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Este Proceso de Atencin de Enfermera (P.A.E) es realizado con el objetivo de exponer un caso
clnico: de un paciente masculino de 64 aos de edad Hospitalizado, que ingreso al servicio de
clnica mdica por guardia al hospital de Rawson, presentando deterioro general (fiebre,
deshidratacin) diagnostico medico de Encefalopata Heptica.
Se podr ver una breve valoracin inicia con presentacin del caso, examen fsico del paciente
y la valoracin por patrones de marjory gordon. Y un plan de cuidado para cada patrn
alterado.
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Valoracin inicial
Nombre: E.J
Edad: 64 aos
Gnero: masculino
Nacionalidad: argentino
Ocupacin: albail
Nmero de hijos: 4
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Caso clnico
Paciente masculino de 64 aos de edad, ingreso el da 3/11/16 servicio de clnica mdica desde
guardia.
Es trado del domicilio por ambulancia se observa registro de csv: hipotenso, taquicardico,
fiebre, satO2: 92%. Pte con excitacin psicomotriz, desorientado en tiempo, espacio, persona,
con una escala de Glasgow de 13/15. Se le coloco venoclisis en MSI infundiendo solucin
fisiolgica 500ml a 28gx. Se coloca oxigenoterapia con cnula nasal a 3 lt/min. Y se realiza
aspiracin de secreciones. Se realizaron estudios diagnsticos de radiografa de trax, ECG y
estudios de laboratorio.
Paciente cursa tercera semana de internacin se observa al inicio del turno dormido, en
posicin decbito supino, con contencin mecnica de MSS, PHP en miembro superior
izquierdo a 7gx, Y SNG K- 108 se realiza CSV: t.36,3C, FC:75x, FR:14x, TA:90/50mmhg,
SatO2: 97% con cnula nasal a 3lt/minu.
Su hija colabora con la entrevista refiere que su padre consume alcohol desde hace ms de 20
aos, y que los ltimos 3 aos consuma en abundancia hasta llego a consumir alcohol etlico.
No es HTA, ni DBT. Tambin comenta que ya ha tenido antecedentes de ingresos por motivos
de enfermedad: insuficiencia heptica en contexto de cirrosis y se realiz paracentesis para
diagnstico y evacuacin de lquido asctico.
Cabecera a 30
Administracin de oxigeno hmedo p/cnula nasal a 3lt/min a demanda.
NBZ con soluc. Fisiol ms 5 gts de budesonide ms 20 gotas de bromuro ipratropio
cda/6hs.
Php a 7gx con sol. Dextrosa al 5% ms agregado de sulf.mg 1 amp, mas becozym
Metoclopramida 1amp s.o.s si presenta nauseas o vmitos (ev)
Ranitidina 150mg (SNG k-108) cda/24hs.
Lorazepam amp s.o.s si presenta excitacin psicomotriz(IM).
Halopidilol 1amp S.O.S
Lactulon 20ml cda/ 8hs. (SNG k-108)
Yevity 500ml cda/12hs (SNG k-108)
Ampicilina -sulbactam 1,5gr cda/6hs(EV)
N-Acetilcisteina 600mg cda/4hs (SNG k-108)
Manitol 200cc cda/12hs (SNG k-108)
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Examen fsico
Fosas nasales simtrica se observa cnula nasal con oxigenoterapia y SNG. Orejas simtricas
sin alteracin en la audicin.
Cavidad bucal: mucosa oral interna rosada, hmeda. Labios finos y secos en el exterior. Piezas
dentarias completas, dificultad en la deglucin (disfagia), se observa secreciones
glosofarngeas.
Abdomen: se observa sin presencia de cicatrices, abdomen blando depresible con dolor a la
palpacin en cuadrante superior derecho, se auscultan ruidos hidroaereos positivos. Piel color
con un leve tinte ictrico.
Manos: uas duras, buen relleno capilar, pulsos perifricos palpables. Se observa manos todo
el tiempo a puo cerrado.
Genitourinario: se observa diuresis y catarsis positiva en paal, vello pubiano escaso, alrededor
del pene se observan verrugas. Zona posterior coccis leve lesin formacin de escara.
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Patrones funcionales de Margory Gordon
Paciente de 64 aos de edad, presenta deterioro general por encefalopata heptica, tiene
antecedentes de ingresos hospitalarios por enfermedad actual. Su hija colabora con entrevista
refiere que consume alcohol hace ms de 20 aos, que durante los ltimos tres aos el sabia
de su enfermedad, pero nunca quiso cumplir con el tratamiento y dejar el alcohol. Y que esos
ltimos aos llego a consumir alcohol etlico. Nunca practico en actividades saludable, en los
ltimos tiempos de su enfermedad se presentaba descuidado, falta de higiene, delgado.
