gastroenterologia

Caractersticas e diagnstico
diferencial das doenas
inflamatrias intestinais
Dbora Davalos de Albuquerque Maranho
Acadmica do Curso de Medicina da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de
So Paulo (FCMSCSP).

Andrea Vieira
Professora instrutora da FCMSCSP. Chefe da Clnica de Gastroenterologia da Santa Casa de
So Paulo.

Trcio de Campos
Professor adjunto do Grupo de Vias Biliares e Pncreas do Departamento de Cirurgia da
Santa Casa de So Paulo.

Resumo
As doenas inflamatrias intestinais (DIIs)
compreendem, principalmente, a doena de
Crohn (DC) e a retocolite ulcerativa (RU), am-
bas idiopticas, porm relacionadas a uma
resposta imunolgica anormal microbiota
bacteriana da luz intestinal. Na RU a inflama-
o difusa, restrita mucosa e inespecfica,
com comprometimento contnuo da parede,
principalmente do reto, enquanto na DC as
leses so descontnuas, podem compro-
meter todas as camadas da parede e afetar
qualquer parte do trato gastrointestinal. O
quadro clnico comum e compreende diar-
reia, febre e dores abdominais, podendo cur-
sar tambm com manifestaes extraintesti-
nais. O diagnstico feito atravs dos dados
clnicos, achados radiolgicos e histolgicos,
sem haver, no entanto, nenhuma caractersti-
ca que isoladamente feche o diagnstico de
DII especfica.
Introduo
As doenas inflamatrias intestinais (DIIs)
compreendem a doena de Crohn (DC) e a
retocolite ulcerativa (RU) ou colite ulcerativa
(1). Ambas so idiopticas e se manifestam
Trabalho realizado na Disciplina de Gastroenterologia da
Clnica de Gastroenterologia do Departamento de Medicina
da Irmandade da Santa Casa de So Paulo Faculdade de
Cincias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
Summary
Inflammatory bowel diseases (IBDs) com-
prise mainly Crohns disease (CD) and ul-
cerative colitis (UC), both are idiopathic but
believed to be related to an abnormal im-
mune response to bacterial microbiota in the
intestinal lumen. In RU diffuse inflammation
is restricted to the mucosa and is nonspecif-
ic, with continued commitment that stars at
rectums wall. In DC, the injuries are discon-
tinuous, involve all layers of the intestinal wall
and can affect any part of the gastrointestinal
tract. The clinical picture of both is diarrhea,
fever, abdominal pain, and may present with
extraintestinal manifestations. The diagnosis
is made by the junction of clinical, radiologi-
cal and histological findings, without having,
however, a feature alone that leads to a diag-
nosis of a specific IBD.
Unitermos: Doenas
inflamatrias intestinais;
microbiota bacteriana;
clinicamente com quadros que podem se achados radiolgicos.
estender por anos e dcadas com diarreia
de evoluo prolongada e recidivante. Por Keywords:
outro lado, so doenas com algumas carac- Inflammatory bowel
tersticas fisiopatolgicas e clnicas peculiares disease; bacterial
que as diferem tanto na evoluo quanto na microbiota; radiographic
sensibilidade teraputica, sendo, portanto, findings.
fundamental sua distino durante acompa-
nhamento mdico (3).

JBM JANEIRO/FEVEREIRO, 2015 VOL. 103 No 1 9

 Caractersticas e diagnstico diferencial das doenas inflamatrias intestinais
Pontos-chave:
> Na retocolite ulcerativa
a inflamao difusa e
inespecfica;
> Confinada mucosa e
submucosa da parede do trato
gastrointestinal;
> Restrita ao clon e reto,
sendo a transio entre tecido
acometido e tecido normal
ntida e bem demarcada.
10
Acredita-se que a etiopatogenia da
doena, apesar de ainda no bem esclarecida,
relaciona-se resposta imunolgica anormal
microbiota bacteriana da luz intestinal, que
estaria associada a alteraes na funo de
barreira da mucosa. Isso ocorre, pois o epit-
lio intestinal representa uma barreira fsica
para a entrada de bactrias. Suas clulas re-
vestidas por receptores de membrana espe-
cficos so capazes de distinguir entre bact-
rias comensais e invasoras, orientando sua
destruio e mantendo a homeostasia do
sistema imune intestinal. Na DC, como pro-
posto em 1972 por Shorter et al., ocorreria
primariamente um defeito nessa barreira, al-
terando sua permeabilidade com um aumen-
to da passagem de antgenos, o que resulta-
ria em resposta imune exacerbada e em
inflamao crnica (4).
