ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

B DENGAN GANGGUAN SISTEM

PENCERNAAN : APPENDISITIS DI RUANG MELATI
RSUD KOTA KENDARI

Kelompok :3
Tanggal Pengkajian : 27-12-2016 Pk. 16.00 WITA

I. Informasi Umum

A. Biodata

1. Pasien
Nama : Ny. B
Tanggal Lahir : 01-07-1964
Usia : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku/Bangsa : Tolaki/Indonesia
Tanggal MRS : 27-12-2016
Waktu : 10.00 WITA
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Desa Paku Kec. Morosi Kab. Konawe
Diagnosa Medis : Appendisitis

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn. Ismail
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Petani
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : Desa Paku Kec. Morosi Kab. Konawe
Hub. dengan pasien : Suami
II. Riwayat Kesehatan

A. Keluhan utama saat masuk rumah sakit

Klien mengeluh nyeri perut kanan bawah, klien masuk rumah sakit tanggal 27-

12-2016 jam 10.00 WITA dengan keluhan nyeri perut kanan bawah disertai

muntah dan mual, klien datang bersama keluarga.

B. Keluhan utama saat pengkajian

Klien mengeluh nyeri perut kanan bawah

C. Riwayat kesehatan sekarang

Klien masuk ruang Melati tanggal 27-12-2016 jam 15.00 WITA dengan keluhan

nyeri perut kanan bawah disertai dengan mula dan muntah. Dilihat dari hasil

pemeriksaan laboratorium di RSUD Kota Kendari menunjukkan hasil WBC

meningkat dari nilai normal yakni sebesar 20.000/l. Nyeri tekan di Mc Burney.

Nyeri dirasakan seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 7 (skala berat) dari rentang 0-

10. Nyeri berssifat terus menerus, nyeri bertambah apabila banyak bergerak.

Ekspresi wajah meringis. Klien juga mengeluh demam dengan suhu badan 38oC.

Kondisi klien lemah, kesadaran composmentis dengan GCS 15 (E : 4, V : 5, M :

6)

D. Riwayat kesehatan dahulu

Klien pernah dirawat di RSU Provinsi 5 tahun yang lalu dengan penyakit DM

E. Riwayat kesehatan keluarga

Klien menyatakan tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit yang sama

dengan klien
 Genogram

Generasi I

Generasi II

52 Generasi III
50

Keterangan :

: Laki-Laki

: Perempuan

: Meninggal dunia

: Hubungan pernikahan

: Hubungan saudara

: Pasien

: Tinggal serumah

F. Keadaan umum pasien

1. KU pasien tampak lemah

2. Kesadaran Composmentis

3. TTV :

TD : 140/70 mmHg

N : 78x/mnt

S : 38oC

P : 24x/mnt
G. Pengkajian keperawatan medikal bedah

1. Aktifitas Istirahat

Gejala :

Pekerjaan klien adalah ibu rumah tangga, aktifitas klien adala memasak, jika

ada waktu luang, klien membanu suaminya. Sebelum sakit, klien tidur 8 jam

pada malam hari dan tidur siang selama 1 jam. Setelah sakit klien tidak

mengalami perubahan pada pola tidurnya. Klien tidak pernah mengalami

insomnia. Klien bangun pagi hari jam 05.00 WITA dengan perasaan segar.

Tanda :

Klien tampak berhati-hati saat beraktifitas karena takut nyerinya akan

bertambah. Pada pemeriksaan kardiovaskular tidak ditemukan adanya

keluhan, pada pernafasan hasil pemeriksaan menunjukkan hasil yang normal.

Status mental sadar, postur tegap, rentang gerak sempurna, kekuatan sama

pada semua ekstremitas atas. Klien nampak berbaring lemah ditempat tidur.

2. Sirkulasi

Gejala :

Klien tidak ada riwayat, klien juga mengatakan tidak ada masalah pada

jantungnya, tidak ada demam rematik, tidak ada edema. Klien mengatakan

kesemutan pada ekstremitas bawah bagian kanan.

