LAPORAN KASUS

ILMU KESEHATAN ANAK

Disusun untuk Melaksanakan Tugas Kepaniteraan Klinik Lab/SMF

Ilmu Kesehatan Anak RSD dr. Soebandi Jember

Disusun oleh:
M Buyung Muslimin
NIM. 132011101103

Dokter Pembimbing:
dr. H. Ahmad Nuri, Sp.A
dr. B. Gebyar Tri Baskara, Sp.A
dr. Saraswati Dewi, Sp.A
dr. Lukman Oktadianto, Sp.A
dr. Ali Shodikin, M.Kes, Sp.A

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS JEMBER

SMF/LAB ILMU KESEHATAN ANAK
RSD DR. SOEBANDI JEMBER
2017
LAPORAN KASUS
Nama : M Buyung Muslimin
NIM : 132011101103

I. DENTITAS PASIEN
Nama : An.SS
Umur : 13 bulan
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Karangrejo Mumbulsari
Suku : Jawa
Agama : Islam
Tanggal MRS : 25 September 2017
Tanggal Pemeriksaan : 26 September 2017, pukul 13.00
No RM : 136208

II. IDENTITAS ORANG TUA PASIEN

Identitas Orang Tua
Ayah Ibu
Nama Tn. P Ny. N
Umur 29 tahun 26 tahun
Alamat Mumbulsari Mumbulsari
Suku Jawa Jawa
Agama Islam Islam
Pendidikan SMA SMA
Pekerjaan Wiraswasta Ibu Rumah Tangga
III. ANAMNESIS
Heteroanamnesis dilakukan kepada orang tua pasien pada hari kedua pasien
MRS di Ruang A RS Dr. S.

Riwayat Penyakit
1. Keluhan Utama : Kejang
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
HMRS: Pasien anak perempuan usia 13 bulan datang dengan keluhan kejang 5
kali pada pukul 03.00, 07.30, 10.00, 13.00 dan 15.00. Saat kejang kedua tangan
gemetar, kedua kaki kaku, gigi mengatup rapat, dan mata melirik ke kanan bawah.
Durasi kejang <1 menit dan setelah kejang mereda pasien langsung sadar dan
menangis,tangan dan kaki pasien dapat digerakan dengan normal tanpa ada tanda
tanda lemas.
Pasien juga dikeluhkan batuk grok-grok sejak pagi hari namun dahak tidak dapat
keluar, tidak ada keluhan sesak nafas. BAB dan BAK dalam batas normal, tidak
ada riwayat diare dan muntah. Tidak ada riwayat nyeri pada telinga dan keluar
cairan dari telinga.
Pasien dibawa ke puskesmas A kemudian di rujuk ke RSD S,pada saat perjalanan
di mobil ambulance pukul 15.00 pasien mengalami kejang
H3SMRS: Pasien dikeluhkan demam sumer-sumer kemudian pasien dibawa ke
bidan oleh orang tua dan diberikan obat penurun panas. Demam hanya sembuh
sebentar kemudian demam lagi keesokan harinya sampai HMRS.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Usia 4 bulan : pasien dikeluhkan matanya tiba-tiba melirik ke kanan
bawah terus, dipanggil merespon tapi matanya tetap melirik ke kanan
bawah. Hal itu berlangsung 2 kali <1 menit.
Usia 6 bulan : pasien mengalami kejang untuk pertama kali. Kejang
terjadi saat pasien demam. Kejang terjadi 1x, kira-kira 10 menit. Awalnya
kaki kanannya saja bergetar dan mata melirik ke kanan bawah, kemudian
kedua kaki dan tangannya bergetar, diikuti gerakan gigi mengigil sampai
mulut berbusa. Orang tuanya membawanya ke Puskesmas dan dirawat
inap. Setelah itu pasien tidak kejang lagi.
Usia 8 bulan : pasien mengalami kejang lagi tanpa disertai demam.
Kejang terjadi pada kaki kanan berupa gemetaran dan mata melirik ke
kanan bawah. Kejang hampir terjadi setiap hari dalam durasi waktu <10
detik dan lebih dari satu kali sehari. Orang tua pasien juga mengeluhkan
anaknya tidak dapat melakukan kontak mata.
Usia 9 bulan : pasien dibawa berobat ke RS S dan dilakukan EEG di poli
syaraf. Dari hasil EEG menunjukkan pasien mengalami epilepsi.
Kemudian pasien menjalankan pengobatan secara rutin dari poli anak dan
tidak ada kejadian kejang selama 3 bulan pengobatan sampai kejang
kembali pada HMRS.
 RIWAYAT PERJALAN PENYAKIT

