Formato de entrevista

Datos generales

Nombre del nio (a):

Edad: Sexo: Grado: 5to

Lugar y fecha de nacimiento:

Datos generales de la Madre o tutora

Nombre:

Edad: Fecha de nacimiento:

Nacionalidad: Domicilio: Telfono (s):

Escolaridad: Ocupacin: Estado civil:

Datos generales del Padre o tutor

Nombre: Juan Carlos Bendita Martines Edad: 39 aos

Fecha de nacimiento:

Nacionalidad: Domicilio: Telfono (s): Escolaridad:

Ocupacin: Empleado Estado civil:

Motivo de consulta:

Historia:
Embarazo:

Parto:

Tipo de parto: Peso:

APGAR: Tamiz Neonatal:

Como fue el parto:

Desarrollo psicomotor:

Sostener la mirada:

Sonrisa social:

Control del cuello:

Sentarse:

Gatear:

Bipedestacin:

Caminar:

Correr:

Saltar:

Dibujar:

Pintar rayas:

Garabatos:

Lateralidad:

Observaciones
Alimentacin:

Leche Materna:

Alimentos slidos:

Frutas:

Verduras:

Comida favorita

Observaciones:

Sueo:

Cama propia:
Usa almohada:
Duerme con los padres:
Frecuencia:
Tiempo de latencia del sueo:
Pesadillas frecuentes:
Terrores nocturnos:
Somniloquios:
Ronquido:
Sialorrea (babea):
Sonambulismo:
Sueo durante el da:

Observaciones:

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Entrenamiento de Esfnteres:

A qu edad avis para orinar:

A qu edad avis para defecar:

Qu mtodos utiliz para avisar:

De qu tipo:

Cuanto tiempo duraron esas dificultades:

Observaciones:
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Lenguaje:

Balbuce:

Vocaliz:

Dijo frases:

Dijo Oraciones:

Sigui instrucciones:

Observaciones:

Antecedentes Mdicos:

Hospitalizacin:
Motivo:
Duracin:
Alguna contusin o golpes fuertes que haya sufrido:
Enfermedades:
Antecedentes familiares de salud (enfermedades padecidas por los padres y
Otros familiares):
Antecedentes familiares que hayan presentado enfermedad mental o conducta anormal:

Observaciones:
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Historia Social

Como se relaciona con las dems personas:

Que juegos le gustan:

Juega con nios mayores:

Juega con nios de su edad:

Juega con nios del otro sexo: casi no

Animales que le agradan:

Animales que le desagradan:

Prefiere estar solo o acompaado:

Cmo se comporta dentro de un grupo:

Le gusta ir a reuniones sociales: SI, pero muy pocas veces.

Qu diversiones le gustan:

Participa en grupos de algn tipo:

Observaciones:
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Historia escolar:

A qu edad y en qu ao asisti por primera vez a la escuela:

Como ha sido su rendimiento escolar.

Ha repetido grado:

Cuales:

Motivo(s):

Cmo ha sido la relacin del nio (a) con sus maestros:

Observaciones:
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Historia familiar:

Cmo est conformado en hogar:

Cmo es la relacin del nio (a) con sus padres:

Es hijo nico:
Qu nmero de hijo es:

Cmo es la relacin del nio (a) con sus hermanos (as):

Cmo es la relacin de los padres con los dems hijos:

Existen celos o rivalidad entre el nio (a) y sus hermanos (as):

Cul es la razn:

Algn miembro de la familia se ha ido o fallecido:

Quin:

Cundo:

Motivo:

Se ha integrado recientemente algn miembro a la familia y cmo esta ha

Influido en el nio (a):

De qu manera colabora el nio (a) en los quehaceres de la casa:

Cmo ven los padres el comportamiento del nio (a) dentro de la familia:

Existe alcoholismo o drogadiccin en la familia:

Quin o quienes:

Cmo le ha afectado al nio (a):

Considera que el nio (a) ha vivido alguna situacin traumtica:

Cul:

Cmo le ha afectado:

Observaciones:

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Lugar y fecha de entrevista:

Nombre del Entrevistador:

Firma del Entrevistador: ______________________________________________