DOI: 10.1590/1413-81232017224.

02382016 1321

Perspectivas dos estudos sobre violncia na adolescncia

REVISO REVIEW
e cortisol: reviso bibliogrfica sistemtica

Prospects of studies on violence, adolescence and cortisol:

a systematic literature review

Leonardo Planel Lugarinho 1

Joviana Quintes Avanci 2
Liana Wernersbach Pinto 2

1
Secretaria de Sade do
Estado do Rio de Janeiro. R.
Mxico 122/1110, Centro.
20031-142 Rio de Janeiro
RJ Brasil.
shinriji@gmail.com
2
Departamento de Estudos
sobre Violncia e Sade
Jorge Careli, Escola Nacional
de Sade Pblica, Fundao
Oswaldo Cruz. Rio de
Janeiro RJ Brasil.
Abstract Violence has a negative impact on ad-
olescents and affects their quality of life. It causes
stress and requires the victims adaptive capaci-
ty, which can cause psychological and biological
changes. Hormone cortisol levels have been used
as stress biomarker in several studies. This paper
aims to perform a systematic literature review of
publications on cortisol and violence involving
teenagers from 2000 to 2013. Descriptors cor-
tisol, violence and adolescent were used in
both English and Portuguese in this review, which
included bibliographic databases PubMed/Med-
line, Lilacs, BVS and SciELO. Twelve papers were
analyzed. Most studies involve participants from
the United States, of both genders and without a
control group. Different types of violence are stud-
ied, especially family violence, victimization or
testimony. All studies used saliva to measure cor-
tisol and no standard methodology was used for
the analysis. Most studies (83.3%) found a sta-
tistically significant association between cortisol
levels and exposure to violence. Results regarding
gender, type of violence, socioeconomic status or
cortisol analysis methods are not yet uniform.
Key words Cortisol, Violence, Adolescent, Stress
Resumo A violncia afeta negativamente a sade
de crianas e adolescentes, impactando sua quali-
dade de vida. Provoca estresse e exige da vtima
uma capacidade adaptativa, o que pode acarretar
mudanas psicolgicas e biolgicas. Os nveis do
hormnio cortisol tm sido utilizados como bio-
marcador de estresse em vrios estudos. Este arti-
go se prope a realizar uma reviso bibliogrfica
sistemtica das publicaes sobre cortisol e violn-
cia envolvendo adolescentes no perodo de 2000
a 2013. Os seguintes descritores foram usados:
violncia, adolescente e cortisol, violence,
adolescent, cortisol, que incluiu as bases biblio-
grficas PubMed/Medline, Lilacs, BVS e SciELO.
Foram analisados 12 artigos. A maior parte dos
estudos envolve participantes dos Estados Unidos,
de ambos os sexos e sem grupo controle. Diferentes
tipos de violncia so estudados, destacando-se a
familiar, vitimizao ou testemunho. Todos utili-
zaram a saliva para medio do cortisol. No exis-
te uma padronizao metodolgica para a anlise.
A maior parte dos estudos (83,3%) encontrou as-
sociao estatisticamente significativa entre o n-
vel de cortisol e a exposio violncia. Ainda no
existe uniformidade nos resultados encontrados,
seja quanto ao sexo, tipo de violncia, condio
socioeconmica ou forma de anlise de cortisol.
Palavras-chave Cortisol, Violncia, Adolescn-
cia, Estresse
 1322
Lugarinho LP et al.
Introduo
A Organizao Mundial da Sade1 define violn-
cia como Uso da fora fsica ou do poder real
ou em ameaa, contra si prprio, contra outra
pessoa, ou contra um grupo ou uma comunida-
de, que resulte ou tenha qualquer possibilidade
de resultar em leso, morte, dano psicolgico,
deficincia de desenvolvimento ou privao.
A violncia decorre de uma rede de fatores so-
cioeconmicos, polticos e culturais diversos,
que possuem uma grande interdependncia e
influenciam a vida de indivduos e/ou grupos
sociais. Pode atingir todos os seres humanos,
independente do sexo, localizao geogrfica,
condio socioeconmica e cultural, com impor-
tantes diferenas na sua prevalncia em distintas
populaes.
A violncia um evento particularmente pre-