9BULAN 7BULAN 5BULAN 4BULAN 3HARI HARI

SMRS SMRS SMRS SMRS SMRS MRS

Mata Kejang (+) Kejang (+) EEG (+) Demam (+) Demam (+)
melirik ke Demam (+) berlangsung Pengobatan Batuk
kanan sering epilepsi rutin berdahak (+)
bawah tiba- Demam (-) (+) Kejang (+)
tiba (+) Kontak mata (-) Kejang (-)
Kontak mata
mulai membaik
(+)

4. Riwayat Pemberian Obat

- Asam valproat syr 250 mg 2x1 cth
- Phenytoin pulv 2x35 mg
- Bamgetol pulv 2x1
- Obat penurun panas sirup dari bidan

5. Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengidap epilepsi atau pernah
mengalami kejang
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami batuk lama atau
menjalani pengobatan TBC

6. Riwayat Penyakit Lingkungan :

Tidak ada tetangga yang mengalami batuk lama dan menjalani
pengobatan TBC
 Silsilah Keluarga

Tidak 53
tahu
Tidak Tidak
tahu tahu

Tidak 29 28
tahu 26 24

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

Kesan : tidak terdapat penyakit yang diturunkan

7. Riwayat Kehamilan
Pasien lahir dari ibu G1P0A0. Pasien merupakan anak pertama dari
kehamilan pertama. Tidak ada riwayat keguguran sebelumnya. Saat ini, Ibu
berusia 26 tahun dan pada saat hamil ibu berusia 24 tahun. Usia kehamilan
hingga 38 minggu. Ibu pasien rutin memeriksakan kehamilannya di
posyandu.Selama kehamilan ibu pasien tidak pernah mengalami tekanan
darah tinggi, tidak kejang, tidak muntah berlebih, tidak demam, tidak pernah
mengalami pendarahan melalui jalan lahir. Ibu pasien tidak pernah
mengkonsumsi jamu selama hamil, tidak merokok dan tidak pernah minum-
minuman yang mengandung alkohol. Kuantitas dan kualitas makanan yang
dikonsumsi cukup, makan 2-3 kali sehari, seporsi lengkap dengan nasi, lauk
dan sayur.

8. Riwayat Persalinan
Anak lahir spontan dari ibu G1P0A0 secara spontan di RSD dr. S
ditolong bidan, usia kehamilan cukup bulan, presentasi kepala, air ketuban
jernih, bayi langsung menangis, dan berat badan 2600 gram. Tidak ada
penyulit yang terjadi sewaktu persalinan.

9. Riwayat Pasca Persalinan

Tali pusat terawat, putus hari ke tiga, tidak terjadi pendarahan pada tali
pusat, bayi tidak kuning, dan ASI ibu lancar.

Kesan : Riwayat kehamilan baik, persalinan baik, dan pasca persalinan

baik
.

