LB 1

KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : . Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : ..
KABUPATEN/KOTA : .. Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN PENYAKIT (LB1)

KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

I PENYAKIT INFEKSI DAN PARASIT TERTENTU

A00-A09 PENYAKIT INFEKSI USUS

1 A00 Kolera

2 A01.0 Demam tifoid

3 A01.4 Demam paratifoid, tidak Spesifik

4 A02 Infeksi salmonela lainnya

5 A03 Shigelosis; Disentri Basiler tidak Spesifik

6 A04 Infeksi usus karena bakteri lainnya tidak spesifik

7 A05 Keracunan makanan karena bakteri lainnya

8 A06 Amubiasis, Disentri Amuba

9 A08 Infeksi virus dan Infeksi usus tertentu lainnya

10 A09 Diare dan Gastroenteritis

A02, A04,
11 Penyakit infeksi usus lainnya
A07- A08

A15-A19 TUBERKULOSIS

12 A15.0 Tuberkulosa Paru BTA (+) dengan/tanpa pemeriksaan biakan.

13 A16.0 Tuberkulosis paru klinis

A 15.1 - A
14 Tuberkulosis paru lainnya
16.2

15 A16.3 -.9 Tuberkulosis alat nafas lainnya

16 A17.0 Meningitis Tuberkulosa

1
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

17 A18 Tuberkulosis organ lainnya

18 A19 Tuberkulosis Miliaris

A20-A29 PENYAKIT INFEKSI BAKTERI HEWAN

19 A20 Pes/Sampar

20 A22 Antraks

21 A27 Leptospirosis

A30-A49 INFEKSI BAKTERI LAINNYA

22 A30.0 Kusta I/T (MB)

23 A30.5 Kusta B/L (PB)

24 A33 Tetanus Neonatorum ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

25 A35 Tetanus lainnya

26 A36 Difteria

27 A37 Pertusis/Batuk rejan

28 A39 Infeksi Meningokok

29 A40-A41 Septisemia

PENYAKIT INFEKSI YANG DITULARKAN MELALUI

A50-A64
HUBUNGAN SEKSUAL

30 A50 Sifilis kongenital/bawaan

31 A51 Sifilis dini

32 A54 Infeksi Gonokok

A65-A66 PENYAKIT SPIROKAETAL LAINNYA

33 A66 Frambusia

A70-A74 PENYAKIT LAIN KARENA CHLAMYDIA

34 A71 Trakoma

A80-A89 INFEKSI VIRUS PADA SUSUNAN SARAF PUSAT

35 A80 Poliomielitis akut

36 A82 Rabies

37 A87 Meningitis karena virus

DEMAM BERDARAH VIRUS dan DEMAM VIRUS

A90-A99
DITULARKAN OLEH ARTROPODA

38 A90 Demam Dengue

39 A91 Demam Berdarah Dengue

2
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

40 A92.0 Chikungunya

INFEKSI VIRUS DENGAN LESI KULIT DAN MEMBRAN

B00-B09
MUKOSA

36 B00 Infeksi herpesvirus (herpes simplex)

37 B01 Varisela/Cacar Air

38 B05 Campak

B15-B19 HEPATITIS VIRUS

39 B15 Hepatitis A akut (klinis)

40 B16 Hepatitis B akut

41 B17-B19 Hepatitis Virus lainnya

PENYAKIT VIRUS GANGGUAN DEFISIENSI IMUN PADA

B20-B24
MANUSIA

42 B20-B24 Penyakit HIV /AIDS

B25-B34 PENYAKIT VIRUS LAINNYA

43 B26 Parotitis (Gondong)

B50-B64 PENYAKIT DISEBABKAN OLEH PROTOSOA

44 B50 Malaria karena plasmodium Falsiparum (Malaria Tropika)

45 B51 Malaria karena plasmodium Vivaks (Malaria Tertiana)

46 B52 Malaria karena plasmodium malaria

47 B53.0 Malaria karena Plasmodium ovale

48 B53.8 Malaria terbukti secara parasitologik tidak terklasifikasikan

49 B54 Malaria Klinis

B65-B83 PENYAKIT YANG DISEBABKAN OLEH CACING

50 B74 Filariasis

51 B76 Penyakit Cacing tambang

52 B77 Askariasis (Penyakit Cacing Gelang)

53 B79 Trikhuriasis (Penyakit Cacing Cambuk)

54 B80 Enterobiasis

PEDIKULOSIS, AKARIASIS & GANGGUAN OLEH KUTU

B85-B89
LAINNYA

55 B86 Skabies

II TUMOR GANAS/NEOPLASMA GANAS

3
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

56 C00-C14 Tumor Ganas bibir, rongga mulut, faring

57 C15-C26 Tumor Ganas saluran pencernaan

58 C30-C39 Tumor Ganas sistem pernafasan dan alat di dalam rongga dada

59 C50 Tumor Ganas Payudara ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

C51-C58 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN WANITA

57 C53.9 Tumor Ganas Leher Rahim ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

58 C54.9 Tumor Ganas Korpus rahim ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

59 C56 Tumor ganas indung telur ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

C60-C63 TUMOR GANAS ALAT KELAMIN PRIA

60 C61 Tumor Ganas Prostat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

D10-D36 TUMOR JINAK

61 D36 Tumor Jinak Lainnya dan tidak spesifik tempatnya

TUMOR TERTENTU ATAU TIDAK DIKETAHUI

D37-D 48
PERILAKUNYA
Tumor tertentu atau tidak diketahui perilaku lainnya, tempat dan
62 D48
tidak spesifik

PENYAKIT DARAH DAN ALAT PEMBENTUK DARAH dan

III BEBERAPA KELAINAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN
MEKANISME KEKEBALAN (IMUN)

63 D50 Anemia Defisiensi Besi

64 D53.9 Anemia Defisiensi Gizi

D51-D58,
65 D60, D62- Anemia lainnya
D64
IV PENYAKIT KELAINAN ENDOKRIN, GIZI DAN METABOLIK