judicial e que provoca estresse, exigindo da vtima
uma capacidade adaptativa, o que pode acarretar
mudanas psicolgicas e biolgicas, as quais, por
sua vez, impactam na sade2. A violncia e o es-
tresse possuem uma relao intrnseca, em que
ambos se retroalimentam, j que o estresse cr-
nico pode levar a mais atos violentos e revitimi-
zaes, acarretando mais estresse e problemas de
sade. Miller et al.3, alertam que a exposio ao
estresse crnico aumenta em trs a quatro vezes
as chances de uma situao mdica adversa.
A partir do final de 1980, estudos eminen-
temente experimentais comearam a ser desen-
volvidos sobre a anlise fisiolgica e bioqumica
do eixo Hipotalmico-Pituitrio-Adrenocortical
(HPA), do hormnio cortisol e sua funo bio-
lgica no organismo, assim como da resposta do
cortisol ao despertar e seu ritmo circadiano. O
eixo HPA um sistema de resposta hormonal e
pode ser ativado por uma srie de eventos estres-
sores fsicos ou psicolgicos. Numa perspectiva
biolgica, um dos objetivos desta linha de inves-
tigao compreender como se d a ativao de dizagens se evidenciam9,10. Tendo como ponto
sistemas fisiolgicos especficos que so modula-
dos por condies fsicas e psicolgicas2.
Um dos principais produtos bioqumicos
produzidos pelo eixo HPA o hormnio cortisol,
que produzido pelas glndulas adrenais, sendo
um grande modulador da resposta imune, alm
de mediador da cadeia glucognica para a rpida
obteno de energia no enfrentamento de uma
situao estressora4,5. A produo e a secreo do Este estudo caracteriza-se por uma reviso siste-
cortisol aumentam em quantidades crescentes
durante e aps a exposio a alguns estressores.
Usualmente, o cortisol apresenta uma excelente
associao entre a sua produo e a atividade
do eixo HPA e facilmente detectado em saliva,
sangue e urina6. Pode ser considerado como um
excelente biomarcador da funo HPA e, conse-
quentemente, do estudo dos efeitos de estresse
em seres humanos7.
A partir deste contexto, no final da dcada de
1990, deu-se incio o desenvolvimento de pesqui-
sas em vrios pases, empregando mtodos confi-
veis de deteco de cortisol livre no organismo.
Ento, a relao entre estresse e cortisol passou a
ser investigada, sendo a exposio violncia con-
siderada questo importante. Veteranos de guerra
com distrbios emocionais severos foram os gru-
pos populacionais particularmente investigados,
alm dos grupos clnicos com problemas de sa-
de mental, entre os quais o transtorno de estresse
ps-traumtico, a depresso e a ansiedade8.
Na interface violncia e sade, os problemas
psicossociais so comumente estudados, todavia
so raros os trabalhos que examinam sua associa-
o com questes fisiolgicas. Refletindo a partir
da abordagem biopsicossocial do desenvolvi-
mento humano, importante lanar um olhar
de quanto o ambiente impactante nas mani-
festaes orgnicas (fisiolgicas, genticas, epige-
nticas, entre outras), compreendendo-o numa
relao de interdependncia. Nesta direo, para
a sade pblica importante compreender como
estados de alerta e de estresse, ocasionados, por
exemplo, pela violncia que atinge crianas e ado-
lescentes, impactam o desenvolvimento humano,
constituindo assim uma problemtica social que
merece ser investigada, prevenida e enfrentada.
Tambm se constitui relevante compreender a
relao entre os nveis de cortisol e a violncia no
perodo da adolescncia, j que este momento se
caracteriza como fase naturalmente mais crtica e
estressante, com transformaes fsicas, psicol-
gicas e sociais, quando as polaridades da coragem
e do medo contido, a transio para o ensino m-
dio, os conflitos com os pais, e os lutos e apren-
de partida a relevncia de se investigar o cenrio
desta rea, o presente artigo pretende apresentar
uma reviso bibliogrfica sistemtica de publica-
es nacionais e internacionais sobre o tema.
Mtodo
mtica da literatura, que segundo Greenhalgh11
envolve a elaborao de um panorama de estudos
primrios que contm de forma explcita seus
objetivos, mtodos e materiais de forma que pos-
 1323

Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1321-1332, 2017

sam ser reproduzidos por outros autores. Esta re-
viso seguiu as orientaes propostas no checklist
Preferred Reporting Items for Systematic Reviews
and Meta-Analyses - PRISMA12 e o Amstar13, que
compreende as seguintes etapas: identificao do
material (busca nas bases bibliogrficas), seleo
e elegibilidade (excluso de registros duplicados
e aplicao dos critrios de excluso), e definio
das publicaes a serem analisadas (Figura 1).
Trata-se de uma reviso que se baseou nas
seguintes bases bibliogrficas: BVS (Biblioteca
Virtual em Sade), SciELO (Scientific Eletronic
Library Online), Lilacs (Literatura Latino-Ame-
ricana e do Caribe) e Medline/PubMed (Medical
Literature Analysis and Retrieval System Online).
Para a busca dos artigos, foram utilizados os des-
critores em portugus adolescente, violncia
e cortisol; e em ingls adolescent, violence e
cortisol. Esses descritores foram selecionados
devido sua recorrncia na indexao de artigos
envolvendo o tema. Para maior qualificao dos
resultados de busca, foi adicionado o descritor
booleano AND entre todos os utilizados.
O recorte temporal para seleo das publica-
es analisadas neste estudo foi de 2000 a 2013,
visto que a partir dos anos 2000 as pesquisas
sobre violncia e cortisol se tornaram mais fre-
Identificao
quentes. Todo o levantamento de dados foi feito
entre maro e abril de 2014.
A Tabela 1 apresenta o nmero de publica-
es identificadas, segundo a base bibliogrfica
consultada, chegando a um nmero final de 121
artigos cientficos localizados.
Na fase de seleo, 32 artigos foram excludos
por duplicidade entre as bases bibliogrficas. Em
seguida, foi feita leitura parcial (apenas o resu-
mo) ou total de todos os artigos identificados. A
leitura parcial foi feita inicialmente, e quando o
resumo no era conclusivo, era realizada a leitu-
ra total do artigo. A seleo dos artigos foi feita
por dois pesquisadores, de forma independente.
Discrepncias entre a seleo dos artigos a serem
analisados foram decididas por discusso con-
junta entre os pesquisadores. Nesta fase, 69 arti-
gos foram eliminados por falta de adequao ao
objeto da pesquisa.
Em seguida, na fase de elegibilidade, os se-
guintes critrios de excluso foram aplicados:
(A) os que incluam majoritariamente amostras
de crianas ou adultos, tendo como limite a ida-
de de 10 anos para a infncia e acima de 19 para
os adultos; (B) os que no apresentavam anlises
dos resultados de cortisol, e (C) os que no ti-
nham descrio metodolgica da anlise do cor-

Identificao das publicaes

Bases de dados: BVS, SciELO, Lilacs, PubMed/
Medline (N = 121)

Excluso por duplicidade

entre as bases de dados
(N =32)

Artigos identificados aps excluso por

Seleo

duplicidade
(N = 89)
Excluso por falta
de adequao ao
objeto de estudo
(N = 69)
Elegibilidade

Artigos selecionados por leitura

parcial ou total do artigo
(N = 20)
Excluso: (a) amostra
majoritria de crianas e/ou
adultos, (b) no apresentam
resultados de cortisol, (c) no
apresenta metodologia de
anlise do cortisol
Includos

Estudos includos
na reviso (N = 8)
(N = 12)

Figura 1. Fluxograma das principais etapas da reviso bibliogrfica sistemtica.

