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Introduccin mente infecciosa, en la mayora de los ca- esplenomegalia en el paciente con linfa-
sos (80%): infecciones vricas o bacteria- denopata y fiebre implica la existencia de
El diagnstico diferencial de un paciente
nas del aparato respiratorio, mononucleo- una enfermedad sistmica como: mono-
con fiebre y adenopatas (aumento de ta-
sis infecciosa, toxoplasmosis y, en pases nucleosis infecciosa, linfoma, leucemia
mao de los ganglios linfticos) es exten-
endmicos, tuberculosis. En los mayores aguda o crnica, lupus eritematoso sist-
so (tabla 1). La mayora de los pacientes
de 30 aos la causa es una enfermedad mico (LES), sarcoidosis, toxoplasmosis, en-
con fiebre y adenopatas tienen una en-
benigna en menos del 40%. Las enfer- fermedad por araazo de gato u otras
fermedad infecciosa, neoplsica (linfomas,
medades linfoproliferativas no parecen te- enfermedades hematolgicas menos fre-
cuando se presentan con sntomas B y, en
ner una clara predileccin de edad, mien- cuentes. La historia puede proporcionar
ocasiones, muchos otros tumores malig-
tras que los carcinomas son mucho ms datos tiles sobre la enfermedad subya-
nos) o inmunolgica (tabla 1). Sin embar-
frecuentes en pacientes de ms de 50 cente.
go, existen otras enfermedades que oca-
aos. Las caractersticas de las adenopatas cons-
sionalmente pueden presentarse de esta
La presencia de fiebre y adenopatas pue- tituyen parmetros de utilidad en el diag-
forma. As, la enfermedad de Graves o la
de acompaarse de otros signos de infec- nstico diferencial de los pacientes con
tiroiditis de Hashimoto se asocian ocasio-
cin, bien sea localizada, como faringitis, linfadenopatas. Los ganglios de menos de
nalmente con fiebre y adenopatas. Lo mis-
linfangitis, etc., o de infeccin sistmica. 1 cm 2 de rea son casi siempre secun-
mo sucede con muchas otras enfermeda-
Por el contrario, puede acompaarse de darios a causas reactivas inespecficas
des como la enfermedad de Castleman, la
sntomas constitucionales, prdida de benignas. Los ganglios con un dimetro
sarcoidosis, la granulomatosis linfomato-
peso, sudacin nocturna y febrcula de mximo mayor de 2 cm son con ms fre-
sa, etc. (tabla 1). Hay que tener en cuen-
bajo grado que orientan hacia la posibili- cuencia debidos a procesos granulomato-
ta que pueden palparse adenopatas en
dad de una causa maligna como un linfo- sos o malignos. El dolor de las adenopa-
ciertas localizaciones sin que tengan una
ma, o una tuberculosis. tas se produce cuando la cpsula se
significacin patolgica. Los nios y adul-
Otros datos importantes de la historia distiende a medida que el ganglio aumenta
tos jvenes sanos presentan con frecuen-
clnica son los geogrficos (dengue, fila- rpidamente de tamao, debido habitual-
cia ganglios linfticos palpables (menores
riasis, leishmaniasis, histoplasmosis, tu- mente a un proceso inflamatorio. As, en
de 1 cm) submandibulares. Los adultos sa-
berculosis), ocupacin laboral, datos die- las infecciones agudas, las adenopatas
nos pueden presentar ganglios inguinales
tticos, exposicin a animales (brucelosis, suelen ser dolorosas y asimtricas, y la
de hasta 2 cm que se consideran dentro
toxoplasmosis, enfermedad por araazo piel que las cubre suele estar eritematosa
de la normalidad.
de gato, leptospirosis), hbitos sexuales y caliente. En las infecciones crnicas son
En el diagnstico diferencial de linfade-
(enfermedades de transmisin sexual) y el menos dolorosas y suelen ser simtricas.
nopatas y fiebre es importante la reali-
posible consumo de frmacos como la di- Pueden supurar, especialmente si el agen-
zacin de una historia clnica y una ex-
fenilhidantona. te infectante es una bacteria pigena o una
ploracin fsica minuciosas.
micobacteria. Algunas enfermedades ma-
lignas, como la leucemia aguda, tambin
Examen fsico pueden causar un aumento de tamao r-
Historia clnica El examen fsico puede proporcionar da- pido con dolor en los ganglios linfticos.
