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ESTERILES INFECCIOSAS
Artritis Reumatoidea Bacterias
Sindrome de Sjogren Virus
LES Parsitos
Granulomatosis de Wegener Hongos
Poliarteritis nodosa
Policondritis recidivante
Esclerodermia
Psoriasis
Rosacea
Idioptica
Infecciones bacterianas (queratitis bacterianas). Son las ms comunes entre las personas que
usan lentes de contacto, sobre todo en aquellas que exceden las horas de uso indicadas por los
especialistas.
Infecciones virales (queratitis vricas). Pueden venir producidas por el virus del herpes simple,
que provoca ataques recurrentes fomentados por el estrs, trastornos del sistema inmunolgico o
la exposicin a la luz del sol. Tambin pueden causar lceras corneales otros virus, como el virus de
la varicela zster o el virus del herpes zster.
Infecciones fngicas o micticas (queratitis fngicas, micticas o por hongos). Pueden aparecer
por el uso inadecuado de las lentes de contacto, por el uso de colirios con esteroides o por la
entrada de material vegetal en el ojo.
Infecciones parasitarias. La ms habitual es la queratitis por Acanthamoeba, una ameba
microscpica y unicelular que se suele encontrar en el agua dulce y en el suelo y que provoca
infecciones graves, especialmente en las personas que usan lentes de contacto.
Otros factores que pueden provocar lceras corneales son: los traumatismos oculares, el sndrome
del ojo seco, la presencia de un cuerpo extrao en el ojo o el cierre inadecuado de los prpados,
Diversos trastornos inflamatorios
ulceras bacterianas:
La presentacin es con sensacin de cuerpo extrao que progresa a fotofobia, visin borrosa,
Dolor, edema palpebral y secrecin. En los portadores de lentes de contacto, los sntomas pueden
quedar enmascarados o detectarse tardamente.
El dolor, el enrojecimiento y la inflamacin son los sntomas principales y la intensidad del dolor
vara de acuerdo al grado de tumefaccin y etiologa de la lcera. Es frecuente ver abundante
secrecin purulenta en el ojo afectado.
Factores predisponentes
L1S bacterias capaces de penetrar en un epitelio intacto son Neisseria gonorrhoeae,
N.meningitidis, C. diphtheriae y Haemophilus influenzae. Otras bacterias pueden producir
queratitis solo despus de la prdida de la integridad del epitelio corneal, asociada con los
siguientes factores:
1. Llevar lentes de contacto: especialmente las lentes blandas de empleo prolongado, es el
factor predisponente ms frecuente en los pacientes con ojos previamente normales. Por
lo tanto, es vital una higiene meticulosa de las lentes de contacto. En los portadores de
lentes de contacto suelen producirse defectos epiteliales, lo que favorece la colonizaci6n
bacteriana, con frecuencia por Pseudomona aeruginosa. El diagnstico de queratitis
bacteriana debe plantearse por ello en cualquier usuario de lentes de contacto que
presenta un ojo rojo con dolor agudo y una mancha blanca en la crnea.
2. Una enfermedad corneal previa como traumatismo, queratopatia bullosa, exposicin y
disminucin de la sensibilidad corneal.
3. Otros factores como blefaroconjuntivitis crnica, dacriocistitis crnica, deficiencia de la
pelcula lagrimal, tratamiento tpico con corticoides e hipovitaminosis A.
Ulceras por Neumococo:
Es una causa comn de lceras bacterianas de la crnea. Suele presentarse 24 48 horas despus
de la inoculacin en una crnea con escoriaciones. Se produce una lcera gris bien circunscrita que
tiende a generalizarse de manera irregular desde su sitio original de infeccin. El borde progresivo
muestra ulceracin activa e infiltracin, a medida que el borde rezagado comienza a cicatrizar por
lo que se llam ulcera serpiginosa aguda. Primero se afectan las capas superficiales y luego el
parnquima profundo. El hipopin es comn, es supuracin del estroma blanco amarillento y
aumento de opacidad rodeada por crnea relativamente clara
Ulcera por Pseudomona:
Comienza con un infiltrado gris o amarillento en el sitio de rotura del epitelio corneal. Se
acompaa de dolor intenso. La lesin tiende a diseminarse rpidamente en todas las direcciones
debido a las enzimas proteolticas producidas por los microorganismos, duplican su tamao en 24
h y producen perforacin en 25 das. Frecuentemente hay hipopin grande. El infiltrado y el
exudado pueden tener un color verde azuloso. Puede encontrarse asociado a abrasiones menores
de la crnea o el uso de lentes de contacto blandos.
