Adv Wound Care (New Rochelle). 2017 Aug 1; 6(8): 269278.

Published online 2017 Aug 1. doi: 10.1089/wound.2016.0714

Courtney M. Butowicz,1 Christopher L. Dearth,1,,2,,3,,4 and Brad D. Hendershot1,,2,,3,*

1 Research and Development Section, Department of Rehabilitation, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda,
Maryland.

2 DOD-VA Extremity Trauma and Amputation Center of Excellence, Walter Reed National Military Medical Center, Bethesda, Maryland.

3 Department of Rehabilitation Medicine, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland.

4 Regenerative Biosciences Laboratory, Uniformed Services University of the Health Sciences, Bethesda, Maryland.

*Correspondence: Department of Rehabilitation, Walter Reed National Military Medical Center, 4494N. Palmer Road, America
Building (19), Room B-320, Bethesda, MD 20889

Impacto de las lesiones traumticas de las extremidades inferiores ms all del cuidado agudo: Consideraciones basadas en el
movimiento para las condiciones de salud secundarias a largo plazo

Abstracto

Importancia: Los avances en el cuidado de trauma de campo, las tcnicas quirrgicas y el equipo de
proteccin han facilitado colectivamente la supervivencia de un nmero histricamente grande de
miembros de servicio despus de un trauma de combate, aunque muchos sostuvieron lesiones
significativas de tejido compuesto a las extremidades, (LL) y el rescate de miembros (LS). Ms all
de los esfuerzos quirrgicos y rehabilitadores agudos que se centran principalmente en el cuidado
de las heridas y la restauracin de la movilidad, LL y LS traumticos estn asociados con varias
condiciones de salud secundarias debilitantes a largo plazo (por ejemplo, dolor lumbar, osteoartritis
[OA] y enfermedad cardiovascular [CVD]) que pueden afectar adversamente la funcin fsica y la
calidad de vida.

Avances Recientes: A pesar de los recientes avances en dispositivos protsicos y ortticos, se han
identificado cambios en el movimiento y los patrones de carga mecnica entre las personas con LL
y salvamento, que son factores de riesgo para el desarrollo de afecciones musculoesquelticas
secundarias a largo plazo y pueden limitar los resultados funcionales y / concomitantemente afecta
la salud cardiovascular.

Cuestiones crticas: El aumento de la prevalencia y el riesgo de LBP, OA y CVD entre la cohorte

relativamente joven de SM con LL y LS influyen significativamente en el bienestar fisiolgico y
psicolgico, particularmente durante las prximas dcadas de sus vidas.

Orientaciones Futuras: Es necesario realizar estudios longitudinales para caracterizar el inicio,

progresin y recurrencia de condiciones de salud secundarias a LL y salvamento. Aunque no es un
foco de la revisin actual, la caracterizacin detallada de biomarcadores fisiolgicos durante todo el
proceso de rehabilitacin puede proporcionar una visin adicional de la comprensin actual de los
procesos de la enfermedad de los sistemas musculoesqueltico y cardiovascular.

Alcance y significado

El trauma de extremidad, incluyendo la prdida de miembros (LL) y el rescate de extremidades (LS),

se asocia comnmente con un riesgo elevado de condiciones de salud secundarias (p. Ej., Dolor
lumbar [LBP], osteoartritis [OA], enfermedad cardiovascular [CVD]). Limitar significativamente la
funcin fsica, reducir la calidad de vida (QoL), y la esperanza de vida. Esta revisin proporciona un
extenso comentario sobre los efectos secundarios resultantes del trauma de las extremidades en
los miembros del servicio (SM), con un enfoque particular en los resultados funcionales y la calidad
del movimiento.

Relevancia traslacional

Los biomarcadores fisiolgicos proporcionan una oportunidad para mejorar la traduccin en el

trabajo futuro para examinar la fisiopatologa de las condiciones de salud secundarias asociadas con
LL traumtica desde una perspectiva cientfica bsica. Aunque este enfoque an no se ha explorado
completamente y, por lo tanto, no fue un enfoque principal de esta revisin, tales biomarcadores
pueden aumentar los anlisis tradicionales y apoyar una caracterizacin de riesgo ms amplia, lo
que permite a los mdicos e investigadores mitigar mejor la aparicin o progresin de la
enfermedad.

