Professional Documents
Culture Documents
CURS 01
CURS 01
Chirurgie toracic
Semiologia
A) DEFINITII
Semiologia este stiinta care se ocupa cu interpretarea semnelor si simptomelor
diferitelor boli cu scopul de obtine un diagnostic cat mai precis si cat mai
repede.
Semiologia se foloseste de semne , simptome si sindroame la care adauga
investigatii paraclinice ( de preferat tintite pentru sustinerea diagnosticului
clinic ) .
Simptomul este o manifestare a bolii relatata de pacient in cursul anamnezei .
Are un caracter subiectiv si este dependent de : perceptie , cultura , nivel
intelectual. Simptomele se clasifica in :
Simptome generale : durere , cefalee , vertij,etc;
B) SEMNE SI SIMPTOME
1)Junghiul toracic
este o durere de cauza pleurala dar apare si n suferinta parenchimului
pulmonar, prin interesarea pleurei;
acest junghi apare prin inflamarea sau iritarea pleurei, n contextul unei
dureri corelabile cu miscarile respiratorii;
in ultimul stadiu al durerii se intalneste exudat inflamator ce contine
fibrina;
Aceasta durere este localizata pe suprafete mici, este unilaterala, poate avea
intensitate mare sau foarte mare, are debut acut sau supraacut. Junghiul are
ca si caracter important, agravarea odata cu miscarile respiratorii (bolnavii au
tendinta micsorarii respiratiei pe partea durerii). Tusea, sughitul, miscarea
sau apasarea agraveaza deasemenea durerea, fiind in corelatie cu o
hiperestezie.
Cauze :
o Pneumonii;
o Pleurezii;
o Pneumotorax;
o Embolie pulmonara;
2. Dispneea expiratorie
Respiratia neregulata :
o Cheyne-Stokes : alternanta polipnee/apnee;
3. Tusea neproductiva
Reprezinta expulzia fortata a aerului din caile aeriene neinsotita de sputa sau
sange.
Tusea neproductiva reprezinta mecanismul de curatare a cailor aeriene de
diverse obstructii ( secretii , corp strain ) , insa este un mecanism ineficient
care poate conduce la complicatii : ruptura arborelui bronsic sau a alveolelor.
Cauze :
o Obstructia cailor aeriene;
o Astmul bronsic;
o Bronsita cronica;
o Infectii ale cailor aeriene;
o Gripa;
o Afectiuni esofagiene : diverticul , tumora , reflux gastro-
esofagian;
o Pneumonii;
o Pericardita;
o Pleurezie;
o Embolie pulmonara;
3. Tusea productiva
Reprezinta mecanismul de curatare a cailor aeriene prin expulzia fortata a
aerului insotita de prezenta sputei , sangelui sau a ambelor.
Cauze :
Astmul bronsic;
Bronsectazia;
Bronsita cronica;
Cancer bronho-pulmonar;
Abcese pulmonare;
Pneumonii;
Edem pulmonar acut;
Embolie pulonara;
Tuberculoza pulmonara;
5) Febra:
Reprezinta un sindrom caracterizat prin cresterea temeperaturii corpului
peste 37,5 0C insotita si de alte manifestari in conditiile in care echilibrul intre
termogeneza si termoliza este pastrat.
Din punct de vedere a temeperaturii atinse , febra se imparte in :
stare subfebrila : intre 37 si 38 0C;
stare febrila moderata : intre 38 si 39 0 C;
stare febrila ridicata : intre 39 si 40 0 C;
hipertermie : peste 41 0 C;
Cauze:
boli infectioase virale si bacteriene;
boli parazitare;
patologie tumorala;
patologie endocrina : hipertiroidism;
Administrare de medicamente(antibiotice,chimioterapice,anestezice);
o Perioada de stare;
o Perioada de declin;
5. Transpiratia :
6. Hemoptizia
Tulburari de coagulare;
Cancer bronho-pulmonar;
Pneumonii;
Embolie pulmonara;
Tuberculoza pulmonara;
Truma toracica;
8) Durerea anginoasa
Durerea localizata in regiunea precordiala constituie un motiv foarte frecvent
de prezentare la medic. Durerea din suferintele cardiovasculare poate fi
schematizata astfel:
durerea din boala coronariana durerea din pericardita acuta durerea din
bolile aortei
durerea necaracteristica de origine cardiaca durerea vegetativa sau
functionala
ischemica
o durerea din angorul stabil / de efort o durerea din IMA
15. sindromul de angor instabil inflamatorie
Angina pectorala
Caracteristicile anginei pectorale:
aproximativ un minut)
caracterul durerii ca senzatie = comparata cu o greutate, presiune, constrictie,
gheara (neconsiderata drept durere de bolnav)
9. Hipoxie
10) Hipercapnia
Reprezinta cresterea concentratiei de dioxid de carbon in sange. Hipercapnia
este un semn de hipoventilatie alveolara (diminuarea intrarilor si iesirilor de
aer in alveolele pulmonare). Hipoventilatia se observa in caz de insuficienta
respiratorie si este asociata, in general, cu o micsorare a concentratiei
in oxigen din sange si cu o acidoza respiratorie (cresterea aciditatii sangelui).