Porm, para o desenvolvimento da doen-
a observa-se que no basta apenas a al-
terao da barreira da mucosa intestinal. H
fatores genticos, socioambientais, micro-
biolgicos e imunolgicos que tambm es-
tariam envolvidos como fatores de risco, de
incio e de manuteno da doena (3).
Quanto aos fatores genticos, foram en-
contrados 163 lcus gnicos associados s
DIIs dos quais 110 relacionados a ambas
as doenas, o que mostra o compartilhamen-
to de bases genticas comuns e, portanto,
de semelhantes mecanismos em seu desen-
volvimento , enquanto 30 eram associados
apenas DC e 23 RU. Dos genes especfi-
cos DC, a maioria est relacionada imuni-
dade inata, autofagia e fagocitose, enquanto
na RU relacionam-se barreira imunitria.
Mapeamentos cromossmicos especficos
encontraram frequentes alteraes no gene
NOD2, associados DC (4).
Em relao aos fatores socioambientais,
as DIIs so mais prevalentes em pases da
Europa setentrional e da Amrica do Norte,
onde, dentre as DIIs, tem havido aumen-
to significativo da DC. O grupo tnico com
maior incidncia o dos judeus, no haven-
do diferenas significativas entre homens
e mulheres. O pico de incio da doena se
d entre os 15 e 25 anos de idade. H uma
relao ainda no bem esclarecida com o ta-
bagismo, visto que o risco de RU menor
para tabagistas prvios, enquanto h maior
incidncia de fumantes na DC, em compara-
o com o total da populao (1). H ainda
uma relao de maior risco relacionado die-
ta ocidental (4).
A presena de elevada concentrao de
Escherichia coli na microbiota intestinal
considerada fator correlacionado ocorrn-
cia de DII (4). E existem ainda os fatores imu-
nolgicos, como a mediao por linfcitos
CD4+ Th-2 na retocolite ulcerativa e Th-1 e
Th-17 na doena de Crohn (3).
Caractersticas fisiopatolgicas
Na retocolite ulcerativa a inflamao di-
fusa e inespecfica (3, 5), confinada mucosa
e submucosa da parede do trato gastroin-
testinal (TGI), restrita ao clon e reto, sendo
a transio entre tecido acometido e tecido
normal ntida e bem demarcada. O compro-
metimento contnuo e pode causar desde
eroses na mucosa, nas formas leves da do-
ena, at lceras e comprometimento da ca-
mada muscular nas formas mais graves, com
presena de plipos e pseudoplipos infla-
matrios em todas as formas da doena. Na
microscopia observam-se depleo de muco,
edema de mucosa e congesto vascular com
hemorragia focal; como manifestaes agu-
das, infiltrados de neutrfilos na mucosa, sub-
mucosa e no lmen das criptas, denominados
abscessos de cripta, e tambm linfcitos,
eosinfilos, plasmcitos e macrfagos como
resposta crnica na lmina prpria (1).
