Diagnosa Keperawatan merupakan suatu penilaian klinis mengenai respon klien terhadap

masalah kesehatan atau proses kehidupan yang dialaminya yang berlangsung secara aktual
maupun potensial.

FISIOLOGIS
respirasi
Bersihan jalan napas tidak efektif
Ketidakmampuan membersihkan sekret tau obstruksi jalan napas untuk mempertahankan jalan
napas tetap paten.

Tujuan
Setelah diberikan askep selama 3x 24 jam, diharapkan bersihan jalan nafas klien kembali
efektif

Kriteria hasil:

1. Frekuensi pernapasan dalam batas normal (16-20x/mnt)

2. Irama pernapasan reguler/teratur
3. Klien mampu mengeluarkan sputum secara efektif
4. Tidak ada akumulasi sputum

Intervensi

Pantau rate, irama, kedalaman, dan usaha respirasi

Perhatikan gerakan dada, amati simetris, penggunaan otot aksesori, retraksi otot
supraclavicular dan interkostal

Monitor suara napas tambahan

Monitor pola napas : bradypnea, tachypnea, hyperventilasi, napas kussmaul, napas cheyne-
stokes, apnea, napas biots dan pola ataxic

Auskultasi bunyi nafas tambahan; ronchi, wheezing.

Berikan posisi yang nyaman untuk mengurangi dispnea.

Bersihkan sekret dari mulut dan trakea; lakukan penghisapan sesuai keperluan.

Ajarkan batuk efektif

Kolaborasi pemberian oksigen

Kolaborasi pemberian broncodilator sesuai indikasi.

Pola napas tidak Efektif
Inspirasi dan/ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat

Tujuan :
Pola nafas kembali efektif setelah dilakukan tindakapn keperawatan selama x24 jam.

Kriteria hasil :
Pola nafas reguler
Suara nafas vesikuler
TTV dalam batas normal (TD: , Nadi: ,S: )
batuk berkurang,
ekspansi paru mengembang.
Pasien tidak menggunakan otot bantu pernafasan

Intervensi :
Kaji frekuensi kedalaman pernafasan dan ekspansi dada dan atat upaya pernafasan termasuk
penggunaan otot bantu pernafasan / pelebaran nasal.

Auskultasi bunyi nafas dan catat adanya bunyi nafas seperti krekels, wheezing.

Tinggikan kepala dan bantu mengubah posisi senyaman mungkin.

Observasi pola batuk dan karakter sekret.

Berkolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan

Berkolaboprasi dalam pemberian humidifikasi tambahan misalnya : nebulizer

Risiko aspirasi
Berisiko mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, orofaring, benda cair atau padat
kedalam saluran trekeobronkial akibat disfungsi mekanisme protektif saluran napas

1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan kemampuan menelan

2. Pelihara jalan nafas
3. Lakukan suction jika diperlukan
4. Cek nasogastrik sebelum makan
5. Hindari makan kalau residu masih banyak
6. Potong makanan kecil kecil
7. Haluskan obat sebelum pemberian
8. Naikkan kepala 30-45 derajat setelah makan
sirkulasi
Penurunan curah jantung
Ketidakmampuan jantung memompa darah untuk memenuhi kebutuhan metabolisme tubuh

Tujuan : Curah jantung kembali stabil.

Kriteria hasil :

Tanda vital dalam batas yang dapat diterima (disritmia terkontrol atau hilang)

melaporkan penurunan episode dispnea, angina,

ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung.

Intervensi :

Auskultasi nadi apikal, kaji frekuensi dan irama jantung.

Catat bunyi jantung.

Palpasi nadi perifer.

Pantau TD.

Kaji kulit terhadap pucat dan sianosis.

Pantau haluaran urine, dan catat produksi, warna, kepekatan/konsentrasi urine

kolaborasi dalam pemberian oksigen tambahan dengan kanula nasal/masker dan obat sesuai

indikasi

kolaborasi dalam pemberian Berikan obat sesuai indikasi : diuretik, vasodilator, antikoagulan.

kolaborasi dalam pemberian cairan IV.

kolaborasi dalam pemeriksaan kelistrikan jantung EKG dan perubahan foto dada.

kolaborasi dalam pemeriksaan laboratorium, contoh BUN, kreatinin.

Perfusi perifer tidak efektif
Penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu metabolisme tubuh

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan diharapkan klien menunjukan perbaikan

perfusi dengan
Kriteria hasil: adanya nadi perifer / sama, warna kulit dan suhu normal,peningkatan perilaku
yang meningkatkan perfusi jaringan.