10. Riwayat Imunisasi

Imunisasi PPI Imunisasi non PPI
Hepatitis B : Dilakukan HIB : tidak dilakukan
Polio : Dilakukan PCV : tidak dilakukan
BCG : Dilakukan Rotavirus : tidak dilakukan
DPT : Dilakukan Varisela : tidak dilakukan
Campak : Dilakukan MMR : tidak dilakukan
HPV : tidak dilakukan
Tifoid : tidak dilakukan
Hepatitis A : tidak dilakukan
Kesan: Riwayat imunisasi baik sesuai PPI
11. Riwayat Makan dan Minum
Usia Makan dan Minum yang diberikan
0-6 bulan ASI dan PASI
PASI berupa SGM
6-12 bulan ASI,PASI dan MPASI
Pisang dan bubur susu 3x sehari
12 bulan - ASI,PASI dam MPASI
sekarang MPASI berupa nasi tim
Kesan : Pemberian makan dengan kualitas baik

12. Riwayat Tumbuh Kembang

Riwayat Pertumbuhan
BB lahir : 2600 gram
PB lahir : 52 cm
BB sekarang : 10 kg
BB ideal : 9.2 kg (menurut Z Score BB/U)
PB sekarang : 70 cm
PB ideal : 75 cm (menurut Z Score PB/U)
Status gizi : -2<x<2

Kesan : Riwayat pertumbuhan baik sesuai anak seusianya.

 Riwayat Perkembangan
Berdasarkan KPSP anak usia 12 bulan
1. Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, kemudian
muncui dan menghilang secara berulang-ulang di hadapan Sosialisasi YA TIDAK
anak, apakah ia mencari anda atau mengharapkan anda muncul dan
kembali? kemandiri
an
2. Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba ambil pensil
Gerak
tersebut dengan perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan
pensil itu kembali? Halus
3. Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih dengan
Gerak
berpegangan pada kursi/meja?
Kasar
4. Apakah anak dapat mengatakan 2 suku kata yang sama,
Bicara dan
misalnya: ma-ma, da-da atau pa-pa. Jawab YA bila ia
mengeluarkan salahsatu suara tadi. Bahasa

5. Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi berdiri tanpa
Gerak
bantuan anda?
Kasar
6. Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang yang belum
Sosialisasi
ia kenal? la akan menunjukkan sikap malu-malu atau ragu-
ragu pada saat permulaan bertemu dengan orang yang belum dan
dikenalnya. Kemandir
ian
7. Apakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti kacang atau
Gerak
kismis, dengan meremas di antara ibu jari dan jarinya seperti
pada gambar? halus

8. Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan?

Gerak
Kasar
9. Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu kata-
Bicara dan
kata yang lengkap). Apakah ia mencoba meniru menyebutkan
kata-kata tadi ? Bahasa
10. Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan dua kubus
Gerak
kecil yang ia pegang? Kerincingan bertangkai dan tutup panel
tidak ikut dinilai. Halus
Kesan: Riwayat perkembangan baik sesuai anak seusianya.
13. Riwayat Sosial Ekonomi dan Lingkungan
Sosial Ekonomi: Ayah bekerja sebagai Wiraswasta pengrajin kayu
olahan. Penghasilan sebulan Rp. 2.000.000 untuk menghidupi 1 orang istri
dan 1 orang anak
Lingkungan: Pasien tinggal bersama ayah dan ibu. Pasien tinggal di
rumah berukuran 9m x 8m x 3m, terdiri dari 2 kamar tidur dengan ukuran
3m x 3m. Lantai terbuat dari keramik, atap genteng, ventilasi dan
pencahayaan baik, sumber air minum dari PDAM, memiliki 1 kamar
mandi/WC dan 1 dapur di rumah.Rumah jauh dari pembuangan limbah dan
pabrik,dan memelihara seekor burung yang diletakan di sangkar gantung.
Kesan:Riwayat Ekonomi Sosial Kurang Baik dan Lingkungan Baik

14. Anamnesis Sistem

Anamnesis Sistem
Sistem Serebrospinal : demam (+), kejang (+), penurunan
kesadaran (-)
Sistem Kardiovaskuler Sesak (-) sianosis (-)
Sistem Respirasi : batuk (+) berdahak, sesak (-),pilek (-)
Sistem Gastrointestinal : Nafsu makan normal (+), minum (+),
mual (-), muntah (-), BAB (+)
normal 1x/hari, bewarna kuning,
konsistensi padat, tidak bercampur darah,
tidak BAB hitam, tidak berlendir.