Las ulceras pueden ser centrales o paracentrales, redondas con aspecto gelatinoso y se desplazan
con el movimiento de los prpados. Producen necrosis y densos infiltrados del estroma corneal
posterior, placas endoteliales e hipopin. La porcin no ulcerada de la crnea presentar aspecto
grisceo epitelial difuso o vidrio deslustrado.
Tto
El tratamiento debe iniciarse rpidamente para lograr el control de la infeccin y evitar la aparicin
de complicaciones. Generalmente se comienza el plan teraputico con antibiticos de amplio
espectro. Una vez identificada la causa de la lcera se prescriben medicamentos ms especficos.
El tratamiento es ambulatorio en lceras no graves e ingreso hospitalario para las lceras graves.
Los criterios de lcera grave de la crnea son: lceras centrales, con dimetro mayor o igual a 6
mm, profundidad mayor de 2/3, hipopion, extensin escleral, descemetocele, riesgo inminente de
perforacin o perforacin ocular establecida.
FACTOR GRADO I GRADO II GRADO III
LOCALIZACIN PERIFRICA CENTRAL O PERIFERICA CENTRAL O PERIFERICA
DIAMETRO DE LA LESIN 2mm 2-6mm 6mm O MAYOR
PROFUNDIDAD 1/3 DE ESPESOR CORNEAL 2/3 DE ESPESOR CORNEA 2/3 O MAS
ADELGAZAMIENTO CORNEAL 50% 50% 50%
ESCLERA NO NO SI
INFLAMACIN DE SA LEVE MODERADA MODERADA SEVERA HIPOPION FRANCO
HOSPITALIZACION NO REQUIERE POSIBLEMENTE REQUIERA POSIBLEMENTE REQUIERA
TERAPIA INICIAL COLIRIOS REFORZADOS COLIRIOS REFORZADOS COLIRIOS + ANTIBIOTICOS IV.
Ceftazidime tpico a 50 mg/ml. + Ceftazidime subconjuntival 100 mg, cada 12 a 24 horas por 5
das.
Amikacina tpica 40 mg/ml o ciprofloxacina tpica al 0.3 %. + Amikacina subconjuntival 20 mg.
Cada 12 a 24 horas por 5 das
La queratitis por herpes simple es la infeccin corneana por el virus herpes simple (Ver tambin
Infeccin por el virus herpes simple (HSV)). Puede afectar el iris. Los signos y sntomas incluyen
sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, fotofobia e hiperemia conjuntival. Las recurrencias pueden
dar lugar a hipoestesia, ulceracin o cicatrizacin permanente de la crneana. El diagnstico se
basa en el aspecto tpico de las lceras corneanas dendrticas y a veces en los cultivos para virus. El
tratamiento se realiza con agentes antivricos tpicos y a veces, sistmicos.
Habitualmente, el herpes simple afecta la superficie corneana pero a veces tambin las capas ms
profundas de la crnea (estroma corneano). Es probable que la afectacin del estroma sea una
respuesta inmunolgica al virus.
Como sucede con todas las infecciones por virus herpes simple, existe una infeccin primaria,
seguida por una fase latente en la cual el virus entra en las races nerviosas. El virus latente puede
reactivarse y producir sntomas recurrentes.
Signos y sntomas
Infeccin primaria
La infeccin inicial (primaria) suele ser una forma inespecfica de conjuntivitis autolimitada que a
menudo aparece en la primera infancia y a veces, sin afectacin corneana. Cuando est afectada la
crnea, los primeros sntomas incluyen sensacin de cuerpo extrao, lagrimeo, fotofobia e
hiperemia conjuntival. A veces sigue una blefaritis vesicular (vesculas en los prpados), los
sntomas empeoran, la visin se vuelve borrosa y las vesculas se rompen y se ulceran; luego
desaparen en el plazo de una semana sin dejar cicatriz.
Infeccin recurrente
Las recurrencias habitualmente adoptan la forma de una queratitis epitelial (tambin llamada
queratitis dendrtica) con lagrimeo, sensacin de cuerpo extrao y una lesin ramificada
caracterstica (dendrtica o serpenteante) del epitelio corneano que se asemeja a una rama de
rbol con botones terminales que se tien con fluorescena. Las recurrencias mltiples pueden dar
lugar a una hipoestesia o anestesia corneana, ulceracin o cicatrizacin permanente.
