Gigitan Ular PDF

Kotak Kasus 1: Detail Kejadian
1. Umur :
2. Jenis Kelamin :
3. Kebangsaan :
4. Tanggal kejadian :
5. Waktu kejadian :
6. Lokasi kejadian :
7. Alamat lokasi kejadian :
8. Aktivitas saat kejadian :
9. Bagaimana pasien tergigit/ tersengat (mekanisme kejadian)? :
10.Jumlah gigitan/ patukan:
11.Bagian tubuh yang terkena :
12.Apa yang dilakukan pada area tersebut :
13.Mohon ambil dan unggah gambar dari tanda gigitan atau area yang terkena.
RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

Jl. Raya Dungus, Wungu, Madiun, Jawa Timur 63181, Indonesia
Email: recsindonesia@gmail.com/ Hotline: 0853-3403-0409
Rev 16.09.21
Kotak Kasus 2: Identifikasi Spesies
1. Apa yang terjadi pada binatang tersebut?
2. Apakah spesimen tersedia?
3. Mohon ambil atau unggah gambar dari spesimen tersebut.
4. Pilih gambar ular serupa dari Galeri Gambar Ular dengan Kepentingan Medis dapat dilihat di
http://mstoxinology.blogspot.com/p/info.html atau di aplikasi INSAVE (link menyusul)

Rev 16.09.21
Kotak Kasus 3: Berikan diagnosis kerja
Diagnosis untuk korban gigitan ular berbisa:
T63.00 Toxic effect of unspecified snake venom
T63.02 Toxic effect of coral snake venom
T63.03 Toxic effect of taipan venom
T63.04 Toxic effect of cobra venom
(untuk venom ophthalmia masuk ke dalam kode diagnosis ini dengan menambahkan at regio OD/OS)
T63.07 Toxic effect of venom of other Australian snake
(ular Australasian selain taipan dimasukkan ke dalam kode ini dengan penambahan suspect ular ...)
T63.08 Toxic effect of venom of other African and Asian snake
(ular Asia selain kobra dan coral dimasukkan ke dalam kode ini dengan penambahan suspect ular ... )
Diagnosis untuk korban gigitan ular tidak berbisa:
W59.1 Contact with nonvenomous snakes
Keterangan: Biasanya jenis2 piton/ retic/ sanca dapat menimbulkan 3 tipe luka seperti edi bawah ini.
W59.11 Bitten by nonvenomous snake
Bitten adalah luka puncture/lubang pd kulit karena tergigit gigi ular . Tipe bitten kl saat menggigit
hanya strike dan posisi gigi+rahang ular segera lepas dr kulit.
W59.12 Struck by nonvenomous snake
Struck adalah luka sobek pd kulit, biasanya beberapa sobekan, tp tidak ada bagian kulit yang
hilang. Tipe struck biasanya terjadi saat gigi ular menancap di kulit, anggota tubuh yang tergigit
kita tarik (biasanya karena reflek sakit/kaget), jadilah kulit robek memanjang.
W59.13 Crushed by nonvenomous snake
Crushed adalah luka sobek2 pd kulit disertai sebagian kulit hilang/lepas. Pada tipe ini saat kulit
dijahit tidak bisa rapat lagi karena ada kulit yang hilang tercerabut. Tipe crushed biasanya terjadi
saat ular menggigit disertai gerakan rahang/chewing bersamaan dgn ditarik (ularnya yg menarik
atau kita yang menarik anggota tubuh yang tergigit), alhasil sebagian kulit tercerabut.

