Valoracdiscapactrastlhv Gallego y Gallardo

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Valoracin de la deficiencia y la discapacidad en

los trastornos del lenguaje, el habla y la voz
Book January 1997
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4 authors, including:
Jos Gorospe Jess Vera

Salud de la Junta de Castilla y Len Universidad de Salamanca
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VALORACIN DE LA DEFICIENCIA Y LA DISCAPACIDAD EN LOS
TRASTORNOS DEL LENGUAJE, EL HABLA Y LA VOZ
J. M. GOROSPE AROCENA1
M. GARRIDO GALLEGO1
J. VERA GIMENEZ2
J. MLAGA GUERRERO3
Unidad de Foniatra, Psicologa del Escuela de E. P. de Foniatra

Lenguaje, Logopedia y Audiologa.
Servicio ORL Universidad de Salamanca
Hospital Universitario de Salamanca
CITAR COMO: Gorospe JM, Garrido M, Vera J, Mlaga J. Valoracin de la deficiencia

y la discapacidad en los trastornos del lenguaje, el habla y la voz. Madrid: IMSERSO.
Ministerio de Migraciones y Servicios Sociales, 1997.
1 Mdico Foniatra. Mdico Adjunto de la Unidad de Foniatra y Logopedia del Hospital Universitario de
Salamanca. Profesor de la Escuela de E. P. de Foniatra, Ttulo Propio de la Universidad de Salamanca.
2 Psiclogo del Lenguaje. Psiclogo Adjunto de la Unidad de Foniatra y Logopedia del Hospital Universitario
de Salamanca. Profesor de la Escuela de Logopedia de la Universidad Pontificia de Salamanca.
3 Mdico Foniatra. Jefe de la Unidad de Foniatra y Logopedia del Hospital Universitario de Salamanca.
Director de la Escuela de E. P. de Foniatra, Ttulo Propio de la Universidad de Salamanca.
2
Editorial: Instituto de Migraciones y Servicios Sociales
Madrid, 1997
ISBN: 84-88986-46-7
3
NOTA:
Esta revisin pretende slo facilitar la tarea del profesional durante el proceso de valoracin
de la discapacidad en los trastornos del lenguaje, el habla o la voz. La medicina es una ciencia
sometida a un cambio constante. A medida que la investigacin y la experiencia clnica
amplan nuestros conocimientos, son necesarios cambios en las actuaciones
DIAGNSTICAS Y TERAPETICAS. LOS AUTORES Y EDITORES DE ESTE
TRABAJO SE HAN ESFORZADO EN SER rigurosos y precisos; han contrastado sus
opiniones con fuentes consideradas de confianza, en un esfuerzo por proporcionar una
informacin completa y general, de acuerdo a los criterios aceptados en el momento de la
publicacin. Sin embargo, debido a la posibilidad de que existan errores humanos o se
produzcan cambios en los criterios mdicos, ni los editores ni cualquier otra fuente implicada
en la programacin o la publicacin de este libro, garantizan que la informacin contenida en
el mismo sea exacta y completa en todos los aspectos, ni aseguran que su contenido sea
suficiente para llevar a cabo la tarea de valoracin de los trastornos mencionados. Tampoco
son responsables de errores u omisiones, ni de los resultados que con dicha informacin se
obtengan. Convendra recurrir a otras fuentes de informacin complementarias y partir de una
formacin profesional especializada suficiente.
En este manual se presentan los criterios discutidos en el proceso de Modificacin de

Baremos dirigido por el Area de Valoracin del Instituto Nacional de Servicios Sociales del
Ministerios de Asuntos Sociales durante los aos 1994 y 1995. Las recomendaciones
planteadas en este manual pretenden facilitar no dirigir, el trabajo de los profesionales
implicados en la valoracin de deficiencias. Los criterios definitivos y los porcentajes
correspondientes de discapacidad sern presentados, en su caso, por el organismo competente.
4
Agradecimientos:
A los profesionales del Area de Valoracin del INSERSO, Da. Mercedes Gonzalez, D. Luis
Arjola, Da. Asuncin, Da. Maribel y, en general, a todos los encargados provinciales y
autonmicos de la valoracin de minusvalas que participaron en los grupos de trabajo y en
los cursos para la revisin de baremos de discapacidad. Sus valiosas aportaciones nos han
permitido acceder a la comprensin del concepto de discapacidad, especialmente en su
aplicacin a los trastornos del lenguaje, el habla y la voz. Las crticas, discusiones y
comentarios han enriquecido notablemente nuestra visin de la patologa del lenguaje y nos
han empujado a observar con un especial inters, la repercusin de los diferentes trastornos en
la vida diaria del sujeto, yendo ms all de la valoracin clnica del cuadro. Este manual no
habra sido posible sin esta experiencia previa.
A todos los pioneros en el estudio de la patologa del lenguaje, el habla y la voz y en especial
al Dr. Jorge Perell Gilberga , mdico foniatra autor de la ms relevante obra completa
sobre anatomo-fisiologa, clnica, diagnstico y tratamiento de estos trastornos.
Al Area de Publicaciones del INSERSO por la confianza demostrada hacia nuestro trabajo,
al promover esta edicin.
5
INDICE.
Prlogo 13
I. Introduccin. 17
1.- Conceptos bsicos .................................................................................................... 19
1.1.- Aproximacin Lingstica ................................................................................ 19
1.2.- Aproximacin Psicolgica................................................................................ 23
1.3.- Esquema Bsico Anatomo-funcional ............................................................... 34
1.4.- Aproximacin Neuropsicolgica ...................................................................... 36
1.5.- Visin de conjunto............................................................................................ 40
1.6.- Delimitacin de trminos ................................................................................. 44
2.- Criterios generales de clasificacin de los Trastornos del lenguaje oral .................. 47
2.1.- LenguajeHablavoz. ....................................................................................... 47
2.2.- Trastornos del Desarrollo / Trastornos del lenguaje ya establecido. ................ 50
2.3.- Trastornos Primarios / Secundarios del desarrollo del lenguaje....................... 50
2.4.- Trastornos Expresivos / Trastornos Receptivo-expresivos. ............................. 51
2.5.- Clasificacin de los Trastornos del Lenguaje. .................................................. 52
II.- Evaluacin. 58
1.- Dificultades de evaluacin. ...................................................................................... 62
2.- Exploracin y Diagnstico del trastorno. ................................................................. 63
2.1.- Mtodo General. ............................................................................................... 63
2.1.1.- Anamnesis. ............................................................................................... 64
2.1.2.- Exploracin del lenguaje, el habla y la voz. ............................................. 65
2.1.3.- Exploracin fsica. .................................................................................... 65
2.1.4.- Exploracin Audiolgica. ......................................................................... 66
2.1.5.- Evaluacin Psicolgica. ............................................................................ 67
2.1.6.- Exploraciones Complementarias. ............................................................. 68
2.1.7.- Diagnstico. .............................................................................................. 69
2.1.8.- Conclusiones. ........................................................................................... 69
2.1.9.- Informe. .................................................................................................... 69
2.2.- Exploraciones Especficas. ............................................................................... 71
2.2.1.- Lenguaje ya establecido. Afasias y trastornos asociados.......................... 71
2.2.2.- Lenguaje en desarrollo. Retrasos del Lenguaje. ....................................... 71
2.2.2.- Voz. Disfona............................................................................................ 80
2.2.2.1.- Coordinacin Fono-Respiratoria....................................................... 82
2.2.2.2.- Cualidades acsticas ......................................................................... 84
2.2.2.3.- Medida de la eficiencia o habilidad fonatoria ................................... 84
2.2.2.4.- Laringo-estroboscopia....................................................................... 92
2.2.3.- Articulacin en la Disartria. ..................................................................... 93
2.2.3.1.- Sistema Fonador-Respiratorio .......................................................... 96
2.2.3.2.- Frecuencia del Movimiento Alternado ............................................. 97
2.2.3.3.- Frecuencia del Movimiento en Secuencia ........................................ 97
2.2.3.4.- Pruebas de esfuerzo .......................................................................... 98
2.2.3.5.- Habla Conversacional ....................................................................... 98
2.2.3.6.- Praxias Bucofonatorias ..................................................................... 99
2.2.3.7.- Repeticin ......................................................................................... 99
Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
2.2.3.8.- Rinolalia .......................................................................................... 100

