Avaliação do pé diabético

I congresso brasileiro de fisioterapia do pé e tornozelo 
14 congressso brasileiro de pé e tornozelo 
1 maio 2009

Juliana Barcellos de Souza, Ft. PhD

Pós-doutoranda Saúde Pública/UFSC

   
 Plano da apresentação

Diatétes?
Prevelência e impacto socio­ econômico

Por que o PÉ? 
Por que e como avaliar o pé diabético?
Protocolo de avaliação
Comentários: Prevenção de úlceras e amputações

   
 Diabetes Mellitus tipo I :  destruição 
da célula beta do pâncreas, em geral 
por decorrência de doença auto­
imune, levando a deficiência absoluta 
de insulina. 

Diabetes Mellitus tipo II: um estado 
de resistência à ação da insulina 
associado a uma relativa deficiência 
de sua secreção.

Outras formas de Diabetes 
Mellitus: quadro associado a 
desordens genéticas, infecções, 
doenças pancreáticas, uso de 
medicamentos, drogas ou outras 
doenças endócrinas. Diabetes 
Gestacional 

Diabetes afeta quase 
250 milhões de pessoas
(OMS)

   
 Diabetes Mellitus
Impacto Socio­Econômico

7,6% da população brasileira entre 30 e 69 anos [1]

~50% desconhecem o diagnóstico [1]

4% não fazem tratamento [1]


50 à 80% das amputações estão associadas ao DM [2]

15% dos DM terão uma úlcera ao longo da vida [2]

1 – 29% terão neuropatia periférica associada [2]

Estima­se que 50% das amputaçoes possam ser 
previnidas [2]

    [1] Gross, 1999    
     [2] Green, 2002
 Complicações crônicas 
Morbidade & Mortalidade
• 50% morte cardiovascular (Tipo 2)
• Hipertensão arterial sistêmica (>morbidade)

• 40% Nefropatia Diabética 
(40% morbidade 1 ano de diálise) 
    * RS/BR: R$18mil hemodiálise +  medicamentos/paciente *

• 40% Retinopatia diabética (principal causa de 
cegueira entre 25 e 74 anos)       * Prevenção 90% *

   
 Complicações crônicas 
Morbidade & Mortalidade
• Amputações de MMI 100 X > Pacientes 
DM (dados epidemiológicos BR)
• Lesões graves nos pés DM: 51% dos 
pacientes internado em enfermarias 
(90dias)
• Custo/Gasto: Tratamento R$ 7mil/úlcera 
pé (Internação) + R$31mil (ambulato) (DF/
BR)

   
 cuidados com o diabetes

cuidados com os pés
   
 Por que o tantos 
cuidados com pé???

   
 Pé  &  Tratamento do DM

Impacto Socio-econômico elevado

DM  
Custo elevado com tratamento
Ulceras & Amputaçoẽs
 
 Pé  & função
Contato com o solo
Equilíbrio / locomoção
Neuropatia diabética
Diferentes superfícies periférica
Proteção  Lesão de 
fibras aferentes
Propriocepção
Sensibilidade Reduz percepção

Não nociceptiva Aumenta o risco
de lesão
• Nociceptiva 

Impacto Socio-econômico elevado

DM Custo elevado com tratamento

Ulceras & Amputaçoẽs
   
 Fatores de risco à Neuropatia 
Diabetica Periférica

Desinformação sobre os cuidados com os pés 
Presença de pontos de pressão anormal que favorecem as calosidade 
Deformidades
Doença vascular periférica
Dermatoses comuns (sobretudo entre os dedos)
Úlcera ou amputação prévia 

Fidelis, 2003    
 Exame clínico dos pés
 Inspeção do pé (pele, unhas, estrutura dos pés e coloração)
baropodometria ddp (F­Scan, Emed) (Souza, 2001, Henning)
 Palpação da pele (temperatura, umidade)
termografia indica microcirulação (Briocshi, 2007, Ávila)
 Palpação dos pulsos arteriais tibial posterior e pedioso
 podem estar ausentes em 10% de indivíduos normais 
 Sensibilidade plantar (protetora) 
 Inspeção dos calçados (verificar a presença de pontos de atrito ou de 
pressão plantar excessiva, desgaste irregular, entre outros) 
 Mobilidade dinâmica e funcional (análise de marcha) 

Repetir o procedimento à CADA consulta

Diamond, 1989; McCabe, 1997; Pieper, 2003, Armstron, 2005
   
 Inspeção dos pés e calçados

Formação de calo Abertura da pele

Hemorragia subcutânea Infecção do pé com osteomielite

Áreas 
de risco

FICHA DE AVALIACAO DO HOSPITAL UNIVERSITÁRIO DA UFSC

Fonte: GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO. Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Brasília:
Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2001 Fonte: GRUPO DE TRABALHO INTERNACIONAL SOBRE PÉ DIABÉTICO.
Consenso Internacional sobre Pé Diabético. Brasília: Secretaria de Estado de Saúde do Distrito Federal, 2001
   
Palpação dos pés [temperatura]

Verificar se há 
áreas quentes (Pé de Charcot) 
áreas fritas (insuficiência arterial)

   
 Palpação dos pulsos 
[avaliação vascular]
Pulso Pedioso Pulso Tibial
Posterior

Tempo de Enchimento Venoso – normal até 15 segundos

Tempo de Enchimento Capilar – normal até 5 segundos
DD + Elevaçãpo das pernas a 45 graus (1 minuto) 

Observar: Palidez acentuada ao longo do minuto;

Paciente sentado, medir tempo do enchimento venoso & 
observar o Rubor de Declive, quanto mais intenso, maior 
   
 Sensibilidade plantar
1. Mostrar o filamento ao paciente/ aplicá­lo em sua mão.

