BAB II

PEMBAHASAN

2.1 Definisi
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai sistem syaraf pusat (SSP) yang di
sebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang nonpurulen.penyebab tersering dari
ensefalitis adalah virus kemudian herpes simpleks, arbovirus dan jarang disebabkan
oleh entorovirus, mumps dan adenovirus. Ensefalitis bisa juga terjadi pasca infeksi
campak, influenza, parisela, dan pasca vaksinasi pertusis.
Klasifikasi ensefalitis didasrakan pada factor penyebabnya. Ensefalitis supuratif
akut dengan bakteri penyebab ensefalitis adalah staphylococcus aureus, strepcoccus
E.Coli Mycrobacterium, T.Pallidum. sedangkan ensefalitis virus dengan virus penyebab
adalah virus RNA ( virus parotitis ), virus morbili, virus rabies, virus rubella virus
dengue, virus polio, cockscakie A dan B, herpes zoozter, herpes simpleks dan varicela.
2.2 Patofisiologi
Virus masuk tubuh klien melalui kulit saluran pernafasan, dan saluran cerna.
Setelah masuk kedalam tubuh, virus akan menyebar ke seluruh tubuh dengan beberapa
cara :
1. Local : virus alirannya terbatas menginfeksi selaput lendir permukaan atau organ
tertentu
2. Penyebaran hematogen primer : virus masuk kedalam tubuh kemudian menyebar ke
organ dan berkembang biak di organ tersebut.
3. Penyebaran melalui saraf-saraf : virus berkembang biak di permukaan selaput
lendir dan menyebar melalui sistem persarafan
Setelah terjadi penyebaran ke otak terjadi manifestasi klinis ensefalitis. Masa
podromal berlangsung 1-4 hari ditandai dengan demam, sakit kepala, pusing, muntah,
nyeri tenggorokan nyeri ekstremitas dan pucat. Suhu badan meningkat foto fobia sakit
kepala, muntah-muntah, latergi, kadang disertai kaku kuduk apabila infeksi mengenai
meningen. Pada anak tampak gelisah kadang disertai perubahan tingkah laku. Dapat
disertai gangguan penglihatan, pendengaran bicara serta kejang. Gejala lain berupa
gelisah rewel perubahan perilaku, gangguan kedaran kejang. Kadang-kadang disertai
tanda neurologis fokal berupa afasia, hemiparesis, hemiplegia, ataksia, dan paralisis
saraf otak.
 Factor-faktor predisposisi : pernah mengalami
campak, cacar air herpes dan bronkopneumonia

Virus/bakteri masuk jaringan otak secara local,

hematogen dan melalui saraf-saraf

Peradangan di otak

Pembentukan Reaksi kuman Iritasi korteks Kerusakan syaraf Kerusakan saraf

Transudat dan pathogen serebral area fokal cranial cranial IX
eksudat

Suhu tubuh
Edema serebral Kejang nyeri kepala Kesulitan Sulit makan
meningkat
mengunyah

1. Gangguan Defisit cairan dan 5. Risiko tinggi 4. Pemenuhan nutrisi kurang dari
perfusi hipovolemik trauma kebutuhan
jaringan 6. Risiko kejang
serebral berulang
3. Risiko tinggi defisit 7. Nyeri
cairan dan
hipovolemik

Kesadaran 8. Gangguan metabolitas

fisik
9. Gangguan persepsi
sensorik
Penumpukan
10. koping individu tidak efektif
secret
11. kecemasan

2. gangguan
bersihan jalan
nafas
2.3 Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian

Pengkajian keperawatan ensefalitis meliputi anamnesis riwayat penyakit

pemeriksaan fisik, pemeriksaan diagnostic,dan pengkajian psikososial,(pada anak perlu
dikaji dampak hospitalisasi)
1. Anamnesis
Keluhan utama yang sering menjadi alas an klien atau orang tua anaknya
meminta pertolongan kesehatan adalah kejang disertai penurunan tingkat
kesadaran.
2. Riwayat penyakit saat ini
Factor riwayat penyakit sangat penting diketahui karena untuk mengetahui
jenis kuman penyebab. Disini harus ditanya dengan jelas tentang gejala yang
timbul seperti mulai kapan serangan, sembuh atau bertambah buruk. Pada
pengkajian klien ensefalitis biasanya didapatkan keluhan yang berhubungan
dengan akibat dari infeksi dan peningkatan TIK. Keluhan gejala awal yang sering
adalah sakit kepala demam. Sakit kepala disebabkan ensefalitis yang berat dan
sebagai akibat iritasi selaput otak. Demam umumnya ada dan tetap tinggi selama
perjalanan penyakit.
Keluhan kejang perlu mendapat perhatian untuk dilakukan pengkajian lebih
mendalam, bagaimana sifat timbulnya kejang, stimulus apa yang sering
menimbulkan kejang dan tindakan apa yang telah diberikan dalam upaya
menurunkan keluhan kejang tersebut.
Adanya penurunan atau perubahan pada tingkat kesadaran disebabkan
ensefalitis bakteri. Disorientasi dan gangguan memori biasanya merupakan awal
adanya penyakit. Perubahan yang terjadi bergantung pada beratnya penyakit,
demikian pula respon individu terhadap proses fisiologi. Keluhan perubahan
perilaku juga umum terjadi. Sesuai perkembangan penyakit dapat terjadi retargi,
tidak responsive, dan koma.
Pengkajian pada anak didapatkan keadaan anak menjadi lesu atau terjadi
kelemahan secara umum, nyeri ekstremitas, rewel, demam(39-410C) nafsu makan
menurun, nyeri kepala, nyeri tenggorokan pucat dan gelisah.
3. Riwayat penyakit terdahulu
Pengkajian penyakit yang pernah dialami klien yang menjadi presdisposisi
keluhan sekarang meliputi pernahkan klien mengalami campak, cacar, herpes, dan
 bronkopneumonia. Pengkajian pada anak mungkin didapatkan riwayat menderita
penyakit yang disebabkan oleh virus seperti virus fluenza varicella, adenovirus
koksakie. Infeksi bakteri, parasit 1 sel cacing fungus, riketsia.
Pengkajian memakai obat-obat yang sering digunakan klien seperti pemakaian
obat kortikosteroit, pemakaian jenis-jenis anti biotic dan reaksi nya ( untuk
menilai resistensi pemakaian antibiotic) dapat meningkatkan komprehensifnya
pengkajian. Pengkajian riwayat ini dapat didukung pengkajian dari riwayat
penyakit sekarang dan merupakan data dasar untuk mengkaji lebih lanjut serta
untuk memberikan tindakan selanjutnya.
4. Pengkajian psiko sosio spiritual
Pengkajian psikologi klien ensefalitis meliputi beberapa penilaian yang
memungkin kan perawat untuk memperoleh presepsi yang jelas mengenai status
emosi, kognitif, dan prilaku klien. Pengkajian mekanisme koping yang digunakan
klien juga penting untuk menilai respon emosi klien terhadap masyarakat serta
respon atau pengaruhnya dalam kehidupan sehari-hari baik yaitu timbul ketakutan
akan kecacatan akan rasa cemas, rasa tidak mampu untuk melakukan aktivitas
secara optimal dan pandangan terhadap dirinya yang secara sadar salah.
Pengkajian mengenai koping klien bisa digunakan klien selama masa stress
meliputi kemampuan mendiskusikan masalah kesehatan saat ini yang telah
diketahui dan perubahan perilaku akibat stress
5. Pemeriksaan fisik
Setelah melakuakan anamnesis yang mengarah pada keluhan-keluhan klien,
pemeriksaan fisik sangat berguna untuk mendukung data dari pengkajian
anamnesis. Pemeriksaan fisik sebaiknya dilakukan persistem ( B1 B6 ) dengan
focus pemeriksaan fisik pada pemeriksaan B3 ( Brain ) yang terarah dan
dihubungkan dengan keluhan keluhan dari klien.
Pemeriksaan fisik dimulai dengan memeriksa tanda tanda vital
( TTV ). Pada klien ensefalitis biasanya didapatkan peningkatan suhu tubuh lebih
dari normal 39 41oC. Keadaan ini biasanya dihubungkan dengan proses
inflamasi dari selaput otak yang sudah mengganggu pusat pengatur suhu tubuh.
Penurunan denyut nadi terjadi berhubungan dengan tanda tanda peningkatan
TIK. Apabila disertai peningkatan frekuensi pernapasan sering berhubungan
dengan peningkatan laju metabolism umum dan adanya infeksi pada system
pernapasan sebelum mengalami ensefalitis. TD biasanya normal atau meningkat
berhubungan dengan tanda tanda peningkatan TIK.
1. B1 ( Breathing )
Inspeksi apakah klien batuk, produksi sputum, sesak napas,
penggunaan otot bantu napas, dan peningkatan frekuensi pernapasan yang sering
didapatkan pada klien ensefalitis yang disertai adanya gangguan pada system
pernapasan. Palpasi biasanya taktil premitus seimbang kanan dan kiri. Auskultasi
bunyi napas tambahan seperti ronkhi pada klien dengan ensefalitis berhubungan
akumulasi secret dari penurunan kesadaran.
2. B2 ( Blood )
Pengkajian pada system kardiovaskular didapatkan renjatan ( syok )
hipovolemik yang sering terjadi pada klien ensefalitis.
3. B3 ( Brain )
Pengkajian B3 ( Brain ) merupakan pemeriksaan focus dan lebih