2.2.3.9.- Inteligibilidad .................................................................................. 102
2.2.4.- Articulacin en la Disglosia.................................................................... 102
2.2.5.- Audicin y comunicacin en las Hipoacusias. ....................................... 103
2.2.5.1.- Diagnstico de la hipoacusia........................................................... 105
2.2.5.2.- Valoracin de habilidades auditivas ............................................... 109
2.2.5.2.1.- Deteccin ................................................................................. 112
2.2.5.2.2.- Discriminacin ......................................................................... 113
2.2.5.2.3.- Identificacin ........................................................................... 116
2.2.5.2.3.- Reconocimiento ....................................................................... 117
2.2.5.3.- Logoaudiometra ............................................................................. 120
2.2.5.4.- Evaluacin del rendimiento de la ayuda auditiva............................ 125
2.2.5.5.- Evaluacin de la labiolectura .......................................................... 128
2.2.5.6.- Evaluacin de las dificultades de comunicacin ............................. 131
2.2.5.6.1.- Escala de Autovaloracin de la comunicacin - SAC ............. 135
2.2.5.6.2.- Escala de Valoracin de la Comunicacin segn otros-
SOAC ...................................................................................... 136
2.2.5.6.3.- Escala Denver de la Funcin Comunicativa ............................ 139
2.2.5.6.4.- Escala Denver Cuantificada ..................................................... 143
2.2.5.6.5.- Escala McCarthy-Alpiner de la discapacidad auditiva
(M-A Scale) ............................................................................. 145
2.2.5.6.6.- Alpiner - Meline Aural Rehabilitation (AMAR)
Screening Scale ....................................................................... 149
2.3.- Exploracin Psicolgica. ................................................................................ 152
III.- Discapacidad en la Comunicacin. 173
1.- Antecedentes. .......................................................................................................... 174
1.1.- Clasificacin Internacional de las deficiencias, discapacidades y
minusvalas ..................................................................................................... 174
1.1.1.- Deficiencia .............................................................................................. 176
1.1.2.- Discapacidad ........................................................................................... 177
1.1.3.- Minusvala .............................................................................................. 177
1.1.4.- Deficiencias del Lenguaje ....................................................................... 178
1.1.5.- Deficiencias de la Audicin como sistema receptor del habla ............... 182
1.1.6.- Discapacidades relacionadas con la deficiencia auditiva........................ 183
1.1.7.- Discapacidades relacionadas con las deficiencias del lenguaje, el
habla y la voz .......................................................................................... 184
1.1.6.1.- Discapacidades de la comunicacin [2] .......................................... 185
1.1.6.2.- Discapacidades de una determinada aptitud [8] .............................. 186
1.1.6.3.- Discapacidades de la conducta [1] .................................................. 187
1.2.- Clasificacin de la American Medical Association - AMA ........................... 188
1.3.- Adaptacin Espaola de la Clasificacin de la AMA..................................... 192
2 .- Nuevos criterios de valoracin de la discapacidad en los trastornos del
lenguaje, habla y voz ............................................................................................... 195
2.1.- Consideraciones generales .............................................................................. 195
2.2.- Criterios bsicos seleccionados para la clasificacin de discapacidades ........ 196
2.2.1.- Funcin alterada..................................................................................... 196
2.2.2- Edad ......................................................................................................... 197
2.2.3.- Gravedad de la alteracin. ...................................................................... 198
8
Indice
3- Conceptos de inters en la definicin de categoras. ............................................... 201

IV.- Trastornos que inciden sobre el lenguaje en desarrollo. 210
1.- Trastornos Especficos del desarrollo del lenguaje ................................................ 212
1.1.- Dislalia............................................................................................................ 212
1.2.- Retraso Leve de Habla. ................................................................................... 212
1.3.- Retraso Moderado de Habla. .......................................................................... 212
1.4. Retraso Leve del Lenguaje. ............................................................................ 213
1.5. Retraso Moderado del Lenguaje. ................................................................... 213
1.6. Disfasia Receptivo-Expresiva Disfasia Expresiva .................................... 214
2.- Trastornos secundarios del desarrollo del lenguaje. ............................................... 218
2.1.- Disglosia. ........................................................................................................ 218
2.2.- Encefalopata. Disartria del desarrollo. .......................................................... 219
2.3.- Hipoacusia. ..................................................................................................... 220
2.4.- Retraso Mental................................................................................................ 225
2.5.- Trastorno psiquitrico. .................................................................................... 225
3.- Trastorno del desarrollo del lenguaje escrito Dislexia. ....................................... 226
V.- Trastornos del lenguaje ya establecido. 230
1.- Trastorno del Lenguaje Afasia ............................................................................ 231
1.1.- Semiologia ...................................................................................................... 231
1.1.1.- Trastornos de la Expresin verbal Reduccin .................................. 231
1.1.2.- Trastornos de la Expresin verbal Deformacin .............................. 233
1.1.3.- Trastornos de la Comprensin verbal ..................................................... 234
1.1.4.- Trastornos del lenguaje escrito ............................................................... 235
1.2.- Manifestaciones que acompaan a la afasia ................................................... 236
1.3.- Formas Clnicas de Afasia. Principales sndromes afsicos ........................... 236
1.3.1.- Afasia de Broca ...................................................................................... 237
1.3.2.- Afasia de Wernicke ................................................................................ 238
1.3.3.- Afasia de Conduccin............................................................................. 239
1.3.4.- Afasia Sensorial Transcortical ................................................................ 240
1.3.5.- Afasia Motora Transcortical ................................................................... 240
1.3.6.- Afasia Transcortical Mixta ..................................................................... 240
1.3.7.- Afasia Anmica ...................................................................................... 241
1.3.8.- Afasia Global .......................................................................................... 241
1.3.9.- Afasia Mixta ........................................................................................... 242
1.3.10.- Formas especiales ................................................................................. 242
1.3.10.1.- Afasias subcorticales..................................................................... 242
1.3.10.2.- Apraxia del habla .......................................................................... 243
1.3.10.3.- Afasia Infantil ............................................................................... 245
1.3.10.4.- Sndrome de Landau-Kleffner. Afasia Epilepsia. ...................... 245
1.4.- Evaluacin del paciente afsico ...................................................................... 246
1.4.1.- Exploracin de la expresin oral ............................................................ 247
1.4.1.1. Habla espontnea lenguaje conversacional ................................... 248
1.4.1.2. Repeticin ........................................................................................ 248
1.4.1.3. Denominacin .................................................................................. 248
1.4.1.4. Serie de palabras automticas .......................................................... 248
1.4.2.- Exploracin de la comprensin oral ....................................................... 248
1.4.3.- Comprensin del lenguaje escrito .......................................................... 249
1.4.3.1.- Discriminacin de letras y palabras ................................................ 249
9
Indice
1.4.3.2.- Asociacin fontica ......................................................................... 249