Na doena de Crohn as leses, em opo-
sio retocolite ulcerativa, comprometem
todas as camadas, da mucosa serosa, e,
apesar de haver envolvimento comumente
restrito poro final do intestino delgado
e ao clon, podem afetar qualquer parte do
TGI (1). As leses so do tipo leses des-
contnuas, segmentadas no TGI, com duas
reas afetadas separadas por uma poro de
intestino normal, a qual gera, com a evoluo
da doena, uma superfcie em aspecto de pa-
raleleppedo, denominado cobblestone. Ini-
cialmente, as lceras aftoides, que ocorrem
sobre placas de Peyer no intestino delgado
e sobre agregados linfoides no clon, evo-
luem de tamanho, tornando-se estreladas ou
serpiginosas e posteriormente, ao se unirem,
do origem a lceras longitudinais ou trans-
versais e fissuras. microscopia observam-se
agregados linfocitrios na submucosa e no
exterior da camada muscular prpria, com
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 Caractersticas e diagnstico diferencial das doenas inflamatrias intestinais

presena de granulomas epitelioides sem ne- mente no quadrante inferior esquerdo, que
crose caseosa, o que no ocorre na RU (1, 5). na maioria dos casos segue curso contnuo e A doena de Crohn se
O aspecto geral caracterizado pelo espes- crnico, mas tambm pode evoluir de forma apresenta em trs
samento e rigidez da parede intestinal, com intermitente crnica, com perodos quies- padres: doena no leo e
estreitamento do lmen pela cicatrizao das centes, entre outros, de ataques agudos, que ceco (40% dos pacientes),
leses inflamatrias, podendo haver adeso podem durar semanas ou meses (1, 5). Aos doena restrita ao
das alas intestinais (3, 5). A Tabela compara exames laboratoriais o paciente apresenta-se intestino delgado (30%) e
a patologia, achados radiolgicos e endos- muitas vezes anmico, pela dificuldade de doena restrita ao clon
cpicos da RU e da DC. absoro ou perda sangunea, com leucoci- (25%). Essa localizao
tose, hipopotassemia em casos de diarreia est intimamente
TABELA: Comparao entre retocolite intensa e aumento progressivo da veloci- relacionada
ulcerativa e doena de Crohn dade de sedimentao de eritrcitos (VHS), manifestao clnica (dor
Retocolite Doena bem como elevao da protena C-reativa, referida pelo paciente),
Caracterstica
ulcerativa de Crohn til para acompanhar a progresso e gravi- alm de todas
Patologia dade da doena (1). Entretanto, vale a pena apresentarem diarreia,
Envolvimento retal Sempre Comum ressaltar que nenhum desses marcadores so que pode iniciar-se de
especficos da DII e podem estar elevados maneira pouco intensa,
Leses descontnuas Nunca Comuns intermitente, com dores
em diversas situaes.
Envolvimento transmural Raro Comum A doena de Crohn se apresenta em trs abdominais de leve
padres: doena no leo e ceco (40% dos pa- intensidade, o que
Granulomas Ocasionais Comuns
cientes), doena restrita ao intestino delgado possibilita o paciente ficar
Doena perianal Nunca Comum (30%) e doena restrita ao clon (25%). Essa anos sem diagnstico.
localizao est intimamente relacionada
Mucosa em paraleleppedo Rara Comum
manifestao clnica (dor referida pelo pa-
Radiologia ciente), alm de todas apresentarem diarreia,
que pode iniciar-se de maneira pouco inten-
Envolvimento do Nunca Comum sa, intermitente, com dores abdominais de
intestino delgado
Envolvimento descontnuo Nunca Comum
leve intensidade, o que possibilita o paciente
ficar anos sem diagnstico (1).
Estenoses Ocasionais Comuns A urgncia e possvel incontinncia so
Fstulas Nunca Comuns sintomas relacionados a casos de envolvi-
mento do clon e reto, devido perda de
Endoscopia
distensibilidade retal, enquanto as fezes com
lceras aftoides Nunca Comuns maior volume e sem urgncia esto relacio-
No envolvimento do reto Nunca Comum nadas a acometimentos do intestino delga-
do. Outros achados so a ocorrncia de l-
lceras no leo terminal Nunca Comuns
ceras aftoides nos lbios, gengiva e mucosa
Cecil: tratado de Medicina Interna. 23. ed., Rio de Janeiro,
Elsevier, 2005. bucal, o surgimento de massa em quadrante
inferior direito do abdome, por espessamen-
Caractersticas clnicas to das alas, alm de orifcios fistulosos, en-
De maneira geral, ambas as formas da durecimento e rubor na regio anal.
doena apresentam-se com quadro de diar- Como achados laboratoriais, alm da-
reia, associada ou no a sangue nas fezes, queles mencionados na RU, pode-se encon-
dor abdominal e perda de peso, podendo trar deficincias nutricionais variadas, como
levar a quadros de urgncia e incontinncia principalmente a diminuio srica de vitami-
fecal com sua evoluo (1). na B12, devido m absoro intestinal (1).