 1324
Lugarinho LP et al.
Tabela 1. Nmero de artigos cientficos localizados, segundo base bibliogrfica.
Descritores
adolescente AND violncia AND cortisol
adolescent AND violence AND cortisol
Total geral: 121 artigos cientficos
tisol. O critrio A eliminou dois artigos, o B, trs,
e o C tambm trs.
A Figura 1 apresenta o fluxograma de identi-
ficao e seleo dos artigos para a reviso siste-
mtica sobre o tema da violncia na adolescncia
e o cortisol, chegando ao resultado final de 12
artigos aqui analisados.
Resultados
O Quadro 1 apresenta as principais caracters-
ticas dos estudos selecionados. Das 12 publica-
es includas nesta reviso, seis artigos (50,0%)
foram publicados nos ltimos trs anos (2011,
2012 e 2013), trs (25,0%) antes de 2006, e os ou-
tros trs entre 2006 e 2011.
Quanto s populaes estudadas, a maior par-
te contou com participantes dos Estados Unidos
(oito; que equivale a 66,7%), Canad (dois artigos;
16,7%), Sucia e Regio Palestina (um cada). No
h trabalhos originrios de pesquisas realizadas
na Amrica do Sul e nem em lngua portuguesa.
As principais formas de seleo dos participan-
tes foram: oriundos de um estudo maior14-18, por
anncio19-21 e em servios de sade e educao22-25.
Pela prpria natureza do objeto de investigao,
observa-se dificuldades em utilizar amostras com
desenhos rigorosos. Apenas trs estudos utiliza-
ram grupos controles. A grande maioria traba-
lhou com uma nica amostra, que foi subdividida
nas anlises estatsticas em grupos de expostos ou
no violncia. A maioria dos trabalhos incluiu
indivduos de ambos os sexos (58,3%). No entan-
to, trs artigos abrangeram somente meninas14,15,18
(25,0%) e dois incluram apenas o sexo masculi-
no23,25 (16,7%). Sobre a idade dos participantes, a
maior parte trabalhou exclusivamente com ado-
lescentes (cinco artigos; 41,7%), dois incluram
crianas e adolescentes16,22 (16,7%), dois (16,7%)
adolescentes e adultos14,19 e o restante informou
apenas a idade mdia dos participantes21,23,24. Na-
queles que envolveram crianas e adultos, a parce-
la de adolescentes se sobreps, conforme previsto
nos critrios de excluso descritos. Neste grupo de
BVS Scielo Lilacs Medline Pubmed
0 0 0 18 0
22 0 0 3 78
cinco artigos exclusivos de adolescentes, apenas
um25 fez uma seleo com apenas indivduos com
uma idade fixa, no caso com 14 anos.
Em relao condio socioeconmica dos
participantes da pesquisa, cinco artigos14,17,18,24,25
(41,6%) afirmaram que todos eram oriundos de
regies pobres ou populao de baixa renda, ci-
tando a renda mdia das famlias da regio e/ou
baixo ndice de desenvolvimento humano como
indicadores de pobreza. Os outros trabalhos ana-
lisados compunham populaes de diferentes
condies socioeconmicas, ou esta informao
no foi revelada no texto do artigo.
Diferentes tipos de violncia so aborda-
dos nos artigos analisados. A maioria14,15,17-19,21,22
(58,3%) se refere violncia familiar, onde a vi-
timizao ou o testemunho so abordados. Dois
trabalhos16,24 se debruam na violncia comuni-
tria, um25 naquela motivada por questes pol-
ticas e religiosas, outro23 na violncia na mdia e
um20 que aborda o testemunho de situaes de
violncia em diversos contextos. A presena de
transtornos mentais (ansiedade, depresso, ten-
tativa de suicdio e transtorno de estresse ps-
traumtico) a questo mais abordada nas pu-
blicaes, sendo estudadas concomitantemente
ao tema da violncia e cortisol.
Mtodos distintos so desenvolvidos nos 12
artigos analisados. A maioria das publicaes
analisadas14,15,17,22,23,26 utiliza instrumentos estru-
turados e validados, como a escala Conflict Tac-
tic Scale14, para verificar uma exposio a atos
ou aes violentas sofridas ou perpetradas pelos
adolescentes, e a Trier Social Score Test15,17,19,22.
Duas outras linhas metodolgicas aplicadas fo-
ram: a simulao realista de atos violentos feita
em laboratrio, como a exibio de um filme
com cenas violentas ou encenao de atores
mostrando um ato violento; e a aplicao de um
plano de trabalho misto, contendo a simulao
realista e aplicao de questionrios.
Em relao coleta de cortisol, todos os arti-
gos usaram a saliva para a realizao das anlises.
A coleta foi feita na parte da manh; tarde; re-
alizada antes, durante e depois da apresentao
 1325

Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1321-1332, 2017

Quadro 1. Caractersticas dos estudos sobre cortisol, violncia e adolescncia, segundo ordem cronolgica de
publicao (dos mais recentes aos mais antigos).
Referncia
Local do
(ano de Amostra Objetivos
estudo
publicao)
Linares et al.18 Nova Iorque, N = 40 Identificar a relao entre histria
(2013) Estados Unidos Sexo feminino de abuso sexual e a perpetrao de
(14-17 anos). violncia no namoro com mudanas
Populao de baixa renda nos padres de cortisol antes e aps
um estressor.

Cook et al.17 Nordeste dos N = 175 Examinar a relao entre a resposta

(2012) Estados Unidos Sexo feminino e masculino fisiolgica de adolescentes frente a um
(14-16 anos) estressor laboratorial agudo, controle
Idade mdia = 15,4 anos da raiva e competncia interpessoal.
Populao de baixa renda

Saxbe et al.21 Estados Unidos N = 54 Identificar se o histrico de violncia

(2012) Sexo feminino e masculino familiar est associado alterao dos
Idade mdia = 15,2 anos nveis de cortisol.

Peckins et al.22 Estados Unidos N = 124 Examinar o efeito de exposio da

(2012) Sexo feminino e masculino (8-13 violncia com a reatividade ao cortisol
anos) em adolescentes sem problemas de
sade mental ou histrico de maus-
tratos.