1.4.3.3.- Discriminacin de seudopalabras.................................................... 249
1.4.3.4.- Emparejar dibujo-palabra ................................................................ 250
1.4.3.5.- Comprensin y realizacin de rdenes escritas............................... 250
1.4.3.6.- Lectura de oraciones y prrafos....................................................... 250
1.4.4.- Exploracin de la escritura ..................................................................... 250
1.4.5.- Pruebas no verbales complementarias .................................................... 250
1.4.6.- Pruebas utilizadas en la exploracin de la afasia .................................... 251
1.5.- Valoracin de la discapacidad. ....................................................................... 253
2.- Trastornos de la comunicacin secundarios a hipoacusia Postlocutiva en el
adulto....................................................................................................................... 258
VI.- Trastornos del habla o la voz. 266
1.- Trastornos sensoriomotriz y morfolgico del habla. Alteraciones de la
Articulacin. Disartria y Disglosia. ....................................................................... 268
2.- Trastorno de la Fluidez Disfemia / Tartamudez. ............................................... 271
3.- Trastorno de la voz Disfona. .............................................................................. 274
VII.- Comparacin de Grados. 280
1.- Mnima limitacin para la comunicacin ............................................................... 281
2.- Moderada limitacin para la comunicacin ............................................................ 282
3.- Severa limitacin para la comunicacin ................................................................. 283
4.- Grave limitacin para la comunicacin .................................................................. 284
5.- Total limitacin para la comunicacin ................................................................... 285
IX.- Bibliografa 290
X.- Indice de autores 303
X.- Indice de Materias 309
10
Indice
11
Indice
PRLOGO
El Servicio de Foniatra, Logopedia y Audiologa Infantil del Hospital Clnico Universitario

de Salamanca se cre en 1972. Desde entonces, en los ms de 24 aos transcurridos, han
pasado por l doce mil pacientes de la Provincia de Salamanca, de su entorno ms prximo y
de toda Espaa.
Naci nuestra unidad con un claro espritu universitario, de constante renovacin y contraste
de pareceres. La docencia impartida para mdicos especialistas en Foniatra ha sido una
constante desde sus inicios por lo que no es extrao que cerca del 50% de los mdicos de
nuestra especialidad ejercientes en Espaa, hayan salido de nuestras aulas.
La creacin del ttulo propio de mdico Especialista en Foniatra por la Universidad de

Salamanca en 1988, supuso oficializar unos estudios que venan dndose desde el primer
momento de la creacin del Servicio.
La evolucin de la patologa del habla, el lenguaje, la voz y la audicin, ha variado

ostensiblemente en estos aos. El cambio en la frecuencia de las distintas afecciones as como
unos medios diagnsticos mejores, nos ha supuesto un mejor conocimiento de nuestros
pacientes y mejores rendimientos en el tratamiento rehabilitador.
El funcionamiento del Servicio, con sus sesiones clnicas semanales para la discusin de
aquellos casos complejos donde al clnico se plantea la duda y las sesiones bibliogrficas,
donde se pasa revista a todo lo que se publica de actualidad, ha hecho progresar a nuestro
servicio de una manera extraordinaria. Lo que parece imperceptible da a da a lo largo de los
aos, se ha convertido en un cambio de dimensiones inesperadas.
Lo que hoy recogen en este trabajo de evaluacin de discapacidades fonitricas para el

INSERSO, los profesores Garrido Gallego, Gorospe Arocena y Vera Gimenez, es un cmulo
de experiencias y puestas al da continuadas de un Servicio que, desde un principio, fue
dotado de un nmero de profesionales que lo hace nico en nuestro pas.
Contar con tres mdicos, 9 logopedas, un psiclogo del lenguaje y una audiloga infantil,
amen de los residentes de la Escuela de Foniatra supone concentrar un gran nmero de
profesionales con formacin y puntos de vistas diversos en la evaluacin, diagnstico,
pronstico y tratamiento de los trastornos del lenguaje, habla, voz y audicin.
El trabajo emprendido por la Sociedad Mdica Espaola de Foniatra (SOMEF), para la

homologacin para toda Espaa de los protocolos empleados en la evaluacin de pacientes,
har hablar con los mismos cdigos a los profesionales de la Foniatra en un futuro prximo.
Una vez unificados los criterios evaluativos, se haca necesario emprender una clasificacin
en cuanto a los conceptos que manejamos. Una ciencia tan nueva como la nuestra, tiene
todava dificultades para calificar cuadros nosolgicos y para poner de acuerdo a los
profesionales sobre la denominacin de los mismos.
Se comprender ahora que los criterios vigentes de evaluacin de las discapacidades

referidas a nuestra especialidad, se prestaban a la confusin, inducida por los mismos
profesionales que trabajamos en esta patologa.
El trabajo exhaustivo sobre valoracin de la Discapacidad en los trastornos del Lenguaje,

nace como fruto de un trabajo prctico basado en la teora siempre necesaria. El contraste con
la clnica diaria es garanta de su acercamiento a la realidad.
Jess Mlaga Guerrero
Jefe de la Unidad de Foniatra, Psicologa del Lenguaje, Logopedia y Audiologa Infantil.

Hospital Universitario de Salamanca
Director del Ttulo Propio de Mdico Foniatra. Universidad de Salamanca
14
Prlogo
CAPTULO I
Valoracin de la Deficiencia y la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje
INTRODUCCIN
16
Introduccin
I. INTRODUCCIN.
En nuestro trabajo habitual en un Servicio de Foniatra, Psicologa del lenguaje, Logopedia y

Audiologa, hemos sentido siempre el trato discriminado e incorrecto en la valoracin de la
discapacidad asociada a las alteraciones del lenguaje.
En la sociedad actual, las deficiencias que determinan un menoscabo en el rendimiento o en

el desarrollo lingstico son de mxima relevancia, ya que influyen especialmente en el
desarrollo individual y en la futura integracin social y laboral del sujeto. Sin embargo,
posiblemente en relacin con la mayor evidencia, con una ms fcil evaluacin y con una
sobrevaloracin tradicional de la lesin fsica, han sido subestimadas en el conjunto de las
minusvalas. Es el caso de la valoracin de la sordera en la infancia que clsicamente ha
atendido ms a la alteracin en la deteccin de sonidos o sensibilidad auditiva, que a la grave
repercusin del dficit sensorial sobre el desarrollo verbal, cognitivo, afectivo y social del
sujeto. En la misma lnea, se entiende mejor la discapacidad en la comunicacin asociada a la
sordera que la asociada a una disfasia; la afona secundaria a laringectoma que la
determinada por procesos funcionales y psicgenos.
El lenguaje siempre se ha analizado como elemento bsico de la comunicacin y de la

interaccin social; las guas de valoracin y las clasificaciones actuales de las deficiencias,
discapacidades y minusvalas, no especifican la importancia del lenguaje en los procesos del
pensamiento. Es decir, se entienden mejor las dificultades en la comunicacin secundarias a
afasia, disfasia o sordera prelocutiva, que las obligadas limitaciones cognitivas o el
menoscabo en la resolucin de mltiples situaciones o problemas de la vida diaria, propios
tambien de los mismos procesos patolgicos.
Este problema se hace especialmente patente en el caso de los trastornos que afectan al
desarrollo del nio. Aunque la evaluacin y comprobacin es, en muchos casos, difcil por el
carcter multifactorial del desarrollo, es evidente que, con frecuencia, los trastornos de
aprendizaje, el fracaso escolar y las dificultades en la insercin social y laboral tienen su
inicio en trastornos del desarrollo y, especialmente, dada su elevada incidencia, en los
trastornos del desarrollo del lenguaje. No hemos encontrado reflejada esta posibilidad en las
guas actuales de evaluacin de la discapacidad.
La situacin podra resolverse a medio plazo, a la vista de la revisin de conceptos que, en

lnea con la tendencia internacional, se est produciendo en nuestra entorno.
Este manual ha surgido como producto inevitable del proceso de discusin y revisin de los
baremos de discapacidad, llevado a cabo por el INSERSO, a lo largo de 1995. La Unidad de
Foniatra del Hospital Clnico de Salamanca fue invitada a colaborar con los grupos de trabajo
del INSERSO, aportando los criterios y bases para la valoracin de la discapacidad en los
trastornos del lenguaje, el habla y la voz. El conocimiento y la experiencia profesional de los
especialistas en valoracin de discapacidades del INSERSO y nuestra propia aportacin fue
permitiendo, ya no slo la descripcin de los grados de discapacidad que definen las tablas de
valoracin sino, especialmente, los fundamentos, criterios, conceptos bsicos y aspectos a
destacar dentro de la compleja semiologa de la patologa del lenguaje.
17
Introduccin
Con este trabajo que ahora se publica, slo pretendemos continuar un proceso de revisin de
la discapacidad asociada a la patologa del lenguaje, el habla y la voz, del que hemos podido
extraer ciertas conclusiones que en este momento nos parecen las ms oportunas. Somos
conscientes de que la revisin puede llegar a ser tan compleja como el propio proceso que
estamos analizando; en este sentido, queremos destacar la provisionalidad de las
proposiciones que ahora lanzamos para su estudio, en los diferentes grupos de trabajo y
entornos interesados por este campo.
Los conceptos de deficiencia, discapacidad y minusvala que hemos adoptado son