66 E14 Diabetes Mellitus tidak spesifik

67 E40 Kwasiorkor

68 E41 Marasmus

69 E42 Marasmik-Kwasiorkor

70 E43 Kurang Kalori Protein Berat tidak Spsifik

71 E44 Kurang Kalori Protein Sedang dan Ringan

72 E45 Gangguan pertumbuhan karena kurang kalori portein

73 E46 Malnutrisi protein dan kalori tidak spesifik.

74 E50 Kekurangan Vitamin A

4
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

75 E66 Obesitas

76 E86 Deplesi volume (dehidrasi)

V GANGGUAN JIWA DAN PERILAKU

Gangguan jiwa dan perilaku yang disebabkan oleh penggunaan

77 F19
lebih dari satu jenis obat dan zat psikoaktif lainnya

78 F20.9 Skisofrenia

79 F23 Gangguan Psikotik akut dan sementara

80 F25 Gangguan Skizoafektif

81 F32 Episode depresif

82 F45 Gangguan somatoform

83 F48 Gangguan emosi (neurotik/psisomatik) lainnya

84 F79 Retardasi Mental tidak spesifik

VI PENYAKIT SUSUNAN SARAF

85 G00 Meningitis bakterialis

86 G40-G41 Epilepsi

87 G43-G44 Migren dan sindrom nyeri kepala lainnya

88 G98 Gangguan lain pada Susunan Saraf yang tidak terklasifikasikan

VII PENYAKIT PADA MATA DAN ADNEKSA

89 H10.9 Konjungtivitis

90 H16.9 Keratitis

91 H25 Katarak senilis

92 H26 Katarak lain tidak spesifik

93 H40 Glaukoma tidak spesifik

94 H52 Gangguan Refraksi dan Akomodasi

95 H54 Buta dan Rabun

96 H57-H59 Gangguan Mata dan adneksa lainnya

VIII PENYAKIT TELINGA DAN PROSESUS MASTOIDEUS

97 H60 Otitis eksterna

98 H65 Otitis Media Nonsupurativa

5
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

99 H66 Otitis Media Supurativa tidak spesifik

100 H70 Mastoiditis

101 H72 Perforasi membran timpani

102 H93 Gangguan telinga lain tidak spesifik

IX PENYAKIT SISTEM PEMBULUH DARAH

103 I10 Hipertensi Primer (esensial)

104 I15 Hipertensi sekunder

105 I20 Angina pektoris

106 I21 Infark miokard Akut

107 I23-I25 Penyakit Jantung Iskemik lainnya

108 I26 Emboli paru

109 I50 Penyakit Gagal Jantung (Decompensatio Cordis)

110 I 63 Infark serebral

111 I 64 Stroke, tidak menyebut perdarahan atau infark.

112 I 65-I69 Penyakit Serebrovaskular tidak spesifik

113 I 84 Hemoroid (Wasir)

114 I 95 Hipotensi tidak spesifik

115 I 99 Penyakit Pembuluh darah lain tidak spesifik

X PENYAKIT SYSTEM PERNAFASAN

PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN ATAS

J00-J06
AKUT

116 J00 Nasofaringitis Akuta (Common Cold)

117 J01 Sinusitis Akuta

118 J02 Faringitis Akuta

119 J03 Tonsilitis Akuta

120 J04 Laringitis Akuta

121 J06 Penyakit Infeksi Saluran Pernafasan Atas Akut tidak spesifik

J09-J18 INFLUENZA DAN PNEUMONIA

122 J09 Suspek Avian Influenza/ Flu Burung

123 J10-J11 Influenza

6
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

124 J18.0 Broncho Pneumonia tidak spesifik

J12-16,
125 Pneumonia
J18.9
PENYAKIT INFEKSI SALURAN PERNAFASAN BAWAH
J20-J22
AKUT LAINNYA

126 J22 Infeksi saluran pernafasan bawah akut tidak spesifik

J30-J99 PENYAKIT SALURAN PERNAFASAN LAINNYA

127 J 30.3 Alergi Rhinitis akibat kerja

128 J 32 Sinusitis Kronik

129 J36-J39 Penyakit Saluran Pernafasan Bagian Atas lainnya

130 J40 Bronchitis tidak ditentukan akut atau kronik

131 J45 Asma

132 J46 Status Asthmatikus

133 J47 Bronkiektasis dan Bronkiolektasis

134 J84.9 Penyakit Jaringan Interstitial Paru lainnya

XI PENYAKIT SISTEM PENCERNAKAN

135 K02 Karies gigi

136 K04 Penyakit Pulpa dan jaringan Periapikal

137 K05-K06 Penyakit Gusi, jaringan Periodontal dan tulang alveolar

138 K07 Kelainan dentofasial termasuk maloklusi

139 K08 Gangguan Gigi dan jaringan penunjang lainnya

140 K09 Penyakit rongga mulut, kelenjar ludah, rahang dan lainnya.

141 K25 Tukak Lambung

142 K29.9 Gastroduodenitis tidak spesifik

143 K 30 Dispepsia

144 K35 Apendisitis Akuta tidak spesifik

145 K36 Apendisitis lainnya

146 K40 Hernia Inguinalis

147 K41 Hernia Femoralis

148 K42 Hernia Umbilikalis

149 K63 Penyakit Usus Halus lainnya

7
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

150 K76 Penyakit Hati lainnya

151 K92 Penyakit Sistem Pencernaan tidak spesifik

XII PENYAKIT KULIT DAN JARINGAN SUBKUTAN

152 L01 Impetigo

153 L02 Abses, furunkel, karbunkel kutan

154 L23-L25 Dermatitis kontak

155 L30.9 Dermatitis lain, tidak spesifik (eksema)

Gangguan lain pada kulit dan jaringan subkutan yang tidak

156 L98.
terklasifikasikan.
PENYAKIT SISTEM MUSKULOSKELETAL DAN
XIII
JARINGAN IKAT

157 M10 Gout

158 M13 Artritis lainnya

159 M54.5 Low Back Pain (Nyeri Punggung Bawah)

160 M79.0 Rematisme, tidak spesifik

161 M79.1 Myalgia

162 M79.2 Neuralgia dan Neuritis, tidak spesifik

XIV PENYAKIT SISTEM SALURAN KEMIH DAN KELAMIN

163 N04 Sindroma Nefrotik

164 N17 Gagal Ginjal Akuta

165 N20-N21 Batu sistem kemih(ginjal,ureter, saluran kemih bawah)

166 N23 Kolik ginjal tidak spesifik

167 N30 Sistitis

168 N 34 Uretritis dan sindrom uretral

169 N40-N42 Gangguan prostat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

XV KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS

170 O00 Kehamilan ektopik (di luar kandungan) ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

171 O03 Abortus spontan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

172 O04 Abortus atas indikasi medis ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

173 O05 Abortus lainnya ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Hipertensi yang sudah ada sebelum kehamilan dan menjadi

174 O10 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
penyulit pada masa kehamilan, persalinan dan nifas.

8
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

175 O13 Pre-eklamsia ringan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

176 O14.0 Pre-eklamsia sedang ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

177 O14.1 Pre-eklamsia berat ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

178 O15.0 Eklamsia selama Kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

179 O15.1 Eklamsia dalam proses Melahirkan

180 O15.2 Eklamsia pada Masa Nifas

Eklamsia tidak spesifik (selama kehamilan atau persalinan atau

181 O15.3
nifas)

182 O16 Hipertensi Maternal

183 O21 Muntah berlebihan selama masa kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

184 O24 Diabetes Mellitus (Penyakit Kencing Manis) dalam kehamilan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

185 O25 Kehamilan dengan malnutrisi ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

186 O42 Ketuban Pecah Dini ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

187 O46 Perdarahan Antepartum ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

188 O63 Persalinan (Partus) lama ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

189 O68 Persalinan dengan penyulit gawat janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

190 O72 Perdarahan setelah persalinan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

191 O80 Persalinan tunggal spontan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

KONDISI TERTENTU YANG BERMULA PADA MASA

XVI
PERINATAL

192 P05 Pertumbuhan janin lambat dan malnutrisi janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Gangguan yang berhubungan dengan pendeknya masa gestasi

193 P 07 (kehamilan) dan berat badan lahir rendah, tidak terklasifikasikan ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
di tempat lainnya

194 P21 Asfiksia waktu lahir ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

195 P22 Sindrome distres saluran pernafasan (RDS) ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Gangguan kardiovaskuler yang berhubungan dengan masa

196 P29 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
perinatal

197 P 50 Kehilangan darah janin ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

198 P 55 Penyakit hemolitik pada janin dan bayi baru lahir ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

Jaundis pada bayi baru lahir disebabkan oleh hemolisis

199 P 58 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
berlebihan
Jaundis pada bayi baru lahir yang disebabkan oleh penyebab
200 P 59 ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////
tidak spesifik lainnya

201 P 95 Lahir Mati ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// ////// //////

9
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML
KELAINAN BAWAAN, KELAINAN PEMBENTUKAN DAN
XVII
KHROMOSOM

202 Q 35 Celah palatum (langit-langit)

203 Q 36 Celah bibir

204 Q 37 Celah palatum dengan celah bibir

205 Q 38 Kelainan bawaan lain pada lidah, mulut dan faring

GEJALA, TANDA dan PENEMUAN SECARA KLINIK DAN

XVIII LABORATORIUM YANG TIDAK DIKLASI FIKASIKAN DI
TEMPAT LAIN

206 R10 Nyeri pinggul dan perut

207 R 15 Inkontinensia feses

208 R33 Retensi urin

209 R50 Demam yang tidak diketahui sebabnya

210 R56 Kejang yang tidak terklasifikasikan di tempat lain

211 R68 Gejala dan tanda umum lainnya

CEDERA, KERACUNAN DAN PENYEBAB EKSTERNAL

XIX
LAIN

212 S00-S09 Cedera pada kepala

213 S10-S19 Cedera pada leher

214 S20-S29 Cedera pada rongga dada (toraks)

215 S30-S39 Cedera pada perut, punggung, tulang belakang, dan pinggul

S40-S49,
Cedera pada bahu, lengan atas, siku, lengan bawah,
216 S50-S59,
pergelangan dan telapak tangan
S60-S69

S70-
S79,S80-
217 Cedera pada paha, lutut, kaki bagian bawah, telapak kaki
S89, S90-
S99

S42, S52,
S62,
218 Fraktur tulang anggota gerak
S82,S92,
T10,T12

219 T00-T07 Cedera pada daerah badan multipel

220 T20-T32 Luka bakar dan korosi

221 T36-T50 Keracunan obat dan preparat biologik

222 T60 Keracunan pestisida

10
 KODE JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR
NO KASUS BARU KASUS LAMA TOTAL PESERTA
JENIS PENYAKIT 0-7 hr 8 - 28 hr 29hr-1thn 1 - 4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-54 th 55-59 th 60-69 th >- 70 th
URUT ICD - KASUS GAKIN
10 L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P JML L P JML

PENYAKIT BARU DENGAN ETIMOLOGI YANG BELUM

XXII
JELAS

223 U04 Severe acute respiratory syndrome (SARS)

224 Penyakit Lain-Lainnya

..,20
MENGETAHUI : PELAPOR
KEPALA PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

NIP. NIP.