Rev 16.09.21
Kotak Kasus 4: Anamnesis Terfokus
1. Keluhan apakah yang muncul?
2. Daftar alergi yang diketahui:
3. Daftar riwayat penyakit yang diketahui:
4. Daftar obat yang sedang dikonsumsi:
5. Makanan terakhir yang dimakan:
6. Bagaimana yang dirasakan pasien sekarang? (keluhan utama)

Rev 16.09.21
Kotak Kasus 5: Pemeriksaan Umum
Identifikasi keluhan/ tanda yang muncul berikut:
a. Tanda perdarahan (pada kulit, mukosa, konjungtiva, gusi, hidung)
b. Nyeri tekan otot
c. Nyeri tekan perut/ pinggang
d. Tanda-tanda syok
e. Ptosis :
(minta pasien untuk melirik ke bawah kemudian ke atas dan observasi kelopak mata atas berretraksi
penuh atau tertinggal)
f. Oftalmoplegia
g. Dilatasi pupil: ... , reflek cahaya ...
h. Trismus (rahang terkunci)
i. Kelumpuhan saraf kranialis
j. Paralisis otot fleksor leher (broken neck sign)
k. Kesulitan menelan (paralisis bulber)
l. Respiratorik paradoksal
m. Usaha napas yang lemah
n. Lainnya (mohon jelaskan):

Rev 16.09.21
Kotak Kasus 6: Pemeriksaan area terkena
Identifikasi tanda berikut:
a. Tanda-tanda gigitan/ sengatan Bite/sting puncture marks
b. Ekimosis (lebam)
c. Rubor (kemerahan)
d. Edema (bengkak)
e. Perdarahan
f. Laserasi
g. Nekrosis
h. Lepuh
i. Bula
j. Ulkus
k. Pembesaran dan nyeri tekan limfonodi aliran ekstrimitas terkena.
l. Lainnya (mohon jelaskan):

Rev 16.09.21
Tabel 1: Progresi Skor Nyeri Pain Score Progression (PSP): VNRS* atau VAS** (0-
10)
Formatted: Font: Bold
Kejadian Tiba di Analgesia Tiba di IGD Analgesia Kondisi

Puskesmas/ Y/T Y/T sekarang
Dokter umum
Waktu
Skor
Nyeri
*VNRS= Verbal Numeric Rating Scale
**VAS= Visual Analogue Scale

Rev 16.09.21
Tabel 2: Pemberian Obat
Tanggal Obat Dosis & Waktu Waktu Reaksi Keterangan
Frekuensi diberikan selesai Y/T

Rev 16.09.21
Kotak Info 1: Mengukur Kecepatan Progresi Proksimal Rate of Proximal Progression
(RPP) Edema
1. Sebuah parameter informative untuk meninjau bengkak yang nyeri dan progresif
2. Pertama: Tentukan batas plester Untuk digunakan sebagai batas proksimal edema yaitu tepi distal ke
tepi distal plester penanda
3. Kedua: Palpasi batas paling proksimal bengkak dan tempelkan plester kecil pada batas paling proksimal
dari edema
4. Labeli waktu dan tanggal saat itu pada plester tersebut
5. Tentukan waktu interval tetap untuk meninjau progresi seperti tiap 2 jam atau 3 jam
6. Ukur jarak antara kedua tepi plester tiap interval tetap
7. RPP untuk interval tersebut sebaiknya dicatat dalam cm/jam

Rev 16.09.21
Tabel 3: Grafik Observasi Progresi Klinis Serial pada interval waktu tetap (PSP =
Pain Score Progression, RPP = Rate of Proximal Progression, PKGB = Pembesaran Kelenjar Getah
Bening)
Tanggal Waktu GCS Nadi Tensi Napas SpO2 PSP RPP PKGB
(t/b) (am/pm) (3-15) (x/m) (mmHg) (x/m) (%) (0-10) (cm/jam) Y/T

Rev 16.09.21
Table 4: Hasil Darah Serial (tiap 4-6 jam untuk 24 jam pertama atau setelah
pemberian Anti Bisa)
Tanggal Waktu 20WBCT WBC HB PLT PT APTT INR CK
20WBCT = 20 minutes whole blood clotting test