Intervensi
Observasi warna kulit bagian yang sakit
Observasi tanda tanda vital, dan catat adanya penurunan nadi
Lihat dan kaji kulit untuk ulserasi, lesi, area gangren.
Dorong nutrisi dan vitamin yang tepat.
Pantau tanda-tanda kecukupan perfusi jaringan.
Dorong pasien melakukan latihan jalan atau latihan ekstremitas bertahap.
Nutrisi dan cairan
Defisit Nutrisi
Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolisme

Tujuan : kebutuhan nutrisi pasien terpenuhi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam

Kriteria Hasil:

Obsevasi BB dengan timbangan yang sama setiap hari

Berikan makanan sedikit dan makanan kecil tambahan yang tepat
Buat pilihan menu yang ada dan diizinkan pasien untuk mengontrol pilihan sebanyak mungkin
Kolaborasi dalam pemberian nutrisi dalam pengobatan rumah sakit sesuai indikasi
Kolaborasi dalam pemberian diet cair dan/atau makanan selang bila diperlukan
Kolaborasi dalam pemberian terapi dengan tim medis
Diare
Pengeluaran feses yang sering, lunak, dan tidak berbentuk

Tujuan : Diare pasien teratasi setelah dilakukan tindakan selama 2x24 jam

Kriteria Hasil:
TTD dalam batas normal
Bising usus kembali normal

Auskultasi bising usus, perhatikan distensi abdomen, serta adanya mual muntah
Identifikasi makanan dan cairan pencetus diare
Dorong pemasukan cairan yang adekuat
Dorong diet tinggi serat dalam batasann diet
Observasi/catat frekuensi defekasi, karasteristik, dan jumlah
Observasi tanda sindrome dumping. Misalnya diare cepat, berkeringat, mual, dan kelemahan
setelah makan
Kolaborasi dalam pemeriksaan elektrolit serum
Kolaborasi pemberian obat dengan tim medis
Hipovolemia
Penurunan volume cairan intravaskuler, interstisial, dan/atau intraseluler

Tujuan : volume cairan pasien dapat terpenuhi setelah dilakukan tindakn keperawatan selama 3
jam

Kriteria hasil
Terdapat tanda perbaikan keseimbangan cairan ditandai dengan
Haluaran urine adekuat
Tanda tanda vital stabil
Membaran mukosa lembab
Turgor kulit baik

Intervensi:
Pantau tanda tanda vital pasien
Catat respon fisiologis individu, misal gelisah, kelemahan, pucat, berkerinagt, takipnea,
peningkatan suhu
Observasi turgor dan mukosa bibir, serta akral pasien
Ukur kehilangan cairan/darah
Kolaborasi dalam pemberian cairan IV dengan tim medis
Kolaborasi dalam pemberian obat dengan tim medis
Kolaborasi ddengan tim medis dalam pemeriksaan laboratorium (Hb/Ht, BUN)
Ketidakstabilan kadar glukosa darah
Variasi kadar glukosa darah naik atau turun dari rentang normal
Risiko Syok
Berisiko mengalami ketidakcukupan aliran darah ke jaringan tubuh, yang dapat mengakibatkan
disfungsi seluler yang mengancam jiwa.
Menyusui tidak efektif
Kondisi dimana ibu dan bayi mengalami kesukaran pada proses menyusui
eliminasi
Retensi urine
Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap.

Tujuan :

Kriteria Hasil
Pasien berkemih dengan jumalh yang cukup
Tidak teraba distensi kandung kemih
TTV dalam batas normal

Intervensi
Dorong pasien untuk berkemih setiap 2-4 jam bila tiba-tiba dirasakan
Awasi dan catat waktu dan jumlah tiap berkemih
Palpasi area suprapubik
Dorong masukan cairan sampai 3000ml sehari, dalam toleransi jantung
Pantau tanda tanda vital
Kolaborasi pemaasangan kateter
Kolaborasi pemberian obat dengan tim medis
Konstipasi
Penurunan defekasi normal yang disertai pengeluaran feses sulit dan tidak tuntas serta feses
kering dan banyak.

Tujuan : Konstipasi pasien teratasi setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam

Kriteria hasil:
Bising usus kembali normal
Pasien melaporkan BAB yang efektif
Tidak adanya distensi abdomen

Intervensi:
Auskultasi bising usus
Pantau adanya distensi abdomen
Perhatikan konsistensi/frekuensi defekasi
Kolaborasi dalam pemberian diet dengan tim gizi
Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian pelunak feses dan obat lainnya
Aktifitas dan intirahat
Intoleransi aktifitas
Ketidakcukupan energi untuk melakukan aktifitas sehari-hari

Tujuan : aktifitas pasien meningkat setelah dilakuakan tindakan selama 3x24 jam

Kritera Hasil:
Berpasrtisipasi dalam aktivitas yang diinginkan
Melaporkan peningkatan dalam toleransi aktifitas
Menunjukkan penurunan dalam tanda tanda intoleransi fisiologis
Tanda tanda vital dalam batas normal saat dan setekah beraktifitas ringan

Intervensi:
Kaji respon pasien terhadap aktifitas
Pantau tanda tanda vital sebelum dan setelah
Kaji adanya dispnea atau nyeri dada
Instruksikan pasien tentang tehnik penghematan energi (misal, duduk saat menyisir rambut,
duduk dikursi saat mandi, dan melakukan aktifitas secara perlahan)
Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas/perawatan diri bertahap jika ditoleransi
Berikan bantuan sesuai kebutuhan
Neurosensori
Gangguan menelan
Fungsi menelan abnormal akibat defisit struktur atau fungsi oral, faring atau esofagus.