Devido irritabilidade do reto na RU, ge-
ralmente as evacuaes so frequentes, em Complicaes e manifestaes
pequenos volumes e associadas a sangue, extraintestinais
porm em pacientes idosos a frequncia Dentre as complicaes da DC destacam-
de espasmos pode levar constipao. No -se a obstruo do intestino delgado (25%-
quadro geral o paciente pode apresentar 30%), as fstulas em alas intestinais, bexiga,
febre, mal-estar e dor abdominal, principal- vagina, pele e regio perineal (10%-15%),

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 Caractersticas e diagnstico diferencial das doenas inflamatrias intestinais
abscessos e peritonite, podendo ocorrer
concomitantemente com colangite esclero-
sante e nas formas vaginais e perineais mais
graves (Figuras 1 e 2). Alm do risco elevado
de desenvolvimento do cncer de clon, ain-
da maior nos pacientes com RU (3, 13).
Figura 1: Doena de Crohn e colangite
esclerosante (Ambulatrio de DII da Santa Casa
Pontos-chave: de So Paulo).
> As manifestaes
As manifestaes extraintestinais das DIIs
extraintestinais das DIIs podem
podem ser mais problemticas que as intesti-
ser mais problemticas que as
nais e acompanham ou no a atividade clnica
intestinais;
destas. A mais comum delas a artrite, com
> Acompanham ou no a dois padres principais: artrite enteroptica,
atividade clnica destas; uma forma perifrica, e sacroilete, com ou
sem espondilite, uma forma axial da manifes-
> A mais comum delas a tao. A primeira melhora com o tratamento
artrite. da inflamao intestinal, pois seus episdios
12
Figura 2: Doena de Crohn perineal e vaginal
grave (Ambulatrio de DII da Santa Casa de
So Paulo).
refletem perodos de atividade inflamatria
da doena intestinal, enquanto na segunda,
com incidncia 30 vezes maior em pacientes
com RU, no h melhora relacionada ao trata-
mento da doena de base, apenas uma di-
minuio da inflamao e da dor. A maioria
dos pacientes com espondiloartropatia no
apresenta sintomas ou sinais de inflamao in-
testinal, porm histologicamente h presena
de leses inflamatrias em 60% desses casos
(1, 9).
As manifestaes hepticas so a estea-
tose, pericolangite, cirrose e hepatite crnica
aguda, alm de complicaes no trato biliar,
como colangite esclerosante primria na RU
e presena de clculos biliares, mais comuns
DC (1).
O envolvimento pulmonar pouco fre-
quente, sendo geralmente assintomtico ou
relacionado alterao de provas funcionais
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respiratrias, lavado broncoalveolar e radio-
grafia de trax. A ulcerao traqueal e a es-
tenose traqueal, a supurao brnquica, as
bronquiectasias, a pneumonia e os ndulos
necrticos so mais frequentes na RU, sendo
importante ressaltar que muitas manifesta-
es respiratrias da DII se relacionam com
os frmacos imunossupressores e imunobio-
lgicos utilizados ou constituem sndromes
de sobreposio com outras doenas granu-
lomatosas, por exemplo, a sarcoidose (2).
Como manifestao cutnea, o pioderma
gangrenoso pode aparecer de forma agressi-
va e trazer problemas sociais e psicolgicos
ao paciente, como mostra a Figura 3 (1, 3).
Diagnstico
O diagnstico feito pela juno dos da-
dos clnicos, achados radiolgicos e histol-
gicos em biopsias endoscpicas e de peas
de resseco cirrgica. Porm, no h nenhu-
ma caracterstica que isoladamente feche um
diagnstico de DII especfica, alm de algu-
mas vezes, apesar da combinao dos acha-
dos, no ser possvel a determinao precisa
de doena de Crohn ou retocolite ulcerativa.
Sendo assim, 5%-20% destes pacientes so
encaixados no quadro de portadores de coli-
te no classificada (1, 4, 13).
O termo colite no classificada utiliza-
do para pacientes com apresentao clnica
de DII, com inflamao restrita ao clon, sem
envolvimento do intestino delgado, quando
os resultados de exames endoscpicos no
forem conclusivos e no houver caractersti-
cas de DC ou RU determinantes na biopsia.
Devem ser excludas tambm colites infec-
ciosas e outras causas de colite (10).
Figura 3: Pioderma gangrenoso em rosto (Ambulatrio de DII da Santa Casa de So Paulo).
