You are on page 1of 3

Hoja1

Formato para el diligenciamiento de


Visa Americana

Informacion personal y de pasaporte Proporcione en esta franja todas sus respuestas

1 Nombres
2 Apellidos
3 Apellidos de soltera
4 Estado civil
5 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
6 Lugar de nacimiento
7 Nacionalidad(es)
8 Identificacion (CC TI- RN NUIP)
9 Tiene o ha tenido Social Security en USA En caso afirmativo indique su numero de social :
10 Direccion domicilio
11 Ciudad
12 Departamento
13 Telefono de domicilio
14 Celular
15 Telefono de trabajo
16 Correo electronico
17 numero de libreta pasaporte (ej: AN 123456)
18 Ciudad de expedicion
19 Pais de expedicion
20 Fecha de expedicion (dd-mm-aa)
21 Fecha de vencimiento (dd-mm-aa)
22 ha perdido o le ha sido robado
23 un pasaporte?
24
En caso afirmativo explique como sucedi

Informacion de viaje
25 Proposito del viaje Turismo? O ___ - Negocios? O ___ (Marque con una X)
26 Fecha posible de viaje (dd- mm-aa)
27 Cuanto tiempo permanecera
28 Direccion de contacto en USA
29 Quien pagara los gastos del viaje
30 indique nombres y apellidos
31 parentesco
32 Telefono o celular
33 Direccion en caso de ser distinta
34 Viaja con alguien mas?

Indique nombres y apellidos

35 indique parentescos respectivamente desde (dd mm aa) Hasta (dd mm -aa) Total
36 Ha viajado a Estados unidos antes? das
indique fecha 1
indique fecha 2
indique fecha 3
indique fecha 4
indique fecha 5
Informacion de visa (Si ha tenido)
37 Numero de Visa (de 8 digitos en rojo)

Pgina 1
Hoja1

38 Fecha de Expedicion ultima visa (dd-mm-aa)


39 Esta aplicando para el mismo
40 tipo de visa?
41 Le han tomado las 10 huellas
42 dactilares
43 Le han robado o perdido una visa
Americana

(En caso afirmativo explique en breve)


44
45 Le han cancelado o revocado una
Visa Americana
46 Le han negado una visa americana
Indique Fecha y motivo de la negacin
47 Tiene o ha tenido licencia de conducion en En caso afirmativo brinde el numero de licencia:
Estados unidos?

Contacto en USA
48 Apellidos
49 Nombres
50 Direccion
51 Correo electronico
52 Telefono de domicilio
53 parentesco?
54 En caso de Hotel indique cual

Informacion de Familia
55 Apellidos de padre
56 nombres de padre
57 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
58 Vive en Estados unidos?

59 Apellidos de Madre
60 Nombre de madre
61 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
62 Vive en Estados unidos?

63 Tiene familiares como hermanos hijos en USA?


64 Es ciudadano o residente ?

65 Indique nombres en caso de tener


parentesco

66 Otros tipos de familiares? (primos, sobrinos...)

67 Apellidos de esposa(o)
68 Nombre de esposa(o)
69 Fecha de nacimiento (dd-mm-aa)
70 Lugar de nacimiento
No importa si hubo divorcio viuda(o) (anotar)
si hubo divorcio indicar motivo
Informacion laboral (actual) Estudio en caso de menores
71 Empleador lugar de estudio
72 Direccion empleador

Pgina 2
Hoja1

73 Ciudad
74 Telefono
75 Asignacion salarial
76 Describa brevemente su actividad

Preguntas posibles del DS160 (no en todos


los casos se solicitan)

Empleador Anterior
77 Nombre Empresa
78 Direccion
79 Telefono
80 Cargo de ocupo
81 Apellidos de jefe inmediato
82 nombres de jefe inmediato
83 Fecha de inicio (mm-aa)
84 Fecha de terminacion (mm-aa)

Si hay lugar a otro(s) favor aadir en


observaciones con la misma informacion

Estudios anteriores no incluyendo


primarios.

85 Nombre de Colegio y/o universidad


86 Direccion
87 Fecha de inicio (mm-aa)
88 Fecha de terminacion (mm-aa)
Titulo Obtenido
Si hay lugar a otro(s) favor aadir en
observaciones con la misma informacion

89 A prestado servicio militar de primer grado?


90 Indique Fechas de servicio y cargos o rangos

91 A viajado a algun pas en los ultimos 5 aos?


92 Indique a que pases

Si necesita aadir cualquier informacion adicional, por favor colocar en el recuadro de observaciones
Observaciones

Fotos a color 5x5 fondo blanco: Ackerman o Foto Japn, le recomiendo enviar el archivo o traer el cd

Nota: Recuerde que este formato no es el formulario DS 160 Real de la Embajada de los Estados unidos, es tan solo un formato
de Excel que facilita ingresar su informacion en el DS 160

Pgina 3

You might also like