CLINICAL PATHWAY

RUMAH SAKIT AIRLANGGA JOMBANG

NO.RM :

Nama Pasien BB Kg
Jenis Kelamin TB Cm
Tanggal Lahir Tgl.Masuk: Jam:
Diagnosa Masuk RS Tgl.Keluar: Jam:
Kode ICD: hari
Penyakit Utama Lama rawat
Kode ICD:
Penyakit Penyerta Rencana Rawat
Kode ICD: /
Komplikasi R.Rawat/Klas
Kode ICD: Ya/Tidak
Tindakan Rujukan
Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD: Z71.3

KEGIATAN URAIAN HARI PENYAKIT KETERANGAN

1 2 3 4 5 6 7
HARI RAWAT
1 2 3 4 5 6 7
1. ASESMEN AWAL
a. Asesmen Awal Dokter Igd Pasien Masuk Via Igd
Medis Dokter Spesialis Pasien Masuk Via Rj
b. Asesmen Awal Perawat primer : Dilanjutkan dengan
Keperawatan Kondisi umum, tingkat kesadaran, asesmen bio-psiko-
tanda-tanda vital, riwayat alergi, sosial, spiritual dan
skrining gizi, nyeri, status fungsional : budaya
bartel index, risiko jatuh, risiko
decubitus, kebutuhan edukasi dan
budaya
2. LABORATORIUM

VARIAN
3. RADIOLOGI/
IMAGING
4. KONSULTASI

5. ASESMEN LANJUTAN
a. Asesmen Medis Dokter DPJP
Dokter Non DPJP/dr.Ruangan
b. Asesmen
Keperawatan
c. Asesmen Gizi
d. Asesmen Farmasi
6. DIAGNOSIS
a. Diagnosa Medis
b. Diagnosa
Keperawatan

c. Diagnosa Gizi
7. DISCHARGE
PLANNING

8. EDUKASI
TERINTEGRASI
a. Edukasi Penjelasan Diagnosa
Informasi/Medis Rencana terapi
Informed Consent
b. Edukasi & Diet
konseling Gizi
 c. Edukasi Konseling nutrisi
Keperawatan

d. Edukasi Farmasi Informasi Obat

Konseling Obat
PENGISIAN Lembar Edukasi Terintegrasi DTT Keluarga/Pasien
FORMULIR
INFORMASI
DAN EDUKASI
TERINTEGRASI
9. TERAPI
MEDIKA
MENTOSA
a. Injeksi

b. Cairan Infus

c. Obat Oral

Varian
d. Rectal
10. TATALAKSANA/
INTERVENSI
(TLI)
a. TLI Medis
b. TLI Keperawatan

c. TLI Gizi

d. TLI Farmasi
11. MONITOR DAN
EVALUASI
(monitor
perkembangan
pasien)
a. Dokter DPJP
b. Keperawatan

c. Gizi

d. Farmasi

12. MOBILISASI/
REHABILITASI
a. Medis
b. Keperawatan
c. Fisioterapi
13. OUTCOME/
HASIL
a. Medis

b. Keperawatan
 c. Gizi

d. Farmasi

14. KRITERIA Umum :

PULANG Khusus :
15. RENCANA Resume Medis dan Keperawatan
PULANG/
EDUKASI
PELAYANAN
LANJUTAN
Penjelasan diberikan sesuai dengan
keadaan umum pasien
Surat pengantar kontrol
VARIAN
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Asuhan Pelaksana Verifikasi

( ) ( ) ( )

KETERANGAN :

Yang harus dilakukan

Bisa atau tidak
Bila sudah dilakukan