estrictamente respetuosos con las actuales orientaciones de la CIDDM. Lgicamente, y tal
como se plantea en el prlogo de la propia clasificacin de la OMS, estos conceptos y la
clasificacin que determinan, tienen que replantearse en prximas revisiones de la CIDDM.
Hemos considerado oportuno, tanto aplicar los conceptos generales actuales, como sugerir las
crticas que nos parecen ms evidentes y sigificativas en la clasificacin de deficiencias y
discapacidades asociadas a los tartornos del lenguaje, el habla y la voz.
Las revisiones de la CIDDM deberan determinar nuevos replanteamientos de la valoracin

de la deficiencia y la discapacidad en los trastornos del lenguaje.
Queda el reto de seguir profundizando en el conocimiento de los procesos patolgicos, en el

anlisis de las consecuencias de las deficiencias del lenguaje, el habla y la voz en la vida del
individuo y en el desarrollo de herramientas vlidas de valoracin aplicables en nuestro
entorno y desarrolladas para las lenguas propias de cada comunidad.
Los grupos de trabajo y los cursos promocionados por el INSERSO durante 1995 deberan
servir de motor para nuevas iniciativas.
18
Introduccin
1.- CONCEPTOS BSICOS
Para comprender el carcter de las limitaciones que los trastornos del lenguaje, el habla o la
voz determinan en la comunicacin verbal es necesario un conocimiento bsico de los
procesos implicados en el acto de hablar.
1.1.- Aproximacin Lingstica
En el estudio de la patologa del lenguaje se suele aplicar un modelo que distingue cuatro
unidades lingsticas y tres articulaciones. Una unidad articulatoria superior es aquella en la
que participan varias unidades articulatorias inferiores. El hablante selecciona ciertas
unidades articulatorias inferiores y lleva a cabo una integracin seriada de acuerdo con los
convencionalismos de la lengua.
Esquema 1.1. Unidades lingsticas y articulaciones

Unidades articulatorias Articulacin1
Rasgo 3 articulacin
Seleccin de ciertos rasgos e integracin, casi cotemporal, de
acuerdo con un
Sistema Fontico
2 articulacin
Fonema Seleccin de ciertos fonemas e integracin seriada, de acuerdo
con un
Sistema Fonolgico
1 Articulacin
Monema Seleccin de ciertos monemas e integracin seriada, de
acuerdo con las leyes
Sintagma Morfolgico-sintcticas
Este esquema (Esquema 1.1), aunque clsico dentro de las teoras lingsticas, es vlido para
clasificar la semiologa de los trastornos del lenguaje, el habla y la voz. El hablante selecciona
ciertos rasgos de acuerdo a las reglas de un sistema fontico y al integrarlos en una ejecucin
1 El trmino "articulacin" en este contexto lingstico no tiene ninguna relacin con el mismo trmino
utilizado en las disartrias o "trastornos de la articulacin"; se emplea en este caso en el sentido de relacin entre
unidades.
19
Introduccin
casi cotemporal, consigue producir un fonema determinado de su sistema lingstico (tercera

articulacin). La seleccin y emisin secuencial de ciertos fonemas, de acuerdo a las leyes de
un sistema fonolgico, permite la produccin de monemas1 (segunda articulacin) que
seleccionados e integrados secuencialmente, segn las leyes morfolgico-sintcticas, permite
la organizacin de frases o sintagmas (primera articulacin).
Las unidades se seleccionan segn un "criterio de oposicin", atenindose a la

similaridad que las relaciona en el seno de un sistema o paradigma, donde se hallan
"almacenados". Por otro lado, las unidades se combinan y encadenan siguiendo determinadas
"relaciones de contraste" en la contigidad de un contesto ofrecido o sintagma. Siguiendo
este esquema, la funcin paradigmtica puede definirse como la seleccin, para cada
posicin o momento de una determinada unidad articulatoria superior (Juan come .............),
de una sola unidad articulatoria inferior ( ...........manzanas), con exclusin de todas las otras
unidades del inventario o campo al cual pertenecen (patatas, manzanas, peras, .......),
constituyendo as una sola unidad articulatoria superior (Juan come manzanas). La funcin
sintagmtica debe concebirse como la combinacin en una serie linear (para el caso de la
1 y 2 articulacin) o acmulo casi cotemporal (para el caso de la 3 articulacin) de todas
las unidades articulatorias inferiores que constituyen una unidad articulatoria superior,
obedeciendo a una serie de convenciones :
a.-Sistema morfolgico-sintctico para la 1 articulacin.
b.- Sistema fonolgico para la 2 articulacin.
c.- Sistema fontico para la 3 articulacin.
En el estudio del lenguaje, se atienden los siguientes niveles:
1.- Nivel fonolgico: en el que se estudian los procesos segmentales de la 2 y 3

articulacin y los aspectos ligados a la prosodia o hechos lingsticos suprasegmentales
(intensidad, acentuacin, tono, entonacin, etc..).
2.- Nivel morfo-sintctico: en relacin con los procesos de la 1 articulacin.
3.- Nivel semntico-estructural: en el que se determina la complejidad y carga semntica

de los enunciados a travs del estudio de las relaciones de sentido o semnticas (relaciones
de existencia, desaparicin, recurrencia, atribucin, localizacin, posesin, instrumentacin,
etc..), determinantes de la estructura profunda de los enunciados (y en estrecha relacin con el
nivel morfo-sintctico) tanto en la vertiente comprensiva como expresiva. El hablante ha de
poner en prctica su conocimiento del significado de las palabras y de las frases, de sus
1 Monema: la unidad lingstica ms pequea dotada de significado; lexema: monema con significacin plena;
morfema: monema con significacin gramatical. As, del lexema jardn deriva la palabra jardinero al
combinarse con el morfema ero. Las palabras compuestas se forman por reunin de dos o ms lexemas como
en sacacorchos. Hay palabras que son morfemas; as el artculo, la preposicin, etc.; son palabras sin
significado propio, que tienen un significado gramatical.
20
Introduccin
interrelaciones y de los recursos y estructuras lingsticas necesarios para la comprensin y

expresin de significados.
4.- Nivel pragmtico: que se refiere a los efectos que el hablante espera producir sobre el
interlocutor y a los medios especficos utilizados para este fin. El sujeto hace un uso
determinado del lenguaje en diferentes situaciones de comunicacin; sus emisiones estn
orientadas en un sentido especfico que se estudia bajo la perspectiva de las funciones del
lenguaje. El uso del lenguaje, la intencin comunicativa, el nivel pragmtico, impregna
todos los niveles antes citados, determina numerosos rasgos suprasegmentales de la expresin
como el tono o la intensidad de la voz y regula los elementos extralingsticos de la
comunicacin (gestos faciales y corporales, mirada, etc.). El saber usar el lenguaje consiste en
algo ms que poder generar una secuencia sintcticamente bien estructurada con determinado
significado literal. Un determinado tipo de oracin puede tener diferentes funciones
dependiendo del tema que se trate, de la relacin que exista entre hablante y oyente en un
momento dado y, en general, de otros aspectos de la situacin (*Dale, 1980*). As, Debe
usted probar estas deliciosas pastas no pretende obligar sino ofrecer con la mxima cortesa.
El lenguaje, la situacin, el hablante, el oyente, el tema y otras variables, afectan al uso del
lenguaje.
La Pragmtica se ocupa del conjunto de reglas que explican o regulan el uso intencional del
lenguaje, teniendo en cuenta que se trata de un sistema social compartido, con unas normas
para su correcta utilizacin en contextos concretos.
El inters por la pragmtica ha aumentado en los ltimos aos principalmente por la

limitacin que el estudio exclusivo de aspectos estructurales o formales del lenguaje
manifestaba a la hora de explicar algunas dificultades comunicativas. La competencia
comunicativa implica ser capaz de conocer y aplicar las reglas fonolgicas y sintcticas
(competencia lingstica) y ser capaz de aplicar las habilidades ligadas a la produccin de un
lenguaje apropiado, a los diferentes contextos e interlocutores (competencia pragmtica)
(*Acosta, Moreno, 1996*). Algunos aspectos incluidos en la competencia pragmtica podran
no tener relacin con habilidades lingsticas y s con la comunicacin: atencin, capacidad
para mantener el punto de vista del interlocutor o capacidad para producir un discurso
coherente.
El lenguaje se utiliza con el fin de mantener la comunicacin con el interlocutor, de formular

