CUESTIONARIO BIOGRAFICO MULTIMODAL

De A. Lazaruz.

Paulo Cesar Salmeron Carmona.

PROPOSITO DEL CUESTIONARIO

El propsito de este cuestionario es obtener un cuadro comprensivo de sus antecedentes.

En psicoterapia, los registros son necesarios, ya que ellos permiten un mejor manejo de
nuestros problemas. Dando respuestas a algunas preguntas de la manera mas completa y
sincera posible facilitara su programa psicoteraputico. Se sugiere conteste estas
preguntas de rutina en su tiempo libre ahorrando as tiempo de consultoria. Se entiende
que le preocupe el uso que pueda darse de la informacin, ya que mucha de ella ser
altamente personal. Los casos son estrictamente confidenciales. NADIE TENDRA
ACCESO A SU CASO SIN SU AUTORIZACION.
Si no desea contestar alguna pregunta, solo anote no deseo contestar.

I. INFORMACIN GENERAL
Nombre: ________________________________________________________________
Domicilio _______________________________________________________________
Telfono (casa) _____________ (oficina) ________________ (otros)_______________
Edad _______ Sexo ___________ Ocupacin ______________
Por quien fue referido? ____________________________________________________
Estado civil (subraye) soltero(a), comprometido(a), casado(a) separado(a), divorciado(a)
viudo(a), vuelto a casar? _________ Cuntas veces? _________ unin libre? _______
Cunto tiempo? ___________________
Vive usted en: casa, hotel, apartamento, con padres, ___________________

II. DESCRIPICION DE LOS PROBLEMAS QUE PRESENTA:

Escriba en sus propias palabras la naturaleza de sus problemas principales.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

En la escala que se presenta, estime la severidad (gravedad) de sus problemas.

Medianamente Moderadamente Muy Totalmente
perturbador_______ perturbador________ severo_____ incapacitante________
Cundo cree que empezaron sus problemas? D fechas:
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Por favor describa eventos significativos que ocurrieron en su vida en las fechas anotadas
arriba, o cercana a ella, que pudieran relacionarse con el inicio, mantenimiento o
agravamiento de sus problemas.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Qu recursos ha intentando y que tanto le han ayudado a solucionar sus problemas?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Ha estado usted en psicoterapia antes o ha recibido algn tipo profesional de ayuda? Si

as fue, por favor de nombres, tipo de ayuda, resultados y fechas.
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

III. HISTORIA PERSONAL Y SOCIAL.

a) Fecha de nacimiento ____________ Lugar de nacimiento _______________________
b) Parientes. Numero de hermanos _____ Edades ________
Numero de hermanas _____ Edades ________
c) Padre Vive? ____ Edad ____

Fallecido? ____ Edad al fallecer ______ Edad de usted al fallecer su Padre ___
Causa de su fallecimiento ___________________________________________
Ocupacin ____________________ Estado de salud _____________________
d) Madre Vive? ____ Edad ____
Fallecida? ____ Edad al fallecer _____ Edad de usted al fallecer su Madre ___
Causa de su fallecimiento ___________________________________________
Ocupacin ____________________ Estado de salud _____________________
e) Religin: Cuando nio _________________ En la adultez ______________________
f) Educacin: Grado acadmico alcanzado _____________________________________
g) Como estudiante, sus fortalezas y debilidades_________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

h) Subraye cualesquiera de los trminos que pudieran aplicrsele durante la

infancia-adolescencia.

*Infancia feliz *Problemas escolares *Problemas mdicos

*Infancia infeliz *Problemas familiares *Abuso de alcohol
*Problemas emocionales *Fuertes convicciones *Otros ______________
y/o conductuales religiosas ___________________
*Problemas legales *Abuso de droga ___________________