Tanda :

Pada saat pengkajian, klien sedang berbaring, TD sebelah kanan 140/70

mmHg, nadi radialis 78x/mnt. Palpasi jantung getarannya kuat. Pada

ekstremitas teraba hangat, SB : 38oC, varises tidak ada, warna kulit

kecoklatan, bibir lembab. Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik.

3. Integritas Ego

Gejala :

Faktor stress klien ketika mengingat akan dioperasi. Jika ada masalah klien

tidak membiacarakan dengan keluarganya. Klien tidak aktif dalam kegiatan

keagamaan. Selama sakit klien merasa tidak berdaya dan melakukan aktifitas

terbatas. Gaya hidup klien kelas bawah.

Tanda :

Klien nampak cemas, kadang menghela napas, mengeluh jika nyeri

bertambah

4. Eliminasi

Gejala :

Tidak ada perubahan sebelum sakit mapun sementara sakit dalam hal pola

BAB dan BAK

Tanda :

Perkemihan tidak ada masalah, tidak ada riwayat perdarahan, tidak ada

hemoroid, tidak ada nyeri saat BAK

5. Makanan dan Cairan

Gejala :

Pola makan klien dengan frekuensi 3 x sehari (nasi, lauk dan sayur). Klien

mengatakan selalu menghabiskan makanannya. Klien tidak pernah

membatasi makananya. Klien tidak ada riwayat alergi. Selama sakit klien

takut untuk makan, klien sering muntah bila ada makanan atau minuman

yang masuk.
 Tanda :

Turgor kulit normal, membrane mukosa pink, tidak terdapat edema pada klien

dan tidak terdapat asites.

6. Hygiene

Gejala :

Klien mengatakan aktifitas sehari-hari dilakukan sendiri. Setelah sakit kadang-

kadang dibantu keluarga. Sebelum sakit klien suka mandi dipagi dan sore

hari, setelah sakit hanya dilap basah.

Penampilan umum klien bersih, tidak ada bau badan.

7. Neurosensori

Gejala :

Klien kadang mengeluh pusing, tidak mempunyai masalah pada system

panca indra (penglihatan, pendengaran, penciuman, perasa dan peraba).

Tanda :

Status mental klien sadar, tidak ada disorientasi waktu, bicara jelas, reaksi

pupil isokor.

8. Nyeri/ketidaknyamanan

Gejala :

Klien mengatakan nyeri pada perut kanan bawah, nyeri dirasakan seperti

ditusuk-tusuk dengan skala 7 (skala berat), klien mengatakan nyerinya terus

menerus, terasa kesemutan pada kaki kanan dan nyeri bertambah jika

bergerak.

Tanda :

Ekspresi wajah nampak meringis, menjaga area yang sakit dnegan

mengelus-elus.
9. Pernapasan

Gajala :

Tidak riwayat penyakit pernapasan, klien tidak merokok

Tanda :

Frekuensi pernapasan 24x/mnt, tidak ada bunyi napas tambahan.

10. Keamanan

Gajala :

Klien tidak pernah mengalami alergi terhadap jenis apapun, tidak ada riwayat

kecelakaan.

Tanda :

Suhu tubuh : 38oC, integritas kulit baik, tidak ada kemerahan pada kulit, ada

jaringan parut pada telapak tangan kiri.

11. Interaksi sosial

Gejala :

Klien sudah menikah, lama pernikahan 30 tahun. Klien hidup berdua dengan

suaminya.

Tanda :

Klien dapat berbicara jelas dan dapat dimengerti. Klien tidak menggunakan

alat bantu dalam berbicara, dalam berkomunikasi dengan keluarga atau

orang lain selalu baik.

12. Penyuluhan/pembelajaran

Gejala :

Bahasa yang dominan digunakan adalah bahasa tolaki, tingkat pendidikan

SD, tidak ada penyakit diabetes, TBC, penyakit jantung dan lain-lain dalam

keluarga.
 Harapan pasien terhadap perawatan ini adalah biar cepat sembuh.