lengkap dibandingkan pengkajian pada system lainnya.
A. Tingkat Kesadaran
Pada keadaan lanjut tingkat kesadaran klien ensefalitis biasanya
berkisar pada tingkat letargi, stupor, dan semikomatosa. Apabila klien sudah
mengalami koma maka penilaian GCS sangat penting untuk menilai tingkat
kesadaran klien dan bahan evaluasi untuk memantau pemberian asuhan
keperawatan.
B. Fungsi serebri
Status mental : observasi penampilan klien dan tingkah lakunya, nilai gaya
bicara klien dan observasi ekspresi wajah, dan aktivitas motorik. Pada klien
ensefalitis tahap lanjut biasanya status mental klien mengalami perubahan.
C. Pemeriksaan saraf cranial
1. Saraf 1 fungsi penciuman biasanya tidak ada kelainan pada klien
ensefalitis.
2. Saraf 2 tes ketajaman penglihatan pada kondisi normal. Pemeriksaan
papiledema mungkin didapatkan terutama pada ensefalitis supuratif
disertai abses serebi dan efusi subdural yang menyebabkan terjadinya
peningkatan TIK.
3. Saraf 3, 4, dan 6 pemeriksaan fungsi dan reaksi pupil pada klien
ensefalitis yang tidak disertai penurunan kesadaran biasanya tanpa
kelainan. Pada tahap lanjut ensefalitis yang telah mengganggu
kesadaran, tanda tanda perubahan dari fungsi dan reaksi pupil akan
didapatkan. Dengan alas an yang tidak diketahui, klien ensefalitis
 mengeluh mengalami fotobia atau sensitive yang berlebihan terhadap
cahaya.
4. Saraf 5 pada klien ensefalitis didapatkan paralisis pada otot sehingga
mengganggu proses mengunyah.
5. Saraf 7 persepsi pengecapan dalam batas normal, wajah asimetris
karena adanya paralisis unilateral.
6. Saraf 8 tidak ditemukan adanya tuli konduktif dan tuli persepsi
7. Saraf 9 dan 10 kemampuan menelan kurang baik sehingga
mengganggu pemenuhan nutrisi via oral.
8. Saraf 11 tidak ada atrofi otot sternokleidomastoideus dan trapezius.
Adanya usaha dari klien untuk melakukan fleksi leher dan kaku kuduk.
9. Saraf 12 lidah simetris, tidak ada deviasi pada satu sisi dan tidak ada
fasikulasi. Indra pengecapan normal.
D. Sistem motorik
Kekuatan otot menurun, control keseimbangan dan koordinasi pada
ensefalitis tahap lanjut mengalami perubahan.
E. Pemeriksaan reflex
Pemeriksaan reflex dalam pengetukan pada tendon, ligamentum atau
periosteum derajat reflex pada respons normal. Refleks patologis akan
didapatkan pada klien ensefalitis dengan tingkat kesadaran koma.
F. Gerakan involunter
Tidak ditemukan adanya tremor, Tic, dan distonia. Pada keadaan tertenrtu
klien biasanya mengalami kejang umum, terutama pada anak dengan
ensefalitis disertai peningkatan suhu tubuh yang tinggi. Kejang dan
peningkatan TIK juga berhubungan dengan ensefalitis. Kejang terjadi
sekunder akibat area fokal kortikal yang peka.
G. Sistem sensorik
Pemeriksaan sensorik pada ensefalitis biasanya didapatkan perasaan raba
normal, perasaan nyeri normal, perasaan suhu normal, tidak ada perasaan
abnormal di permukaan tubuh perasaan proprioseptif normal, dan perasaan
diskriminatif normal.Peradangan pada selaput otak mengakibatkan
sejumlah tanda yang mudah dikenali pada ensefalitis. Tanda tersebut
adalah kaku kuduk, yaitu kerika adanya upaya untuk fleksi kepala
mengalami kesukaran karena adanya spasme otot otot leher.
 4. B 4 ( Bladder )
Pemeriksaan pada sistem perkemihan biasanya didapatkan berkurangnya
volume haluaran urine hal ini berhubungan dengan penurunan perfusi dan
penurunan curah jantung ke ginjal.
5. B 5 ( BOWEL )
Mual sampai muntah dihubungkan dengan peningkatan produksi asam
lambung. Pemenuhan nutrisi pada klien meningitis menurun karena anoreksia dan
adanya kejang.
6. B 6 ( Bone )
Penurunan kekuatan otot dan penurunan tingkat kesadaran menurunkan
mobilitas klien secara umum. Dalam pemenuhan kebutuhan sehari hari klien
lebih banyak dibantu oleh orang lain.
2. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan perfusi jaringan serebri yang berhubungan dengan peningkatan tekan
intracranial.
2. Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi secret,
kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.
3. Risiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan
dengan ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.
4. Risiko tinggii cedera yang berhubungan dengan kejang, perubahan status mental, dan
penurunan tingkat kesadaran.
5. Nyeri yang berhubungan dengan adanya iritasi lapisan otak.
6. Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular
penurunan kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi / kognitif.
7. Gangguan persepsi sensorik yang berhubungan dengan kerusakan penerima rangsang
sensorik, transmisi sensorial, dan integrasi sensori.
8. Koping individu tidak efektif yang berhubungan dengan prognosis penyakit,
perubahan psikososial, perubahan persepsi kognitif, perubahan actual dalam struktur
dan fungsi, ketidakberdayaan, dan merasa tidak ada harapan.
9. Cemas yang berhubungan dengan ancaman, kondisi sakit dan perubahan kesehatan.
 3. Intervensi keperawatan
Dx 1. Gangguan perfusi jaringan serebri yang berhubungan dengan peningkatan tekan
intracranial.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d gangguan NOC : NIC :