Relevancia clnica

El aumento de la prevalencia de los efectos secundarios de la salud despus de lesiones traumticas

de las extremidades pone una carga fsica y psicosocial significativa en las SM con LL y LS. Patrones
de movimiento alterados a menudo resultan en la carga mecnica de la columna vertebral y
extremidades inferiores, potencialmente aumentando el riesgo de LBP y OA. La adopcin de un
modelo biopsicosocial de tratamiento / cuidado puede permitir a los clnicos utilizar un enfoque
multifactico para tratar el dolor crnico y la disfuncin asociada con los efectos resultantes para la
salud de LL.

Fondo

Los desrdenes musculoesquelticos son la fuente ms frecuente de discapacidad en los Estados

Unidos. Como resultado, los costos directos anuales asociados con el tratamiento suman $ 900 mil
millones sustanciales. Entre estos, se estima que la amputacin de las extremidades 3,6 millones de
personas en el ao 2050. Aproximadamente 185.000 personas sufren una amputacin de las
extremidades superiores o inferiores anualmente, principalmente debido a traumatismo,
enfermedad vascular y / o osteosarcoma. Aunque la incidencia de LL debido a etiologas
disvasculares ha aumentado constantemente civil, el trauma sigue siendo una de las principales
fuentes de LL dentro del Sistema de Salud Militar. Sin embargo, las estimaciones previas del impacto
actual / futuro de LL no incluyen SMs heridos durante el combate ni consideran individuos con LS;
una alternativa a la amputacin en la que las medidas heroicas son emprendidas por los equipos
quirrgicos militares en todos los niveles de cuidado para preservar la forma y la funcin de la lesin
traumtica lesin como sea posible. A pesar de estos esfuerzos quirrgicos y los avances en la
tecnologa orttica, muchos con LS son incapaces de lograr pre-lesin funcional resultados, al igual
que con LL.

Los teatros de combate de Operaciones: Libertad Duradera (OEF), Libertad Iraqu (OIF), New Dawn,
Resolucin Inherente y Sentinela de la Libertad se caracterizaron por municiones de alta energa y
explosivos. Con los avances en el equipo de proteccin personal, la atencin de trauma de campo y
las tcnicas quirrgicas, las lesiones sufridas como resultado de estos dispositivos a menudo
improvisados son ahora supervivientes a tasas ms altas que los conflictos anteriores. Sin embargo,
las lesiones traumticas de las extremidades, incluyendo LL y LS, siguen siendo una marca distintiva
de los recientes conflictos. En todos los servicios, 52.351 militares han resultado heridos desde 2001;
ms de la mitad de los SM evacuados han sufrido lesiones en las extremidades y casi una cuarta
parte de stas son fracturas abiertas. Adems, 1.703 SM sufrieron lesiones que requirieron
amputacin importante (o mltiple) de miembros (A partir del 1 de octubre de 2016;). La decisin
de amputar una extremidad puede hacerse en 24 h despus del trauma, durante la primera
hospitalizacin como intervencin quirrgica secundaria, o potencialmente aos despus de la LS
(es decir, amputacin retardada). Los factores que contribuyen a la decisin incluyen el grado y la
gravedad de las lesiones y los recursos disponibles durante el proceso de rehabilitacin. La evidencia
reciente sugiere que las SM que se someten a LS tendrn tpicamente complicaciones ms
expansivas que las personas que se someten a amputacin. LS se ha asociado con tasas
significativamente ms altas de rehospitalizacin, nmero de procedimientos quirrgicos y tasas
ms altas de complicaciones quirrgicas.

El cuidado inicial de las heridas y la rehabilitacin despus de LL y / o LS son cruciales para el proceso
de recuperacin. Estos esfuerzos se clasifican generalmente en nueve fases distintas, cada una con
metas y objetivos especficos. La complejidad e interdependencia entre cada fase elucidan la
necesidad de un enfoque interdisciplinario eficiente dentro del paradigma de rehabilitacin general.
A pesar de estos esfuerzos comprensivos y sustantivos, las personas con LL y LS tienen un mayor
riesgo de enfermedades agudas de salud secundaria como dolor de miembro fantasma, heridas /
llagas, dao vascular y nervioso, infeccin, disminucin de la funcin fsica y problemas
psicosociales. Adems, ms all de estas condiciones agudas, las personas con LL y LS tambin estn
en un riesgo elevado de complicaciones a largo plazo incluyendo LBP, OA, y CVD, entre otros. Es
importante destacar que, una vez iniciada la progresin de la enfermedad, estas condiciones a ms
largo plazo afectarn a estos individuos durante toda su vida, ya que los SM con traumatismos de
extremidad son tpicamente menores de 30 aos en el momento de la lesin y as seguirn viviendo
con sus lesiones durante varias dcadas.