Patrn Nutricional-metablico
Paciente de aspecto delgado, piel normo hidratada, tibia, signo de pliegue positivo. Mucosa
oral interna hmeda, labios finos y secos en el exterior. Cabello, fino y seco presenta principio
de alopecia en zona vrtice craneal. Presenta dificultad en la deglucin(disfagia)
Su hija aporta informacin de que ltimamente no estaba comiendo nada solo beba alcohol.
Se administra por va SNG jevity cada 12 hras y lquidos agua. Segn indicacin mdica se
prueba el reflejo deglutorio con alimentos blandos (flan, gelatina).
Patrn Eliminacin:
En cuanto a las deposiciones en paal, son normales. Se auscultan RHA positivos, abdomen
blando depresible con dolor a la palpacin en cuadrante superior derecho. Segn indicacin se
administra Lactulon 20ml cda/8hs.
Patrn actividad-ejercicio:
Signos vitales: TA: 90/50mmhg, FC: 74Lpm, FR: 14x. SatO2 97% con oxigenoterapia con cnula
a 3lt. Pulsos perifricos palpables. Paciente inquieto; cambio en la conducta se observa
contencin mecnica todo el tiempo.
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Glasgow: 12/15
Rol- relaciones:
Convive con una de sus hijas, padre de 4 hijos. Su familia disminuye la frecuencia de las visitas.
Ocupacin albail. Desempleado.
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Valoracin Diagnstico de Objetivo Actividades Fundamentacin Evaluacin
enfermera
Deterioro Infeccin respiratoria: El pte se 1.Csv: 1.Los signos vitales son parmetros Se pudo observar
general neumona r/c recuperara de clnicos que reflejan el estado sobre la
broncoaspiracion m/p la infeccin 2. Colocar al paciente fisiolgico del organismo humano, y recuperacin
Fiebre fiebre, secreciones, respiratoria en posicin semifowler. proporcionan los datos (cifras) que nos
parcial del pte
darn las pautas para evaluar el estado
baj satO2 :92% luego de los atraves del csv y
Deshidratacin 3. Auscultar campos homeosttico del paciente, indicando
cuidados su estado de salud presente, as como saturacin de o2
brindados pulmonares. que aumento su
los cambios o su evolucin, ya sea
satuO2 baja durante su nivel a 95% aire
positiva o negativamente.
periodo de 4.controlar satuO2 ambiente. Y a la
deterior del
hospitalizacin. 2. esta posicin permite la expansin auscultacin de
sensorio 5. Administrar
del trax, mejorando la ventilacin campos
oxigenoterapia por pulmonar y reduciendo el esfuerzo pulmonares no se
encefalopata cnula nasal segn para respirar. escucha presencia
heptica indicacin
de secreciones.
3. la auscultacin permite evaluar la
6. Realizar nbz cada 6hs
entrada y salida de aire en los
segn indicacin con espacios pulmonares y detectar la
budesonide ms presencia de acumulacin de
bromuro de ipratropio. secreciones.
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una ptima saturacin.
6. administrar medicamento y
fluidificar las secreciones para su
mejor eliminacin por vaporizacin.
Deterioro del Dficit de la nutricin El paciente 1. Administrar 1- Proporciona nutricin completa y El pte mantiene
sensorio r/c deterioro del mantendr un alimentacin enteral balanceada. un nivel
sensorio(encefalopata) nivel jevity por SNG cda/12hs nutricional
Dificultad en la m/p disfagia nutricional segn indicacin. 2- La postura del paciente en el adecuado,se
deglucin adecuado momento de administrar puede observar
durante su 2. Colocar al paciente alimentacin nos permite disminuir que conserva su
SNG K-108 internacin en posicin semifowler los riesgos de broncoaspiracion por reflejo deglutorio
mediante al momento de la regurgitacin. es lento y pausado
Glasgow 12/15 acciones del alimentacin. pero se ha podido
personal de 3- La permeabilidad de la sonda nos ver resultados
salud. 3. controlar la permite saber que no se encuentra favorables.
permeabilidad de la obstruida y que la alimentacin va a
SNG antes de ser administrada.
administrar el alimento
(yevity). 4.nos aporta dato de la recuperacin
del paciente y si conserva el reflejo
4. probar tolerancia deglutorio. Los alimentos blandos
oral reflej deglutorio facilitan la deglucin.