Afectacin del estroma
La mayora de los pacientes con queratitis disciforme, que afecta el estroma corneano, tienen un
antecedente de queratitis epitelial. La queratitis disciforme es un rea localizada discoide ms
profunda de edema y nubosidad corneanos, acompaados por uvetis anterior. Esta forma puede
producir dolor y prdida de visin.
La queratitis del estroma puede producir necrosis del estroma y dolor intenso, fotofobia, sensacin
de cuerpo extrao y deterioro de la visin.
Diagnstico
Es obligatorio el examen con lmpara de hendidura. El hallazgo de una dendrita es suficiente para
confirmar el diagnstico en la mayora de los casos. Cuando el aspecto no es concluyente, puede
alcanzarse un diagnstico definitivo mediante cultivo para virus de la lesin.
Tratamiento
Trifluridina tpica
A veces, aciclovir VO o IV
Para la afectacin del estroma o la uvetis, corticoides tpicos adems de los agentes
antivricos
La mayora de los pacientes son tratados por un oftalmlogo. Si hay afectacin del estroma o uveal,
el tratamiento es ms importante y es obligatoria la derivacin a este especialista.
El tratamiento tpico (p. ej., colirio de trifluridina al 1% 9 veces al da) suele ser eficaz. En
ocasiones, est indicado el aciclovir 400 mg VO 5 veces al da. Los pacientes inmunodeprimidos
suelen requerir antivricos IV (p. ej., aciclovir 5 mg/kg IV cada 8 h por 7 das). Si el epitelio que
rodea la dendrita est suelto y edematoso, el desbridamiento suave con un bastoncillo de algodn
antes de empezar el tratamiento farmacolgico puede servir para acelerar la curacin.
Los corticoides tpicos estn contraindicados en la queratitis epitelial, pero pueden ser eficaces si
se asocian a un antivrico en las fases ms tardas de afectacin del estroma (queratitis disciforme o
estromal) o uvetis. En estos casos, los pacientes pueden recibir acetato de prednisolona al 1%
instilado cada 2 horas al inicio, y prolongar el intervalo hasta cada 4 a 8 hs a medida que mejoran
los sntomas. Los agentes tpicos para aliviar la fotofobia incluyen atropina al 1% o escopolamina al
0,25% 3 veces al da.
Ulcera por herpes zoster o zona oftalmica
El herpes zster oftlmico es la infeccin por el virus varicela zster que afecta el ojo. Los signos y
sntomas, que pueden ser intensos, consisten en exantema en el dermatoma de la frente e
inflamacin dolorosa de todos los tejidos del segmento anterior y rara vez del segmento posterior
del ojo. El diagnstico se basa en el aspecto tpico del segmento anterior del ojo si se asocia a
dermatitis zster de la primera rama del trigmino. El tratamiento se realiza con antivirales orales,
midriticos y corticoides tpicos.
El herpes zster de la frente afecta el globo ocular en tres cuartas partes de los casos cuando hay
afectacin del nervio nasociliar (indicada por lesiones en la punta de la nariz) y en un tercio de los
casos sin afectacin de la punta nasal. En trminos generales, el globo ocular se afecta en la mitad
de los pacientes.
Signos y sntomas
La queratitis asociada a uvetis puede ser grave y producir cicatrizacin. Son frecuentes las secuelas
graves como glaucoma, cataratas, uvetis crnica o recurrente, cicatrices corneanas,
neovascularizacin corneana e hipoestesia, que suponen un riesgo para la visin. Ms tarde, puede
aparecer una neuralgia posherptica.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la erupcin aguda tpica herptica sobre la frente o los prpados, con una
historia caracterstica ms signos de erupcin previa por zster. Las lesiones vesiculosas o
ampollosas en esta distribucin que no afectan an el ojo sugieren un riesgo importante y deben
conducir a una consulta a oftalmologa para determinar si el ojo est afectado. Los cultivos y los
estudios inmunolgicos o de PCR de la piel en fase aguda o las pruebas serolgicas seriadas slo se
realizan cuando hay lesiones atpicas y el diagnstico es dudoso.
Tratamiento
El uso de una serie breve o de megadosis de corticoides orales para prevenir la neuralgia
posherptica en> 60 aos con buen estado general es controvertido.
Ulceras corneales por hongos
Infeccin ulcerativa corneal de inicio clnico insidioso. Desde la agresin vegetal o inoculacin del
hongo hasta que el paciente acude al servicio de urgencias pueden transcurrir das o semanas.