comentarios, actuar sobre el oyente, preguntar, ordenar, analizar el propio lenguaje, etc. La
intencionalidad comunicativa se ha estudiado bajo muy diferentes perspectivas. Quizs una de
las ms mencionadas es la aportada por Halliday (*Halliday, 1982*). Este autor distingue en
una primera etapa hasta los 18 meses las funciones instrumental (orientada a la satisfaccin
de necesidades), reguladora (orientada a regular la conducta de los dems), interactiva
(orientada a establecer relaciones), personal (orientada a afirmar la propia individualidad de
las propias opiniones), heurstica (orientada a conocer la realidad), imaginativa (el lenguaje
como un juego que permite recrear la realidad) y ritual (el lenguaje que colabora en la
expresin de normas y pautas de conducta). En la etapa de transicin 18 a 24 meses,
distingue las funciones pragmtica (evolucin de las funciones instrumental y reguladora),
mattica (procedente de las funciones heurstica y personal) e informativa (el lenguaje para
transmitir informacin). Posteriormente, el lenguaje infantil se va aproximndose al del
adulto tanto en funciones como en el carcter plurifuncional de las expresiones: funcin
21
Introduccin
ideacional (evolucin de la funcin mattica y la informativa, orientada a hablar sobre el

mundo real a representar la realidad, a analizar y tratar la informacin); funcin interpersonal
(relacionada con la funcin pragmtica y orientada hacia el control del comportamiento
propio y del otro, hacia el intercambio de informacin y hacia la expresin de uno mismo).
En trabajos posteriores se distingue entre funciones del lenguaje, habilidades

comunicativas y exponentes lingsticos. Dentro de las habilidades comunicativas se
incluyen las estrategias verbales y no verbales que el hablante pone en juego para conseguir
determinados objetivos comunicativos. Los exponentes lingsticos (expresiones especficas
como quiero jugar contigo) permitiran objetivar en la produccin del sujeto, ciertas
habilidades comunicativas (habilidad para establecer contacto con los dems, para pedir su
colaboracin), que podrn encuadrarse dentro de funciones pragmticas ms generales
(funcin interpersonal) (*Del Ro, 1993*).
El Protocolo pragmtico de Prutting y Kirchner (*Prutting, Kirchner, 1983*) nos aporta una
esquematizacin de las habilidades pragmticas, que facilita su exposicin:
aspectos vinculados a la actividad expresiva o forma en que se emite el
mensaje:
verbales: uso adecuado de los elementos que definen la
inteligibilidad, de la intensidad, de la prosodia, de la
duracin del mensaje, etc.
no verbales: relacin fsica con el interlocutor, postura y
movimiento corporal, gestos, expresin facial, direccin de
la mirada, etc.
aspectos vinculados a la actividad proposicional o utilizacin de los
elementos lingsticos para modificar el significado de las
expresiones:
verbales: seleccin de las palabras y del orden gramatical de
acuerdo al contexto, uso adecuado de la informacin
conocida y de la nueva informacin compartida con el
interlocutor, etc.
verbales, no verbales y paralingsticos: adaptacin del estilo
comunicativo, etc.
aspectos vinculados a la actividad ilocutiva (intenciones del sujeto) y
perlocutiva (efectos sobre el interlocutor) o interrelacin entre
interlocutores:
adopcin del rol adecuado al contexto: directivo /
condescendiente, pregunta / respuesta, demanda / respuesta,
comentario / reconocimiento, etc.
variedad de actos del lenguaje: seleccin, introduccin y
mantenimiento adecuado del tema, uso adecuado del turno
de palabra (inicio, respuesta, revisiones y correcciones de la
conversacin, tiempos de pausa, superposiciones o
interrupciones, mantener un adecuado feedback con el
interlocutor, concisin o adaptacin en la extensin de las
intervenciones, etc.
22
Introduccin
Es posible ampliar o profundizar esta aproximacin lingstica. Serra (*Serra, Rinos,

1988*), en un trabajo orientado hacia la definicin de las peculiaridades del lenguaje
disfsico, propone un esquema que destaca la importancia del procesamiento lxico y
morfolgico e incorpora el anlisis del discurso como unidad lingstica de mayor extensin.
Establece siete niveles de anlisis: 1. Problemas semiticos: casi pre-verbal, se refiere a la
organizacin adecuada de los signos que permita su utilizacin funcional, secuencial,
agrupada y jerrquica. Los nios con dificultades en este nivel no lograran un lenguaje
basado en representaciones desligadas del contexto y emplearan de forma exagerada medios
de significacin dectica, de referencialidad inmediata o directa. 2. Problemas fonolgicos:
segmentales y no segmentales. 3. Problemas lexicales: se refiere a la existencia de lexemas y
a la facilidad y acierto en el uso y acceso. Diferencia en este nivel la denominacin y acceso
al lxico autnomo, la produccin del lxico dependiente y la comprensin del lxico
autnomo y dependiente. 4. Problemas morfolgicos: se refiere a la forma de marcaje y uso
de palabras auxiliares. Incluye produccin en morfologa derivativa palabras compuestas,
uso de palabras derivadas por los lexemas de origen y produccin en morfologa flexional
atemporalidad en el uso de verbos, concordancias entre sintagmas y oraciones. 5. Problemas
en la sintaxis: diferencia la produccin de sintagmas1 simplicidad, uso de estereotipos,
sintagmas inacabados, etc...; la produccin de oraciones (que podran esconder problemas
ms bien lexicales) omisin de elementos, dificultad en la organizacin jerrquica, dificultad
para reorganizar sus conocimientos del lenguaje adaptndose a la demanda del momento; la
produccin de oraciones complejas oraciones complejas escasas y en general
estereotipadas, nexos confundidos o confusos errores en la jerarquizacin; 6. Problemas en
el discurso: se refiere a la dificultad para elegir o mantener la focalidad o tema o para
progresar entre tema y tema; 7. Problemas pragmticos: se refiere al empleo de estrategias
comunicativas peculiares.
La lingstica sigue planteando constantemente nuevos modelos tericos que, ms all de los
postulados de la gramtica generativa y transformacional, van determinando nuevas
posibilidades de anlisis de la semiologa de los trastornos del lenguaje. Aunque es un mtodo
de estudio especialmente fructfero tanto en la patologa del lenguaje infantil como en la del
adulto, muchas de las propuestas actuales no han encontrado an una aplicacin extensa en la
evaluacin clnica diaria.
1.2.- Aproximacin Psicolgica
1Sintagma: es la combinacin de dos o ms monemas, que funcionan como un todo dentro de la oracin.
Oracin es una unidad lingstica dotada de significacin, que no pertenece a otra unidad lingstica mayor y que
comunica un sentido completo.
23
Introduccin
La entrada en el vasto territorio del estudio de la deficiencia y la discapacidad en los

trastornos del lenguaje, el habla y la voz desde una perspectiva psicolgica aconseja
pertrecharse de algunas herramientas que nos permitirn decidir el camino a seguir ante las
posibles encrucijadas que puedan irnos surgiendo. Una estrategia que podra resultarnos til
para nuestra empresa consistira, como cuando nos disponemos a emprender un viaje, en
intentar trazar una va a travs de los diferentes territorios por los que vamos a desplazarnos;
para lo cual, recurrir a los diarios de aquellos viajeros que nos han precedido, puede ser un
buen modo de iniciar la marcha.
Un camino ya trazado que puede sernos til en el inicio de este apasionante viaje lo
constituye el intento de conceptualizacin cientfica del lenguaje (*Belinchn & Rivire &
Igoa, 1992*) que permite diferenciar en l tres aspectos o dimensiones: la dimensin formal
o estructural relacionada con la descripcin de cmo es el sistema lingstico en s mismo;
la dimensin funcional, que aborda el estudio de para qu les sirve el lenguaje a los
usuarios y, finalmente, la dimensin comportamental relacionada con el cmo se utiliza el
lenguaje cuando se producen y comprenden los mensajes comunicativos.
Esquema 1.2. Dimensiones de Anlisis del lenguaje