La carga econmica a largo plazo de LL y LS relacionados con el trauma es significativa. Edwards et

al. predijo que el costo a largo plazo (40 aos) de la reparacin del trauma, la rehabilitacin y el
apoyo prosttico de por vida de los soldados britnicos heridos en Afganistn sera de
aproximadamente $444 millones. En los Estados Unidos, el costo promedio estimado del
tratamiento para LL inferior unilateral es 342.716 y 1.4 millones de dlares para los veteranos de
Vietnam y de la OIF / OEF, respectivamente. Sin embargo, es probable que estas estimaciones sean
conservadoras y no representen en su totalidad los costos asociados con la nueva tecnologa o las
reparaciones o, quizs de manera exponencialmente ms onerosa a largo plazo, de los costos
sanitarios asociados con el tratamiento de las condiciones de salud secundarias. La capacidad de
evaluar, predecir y, en ltima instancia, tratar estas condiciones de salud resultantes no slo
ayudara a reducir estos costos, sino tambin, y lo que es ms importante, preservar y / o mejorar
la funcin y la calidad de vida para aquellos con LL y LS.

El riesgo de enfermedades secundarias a menudo se relaciona con adaptaciones fisiolgicas a

traumatismos o complicaciones quirrgicas generalizadas, biomecnica deficiente y / o dispositivo
protsico (ortsico) en s. Para las SM, en particular, la edad temprana a la que estas lesiones
ocurren probablemente presenta un desafo nico a largo plazo y subraya an ms la importancia
de comprender las condiciones de salud resultantes secundarias a traumatismos en las
extremidades. Notablemente, los efectos acumulativos de muchos aos de adaptaciones
funcionales durante la marcha y el movimiento con el uso prolongado de dispositivos protsicos /
ortticos en SMs jvenes y activos siguen siendo poco claros.23,24 Esta es una distincin importante
entre las poblaciones civiles ya que la mayora de los civiles con LL son mayores de 50 aos, sufrieron
LL como resultado de lesiones / complicaciones vasculares, son probablemente menos activas y
pueden presentar con diferentes condiciones / resultados de salud resultantes por menos tiempo.
Por lo tanto, como paso preliminar para abordar esta brecha de conocimiento, El propsito de esta
revisin es proporcionar un comentario sobre las condiciones de salud resultantes asociadas con el
trauma de las extremidades de alta energa, con un enfoque primario en las caractersticas
biomecnicas del movimiento y las limitaciones funcionales asociadas. En particular, destacamos las
consideraciones para el cuidado longitudinal orientadas a maximizar la calidad de vida, para aquellos
con LL y LS.

Discusin

Dolor lumbar

La Organizacin Mundial de la Salud describe la LBP como cualquier dolor o molestia para una
duracin variable en la regin de la columna lumbar El inicio del dolor puede ocurrir
repentinamente, coincidente con un evento traumtico singular o desarrollarse con el tiempo con
la edad o como resultado de microtrauma de un (o conjunto de) actividad (s) dado (s). A menudo,
LBP se considera idioptica, ya que el dolor puede estar presente sin evidencia pathoanatomical de
enfermedad o anormalidad estructural. LBP cuesta casi $ 100 mil millones anualmente en los
Estados Unidos, con una mayor parte de este costo asociado con la prdida de salarios y la
disminucin de la productividad. Si bien las cifras transversales indican que la LBP crnica afecta
hasta el 33% de los adultos en la poblacin general, Junto con esta prevalencia significativamente
mayor, casi el 50% de las personas con LL han reportado LBP como "ms molesto" que el miembro
residual o el miembro fantasma mientras que la etiologa exacta de la LBP dentro de esta poblacin
no est clara, existe un creciente cuerpo de evidencia que sugiere que alter la mecnica
lumboplvica durante el ciclo de la marcha (repetitiva) influencias probables riesgo.