11) Palpitatii
Reprezinta perceperea propriilor batai ale cordului.
Palpitatiile pot evolua de la simptomatologie neplacuta pana la o senzatie de
alarmare , panica. Cauze :
extrasistole atriale si ventriculare;
tulburari de ritm : TPSV , tahicaride ventriculara , etc;
ischemie miocardica;
tulburari de conducere : diverse grade de bloc;
anxietatea;
tulburari hidro-electrolitice : hipopotasemia;
12) Edemul:
Reprezinta o retentie patologica de lichid in tesuturile organismului, in
particular in tesutul conjunctiv.
Cauze
Trebuie deosebiti mai multi factori.
13) Cianoza
Cianoza prin mecanism central - apare datorita unei cantitati mai mari de
hemoglobina redusa la nivelul sangelui arterial, care se poate datora unei
oxigenari insuficiente la nivel pulmonar sau amestecarii sangelui venos cu cel
arterial la nivelul cavitatii cardiace prin existenta unui sunt.
14) Ameteli
Reprezinta tulburare caracterizata printr-o alterare a simturilor putand
evolua spre o pierdere a starii de constienta.
15) Fatigabilitate
16) Lipotimia
Este o senzatie de pierdere iminenta a constientei. O lipotimie se observa mai
curand la subiectii hipersensibili, cu ocazia unei emotii,unei contrarietati, cand
nervul pneumogastric este stimulat. Poate surveni in cursul unei dureri subite,
al unei luari de sange, a unei mese copioase luate intr-o atmosfera inchisa sau
atunci cand sinusul carotidian, sediul baroreceptorilor, este comprimat.
O lipotimieeste un rau treptat in care subiectul are o impresie de cap gol, de
incetosare a vederii, are nevoie sa se intinda. El are tulburaritrecatoare ale
constientei, este palid, transpira. In cateva minute, de cele mai multe ori,
subiectul revine la starea normala incercand, eventual, impresia unei oboseli.
In anumite cazuri, lipotimia poate fi urmata de o sincopa (pierderea
constientei). In general, este vorba de o tulburare benigna. Subiectul trebuie sa
se intinda, sa nu i se dea bauturi alcoolizate si sa fie sustras, daca e posibil, din
circumstantele declansante. Daca raul se reproduce, este preferabil sa fie
consultat un medic.
Este sinonima cu lesinul.
17) Sincopa
Sincopa, sau lesinul, reprezinta pierderea brusca, totala a cunostintei, insotita
de disparitia tonusului muscular. Sincopa apare cand creierul nu primeste
suficient sange (ceea ce specialistii numesc hipoperfuzie cerebrala).
Exista foarte multe afectiuni, acute sau cronice, usoare sau importante, care se
pot complica cu sincopa. Poate fi vorba de anxietate,fobii, emotii
puternice, anemie, hipoglicemie, aritmii, convulsii, sau afectini neurologice.
Exista chiar si sincope idiopatice, a caror cauza nu poate fi stabilita la
momentul prezentarii la medic si care nu mai apar niciodata, sau sincope care
se mostenesc genetic, din generatie in generatie.
Desi sincopele pot fi un adevarat semnal de alarma ca ceva este in neregula in
organism, multe pot la fel de bine sa apara si la un individ sanatos, normal din
punct de vedere psiho - somatic. Sincopele ridica probleme deosebite, prin
morbititatile si complicatiile traumatice, mai ales la varstnici. Daca acestia isi
ierd tonusul postural si cad, se pot lovi de diverse obiecte din jur, ceea ce se
poate repercuta negativ asupra sanatatii generale a organsimului, deoarece
varstnicii se recupereaza mai greu dupa accidente.
Episoadele sincopale sunt foarte scurte, pacientul isi revine complet in cateva
minute si nu are stari de confuzie sau de alterare a statusului mental. Sincopa
poate sa aiba un prognostic mai rezervat daca apare pe fondul unor probleme
cardiace grave. Sincopa este chiar mai frecventa decat ne inchipuim.
1)Balonarea
Cauze :
o Parazitoze intestinale;
o Diverticuloza , megacolon;
2. Greturile
Reprezinta acea senzatie de respingere a alimentelor sau senzatia imperioasa de voma.
3 . Varsaturile
Reprezinta expulzia fortata a continutului gastric prin esofag prin contractia involuntara a
muschilor abdominali si relaxarea sfincterului esofagian ( cardia ) .
Varsatura trebuie diferentiata de regurgitare , care reprezinta evacuarea stomacului prin
esofag fara senzatia de greata si fara contractia muschilor abdominali.
Cauzele varsaturilor sunt comune cu cele ale senzatiei de greata la care se adauga :
Traumatisme cranio-cerebrale ;
Hemoragii cerebrale;
Infectii cerebrale;
Hemoragice : cu sange rosu proaspat sau sange digerat in zat de cafea ( hemoragii
digestive superioare , gastrite hemoragice , ulcer gastric )
4.Cefalee
Cauze :
o Trauma cranio-cerebrala;
o Anxietate , stres ,
o Medicamente : nitrati , simpatomimetice;
o Febra;
o Intoxicatia cu monoxid de carbon;
4. Insomnia
Insomnia reprezint o tulburare a somnului care se manifest prin reducerea duratei i/sau
profunzimii lui. Poate fi provocat de boli febrile,cardiovasculare, crize abdominale
dureroase, nevralgii, hipertensiune, nevroze, psihoze, encefalite, intoxicaii, diabet, uremie, hi
pertiroidie,surmenaj fizic, intelectual sau moral, criz emotiv .a. Cel mai general simptom
este somnul nestatornic i superficial.