11
 LB 3 - KIA / KB
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : . Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : ..
KABUPATEN/KOTA : .. Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN K I A / K B

NO VARIABEL JUMLAH PESERTA GAKIN NO VARIABEL

(1) (2) (3) (4) (1) (2)

A IBU HAMIL D NEONATAL, BAYI DAN BALITA
1 Jumlah Ibu Hamil Bulan ini 1 Kelahiran Bayi
2 Bumil Mempunyai Buku KIA a. Bayi Lahir BB < 2.500 gram
3 Bumil Mempunyai Stiker P4K b. Bayi lahir BB > 2.500 gram
4 Kunjungan Baru ibu Hamil (K1) Akses 2 Bayi Lahir Hidup :
5 Kunjungan Baru Ibu Hamil (K1) Murni 3 Bayi Lahir mati :
6 Kunjungan Ibu Hamil (K4) 4 Bayi Lahir Mati Berdasarkan tempat :
7 Penjaringan (Deteksi Resiko) ibu hamil oleh a. Rumah
a. Tenaga Kesehatan b. Pustu / Polindes
b. Masyarakat c. Puskesmas
8 Penanganan Komplikasi Obstetri (Komplikasi Kebidanan d. Rumah Sakit/ RB/ BPS
yang ditangani) e. Lain lain
9 Ibu Hamil dengan komplikasi yang tertangani/selamat 5 Kunjungan Neonatal :
10 Ibu Hamil dengan komplikasi yang dirujuk a. KN1
11 Ibu Hamil dengan komplikasi yang ditangani tetapi b. KN2
meninggal c. KN3
B IBU BERSALIN DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI d. KN Lengkap
1 Jumlah Ibu Bersalin yang Mengalami Komplikasi 6 Cakupan Injeksi Vit K
2 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang tertangani/selamat 7 Neonatal dengan komplikasi ditangani
3 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang dirujuk 8 Neonatal dengan komplikasi tertangani/ selamat
4 Ibu Bersalin dengan komplikasi yang ditangani tetapi 9 Neonatal dengan komplikasi dirujuk
meninggal 10 Neonatal dengan komplikasi ditangani tetapi meninggal
C IBU NIFAS DENGAN KOMPLIKASI OBSTETRI 11 Kematian Neonatal Dini (0 - 7 hr)
1 Ibu Nifas dengan komplikasi yang tertangani/selamat a. Kematian Neonatal karena BBLR
2 Ibu Nifas dengan komplikasi yang dirujuk b. Kematian Neonatal karena Asphyxia
3 Ibu Nifasdengan komplikasi yang ditangani tetapi c. Kematian Neonatal karena Tetanus Nonatorum
meninggal d. Kematian Neonatal karena Infeksi
4 Jumlah Persalinan Berdasarkan Penolong Persalinan e. Kematian Neonatal karena masalah gangguan
a. Ditolong oleh Tenaga Kesehatan pemberian ASI
a.1. Dokter SPOG f. Kematian Neonatal karena masalah Hematologi
a.2. Dokter Umum g. Kematian Neonatal karena lain-lain
a.3. Bidan 12 Kematian Neonatal lanjut ( 8 - 28 hr )
b. Ditolong oleh dukun a. Kematian Neonatal karena BBLR
c. Ditolong oleh lain lain b. Kematian Neonatal karena Pneumonia
5 Jumlah Persalinan Berdasarkan Tempat Persalinan c. Kematian Neonatal karena Tetanus Neonatorum
a. Persalinan di Fasilitas Pelayanan Kesehatan : d. Kematian Neonatal karena Infeksi
a.1. Puskesmas e. Kematian Perinatal karena Infeksi
a.2. BPS f. Kematian Neonatal karena masalah gangguan
a.3. RS pemberian ASI
a.4. RB g. Kematian Neonatal karena lain-lain
a.5. Pendamping 13 Kunjungan Bayi :
b. Persalinan di rumah a. Kunjungan Bayi (29 hr - 3 bl)
c. Persalinan di tempat lain : b. Kunjungan Bayi (3 bl - 6 bl)
c.1. Dukun c. Kunjungan Bayi (6 bl - 9 bl)
c.2. lain-lain d. Kunjungan Bayi (9 bl - 11 bl)
6 Cara Persalinan : 14 Kematian Bayi ( 29 hr - 11 bln )
a. Normal a. Kematian bayi karena Pneumonia
b. SC b. Kematian bayi karena diare

11
NO VARIABEL JUMLAH PESERTA GAKIN NO VARIABEL
c. Tindakan (Alat) c. Kematian bayi karena campak
7 Kunjungan ibu nifas d. Kematian bayi karena Tetanus
a. KF1 e. Kematian bayi karena kelainan saluran cerna
b. KF2 f. Kematian bayi karena kelainan syaraf
c. KF3 g. Kematian bayi karena lain-lain
d. KF Lengkap 15 Tempat Kematian Bayi :
8 Kematian Ibu Maternal a. Rumah
a. Kematian Ibu Maternal karena Pendarahan b. Pustu/Polindes
b. Kematian Ibu Maternal karena Partus Lama c. Puskesmas
b. Kematian Ibu Maternal karena Infeksi d. RS/RB/BPS
c. Kematian Ibu Maternal karena Eklamsia 16 Kunjungan anak balita (12 bln - 59 bln)
d. Kematian Ibu Maternal karena Abortus g. Kondom
e. Kematian Ibu Maternal karena lain-lain h. Lain-lainnya
9 Waktu Kematian 11 Akseptor yang mengalami kegagalan KB
a. Hamil a. IUD
b. Bersalin b. Suntik
c. Nifas c. PIL
10 Tempat Kematian d. Implant
a. Rumah e. MOW
b. Puskesmas f. MOP
c. BPS g. Kondom
d. RB h. Lain-lainnya
e. RS 12 Peserta KB Drop Out
f. Lain-lain
11 Penolong Persalinan :
a. Dukun
b. Bidan
c. Dokter Spesialis
d. Lain-lain

JUMLAH PESERTA GAKIN

NO VARIABEL NO VARIABEL
L P L P
E KELUARGA BERENCANA F PEMANTAUAN PERSEDIAAN ALAT KONTRASEPSI
1 Jumlah PUS 1 Penerimaan :
2 Jumlah PUS 4T a. PIL
3 Jumlah PUS ALKI (Anemia/Lila <13,5cm/Penyakit Kronis/ b. Suntik
IMS c. AKDR
4 Peserta KB Akseptor Baru d. Implan
a. IUD e. Kondom
b. Suntik 2 Penggunaan :
c. PIL a. PIL
d. Implant b. Suntik
e. MOW c. AKDR
f. MOP d. Implan
g. Kondom e. Kondom
h. Lain-lainnya 3 Sisa :
5 Peserta KB Akseptor Aktif a. PIL
a. IUD b. Suntik
b. Suntik c. AKDR
c. PIL d. Implan
d. Implant e. Kondom
e. MOW G BUKU KIA
f. MOP 1 Jumlah Buku KIA Bulan Lalu
g. Kondom 2 Jumlah Buku KIA Diterima Bulan Lalu
h. Lain-lainnya 3 Jumlah Buku KIA yang dibagikan
6 Peserta KB Aktif 4T a. Untuk Ibu Hamil
7 Peserta KB Pasca Persalinan b. Untuk Bayi/Balita

12
NO VARIABEL JUMLAH PESERTA GAKIN NO VARIABEL
8 Akseptor KB ALKI c. Lain-lain
9 Peserta KB dengan Efek Samping 4 Jumlah Sisa Buku Akhir Bulan ini
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP
g. Kondom
h. Lain-lainnya
10 Peserta KB dengan Komplikasi
a. IUD
b. Suntik
c. PIL
d. Implant
e. MOW
f. MOP

20 .. .
MENGETAHUI PELAPOR
PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

. .
NIP. .. NIP. ..

