1.

DATOSCLNICOS:

Seexponemuchoalsol?_____porqu?_______________________________________________

Utilizaprotectorsolar?______________cules?________________________________________

Sufreohasufridoenfermedadesinfectocontagiosas?________cuales?___________________

Hasidohospitalizado?_______cundoyporqu?______________________________________

Ha sufrido fractura?______ quemadura?____vacunas?______ Utiliza medicamento

actualmente?______cual?_____dosis?______________desdecundo?____________________

Sufridasohasufridoenfermedadesvenerias:_______cual?_____________________________

2.ANTECEDENTEFAMILIARES

EnfermedadesCardacas:SI()NO() EnfermedadesRenales:SI()NO()

EnfermedadesDigestivos:SI()NO() EnfermedadesCirculatorias:SI()NO()

ProblemasdeAzcar:SI()NO() Problemasdetensin:SI()NO()

Usalentesdecontacto:SI()NO() SufredeConvulsiones:SI()NO()

PresentaAlergiaalgnmedicamento?_____cual?_____________________________________

Celulitis:SI()NO() obesidad:SI()NO() acn:SI()NO()

TieneImplantesFaciales:SI()NO() TieneImplantesDentales:SI()NO()

FracturasFaciales:SI()NO()

3.HBITOSDEVIDA

Cirugas:SI()NO()cules?_______________________________________________________

ConsumeAlcohol:SI()NO() leve:SI()NO() moderado:SI()NO()

frecuente:SI()NO() Fumas:SI()NO()cuantasvecesalda?_____________________

Horasdesueo_________________consumesdrogas?SI()NO()______________________

Cosmticosdeusoactual____________________________________________________________

Actividadfsica: leve() moderada() intensa()

4.DATOSGINECOBSTETRICA(siesmujer)

Fechamenarquia____________F.U.M________________CICLOS:regula()irregular()

duracin:__________Dismenorrea___________fechademenopausia_____________________

Embarazos?SI()NO()cuantos?__________ parto?SI()NO()

cesara?SI()NO() Aborto?SI()NO()cuantos?___________

Tomasanticonceptivo?SI()NO()desdecundo?___________dosis___________________

Fechadeltimacitologa________________Fechadelaltimamamografa_____________

Fechadelltimoexamenginecolgico_______________________________________________

HISTORIA CLNICA DE TRATAMIENTO

ESTTICO FACIAL
BIOTIPODEPIEL Normal() seca() grasa() mixto()

FOTOTIPODEPIEL Morenaclara() morenaoscura() negra() blanca()

trigueo() amarillo() albino() otros?__________________________________________

PATOLOGAQUEPRESENTAENPIEL

Delgada() levementefina:() MedianamenteFina:() MuyFina:() Sensible()

porosdilatados() gruesa() Levementegruesa:() Medianamentegruesa:()

MuyGruesa:() AlteracinporHiperpigmentacin Mcula:() Melasma:

()Cloasma:() Dermatitis:( ) pigmentada ( ) Tiempo de aparicin

________________________ Causa_______________________ Eflides______________

Localizacin____________________ Nevus: () Elevado___________ Color__________

Localizacin____________________________

___________________________________________________________________________________

OBSERVACIN:__________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________

5.ABORDAJEDELTRATAMIENTO

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

PROTOCOLOASEGUIR

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

PRODUCTOSAUTILIZAR

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

TRATAMIENTOENCASAASEGUIR

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

PRODUCTOSRECOMENDADOPARAUSOENCASA

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Autorizacin para el Procedimiento Yo______________________________________________

Con nmero de cdula ____________________ de _____________________ Autorizo al

especialista ___________________________________________Abajo firmante a realizar el

siguiente procedimiento ___________________________________________________________ Los

liberodetodaresponsabilidadquesepresenteporcausadelanaturalezadepiely

ajenosaltratamiento,certificoqueheledoyentendidomuyclaramentelaexplicacin
sobre el tratamiento y la responsabilidad que yo tengo para el xito de este y las

precaucionesquedebotener,mifirmacertificamiaprobacinpararealizarlo.

FirmaPaciente________________________FirmaProfesional_____________________