6. Astenia
Astenia poate interesa componenta fizica , psihica , intelectuala sau sexuala. Cauze :
Anemia;
Anxietate;
Patologie tumorala;
Infectii;
7. Confuzia
o Dezechilibre hidro-electrolitice;
o Hipo/hipertermia;
7. Anxietatea
Acuzele pacienilor sunt de natur fizic, ei nefiind contieni c la baza problemelor aprute
st anxietatea.
n categoria anxietatii se includ urmtoarele forme: anxietate generalizat, fobia social, fobii
specifice (ex. fobia de insecte, frica de spaii deschise sau nchise), atacul de panic,
tulburarea obsesiv-compulsiv i stresul post-traumatic.
Cauze :
Infarctul de miocard;
Socul : cardiogen ,anafilactic;
Sindromul de hiperventilatie;
Hipoglicemia;
Patologie psihiatrica;
Trauma toracica;
Cursul 3 Chirurgie
toracic, cardiovascular si nursing
specific , CURS 03
1. Etiopatogenie:
starea larvara ( agentul etiologic) traieste si se dezvolta sub forma chistului hidatic
in organele unor gazde intermediare: ierbivore, om.
subfebrilitati
hemoptizie
durere toracica intr-un punct fix, continua, progresiva, exacerbata de inspir
dispnee de efort
urticarie, prurit.
tuse rebela cu expectoratia unei spute formata din lichid hidatic, cu gust sarat,
salciu.
dispnee severa prin inundarea arborelui traheo-bronsic
urticarie, febra, frison, cianoza, soc.
3. Examen paraclinic:
testul ELISA
examenul sputei cu prezenta de material hidatic
Tbc pulmonar;
Tumori bronho-pulmonare;
Anevrism de aorta;
Pleurezii inchistate;
5. Tratament:
2. Etiologie
a) Focarul septic initial poate fi situat la nivel:
Pulmonar - de la distanta, cea mai frecventa situatie; cel mai adesea este vorba de
o pneumonie iar apoi de abcesul pulmonar, bronsiectaziile supurate, neoplasmul
pulmonar supurat, chistul hidatic infectat.
Traumatisme toracice fie prin deschiderea pleurei prin plagi, fie prin
suprainfectarea unui hemotorax.
3. Tablou clinic :
In prima faza (cea exudativa) predomina semnele clinice generale iar in faza a
doua (fibrinopurulenta) sunt mai pregnante semnele si simptomele locale.
4. Investigatii paraclinice:
Punctia pleurala : cand se extrage lichid tulbure sau franc purulent diagnosticul
este de pleurezie purulenta;
5.Diagnosticul diferential:
Procese pneumonice;
Abces pulmonar;
6.Tratment:
Obiectivele tratamentului emipemului pleural sunt:
ABCESUL PULMONAR
1. DEFINITIE
2. ETIOLOGIE
Este in cea mai mare parte bacteriana, 80-90% din infectiile pulmonare necrozante fiind
provocate de bacterii anaerobe (Bacteroides, Peptostreptococcus, Clostriduim etc.). Flora
anaeroba este polimicrobiana, asociind 2-3 specii sau chiar mai multe.
Bacteriile aerobe sunt: Pneumococi, Stafilococi, Streptococi etc. bacteriile aerobe produc
rar abcese pulmonare tipice, de obicei se asociaza cu cele anaerobe.
extrapulmonare, uneori pe cale limfatica, alteori in cadrul unei stari septicemice severe.
Mai rara este propagarea prin contiguitate (de la abcese hepatice amebiene, plagi
toracice infectate si altele).
Factori favorizanti:
alcoolismul;
diabetul;
frigul;
oboseala;
pneumopatiile cronice (bronsiectazii, pneumonii etc.).
o secundare, care sunt complicatii ale unei leziuni locale preexistente (cancer,
corpi straini, chisturi), ce apar dupa interventii chirurgicale, in cursul septicemiilor,
bronhopneumopatiilor, pneumoniilor abcedate etc.
2. ANATOMIE PATOLOGICA
piogena);
o zona de reactie inflamatorie in jur.
4. SIMPTOMATOLOGIE
1. Faza de debut. Abcesul pulmonar se instaleaza in medie dupa 1-3 zile de la aspiratia
sursei infectante.
Debutul este brutal cu stare generala alterata: febra 39 -40 C; frisoane; tuse seaca la
inceput, apoi cu expectoratie mucoasa; junghi toracic; dispnee moderata; facies palid,
rezistenta organismului la antibiotice; hiperleucocitoza si sindrom de condensare pulmonara
incomplet (submatitate si raluri subcrepitante).
Astazi vomica este inlocuita cu bronhoree purulenta in cantitati medii si mai multe reprize
(50-60 ml/repriza).