13
 LB 3 - KIA / KB

Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)

LANAN K I A / K B

JUMLAH PESERTA GAKIN

L P L P
(3) (4) (5) (6)

14
 JUMLAH PESERTA GAKIN

JUMLAH PESERTA GAKIN

L P L P

15
JUMLAH PESERTA GAKIN

16
 LB 3 - G I Z I
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : . Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : ..
KABUPATEN/KOTA : .. Bulan :
2 0
PROPINSI JAWA BARAT Tahun :

LAPORAN BULANAN G I Z I

PESERTA
JUMLAH GAKIN
NO VARIABEL NO VARIABEL
L P L P

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1) (2)

A BAYI C IBU HAMIL

1 Bayi (0 - 11 bl) dengan KMS (K) 1 Ibu Hamil yang mendapatkan Tablet Tambah Darah (Fe)

2 Bayi (0 - 11 bl) yang Ditimbang (D) a. Pertama Kali (Fe1)

3 Bayi (0 - 11 bl) Naik Berat Badan (N) b. Ketiga Kali (Fe3)

4 Bayi (0-11 bl) tidak Naik Berat Badan (T) 2 Ibu Hamil KEK ( Lila < 23,5 cm)

5 Bayi (0-11 bl) yang tidak ditimbang bulan lalu (O) 3 Ibu Hamil dengan HB < 11 gram %

6 Bayi (0-11 bl) Baru pertama kali ditimbang (B) D IBU NIFAS

7 Bayi (0 - 11 bl) B G M 1 Ibu Nifas yang mendapatkan 2 kapsul Vitamin A dosis tinggi

8 Bayi (0 - 11 bl) GAKIN yang BGM E GIZI BURUK

9 Bayi (0-6 bln) dengan ASI Ekslkusif 1 Balita Gizi Buruk:

10 Bayi ( 6 - 11 bl) yang mendapatkan Vitamin A dosis tinggi a) Tanpa gejala klinis

11 Bayi (6-11 bulan) GAKIN yang mendapat MP-ASI b) Marasmus

B BALITA c) kwashiorkor

1 Anak Umur 12 - 59 bulan dengan KMS (K) d) Marasmic-kwashiorkor

2 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Ditimbang (D) 2 Balita gizi buruk yang ditangani/mendapat perawatan

3 Anak Umur 12 - 59 bulan yang Naik Berat Badan (N) 3 Balita Gizi Buruk yang meninggal

4 Anak umur 12-59 bulan tidak naik berat badan (T)

5 Anak umur 12-59 bulan yang tidak ditimbang bulan lalu (O)

6 Anak umur 12-59 bulan Baru pertama kali ditimbang (B)

7 Anak Umur 12 - 59 bulan yang BGM

8 Anak Umur 12 - 59 bulan yang mendapatkan kapsul Vitamin A

dosis tinggi

9 Balita (12-24 bulan) Gakin yang mendapat MP-ASI

.
20 .. PELAPOR

MENGETAHUI PELAKSANA PROGRAM

PIMPINAN PUSKESMAS

. NIP. ..
NIP. ..

13
RAN BULANAN G I Z I

JUMLAH

L P
(3) (4)

14
 LB 3 P2P
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : . Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : ..
KABUPATEN/KOTA : .. Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN PEMBERANTASAN PENCEGAHAN PENYAKIT

PESERTA PESERTA
JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
NO VARIABEL
L P L P L P L

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1) (2) (3) (4) (5)

I KEMATIAN 8 Kasus Relaps

1 Penyebab Kematian Anak Balita ( > 1 - 5 thn) 9 Kasus Unklasifikasi

a. Pneumonia 10 Radikal Treatmen

b. Diare a. Radikal Treatmen Palsiparum

c. Malaria b. Radikal Treatmen Vivaks

d. Demam Berdarah Dengue 11 Klinis Treatmen

e. Tuberculosis / TBC 12 Ibu Hamil yang diprofilaksis

II IMMUNISASI 13 Penderita Malaria Berat

1 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi BCG 14 Penderita meninggal karena Malaria

2 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 1 B DEMAM BERDARAH DENGUE

3 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 2 1 Penderita DBD

4 Bayi (0 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 3 2 Penderita DBD yang Ditangani

5 Bayi (3 - 11 bl) yang divaksinasi Polio 4 3 Sediaan Darah yang diperiksa DBD

6 Bayi (0 - 7 hari) yang divaksinasi Hepatitis B 0 4 Sediaan Darah yang diperiksa Positif DBD

7 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 1 5 Rumah yang diperiksa Jentik

8 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 2 6 Rumah yang diperiksa terdapat Jentik

9 Bayi (2-11 bl) yang divaksinasi DPT - HB 3 7 Kasus DBD yang di PE

10 Bayi (9 - 11 bl) yang divaksinasi Campak C FILLARIASIS

11 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT- 1 1 Kasus Klinis Akut Filariasis

12 Ibu Hamil (kehamilan 0 - 8 bl) yang divaksinasi TT-2 2 Kasus Klinis Akut Filariasis yang sembuh

13 WUS (15 - 39 Tahun) yang divaksinasi 3 Kasus Klinis Kronis Limfedema

a. Vaksinasi TT 1 4 Kasus Klinis Kronis Hidrokel

b. Vaksinasi TT 2 5 Kasus Klinis Filariasis yang ditangani

c. Vaksinasi TT 3 6 Sediaan Darah diperiksa Filariasis

d. Vaksinasi TT 4 7 Sediaan Darah diperiksa Positif Filariasis

e. Vaksinasi TT 5 D RABIES

III PENGAMATAN PENYAKIT 1 Orang yang digigit indikasi hewan penular rabies (HPR)

A. MALARIA 2 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies ( VAR)

1 Sediaan Darah dari ACD 3 Orang yang diberi Vaksin Anti Rabies Lengkap

2 Sediaan Darah dari PCD 4 Kematian penderita kerena Rabies

3 Sediaan Darah diperiksa dari lain-lain E ANTHRAKS

4 Sediaan Darah diperiksa yang Positif ACD 1 Specimen Positif

5 Sediaan Darah diperiksa yang Positif PCD 2 Penderita meninggal karena Anthrax

14
 PESERTA PESERTA
JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
NO VARIABEL
6 Sediaan Darah diperiksa yang Positif dari lain-lain F PES

7 Kasus Indigenous 1 Penderita Meninggal karena Pes

G FLU BURUNG / AI 6 Kasus TBC. yang diobati Paket Obat Anti

1 Kasus Suspek FB a. TB (OAT) Kategori 1

2 Kasus Suspek yang meninggal b. TB (OAT) Kategori 2

3 Kasus "Probable" FB c. TB (OAT) Kategori 3

4 Kasus "Probable" FB yang meninggal 7 Kasus TBC. yang diobati 2 -3 bulan yang lalu dengan

5 Kasus Konfirmasi FB Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 1 telah Konversi

6 Kasus Konfirmasi yang meninggal 8 Kasus TBC. yang diobati 3 - 4 bulan yang lalu dengan

H DIARE Paket Obat Anti TB (OAT) Kategori 2 telah Konversi

1 Kasus Penyakit Diare di Sarana Kesehatan 9 Kasus TBC. yang telah Sembuh*

a. Golongan Umur < 1 Tahun 10 Kasus TBC. Pengobatan Lengkap

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun 11 Kasus TBC. Teregister yang meninggal

c. Golongan Umur > 5 Tahun 12 Kasus TBC. yang pindah bulan ini

2 Kasus Penyakit Diare yang Meninggal 13 Kasus TBC. yang gagal

di Sarana Kesehatan 14 Kasus TBC. yang telah Default

a. Golongan Umur < 1 Tahun J KUSTA

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun 1 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan

c. Golongan Umur > 5 Tahun pengobatan MDT

3 Kasus Penyakit Diare yang ditemukan oleh Kader a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)

a. Golongan Umur < 1 Tahun b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun 2 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan

c. Golongan Umur > 5 Tahun pengobatan MDT

4 Kasus Penyakit Diare yang meninggal a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

ditemukan oleh Kader b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)

a. Golongan Umur < 1 Tahun 3 Penderita Kusta Type PB yang mendapatkan

b. Golongan Umur 1 - 4 Tahun pengobatan MDT dinyatakan RFT

c. Golongan Umur > 5 Tahun a. Golongan Umur < 15 Tahun (PB. Anak)