Las personas con LL ms baja desarrollan frecuentemente patrones de movimiento alterados para
mantener el equilibrio y lograr una progresin hacia adelante en el caminar. Los patrones de
movimiento pueden ser influenciados por lo siguiente, ya sea individualmente o en combinacin:
ajuste del zcalo / alineacin protsica, desacondicionamiento general, discrepancias en la longitud
de la pierna, complicaciones dentro de la extremidad residual y desequilibrios musculares. Ms
especficamente, la mecnica del tronco y la pelvis y contribuyen, al menos en parte, a la mayor
incidencia de LBP en personas con LL ms bajo y pueden depender de la extensin de la lesin o del
nivel mximo de amputacin. Estas alteraciones y asimetras pueden aumentar las cargas en la
lumbar durante la marcha que, al considerar el ciclo de andar repetitivo, con el tiempo puede
contribuir a la aparicin o recurrencia de LBP. Por ejemplo, las personas con LL transfemoral tienden
a mostrar 10 de inclinacin plvica anterior, que se considera un mecanismo compensatorio para
ayudar en la capacidad de lograr la extensin de la cadera durante la marcha. El aumento de la
inclinacin plvica anterior se asocia con un aumento de la lordosis lumbar, que est vinculada a
una mayor incidencia de LBP en personas con LL. Trabajos previos han demostrado que el aumento
de cargas en la columna lumbar es una fuente directa de LBP en la poblacin general. La carga
mecnica de las estructuras pasivas y activas de la columna vertebral se ve afectada por cargas tanto
internas como externas, como las fuerzas producidas por la activacin muscular, la tensin
ligamentosa, la gravedad y la inercia. Estas cargas pueden ser significativas, ya que las alteraciones
potencialmente pequeas en el tronco (que representa casi 2/3 de la masa del cuerpo) el
movimiento puede aumentar la carga de la reaccin conjunta debido a las contracciones musculares
aumentadas de la musculatura circundante. El aumento de la demanda en las estructuras activas
(msculos) puede conducir a un aumento de las fuerzas y la carga articular sobre las estructuras
pasivas (discos y vrtebras). La acumulacin de estas cargas alteradas a lo largo del tiempo tiene el
potencial de aumentar los cambios degenerativos en la columna vertebral.

Similar a los individuos no lesionados con LBP, las personas con LL transfemoral exhiben una
coordinacin irregular de la tronco-pelvis y la variabilidad del movimiento.44 Especficamente, las
personas con LL tienden a caminar con un tronco lateral grande inclinado hacia el lado afectado;
una posible estrategia neuromuscular / compensacin para ayudar en la progresin hacia adelante
durante la marcha.42 Se ha reportado que este movimiento del plano frontal incrementa las fuerzas
de reaccin conjunta pico y momentos asimtricamente en la columna lumbar (integracin L5-S1
especficamente) en esta poblacin. Un informe reciente sugiri este movimiento observado del
plano frontal como una posible va mecanicista a travs de la cual la exposicin recurrente al
movimiento alterado del tronco y la carga acumulada de la columna vertebral pueden contribuir a
la LBP en personas con LL.42 Menor con transfemoral LL (con LBP actual) Las pruebas anteriores
demostraron cambios degenerativos en la columna lumbar a travs de la imagen radiolgica en el
76% de las personas con LL, lo que potencialmente apoya el papel de los pacientes con LBP, lo que
puede afectar a la degeneracin de los discos vertebrales. aumento del movimiento del tronco que
conduce a cambios degenerativos en esta poblacin.

Mientras que LBP se cita comnmente como un efecto secundario de la salud de LL, las personas
con LS tambin pueden experimentar LBP como resultado de los patrones de movimiento alterados
durante la marcha y actividades funcionales.48 Las personas con LS suelen experimentar la funcin
de tobillo reducido, y el aumento del coste metablico.34,49,50 Sin embargo, la influencia de la LS
distal en la biomecnica proximal (tronco / pelvis) sigue sin estudiarse hasta la fecha. Actualmente,
existe una escasez de evidencia relativa a la prevalencia de LBP en la poblacin LS. Por lo tanto, se
necesita ms trabajo para elucidar la relacin entre LS y el desarrollo de LBP.