Vomica presupune efractia bronsica si prin tuse, evacuarea brutala a colectiei purulente. Ea
se asociaza cu:
paloare;
anorexie;
slabire.
a) Examenul radiologic
b) Examenul sputei
Sputa este purulenta, fetida (50%), flora microbiana polimorfa si prezenta fibrelor elastice
(distrugerea peretilor alveolari).
c) Examenul bronhoscopic
Este obligatoriu, mai ales la barbatii trecuti de 40 ani. Aceasta confirma supuratia, sediul
sau tumora pulmonara necrozata si infectata avand caracter de abces.
4. Examenul hematologic
o hiperleucocitoza (20-30000/mm3);
o anemie;
o V.S.H. crescut.
6. EVOLUTIE
7. PROFILAXIA
8. TRATAMENT
Tratamentul este:
igieno-dietetic;
medical;
In abcesele pulmonare amebiene se administreaza Metronidazol 2-3 g/zi sau Fasigyn 1.5-
2 g/zi, 10 zile.
Tratamentul chirurgical (lobectomie sau pneumectomie), este indicat dupa 3-6 luni,
cand tratamentul medical este ineficace, abcesul pulmonar s-a cronicizat (pioscleroza) sau a
recidivat.
TROMBOEMOLISMUL PULMONAR
1.Definitie
Este conditia clinica ce rezulta din obstructia trombotica a arterei pulmonare ( a ramurilor
acesteia).
Embolia pulmonar este una din cele mai frecvente cauze de deces evitabil. Embolia
pulmonar poate apare ca entitate semiologic de sine stttoare numai cu semnele
respiratorii i cardiovasculare fr s prezinte semne periferice de tromboz; doar 20-30%
din embolii sunt nsoite i de semne de tromboz periferic. Pot exista i tromboze n
teritoriul venelor subclavii i jugulare care apar datorit cateterizrii.
Embolia pulmonara netratat duce la deces.
2.Diagnostic pozitiv:
1. Manifestri clinice:
2. Durerea toracic 60-65% din cazuri. Cel mai frecvent este durerea de
tip pleuritic
3. Anxietate
4. Subfebr / febr. Tromboza n sine sau necroza pulmonar poate
determina febr
5. Transpiraii puin frecvent
2. Paraclinic:
3. EKG
4. Dozare Ddimeri
3.Stratificarea severitii:
1. Embolia masiv
o Apra cnd circulaia pulmonar este amputat cu > 50% din suprafaa funcional
2. Embolia mare:
o Are caracterele embolie masive dar nu evolueaz cu sincop i colaps
o Prognostic prost
3. Embolia moderat:
o Dispnee, tensiune pulmonar normal, fr suprasolicitare de VD,
4. Infarctul pulmonar:
o Durere pleural, uneori revrsat pleural
1. Primari (predispozani)
Trombofiliile constituionale sau dobndite care vizeaz n special factorii care influeneaz
coagularea plasmei:
o deficit de proteine C, S
o deficit de AT III
o disfibrinogenemia
2. Factorii favorizani:
o contraceptivele mresc riscul de 3 ori
o Neoplasme
o ICC
o CPC
o Obezitate
o Vrsta avansat
Se face cnd riscul este mare i mediu (intervenii chirurgicale i ortopedice mai ales
micul bazin i membru inferior).
Fraxiparine (nadroparina)
Clexane (enoxaparina)
Clinarin (reviparin)
Risc mic de tromboz exist n cazul bandajelor elastice, masajului i mobilizrii precoce
dup operaie.
Tromboliz este solutia terapeutica dac exist dovada unei embolii masive sau mari se
face cu streptokinaz , rtPA . Dac exista embolie masiv i contraindicaii pentru tromboliz
sau fibrinoliza a fost ineficient se apeleaza la tratament chirurgical:
Embolectomie invaziv prin cateterism drept (dispozitiv Greenfield cuplat la captul
cateterului)
Fibrinoliz local
Embolectomia acut duce la amputarea circulaiei n patul vascular pulmonar, este folosit rar n
urgen
Heparina are rezultate bune n embolia mic i medie, este suficient de bun n
emboliii masive nainte de introducerea trombolizei. Este recomandat n emboliile masive
de la tineri.
Curs 5Chirurgie
toracic, cardiovascular si nursing
specific CURS 05
Tromboza venoas profund (TVP) consta n obstructia partiala sau completa a unui ax
venos profund (90% la nivelul membrelor inferioare, mai rar la nivelul membrelor superioare)
printr-un tromb format sub actiunea a 3 factori: triada Virchow - hipercoagulabilitate, staza
sangvina, leziune endotealiala.
TVP poate fi distala (cnd este localizata la nivelul venelor gambei sau venelor
poplitee) sau se poate extinde proximal (cuprinznd ntreg membrul, interesnd si venele
iliace sau femurale).
Consecinta a obstrutiei venoase prin tromb intraluminal este cresterea presiunii hidrostatice
(edem).
Riscul cel mai mare a unei TVP este migrarea unui fragment din tromb prin circulatia
venoasa de ntoarcere pna n circulatia pulmonara, cu aparitia tromboembolismului
pulmonar ( TEP).
