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1 Nombres
2 Apellidos
3 Apellidos de soltera
4 Estado civil
5 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
6 Lugar de nacimiento
7 Nacionalidad(es)
8 Identificacion (CC TI- RN NUIP)
9 Tiene o ha tenido Social Security en USA En caso afirmativo indique su numero de social :
10 Direccion domicilio
11 Ciudad
12 Departamento
13 Telefono de domicilio
14 Celular
15 Telefono de trabajo
16 Correo electronico
17 numero de libreta pasaporte (ej: AN 123456)
18 Ciudad de expedicion
19 Pais de expedicion
20 Fecha de expedicion (dd-mm-aa)
21 Fecha de vencimiento (dd-mm-aa)
22 ha perdido o le ha sido robado
23 un pasaporte?
24
En caso afirmativo explique como sucedi
Informacion de viaje
25 Proposito del viaje Turismo? O ___ - Negocios? O ___ (Marque con una X)
26 Fecha posible de viaje (dd- mm-aa)
27 Cuanto tiempo permanecera
28 Direccion de contacto en USA
29 Quien pagara los gastos del viaje
30 indique nombres y apellidos
31 parentesco
32 Telefono o celular
33 Direccion en caso de ser distinta
34 Viaja con alguien mas?
35 indique parentescos respectivamente desde (dd mm aa) Hasta (dd mm -aa) Total
36 Ha viajado a Estados unidos antes? das
indique fecha 1
indique fecha 2
indique fecha 3
indique fecha 4
indique fecha 5
Informacion de visa (Si ha tenido)
37 Numero de Visa (de 8 digitos en rojo)
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Hoja1
Contacto en USA
48 Apellidos
49 Nombres
50 Direccion
51 Correo electronico
52 Telefono de domicilio
53 parentesco?
54 En caso de Hotel indique cual
Informacion de Familia
55 Apellidos de padre
56 nombres de padre
57 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
58 Vive en Estados unidos?
59 Apellidos de Madre
60 Nombre de madre
61 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
62 Vive en Estados unidos?
67 Apellidos de esposa(o)
68 Nombre de esposa(o)
69 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
70 Lugar de nacimiento
No importa si hubo divorcio viuda(o) (anotar)
si hubo divorcio indicar motivo
Informacion laboral (actual) Estudio en caso de menores
71 Empleador lugar de estudio
72 Direccion empleador
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Hoja1
73 Ciudad
74 Telefono
75 Asignacion salarial
76 Describa brevemente su actividad
Empleador Anterior
77 Nombre Empresa
78 Direccion
79 Telefono
80 Cargo de ocupo
81 Apellidos de jefe inmediato
82 nombres de jefe inmediato
83 Fecha de inicio (mm-aa)
84 Fecha de terminacion (mm-aa)
Si necesita aadir cualquier informacion adicional, por favor colocar en el recuadro de observaciones
Observaciones
Fotos a color 5x5 fondo blanco: Ackerman o Foto Japn, le recomiendo enviar el archivo o traer el cd
Nota: Recuerde que este formato no es el formulario DS 160 Real de la Embajada de los Estados unidos, es tan solo un formato
de Excel que facilita ingresar su informacion en el DS 160
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