afinitas Hb oksigen, penurunan konsentrasi Hb, Circulation status 1. Monitor TTV
Hipervolemia, Hipoventilasi, gangguan transport O2, Neurologic status 2. Monitor AGD, ukuran pupil,
gangguan aliran arteri dan vena ketajaman, kesimetrisan dan
Tissue Prefusion : cerebral
Setelah dilakukan asuhan reaksi

DO selamaketidakefektifan perfusi jaringan 3. Monitor adanya diplopia,

1. Gangguan status mental cerebral teratasi dengan kriteria hasil: pandangan kabur, nyeri kepala

2. Perubahan perilaku 1. Tekanan systole dan diastole dalam 4. Monitor level kebingungan dan
3. Perubahan respon motorik rentang yang diharapkan orientasi

4. Perubahan reaksi pupil 2. Tidak ada ortostatikhipertensi 5. Monitor tonus otot pergerakan

5. Kesulitan menelan 3. Komunikasi jelas 6. Monitor tekanan intrkranial dan

4. Menunjukkan konsentrasi dan orientasi respon nerologis
6. Kelemahan atau paralisis ekstrermitas
5. Pupil seimbang dan reaktif 7. Catat perubahan pasien dalam
7. Abnormalitas bicara
6. Bebas dari aktivitas kejang merespon stimulus

7. Tidak mengalami nyeri kepala 8. Monitor status cairan

9. Pertahankan parameter
hemodinamik
10. Tinggikan kepala 0-45 tergantung
o

pada konsisi pasien dan order

medis
Dx 2 Ketidakefektifan bersihan jalan napas yang berhubungan dengan akumulasi secret,
kemampuan batuk menurun akibat penurunan kesadaran.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Bersihan Jalan Nafas tidak efektif NOC: 1. Pastikan kebutuhan oral /