Insuficienta venoasa cronica (IVC) este o alta complicatie a TVP. Diagnosticul TVP
poate fi dificil n cazul n care tabloul clinic este sters sau absent (pna la 50% din cazuri):
atunci cnd obstructia este incompleta sau cnd este localizata la nivelul venelor
gambiere/poplitee si circulatia superficiala realizeaza un drenaj eficient.
Drenajul venos la nivelul membrelor inferioare se realizeaza prin 2 sisteme: unul superficial
(format de vena safena mica - care ncepe retromaleolar extern, merge pe fata posterioara a
gambei si se varsa n vena poplitee si vena safena mare - care ncepe retromaleolar intern,
merge pe fata mediala a gambei si coapsei si se varsa printr-o crosa n vena femurala, la
nivelul trigonului Scarpa) si unul profund (situat n grosimea masei musculare a gambei si
coapsei). ntre cele 2 sisteme exista vene comunicante (perforante) care dreneaza sngele
dinspre axul superficial spre cel profund. Circulatia unidirectionala a sngelui catre sistemul
profund este asigurata si de prezenta valvelor cu care sunt prevazute venele membrului
inferior.
leziune endoteliala
Spre deosebire de tromboza arteriala, unde rolul patogenic dominant revine trombocitelor, n
tromboza venoasa veriga principala este reprezentata de factorii coagularii.
Trombusul poate obstrua complet sau partial fluxul sangvin, ducnd la cresterea presiunii
hidrostatice n amonte (i cu extravazarea de lichid din compartimentul vascular n cel
interstitial) si la devierea sngelui din sistemul profund n cel superficial (prin venele
comunicante). Prezenta trombozei intraluminale declanseaza o reactie inflamatorie a
peretelui venos, care amplifica edemul local si este responsabila de aparitia durerii.
deficit de plasminogen
hiperhomocisteinemie
ii) secundari
imobilizare prelungita: n chirurgia ortopedica (sold, micul bazin), la pacientii cu sechele
boli neoplazice (prin fenomene paraneoplazice - anomalii ale factorilor coagularii sau ale
trombocitelor)
insuficienta cardiaca (prin staza venoasa sistemica)
sindromul nefrotic (pierderea cronica de albumina prin urina determina o crestere a sintezei
molet mpastat
subfebra/febra
dezvoltarea circulatiei venoase colaterale (prin devierea fluxului sangvin din sistemul profund
n cel superficial)
Manifestarile clinice ridica suspiciunea de TVP, care trebuie confirmata paralinic si imagistic.
Aparitia n evolutie a durerii pleuritice, cu dispnee, tuse seaca si hemoptizie indica aparitia
TEP.
sindrom postrombotic (n urma unei TVP n antecedente, pacientul poate ramne cu edem
edeme din insuficienta cardiaca, sindrom nefrotic sau ciroza hepatica limfedem
Este important de facut diferenta ntre tromboza aparuta ca urmare a unui proces inflamator
membrelor inferioare) si phlegmatia alba dolens (cnd datorita edemului apare si obstructie
arteriala cu ischemie consecutiva), cnd se poate interveni cu trombolitice.
7.Diagnostic paraclinic
sepsis, neoplazii).
pacientii tineri
ecografie duplex (Doppler pulsat si color): evidentiaza trombul intraluminal, iar venele sunt
8.Tratament
i) curativ
TVP)
minim 3 luni.
trombolitic: se administreaza doar pacientilor cu TVP proximala (iliofemurala) care nu
prezinta contraindicatii - adesea factori precipitanti ai TVP (interventie chirurgicala recenta,
n urma unei infectii streptococice anterioare. Nu se foloseste daca n ultimul an s-a mai
administrat SK.
ii) profilactic
LMWH (heparine cu greutate moleculara mica) pentru profilaxia primara
9.Complicaii
TEP
phlegmatia albs dolens (cnd apare si obstructie arteriala concomitenta, prin comprexia
BOALA VARICOASA
1. Definitie
Boala varicoas este o afectiune cronica caracterizata prin aparitia de dilatatii venoase,
ca urmare a unui proces degenerativ la nivelul peretelui vascular.
Localizarea cea mai frecventa a bolii varicoase este la nivelul membrelor inferioare, unde
drenajul venos este asigurat de catre 2 sisteme: unul profund (tributar venei cave inferioare)
si unul superficial (tributar celor 2 vene safene - si mai departe retelei profunde), unite ntre
ele prin vase comunicante (care, ca si vasele din reteaua superficiala, sunt prevazute cu
valvule antireflux). Alte localizari frecvente ale bolii varicoase sunt plexul venos spermatic
(varicocel), plexurile hemoroidale
2. Etiologie
Varicele sunt considerate o boala a sexului feminin, asociate n special cu sarcina: ca
urmare a dezvoltarii fatului, uterul se mareste si determina o crestere a presiunii
intraabdominale, care determina staza venoasa n membrele inferioare si ngreunarea
circulatiei de ntoarcere (returul venos prin venele cave n atriul drept). n patogeneza
varicelor din sarcina intervin si unii factori endocrini (este inhibata secretia de oxitocina de
catre hipofiza posterioara, care are rol n mentinerea tonusului venos).