WBC = White Blood Cell Count
HB =Haemoglobin
PLT =Platelet Count
PT =Prothrombin Time
APTT =Activated Partial Thromboplastin Time
INR =International Normalized Ratio
CK =Creatine Kinase

Rev 16.09.21
Kotak info 1a cara melakukan 20 WBCT (20 Whole Blood Clotting Test)
1. Siapkan botol atau vial kaca
2. Masukan 2 mL sampel darah vena dalam vial kaca, baru atau sudah dibersihkan dengan
pemanasan, dan kering
3. Diamkan selama 20 menit di suhu ruang
4. Setelah 20 menit, ketuk perlahan. Jika masih cair/ tidak membeku, pasien
hipofibrinogemia sebagai akibat koagulopati konsumtif yang diinduksi oleh venom.
Di Asia Tenggara, darah yang masih cair merupakan diagnostik dari gigitan ular kapak/
viper dan menyingkirkan dugaan elapid.
Jika tabung kaca yang baru tidak tersedia, tes ini dapat menggunakan botol kaca bekas antibiotik,
yang sudah dicuci dengan "normal saline 0,9% ", tanpa menggunakan deterjen atau agen pembersih
lainnya, dikeringkan dengan udara panas.
Jika botol atau vial bukan terbuat dari kaca atau sudah dibersihkan dengan deterjen,
mungkin tidak dapat menstimulasi pembekuan darah sampel (aktivasi permukaan dari
faktor XI faktor hageman) dan hasil tes meragukan (false positif). Jika ada keraguan,
ulangi tes dan buatlah kontrol dari sampel darah orang yang sehat.
Gigitan ular di Papua dan Maluku dapat menyebabkan darah tidak membeku juga.
Sumber: http://clinicianonnet.blogspot.co.id/2015/01/role-of-20-minute-whole-blood-
clotting_10.html
Dari: WHO Searo Snakebites Guideline 2010

Rev 16.09.21
Kotak Info 2: Indikasi Antibisa
A. Envenomasi Sistemik
1. Abnormalitas hemostasis: Perdarahan sistemik spontan, koagulopati (20WBCT atau profil koagulasi)
atau trombositopenia (<140.000/ul).
2. Tanda-tanda neurotoksik: ptosis, oftalmoplegia eksterna, paralisis dll.
3. Abnormalitas kardiovaskuler: hipotensi, syok, aritmia jantung, EKG abnormal progresif.
4. Cedera Ginjal Akut (gagal ginjal): oliguria/anuria, peningkatan kreatinin/urea darah.
5. Hemoglobin-/mioglobinuria (urin coklat gelap/hitam).
6. Bukti lain hemolisis intravaskuler atau rabdomiolisis umum (sakit dan nyeri otot, hiperkalemia,
peningkatan Kreatin Kinase/ level CPK sangat cepat).
B. Envenomasi Lokal
1. Bengkak nyeri progresif melibatkan lebih dari separuh ekstrimitas tergigit (tanpa torniket) dalam 48
jam setelah gigitan.
2. Ekstensi bengkak sangat cepat (seperti, di atas pergelangan tangan atau pergelangan kaki dalam
beberapa jam setelah gigitan pada tangan atau kaki) atau bengkak signifikan setelah gigitan pada jari
(jari kaki dan terutama jari tangan).

Rev 16.09.21
Kotak Info 3: Antibisa Sesuai untuk Indonesia
No. Antibisa Dosis Pertama/Vial
1. 10 mL/ 2 vialPemberian berikut setelah
Bio SAVE (Serum Anti Bisa ular polivalen) 6 jam
atau disebut juga SABU I

Pemberian yang dianjurkan oleh
Produsen: PT. Bio Farma (Persero)
RECS Indonesia:
- Bungarus:
2 vial /2 jam,40-80 dlm
100cc NS tts/mnt
- Naja:
2 vial /6 jam 40-80
tts/menit dlm 500 cc (2%)
NS
- Agkistrodon:
2 vial/6 jam 40-
80tts/mennit dlm
500cc(2%) NS
Setiap ml dapat menetralisasi bisa ular :
Ular tanah (Agkistrodon rhodostoma ) 10 LD50