Victoroff et al.25 Territrio de N = 52 Examinar a associao entre nveis de

(2011) Gaza, Palestina Sexo masculino cortisol diurno e agresso poltico-
(14 anos) religiosa.
Regies de pobreza

Harkness et al.19 Ontario, N = 71 Examinar a relao entre maus-tratos

(2011) Canad Sexo feminino e masculino (12-21 infantis, severidade de depresso e
anos) Idade mdia = 15,39 anos a sua relao com a reatividade do
cortisol.
continua

da situao estressora; com intervalos de tempo lizadas, verificou-se que os estudos analisados
curtos e longos; e antes e depois da aplicao do empregaram de uma20 a sete17, sendo quatro o
questionrio. Quanto ao nmero de coletas rea nmero mais usual14,16,23,25.
 1326
Lugarinho LP et al.
Quadro 1. continuao
Referncia Mtodos
(ano de
publicao) (Instrumentos/Coleta do cortisol)
Linares et Sujeitos divididos em 2 grupos em
al.18 (2013) relao a exposio do abuso sexual.
Medio do nvel de cortisol (saliva)
em repouso e aps assistir um vdeo
envolvendo uma situao de violncia
entre casais adolescentes.
Seis amostras de saliva foram coletadas
em duas fases: trs antes e trs depois
apresentao da vinheta, com
intervalos idnticos entre as amostras.
Coleta no perodo da tarde.
Cook et al.17 Questionrio estruturado sobre
(2012) violncia na infncia, relaes
interpessoais, entre outros e entrevista.
Aplicao do Trier Social Stress Test
(TSST). Sete coletas de amostras de
saliva: 40 minutos antes da aplicao
do TSST, uma antes do incio do teste,
outra logo aps e mais trs a cada 15
minutos. Coleta no perodo da tarde.
Saxbe et al.21 Questionrio estruturado sobre
(2012) violncia familiar, comportamento
antissocial, entre outros temas e
simulao de discusso familiar.
Coleta de cinco amostras de saliva, uma
antes da simulao e quatro aps a
simulao. Coleta no perodo da tarde.
Peckins et Questionrio estruturado sobre
al.22 (2012) violncia e sade mental.
Aplicao do TSST. Cinco amostras
de 4ml de saliva foram coletadas: duas
antes da aplicao do TSST, outra
durante a aplicao do teste e mais
duas aps. Coleta no perodo da tarde.
Victoroff et Questionrios estruturados sobre
al.25 (2011) violncia, depresso, viso poltica
e ansiedade. Coleta de 5ml de saliva
matinal. Quatro amostras, uma por
semana. Coleta no perodo de manh.
Harkness et Aplicao do TSST. Cinco amostras de
al.19 (2011) saliva: duas antes da aplicao do TSST,
uma logo depois e mais duas aps
um intervalo de uma hora. Coleta no
perodo da tarde.
Anlise de cortisol Resultados
Imunoensaio Maior reatividade de cortisol
fluorescente. Testes em vtimas de abuso sexual
em duplicata e os violncia na infncia na
valores mdios foram comparao entre os grupos
utilizados. que sofreram ou no violncia.
Imunoensaio Histrico de violncia familiar
enzimtico. Testes em na infncia foi associado a
duplicata. nveis maiores de cortisol.
Imunoensaio Diminuio dos nveis de
enzimtico, com o cortisol em jovens com
limite inferior de histrico de violncia familiar
0,003lgdl. Testes em
e durante as simulaes de
duplicata e repetidasconflito familiar. Aumento
se algum par de de cortisol em jovens vindos
resultados diferia de famlias sem histrico
mais que 7%. de agressividade durante as
simulaes de conflito familiar.
Imunoensaio Diminuio dos nveis de
enzimtico. Testes cortisol em meninos com
em duplicata e os histrico de exposio
valores mdios foram violncia, sem variao em
utilizados. relao s meninas.
Radioimunoensaio No foram encontradas
enzimtico evidncias de associao entre
modificado. nveis de cortisol e agresso
Sensibilidade de 2pg/ poltico-religiosa.
ml.
Imunoensaio Histrico de maus-tratos na
enzimtico. Testes em infncia associado a nveis
duplicata. Amostras maiores de cortisol. Maior
com coeficientes de reatividade ao cortisol em
variao maior ou enfrentamento a situaes
igual que 15% foram estressantes. Aumento
repetidas. dos nveis de cortisol em
adolescentes com depresso
leve/moderada. Diminuio
dos nveis de cortisol em
depresso moderada/severa.
continua
 1327

Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1321-1332, 2017

Quadro 1. continuao
Referncia
Local do
(ano de Amostra Objetivos
estudo
publicao)
MacMillan et Ontario, N = 67 Examinar diferenas entre
al.15 (2009) Canad Sexo feminino participantes vtimas de violncia e
(12-16 anos). Grupo controle = 25 aqueles no expostos a esse evento
adolescentes, pareados por idade e atravs de avaliao do nvel de
local de residncia. cortisol

Suglia et al.16 Boston, N = 43 Examinar a influncia da vitimizao

(2010) Estados Unidos Sexo feminino e masculino (7-13 da violncia comunitria e a resposta
anos) do cortisol