i) Qu tipo de trabajo desarrolla actualmente? __________________________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
j) Qu tipo de trabajo(s) realizo en el pasado? __________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
k) Le satisface su trabajo actual? _____ Si no, explique __________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
l) A cuanto asciende su ingreso mensual? ___________ Cunto gasta? _____________
m) Cules fueron sus ambiciones en el pasado? ________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
n) Cules son sus ambiciones presentes? ______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
o) Estatura __________ Peso ___________________
p) Ha estado hospitalizado por problemas psicolgicos o psiquitricos? Si ____ No____
Si si, cuando y donde ______________________________________________________
________________________________________________________________________
q) Tiene algn pariente medico? ________ Si si, de su nombre y numero telefnico ___
________________________________________________________________________
r) Ha tenido algn intento de suicidio? Si ________ No________
s) Alguien en su familia padece o padeci problemas de alcoholismo, epilepsia, depresin
o algo que pudiera considerarse como enfermedad mental? ______________________
t) Algn pariente ha intentado o conseguido el suicidio? _________________________
u) Algn pariente ha tenido problemas con la ley? ____________________________
 ANALISIS MULTIMODAL DE LOS PROBLEMAS PRESENTES

IV. CONDUCTA.
Subraye cuales quiera de los trminos que considere pueden aplicarse a su caso:

*comer en exceso *intentos de suicidio *insomnio

*tomar drogas (frmacos) *fumar en exceso *correr riesgos(demasiado)
*vomito *huida o escape *flojo
*beber en exceso *tics nerviosos *problemas con la conducta
*trabajar en exceso *dificultad para concentrarse de comer
*desidia *trastornos de dormir *agresivo
*reacciones impulsivas *fobias *llorn
*perdida de control *no permanecer en el trabajo *berrinches *compulsiones

Hay alguna conducta, accin o hbito especfico que le gustara cambiar? ___________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cul es ese talento, habilidad o virtud que le hace sentir orgulloso? _________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu conducta le gustara incrementar? _______________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu conducta le gustara disminuir? _________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu le gustara empezar ha hacer, ya? ________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cmo emplea su tiempo libre? ______________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Se ha descubierto haciendo compulsivamente cosas que luego no termine y que pudieran
ser intranscendentes? __________ Explique ____________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Practica regularmente la relajacin, meditacin o cosas por el estilo? _______________
V. SENTIMIENTOS O EMOCIONES.

Subraye cuales quiera de los sentimientos que se enlistan abajo, que pudieran aplicarse a
su caso:

*enojo *pnico *resentimiento *enojo *otros_________________

*molestia *envidia *desesperanza *soledad _____________________
*tristeza *celos *esperanza *reprimido
*depresin *culpa *intil *excitado
*ansiedad *felicidad *relegado *optimismo
*miedo *conflictos *infelicidad *tensin

Enliste sus miedos o temores principales

1.-___________________________________
2.-___________________________________
3.-___________________________________
4.-___________________________________
5.-___________________________________

Qu sentimientos o emociones le gustara le acompaaran mas frecuentemente?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Qu sentimientos o emocionales le gustara sentir con menor frecuencia e intensidad?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Qu emociones o sentimientos positivos ha sentido ltimamente?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Cundo es ms probable que usted pierda el control de sus sentimientos o emociones?

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Describa esa situacin o circunstancia que le hace sentir calmado o relajado.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por favor complete lo siguiente (sin pensarlo mucho)
Si te digo lo que estoy pensando ahorita _______________________________________
________________________________________________________________________
Una de las cosas que me hace sentir orgulloso(a) es ______________________________
________________________________________________________________________
Una de las cosas que me avergenza es ________________________________________
________________________________________________________________________
Soy mas feliz cuando ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Una de las cosas que me ponen ms triste es ____________________________________
________________________________________________________________________
Si no tuviera miedo de ser yo mismo, yo _______________________________________
________________________________________________________________________
Me enojo cuando _________________________________________________________
________________________________________________________________________
Si me enojara contigo ______________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu pasatiempo o actividades recreativas disfruta o encuentra relajantes? ____________
________________________________________________________________________
Encuentra difcil relajarse y disfrutar los fines de semana, das de descanso o
vacaciones? ______ Si, si explique ___________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VI. SENSACIONES FISICAS

Subraye lo que con frecuencia ocurre en su caso.