Varicele secundare sunt acele varice la care se poate identifica o cauza precisa pentru
aparitia
lor.
3. Patogenie
Semnul cel mai evident al bolii este reprezentat de aparitia vizibila a varicelor. nainte
nsa de acest stadiu, pacientul poate simti o jena la nivelul moletului ("senzatia de picior
greu"), parestezii locale ("furnicaturi", "amorteli"), marirea de volum a gambei dupa
ortostatism prelungit (datorita formarii de edeme, care dispar noaptea, deoarece
clinostatismul favorizeaz ntoarcerea venoas) si dureri n molet.
La examenul fizic, varicele apar ca pachete venoase dilatate, vermiculare, care se golesc
la digitopresiune si se reumplu dupa decompresie. Atunci cnd sunt trombozate pot apare
sub forma unor cordoane dure, indurate, cu edem inflamator adiacent. n stadiile tardive pot
aprea si modificari trofice adiacente.
Evaluarea varicelor membrelor inferioare se face pe baza unor manevre clinice care
exploreaza sistemul venos la diverse nivele (reteaua superficiala, vasele comunicante,
reteaua profunda).
5. Diagnostic
Diagnosticul varicelor este n principal unul anamnestic (care identifica factori de risc:
obezitate, ortostatism prelungit impus de profesie sau istoric de tromboza venoasa profunda)
si clinic (prin inspectie si efectuarea manevrelor de evaluare a axurilor venoase ale
membrului inferior).
Paraclinic se poate efectua ecografie venoasa Doppler sau flebografie. Este important de
evidentiat daca varicele sunt primare (hidrostatice) sau secundare.
alte afectiuni vasculare (arteriopatii cronice, anevrisme, fistule arteriovenoase) edeme (de
cauza cardiaca, renala)
adenopatii
afectiuni dermatologice
7. Complicaii
8. Tratament
PERICARDITA CONSTRICTIVA
1) DEFINITIE
Pericardita constrictiva este mai prevalenta la adulti, rara la copii la care pericardul
extensibil, subtire devine inflamat , ingrosat si fuzionat.
2) FIZIOPATOLOGIE
Pericardul normal este compus din 2 straturi: pericardul fibros parietal si pericardul visceral
neted. Intre cele doua straturi exista o cantitate de lichid de 50 ml care minimizeaza
frictiunea in contractia cardiaca.
3) ETIOPATOGENIE
Desi etiologia pericarditei constrictive este necunoscuta in multe cazuri, de obicei sunt
implicate procese virale, inflamatorii sau infectioase.
4) TABLOU CLINIC
Istoricul initial poate sa fie compatibil cu boala hepatica decit cu constrictia pericardica
datorita predominantei elementelor asociate cu sistemul venos.Durerea precordiala prin
inflamatia activa poate fi prezenta desi este observata la o minoritate dintre pacienti.
In stadiile initiale elementele fizice pot fi subtile necesitind examinarea atenta pentru a
nu fi neobservate. In stadiile mai avansate pacientul poate apare bolnav cu scadere in
greutate marcata sau icter. Constrictia trebuie considerata in prezenta distensiei venoase
jugulare, epansamentului pleural, hepatomegaliei sau ascitei.
5. INVESTIGATII IMAGISTICE
5. TRATAMENT
Procedura chirurgicala poate dura si este complexa tehnic. Complicatiile includ hemoragia
excesiva, aritmii atriale si ventriculare si ruperea peretelui ventricular.
DISECTIA DE AORTA
1) DEFINITIE
Disectia aortica este definita ca separarea straturilor peretelui aortic. Leziunile in stratul
intimal determina propagarea disectiei proximal sau distal secundar intrarii singelui in spatiul
intima-medie.
2) ETIOPATOGENIE
Disectia aortica clasica este o despicatura longitudinala in media aortei. O leziune intimala
conecteaza media cu lumenul aortic si o leziune de iesire creeaza un lumen adevarat si unul
fals. Lumenul adevarat mai mic este merginit de intima iar lumenul fals de medie. Tipic
singele curge in lumenul fals mai incet decit in cel adevarat, iar lumenul fals devine de obicei
anevrismal. O disectie acuta este considerata cronica la doua saptamini.
sarcina;
virsta inaintata;
3)TABLOU CLINIC
Pacientii cu disectie de aorta acuta se prezinta cu durere brusca toracica, desi aceasta descriere
nu este universala. Unii pacienti se prezinta cu durere usoara, frecvent confundata cu afectiune
musculoscheletala. Unii pacienti nu prezinta durere deloc. Durerea este localizata de obicei in fata sau
spatele pieptului, in regiunea interscapulara si migreaza tipic cu propagarea disectiei.
Se distinge de cea din infarctul miocardic acut prin instalarea brusca. Durearea de git sau
mandibula apare in disectia arcului aortic. Durerea interscapulara este o manifestare a
disectiei aortei descendente.
Deficitele neurologice se prezinta la 20% din cazuri. Sincopa este parte din evolutia disectiei
aortice la 5% dintre pacienti si poate fi rezultatul cresterii tonusului vagal, hipovolemiei sau
disritmiei.