Sistem Muskuloskeletal : gerak menurun (-) otot atrofi (-) nyeri

otot dan sendi (-) pembengkakan sendi (-)

Sistem Urogenital : BAK (+) normal 3-4x/hari berwarna

kuning jernih, tidak berbuih, tidak berbau
menyengat.
Sistem Integumentum : : pucat (-), tidak kuning, tampak kering,
turgor kulit normal, tidak terdapat
effloresensi
IV. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-Tanda Vital :
- Frek. Nadi : 154 x/menit, reguler, kuat angkat
- Frek. Pernapasan : 36 x/menit, reguler, suara napas vesikuler
- Suhu : 38,2 0C suhu aksila
- CRT : < 2 detik
d. Status Gizi :
- Umur : 13 bulan
- BB Sekarang : 11 kg
- BB Ideal WHO : 9,2 kg
- PB : 70 cm
- PB Ideal WHO : 75 cm
- Status gizi : Gizi Baik (kriteria Z score WHO BB/PB -2<Z<2)
 e. Kulit : Kulit tidak pucat, namun turgor kulit normal, tidak
sianosis, tidak ikterik
f. Kelenjar limfe : Pembesaran kelenjar getah bening (-)
g. Tulang : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan
h. Sendi : Tidak ada deformitas dan tanda-tanda peradangan,
pembengkakan sendi (-)
i. Otot : Spastik (-) Atrofi (-)
Kesan: Keadaan umum pasien lemah, kesadaran compos mentis, dan gizi baik.

Pemeriksaan Khusus
a. Kepala dan Leher
Ukuran : Normocephal , Ubun ubun datar
Rambut : Lurus warna hitam,tidak mudah dicabut
Muka : Raut wajah normal,menangis
Mata : Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, tidak ada
edema palpebra, reflek cahaya +/+, mata tidak
cowong,kornea jernih +/+
Hidung : Sekret darah -/-, mukosa tidak hiperemis, pernafasan
cuping hidung (-)
Telinga : Sekret -/-, darah -/-
Mulut : Sianosis (-) ,Hiperemis (-), lidah kotor (-),
Faring : Hiperemi (+)
Tonsil : Tidak hiperemi, tidak tampak pembesaran
Leher : Bentuk simetris (-), pembesaran KGB (-),hiperemi (-)
b. Thoraks
Bentuk normal, simetris, tidak ada ketertinggalan gerak, tidak ada retraksi.
Jantung
Inspeksi : Iktus kordis tidak tampak
Palpasi : Iktus kordis teraba
Perkusi : Redup
Batas kanan atas : ICS II garis parasternal dextra
Batas kanan bawah : ICS IV garis parasternal dextra
Batas kiri atas : ICS II garis parasternal sinistra
Batas kiri bawah : ICS IV garis midklavikula sinistra
Auskultasi : S1S2 tunggal reguler, ekstrasistol (-), gallop (-),murmur (-)

Paru-Paru
Depan Kanan Kiri
Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp :fremitus raba Palp : fremitus raba normal,
normal,krepitasi subkutis (-) krepitasi subkutis (-)
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)
Belakang Insp : Simetris, Retraksi (-) Insp : Simetris, Retraksi (-)
Palp: fremitus raba Palp: fremitus raba
normal,krepitasi subkutis (-) normal,krepitasi subkutis (-)
Perk : sonor Perk : sonor
Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-) Ausk : Ves (+), Rho (-), Whe (-)

c. Abdomen
Inspeksi : permukaan dinding perut cembung
Auskultasi : bising usus positif normal 6x/menit
Perkusi : timpani
Palpasi : soepel, turgor kulit cepat kembali, nyeri tekan (-),
 hepatomegali (-), splenomegali (-), asites (-)

d. Anggota gerak
Atas : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan
jaringan otot (+)
Bawah : akral hangat +/+, edema -/-, sianosis (-), pengecilan
jaringan otot (+)

e. Anus dan Kelamin

Anus : dalam batas normal, tidak ada kelainan
Kelamin : jenis kelamin perempuan, dalam batas normal, tidak
ada kelainan