5 Penderita yang diberikan Oralit di Sarana Kesehatan b. Golongan Umur > 16 Tahun (PB. Dewasa)

6 Pemakaian Oralit di Sarana Kesehatan 4 Penderita Kusta Type MB yang mendapatkan

7 Penderita Diare yang diinfus pengobatan MDT dinyatakan RFT

8 Pemakaian RL a. Golongan Umur < 15 Tahun (MB. Anak)

9 Penderita yang diberi Oralit oleh Kader b. Golongan Umur > 16 Tahun (MB. Dewasa)

10 Pemakaian Oralit di Kader 5 Temuan Cacat Tingkat II Dewasa

11 Kasus Diare tanpa dehidrasi 6 Temuan Cacat Tingkat II Anak

12 Kasus Diare dengan dehidrasi ringan - sedang 7 Penderita Kusta yang Drop Out

13 Kasus Diare dehidrasi berat a. Kusta Type PB

14 Penderita diberikan tablet Zinc di Sarana Kesehatan b. Kusta Type MB

15 Pemakaian tablet Zinc di Sarana Kesehatan 8 Kasus Reaksi pada penderita yang sedang

I PROGRAM TBC. dalam pengobatan

1 Pemeriksaan Suspek TBC K KERACUNAN MAKANAN

2 Dahak tersangka TBC yang diperiksa 1 Kasus Keracunan Makanan

3 Penderita Baru TB Paru BTA (+) 2 Frekwensi Kejadian

15
 PESERTA PESERTA
JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH
GAKIN GAKIN
NO VARIABEL
4 Penderita Kambuh TBC. BTA (+) yang diobati 3 Penderita yang meninggal

5 Penderita TBC. BTA (-) Rontgen Positif yang diobati

L PROGRAM ISPA N PENYAKIT KELAMIN

1 Kasus Pnemonia Gol. Umur 1 - < 5 tahun 1 Pemeriksaan Smear GO dan STS dari Keluarga Risti

2 Kasus Penyakit Pnemonia Berat 2 Penderita yang diperiksa GO

a. Golongan Umur 0 - 2 Bulan 3 Penderita yang diperiksa Sifillis

b. Golongan Umur 3 Bulan - < 1 Tahun O HIV / AIDS

c. Golongan Umur 1 Tahun < 5 Tahun 1 Jumlah orang yang berkunjung ke VCT Services

3 Kasus Penyakit Pnemonia yang meninggal a. Kunjungan baru

a. Golongan Umur < 1 Tahun b. Kunjungan lama

b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun 2 Orang yang melakukan pra test konseling

c. Golongan Umur > 5 tahun 3 Orang yang melakukan testing HIV

4 Kasus Bukan Pnemonia 4 Orang yang mengambil hasil test

a. Golongan Umur < 1 Tahun 5 Jumlah orang yang melakukan post test konseling

b. Golongan Umur 1 Tahun - < 5 Tahun 6 Orang dengan hasil test HIV positif

c. Golongan Umur > 5 tahun 7 Jumlah pasien/klien dengan gejala infeksi opportunistic

5 Pemakaian Kotrimoksasol (tablet/sirup) 8 klien/ODHA yang ditangani

6 Pemakaian Amoksisilin (tablet/sirup) 9 ODHA yang dirujuk untuk mendapatkan ARV

7 Pemakaian Parasetamol (tablet/sirup) 10 Penasun yang melakukan LJSS

8 Kasus Penyakit Pnemonia yang ditemukan oleh Kader P KEJADIAN LUAR BIASA (KLB)

M ACUTE FLACID PARALYSIS (AFP) 1 Desa/Kelurahan terjadi KLB

1 Kasus AFP < 15 Tahun 2 Frekwensi KLB

2 Kasus AFP Non Polio 3 Desa/Kelurahan terjadi KLB yang Ditangani < 24 jam

. 20 ..

MENGETAHUI PELAPOR

PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

. .
NIP. .. NIP. ..

16
PESERTA
GAKIN

(6)

17
PESERTA
GAKIN

18
PESERTA
GAKIN

19
 LB 4
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : ... Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : . Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : ...
KABUPATEN/KOTA : ... Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0

LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH PESERTA GAKIN JUMLAH

NO VARIABEL NO VARIABEL
L P L P L
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (1) (2) (3)

I DATA SASARAN 17 Rujukan dari Rumah Sakit

1 Ibu Hamil Baru 18 Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /

2 Ibu Bersalin Baru Puskesmas DTP

3 Ibu Nifas Baru IV RAWAT INAP

4 Ibu Menyusui Baru 1 Pasien yang dirawat

5 Neonatal (0 - 29 hari) Baru 2 Hari Perawatan

6 Bayi (0 - < 1 thn) Baru 3 Lama Perawatan

7 Bayi 6 bulan Baru 4 Pasien Keluar Hidup

8 Bayi 7 - 11 bulan Baru 5 Pasien Keluar Meninggal

9 Anak 12 bulan - 23 bulan (Baduta) Baru a. Kurang dari 48 jam

10 Anak 24 bulan - 59 bulan Baru b. Lebih dari 48 jam

11 Balita (0 - 59 bulan ) Baru 8 Pasien Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS

12 Anak balita (12- 59 bulan) Baru 9 Pasien Peserta PT. Askes

II PENGUNJUNG PUSKESMAS 10 Pasien Peserta Jamsostek

1 Pengunjung Puskesmas 11 Pasien Peserta J P K M

a. Pengunjung Baru 12 Pasien Peserta Asuransi Kes. Swasta

b. Pengunjung Lama 13 Pasien Peserta Asuransi lainnya

III RAWAT JALAN 14 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas

1 Kunjungan Puskesmas 15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP

a. Kunjungan Baru 16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll

b. Kunjungan Lama 17 Kunjungan Dokter Ahli

2 Kunjungan Rawat Jalan BP 18 Rujukan dari Rumah Sakit

3 Kunjungan Rawat Jalan KIA 19 Peserta Kartu sehat yang dirujuk ke Rumah sakit /

4 Kunjungan Rawat Jalan KB Puskesmas DTP

5 Kunjungan Rawat Jalan Gigi V UPAYA KESEHATAN GIGI

6 Kunjungan Lain-lain A KUNJUNGAN DI BP. GIGI

7 Peserta Kartu Sehat terdaftar di Puskesmas 1 Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi

8 Kunjungan Kartu Sehat ASKESKIN/JAMKESMAS 2 Kunjungan lama Rawat Jalan Gigi

9 Kunjungan Peserta PT. Askes 3 Hari Buka Bp. Gigi

10 Kunjungan Peserta Jamsostek 4 Tumpatan pada Gigi Tetap

11 Kunjungan Peserta J P K M 5 Pencabutan Gigi Tetap

12 Kunjungan Peserta Asuransi Kes. Swasta 6 Tumpatan Gigi Sulung

13 Kunjungan Peserta Asuransi lainnya 7 Pencabutan Gigi Sulung

17
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH PESERTA GAKIN JUMLAH

NO VARIABEL NO VARIABEL
14 Kunjungan Dokter Ahli 8 Pengobatan Pulpa dan jaringan peri apikal

15 Pasien yang dirujuk ke Rumah Sakit /Puskesmas DTP 9 Pengobatan gusi dan atau Periodontal

16 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 10 Pembersihan karang gigi