*dolores de cabeza *tics *dolores de pecho

*mareos
*palpitaciones
*espasmos musculares
*tensin
*dificultades sexuales
*dificultad para relajarse
*problemas estomacales
*fatiga *taquicardia
*dolor de espalda *no me gusta que me toquen
*temblores *sudar en exceso
*ojos llorosos *trastornos visuales
*problemas de piel *problemas visuales
*boca seca
*barros o espinillas

HISTORIA MENSTRUAL

Edad del primer periodo ____________ Fue informada o represento un

shock(sorpresa) _________________________________________________________
Es usted regular? _____________ Fecha de ltimo periodo _______________________
Duracin ____________ Se acompaa de dolor? ________________________________
Afecta en su estado de animo ________________________________________________
Qu sensaciones le resultan placenteras? ______________________________________
________________________________________________________________________
Displacenteras o desagradables ______________________________________________
________________________________________________________________________

VII. IMAGINACION

Subraye lo que pueda aplicarse a su caso.

*imgenes sexuales placenteras *imgenes sobre abandono o indefensin

*imgenes desagradables de la infancia *imgenes sexuales desagradables
*imgenes sobr agresin *imgenes sobre seduccin
*imgenes sobre soledad *imgenes amorosas

Subraye lo que crea que se aplica a su caso.

Me veo:

*siendo herido *hiriendo a otros

*que no puedo
*teniendo xito
*perdiendo el control
*siendo perseguido
*siendo criticado
*siendo responsabilizado
*fallando
*siendo atrapado
*burlndose de mi
*siendo promiscuo

Qu imgenes vienen a su mente muy seguido? ________________________________

________________________________________________________________________
Describa una imagen, cuadro mental o fantasa muy desagradable ___________________
________________________________________________________________________
Describa una imagen de algn lugar o de algo completamente seguro (que le haga sentir
seguro o protegido) _______________________________________________________
________________________________________________________________________
Con que frecuencia tiene pesadillas? _________________________________________
VIII. PENSAMIENTOS.

Subraye las palabras que se apliquen a su caso.

*No valgo nada, soy un don nadie, intil, nadie me quiere.

*No soy atractivo, soy incompetente, soy estupido e indeseable.
*Soy malvado, loco, degenerado o desviado (des-adaptado).
*La vida es vaca, basura, no hay nada que buscar o aspirar.
*Cometo muchos errores, no puedo hacer nada bien.

Subraye las palabras que puedan usarse para describir como es usted.

Inteligente, digno de confianza, valioso, ambicioso, sensible, leal, confiable, lleno de

resentimiento, sin valor, un don nadie, intil, malo, loco, moralmente degenerado,
considerado, desviado, sin atractivo, sin amor, inadecuado, confuso, feo, estupido,
ingenuo, honesto, incompetente, con pensamientos horribles, conflictivo, con dificultad
para concentrarse, problemas de memoria, atractivo, indeciso, con ideas suicidas,
perseverante, con buen sentido del humor, trabajador, otros: _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Cul considera que sea su pensamiento o idea ms irracional? _____________________

________________________________________________________________________
Se perturba por pensamientos que se le presentan una y otra vez? __________________
________________________________________________________________________
De las ideas que se presentan a continuacin, circule el nmero que ms acertadamente
refleje su opinin o acuerdo.

Totalmente Desacuerdo Neutral Acuerdo Totalmente de

en acuerdo
desacuerdo
1.-No debo cometer errores 1 2 3 4 5

2.-Debo ser apto y competente en 1 2 3 4 5

todo lo que hago.
3.-Si no se algo, debo parecer 1 2 3 4 5
como si lo se.
4.-No debo compartir 1 2 3 4 5
informacin personal.
5.-Soy victima de las 1 2 3 4 5
circunstancias.
6.-Mi vida la controlan fuerzas 1 2 3 4 5
externas.
7.-Otros son mas felices que yo 1 2 3 4 5

8.-Es muy importante complacer 1 2 3 4 5

a otros.
9.-Juega a lo seguro, no corras 1 2 3 4 5
riesgos.
10.-No merezco ser feliz. 1 2 3 4 5

11.-Si no les hago caso, mis 1 2 3 4 5

problemas desaparecern.
12.-Es mi responsabilidad hacer 1 2 3 4 5
felices a los dems.
13.-Debo buscar la perfeccin. 1 2 3 4 5

14.-Bsicamente, solo hay dos 1 2 3 4 5

maneras de hacer las cosas:
bien o mal
Expectativas en relacin a la psicoterapia.