Simptomele respiratorii includ dispneea si hemoptizia daca disectia se rupe in pleura sau daca s-a
instalat obstructia traheala sau bronsica. Se descrie hemotoraxul daca disectia se rupe in pleura.
Simptomele gastrointestinale includ disfagia, durerea in flanc sau abdominala. Disfagia
apare prin
compresia pe esofag. Durerea in flanc daca este afectata artera renala. Durerea abdominala
daca este implicata aorta abdominala.
Peste 1-2% dintre pacientii cu disectie aortica decedeaza pe ora in primele 24-48 de ore.
Rata de supravietuire la 5 ani este de 75% daca pacientul este tratat medical sau chirurgical.
Rata de supravietuire la 10 ani este intre 40-69% pentru disectiile tratate medical sau
chirurgical.
4) INVESTIGATII PARACLINICE
Studii de laborator:
-poate fi prezenta leucocitoza, creatinina este crescuta daca disectia implica arterele renale -
troponina si creatin kinaza pot fi crescute daca disectia a determinat ischemie miocardica -
scaderea hematocritului si a hemoglobinei sugereaza ca disectia s-a rupt
-hematuria, oliguria si anuria pot apare daca este implicata artera renala.
Studii imagistice.
5. TRATAMENT
1. Definitie
Ischemia acuta periferica se datoreaza suprimarii sau diminuarii bruste a circulatiei arteriale
la nivelul unui membru. Ea survine prin obstructia arteriala sau prin intreruperea continuitatii
arteriale si este urmata de anoxie tisulara.
Debutul este brusc, cu manifestare clinica dramatica, uneori punand sub semnul
intrebarii viabilitatea membrului sau chiar viata individului. Ischemia acuta constituie o
urgenta medico-chirurgicala, iar rezultatele sunt dependente de promptitudinea interventiei
terapeutice .
2. Etiologie
traumatismele arteriale;
3. Fiziopatologie
vitezei de circulatie sub obstacol pe teritoriul arterei respective si al colateralelor sale, factori
favorizanti ai producerii trombozei secundare si care se extinde distal (cu 10-20 cm in 24 h),
dar si proximal. Pe acest teren se adauga si spasmul arterial, ca si un fenomen compensator
la reducerea presiunii arteriale, si care duce la cresterea rezistentei si scaderea debitului
sangvin, incheindu-se astfel un cerc vicios al tulburarilor hemodinamice, care au ca efect
extinderea fenomenului de tromboza secundara.
4. Tablou clinic
pain (durere),
paresthesia (parestezie),
paralysis (paralizie)
Recunoasterea acestor simptome si semne este suficienta pentru diagnosticul de ischemie acuta.
Evolutia sindromului de ischemie acuta se deruleaza in trei faze care se succed pe parcursul
a
8-l2 ore: faza initiala, faza de agravare si faza de leziuni tisulare ireversibile.
Faza de debut
a) Simptome subiective
Durerea este evidenta, localizata sub nivelul obstructiei, este mai intensa in
segmentele distale, se accentueaza la palparea maselor musculare, nu se amelioreaza prin
imobilizarea membrului si se cedeaza doar partial la medicatia antialgica. Ea poate fi de
intensitate constanta, se poate accentua, si sa provoace o stare de soc sau poate diminua
dupa cate ore ca si efect al degenerescentei nervoase.Localizarea durerii este distala fata de
leziune, dar ea se poate extinde apoi si proximal de aceasta.
Tulburarile de sensibilitate apar la cate minute dupa debutul dureros, sunt marcate
prin parestezii (furnicaturi, ameteli, greutate in extremitati), hipo-estezie cutanata si apoi
anestezie cutanata.
b) Semne obiective
Absenta pulsului distal fata de sediul obstructiei este un semn patognomonic, sub
rezer existentei sale anterioare episodului ischemic acut (poate lipsi anterior ischemiei in
arteriopatiile cronice atero-sclerotice). Examinarea sa este dificila daca este prezent edemul
sau o deformare traumatica a regiunii. .
Tulburarile de motilitate localizate distal sunt prezente, in mod gradat, sub forma:
diminuarii reflexelor osteotendinoase, impotentei functionale partiale, paraliziei ischemice si a
rigiditatii musculare.
5. Examinari paraclinice
Ultrasonografia Doppler continua, permite aprecierea localizarii si intinderii obstructiei,
precizarea vitezei de circulatie a debitului sangvin si prezenta trombozelor venoase asociate.
si distala, starea si calitatea circulattei colaterale. Ea este utila in diagnosticele mai dificile
(traumatisme, tromboze arteriale), dar la nici un caz nu trebuie sa intarzie actul operator.
6. Diagnostic
aprecierea starii cordului. Examinarile hematologice ofera date asupra lorii elementelor
sangvine si a starii coagularii. Examinari biochimice utile sunt determinarea glicemiei,
azotului seric, creatininei serice, electrolitilor (in special K+). Determinarea gazelor sangvine
indica gradul acidozei meolice.