B KUNJUNGAN U K G S 4 SMP / MTs yang melaksanakan Penjaringan

1 Tumpatan pada Gigi Tetap 5 Murid SMP / MTs yang diperiksa Penjaringan

2 Pencabutan Gigi Tetap 6 SMA / MTs yang melaksanakan Penjaringan

3 Tumpatan Gigi Sulung 7 Murid SMA / MTs yang diperiksa Penjaringan

4 Pencabutan Gigi Sulung 8 Murid PONTREN yang diperiksa Penjaringan

5 Pengobatan pulpa 9 Penyakit ISPA yg ditemukan hasil penjaringan

6 Pengobatan periodontal 10 Penyakit GIGI yg ditemukan hasil penjaringan

7 Pembersihan karang gigi 11 Penyakit Kulit yg ditemukan hasil penjaringan

8 Rujukan ke puskesmas 12 Penyakit Mata yg ditemukan hasil penjaringan

9 Pembinaan ke SD UKGS 13 Penyakit Kusta yg ditemukan hasil penjaringan

10 Jumlah Murid SD UKGS 14 Penyakit TB Paru-Paru yg ditemukan hasil penjaringan

11 Murid SD UKGS yang perlu Perawatan 15 Anak Berkelainan (ALB)

12 Murid SD UKGS yang mendapat Perawatan 16 Anak Berkelainan (ALB) yang dibina

13 Penyuluhan di sekolah SD/MI 17 Murid yang mendapatkan Tablet Kecacingan

14 Penyuluhan di sekolah TK/RA 18 Anak Sekolah yang Sakit berobat di Puskesmas

15 Sikat gigi masal di SD/MI 19 Anak Sekolah yang Sakit dirujuk ke Rumah Sakit

16 Sikat gigi masal di TK/RA VIII UPAYA KESEHATAN MATA

17 Pembinaan ke Desa UKGMD 1 Skrining awal Pasien katarak

18 Penduduk yang mendapatkan penyuluhan 2 Frekuensi Operasi Katarak Masal

kesehatan gigi oleh Kader 3 Skrining akhir Pasien katarak

19 Rujukan dari Kader, Posyandu, BP, Sekolah dll 4 Mata yang dioperasi

VI UPAYA PERAWATAN 5 Komplikasi operasi

KESEHATAN MASYARAKAT a. Post operasi 1 hari

1 Keluarga rawan kesehatan yang ada b. Post operasi 1 minggu

2 Keluarga rawan kesehatan yang dibina c. Post operasi 1 bulan

3 Bumil yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 6 Kegiatan Operasi Katarak Individuil

4 Bayi yang memperoleh pembinaan keluarga rawan 7 Deteksi dini tajam penglihatan (kelainan resfaksi)

5 Anak Balita yang memperoleh pembinaan di SD/MI.

keluarga rawan 8 Murid yang memerlukan koreksi dengan kaca mata

6 Kasus dengan penyakit kronis yang memperoleh 9 Deteksi dini glaukoma

pembinaan keluarga rawan 10 Pasien Glaukoma yang dirujuk

7 Lansia yang memperoleh pembinaan keluarga rawan IX KEGIATAN PENYULUHAN DAN

8 Pasien yang perlu tindak lanjut perawatan (TLP) JPKM KESEHATAN MASYARAKAT

9 Keluarga rawan kesehatan selesai dibina : 1 Peserta Dana Sehat

a. Keluarga Mandiri I 2 Peserta JPKM (KK)

b. Keluarga Mandiri II 3 Peserta Askes

c. Keluarga Mandiri III 4 Peserta Askeskin

d. Keluarga Mandiri IV 5 Peserta Jamsostek

18
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH PESERTA GAKIN JUMLAH

NO VARIABEL NO VARIABEL
VII USAHA KESEHATAN SEKOLAH 6 Peserta Asuransi Kesehatan swasta

1 TK/RA yang melaksanakan Penjaringan 7 Peserta Asuransi lainnya

2 SD / MI yang melaksanakan Penjaringan 8 Promosi Kesehatan Dalam Gedung

3 Murid SD / MI yang diperiksa Penjaringan 9 Frekuensi Penyuluhan Kesehatan

10 Penyuluhan Kesehatan Kelompok / Massa 22 Sampel air secara Bakteriologis memenuhi

a. Napza dan Rokok syarat kesehatan

b. HIV/AIDS 23 Jamban Keluarga (Jaga) yang diperiksa

c. Penyakit Menular dan Tidak Menular 24 Jamban Keluarga (Jaga) yang memenuhi syarat kesehatan

d. 10 Penyakit Terbanyak 25 TPS yang diperiksa

e. Kesehatan Reproduksi ( Kespro ). 26 TPS yang memenuhi syarat kesehatan

f. Dlll 27 TPA yang diperiksa

11 Jumlah Pengunjung yang mendapat Komunikasi 28 TPA yang memenuhi syarat kesehatan

Interpersonal/Konseling (KIP/K) 29 Jasaboga yang diperiksa

12 Frekuensi Penyuluhan Kelompok di Luar Puskesmas 30 Jasaboga yang memenuhi syarat kesehatan

13 Jumlah Rumah yang mendapat kunjungan Rumah 31 Pengrajin Makanan yang diperiksa

14 Forum Masyarakat Desa/Kelurahan atau RW yang 32 Pengrajin Makanan yang memenuhi syarat kesehatan

Melaksanakan Pertemuan XI G I Z I

15 Frekuensi Pembinaan Forum masyarakat desa 1 Desa / Kelurahan Endemis Yodium

16 Frekuensi Pembinaan UKBM 2 Penduduk yang menderita GAKY

X UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 3 Desa / Kelurahan disurvei Garam Beryodium

1 TP 3 yang diperiksa 4 Desa / Kelurahan dengan Garam Beryodium Baik

2 TP 3 yang memenuhi syarat kesehatan IX KEGIATAN LABORATORIUM

3 TPM yang diperiksa 1 Pemeriksaaan Specimen Darah

4 TPM yang memenuhi syarat kesehatan 2 Pemeriksaaan Specimen Air Seni (Urine)

5 TTU yang diperiksa 3 Pemeriksaaan Specimen Tinja

6 TTU yang memenuhi syarat kesehatan 4 Pemeriksaaan Specimen Lain-lain

7 Rumah yang diperiksa X KEGIATAN TRANSFUSI DARAH

8 Rumah yang tidak Sehat 1 Pasien yang di Transfusi darah

9 Industri yang diperiksa a. Pasien Obstetrik / Kebidanan

10 Industri yang memenuhi syarat kesehatan b. Pasien Cicera

11 Industri yang memiliki IPAL c. Pasien lain-lainnya

12 Sekolah yang diperiksa kesling

13 Sekolah yang memenuhi syarat kesling 20 ..

14 SPAL yang diperiksa PELAKSANA PROGRAM

15 SPAL yang memenuhi syarat kesehatan

16 Sarana Air Bersih (SAB) yang dinspeksi sanitasi

17 Sarana Air Bersih yang memenuhi syarat kesehatan .

18 Sarana Air Bersih (SAB) yang mempunyai Resiko : NIP. ..

a. Resiko Rendah

b. Resiko Sedang MENGETAHUI

c. Resiko Tinggi KEPALA PUSKESMAS

19
 LAPORAN BULANAN KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH PESERTA GAKIN JUMLAH

NO VARIABEL NO VARIABEL
d. Resiko Amat Tinggi

19 Sampel Air yang diperiksa secara Kimia .

20 Sampel air secara Kimia memenuhi syarat kesehatan NIP. ..

21 Sampel Air yang diperiksa secara Bakteriologi

20
KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH PESERTA GAKIN

P L P
(4) (5) (6)

21
KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH PESERTA GAKIN

22
KEGIATAN PUSKESMAS

JUMLAH PESERTA GAKIN

23
 LSD 1
KODE PUSKESMAS :
DESA /KELURAHAN : . Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
PUSKESMAS : Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KECAMATAN : ..
KABUPATEN/KOTA : .. Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0

LAPORAN SUMBER DAYA PUSKESMAS

NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH

(1) (2) (3) (1) (2) (3)

I DATA UMUM II DATA KEADAAN SARANA PUSKESMAS

1 Luas Wilayah DENGAN JEJARINGNYA

2 Desa/Kelurahan 1 Jenis Puskesmas

3 Desa/Kelurahan di Perbatasan Kab/Kota/Prov Lain a. Perawatan

4 Desa/Kelurahan Tertinggal / Terpencil b. Non Perawatan

5 Desa yang mempunyai Bidan Desa 2 Puskesmas Pembantu

6 Kepala Keluarga/Rumah Tangga 3 Puskesmas Pembantu PHBS

7 Rumah yang ada 4 Puskesmas Keliling

8 Jumlah Penduduk 5 Tempat Tidur Puksesmas DTP

9 Penduduk Laki-laki 6 Puskesmas dengan fasilitas eye center

10 Penduduk Perempuan 7 Praktek Dokter Umum

11 Keluarga Miskin 8 Praktek Dokter Spesialis

12 Penduduk Keluarga Miskin 9 Praktek Dokter Gigi

13 Bayi ( 0 - < 1 thn) 10 Praktek Gigi Spesialis

14 Bayi 6 bulan 11 Praktek Bidan

15 Anak Balita ( 1 - < 5 thn) 12 Rumah Bersalin

16 Neonatal ( 0 - 28 hari) 13 B K I A

17 Batita ( 0 - < 3 thn) 14 Balai Pengobatan

18 Balita ( 0 - < 5 thn ) 15 Balai Keluarga Berencana

19 Ibu Bersalin 16 Balai Kesehatan Imunisasi

20 Penduduk Wanita Usia Subur (WUS)-(15 - < 49 thn) 17 Balai Kesehatan Umum

21 Penduduk Produktif ( 15 - 64 thn ) 18 Balai Kesehatan Mata

22 Penduduk Usia Remaja ( 10 - 19 thn ) 19 Balai Kesehatan Gigi

23 Anak Pra Sekolah (4 - 5 tahun) / TK, RA 20 Laboratorium

24 Anak Sekolah SD Kelas 1 (6 - 7 tahun) / SD, MI 21 Optikal

25 Anak Sekolah (6 - 12 tahun) / SD, MI 22 Apotik

26 Remaja (12 - 15 tahun) / SMP 23 Toko Obat

27 Remaja (15 - 19 tahun) / SMA 24 Sarana Rehabilitasi Korban Penyalahgunaan

28 Pasangan Usia Subur (PUS) Obat/Narkotika

29 Wanita Usia Subur (WUS) 25 Industri Rumah Tangga Makanan

30 Lansia : 26 Sub. / Cabang Penyalur Alkes

a. Lansia umur 45 - 59 tahun 27 Desa di Wilayah Kerja Puskesmas yang sulit terjangkau