ion n
co
Di orta
al
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nc si
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ns e nt
D
in al
Dimensin
es tructural
En esta primera encrucijada se nos abren tres posibles posibles rutas a tomar y debemos
conocer el lugar al que podran conducirnos cada una de ellas. La primera de ellas nos llevara
al territorio en el que el lenguaje es estudiado con el propsito de describir los elementos que
lo componen -seales, signos o smbolos y que son "relevantes para un organismo porque
remiten a objetos o aspectos de la realidad distintos a ellos mismos" (*Belinchn & Rivire &
Igoa, 1992*). En definitiva lo que hacen no es sino representar una realidad fsica o mental y
en virtud de esa capacidad pueden influir sobre el comportamiento de los organismos. Hablar
de lenguaje nos remite siempre a la idea de disponer de un conjunto de signos que pueden ser
descritos individualmente y/o como miembros de un grupo y de un sistema que se organiza
respecto a la posible combinatoria que les hace inteligibles. Esa correspondencia entre signos
y significados exige a los organismos que los usan la capacidad de vincularlos y en cuanto tal,
esa vinculacin, es una mediacin entre seales fsicas -que son los signos- y los significados
a los que refieren, correspondencia que no se evidencia fsicamente mientras que los signos s
y, en muchas ocasiones, tambin los objetos a los que tales signos remiten.
24
Introduccin
Cuando nos acercamos al lenguaje afirmando que est formado por un conjunto de signos
estamos sentando las bases para poder describirlo formalmente en cuanto sistema que posee
una serie de unidades bsicas y que existen una serie de reglas que gobiernan el modo de
combinarlos, y observar que un organismo vivo que utiliza lenguaje le hace poseedor de esa
capacidad de vincular fenmenos que tienen caractersticas completamente diferentes y
relacionarse con cada uno de ellos, los signos o las realidades a las que se vinculan, de forma
diferenciada. La relacin entre la visin directa del humo como seal de un incendio
desencadena una respuesta de evitacin del peligro de caractersticas parecidas a la visin de
la seal fsica (acstica o visual) del indicador de incendio en un edificio aunque no tengamos
ninguna evidencia de su presencia fsica. Desde este punto de vista, la capacidad de utilizar el
lenguaje constituye un mecanismo bsico de adaptacin al medio de todos los organismos. Al
mismo tiempo el uso de signos es un saber en s mismo que el individuo/organismo posee.
Adems, ese saber constituye uno de los elementos bsicos de la memoria y condiciona la
adquisicin de conocimientos nuevos.
En la especie humana, la ausencia o disminucin de la utilizacin de un cdigo lingstico

podra ser expresin de un dficit general, si optamos por un modelo que relaciona la facultad
lingstica como el resultado de capacidades cognitivas o de aprendizaje comunes a otras
habilidades, o especfico, si la postura es la de exigir requisitos estructurales o funcionales
particulares y especficos para el funcionamiento lingstico. Esta senda de reflexin nos
llevara, en el propsito que rige la confeccin de este volmen, en la direccin de planificar
una estrategia para el anlisis del grado de adquisicin de la capacidad para establecer
relaciones entre significados y significantes y por tanto de la progresin en la adquisicin de
herramientas simblicas bsicas adaptativas o de su grado de prdida o deterioro en aquellos
sujetos que estaban en posesin de ellas. Con este propsito, se hace necesario revisar tanto
los procesos habituales o manifestaciones que evidencian que ese proceso de adquisicin se
va produciendo de la forma evolutivamente esperada, como las diferentes formas de
expresin que puede adoptar su prdida.
El territorio de la dimensin funcional del lenguaje nos conduce, inevitablemente, al terreno

de la finalidad del comportamiento lingstico o, si se prefiere, simblico. En ese sentido, el
lenguaje es un instrumento al servicio de una utililidad o fin ms o menos manifiesto de tipo
social, emocional, intelectual, etc. Y este cambio de enfoque supone pasar de mostrar inters
por el lenguaje en s mismo a dirigirlo hacia el sujeto que utiliza ese lenguaje. El lenguaje,
desde esta posicin, deja de ser objeto de estudio en s mismo para pasar a serlo los efectos
que su uso produce o los objetivos que permite conseguir. El panorama que se extiende ante
nuestros ojos cuando dirigimos nuestra mirada hacia este horizonte tan diferente, nos sita,
como en el caso de la dimensin estructural del lenguaje, ante el reto de reflexionar sobre la
aparicin y desarrollo de las condiciones bsicas que deben darse en cada individuo para la
aparicin de las funciones comunicativas del lenguaje, al estudio de su evolucin y al papel
que desempean en la construccin del individuo. Lo cual deriva en la necesidad de
diferenciar la existencia de dos direcciones en el comportamiento lingstico y comunicativo
especficamente humano: una tendencia que va desde el individuo hacia los otros, es decir,
nos comunicamos para lograr cosas de los dems como compartir informacin, seducir, pedir,
etc.; (*Halliday, 1982*) otra tendencia que parte del individuo pero que tiene como estacin
de llegada el propio individuo, es decir el lenguaje como puente para comunicarnos con
nosotros mismos, mecanismo de autorregulacin y control metacognitivo, medio para el
25
Introduccin
control de la atencin y resolucin de problemas, ... (*Lpez Ornat, 1991*, *Daz & Berk,
1992*, pg. 55)
Por ltimo, la regin de la dimensin comportamental del lenguaje nos traslada a la

consideracin del lenguaje como conducta o comportamiento. Macroscpicamente podemos
distinguir dos subregiones: la de la comprensin y la de la produccin. Ambas se evidencian
cuando conversamos con un interlocutor. Un anlisis ms detallado de ambas nos permiten
contemplar la existencia de otros planos. Con la lupa de la biologa esta conducta puede ser
interpretada como un conjunto de elementos neuroanatmicos y fisiolgicos funcionando
cuando manejamos -producimos o comprendemos- seales lingsticas. Si son los
instrumentos de anlisis del comportamiento los utilizados, estudiaremos el tipo de
condiciones previas que se dan en el inicio y desarrollo de una conversacin, cules son los
tipos de respuestas de los interlocutores y las consecuencias del comportamiento lingstico.
Otros resultados diferentes obtendremos si la posicin de partida de nuestro anlisis la
constituye el intento de describir los comportamientos implcitos, no visibles, que existen por
debajo de comprender o producir lenguaje. Obviamente, en un captulo psicolgico de
aproximacin al estudio del lenguaje, estas dos ltimas perspectivas, la perspectiva de anlisis
del comportamiento y el estudio de los procesos subyacentes al mismo -lo que se ha dado en
llamar el punto de vista cognitivo-, constituyen lo nuclear del enfoque, aceptando as que el
comportamiento lingstico no puede expresarse exclusivamente desde un plano fsico .
Veamos ahora las consecuencias de levantar un plano tal como lo hemos hecho del lenguaje
en relacin con nuestro viaje: la valoracin de la discapacidad en los trastornos del lenguaje,
la audicin y la voz.
La dimensin estructural del lenguaje nos planteaba algunos asuntos cuya perspectiva
prctica en relacin con el objetivo de este apartado, la evaluacin del lenguaje desde un
enfoque psicolgico, pueden resultarnos tiles. El primero de ellos tiene que ver con la idea
de que usar lenguaje exige a los organismos que acaban utilizndolo una vinculacin entre
dos elementos diferentes: el referente, es decir el medio a travs del cul logramos hacer
presente algo, y lo referido, o significado. La discusin sobre el origen de esta vinculacin ha
ocupado un tiempo enorme a los investigadores y tericos del desarrollo y resultara un
atrevimiento considerarla totalmente resuelta (para un anlisis ms extenso de esta discusin
ver (*Aitchison, 1992*, pgs. 93-122). Nos inclinamos, al aceptar un origen
fundamentalmente social en el aprendizaje de esa vinculacin, por la lnea de pensamiento
que pone el nfasis y, por tanto la responsabilidad, en el desarrollo del lenguaje -y tambin de
otras funciones psicolgicas superiores- en el contacto entre individuos con un dominio de
esas funciones, e individuos con una potencialidad para adquirirlas. Defensores de esta lnea
de pensamiento han sido los investigadores y tericos del enfoque conocido como histrico-
cultural (*Palacios, 1992*) que vinculan el proceso de desarrollo del nio a la adquisicin de
instrumentos y estrategias psicolgicas que recibe de quienes le rodean y de las que se apropia
por un proceso de interiorizacin. El lenguaje y, por tanto el uso de herramientas simblicas
en las actividades de interaccin no escaparan a esta explicacin (*Wertsch, 1988*, *Rogoff
1992*). Profesar tal creencia conduce a tener presente en cualquier versin aplicada de la
misma el papel del "entorno" cuando procedamos a describir situaciones concretas. Otra
consecuencia derivada de la necesidad de conocer los mecanismos que permiten que un sujeto
realice vinculaciones entre significante-significado tiene que ver con el curso normal de dicho
desarrollo. Si se confirmase que en el curso del desarrollo de las actividades lingsticas del
26
Introduccin
individuo humano deben darse secuencias ms o menos uniformes de acontecimientos