Ular welang (Bungarus fasciatus ) 25 LD50

Ular kobra (Naja sputatrix ) 25 LD50
2. 50 mL/ vial dilarutkan dalam RL

Polyvalent Snake Antivenom (Australian-PNG) /NS , pada anak anak dilarutkan
atau disebut juga SABU II pada perbandingan 1:5
Produsen: bioCSL (250cc)pada orang dewasa
1:10(500cc)
Pemberian berikutnya 6 jam
Dosis inisial yang dianjurkan oleh

Australia expert panel :
- Brown snake: 2 vial
- Black snake: 1 vial
- Taipan: 1 vial, jika berat
gunakan 3 vial
- Death adders: 1 vial, pada
kasus berat peningkatan
Komposisi: dosis mungkin diperlukan
Bahan aktif:
1,000 unit antibisa Brown Snake (Pseudonaja textilis)
3,000 unit antibisa Tiger Snake (Notechis scutatus)
6,000 unit antibisa Death Adder (Acantophis antarticus)
12,000 unit antibisa Taipan (Oxyuranus scutellatus)
18,000 unit antibisa Black Snake (Pseudechis australis)

Rev 16.09.21
Kotak Info 4: Persiapan dan Metode Pemberian Antibisa SABU 1
1. Jumlah dosis yang tepat tergantung tingkat keparahan penderita pada saat akan menerima serum.
2. Dosis pertama sebanyak 2 vial @ 5 ml yang bila ditambahkan ke dalam larutan fisiologis menjadi
larutan 2 % v/v dan diberikan sebagai cairan infus dengan kecepatan 40-80 tetes/ menit, diulang 6
jam kemudian.
3. Apabila diperlukan (misalnya dalam keadaan gejala-gejala tidak berkurang atau bertambah) Serum
Anti Bisa Ular Polivalen dapat terus diberikan setiap 24 jam sampai maksimum 80 100 ml.
4. Serum Anti Bisa Ular Polivalen yang tidak diencerkan dapat diberikan langsung sebagai suntikan
intravena dengan sangat perlahan-lahan.
5. Observasi ketat pasien selama infusdan setidaknya satu jam SETELAH infus selesai. Secara serial
petakan tanda-tanda vital dan progresi klinis dalam grafik. (Lihat Tabel 3).

Rev 16.09.21
Kotak Info 4B: Persiapan dan Metode Pemberian Antibisa SABU 2
1. Satu vial (40.000 units) dilarutkan dalam Hartmans solution atau RL dengan perbandingan 1:10
(untuk dewasa) atau 1:5 (untuk anak-anak), kemudian diberikan secara perlahan melalui infus
intravena. Pemberian secara intramuskular tidak dianjurkan.
2. Pasien gigitan ular berbisa dengan gejala sistemik berat mungkin memerlukan beberapa vial
(dapat mencapai 6 vial) antibisa ular untuk mengontrol efek yang terjadi, terutama jika terdapat
koagulopati.
Dosis inisial yang dianjurkan oleh Australia expert panel :
Brown snake: 2 vial
Black snake: 1 vial
Taipan: 1 vial, jika berat gunakan 3 vial
Death adders: 1 vial, pada kasus berat peningkatan dosis mungkin diperlukan
3. Pasien harus dimonitor minimal 6 jam setelah pemberian.
4. Efek samping reaksi anafilaktik dan serum sickness dapat terjadi, untuk cara penanganan lebih
lanjut dapat dilihat di leaflet produk.
5. Observasi ketat pasien selama infusdan setidaknya satu jam SETELAH infus selesai. Secara serial
petakan tanda-tanda vital dan progresi klinis dalam grafik. (Lihat Tabel 3).