b. Lansia umur 60 - 69 tahun 28 Sarana Penyediaan Air Bersih Utama untuk Puskesmas

c. Lansia umur > 70 tahun 29 Kemampuan 21 Pemeriksaan Laboratorium minimal Ya / Tidak

20
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH

28 Pelayanan yang diberikan f. Lain-lain

a. Pengobatan Ya / Tidak 6 TP 3 yang ada

b. K I A Ya / Tidak 7 TPM yang ada

c. K B Ya / Tidak 8 TTU yang ada

d. P 2 M Ya / Tidak 9 TPS yang ada

e. Hygiene / Sanitasi / Kesling Ya / Tidak 10 TPA yang ada

f. Penyuluhan Kes. Masyarakat/Promkes Ya / Tidak 11 SPAL yang ada

g. Pencatatan Pelaporan Ya / Tidak IV DATA UPAYA KESEHATAN SEKOLAH

h. Perawatan Kes. Masyarakat Ya / Tidak 1 SD/ Sederajat yang ada

I. Peningkatan Gizi Ya / Tidak a. Jumlah murid

j. Kesehatan sekolah Ya / Tidak b. SD / MI yang dilayani UKS

k. Kesehatan Gigi Ya / Tidak c. Murid Yang diperiksa UKGS

l. Kesehatan Jiwa Ya / Tidak d. Murid yang mendapatkan perawatan (UKGS)

m. Kesehatan Mata Ya / Tidak e. SD/MI dengan Dokter Kecil

n. Kesehatan Kerja Ya / Tidak f. Dokter Kecil Sekolah di SD / MI

o. Kesehatan Olah Raga Ya / Tidak g. Kader UKS di SD / MI

q. Kesehatan Telinga Ya / Tidak 2 SMP / MTs yang ada

r. Pelayanan Rawat Inap Ya / Tidak 3 SMP / MTs yang dilayani UKS

s. Laboratorium Sederhana Ya / Tidak 4 SMA / MTs yang ada

t. Kesehatan Tradisional Ya / Tidak 5 SMA / MTs yang dilayani UKS

u. PONED Ya / Tidak 6 Kader Kesehatan Sekolah di SD / MI

v. PKRE Ya / Tidak 7 Sekolah yang ada Tim Pelaksana UKS

w. Kegawatdaruratan Ya / Tidak 8 SD/MI dengan Sikat Gigi Masal minimal 8 kali setahun

x. Pelayanan HIV/AIDS Ya / Tidak 9 Murid SD UKGS

y. Yankes Remaja ( PKPR ) Ya / Tidak 10 MCK yang ada di sekolah

xx. Puskesmas Santun Lansia Ya / Tidak 11 Sekolah yang melaksanakan Dana Sehat/JPKM

III DATA KESEHATAN LINGKUNGAN V DATA PERAN SERTA MASYARAKAT

1 Keluarga (KK) yang menggunakan Jamban Keluarga 1 Pondok Pesantren (Poskestren)

2 Keluarga (KK) yang menggunakan Tempat Sampah 2 Santri Husada

3 Keluarga (KK) yang menggunakan Air Limbah 3 Pontren dengan Poskestren

4 Sarana Air Bersih yang ada 4 Pontren dengan Dana Sehat

a. Ledeng 5 Jumlah Santri Husada

b. Sumur Gali 6 Posyandu yang ada

c. Sumur Pompa (SPT) a. Pratama

d. PMA b. Madya

e. PAH c. Purnama

f. Lain - lain d. Mandiri

5 Penduduk yang menggunakan Sarana Air Bersih 7 Posyandu dengan UKGMD

a. Ledeng 8 Kader yang ada

b. Sumur Gali 9 Kader Aktif

c. Sumur Pompa (SPT) 10 Kader Terlatih

d. PMA 11 Dukun Bayi yang yang ada

21
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH

e. PAH 12 Dukun Bayi yang terlatih

13 Tenaga Pengobatan Tradisional yang ada 49 Tempat Ibadah PHBS

14 Tenaga Penyuluhan Kesehatan Jiwa 49 Sekolah PHBS

15 Pondok Bersalin (Polindes) 50 Terminal PBHS

16 Pos Kesehatan Desa (Poskesdes) VI DATA KESEHATAN LAIN

17 Pos Obat Desa (POD) 1 Desa yang mencapai UCI

18 Tanaman Obat Keluarga (Toga) 2 Desa/Kelurahan Endemis DBD

19 Wahana Pelayanan Kesehatan dasar 3 Desa/Kelurahan Sporadis DBD

20 Keluarga yang Sadar Gizi (Kadarzi) 4 Kecamatan yang mencapai UCI

21 Posbindu yang ada VII DATA FASILITAS LAINNYA

a. Pratama 1 Hotel

b. Madya 2 Restoran

c. Purnama 3 Rumah Makan

d. Mandiri 4 Pasar

22 Panti Wreda yang ada 5 Jasa Boga

23 Kader Lansia yang ada 6 Industri Makanan

24 Kelompok Lansia / Paguyuban / Posbindu yang ada 7 Pengrajin Makanan

25 Desa Siaga / Kelurahan Siaga 8 Kantin/Warung Makan

a. Siaga Pratama 9 Toko Makanan

b. Siaga Madya 10 Pedagang Keliling

c. Siaga Utama 11 Kolam Renang/Pemandian Umum

26 Desa Siaga / Kelurahan Siaga Aktif 12 Perkantoran/Balai Desa

27 Tokoh Masyarakat desa 13 Terminal

28 Toma / Kader yang dilatih Desa Siaga 14 Industri yang ada

29 Toma/kader Desa Siaga aktif

30 Fasilitator Desa Siaga , 20

31 Mitra Jejaring Promkes PELAPOR

32 Desa dengan Dana Sehat PELAKSANA PROGRAM

33 Badan Penyelenggaraan Dana Sehat

34 Pos Upaya Kesehatan Kerja (UKK) ..

35 Pekerja formal NIP. .....

36 Pekerja Formal yang mendapat pelayan kesehatan

37 Pekerja informal

38 Pekerja informal yang mendapat pelayanan kesehatan

39 Perusahaan formal MENGETAHUI

40 Perusahaan formal yang memiliki klinik kesehatan PIMPINAN PUSKESMAS

41 Pos Saka Bhakti Husada

42 Kwartir ranting ..

43 Kwaran dengan SBH NIP. ....

44 Jumlah Anggota SBH

45 Rumah tangga PHBS

46 Tempat Tempat Umum PHBS

47 Kantor/Instansi PHBS

22
NO VARIABEL JUMLAH NO VARIABEL JUMLAH

48 Kantor/Intitusi Pelayanan Kesehatan PHBS

23
 LSD 1
KODE PUSKESMAS : Lampiran

DATA LINGKUNGAN KEDINASAN PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU

KONDISI DI PUSKESMAS KONDISI DI PUSKESMAS PEMBANTU

LUAS
NO U R AI AN JUMLAH RUSAK % RUSAK KETERANGAN
BANGUNAN BAIK BAIK % RUSAK
RINGAN SEDANG BERAT RUSAK RINGAN SEDANG BERAT
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15

