Professional Documents
Culture Documents
Oleh:
C111 12 863
Residen Pembimbing
Supervisor Pembimbing
dr. Rosie,Sp.BTKV
Yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa jurnal dengan judul
Trauma Tumpul Thorax: Adakah Tempat Untuk Stabilisasi Costa?, yang
disusun oleh:
John D. Mitchell
Abstrak: Fraktur costa merupakan kasus yang sering ditemui dan paling berat
pada pasien dengan trauma tumpul thorax. Selama dekade terakhir, minat baru
dalam (dan instrumentasi untuk) fiksasi costa dalam studi kohort ini makin
meningkat. Stabilisasi dinding thorax dalam kondisi ini, terutama bila terdapat
flail segment, dikaitkan dengan penurunan yang signifikan pada kegagalan
pernapasan, pneumonia, perawatan ICU, dan mortalitas. Ahli bedah thorax harus
tetap terlibat aktif dalam area khusus yang terus berkembang ini untuk lebih
mengoptimalkan hasil penanganan akhir pasien.
Kata kunci: Trauma tumpul thorax; fraktur costa; stabilisasi costa; flail chest
Fraktur costa sering terjadi pada korban trauma, ditemukan pada 39% dari pasien
yang mengalami trauma tumpul thorax dan 10% dari semua kasus trauma yang
dibawa ke rumah sakit (1). Sementara kebanyakan kasus ditangani secara
nonoperatif, adanya trauma dinding thorax yang substansial dikaitkan dengan
morbiditas dan mortalitas yang cukup tinggi. Pasien dengan tipe cedera "flail
chest", yang didefinisikan sebagai adanya dua fraktur per costa yang terjadi pada
tiga (atau lebih) costa berturut-turut, sering mengalami kegagalan pernapasan
hipoksemik yang terkait dengan ventilasi mekanik yang tidak efisien, kontusio
paru yang mendasari dan pneumonia yang terjadi setelahnya. Pada kondisi
tersebut, angka kematian (bahkan di era modern) bisa mencapai 9-16% (2-4).
Pada pasien yang dapat bertahan, kesulitan akibat nyeri dinding dada kronik,
deformitas, disabilitas berkepanjangan dan kualitas hidup yang buruk sering
terjadi (5,6). Meskipun hasil akhir ini didokumentasikan dengan baik, pilihan
pengobatan untuk pasien ini tetap tidak dijelaskan dengan baik. Sebuah penelitian
baru-baru ini dari National Trauma Data Bank melaporkan bahwa kurang dari 1%
pasien dengan fraktur costa yang signifikan menjalani operasi stabilisasi, dan
hanya 8% yang ditangani dengan kontrol nyeri yang adekuat (4).
Dapatkah protokol penanganan stabilisasi bedah dini, pengendalian nyeri
proaktif, dan lung toilet yang agresif memperbaiki hasil akhir pada populasi
pasien ini? Jawabannya "ya" (7), meskipun literatur yang membahas topik ini
tetap jarang. Dalam artikel singkat ini, kami akan meninjau indikasi intervensi
bedah dan teknik dasar dan perawatan terkait yang terlibat dalam flail chest dan
cedera costa yang signifikan.
Indikasi operasi
Manfaat stabilisasi bedah paling baik terlihat pada pasien dengan flail segment.
Tiga percobaan klinis secara acak, serta penelitian kohort lainnya, menunjukkan
penurunan kebutuhan ventilasi mekanik, penurunan kejadian pneumonia, nyeri,
dan perawatan ICU pada populasi ini saat intervensi bedah dini dilakukan (8-14).
Tiga meta-analisis baru-baru ini telah mengkonfirmasi temuan ini, serta
menunjukkan adanya perbaikan mortalitas (15-17). Meskipun demikan,
keputusannya masih belum sepakat; setidaknya dua penelitian retrospektif baru-
baru ini telah gagal menunjukkan manfaat stabilisasi bedah pada pasien dengan
flail segment (18,19). Yang lain juga menunjukkan kekurangan dalam penelitian
ini mengenai metodologi, waktu intervensi, cedera signifikan, dan seleksi pasien
(7). Walaupun demikian, kemungkinan besar bahwa manajemen nonoperatif yang
optimal (analgesia agresif, lung toilet, dan strategi ventilator) dapat mengurangi
beberapa manfaat intervensi bedah dini.
Indikasi untuk intervensi bedah tercantum dalam Tabel 1. Kontraindikasi
tradisional unntuk stabilisasi bedah meliputi adanya kontusio paru (22) dan
traumatic brain injury (TBI) berat, meskipun pengaruh cedera paru dan otak,
dalam spektrum yang lebih luas, terhadap manfaat fiksasi costa belum diteliti
dengan baik.