berhubungan dengan: Respiratory status : Ventilation tracheal suctioning
1. Infeksi, disfungsi neuromuskular, Respiratory status : Airway patency 2. Berikan O2 l/mnt,
hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan Aspiration Control metode
nafas, asma, trauma Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3. Anjurkan pasien untuk
2. Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, ..pasien menunjukkan keefektifan jalan istirahat dan napas dalam
sekresi tertahan, banyaknya mukus, nafas dibuktikan dengan kriteria hasil : 4. Posisikan pasien untuk
adanya jalan nafas buatan, sekresi 1. Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara memaksimalkan ventilasi
bronkus, adanya eksudat di alveolus, nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan 5. Lakukan fisioterapi dada
adanya benda asing di jalan nafas. dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, jika perlu
DS: bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) 6. Keluarkan sekret dengan
Dispneu 2. Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak batuk atau suction
DO: merasa tercekik, irama nafas, frekuensi 7. Auskultasi suara nafas,
1. Penurunan suara nafas pernafasan dalam rentang normal, tidak ada catat adanya suara
2. Orthopneu suara nafas abnormal) tambahan
3. Cyanosis 3. Mampu mengidentifikasikan dan mencegah 8. Monitor status
4. Kelainan suara nafas (rales, wheezing) faktor yang penyebab. hemodinamik
5. Kesulitan berbicara 4. Saturasi O2 dalam batas normal 9. Berikan pelembab udara
6. Batuk, tidak efekotif atau tidak ada 5. Foto thorak dalam batas normal Kassa basah NaCl
7. Produksi sputum Lembab

8. Gelisah 10. Atur intake untuk cairan

9. Perubahan frekuensi dan irama nafas mengoptimalkan
keseimbangan
11. Monitor respirasi dan
status O2
12. Pertahankan hidrasi yang
adekuat untuk
mengencerkan secret
13. Jelaskan pada pasien dan
keluarga tentang
penggunaan peralatan :
O2, Suction, Inhalasi.
Dx 3. Risiko tinggi gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan
ketidakmampuan menelan, keadaan hipermetabolik.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC: 1. Kaji adanya alergi makanan

kebutuhan tubuh a. Nutritional status: Adequacy of 2. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
Berhubungan dengan : nutrient menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang
Ketidakmampuan untuk memasukkan atau b. Nutritional Status : food and dibutuhkan pasien
mencerna nutrisi oleh karena faktor biologis, Fluid Intake 3. Yakinkan diet yang dimakan mengandung
psikologis atau ekonomi. c. Weight Control tinggi serat untuk mencegah konstipasi
DS: Setelah dilakukan tindakan 4. Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
1. Nyeri abdomen keperawatan selama.nutrisi makanan harian.
2. Muntah kurang teratasi dengan indikator:
5. Monitor adanya penurunan BB dan gula
3. Kejang perut 1. Albumin serum darah
4. Rasa penuh tiba-tiba setelah makan 2. Pre albumin serum 6. Monitor lingkungan selama makan
3. Hematokrit 7. Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak
DO: 4. Hemoglobin selama jam makan
1. Diare 5. Total iron binding capacity 8. Monitor turgor kulit
2. Rontok rambut yang berlebih 6. Jumlah limfosit 9. Monitor kekeringan, rambut kusam, total
3. Kurang nafsu makan protein, Hb dan kadar Ht
4. Bising usus berlebih 10. mual dan muntah
5. Konjungtiva pucat 11. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan
6. Denyut nadi lemah jaringan konjungtiva
12. Monitor intake nuntrisi
13. Informasikan pada klien dan keluarga tentang
manfaat nutrisi
14. Kolaborasi dengan dokter tentang kebutuhan
suplemen makanan seperti NGT/ TPN
sehingga intake cairan yang adekuat dapat
dipertahankan
15. Atur posisi semi fowler atau fowler tinggi
selama makan
16. Kelola pemberan anti emetik:...
17. Anjurkan banyak minum
18. Pertahankan terapi IV line
19. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik
papila lidah dan cavitas oval
Gangguan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan neuromuscular penurunan
kekuatan otot, penurunan kesadaran, kerusakan persepsi / kognitif.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Rencana keperawatan

Kolaborasi

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Gangguan mobilitas fisik NOC : NIC :