A. JENIS BANGUNAN :

1 Ruangan Pendaftaran

2 Ruangan Tunggu

3 Ruangan Pelayanan Rawat Jalan/ BP

4 Ruangan Pelayanan BP. Gigi

5 Ruangan Pelayanan Rawat Inap

6 Ruangan Pelayanan KIA

7 Ruangan Pelayanan Lab

8 Ruangan Pelayan Obat

9 Ruangan Pimpinan Puskesmas

10 Ruangan Staf Puskesmas

11 Ruangan Tata Usaha

12 Ruangan Pertemuan

13 Ruangan Gudang Obat

14 Ruangan Dapur

15 Ruangan Kamar Mandi / WC

16 Ruangan Lain-lain

17 Rumah Dinas Dokter

18 Rumah Dinas Bidan

19 Rumah Dinas Perawat

20 Rumah Dinas Lain-lain

23
 KONDISI DI PUSKESMAS KONDISI DI PUSKESMAS PEMBANTU
LUAS
NO U R AI AN JUMLAH RUSAK % RUSAK KETERANGAN
BANGUNAN BAIK BAIK % RUSAK
RINGAN SEDANG BERAT RUSAK RINGAN SEDANG BERAT

B. TRANSPORTASI

1 Kendaraan Ambulans //////

2 Kendaraan Puskesmas Keliling //////
3 Klino Mobil //////
4 Kendaraan Penyuluhan //////
5 Kendaran Bermotor Roda 4 lainnya //////
6 Kereta Sepeda Bidan //////
7 Kendaraan Bermotor Roda 2 //////
8 Kendaraan Sepeda //////
9 Perahu //////
10 Sarana Transportasi lainnya //////

MENGETAHUI 20 ..
PIMPINAN PUSKESMAS PELAPOR
PELAKSANA PROGRAM

. .
NIP. .. NIP. ..

24
 LSD 2
KODE PUSKESMAS : Lampiran 1
PUSKESMAS : Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
KECAMATAN : .. Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KABUPATEN/KOTA : ..
PROPINSI JAWA BARAT Bulan :
Tahun : 2 0

JUMLAH DAN JENIS TENAGA PUSKESMAS YANG BERADA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PENDIDIKAN STATUS PANGKAT JABATAN

NIP / NR MASA KERJA TEMPAT
STATUS KEPEG JABATAN TANGGAL
PTT / NIK TEMPAT, GOL KERJA
JENIS NON PNS GOL / FUNGSIONAL / MULAI
NO NAMA JENIS TENAGA TGL TAHUN TMT PUSKESM
KELAMIN TERAKHIR TMT PANG TMT GOL NAMA JABATAN STRUKTURAL/ KERJA DI
LAHIR LULUS Honor JABATAN AS/DESA
PNS PTT PTT KAT TAHUN BULAN TEKNIS PUSK INI
KARPEG Daerah/ Sukwan (sebutkan)
Pusat Propinsi
Kontak
1 2 3 4 5 6 7 8 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24

10

11

12

13

14

15

16

MENGETAHUI 20 ..

PIMPINAN PUSKESMAS PELAPOR

PELAKSANA PROGRAM

. .

NIP. .. NIP. ..

25
 LSD 2
KODE PUSKESMAS : Lampiran 2
PUSKESMAS : Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
KECAMATAN : .. Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KABUPATEN/KOTA : ..
PROPINSI JAWA BARAT Bulan :
Tahun : 2 0

JUMLAH DAN JENIS TENAGA PUSKESMAS YANG BERADA DI WILAYAH KERJA PUSKESMAS

PELATIHAN FUNGSIONAL (SEBUTKAN TAHUN PELAKSANAAN) MENDAPAT PELATIHAN FASILITATOR (SEBUTKAN TAHUN PELAKSANAAN)

TATALAKSANA

PADA TEMAN
MANAJEMEN
(SEBUTKAN)

(SEBUTKAN)
KONSELING
GIZI BURUK

LAIN-LAIN

LAIN-LAIN
BUKU KIA
ASFIKSIA

ASFIKSIA
DIKLAT JABATAN (SEBUTKAN NAMA

SEBAYA
SDIDTK

SDIDTK
PONED

PONED
NO. NAMA

MTBS

MTBS

PKPR
BBLR

BBLR
APN

APN

KTA
DIKLAT & TAHUN PELAKSANAAN)

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

MENGETAHUI 20 ..

PIMPINAN PUSKESMAS PELAPOR

PELAKSANA PROGRAM

. .

NIP. .. NIP. ..

26
 LSD 3
KODE PUSKESMAS :
PUSKESMAS : . Lembar 1 : Untuk Koordinator SP3 Kab/Kota
KECAMATAN : .. Lembar 2 : Untuk Koordinator SP3 Puskesmas (arsip)
KABUPATEN/KOTA : .. Bulan :
PROPINSI JAWA BARAT Tahun : 2 0

JUMLAH DAN JENIS PERALATAN PUSKESMAS, PUSKESMAS PEMBANTU DAN LAIN-LAIN

JUMLAH MENURUT TEMPAT PEMAKAIAN

PUSKESMAS
PUSKESMAS PUSKESMAS KELILING POSKESDES POLINDES POSYANDU
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN
BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI
BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI
BERFUNGSI

BERFUNGSI
TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

1 Hb Meter

2 Bidan Kit

3 KB Kit

4 Timbangan Kit

5 Timbangan Bayi Baru Lahir

6 Timbangan Bayi Kodok / Duduk

7 Tensimeter

8 Stetoskop Binokuler

9 Stetostop Monokuler

10 BP Set

11 PHN Kit

12 Tes Kunjungan Rumah

13 S H K

14 Set Klinik Gigi Lapangan

27
 JUMLAH MENURUT TEMPAT PEMAKAIAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS PUSKESMAS KELILING POSKESDES POLINDES POSYANDU
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI
BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI
BERFUNGSI

BERFUNGSI
TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
15 Dental Unit

16 Kadar Set Gigi

17 UKGS Kit

18 Set Art Gigi

19 Pengukur Panjang Badan Bayi

20 Pengukur Tinggi Badan Bumil

21 Pengukur Lingkar Lengan Bayi

22 Pengukur Lingkar Kepala Bayi

23 Puskesmas Pembantu Kit

24 Timbangan Dacin

25 Pos Kesehatan Kit

26 Poliklinik Set

27 Immunisasi Kit

28 Thermos

29 Lemari Es

30 Vaccine Carier

31 Freezer

32 Sterilisator 1 rak

33 Sterilisator 2 rak

34 Container

35 Cold Pack Orange

36 Cold Pack Putih Kecil

28
 JUMLAH MENURUT TEMPAT PEMAKAIAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS PUSKESMAS KELILING POSKESDES POLINDES POSYANDU
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI
BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI
BERFUNGSI

BERFUNGSI
TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
37 Cold Pack Putih Besar

38 Kolera Kit

39 Frambusia Kit

40 Set Mikroskop

41 Set Pemeriksaan Hematologi / Darah

42 Set Pemeriksaan Urine

43 Set Pemeriksaan Air Sederhana

44 Set Rujukan Laboratorium

45 Otoklaf Sterilisasi

46 Set Sanitarian Kit

47 Alat Penyuluhan :

48 Wireles

49 Radio Casette

50 Standard Flip Chart

51 Panel Board

52 Slide Proyektor

53 Light Meter untuk UKS

54 Megaphone

55 LCD Proyektor

56 OHP

57 Screen/layar

58 Televisi

29
 JUMLAH MENURUT TEMPAT PEMAKAIAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS PUSKESMAS KELILING POSKESDES POLINDES POSYANDU
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI
BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI
BERFUNGSI

BERFUNGSI
TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
59 DVD/VCD Player

60 Laptop

61 Dekstop PC

62 Printer

63 Camera photo

64 Genset

65 Hands instrument dental

66 Sterilisator basah

67 Sterilisator kering

68 Sound timer

69 Oksigen Consentrator

70 Microtoise

71 Food Model

72 Objek glass / Slide

73 Rak Pewarnaan

74 Dan lain - lainnya sebutkan

. 20 ..

30
 JUMLAH MENURUT TEMPAT PEMAKAIAN
PUSKESMAS
PUSKESMAS PUSKESMAS KELILING POSKESDES POLINDES POSYANDU
PEMBANTU
NO JENIS PERALATAN

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI
BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI

BERFUNGSI
BERFUNGSI

BERFUNGSI
TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA

TIDAK ADA
TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK

TIDAK
TIDAK
MENGETAHUI PELAPOR

PIMPINAN PUSKESMAS PELAKSANA PROGRAM

. ....

NIP. .. NIP. ....

31