evolutivos desde un punto de vista psicolgico, sin cuya aparicin no tendra lugar una
adquisicin normal de la conducta lingstica y, por tanto, la vinculacin entre significantes y
significados no se podra producir, estaramos en condiciones de construir algn tipo de
protocolo que nos permitiese discernir entre todos los sujetos a aquellos cuya evolucin
entraa algn tipo de riesgo. Se nos abre aqu un nuevo territorio, intrigante tambin, cuyo
recorrido podemos considerar. Entrar en l requiere de nuevo mirar los planos que
previamente han sido trazados, y estos no son unos pocos.
Por ltimo, tambin resultado del discurrir por los dominios de la dimensin estructural del
lenguaje se deriva el hecho de considerar el lenguaje en s mismo: sus componentes -
caractersticas fsicas, perceptivas, elementos mnimos diferenciales del significado, etc.-, las
reglas que rigen su combinatoria, los significados, las condiciones de uso. Este plano de
descripcin formal del lenguaje invade el terreno de lo que desde la lingstica se nos invita a
diferenciar como fonologa, morfologa, sintxis, semntica y pragmtica, que desembocara
en la necesidad de disponer de criterios para describir al individuo-lingstico desde cada uno
de estos aspectos. Necesitaremos, por tanto, disponer de herramientas ad hoc que nos
permitiesen llevar a cabo la tarea anunciada.
En la regin de la dimensin funcional del lenguaje se adverta un horizonte ligeramente

diferente del descrito en el prrafo anterior. La tarea exploratoria consistir, de discurrir por
ella, en analizar qu objetivos somos capaces de realizar con el lenguaje, tanto sociales como
individuales, pero tambin, y siguiendo nuestro enunciado ideolgico del origen social de las
funciones psicolgicas superiores, ser tambin de inters conocer cules son los mecanismos
que conducen a la aparicin de las mismas. Tal como ha sucedido en la historia de la
psicolingistica un desplazamiento del inters por el estudio del conocimiento que el sujeto
va adquiriendo del lenguaje, hacia el estudio del grado de competencia pragmtica o
comunicativa, dirigiremos nuestra atencin tambin hacia las funciones que cumplen cada
emisin lingstica en contextos comunicativos especficos. El trmino de funcin lo
abordamos aqu en el sentido propuesto por Searle (citado por Belinchn, pg.
36,*Belinchn,1985*) de acto de habla que recoge la idea de intencin comunicativa del
sujeto independientemente de la estructura gramatical que sta adopte, aspecto, ste ltimo,
que correspondera ms al enfoque estructural antes mencionado. Un captulo, en cambio, de
ms difcil abordaje lo constituye el estudio de las funciones no tanto de intercambio social
sino desde la perspectiva de considerarlo como actividad mental verbal y voluntaria
(*Lpez Ornat, 1991*). Desde este ltimo punto de vista, todava persisten importantes
problemas metodolgicos en la propia investigacin del papel que el lenguaje desempea para
el propio sistema cognitivo. No obstante, son muchos los autores que le conceden una
importancia fundamental al uso de lo que se ha dado en llamar habla interna (*Daz, Berk,
1992*) o lenguaje natural interno (*Lpez Ornat, 1991*) como mecanismo de
retroalimentacin para el sistema cognitivo mateniendo vigente una informacin conforme
est siendo procesada, permitiendo la regulacin de la conducta del sujeto, dirigiendo la
atencin hacia los aspectos pertinentes de un problema, realizando anticipaciones de
prediccin de acontecimientos, la planificacin de acciones dirigidas a metas y la creacin de
perspectivas de futuro.
La dimensin comportamental del lenguaje tendra como centro de inters el estudio de los
procesos que el sujeto realiza cuando recibe una informacin lingstica, cmo la interpreta y
27
Introduccin
organiza un tipo de comportamiento que podamos considerar como una respuesta o los pasos
que da en relacin con la planificacin de una conducta lingstica y/o comunicativa dada. En
la realizacin de estas actividades hay acontecimientos de naturaleza fsica y observable y
otros de naturaleza ms abstracta y, por tanto menos observables, que basan su actividad
sobre informacin representada en nuestros sistemas de conocimiento o de almacenamiento
de informacin. Hablar, escribir o realizar una accin como respuesta a una peticin son
ejemplos de dichos comportamientos observables, mientras que la persona que escucha una
conferencia est, igualmente, realizando procesos de anlisis de la informacin no accesibles
a primera vista a un observador externo, pero que, como en el caso de una respuesta a una
pregunta, exige acceder a algn lugar que permita identificar el significado de la misma y
elaborar una estrategia de respuesta. En la exploracin de ambos territorios que forman parte
de la dimensin comportamental del lenguaje, tambin puede resultar til, a veces
imprescindible, reclutar descripciones de los acontecimientos que tienen lugar en ellos, su
secuencia y el proceso global.
Los dos aspectos que sobre el lenguaje se han abordado con ms persistencia desde la
psicologa han sido los vinculados con la dimensin funcional y comportamental asumiendo
la concepcin de que la actividad lingistica del individuo humano se la considera una
capacidad que aparece como consecuencia de las caractersticas especficas de corte
biolgico y psquico que la especie posee de forma natural. Slo ms recientemente el
enfoque formal o estructural se ha incorporado al quehacer de la psicologa pero con el
propsito de reconvertir su anlisis en procedimientos o criterios para intervenir sobre las
conductas: los trastornos fonticos se describen con objeto de considerar cuando un sujeto
necesita ser rehabilitado, p.e.; o las dificultades sintcticas o semnticas como manifestacin
de que un sujeto no adeca su comportamiento o conocimiento a un determinado contexto
conversacional o comunicativo. Cuando los humanos nos comunicamos evidenciamos esa
capacidad y la realizacin de un anlisis sistemtico de la misma permitir un conocimiento
de su naturaleza as como de los requisitos que deben darse para que sta se presente en cada
individuo concreto. Se hace conveniente, por tanto, conocer las descripciones que de tal
capacidad se han realizado desde la psicologa.
La psicologa ha dirigido las proas de sus embarcaciones tericas y experimentales hacia el

estudio del lenguaje relacionado con otras capacidades y formas de conducta; cmo se
adquiere, usa y qu funciones cumple en los sujetos de diferentes especies, entre ellos la
especie humana. Desde este punto de vista podemos aceptar la derivacin de la psicologa en
psicologa del lenguaje al centrarse en aspectos de investigacin y en contenidos
relativamente diferenciados dentro del contexto general de las actividades de investigacin y
estudio psicolgicos. Estos cometidos o ncleos de inters podramos agruparlos en tres
grandes bloques (*Belinchn & Rivire & Igoa, 1992*):
"a) el estudio de las actividades de produccin y comprensin del lenguaje
b) el estudio de las funciones cognitivas, comunicativas, etc., que desempea el
lenguaje y/o que sirven de soporte a su adquisicin y uso, y
c) el estudio de los procesos de adquisicin y de deterioro -o no desarrollo- de las
distintas funciones y modalidades de la actividad lingstica, es decir, el estudio del
lenguaje en sus aspectos evolutivos y patolgicos."
Pero no slo en cuanto al objeto de estudio la psicologa del lenguaje orienta su rumbo hacia
continentes concretos dentro del universo que es el objeto de estudio general de la psicologa,
sino que utiliza procedimientos tambin especficos para explorarlos y describirlos. La
28
Introduccin
psicologa del lenguaje ha basado gran parte de su actividad de exploracin de su territorio en