2. Pedir que o paciente não olhe para o local que estará 
sendo testado.

3. Pedir que o paciente preste atenção e simplesmente
 responda "sim" quando sentir o filamento; não perguntar 
se ele sente ou não, para não induzi­lo.

4. Ao aplicar o filamento, mantenha­o perpendicularmente à superfície testada, a uma 
distância de 1­2 cm: com um movimento suave, faça­o curvar­se sobre a pele e retire o, 
contando mentalmente a seqüência numérica "1001­1002" enquanto o filamento toca a 
pele, curva­se e sai do contato.

5. Não use movimentos bruscos na aplicação; se o filamento escorregar pelo lado, 
desconsidere a eventual resposta do paciente e teste o mesmo local novamente mais 
tarde.

   
 Sensibilidade plantar
6. Use uma seqüência ao acaso nos locais de teste, para 
não induzir o paciente a prever o local seguinte onde o 
filamento será aplicado.

7. Havendo áreas ulceradas, necróticas, cicatriciais 
ou hiperceratóticas, teste o perímetro da mesma, não sobre
 a lesão.

8. Se o paciente não responder à aplicação do filamento num determinado local, 
continue a seqüência randômica e volte posteriormente àquele local para 
confirmar.

9. Anote os resultados segundo a percepção do filamento em cada região testada.

10. Conserve o filamento protegido, cuidando para nãoamassá­lo ou quebrá­lo, se 
necessário, limpe­o com solução de hipoclorito de sódio a 1:10.

   
 Sensibilidade plantar
Sensibilidade tátil (algodão) – testar no dorso do pé   
Sensibilidade dolorosa (palito)– testar no dorso do pé   
Sensibilidade vibratório (diapasão 128 Hertz) – testar no dorso do pé   
 Reflexo Aquileu (martelo neurológico)

   
 Mobilidade, Força e Função 
Força Muscular ­  Panturrilha – andar na ponta dos pés
Força Muscular ­ Tibial Anterior ­ andar nos calcanhares
ADM Extensão do hálux (Muniz, Souza, Ávila, 2001)

   
 Questionários... 

   
 Ficha de avaliação HU/UFSC
Já  apresentou  algum  tipo  de  ulceração  nos  pés?           
(   ) D   (   ) E
Apresenta dor ao caminhar?                                    
(   ) D   (   ) E
Apresenta dor, principalmente noturna que melhora quando caminha?   (   ) D  (   ) E
Já teve seus pés examinados por algum profissional da saúde?               (   ) sim 
 Já recebeu orientação sobre o cuidado com os pés?                                (   ) sim 
 Tem convívio social?                                                                               (   ) sim
 Tem o hábito de caminhar descalço?   
(   ) sim
 Existe fraqueza muscular nos pés ou MMII?    (   
) D  (   ) E
Apresenta pontadas, agulhadas, formigamentos, dormência, cãibra nos pés ou membros 
   
 Rastreamento do pé em 
risco de úlcera
Qualquer achado positivo identifica paciente com pé em risco
Ulcera prévia
Neuropatia [Monofilamento]
Calosidade
Deformidade
Calçados inadequados
Doença vascular periférica [Ausência de pulsos tibial posterior/pedioso]
Micose, Bolha, Rachaduras, Fissuras

Pacientes que apresentam:

calosidades sangrantes,
úlceras com celulite e/ou abscesso,
deformidades importantes (ex. artropatia de Charcot),
claudicação intermitente
sinais de isquemia
requerem encaminhamento imediato para equipe especializada.

   
 Orientar o paciente 
1. Examinar os pés diariamente [se necessário com familiar/espelho]

2. Comunicar ao prof. da saúde: calos, rachaduras, alterações de cor ou 
úlceras.Nunca remover os calos, nem procure corrigir unhas encravadas
3. Sempre usar meias limpas preferentemente de lã ou algodão.
4. Calçados Confortáveis: não apertem o pé, couro macio, palmilha. 
Calçados novos: uso progressivo, comprar no fim do dia
5. Nunca andar descalço, mesmo em casa.
6. Lavar os pés diariamente, com água morna e sabão neutro. Evite água 
quente. Seque bem os pés, especialmente entre os dedos.
7. Cortar as unhas de forma reta, horizontalmente.

   
 Muito obrigada 
pela atenção

Juliana.barcellos.de.souza@gmail.com