Tabel 1 Indikasi untuk stabilisasi costa operatif pada trauma tumpul thorax berat
Gagal pernapasan akut disebabkan oleh fraktur dan refrakter terhadap manajemen
medis
Nyeri akut akibat fraktur dan refrakter terhadap manajemen medis
Antisipasi nyeri kronik/gangguan mekanik paru (pertimbangan anatomis)
Flail chest: 2+ fraktur pada 3 costa berturut-turut
3 fraktur bikortikal yang sangat bergeser
Hilangnya volume dinding thorax 30%
Eksposur diperlukan untuk prosedur thorax tambahan
Diadaptasi sebagian dari referensi (20,21).
Operative caveats
Terdapat sejumlah peringatan terhadap operasi stabilisasi costa yang harus
dipahami sebelum secara aktif terlibat dalam perawatan kelompok pasien ini,
seperti yang dijelaskan dengan baik di beberapa penelitian mengenai subjek ini
(35,36,38). Beberapa item yang dijelaskan bersifat kontroversial dan memerlukan
penelitian lebih lanjut.
Cara Fiksasi
Terdapat sejumlah pilihan hardwares untuk fiksasi costa yang ditawarkan saat ini,
yang semuanya memiliki kelebihan dan kekurangan. Metode yang sering dipakai
saat ini menggunakan sistem plating yang dirancang untuk ditempatkan pada
korteks luar costa, dan diamankan dengan sekrup bikortikal (Gambar 1.2) (39).
Setidaknya dua sentimeter costa yang terekspos pada kedua sisi fraktur diperlukan
untuk memastikan fiksasi yang adekuat. Sebagian besar penelitian mengenai
fiksasi costa telah menggunakan teknik ini, dengan mengutip keuntungan dari
kemudahan penggunaan dan kemampuan beradaptasi terhadap berbagai situasi
klinis. Pelat eksternal telah dimodifikasi oleh satu merek dengan ekstensi bentuk
"U" yang sesuai dengan aspek anterior costa (Gambar 3), yang memungkinkan
penempatan sekrup yang seragam melalui bagian tengah costa; akan tetapi,
prosedur ini memerlukan diseksi tambahan untuk penempatannya (40).
Gambar 1 Contoh sistem plating costa (39). Perhatikan bahwa plat dikontur
untuk costa tertentu, termasuk lateralitas. Courtesy of DuPuy Synthes ( DePuy
Synthes 2017).
Gambar 4 Contoh strut intramedula, atau splint, dengan fiksasi titik tunggal (41).
Courtesy of DuPuy Synthes ( DePuy Synthes 2017).
Perangkat bioabsorbable plating telah tersedia selama bertahun-tahun, dan
digunakan terutama di daerah dengan tekanan beban rendah (mis., wajah,
cranium) untuk membantu penyembuhan tulang. Pelat yang dapat diabsorbsi dan
dapat diperbaiki untuk fiksasi costa juga sekarang tersedia; terbuat dari poli-L-
laktida, pelat ini diciptakan untuk larut dalam waktu 18-24 bulan (43). Pelat dapat
dipotong dengan panjang tertentu, dapat dibentuk, dan dapat digabungkan untuk
memberikan panjang atau kekakuan tambahan (Gambar 5). Bila digunakan seperti
yang diindikasikan oleh pabrik, lempeng ini sedikit kurang kaku, dan
memungkinkan sedikit gerakan lebih pada lokasi fraktur; dengan demikian,
perangkat ini mungkin kurang cocok untuk rekonstruksi di daerah dengan tekanan
beban tinggi (44). Namun, kurangnya kekakuan total di lokasi fraktur mungkin
menguntungkan melalui konsep "stress shielding", yang menyatakan bahwa
beberapa tekanan beban diperlukan pada fraktur untuk merangsang pertumbuhan
kembali tulang yang optimal. Tegangan beban ini seringkali hilang pada fiksasi
yang benar-benar kaku yang terkait dengan stabilisasi pelat, namun sampai pada
tahap tertentu terjadi perbaikan oleh splint, bioabsorbable maupun intramedula
(45).
Gambar 5 Plat yang mudah diserap dan beradaptasi untuk fiksasi costa (43).
Courtesy of ACUTE Innovations.
Pendekatan bedah
Operasi stabilisasi costa secara tradisional dilakukan melalui open approach, dan
kebanyakkan literature yang signifikan menyokong metode ini. Penempatan insisi
yang tepat tergantung pada pola fraktur, cara fiksasi, dan cedera lainnya yang ada.
Muscle-sparing approach lebih disukai.
Sebuah laporan kasus baru-baru ini membahas tentang stabilisasi melalui
pendekatan thorakoskopi (46), dengan menggunakan sistem plating standar yang
dimodifikasi agar sesuai dengan korteks bagian dalam costa yang fraktur. Metode
ini memungkinkan akses ke hampir semua segmen costa yang biasanya ditangani
dengan surgical fixation, melalui insisi minimal invasif. Walaupun pendekatan ini
telah didemonstrasikan, penerapan pendekatan ini secara luas akan memerlukan
ketersediaan instrumentasi yang tersedia secara komersial.