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Caractersticas e diagnstico diferencial das doenas inflamatrias intestinais
Aos exames laboratoriais, o paciente
com RU apresenta-se muitas vezes anmico, O termo colite no
pela dificuldade de absoro ou perda san- classificada utilizado
gunea, com leucocitose, hipopotassemia para pacientes com
em casos de diarreia intensa e com aumento apresentao clnica de
progressivo da protena C-reativa e da velo- DII, com inflamao
cidade de sedimentao de eritrcitos (VHS), restrita ao clon, sem
til tambm para acompanhar a progresso e envolvimento do intestino
gravidade da doena (1). delgado, quando os
Na DC, alm destes padres mencio- resultados de exames
nados na RU, podem ser encontradas defi- endoscpicos no forem
cincias nutricionais variadas, como princi- conclusivos e no houver
palmente diminuio srica de vitamina B12, caractersticas de DC ou
devido m absoro (1). RU determinantes na
Por meio dos exames de imagem po- biopsia. Devem ser
dem-se visualizar as leses e o acometimento excludas tambm colites
do TGI. Utilizam-se para tal fim exames que infecciosas e outras
avaliam o trnsito intestinal, como endosco- causas de colite.
pia alta e baixa, enteroscopia, cpsula endos-
cpica, e os exames no invasivos, como o
trnsito intestinal, enterografia por tomogra-
fia ou ressonncia magntica (6). A deteco
macroscpica de leses no intestino delgado
se torna mais difcil, no apenas pelo menor
calibre das alas, mas tambm pelas suas
contores, que impossibilitam o acesso por
meio da colonoscopia e da gastroduode-
noscopia habituais. Nesses casos, portanto,
devem-se utilizar os exames enteroscpicos,
a cpsula endoscpica ou os exames no in-
vasivos (7, 8).
A cpsula endoscpica uma cmera em
formato de plula, que engolida pelo pa-
ciente. Ela captura imagens do TGI conforme
segue o fluxo, e levada pelo peristaltismo.
um meio no invasivo, bem tolerado, de
boa acurcia na visualizao do duodeno dis-
tal, jejuno e leo. Geralmente utilizada aps
13
 Caractersticas e diagnstico diferencial das doenas inflamatrias intestinais
Pontos-chave:
> Aproximadamente 1% dos
pacientes que apresentam
diarreia crnica precisam de
investigaes especializadas;
> Vrios diagnsticos
diferenciais devem ser
considerados como hipteses
nesses pacientes;
> Tais como espiroquetoses,
sndrome inflamatria intestinal
ps-infeco, infeces mistas
por Clostridium difficile e
Campylobacter sp.
14
falha na determinao de diagnstico pela
endoscopia, em pacientes com alta suspeita
de DC, e no deve ser utilizada em pacientes
com possvel estenose, para evitar sua reten-
o. Nestes casos o exame de escolha deve
ser a ressonncia magntica (RNM) (7, 13).
A RNM tem se mostrado melhor, quando
comparada cpsula, na deteco de leses
na perimucosa e manifestaes extraentri-
cas, enquanto a cpsula parece ser melhor
para detectar leses localizadas na mucosa
intestinal (7, 11).
A enteroscopia feita atravs de disposi-
tivos enteroscpicos assistidos, dos quais fa-
zem parte o enteroscpio duplo balo, balo
simples e o enteroscpio em espiral. Evidn-
cias de estudos sugerem que as trs modali-
dades so comparveis quanto eficcia te-
raputica, diagnstica e de profundidade de
insero. hoje o exame com melhor custo-
-benefcio para alcance do intestino delgado
e melhor acurcia diagnstica, sendo utiliza-
do para recolhimento de amostras de tecido
e para aplicao teraputica local (8, 13).
A ultrassonografia no muito utilizada
no diagnstico de DII devido m propa-
gao das ondas no ar das alas intestinais,
porm pode servir como recurso acessrio na
determinao do espessamento das paredes
intestinais e da vasculatura da regio atravs
do Doppler, bem como para o diagnstico
das complicaes da doena (colees, abs-
cessos), sendo mais utilizada para a DC (8, 11).