En pocas palabras En que cree que consista la psicoterapia? ______________________

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Cunto cree que deba durar su proceso psicoteraputico? _________________________
________________________________________________________________________
Cmo cree que debe ser la interaccin de un psicoterapeuta con su cliente? __________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Qu cualidades personales cree que debe poseer el terapeuta ideal? _________________
________________________________________________________________________

Por favor complete lo siguiente (sin pensarlo)

Soy una persona que ______________________________________________________

Toda mi vida he tenido ____________________________________________________
Me cuesta trabajo admitir ___________________________________________________
Desde que era nio (a) _____________________________________________________
Una de las cosas que no puedo perdonar es _____________________________________
Lo bueno de tener problemas es ______________________________________________
Lo malo de crecer es ______________________________________________________
Una manera de ayudarme y que no pongo en practica es __________________________

IX. RELACIONES INTERPERSONALES

A. FAMILIA DE ORIGEN.
1.-Si no fue criado por sus padres, Quin lo cri y de que edad a que edad? __________
________________________________________________________________________
2.-De una descripcin de la personalidad de su padre (o quien lo haya sustituido) y de sus
actitudes hacia Usted (en el pasado y presente).__________________________________
________________________________________________________________________
3.-De una descripcin de la personalidad de su madre (o de quien la haya sustituido) y de
sus actitudes hacia Usted (en el pasado y presente). ______________________________
________________________________________________________________________
4.- De que manera fue disciplinado (castigado) por sus padres cuando nio? _________
________________________________________________________________________
5.-De una descripcin de la atmsfera (ambiente) de su hogar (donde creci), mencione
el grado de compatibilidad entre sus padres y entre los hijos. _______________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6.- Fue capaz de confiar en sus padres? _______________________________________
________________________________________________________________________
7.- Lo comprendan (entendan) sus padres? ___________________________________
________________________________________________________________________

8.-Bsicamente, Se sinti amado y respetado por sus padres? _____________________

________________________________________________________________________
9.-Si tiene (tuvo) padrastro o madrastra, Qu edad tenia cuando su padre (madre) volvi
a casarse (unirse)? ________________________________________________________
10.- Hay alguien (padre(es), pariente, amigo (a) que interfiri o interfiere en su
matrimonio, ocupacin, etc.? ________________________________________________
________________________________________________________________________
11.- Quin es la persona ms importante en su vida? ____________________________
________________________________________________________________________

B. AMISTADES.
1.- Hace amistades fcilmente? _____________________________________________
2.- Los conserva? ________________________________________________________
3.- Alguna vez fue saboteado o severamente avergonzado por su(s) amigo(s) _________
4.-Describa una relacin que le proporcione:
a). Gozo.________________________________________________________________
b). Enojo.________________________________________________________________
5.-Califique el grado en que generalmente se siente tranquilo y relajado en situaciones
sociales:
Muy relajado _________________________ Muy ansioso ________________________
Relativamente a disgusto ___________________ Muy ansioso _____________________
6.-Por lo general, Expresa Usted sus sentimientos, opiniones y/o deseos de manera
directa y apropiada? _______________________________________________________
Describa este tipo de persona(s) con quien(o situaciones en las cuales) tiene problemas
para manifestarse (comunicarse) asertivamente (apropiadamente) ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7.- Tuvo muchas citas (noviazgo) durante la secundaria, preparatoria, universidad? __
________________________________________________________________________
8.- Tiene uno o mas amigos(as) con quien usted se sienta a gusto compartiendo
pensamientos y sentimientos ntimos o privados? ________________________________
C. MATRIMONIO.
1.- Cunto tiempo conoci a su esposo(a) antes de casarse? _______________________
2.- Cunto tiempo lleva de casado(a)? ________________________________________
3.- Qu edad tiene su esposo(a)? ____________________________________________
4.- Qu ocupacin tiene su esposo (a)? _______________________________________
5.- Describa la personalidad de su esposo(a) ____________________________________
6.- En que reas son compatibles? ___________________________________________
________________________________________________________________________
7.- En que reas son incompatibles? _________________________________________
________________________________________________________________________
8.- Cmo es la calidad de la relacin con su familia poltica (cuados, cuadas, suegros,
etc.)? ___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
9.- Cuntos hijos tienen? _________ Por favor de edades y sexo. __________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
10.- Alguno de sus hijos presenta algn problema especial? _______________________
________________________________________________________________________
11.- Informe sobre abortos o problemas de parto o crianza (si lo hay) ________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