f. Neurologi
Meningeal Sign : KK (-), K (-), L (-), B1 (-), B2 (-)
Nervis Kranial :
- N. III : Pupil bulat isokor, 3mm/3mm, RC +/+
- N. VII : simetris/simetris
- N. XII : sde/sde
Motorik:
KO : Lateralisasi(-) TO N N RF B +2 +2 RP
N N T +2 +2
P +3 +3
A +3 +3
Sensorik : sde
Otonom : dbn
V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan
2/6/2017 Nilai Rujukan
Laboratorium
Hemoglobin 10,3 10,5-13,5 gr/dL
Leukosit 12,8 6,0-17,5 x109/L
Hitung Jenis - 0-4/0-1/3-5/54-
62/25-32/2-6
Hematokrit 30,1 33-39 %
GDA 107 <200

Kesan: Pemeriksaan hasil lab ditemukan leukositosis dan hiponatremia

VI. RESUME
Anamnesis
RPS : (An. SS, perempuan, 13 bulan), HMRS pasien kejang 5x sejak
pagi,kejang seluruh badan,setelah kejang sadar dan menangis,pasien
juga demam dan batuk berdahak sejak pagi hari. H3SMRS pasien
mual demam sumer (+).
RPD : kejang demam umur 6 bulan, kejang tanpa demam umur 8
bulan,EEG dx epilepsi dan memulai pengobatan umur 9 bulan
RPO :
Asam valproat syr 250 mg 2x1 cth
Phenytoin pulv 2x35 mg
Bamgetol pulv 2x1
Obat penurun panas sirup dari bidan
RPK : Tidak ada riwayat kejang dan batuk lama
RPL : Tidak ada yang batuk lama dan menjalani pengobatan TBC
 Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : compos mentis
c. Tanda-tanda vital : Tanda syok (-), febris(+),takipnea (-)
d. Status gizi : Baik (Z-score -2<z< 2 SD)
e. Kepala/leher : pembesaran KGB (-) tenggorok hiperemi
f. Thorax : retraksi (-), perkusi paru sonor, rhonki -/-
g. Abdomen : cembung,BU(+), timpani,soepel
h. Anggota gerak : akral hangat di keempat ekstremitas, tonus
otot normal,edema (-)
i. Anus dan kelamin : dalam batas normal
j. Neurologi : kaku kuduk (-), RP (-)

Pemeriksaan Penunjang
Darah Lengkap : Normal
Gula Darah Acak : Normal

VII. DIAGNOSIS KERJA

Epilepsi+ISPA Non Pneumoni

VIII. DIAGNOSIS BANDING

Kejang Demam Kompleks

IX. TATALAKSANA
a. Kebutuhan Harian
Kebutuhan Cairan : 112 cc x 11 kg = 1232 cc/hari
Kebutuhan Energi : 102 kkal x 11 = 1122 kkal/hari
Kebutuhan Protein : 1,23 g x 11 = 13.53 gr/hari
 b. Diagnostik
Konsul THT
DL
c. Monitoring
Kejang
Penurunan kesadaran
Tanda-tanda vital
Respon terapi, efek samping, komplikasi

d. Rencana Terapi
Inj. Ampisilin-sulbactam 3 x 400 mg
Inj. Paracetamol 100 mg (prn)
P/O as. Valproat syr 2x1 cth
Phenitoin 35 mg 2x1 pulv
Carbamazepin 200 mg 2x1 pulv
Ambroxol syr 2x2.5 cc
Jika kejang berikan stesolid 10 mg supp

X. EDUKASI
- Menjelaskan kepada orangtua pasien tentang penyakit yang diderita pasien
meliputi penyebab, perawatan atau terapi, komplikasi, dan prognosis.
- Menjelaskan kepada keluarga tentang pencegahan yang harus dilakukan
agar bangkitan infeksi pada saluran pernafasan agar tidak mudah terjadi di
lingkungan rumah.

XI. PROGNOSIS
Ad Vitam : Dubia ad bonam
Ad Sanationam : Dubia ad bonam
Ad Functionam : Dubia ad bonam