MOTIVO DE CONSULTA
Irritacin ocular, sensacin de cuerpo extrao, fotofobia y lagrimeo, sntomas que aumentan
progresivamente hasta provocar intenso dolor y disminucin de la visin.
ETIOLOGA
Pueden estar causadas por: levaduras (Candida, la ms tpica), hongos filamentosos (tabicados,
como Fusarium, Aspergillus, Penicillum) y hongos dismrficos (Histoplasma, raramente afecta la
crnea).
Factores de riesgo:
a) Traumatismo con material vegetal (generalmente por hongos filamentosos). Sospechar
ante pequeos traumatismos en jardineros, jornaleros o cualquier persona en contacto
continuo con materia vegetal
b) Enfermedad ocular crnica subyacente o con tratamientos corticoideos tpicos durante
largos perodos de tiempo. Con frecuencia se asocian etiolgicamente a Candida
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Queratitis por herpes simple: hay antecedentes previos de otros episodios de herpes y
generalmente las dendritas son ms tfpicas y con menos dolor.
lcera mictica: con tincin se ven las hifas y crecen en agar de Sabouraud.
lcera bacteriana (tipo Pseudomonas): evolucin ms aguda, crece en cultivos bacterianos y
responde a antibiticos.
PRUEBAS COMPLEMENTARIAS
Raspado corneal para tinciones de Giemsa, Schiff y Gram. Si es posible, realizar tinciones con
calcoflor.
Cultivo en agar no nutritivo con Escherichia coli. Cultivo y frotis de lentes de contacto y estuche.
Si stos son negativos o el cuadro no mejora con el tratamiento, realizar biopsia corneal.
TRATAMIENTO
Es prolongado (6-12 meses) y a veces poco eficaz. Se utilizan, de forma aislada o en combinacin,
los siguientes frmacos:
Propamidina en combinacin con colirios de polimixina B-neomicina-gramicidina, alternndolas
cada 30-60 minutos los 3 primeros das y cada hora durante el da y cada 2 horas por la noche el
resto de la semana.
Imidazoles: miconazol tpico al 1 % o cotrimazol al 1 % cada 2 horas o ketoconazol 200 mg por
va oral 2 veces al da.
Polihexametileno-biguanida, generalmente en combinacin con propamidina, alternndose cada
30-60 minutos los 3 primeros das y cada hora el resto de la semana.
Asociados a:
Suspensin de lentes de contacto.
Ciclopljico.
Analgsicos orales segn necesidad.
En caso de fracaso mdico est indicada la queratoplastia penetrante, aunque presenta un
importante ndice de recurrencias. Seguimiento diario hasta la mejora franca.
DIAGNSTICO
Antecedentes: enfermedades sistmicas, sndrome de ojo seco, utilizacin de lentes de contacto.
Biomicroscopia: tincin con fluorescena, bsqueda de signos que orienten a una patologa u otra
(infiltracin, uvetis, hipopin, escleritis, sequedad ocular), medicin de la PIO.
Fondo de ojo: para descartar patologas que cursan con alteraciones en esta localizacin
(colagenopatas, escleritis posterior).
Cultivos: cuando se sospecha infeccin.
Estudio de anticuerpos para descartar enfermedades del colgeno.
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
lcera o infiltrado infeccioso: con opacificacin blanco-griscea de la estroma, ulceracin,
secrecin, inyeccin conjuntival y/o reaccin en cmara anterior.
Queratoconjuntivitis flictenular
Signos
EXPLORACIN CLNICA
TRATAMIENTO
En casos leves se trata con higiene palpebral, lgrimas artificiales y ungento antibitico por la
noche. Pueden indicarse corticoides tpicos suaves, dependiendo de la gravedad de los sntomas.
Los cuadros que se presentan con blefaritis graves y los cuadros recurrentes se tratan con
corticoides tpicos, antibiticos sistmicos (doxiciclina o eritromicina).
Si se sospecha una tuberculosis, sta debe ser valorada y tratada por un internista.
Bibiliografia
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Por Melvin I. Roat, MD, FACS, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University
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Por Melvin I. Roat, MD, FACS, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University
http://www.msdmanuals.com/es-ec/professional/trastornos-oft%C3%A1lmicos/enfermedades-de-
la-c%C3%B3rnea/herpes-z%C3%B3ster-oft%C3%A1lmico // Herpes zster oftlmico
(Virus herpes zster oftlmico, herpes zster oftlmico, virus varicela zster oftmico)
Por Melvin I. Roat, MD, FACS, Jefferson Medical College, Thomas Jefferson University