Elemente clinice de diagnostic valoroase pentru tromboza arteriala sunt: debut lent,
progresiv, la bolnavi de peste 50 ani, cu semne de arteriopatie cronica, (aterosclerotica,
trombangeita obliteranta, anevrisme), diabet sau hipertensiune arteriala, boli infectioase sau
neoplazice si cu absenta unui focar emboligen.
7. Diagnostic diferential
o Embolia
7. Evolutie
Evolutia spontana a emboliei arteriale este progresi spre leziuni tisulare ireversibile, cu
9. Tratament
o Trombectomie/ trombendarterectomie;
STENOZA MITRALA
DEFINITIE
Prin stenoza mitrala se intelege impiedicarea trecerii sangelui din atriul Stang spre
Ventriculul Stang in timpul diastolei(intre batai) ventriculare ca urmare a modificarii aparatului
valvular mitral, cu reducerea orificiului mitral.
CAUZE
Reprezinta una dintre bolile valvulare cel mai frecvent intalnita, avand ca etiologie
predominanta cardita reumatismala. Cauze rare care duc la stenoza mitrala sunt: stenoza
mitrala congenitala, mixomul atrial, endocardita cu vegetatii, calcificarea inelului si a cuspelor
mitrale la persoane in varsta.
TABLOU CLINIC
Pacientii raman asimptomatici o perioada lunga de timp, pana la constiuirea unei stenoze
stranse. Primul semn care apare este dispneea(respiratia dificila), precipitata de stres,
infectii, sarcina, emotii sau palpitatiile prin instalarea fibrilatiei atriale paroxistice. In stadii
avansate pacientii sunt astenici, cu scadere ponderala, dispnee de repaus, edeme
pulmonare in evolutie, hepatomegalie, turgescenta jugularelor, puls
neregulat, edemeperiferice.
INVESTIGATII PARACLINICE
EVOLUTIA NATURALA
TRATAMENTUL MEDICAL
Importanta este profilaxia primara a carditei reumatismale care in tarile vestice aproape a
fost eradicata, iar la noi introdusa mai tarziu inca ofera o patologie consistenta. Odata pus
diagnosticul de stenoza mitrala, tratamentul medical se indreapta spre prevenirea unor
complicatii specifice; embolia cerebrala, in cazul aparitiei fibrilatiei atriale, tratament
anticoagulant, antiaritmic, inotrop, diuretic. Profilaxia endocarditei bateriene la pacientii
cunoscuti cu stenoza mitrala care fac tratamente stomatologice, ginecologice sau au infectii
intercurente este o masura obligatorie
TRATAMENTUL CHIRURGICAL
Scopul interventiei chirurgicale este indepartarea obstacolului realizat de aparatul mitral fie
prin procedee de plastie chirurgicala sau prin inlocuirea valvei sever modificate cu valve
artificiale (metalice sau biologice).
STENOZA AORTICA
DEFINITIE
Stenoza aortica inseamna reducerea deschiderii cuspelor valvei aortice datorita unor
procese patologice ce duc la ingrosarea, fibrozarea, fuzionarea si calcificarea lor cu formarea
unui obstacol in calea tractului de ejectie a ventriculului stang.
CAUZE
TABLOUL CLINIC
Gradele stenozei aortice. In mod normal aria orificiului aortic la adulti este de 3-4 cm2.
Reducerea ariei efective orificiului aortic sub 1,5 cm2, inseamna o stenoza moderata, intre 1
si 1,5 cm2 stenoza medie iar sub 1 cm2, o stenoza severa. In cazul unei stenoze severe cu
debit cardiac normal, gradientul transstenotic este crescut peste 50 mmHg.
EVOLUTIA NATURALA
Pacientii cu SA (stenoza aortica) raman asimptomatici multi ani in ciuda unei obstructii
severe. O stenoza aortica moderata (aria orificiului aortic intre 1-1,5 cm2), ramne fara
complicatii, dar 40% dintre pacienti cu stenoza semnificativa hemodinamic dezvolta
simptome in urmatorii 1-2 ani. Aparitia simptomelor, angina pectorala, sincopa, dispneea
dupa o perioada lunga de evolutie a stenozei, marcheaza inceputul decompensarii cardiace
si momentul decizional interventional pentru
evitarea mortii subite si a prelungirii supravetuirii altfel redusa la cativa ani. Cele mai multe
studii au aratat incidenta redusa de 1% a mortii subite in cazul pacientilor asimptomatici, dar
mai mult de 20-30% in cazul celor simptomatici. Speranta de viata este de 1-2 ani pentru
pacientii cu fenomene de insuficienta cardiaca, 2-3 ani la cei cu sincope si 4-5 ani in cazul
anginei pectorale. Dintre pacientiii cu stenoza aortica severa , tratati medical, 50%
decedeaza la 2 ani, jumatate dintre ei prin moarte subita. Cunoasterea evolutiei naturale ne
ajuta sa luam masurile cele mai potrivite intr-un anumit moment din evolutia bolii.
Urmarirea ecografica a pacientilor cu SA severa asimptomatici se face la 6-12 luni, iar cei cu
SA moderata la 2 ani.
Cateterismul cardiac este efectuat la toti pacientii propusi pentru interventie chirurgicala, care
au factori de risc pentru boala coronariana, pentru aprecierea sistemului coronarian
Curs 9