La edad es el factor ms importante para tos de inters como: lesiones cutneas, es- Los ganglios linfticos infiltrados por lin-
predecir la probabilidad de que las ade- plenomegalia, caractersticas de las ade- foma suelen ser grandes, bien delimita-
nopatas sean debidas a patologa benig- nopatas (tamao, textura, dolor, signos dos, simtricos, elsticos, duros, mviles
na o maligna. La presencia de fiebre y ade- inflamatorios), extensin de las adenopa- y no dolorosos. Los ganglios infiltrados por
nopatas en pacientes menores de 30 aos tas (localizadas o generalizadas), locali- cncer metastsico suelen ser duros, no
es debida a una causa benigna, general- zacin de las adenopatas. dolorosos y no mviles debido a su fija-
Se producen exantemas caractersticos en cin a los tejidos adyacentes.
la sfilis o en infecciones propias de la in- La adenopata localizada o regional impli-
Medicine 2002; 8(71):3842-3846 fancia como la rubola. La coexistencia de ca la afectacin de una nica zona anat-
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL PACIENTE CON FIEBRE Y ADENOPATAS
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)
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PROTOCOLO DIAGNSTICO DIFERENCIAL DEL PACIENTE CON FIEBRE Y ADENOPATAS
No diagnstico
No diagnstico
Sospecha Sospecha enfermedad Sospecha Sospecha Obtener biopsia
TBC autoinmune TBC neoplasia
Estudio
Mantoux autoanticuerpos: Mantoux
Puncin-biopsia ANA, anti-ADN, Obtener muestra
adenopata, anti-Ro, etc. respiratoria: esputo, LBA
cultivo
micobacterias
Serologas para enfermedades
No diagnstico infecciosas no realizadas
previamente (tabla 1)
Sospecha linfoma o
enfermedad metastsica
Sospecha infeccin,
pero persistencia o
adenopatas tras 2-4
semanas, sin diagnstico
Fig. 1. Algoritmo diagnstico secuencial en el paciente con fiebre y adenopatas. CMV: citomegalovirus; HHV-6: virus del herpes humano tipo 6; LBA: lavado broncoalveolar; TBC: tuberculosis; VEB;
virus de Ebstein-Barr; VIH: virus de la inmunodeficiencia humana.
sis, histoplasmosis en reas endmicas, a un diagnstico, se debe realizar una biop- diagnstico en determinados casos de lin-
cncer pulmonar primario o cncer me- sia de la adenopata de mayor tamao (evi- fadenopata:
tastsico, sarcoidosis, o linfoma. Los tando en lo posible las inguinales) (fig. 1). 1. Malabsorcin: amiloidosis, enteropata
estudios serolgicos frente a agentes in- sensible al gluten, enfermedad de Crohn,
fecciosos especficos permitirn su diag- enfermedad de Whipple.
nstico. En el caso de que se sospeche un Asociaciones clnicas 2. Artralgias y artritis: artritis reuma-
linfoma o una enfermedad metastsica, o y de laboratorio especficas toide, lupus eritematoso sistmico, gra-
bien cuando se sospecha una infeccin, y nulomatosis de Wegener, enfermedad
persistan o aumenten las adenopatas al Determinadas asociaciones clnicas y de de Whipple, linfoma no-Hodgkin, vascu-
cabo de 2-4 semanas sin haberse llegado laboratorio pueden ayudar a establecer el litis.
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ENFERMEDADES INFECCIOSAS (XI)
3. Enfermedad renal: amiloidosis, enfer- 5. Protena monoclonal: amiloidosis, leu- Henry PH, Longo DL. Aumento de tamao de los ganglios
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medad de Hodgkin (nefropata de cambios cemia linfoctica crnica, linfoma no-Hodg- cher KJ, Wilson JD, Martin JB, Kasper DL, et al. editores.
mnimos), enfermedad mixta del tejido co- kin, mieloma mltiple. Harrison. Principios de Medicina interna. 14.a ed. Madrid:
McGraw-Hill; 1998.p.392-8.
nectivo, lupus eritematoso sistmico, en- Rodrguez Zapata M, Snchez Martnez L. Protocolo diagnsti-
fermedad de Whipple. BIBLIOGRAFA RECOMENDADA co: fiebre y adenopatas. En: lvarez-Mon Soto M, Vera Lpez
Fiebre y adenopatas. En: Mensa Pueyo J, Gatell Artigas JM, E, Cano Ballesteros JC, editores. Protocolos clnicos MEDICI-
4. Hipogammaglobulinemia: leucemia lin- Martnez Martnez JA, Torres Mart A, Vidal Marsal F, Serra- NE. Enfermedades infecciosas. Madrid: IDEPSA; 1998.p.74-8.
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