13. Pertimbangan rencana pulang

Dr. M yang menunjukkan lama dirawat rata-rata 3 hari. Tanggal pulang yang

diantisipasi adalah 30-12-2016.

H. Pemeriksaan penunjang

1. Laboraturium

Pemeriksaan Hematologi tanggal 27-12-2016

Parameter Hasil Nilai Rujukan Satuan

WBC 20,0 4,0 10,00 103l
HGB 11,9 11,0 17,9 g/dl
HCT 34,0 37,0 48,0 %
MCV 80,5 80,0 98,0 fl
MCHC 35,0 31,9 37,0 g/d
PLT 267 150 450 103l
MPV 7,7 4,0 15,2 fl
PCT 0,21 0,1000 0,4000 %
PDW 15,5 6,0 23,0

I. Therapy medis

1. IVFD RL 20 tts/mnt

2. Inj. Cefhaplox 1gr/IV 2x1

3. Inj. Ranitidin !amp/IV 3x1

4. Inj. Ketorolac 1 Amp/IV 3x1

III. Pengkajian Post Operasi

A. Riwayat kesehatan sekarang

Klien melaksanakan operasi pada tanggal 28-12-2016, dibawa ke kamar operasi

jam 10.00 WITA, kembali ke ruang Melati jam 15.00 WITA.

Pada saat pengkajian, klien mengeluh nyeri pada luka operasi, dirasakan seperti

diiris-iris dengan skala nyeri 5 (skala sedang) dari rentang 0-10.

Nyeri bersifat hilang timbul, nyeri bertambah jika digunakan beraktifitas seperti

duduk, berjalan dan batuk. Klien meringis jika kesakitan. Nampak mengerutkan

dahi. Nampak kemerahan di daerah sekitar insisi. Klien nampak lemah, keadaan

komposmentis dengan GCS 15 (E4, V5, M6).

B. Aktifitas istirahat

Gejala :

Setelah dilakukan operasi klien tidur tidak nyenyak, sering terbangun jika nyeri

timbul.

Tanda :

Klien nampak berbaring lemah di tempat tidur. Tampak klien berhati-hati untuk

melakukan aktifitas.

C. Sirkulasi

Gejala :

Tidak ada masalah pada jantung.

Tanda :

TD baring : 130/70 mmHg, Nadi Radialis 78x/mnt, punggung kuku melengkung

baik, konjungtiva tidak anemis

D. Integritas Ego

Gejala :

Faktor stress klien sudah berkurang.

Tanda :

Klien nampak tenang.

E. Eliminasi

Gejala :

Klien belum BAB sejak setelah operasi

Tanda :

Tidak ada masalah

F. Makanan dan Cairan

Gejala :

Klien tidak menghabiskan makanannya, klien mengeluh mual

Tanda :

Turgor kulit normal, membrane mukosa pink

G. Neurosensori

Gejala :

Klien mengeluh pusing, system panca indra tidak ada masalah

Tanda :

Status mental sadar, bicara jelas, reaksi pupil isokor, tidak ada disorientasi.

H. Nyeri/Ketidaknyamanan

Gejala :

Klien mengatakan nyeri pada perut bekas operasi, nyeri dirasakan seperti diiris-

iris dengan skala nyeri 5 (skala sedang) dalam rentang 0-10. Klien mengatakan

nyerinya hilang timbul, nyeri bertambah apabila melakukan aktifitas.