Rev 16.09.21
Kotak Info 5: Reaksi terhadap Antibisa & Manifestasi reaksi Antibisa
Penanganan reaksi Antibisa anafilaksis dini dan reaksi pirogen:
1. Pemberian antibisa harus ditunda sementara
2. Berikan Adrenalin IM pada paha lateral atas dengan dosis inisial 0.5 ml dari 1 dalam 1,000 untuk
dewasa dan 0.01 ml/kg berat badan dari 1 dalam 1,000 (maks 0.5 ml) untuk anak-anak, setiap 5 menit.
JIka injeksi IM dikontraindikasikan, berikan secara bolus pelan IV 0.05 ml/kg berat badan dari 1:10,000
untuk dewasa dan 0.01 ml/kg dari 1:10,000 untuk anak-anak. Jika tidak membaik mulai infus IV pada
dosis 0.05 sampai 1 mcg/kg/menit.
3. Berikan cairan IV 20ml/kg bolus jika diperlukan
4. Berikan hidrokortison IV (100 mg dewasa, 2mg/kg berat badan anak-anak).
5. Berikan nebulisasi salbutamol jika ditemukan bronkospasme atau mengi.
Catatan: Pada reaksi pirogen pasien harus juga didinginkan secara fisik dan dengan antipiretik (seperti.
parasetamol oral atau suppositoria)
Penanganan reaksi lambat (serum sickness):
Dapat terjadi antara 1 sampai 12 hari (rata-rata 1 minggu) dengan keluhan demam, atralgia,
limfadenopati, dll.
1. Berikan klorfeniramin maleat 0.25 mg/kg/hari dalam dosis terbagi selama 5 hari.
2. Jika pasien gagal merrespon dalam 24 jam, berikan prednisolon oral (0.7 /kg/hari) selama 5 hari.

Rev 16.09.21
Kotak Info 6: OBSERVASI RESPON TERHADAP ANTIBISA
1. Jika pasien merasa membaik. Mual, nyeri kepala dan nyeri dan sakit umum dapat menghilang sangat
cepat. Ini dapat diakibatkan sebagian oleh efek placebo.
2. Perdarahan spontan sistemik (seperti dari gusi): Ini biasa berhenti dalam 15-30 menit.
3. Koagulabilitas darah (seperti diukur dengan 20WBCT): Ini biasa pulih antara 3-9 jam. Pada pasien-
pasien syok: tekanan darah dapat membaik dalam 30-60 menit pertama dan aritmia seperti bradikardia
sinus atau takiaritmia dapat membaik.
4. Envenomasi neurotoksik tipe post-sinaps (gigitan kobra) dapat mulai membaik secepat 30 menit
setelah Antibisa, tetapi biasa membutuhkan beberapa jam. Envenomasi dengan toksin pre-sinaps (krait
dan ular laut) tidak akan berrespon dengan cara ini.
5. Hemolisis aktif dan rabdomiolisis dapat menurun dalam beberapa jam dan urin kembali ke warna
normalnya.

Rev 16.09.21
Kotak Info 7: KRITERIA PENGULANGAN DOSIS ANTIBISA
1. Jika darah tetap tidak dapat membeku (seperti diukur dengan 20WBCT) enam jam setelah dosis inisial
Antibisa, dosis yang samaa sebaiknya diulang
2. Pada pasien-pasien yang terus berdarah secara cepat dalam 2 jam ulang dosis inisial seperti gusi atau
tanda gigitan (dosis sesuai Antibisa sebaiknya diulang)
3. Jika terjadi perburukan tanda-tanda neurotoksik dan kardiotoksik, dosis inisial sebaiknya diulang
setelah 2 jam (penanganan suportif penuh harus dipertimbangkan)

