64

Lampiran 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 -
JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN, D-
III KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

IDENTITAS KLIEN
Nama : ...............
No. Reg : ...................................
Umur : Tahun
Tgl. MRS : .(Jam)
Jenis Kelamin : L/P
Diagnosis medis : .............................
Suku/Bangsa : .................
Tgl Pengkajian : ..................(Jam......)
Agama : .
Pekerjaan : .
Pendidikan : .
Alamat :

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan Utama :
Riwayat Penyakit Sekarang
Upaya yang telah dilakukan :

Terapi/operasi yang pernah dilakukan :

Riwayat Kesehatan Terdahulu
Penyakit berat yang pernah diderita : ..

Obat-obat yang biasa dikonsumsi :
.
Kebiasaan berobat :
.
Alergi ( makanan, minuman, obat, udara, debu, hewan) sebutkan :
.
Kebiasaan merokok, minuman (penambah energy, suplemen
makanan/minuman,alkohol), makanan siap saji :
.....
Riwayat Kesehatan Keluarga

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 65

Genogram :

Genogram dituliskan dalam 3 generasi keatas.

Keterangan : ..
.
Riwayat Kesehatan Lingkungan

II. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital, TB dan BB :
S : C
N : . x/menit
TD : ../..mmHg
RR : .x/menit (regular/ irregular)
TB : cm
BB : . Kg
BB ideal : .
PEMERIKSAAN PER SISTEM
a. Sistem Pernapasan
Anamnesa :

Hidung:
Inspeksi :

Palpasi :
...
Mulut :
Inspeksi :

Sinus paranasalis :
Inspeksi :

Palpasi :

Leher :
Inspeksi :

Palpasi :

Faring :
Inspeksi :

Area dada:
Inspeksi :

Palpasi :

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 66

Perkusi :

Auskultasi :

b. Cardiovaskuler & Limfe

Anamnesa:

Wajah :
Inspeksi :

Leher :
Inspeksi :

Palpasi :

Dada :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :
.....
Auskultasi :
.
Ekstrimitas Atas :
Inspeksi :

Palpasi :

Ekstrimitas Bawah :
Inspeksi :
...
Palpasi :

c. Persyarafan
Anamnesis :
.....
Tingkat kesadaran (kualitas):
Coma: .......................................................................................
Soporocoma: ............................................................................
Delirium :..................................................................................
Somnolen/letargi:.....................................................................
Apatis :......................................................................................
Compos Mentis :.......................................................................
Tingkat kesadaran (Kuantitas) :
GCS:.

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 67

Pemeriksaan nervus (diperiksa jika ada indikasi dengan kelainan

persyarafan):
1) Uji nervus I olfaktorius (pembau)
...................................................................................................
2) Uji nervus II opticus (penglihatan)
...................................................................................................
a) Ketajaman penglihatan

b) Lapangan penglihatan
Cara pemeriksaan
: .............................................................................................
3) Uji nervus III oculomotorius
...................................................................................................
Cara pemeriksaan
: ..................................................................................................
4) Nervus IV toklearis
...................................................................................................
5) Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)
...................................................................................................
Sensibilitas wajah.
Rasa raba : .........................................................................
Rasa nyeri : .......................................................................
Rasa suhu : ........................................................................
Rasa sikap : ........................................................................
Rasa gelar : ........................................................................
6) Nervus VI abdusen
...................................................................................................
7) Uji nervus VII facialis
...................................................................................................
8) Nervus VIII auditorius/AKUSTIKUS
...................................................................................................
9) Nervus IX glosoparingeal
...................................................................................................
10) Nervus X vagus
...................................................................................................
11) Nervus XI aksesorius
...................................................................................................
12) Nervus XII hypoglosal/ hipoglosum
...................................................................................................

Tes Koordinasi
a. Test hidung-jari hidung
b. Test jari-hidung
c. Test pronasi-supinasi

Pemeriksaan reflek superfisial :

1. Refleks dinding perut
2. Refleks Cremaster

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 68

3. Refleks Gluteal

Reflek fisiologis:
o bisep :
.
Respon normal:

o trisep :

Respon:
.
o Brokioradialis :
............................................................................................
Respon:
...........................................................................................
o Patella :

Respon:

o Archiles :
. .
Respon :
.

Pemeriksaan reflek patologis

o Babinski:

Respon:
...
o Brudzinki I:
...
Respon:

o Brudzinki II:

Respon:
...
o Chadok:

Respon:

o Openheim:

Respon:

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 69

o Gordon:

Respon:
.
o Gonda:
.
Respon:
.
o Rossolimo:

Respon:
..
o Trommer:

Respon: .

Pemeriksaan rangsangan selaput otak :
1. Kaku kuduk :

2. Tanda kernig :

3. Test Laseque :

Pemeriksaan fungsi luhur :

a. Apraxia:

b. Alexia:

c. Agraphia:

d. Fingdragnosia:

e. Disorientasi kiri-kanan:
......................
f. Acalculia:
...
d. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa

Genetalia eksterna :
Laki-Laki :

Penis
Inspeksi :

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 70

Palpasi :

Scrotum
Inspeksi :

Palpasi :

Perempuan :
Genetalia eksterna
Inspeksi :

Palpasi :

Kandung kemih:
Inspeksi :

Palpasi :

Ginjal :
Inspeksi :

Palpasi :

Perkusi :

e. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi
Anamnesa

Mulut
Inspeksi :

Palpasi :

Lidah
Inspeksi :
..
Palpasi :

Faring - Esofagus
Inspeksi :

Palpasi :

Abdomen (dibagi menjadi 4 kuadran)

Inspeksi :

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 71

Auskultasi :

Perkusi :

Palpasi :

Kuadran I

Kuadran II

Kuadran III

Kuadran IV

f. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese :
Warna kulit
Kekuatan otot :
Fraktur & Luka
Inspeksi :

Palpasi :

Lesi kulit :
Makula :

Eritema :

Urtika :

Vesikel :

Pustul

Bula :

Kista :

Abses :

Papul :

Nodus :

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 72

g. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa :

Kepala
Inspeksi : .....................

Leher
Inspeksi :

Palpasi :

Payudara
Inspeksi : ..

Genetalia
Inspeksi :

Palpasi :

Ekstremitas bawah
Palpasi :

h. Sistem Reproduksi
Anamnesa :
1.

2.

a.
b.

Payudara
Inspeksi :.

Palpasi :

Axilla :

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 73

Inspeksi :

Palpasi :

Abdomen:
Inspeksi :

Palpasi :

Genetalia
Inspeksi :

Palpasi :

Laki-laki
Anamnesa :

Genetalia
Inspeksi :

Palpasi :

i. PERSEPSI SENSORI
Anamnesa

Mata
Inspeksi :

Palpasi :
.
Penciuman (Hidung) :
Palpasi :

Perkusi :

j. POLA KONSEP DIRI
1. CitraTubuh

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 74

2. Ideal Diri

3. HargaDiri

4. Peran Diri

5. Identitas Diri

k. POLA PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT
1.
2.
3.
l. POLA NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

m. POLA MEKANISME KOPING

n. HUBUNGAN PERAN

o. POLA ISTIRAHAT TIDUR

p. POLA PSIKOSOSIAL

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah

Stikes Pemkab JOmbang
 1

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Kasus (Masalah Utama)

2. Proses terjadinya masalah

3. a. Pohon masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

4. Diagnosis keperawatan

5. Rencana tindakan keperawatan

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah Stikes Pemkab

JOmbang
 2

Modul Profesi Keperawatan Medikal bedah Stikes Pemkab JOmbang