Berhubungan dengan : Joint Movement : Active Exercise therapy : ambulation
1. Gangguan metabolisme sel Mobility Level 1. Monitoring vital sign
2. Keterlembatan perkembangan Self care : ADLs sebelm/sesudah latihan dan
3. Pengobatan lihat respon pasien saat latihan
Transfer performance
4. Kurang support lingkungan Setelah dilakukan tindakan keperawatan
2. Konsultasikan dengan terapi
5. Keterbatasan ketahan kardiovaskuler fisik tentang rencana ambulasi
selama.gangguan mobilitas fisik teratasi
6. Kehilangan integritas struktur tulang sesuai dengan kebutuhan
dengan kriteria hasil:
7. Terapi pembatasan gerak 1. Klien meningkat dalam aktivitas fisik 3. Bantu klien untuk
menggunakan tongkat saat
8. Kurang pengetahuan tentang 2. Mengerti tujuan dari peningkatan
berjalan dan cegah terhadap
kegunaan pergerakan fisik mobilitas
cedera
9. Indeks massa tubuh diatas 75 tahun 3. Memverbalisasikan perasaan dalam
percentil sesuai dengan usia
4. Ajarkan pasien atau tenaga
meningkatkan kekuatan dan
kesehatan lain tentang teknik
10. Kerusakan persepsi sensori kemampuan berpindah
ambulasi
11. Tidak nyaman, nyeri 4. Memperagakan penggunaan alat
5. Kaji kemampuan pasien dalam
12. Kerusakan muskuloskeletal dan Bantu untuk mobilisasi (walker)
mobilisasi
neuromuskuler
6. Latih pasien dalam pemenuhan
13. Intoleransi aktivitas/penurunan
kebutuhan ADLs secara
kekuatan dan stamina
mandiri sesuai kemampuan
14. Depresi mood atau cemas
7. Dampingi dan Bantu pasien
15. Kerusakan kognitif
saat mobilisasi dan bantu
16. Penurunan kekuatan otot, kontrol dan
penuhi kebutuhan ADLs ps.
atau masa
8. Berikan alat Bantu jika klien
17. Keengganan untuk memulai gerak
memerlukan
18. Gaya hidup yang menetap, tidak
9. Ajarkan pasien bagaimana
digunakan, deconditioning
merubah posisi dan berikan
19. Malnutrisi selektif atau umum
bantuan jika diperlukan
DO:
1. Penurunan waktu reaksi
2. Kesulitan merubah posisi
3. Perubahan gerakan (penurunan
untuk berjalan, kecepatan, kesulitan
memulai langkah pendek)
4. Keterbatasan motorik kasar dan
halus
5. Keterbatasan ROM
 6. Gerakan disertai nafas pendek atau
tremor
7. Ketidak stabilan posisi selama
melakukan ADL
8. Gerakan sangat lambat dan tidak
terkoordinasi

Cemas yang berhubungan dengan ancaman, kondisi sakit dan perubahan kesehatan.

Diagnosa Keperawatan/ Masalah Kolaborasi Rencana keperawatan

Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi

Kecemasan berhubungan dengan NOC : NIC :

Faktor keturunan, Krisis situasional, Stress, Kontrol kecemasan Anxiety Reduction (penurunan
perubahan status kesehatan, ancaman kematian, Koping kecemasan)
perubahan konsep diri, kurang pengetahuan dan Setelah dilakukan asuhan selama Gunakan pendekatan yang
hospitalisasi klien kecemasan teratasi dgn menenangkan
kriteria hasil: Nyatakan dengan jelas
DO/DS: Klien mampu mengidentifikasi dan harapan terhadap pelaku

Insomnia mengungkapkan gejala cemas pasien

Kontak mata kurang Mengidentifikasi, mengungkapkan dan Jelaskan semua prosedur

menunjukkan tehnik untuk mengontol dan apa yang dirasakan
Kurang istirahat
cemas selama prosedur
Berfokus pada diri sendiri
Vital sign dalam batas normal Temani pasien untuk
Iritabilitas
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa memberikan keamanan
Takut
tubuh dan tingkat aktivitas dan mengurangi takut
Nyeri perut
menunjukkan berkurangnya Berikan informasi faktual
Penurunan TD dan denyut nadi
kecemasan mengenai diagnosis,
Diare, mual, kelelahan tindakan prognosis
Gangguan tidur Libatkan keluarga untuk
Gemetar mendampingi klien
Anoreksia, mulut kering Instruksikan pada pasien
Peningkatan TD, denyut nadi, RR untuk menggunakan tehnik
Kesulitan bernafas relaksasi

Bingung Dengarkan dengan penuh

Bloking dalam pembicaraan perhatian

Sulit berkonsentrasi Identifikasi tingkat

kecemasan
 Bantu pasien mengenal
situasi yang menimbulkan
kecemasan
Dorong pasien untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan,
persepsi
Kelola pemberian obat anti
cemas:........