Rev 16.09.21
Kotak Info 8: Venom Oftalmia
1. Dekontaminasi segera dengan irigasi berlebih (> 5liter). Pertimbangkan alat irigasi lensa Morgan.
2. Analgesia dengan vasokonstriktor dengan aktivitas midriatikum lemah (seperti epinefrin) dan
penggunaan topikal terbatas dari lokal anestesi (seperti tetrakain)
3. Berikan sikloplegia topikal untuk mencegah sinekia posterior, spasme silier dan rasa tidak nyaman
4. Berikan antibiotik topikal profilaksis jika abrasi kornea ditemukan
5. Berikan bantalan pembalut untuk menutup mata dan rujuk untuk pemeriksaan oftalmologi.

Rev 16.09.21

Gigitan Ular PDF

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

Gigitan Ular PDF

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

Kotak Kasus 1: Detail Kejadian

7. Alamat lokasi kejadian :

8. Aktivitas saat kejadian :

9. Bagaimana pasien tergigit/ tersengat (mekanisme kejadian)? :

10.Jumlah gigitan/ patukan:

11.Bagian tubuh yang terkena :

12.Apa yang dilakukan pada area tersebut :

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

1. Apa yang terjadi pada binatang tersebut?

2. Apakah spesimen tersedia?

3. Mohon ambil atau unggah gambar dari spesimen tersebut.

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

Diagnosis untuk korban gigitan ular berbisa:

T63.00 Toxic effect of unspecified snake venom

T63.02 Toxic effect of coral snake venom

T63.03 Toxic effect of taipan venom

T63.04 Toxic effect of cobra venom

T63.07 Toxic effect of venom of other Australian snake

T63.08 Toxic effect of venom of other African and Asian snake

Diagnosis untuk korban gigitan ular tidak berbisa:

W59.1 Contact with nonvenomous snakes

W59.11 Bitten by nonvenomous snake

W59.12 Struck by nonvenomous snake

W59.13 Crushed by nonvenomous snake

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

1. Keluhan apakah yang muncul?

2. Daftar alergi yang diketahui:

3. Daftar riwayat penyakit yang diketahui:

4. Daftar obat yang sedang dikonsumsi:

5. Makanan terakhir yang dimakan:

6. Bagaimana yang dirasakan pasien sekarang? (keluhan utama)

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

Identifikasi keluhan/ tanda yang muncul berikut:

a. Tanda perdarahan (pada kulit, mukosa, konjungtiva, gusi, hidung)

b. Nyeri tekan otot

c. Nyeri tekan perut/ pinggang

g. Dilatasi pupil: ... , reflek cahaya ...

h. Trismus (rahang terkunci)

i. Kelumpuhan saraf kranialis

j. Paralisis otot fleksor leher (broken neck sign)

k. Kesulitan menelan (paralisis bulber)

m. Usaha napas yang lemah

n. Lainnya (mohon jelaskan):

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

a. Tanda-tanda gigitan/ sengatan Bite/sting puncture marks

k. Pembesaran dan nyeri tekan limfonodi aliran ekstrimitas terkena.

l. Lainnya (mohon jelaskan):

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

Kejadian Tiba di Analgesia Tiba di IGD Analgesia Kondisi

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

4. Labeli waktu dan tanggal saat itu pada plester tersebut

6. Ukur jarak antara kedua tepi plester tiap interval tetap

7. RPP untuk interval tersebut sebaiknya dicatat dalam cm/jam

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

20WBCT = 20 minutes whole blood clotting test

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

Dari: WHO Searo Snakebites Guideline 2010

RECS (Remote Envenomation Consultance Services) Indonesia

2. Tanda-tanda neurotoksik: ptosis, oftalmoplegia eksterna, paralisis dll.

3. Abnormalitas kardiovaskuler: hipotensi, syok, aritmia jantung, EKG abnormal progresif.

4. Cedera Ginjal Akut (gagal ginjal): oliguria/anuria, peningkatan kreatinin/urea darah.