Tujuan
Konfusi akut
gangguan kesadaran perhatian kognitif, dan persepsi yang refersible berlangsung tiba tiba dan
singkat
konfusi kronis
gangguan kesadaran perhatian kognitif, dan persepsi yang refersible berlangsung lama dan atau
progresif

PSIKOLOGIS
Ketidaknyamanan
Nyeri akut
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fusngsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan.

Tujuan : nyeri pasien berkurang bahkan hlang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam

Kriteria hasil:
Pasien mengatakan nyeri hilang
Wajah pasien tampak rileks
TTD dalam batas normal
Pasien nampak

Intervensi:
Kaji lokasi, intensitas, dan skala nyeri pasien
Pantau petunjuk nyeri non verbal pada pasien
Lakukan tehnik distraksi pada pasien
Ajarkan pasien untuk melakukan latihan napas dalam
Mengatur pasien dalam posisi yang nyaman
Anjurkan pasien untuk kompres dingin/hangat sesuai kondisi pasien
Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan terapi lainnya dengan tim medis
Nyeri kronis
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau
fusngsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung lebih dari 3 bulan.

Tujuan : nyeri pasien berkurang bahkan hlang setelah dilakukan tindakan keperawatan selama
2x24 jam

Kriteria hasil:
Pasien mengatakan nyeri hilang
Wajah pasien tampak rileks
TTD dalam batas normal
Pasien nampak

Intervensi:
Kaji lokasi, intensitas, dan skala nyeri pasien
Pantau petunjuk nyeri non verbal pada pasien
Ajarkan pasien untuk melakukan latihan napas dalam
Lakukan tehnik distraksi pada pasien
Mengatur pasien dalam posisi yang nyaman
Anjurkan pasien untuk kompres dingin/hangat sesuai kondisi pasien
Kolaborasi dalam pemberian analgetik dan terapi lainnya dengan tim medis
INTEGRITAS DAN EGO
Ansietas
Kondisi emosi dan pengalaman subjektif individu dan objek tidak jelas dan spesifik akibat
antisipasi bahaya yang memungkinkan individu melakukan tindakan untuk menghadapi
ancaman.

Gangguan persepsi sensori

Perubahan persepsi terhadap stimulus baik internal maupun eksternal yang disertai dengan
respon yang berkurang, berlebih, atau terdistorsi.

Pertumbuhan dan perkembangan

Gangguan tumbuh kembang

Kondisi individu mengalami gangguan kemampuan bertumbuh dan berkembang sesuai dengan
kelompok usia
Perilaku
Defisit perawatan diri
Tidak mampu melakukan atau menyelesaikan aktivitas perawatan diri
Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan perawatan diri
klien meningkat.
b. Kriteria hasil : klien tampak segar, klien tampak bersih dan rapi, nafas tidak berbau,
kebutuhan terpenuhi dan kuku pendek dan rapi
c. Intervensi :
Kaji perawatan diri klien.
Rasional : Menentukan intervensi selanjutnya.
2) Anjurkan keluarga untuk selalu memerhatikan kebersihan dan kebutuhan klien.
Rasional : Memenuhi kebutuhan klien.
3) Bantu klien dalam personal hygiene.
Rasional :Menjaga kebersihan klien.
4) Bantu klien memotong kuku.
Rasional : Menjaga kebersihan kuku klien.
5) Bantu klien untuk mengganti laken.
Rasional : Memberikan rasa nyaman kepada klien.
6) Bantu memandikan klien.
Rasional : Menjaga kebersihan diri klien.
Relasional
Gangguan kominikasi verbal
Penurunan, perlambatan, atau ketiadaan kemampuan untuk menerima, memproses, mengirim,
dan/atau menggunakan sistem simbol

Tujuan : Setelah diberikan asuhan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan
komunikasi verbal berkurang.
b. Kriteria hasil : mengindikasi pemahaman tetang masalah komunikasi, membuat metode
komunikasi dimana kebutuhan dapat diekspresikan.

c. Intervensi :
1) Kaji tipe/ derajat disfungsi.
Rasional : membantu menentukan derajat kerusakan serebral
2) Ajarkar metode komunikasi alteratif.
Rasional : membantu klien dalam berkomunikasi.
3) Bicaralah dengan nada normal dan hindari percakapan cepat.
Rasional : memfokuskan respon klien.
Lingkungan
Gangguan Integritas kulit/jaringan
Kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membran, mukosa, kornea, fasie,
otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligamen)
Hipertermi
Suhu tubuh meningkat diatas rentang normal tubuh
Hipotermi
Suhu tubuh berada dibawah rentang normal tubuh
Risiko cidera
Besisiko mengalami bahaya atau kerusakan fisik yang menyebabkan seseorang tidak lagi
sepenuhnya sehat atau dalam kondisi baik.