En resumen, la LBP ha sido reportada como la condicin fsica ms importante relacionada con la
salud que contribuye a reducir la calidad de vida entre los veteranos que haban sufrido una
amputacin traumtica de las extremidades inferiores 20 aos antes.32 As, identificar los factores
que contribuyen al desarrollo y recurrencia de LBP, tal como un problema de salud secundario
ampliamente prevalente y "molesto", es crtico para mejorar la salud a largo plazo. La carga
mecnica anormal de la columna lumbar, la alteracin de la coordinacin del tronco y la pelvis y los
factores psicosociales pueden influir en la prevalencia de LBP en esta poblacin. Las intervenciones
teraputicas que abordan la discapacidad subyacente en las respuestas neuromusculares del tronco
y / o la estrategia de control motor tambin pueden contribuir a reducir la prevalencia e incidencia
de LBP entre SM con traumatismos de extremidades inferiores, mejorando as los resultados
funcionales a largo plazo al mitigar un deterioro secundario significativo con un impacto adverso
sustancial en las actividades diarias. Se necesita ms evidencia para entender la relacin entre estos
factores de riesgo y la incidencia de LBP en personas con LL. En particular, hasta la fecha, ningn
estudio ha evaluado la influencia de diferentes prtesis u ortesis sobre la incidencia de LBP en las
poblaciones traumticas LL y LS.

Osteoartritis

El Instituto Nacional de Artritis y Enfermedades Musculoesquelticas y de la Piel describe la OA

como una enfermedad articular que afecta al cartlago, caracterizada a menudo por dolor y rigidez
dentro de una articulacin y limitaciones en la funcin fsica.51 La patologa primaria es el deterioro
del cartlago articular, los cambios de hueso son reflejo de la aparicin de la enfermedad. Dentro de
la articulacin, el cartlago articular funciona para disipar las fuerzas sostenidas por las estructuras
seas durante el movimiento. Durante las actividades tales como caminar o correr, cuando la
velocidad de carga y la intensidad de las estructuras se incrementan, la capacidad del cartlago para
disipar las fuerzas se reduce.52 En la poblacin general, la carga mecnica de la articulacin de la
rodilla durante el caminar se ha asociado con la presencia, gravedad y progresin de la rodilla OA.53-
56 Las personas con LL inferior unilateral tienen 17 veces ms probabilidades de sufrir de OA de
rodilla en la extremidad intacta en comparacin con individuos sanos.

Como se seal anteriormente, las personas con LL con frecuencia desarrollan patrones de
movimiento alterado durante la marcha. De particular importancia en este caso, aquellos con LL
unilateral utilizan preferentemente su miembro intacto, lo que conduce a una carga aumentada y
prolongada de las articulaciones intactas. Las alteraciones mecnicas en la alineacin esttica y
dinmica de la articulacin de la rodilla pueden afectar la carga articular a medida que se
incrementan las fuerzas a travs de los aspectos medial o lateral de la articulacin. El momento de
aduccin de la rodilla externa (EKAM) es un factor de riesgo ampliamente reportado para la OA de
rodilla basado en su relacin con la carga interna de la superficie de la articulacin medial. El tamao
de la EKAM y su respectivo impulso angular estn asociados con la gravedad y progresin de la OA
de la rodilla. Durante la marcha, los individuos con LL ms baja asimtricamente cargan su miembro
intacto en mayor medida que la extremidad implicada, lo que sugiere que los factores mecnicos
juegan un papel en el aumento de la incidencia de OA de rodilla en esta poblacin. ejemplo, Lloyd
et al. identific momentos de aduccin de la rodilla ms grandes en el intacto en relacin con el
miembro involucrado. Este aumento de la carga mecnica puede explicarse por la disminucin de
la potencia de empuje y las fuerzas de reaccin en el suelo demostradas con pies protsicos
convencionales. Potencia de empuje generada por el pie protsico puede afectar a las fuerzas de
reaccin del suelo en la huelga del taln en la extremidad intacta cuando la velocidad del centro de
masa de un individuo cambia de una direccin anterior e inferior a una direccin anterior y superior
durante la marcha.64 La reorientacin del centro de masa es causada por el impulso de reaccin del
suelo a travs del ciclo de la marcha, crudamente en relacin con el apoyo de las dos extremidades.
Si el pie de postura protsica carece de potencia de empuje adecuada para propulsar el centro de
masa anteriormente, el miembro intacto debe compensar realizando ms trabajo para mover el
centro de masa anterior y superior, dando como resultado fuerzas de reaccin al suelo aumentadas
y carga del miembro intacto .61 Morgenroth et al. sugiri que al utilizar un pie protsico con una
potencia de empuje aumentada, el pico EKAM de la extremidad intacta podra reducirse y, por lo
tanto, disminuir potencialmente el riesgo de OA. Esto fue apoyado por una prtesis de tobillo-pie
motorizada que pudo disminuir el EKAM y sin embargo, la prtesis utilizada no fue capaz de alterar
las cargas de la articulacin de rodilla de la extremidad intacta.65 Al igual que la LBP, la progresin
y la gravedad de la OA pueden amplificarse an ms mediante determinantes psicosociales;
ansiedad, depresin, estrategias de afrontamiento y estrs tambin se han asociado con un
aumento del dolor en pacientes con OA.