con alimentos blandos
(flan,gelatinas)
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Valoracin Diagnstico de objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin
enfermera enfermera
Presenta dificultad Dficit del El pte se presentar 1.Realizar higiene en 1.El bao permite eliminar El pte se presenta
para realizar AVD. autocuidado r/c ordenado y de buena cama (bao restos de piel muerta, m.o, ordenado y de
trastornos presencia luego de completo). suciedad y olores, tambin que buena presencia
Reposo prolongado. neuronales los cuidados de el pte se sienta cmodo, durante el turno
(encefalopata enfermera durante 2. Realizar cambio de estimula la circulacin mediante luego de
Posee contencin heptica) m/p su internacin. ropa de cama y la friccin y disminuye el riesgo proporcionale
mecnica. dificultad para personal. de infecciones de la piel. cuidados.
realizar AVD.
Glasgow de 12/15. 3.Realizar higiene 2.El cambio de ropa aporta
bucal antes y despus bienestar y confort, evita la
Somnoliento. de cada comida. acumulacin de m.o.
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Valoracin Diagnstico de Objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin
enfermera enfermera
Dificultad en la Limpieza ineficaz de El paciente 1.Posicion Semi 1.La posicin semi fowler
expectoracin. vas areas mantendr libre de Fowler favorece a una mayor
superiores r/c secreciones la va expansin pulmonar por
Acumulacin de incapacidad para area superior 2.Valorar FR, relajamiento del diafragma y as
Secreciones movilizar las mismas mediante acciones de ritmo,profundidad. un alivio de las respiraciones
m/p Dificultad para enfermera durante
Mala mecnica expectorar su hospitalizacin 3.Aspiracion de 2. mtodo de valoracin que
ventilatoria Secreciones aporta datos basales sobre la
cantidad de ciclos respiratorios
Movilidad reducida que se producen en un minuto.
3.Permite mantener la
permeabilidad de las vas
areas, mejorar la ventilacin
respiratoria y prevenir la
acumulacin de secreciones y
evitar infecciones.
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Valoracin Diagnstico de objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin
enfermera enfermera
Paciente con deterioro Deterioro de la El paciente 1.Realizar higiene del 1. El bao permite eliminar restos de El pte se presenta
del sensorio, integridad cutnea recuperar su paciente. (Bao) piel muerta, m.o, suciedad y olores, una recuperacin
somnoliento. r/c movilidad integridad cutnea y tambin que el pte se sienta lenta en la
reducida m/p piel disminuir los 2.Valorar el estado cmodo, estimula la circulacin cicatrizacin de
Movilidad reducida. enrojecida en riesgos de lesiones de la piel en cada mediante la friccin y disminuye el las heridas de la
puntos de apoyo en la piel mediante cambio de turno o riesgo de infecciones de la piel. piel mediante los
Contencin mecnica (coccis, talones, acciones de en cada higiene del cuidados de
en MSS. espalda) enfermera durante paciente sobre todo 2.una valoracin durante el turno enfermera.
su estadio de en prominencias nos aporta datos del estado de la
Leve lesin en cccix internacin. Oseas, alrededor de piel
genitales y zona del
Enrojecimiento en coxis. 3. el mantenimiento de las sabanas
talones y espalda. limpias, secas y sin arrugas
3. Mantener ropa de disminuye el riesgo de lesin por
cama limpia, seca y fuerza de cillazamiento causada por
sin arrugas. el reposo en cama, y protege al pte
frente a factores ambientales que
4. realizar curacin causen sequedad.
de lesiones o
enrojecimiento y 4. La curacin suprime factores que
colocar platsul. reducen el proceso de cicatrizacin,
previene y reduce infeccin.
5. cambiar de
posicin cada 2hs 5. El gitro frecuente y una postura
adecuada ayuda a mantener la
sangre circulando. Esto le ayuda a la
piel a mantenerse saludable y
prevenir escaras de decbito
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Valoracin Diagnstico de Objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin
enfermera enfermera
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6. Las fibras en las heces tienen
afinidad con el agua, lo que hace que
las heces sean ms blandas y puedan
ser eliminadas con mayor facilidad.
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Valoracin Diagnstico de Objetivo Actividades de Fundamentacin Evaluacin
enfermera enfermera
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CONCLUSION
Finalizando el trabajo concluimos que fue interesante la realizacin del mismo, pudimos
informarnos acerca de la patologa que est cursando el paciente, y realizar una valoracin
completa atraves de la recoleccin de datos por medio de historia clnica y examen fsico del
mismo. Y creemos que este paciente necesita de atencin integral, holstica, ya que presenta
dificultad para realizar actividad de la vida diaria (alimentarse, vestirse, higienizarse, evacuar) y
posee total dependencia debido a su estado actual de salud.
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