Ivarsson et al.23 Estocolmo, N = 21 Investigar se os jogos de videogame

(2009) Sucia Sexo masculino (violentos e no violentos) afetam os
Idade mdia = 13,3 anos nveis de cortisol

Kliewer24 Richmond, N = 101 Investigar o custo fisiolgico da

(2006) Estados Unidos Sexo feminino e masculino exposio violncia em adolescentes
Idade mdia = 11,14 anos afroamericanos que vivem em reas
Populao de baixa renda violentas

Murali & Chen20 St .Louis, N = 115 Investigar a influncia da exposio da

(2005) Estados Unidos Sexo feminino e masculino violncia s respostas cardiovasculares
(16-19 anos, mdia de 16,85 anos) e neuroendcrinas

Young et al.14 Michigan, N = 632 Avaliar a resposta do cortisol e

(2004) Estados Unidos Sexo feminino associados aos abusos sofridos na
(18-54 anos) infncia e ao transtorno de estresse
Mes solteiras. ps-traumtico
Populao de baixa renda
continua

No que se refere anlise do cortisol, a maior
parte dos trabalhos (75,0%) utilizou mtodos de
imunoensaio enzimtico (ELISA). Apenas trs
artigos14,16,25 (25,0%) utilizaram radio imunoen-
saio (RIA), com a afirmativa de que os resultados
encontrados so compatveis com os imunoen-
saios enzimticos14. Sobre os indicadores de qua-
lidade e preciso analtica dos resultados de cor-
tisol foram utilizados distintos mtodos, como:
coeficiente intraensaios e interensaios16,18,19,21,22,25,
sensibilidade do teste bioqumico20,22,24,25 e uso
de anlises em duplicatas15,17-19,21,22. A repetio
dos testes caso o coeficiente intra ou interensaios
fosse superior a um valor fixado14,19 tambm foi
 1328
Lugarinho LP et al.

Quadro 1. continuao
Referncia Mtodos
(ano de
publicao) (Instrumentos/Coleta do cortisol)
MacMillan et Aplicao do TSST. Foram coletadas
al.15 (2009) seis amostras: trs antes do TSST e trs
aps. Coleta no perodo da tarde.
Suglia et al.16 Trs dias de coleta de saliva. Quatro
(2010) amostras de saliva, uma ao despertar,
na hora do almoo, antes de jantar e
antes de dormir. Coleta ao longo do
dia.
Ivarsson et Quatro amostras foram colhidas, duas Imunoensaio
al.23 durante a sesso de jogo, e duas ao
(2009) despertar. Coleta ao longo do dia.
Kliewer24 Trs amostras colhidas: uma antes da
(2006) exibio de um filme, outra depois e
a ltima aps 20 minutos. Coleta na
parte da manh.
Murali Entrevistas sobre exposio a violncia. Imunoensaio
& Chen20 Uma coleta de saliva aps a entrevista. enzimtico.
(2005) Coleta no perodo da tarde.
Young et al.14 3 amostras de 5 ml de saliva colhidas
(2004) aps despertar, 30 minutos aps
despertar e na hora de dormir.
Uma amostra foi colhida em outro
momento. Coleta ao longo do dia.
Anlise de cortisol Resultados
Imunoensaio O grupo controle exibiu
enzimtico. Testes em aumento dos nveis de cortisol
duplicata. aps o teste. Entre os que
sofreram violncia constatou-
se resposta atenuada dos nveis
de cortisol.
Radioimunoensaio Vtimas de violncia
enzimtico. O limite comunitria com maiores
de sensibilidade foi sintomas de estresse ps-
de 8104pmol/l traumtico demonstram
para todas as maiores nveis de cortisol,
amostras. especialmente nas amostras
colhidas a tarde e a noite,
mesmo quando ajustadas
a sexo, idade, raa e nvel
socioeconmicos.
No h mudanas significantes
enzimtico. do cortisol em jogadores
de jogos violentos ou no
violentos
Imunoensaio Os nveis de cortisol
enzimtico. encontrados foram baixos. Em
Sensibilidade de meninos, testemunhar mais
0,007g/dL. atos violentos foi associado
reduo na resposta do cortisol
ao despertar, enquanto nas
meninas verificou-se aumento.
O perfil mdio de cortisol
encontrado em garotos maior
do que de garotas.
Histrico de maus-tratos na
infncia foi associado a nveis
Sensibilidade de 0,43 maiores de cortisol em ambos
nM e um coeficiente os sexos.
de variao inferior
a 10%
Radioimunoensaio Trauma recente levou ao
enzimtico. Amostras aumento de cortisol.
com resultados
superiores a 2 g/dL
foram descartadas.