OA no es exclusivo de la poblacin de LL como individuos con LS presentan con similares (a veces

ms grandes) la marcha y las desviaciones de movimiento. El dolor crnico, el dao nervioso y la
prdida de msculo volumtrico son barreras comunes a la rehabilitacin de LS y pueden servir
como factores de confusin en el desarrollo de planes de tratamiento de OA Las terapias opcionales
que incluyen intervenciones basadas en la medicina deportiva utilizando un AFO dinmico (por
ejemplo, la Intrepid Dynamic Exoskeletal Orthosis) estn disponibles para LS pacientes. Tales
dispositivos estn diseados para mejorar el rendimiento funcional en tareas tales como caminar,
cambiar de direccin, sentarse a sentarse y subir escaleras.48 Aunque se sugieren AFOs dinmicas
para mejorar las capacidades funcionales, la evidencia no es concluyente en su capacidad para
alterar positivamente los parmetros de la marcha relacionados a la OA, as como los efectos del
uso a largo plazo.

Las modalidades de tratamiento enfocadas a reducir los sntomas y la progresin de la enfermedad

OA en personas con LL y LS son vitales para mejorar la calidad de vida. La Sociedad de Investigacin
de la Osteoartritis Internacional recomienda intervenciones biomecnicas, corticosteroides
intraarticulares, ejercicios (basados en la tierra y el agua), autogestin y educacin, entrenamiento
de fuerza y control de peso.75 La terapia autloga con plasma rico en plaquetas (PRP) es una
intervencin teraputica que proporciona altas concentraciones de factores de crecimiento a un
rea para estimular la cicatrizacin.76 La evidencia reciente sugiere que el PRP puede proporcionar
alivio de los sntomas de OA de rodilla en pacientes jvenes en las primeras etapas de la
degeneracin del cartlago.77-79 Entrenamiento de fuerza (peso y entrenamiento corporal) y
ejercicios como el t'ai chi han demostrado la capacidad de mejorar la funcin general en la
disminucin del dolor en los pacientes con OA y tambin pueden servir para ayudar en el control
del peso.80,81 La reduccin del peso se considera una terapia pragmtica para la OA de la rodilla,
alta prevalencia de OA de rodilla y el riesgo de progresin de gravedad aumenta 35% por cada 5 kg
de aumento de peso.82 Fuerza el entrenamiento y el manejo del peso se consideran aspectos
integrales del paradigma de rehabilitacin para las personas con LL como dficit de fuerza y
aumento en la influencia del peso en la marcha, la carga articular, la eficiencia del movimiento y la
salud cardiovascular. Los bastones, los apoyos de la rodilla, y las rtesis del pie son otras opciones
de tratamiento potenciales para disminuir movimientos en la rodilla, para reducir dolor, y para
mejorar funcin.