D. RELACIONES SEXUALES

1.-Describa las actitudes de sus padres en relacin al sexo. Se hablaba sobre sexo en su
hogar? __________________________________________________________________
________________________________________________________________________
2.- Cundo y como obtuvo su primer conocimiento sobre sexo? ___________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
3.- Cundo se percato por primera vez de sus impulsos sexuales? __________________
________________________________________________________________________
4.- Ha experimentado algn tipo de ansiedad o culpa provocado por su prctica sexual o
masturbacin? Si as fue o es, por favor explique. _______________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
5.- Algn detalle o dato relevante sobre su primera o subsecuentes experiencias
sexuales? _______________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6.- Es en el presente, satisfactoria su vida sexual? Si no, por favor explique. __________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
7.- Informe sobre experiencias o reacciones de tipo homosexuales si las hubo o hay. ____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
8.- Anote cualquier problema relacionado con el sexo que no haya sido tocado en
preguntas anteriores. ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

E. OTRAS RELACIONES.

1.- Hay algn tipo de problema relacionado con el sexo que no haya sido tocado en
preguntas anteriores? ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

2.- Por favor complete lo siguiente (sin pensarlo mucho):

a) Una manera en que la gente me lastima es: ___________________________________
________________________________________________________________________
b) Yo podra molestarle si: __________________________________________________
________________________________________________________________________
c) Una madre debe: _______________________________________________________
________________________________________________________________________
d) Un padre debe: _________________________________________________________
________________________________________________________________________
e) Un verdadero amigo debe: _______________________________________________
________________________________________________________________________

3.- De una breve descripcin que usted hara:

a) Su esposo(a) (si es casado(a)) _____________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
b) Su mejor amigo(a) ______________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
c) Alguien a quien usted le desagrada (cae mal) _________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
4.- Es frecuente que se perturbe por rechazos o perdidas amorosas del pasado? Si si, por
favor explique. ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

X. FACTORES BIOLOGICOS.

Si tuviera alguna queja o problema sobre su salud fsica, por favor especifique. ________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por favor haga una lista de medicamentos que usualmente toma, o ha estado tomando los
ltimos 6 meses (incluya analgsicos, anticonceptivos o cualquier otro preescrito o
auto-recetado). ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Toma usted sus tres alimentos (comida) diariamente y bien balanceadas? Si no,
explique. ________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Hace usted ejercicio regularmente? Si si, que tipo y que tan seguido (frecuencia). _____
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por favor marque lo que se aplique a su caso:

Nunca Rara vez Frecuente Muy seguido

Marihuana
Tranquilizantes
Sedantes
Aspirina
Cocaina
Analgesicos
Alcohol
Caf
Cigarros
Narcoticos
Estimulantes
Alucinogenos (LSD, etc.)
Diarrea
Constinpacion
Alergias
Presion sanguinea alta
Problemas cardiacos
Nauseas
Vomito
Insomnio
Dolores de cabeza
Dolor de espalda
Dificultad p/despertar p la maana
Dormir intranquilo
Sueos raros
Sobre comer
Apetito pobre
Comida chatarra
Subraye lo que pudiera aplicarse a su caso o a cualquier miembro de su familia:

Problemas de tiroides Problema infeccioso

Problemas renales Diabetes
Asma Cancer
Trastorno neurologico Trastornos gastrointestinales
Problemas de prstata Glaucoma
Epilepsia Otros __________________________________

Ha tenido Usted lesiones en la cabeza o ha perdido la conciencia, por favor de detalles.

________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Describa las intervenciones quirurgicas, a los que haya sido sometido(a). De detalles y
fechas. _________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Por favor describa accidentes o lesiones que haya sufrido, de fechas. ________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
HISTORIA SECUENCIAL

Anote los recuerdos y experiencias mas significativas que hayan ocurrido entre las edades
anotadas:
0-5_____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
6-10____________________________________________________________________
________________________________________________________________________
11-15___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
16-20___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
21-25___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
26-30___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
31-35___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
36-40___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
41-45___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
46-50___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
51-55___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
56-60___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
61-65___________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Despus de 65____________________________________________________________
________________________________________________________________________

Gracias por su cooperacin.