Hoje possvel utilizar ainda o exame
complementar laboratorial com anticor-
pos, antineutrophil cytoplasmic antibodies
(ANCA), que so detectados no soro de 60%-
70% dos pacientes com RU e em 10%-40%
dos pacientes com DC, e tambm o exame
do anti-Saccharomyces cerevisiae (ASCA),
que est presente em 50%-60% dos pacien-
tes com DC, com sensibilidade de 67% e es-
pecificidade de 92% para DC (5, 6).
Diagnstico diferencial
Aproximadamente 1% dos pacientes que
apresentam diarreia crnica precisam de in-
vestigaes especializadas. Vrios diagns-
ticos diferenciais devem ser considerados
como hipteses nesses pacientes, tais como
espiroquetoses, sndrome inflamatria intes-
tinal ps-infeco, infeces mistas por Clos-
tridium difficile e Campylobacter sp., relao
com uso de medicamentos, colite alrgica
associada a resposta eosinoflica e colite mi-
croscpica (CM). Principalmente em crianas,
antes de se diagnosticar retocolite ou Crohn
fundamental a investigao de diarreias in-
fecciosas e imunolgicas (10, 12).
A CM corresponde colite linfoctica e
colite colagenosa, estas relacionadas a alte-
raes inflamatrias em clulas mucosas com
macroscopia normal (10).
Dos pacientes diagnosticados com co-
lite no classificada, em torno de 15% aca-
bam sendo diagnosticados com doena de
Crohn. O que se percebia atravs de estudos
como o de Yu et al., que compararam com-
plicaes em pacientes com RU e colite no
classificada ps-cirurgia, era que os pacien-
tes com colite no classificada tinham mais
sepse plvica por fstulas do que os pacien-
tes com RU, o que levou a investigaes, e
determinou-se que dentre eles 15% tinham
na realidade DC (6).
Esses dados demonstram a importncia
de um diagnstico preciso de doena de
Crohn ou retocolite ulcerativa, visto que a
primeira evolui com maiores complicaes e
precisa ser tratada com mais agilidade e rapi-
dez. Alm disso, fundamental o diagnsti-
co da localizao e do tipo de leso tambm
para direcionamento do tratamento adequa-
do, indicao cirrgica e acompanhamento
do paciente, para maximizar os resultados.
Doenas granulomatosas, como tubercu-
lose intestinal, devem entrar como diagns-
tico diferencial, pelo mesmo tipo de forma-
o de agregados linfocitrios na mucosa e
submucosa, porm devem ser excludas na
presena de granuloma sem necrose caseo-
sa. Deve ser feita ainda a diferenciao com
a doena de Crohn biopsiada, na qual h for-
mao de granuloma com presena de clu-
las gigantes.
Concluso
O termo doena inflamatria intestinal
refere-se a condies crnicas que causam
inflamao do revestimento e da parede do
intestino, sendo representado principalmen-
te pela doena de Crohn e pela retocolite ul-
cerativa. Estas so doenas muito semelhan-
tes entre si, por gerarem grande inflamao,
JBM JANEIRO/FEVEREIRO, 2015 VOL. 103 No 1

e por isso so, muitas vezes, de difcil diferen-
ciao. As alteraes na mucosa e na parede um diagnstico de DII especfica.
intestinal podem causar sintomas como dor
abdominal, clica, diarreia e sangramento,
alm de outras manifestaes mais graves,
como aderncia de alas, fissuras e outras
manifestaes extraintestinais.
So doenas crnicas que podem ser
mantidas sob controle e das quais no se
sabe ao certo as causas, porm existem fa-
tores genticos, alteraes da resposta do
sistema imune e fatores ambientais envolvi-
dos. Para um bom diagnstico necessria a
unio de dados da histria clnica com acha-
dos de diferentes exames, porm no h ne-
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JBM JANEIRO/FEVEREIRO, 2015 VOL. 103 No 1
Caractersticas e diagnstico diferencial das doenas inflamatrias intestinais
nhuma caracterstica que isoladamente feche
Para um tratamento eficaz, com melho-
res resultados na busca por qualidade de
vida do paciente e diminuio de agravos da
doena, fundamental o entendimento da
sua fisiopatologia por profissionais de sade,
para que saibam, junto aos familiares, guiar
o portador de DII na melhor forma de con-
viver com a doena e otimizar os resultados
do tratamento.
A busca pelo diagnstico diferencial
sempre deve ser feita, uma vez que os sinto-
mas caractersticos da DII podem fazer parte
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