En resumen, los factores biomecnicos probable desempear un papel importante en el riesgo de

OA secundaria a la extremidad trauma, ya sea LL o LS. Si bien la prevalencia de OA en las poblaciones
LL y LS puede disminuir a medida que se realizan mejoras tecnolgicas en prtesis y ortesis, se
necesitan pruebas adicionales para determinar la relacin especfica entre diferentes clases o
caractersticas de estos dispositivos y factores de riesgo OA. Desafortunadamente, los avances
tecnolgicos recientes en dispositivos protsicos han superado a los dispositivos ortticos, cuyos
beneficios son evidentes en las caractersticas biomecnicas de las personas con LL versus LS. Sin
embargo, LS tpicamente presenta lesiones neurovasculares ms complejas y otros desafos nicos,
que pueden afectar negativamente los resultados funcionales.
Enfermedad cardiovascular

La ECV se define por una amplia gama de enfermedades que afectan al corazn y los vasos
sanguneos.86 La ECV puede presentarse como enfermedad coronaria, accidente cerebrovascular,
arritmias, cardiomiopata, cardiopata, enfermedad de las arterias perifricas, aneurismas,
trombosis venosa y carditis.86, 87 Aunque la ECV es en gran medida prevenible, sigue siendo la
principal causa de muerte en todo el mundo, particularmente en los bajos datos
socioeconmicos.86 La Asociacin Americana del Corazn informa que hay alrededor de 85 millones
de personas con ECV en los Estados Unidos, causando 2.200 muertes cada da Los factores de riesgo
para enfermedades cardiovasculares incluyen, pero no se limitan a, antecedentes familiares y
genticos, colesterol alto y lpidos, presin arterial alta, diabetes, sndrome metablico, obesidad y
trastornos cardiovasculares. Adems, el importante trauma de combate puede ser un factor de
riesgo para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares.90-92 Por ejemplo, Hrubec y Ryder
llevaron a cabo un seguimiento de 30 aos de vete de la Segunda Guerra Mundial rans con menor
LL y demostr que el riesgo relativo de mortalidad por ECV se increment 2,4-4 veces el de las
personas con LS.90 Anlogamente, Modan et al. reportaron tasas de mortalidad significativamente
ms elevadas de las personas con TL traumtica menor que los controles sanos, lo que sugiere que
la causa principal fue la ECV (21.9% vs. 12.1%, p <0.001).

La fisiopatologa del aumento de las tasas de mortalidad puede ser el resultado de los efectos
hemodinmicos sistmicos y / o regionales del trauma. La obesidad y la hipertensin secundaria a
la disminucin de los niveles de actividad total pueden conducir a complicaciones de la regulacin
de la insulina en personas con LL. Sin lesiones en el ndice de masa corporal, la presin arterial o los
niveles de lpidos, las personas con LL exhibieron niveles de insulina plasmtica en ayunas
aumentados significativamente ms altos, as como resistencia a la insulina.96 El aumento de los
niveles plasmticos de insulina y la resistencia a la insulina son factores de riesgo de aterosclerosis
y sndrome metablico , considerados precursores de ECV. El papel de los factores estresantes
psicolgicos en el desarrollo de ECV no se conoce bien; la depresin y el trastorno de estrs
postraumtico se han asociado con una mayor incidencia de ECV, mientras que los veteranos con
altos niveles de desconfianza cnica y enojo demuestran una progresin acelerada de la
aterosclerosis, factor de riesgo para ECV.100-102 La evidencia limitada evita una relacin definitiva
entre los factores psicosociales y el riesgo de ECV en las personas con LL y, por lo tanto, el trabajo
futuro debe examinar prospectivamente la relacin entre los factores psicosociales / estresores y el
desarrollo de ECV.

Hemodinmicamente, la amputacin proximal aumenta el riesgo de desarrollo de ECV basado en

alteraciones en el flujo arterial proximal. Los mecanismos patognicos pueden incluir ondas de pulso
de reflexin temprana. Las ondas de pulso de reflexin de retorno temprano se producen en sitios
de oclusin arterial y se han relacionado con una mirada de complicaciones mdicas.103 Una onda
de pulso de reflexin de retorno temprano crea un segundo pico sistlico, lo que da lugar a un
aumento de la presin artica. El aumento de la presin artica genera una mayor carga ventricular
izquierda que resulta en hipertrofia ventricular izquierda, aterotrombosis y, en ltima instancia,
muerte cardiaca.104 Vollmar et al. sugiri que las personas con LL traumtica sobre la rodilla tenan
cinco veces ms probabilidades de sufrir de aneurismas articos abdominales en comparacin con
controles sanos94. Una posible explicacin puede ser que despus de la amputacin, el flujo
sanguneo disminuye ~ 25% en la aorta terminal debido a alteraron las vas de flujo en las arterias
viscerales y renales, lo que result en un patrn de flujo interrumpido en la bifurcacin artica.95
Los patrones de flujo alterados, apareados con un aumento de la tensin de cizallamiento a lo largo
de la superficie convexa de la aorta y la disminucin del esfuerzo cortante a lo largo del aspecto
cncavo, daan los vasos sanguneos aorto-ilacos aumentando las fuerzas hidrulicas dentro de la
aorta.95 Las personas con transfemoral LL deben tener consultas regulares con el personal mdico
apropiado para evaluar el riesgo de aneurisma artico abdominal.