 Tanda :

Ekspresi wajah meringis jika nyeri

I. Pernapasan

Gejala :

Klien mengatakan tidak ada masalah pada pernapasannya

Tanda:

Frekuensi pernapasan 22x/mnt, tidak ada bunyi pernapasan tambahan

J. Keamanan

Gejala :

Klien mengatakan tidak ada alergi

Tanda :

Nampak kemerahan pada sekitar luka insisi

 PATHWAY KASUS APPENDISITIS

Invasi dan Multiplikasi

Appendicitis Operasi Ansietas

Sekresi mucus Luka Insisi Kerusakan jaringan

berlebih pada lumen
appendik
Pintu masuk kuman Ujung saraf terputus

Appendik Tegang Pelepasan

Resiko infeksi
prostaglandin

Spasme dinding
Appendik Stimulasi dihantarkan

Spinal cord
Nyeri

Cortek cerebri

Nyeri dipersepsikan

Sumber : Nanda NIC-NOC 2016

 DATA FOKUS

A. Preoperasi

Data subyektif :

- Klien mengeluh nyeri perut bagian kanan bawah

- Klien mengatakan mual dan muntah

- Klien mengatakan nyeri bertambah jika bergerak

- Klien mengatakan cemas akan dioperasi

- Klien mengatakan kesemutan pada kaki kanan

- Klien mengeluh demam

- Klien menanyakan tentang penyakitnya

Data obyektif :

- Klien nampak meringis

- Skala nyeri 7 (0-10)

- TTV

TD : 140/70 mmHg

N : 78x/mnt

S : 38oC

P : 24x/mnt

- KU lemah

- Badan klien terasa panas

- Nyeri tekan pada Mc Burney

- Klien nampak cemas

B. Post operasi

Data subyektif :

- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi

- Klien mengatakan nyeri jika bergerak atau beraktifitas

- Klien mengatakan nyeri seperti diiris-iris

Data obyektif :

- KU lemah

- TTV

TD : 130/70 mmHg

N : 78x/mnt

S : 37oC

P : 22x/mnt

- Ekspresi wajah meringis

- Skala nyeri 5 (0-10)

- Nampak kemerahan di sekitar luka bekas operasi

- Nampak hecting pada perut kanan bawah

 DIAGNOSA KEPERAWATAN PRE OPERASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis ditandai dengan :

Data subyektif :

- Klien mengeluh nyeri perut kanan bawah

- Klien mangatakan nyeri bertambah jika bergerak

- Klien mengatakan mual dan muntah

- Klien mengatakan kesemutan pada kaki kanan

- Klien mengeluh demam

Data Obyektif :

- Ekspresi nampak wajah meringis

- Nyeri tekan pada Mc Burney

- KU lemah

- Skala nyeri 7 (nyeri berat, rentang 0-10)

- Badan klien teraba panas

- TTV : TD : 140/70 mmHg, N : 78x/mnt, S : 38oC, P : 24x/mnt

2. Ansietas berhubungan dengan akan dilaksanakan operasi ditandai dengan :

Data subyektif :

- Klien mengatakan cemas akan operasi

- Klien menanyakan tentang penyakitnya

Data Obyektif :

- Klien nampak cemas

- TTV : TD : 140/70 mmHg, N : 78x/mnt, S : 38oC, P : 24x/mnt

 DIAGNOSA KEPERAWATAN POST OPERASI

1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik (luka insisi post operasi)

ditandai dengan :

Data subyektif :

- Klien mengatakan nyeri pada bekas operasi

- Klien mengatakan luka nyeri bertambah jika bergerak atau melakukan

aktifitas

Data Obyektif :

- KU lemah

- Ekspresi wajah meringis ketika sakit

- Nampak post hecting pada perut bagian kanan bawah

- Skala nyeri 5 (nyeri sedang, rentang 0-10)

- TTV : TD : 130/70 mmHg

- N : 78x/mnt

- S : 37oC

- P : 22x/mnt

2. Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan invasive (insisi post operasi)

ditandai dengan :

Data subyektif :

- Klien mengeluh nyeri pada luka bekas operasi

- Klien mengatakan terasa seperti diiris-iris

Data Obyektif :

- Nampak luka post hecting pada perut kanan bawah

- Nampak kemerahan pada luka hecting

- KU lemah