mencionada, contudo foram empregados dife-
rentes pontos de corte, sem indicao se o valor
utilizado se tratava de um valor arbitrrio ou era
baseado na literatura.
Sobre os resultados dos estudos, a maior par-
te (83,3%; 10 artigos) encontrou associao esta-
tisticamente significativa entre o nvel de cortisol
e a exposio violncia. Dos artigos que des-
crevem uma mudana da reatividade do corti-
sol, mais da metade deles14,16-20 (60,0%; 6 artigos)
constatou um aumento do nvel desse hormnio
nos adolescentes expostos violncia, sendo que
em quatro15,21,22,24 (40,0%) houve diminuio. Em
duas publicaes23,25 no foram encontradas alte-
raes nos nveis do hormnio. Saxbe et al.21 res-
saltam o efeito cumulativo da histria prvia de

violncia familiar na associao com os nveis de
cortisol. Vale ressaltar que a expresso do cortisol
variou entre os sexos masculinos e femininos em
dois estudos22,24. Entretanto, convm destacar que
nem todos os estudos possuem na amostra indi-
vduos de ambos os sexos.
Discusso
Esta reviso bibliogrfica sobre cortisol e violn-
cia envolvendo adolescentes indita, nacional e
internacionalmente, e mostra a tendncia meto-
dolgica e os principais achados dos estudos na
rea. Sua anlise mostra o crescente interesse e o
conhecimento da comunidade cientfica inter-
nacional, a partir dos anos 2000, sobre a relao,
destacando-se um maior volume de publicaes
nos ltimos anos, especialmente nos Estados Uni-
dos, o que aponta um certo ineditismo do tema
no mundo. Vale destacar a crescente tendncia de
maior sofisticao dos protocolos desenvolvidos
e a utilizao de mtodos mais robustos. Este ce-
nrio incrementa o conhecimento do tema e leva
a resultados mais fidedignos6,17.
De modo geral, esta reviso da literatura de-
monstra claramente a seguinte tendncia meto-
dolgica nos artigos analisados: o uso da saliva
como principal fonte para a anlise do cortisol,
a duplicata da coleta da saliva, a coleta de vrias
amostras de uma mesma pessoa durante um dia,
a utilizao do imunoensaio enzimtico na an-
lise do cortisol, e a exposio do sujeito a uma
situao realista e produzida em laboratrio.
As opes metodolgicas utilizadas esto di-
retamente relacionadas ao escopo da pesquisa,
ao oramento financeiro e disponibilidade dos
participantes. Por exemplo, um aspecto bastante
crtico em relao ao nmero de coletas numa
mesma pessoa. Quanto maior o nmero de
amostras maior a confiabilidade do estudo. Ou-
tro ponto que apresenta grande variao entre os
estudos se refere ao perodo do dia em que feita
a coleta, se pela manh ou tarde, o que induz
falta de consenso quanto ao momento mais ade-
quado. A opo de realizar a coleta tarde parece
ser a mais indicada, sendo justificada pela menor
variao de cortisol neste perodo do dia17,18,26.
Apesar da maioria dos artigos demonstrar
que h, sim, uma alterao dos nveis de corti-
sol em adolescentes vtimas de violncias, eles
diferem enormemente quando comparados pela
cronicidade, intensidade e tipos de situaes de
violncia, alm dos aspectos metodolgicos. No
consensual a direo da associao entre expo-
1329
Cincia & Sade Coletiva, 22(4):1321-1332, 2017
sio violncia e nvel de cortisol, e explicaes
distintas so dadas para o aumento e a reduo
do nvel do hormnio. Um dos argumentos mais
aceitos para a diversidade de resultados na rela-
o entre violncia e cortisol reside no fato dos
estudos no levarem em considerao a expres-
so particular de cada indivduo sobre sua ex-
perincia de vida e os episdios estressantes19.
Outros autores afirmam que os indivduos s ex-
pressam mudanas fisiolgicas significativas aps
um tempo de exposio situao estressora
maior8. A explicao da associao positiva se d
pela abrupta ativao da resposta biolgica si-
tuao estressora, que, longo prazo, deixa de ser
protetivo e pode passar a ser txico ao metabo-
lismo7. Por outro lado, estudiosos explicam que a
reduo dos nveis de cortisol em vtimas de vio-
lncia pode gerar um fenmeno chamado hipo-
cortisolismo, que pode representar m adaptao
da pessoa em lidar com uma situao de ameaa
e acarretar problemas de sade futuros27,28. Heim
et al.29 ainda acrescentam que o estresse preco-
ce na vida pode alterar a resposta a este estado,
tendo um efeito cumulativo nas situaes agudas
e atuais. Assim, Yehuda e Seckl30 hipotetizam so-
bre um sistema de retroalimentao negativo do
eixo HPA, que poderia causar uma alterao do