Aunque los efectos hemodinmicos del trauma parecen influir en el riesgo de ECV, abordar los
factores de riesgo modificables puede ser una estrategia eficaz para ayudar a disminuir el riesgo de
ECV. Es ampliamente aceptado que el ejercicio habitual con actividades tales como correr, caminar,
montar en bicicleta, remar y nadar aumenta la capacidad aerbica y disminuye el riesgo de ECV.
Cuando se unen con modificaciones dietticas, el ejercicio regular puede reducir eficazmente el
exceso de peso corporal, otro factor de riesgo para la ECV. Por otra parte, el aumento del riesgo de
ECV en las personas con LL destaca la importancia de la gestin de factores de riesgo modificables,
la participacin en estrategias de tratamiento preventivo, y la adopcin de un estilo de vida activo.

Resumen

Mantener un estilo de vida activo es de vital importancia para la salud fisiolgica, el bienestar
psicolgico, y la QoL en general. Tal orientacin no es diferente para los individuos con LL y LS. Sin
embargo, dada la limitada (pero creciente) evidencia que relaciona las anomalas del movimiento
con las alteraciones de las demandas msculo-esquelticas que pueden conducir al desarrollo de
condiciones secundarias a largo plazo en esta poblacin, se justifica la consideracin adicional de la
calidad del movimiento durante las actividades recreativas y diarias. Si bien el enfoque abrumador
de los esfuerzos recientes ha sido en las personas con LL, las condiciones de salud secundarias
mencionadas son probablemente tambin preocupaciones principales para aquellos con LS. Como
tal, planteamos que un enfoque subyacente de la atencin clnica y la investigacin futura, en ambas
cohortes, debe ser hacia la mitigacin de riesgo concomitante para el desarrollo o recurrencia del
dolor crnico.

Si bien los avances en el cuidado de los traumatismos y en las tecnologas protsicas y ortopdicas
pueden mitigar eventualmente los efectos secundarios agudos y subagudos de los traumatismos de
las extremidades, se necesita un seguimiento longitudinal para comprender mejor los mecanismos
por los cuales se desarrollan y progresan los efectos secundarios de la salud en esta poblacin.
Dichos esfuerzos deberan abarcar un equipo transdisciplinario, en el que se emplee una serie
completa de mtricas de evaluacin; por ejemplo, la evaluacin clnica tradicional y el anlisis de
movimientos complementados con anlisis de biomarcadores fisiolgicos locales y sistmicos y
modalidades de imgenes de prxima generacin. Al hacerlo, se puede comprender mejor las vas
especficas para el desarrollo de estos efectos secundarios para la salud, lo que permite a los
mdicos desarrollar y prescribir intervenciones de tratamiento adecuadas. En ltima instancia, la
disminucin de los factores de riesgo en relacin con la degeneracin de la funcin conjunta y
cardiovascular se reducir la prevalencia general de las condiciones de salud secundaria y mejorar
la calidad de vida de los SM heridos de nuestra nacin y los veteranos a largo plazo.

Abreviaciones y acrnimos
 AFO - ortesis tobillo-pie
CVD Enfermedad cardiovascular
EACE - Centro de Excelencia en Trauma y Amputacin de Extremidades
EKAM - momento externo de la aduccin de la rodilla
LBP - dolor lumbar
LL - prdida de miembros
LS - recuperacin de la extremidad
OA - osteoartritis
OEF - Operacin Libertad Duradera
OIF - Operacin Libertad Iraqu
PRP - plasma rico en plaquetas
QoL - calidad de vida
SM - miembro de servicio
USUHS - Servicios Uniformados Universidad de las Ciencias de la Salud
WRNMMC - Walter Reed Centro Mdico Nacional Militar