SURAT PERNYATAAN

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Risky Kristian Igo

Tempat, tgl lahir : tumbang tambirah, 07 september 1996

No KTP : 6472040709960001

Alamat KTP : jalan sultan alimudin Rt. 35 No.06

Asal Kabupaten/Kota : Samainda

No. HP : 085753613542

NIM : P07220214040

Semester : IV (empat)

Perguruan Tinggi : Poltekkes kaltim

Jenjang Pendidikan : Sarjana Terapan Keperawatan

Program Studi : SST Keperawatan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun
baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apa bila saya mambuat pernyataan yang tidak benar maka
saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada nya tekanan atau paksaan dari
pihak manapun.

..2016

Mengetahui

Purek III/Puket III/Pudir III Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( )
( )
NIP. .
 SURAT PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : Jayanti Bastara Dewi

Tempat, tgl lahir : Samarinda, 16 Januari 1996

No KTP : 6472025601960005

Alamat KTP : Jl. Mangkupalas

Asal Kabupaten/Kota : Samainda

No. HP : 081348411463

NIM : P07220214024

Semester : IV (empat)

Perguruan Tinggi : Poltekkes kaltim

Jenjang Pendidikan : Sarjana Terapan Keperawatan

Program Studi : SST Keperawatan

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa dari pihak manapun
baik dari dalam negeri maupun luar negeri. Apa bila saya mambuat pernyataan yang tidak benar maka
saya bersedia mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada nya tekanan atau paksaan dari
pihak manapun.

..2016

Mengetahui

Purek III/Puket III/Pudir III Yang Membuat Pernyataan

Materai 6000

( )
( )
NIP. .