catabolismo de glicocorticides como adaptao
a nveis mais altos de cortisol em alguma fase an-
terior da sua vida.
Interessante perceber que na reviso aqui
apresentada os dois artigos que mais se diferem
dos demais em relao ao tipo de violncia (reli-
giosa e virtual) no encontraram associao com
alteraes dos nveis de cortisol. A no associa-
o entre a exposio do adolescente a simula-
es realistas de jogos violentos de videogames e
a alterao do cortisol pode estar relacionada a
ausncia de estresse da situao, que para o ado-
lescente, pode ser muitas vezes uma atividade
prazerosa, alm de no realista. Outro argumento
que no jogo violento de videogame, o jogador
adolescente o autor do ato violento, que rara-
mente se vitimiza, o que produz a uma relao
inversa entre violncia e nvel de cortisol. No que
se refere violncia religiosa, Victoroff et al.25
apontam a necessidade de aprofundamento do
conhecimento de como aspectos do desenvolvi-
mento humano, dos fatores psicolgicos inatos e
da exposio ao estresse prolongado, oriundo de
conflitos entre grupos religiosos, interagem com
questes biolgicas.
Vale ressaltar que ser do sexo masculino ou
feminino uma questo importante a ser consi-
derada na investigao sobre violncia e cortisol.
 1330
Lugarinho LP et al.
Kliewer24 explica que meninos que se envolvem
em situaes de violncia tendem a se preocupar
mais do que as meninas com as avaliaes nega-
tivas dirigidas a eles e a terem mais preocupaes
com as perdas de relacionamentos que podem
decorrer. Em comparao s meninas, eles ten-
dem a ter menos recursos protetores e menos
recursos internos para lidar com as situaes
de violncia. J em relao ao testemunho de
violncia, o significado tambm distinto para
meninos e meninas e consequentemente ao seu
processamento. O testemunho da violncia pare-
ce afetar o adolescente pela via que processa as
informaes sociais, enquanto que a vitimizao
direta parece afetar o ajustamento do jovem pela
via desregulao emocional24. Harkness et al.19
ainda acrescentam que os problemas de sade
mental, como a depresso, podem mediar a rela-
o entre violncia e cortisol por questes biol-
gicas, pessoais e sociais subjacentes.
Outro fator que chama a ateno nos estudos
sobre cortisol e violncia em adolescentes a uti-
lizao de amostras de grupos populacionais com
baixo nvel socioeconmico14,17,18,24,25, o que pode
resultar em vis de seleo, j que estas popula-
es apresentam chances maiores de se defron-
tarem com situaes estressantes, de terem uma
sade pior e mais dificuldade de acessar servios
de sade2. Contudo, nenhum procedimento me-
todolgico foi relatado pelos autores analisados
com vistas a controlar possveis vieses.
Colaboradores
LP Lugarinho, JQ Avanci e LW Pinto participa-
ram da concepo e na redao final deste artigo.
Uma questo transversal e que a dialoga com
os achados desta reviso o grave dano biolgi-
co, emocional e cognitivo que a violncia pode
acarretar no curso do desenvolvimento humano,
configurando-se como questo de sade pblica,
especialmente na rea da infncia e adolescncia.
A National Scientific Council on the Developing
Child31 destaca que a cronicidade nas alteraes
do eixo HPA (Hipotlamo-Pituitria-Adrenal)
pode afetar a rearquitetura cerebral de crianas
que esto em desenvolvimento. O estresse txico
j se mostrou associado ao dficit no desenvolvi-
mento de estruturas cerebrais, ou seja, diminui-
o no tamanho das mesmas; assim como alte-
raes nas respostas biolgicas frente ao evento
adverso, propiciando prejuzos no sistema au-
toimune e maior vulnerabilidade para o desen-
volvimento de doenas fsicas e mentais31-33.
Para finalizar, a maior fragilidade deste tra-
balho decorre da prpria carncia da rea na
padronizao dos mtodos e tcnicas de anlise
de cortisol concomitante violncia, seja no ex-
plicitando claramente nos trabalhos o caminho
metodolgico empregado seja pelo conhecimen-
to terico ainda incipiente. Alm disso, muito do
que se sabe deste tema provm de amostras pe-
quenas e de pesquisas com desenhos seccionais.
Estudos que se utilizem de tcnicas mais robus-
tas, que aliem a abordagem qualitativa e que se-
jam desenvolvidos na Amrica Latina e em outras
regies do mundo ainda se fazem necessrios.

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Artigo apresentado em 21/09/2015

Aprovado em 25/05/2016
Verso final apresentada em 27/05/2016