la observacin (*Siguan & Colomina & Vila, 1990*), constituyndose en una de sus mejores
estrategias. Para que dicha observacin tenga un valor que permita llevar a cabo una mejor
comprensin esa observacin debe realizarse de forma sistemtica lo que implica
restricciones sobre qu observar, cando y cmo observar as como sobre el registro de dichas
observaciones. Otro de los instrumentos que han guiado el rumbo del estudio de la dimensin
lingstica del comportamiento psicolgico ha sido la experimentacin. Se considera que
estamos experimentando cuando creamos situaciones artificiales y controladas de observacin
que permiten contrastar hiptesis.
"Se trata de provocar situaciones estandarizadas en las que unas circunstancias se
mantienen estables y otras cambian de forma controlada, de modo que pueden ser
puestas en relacin con las variantes de las respuestas producidas." (*Siguan &
Colomina & Vila, 1990*, pg. 111)
En psicologa del lenguaje los experimentos han sido fundamentalmente clasificados en tres
grandes grupos: los que ponen en juego la comprensin lingstica, los que cuestionan la
produccin y los que intentan combinar comprensin y produccin. La utilizacin o recurso a
estas tcnicas tanto con propsitos descriptivos como de investigacin presentan problemas y
peculiaridades no siempre fciles de solventar.
Por ltimo, dentro de este grupo de enfoques metodolgicos en el estudio del lenguaje de los
que ha hecho gala la psicologa para describir esa capacidad que es el lenguaje, se encuentran
los modelos computacionales caracterizados por elaborar artificios de simulacin realizados
mediante el uso de mquinas de procesamiento de informacin cuyo punto de partida est en
considerar que el tipo de actividad que realiza la mente humana se parece o puede parecerse a
la que realiza un ordenador. Esta estrategia se debe a la aceptacin de una equivalencia
funcional entre las operaciones que realiza la mente humana y las que puede realizar una
mquina que procesa informacin. Tres caractersticas son fundamentales en este enfoque
(*Boden, 1988*):
adoptan un enfoque funcionalista de la mente en la que los estados mentales se
definen de forma abstracta en trminos del papel causal que desempean (en
relacin con otros estados mentales y la conducta observable). El funcionalismo es
una filosofa de finales del siglo pasado segn la cual la mente era considerada en
trminos de propiedades de cmputo. Cada fenmeno psicolgico se consideraba
estar provocabo por algn procedimiento eficaz, algn conjunto especificable de
forma precisa de instrucciones que definen la sucesin de estados mentales dentro
de la mente.
conciben la mente como un sistema representacional, y ven la psicologa como el
estudio de los diferentes procesos computacionales mediante los que se construyen
las representaciones mentales, se organizan, interpretan y transforman.
ven la neurociencia desde una perspectiva computacional, analizando qu clase de
operaciones lgicas o relaciones funcionales estn inmersas en las redes neurales.
Lo que hace el cerebro y no lo que es desde el punto de vista fsico es la cuestin
fundamental.
Por lo que acabamos de divisar, la estrategia de avance propuesta por la psicologa del
lenguaje permite equipar a esta expedicin con materiales nuevos que facilitarn nuestra
marcha. Nos conduce al terreno en el que el lenguaje es considerado como una capacidad
resultante de ciertas condiciones fscas y mentales de la especie y, por tanto, su ausencia o
prdida podrn ser reconvertidas en trminos de incapacidad o discapacidad. Nos
proporciona la necesidad de vincular la actividad lingstica con otras funciones cognitivas. y
29
Introduccin
comunicativas. Se preocupa por los procesos de adquisicin y de deterioro de las distintas

funciones y modalidades de la actividad lingstica y, adems, nos proporciona una
metodologa de evaluacin-investigacin. Todas estas propuestas hacen que debamos hacer el
esfuerzo de organizar el material disponible para que, con los ofrecidos por otros enfoques,
estemos en condiciones de dar una explicacin e interpretacin lo ms eficaz posible del
lenguaje en el individuo humano.
Enre las consecuencias de la aproximacin psicolgica al estudio del lenguaje, que por su
particular relevancia es necesario mencionar, se halla la aparicin de descripciones que se
caracterizan por querer dar una imagen no slo funcional sino tambin estructural del sistema.
Veamos algunos ejemplos. El enfoque procedente de la psicologa cognitiva,
"... refiere la explicacin de la conducta a entidades mentales, a estados, procesos y
disposiciones de naturaleza mental, para los que reclama un nivel de discurso
propio, que es distinto de aquel que se limita al establecimiento de relaciones entre
eventos y conductas externas y del referido a los procesos fisiolgicos subyacentes a
las funciones mentales." (*Rivire, 1987*, pg.23)
En ese sentido se considera que los procesos que tienen lugar en la mente humana se parecen
a las operaciones de un ordenador. La concepcin del ser humano como procesador de
informacin se basa en la aceptacin de esa analoga. Como se podra esperar, no hay un solo
paradigma cognitivo que simplificase la tarea de entender al individuo como un modelo
concreto de procesador de informacin. El supuesto fundamental del enfoque cognitivo y de
su principal heredero (*Belinchn & Rivire & Igoa, 1992*) el paradigma computacional o
de procesamiento de la informacin es la llamada descomposicin recursiva de los
procesos cognitivos por la que cualquier hecho informativo unitario puede describirse de
modo ms completo en un nivel ms especfico (o "inferior") descomponindolo en sus
hechos informativos ms simples (*Palmer & Kimchi, 1980*, pg. 47, citado por *Pozo,
1993*). Todo proceso o actividad que tiene lugar en la mente de un sujeto puede ser reducido
a las unidades mnimas de que est compuesto. Un modelo de interpretacin del
funcionamiento de dichos subprocesos, el conocido como el enfoque clsico -que es el de
procesamiento de la informacin o computacional ya mencionado- describe los procesos
cognitivos como la reunin de una serie de ellos para constituir un programa y se utiliza el
recurso a los diagramas de flujo para expresar su funcionamiento secuencial:
Esuqema 1.3. Paradigmas de Explicacin de los procesos Psicolingsticos: El modelo clsico o

computacional
30
Introduccin
Niveles Repres entacin

conceptual
CON CEP TU AL
P roces os
semnticos
Repres entacin
SINTACTICO sintctica
P roces os
sintcticos
FONO LOGICO Repres entacin

fonolgica
P roces os
fonolgicos
ACU STICO -Repres entacin

FONETICO acstico-fontica
Diagrama de flujo de los diferentes componentes del proceso de comprensin de oraciones
organizados en niveles de procesamiento. Los procesos estn encerrados en caja y las representaciones
de salida o entrada de cada proceso se muestran abiertas.
Las representaciones seran en este enfoque estructuras de informacin, es decir, estados

mentales que seran seriales, aditivos e independientes entre s. Implcita en la idea expuesta
est el hecho de que el funcionamiento del sistema cognitivo humano estara definido por
leyes exclusivamente sintcticas (*Pozo, 1993*) de forma que para que el procesamiento se
lleve a efecto han de estar definidas la sucesin de operaciones que el sistema debe realizar.
La metfora del ordenador usada en psicologa y, en concreto, por la psicologa cognitiva,
adems de desterrar el mentalismo, nos introduce en una terminologa nueva hablando ahora
de procesos de codificacin, almacenamiento, recuperacin, bsqueda de
informacin, adems de proponernos la existencia de elementos estructurales hasta ahora
desconocidos como la memoria operativa, memoria a largo plazo, buffers, etc. Pero al
mismo tiempo, ha ejercido la analoga computacional la misma funcin de metapostulado -
creencias asumidas que imponan directrices y prohibiciones a la teora y el mtodo- a la
psicologa cognitiva que lo hicieron los presupuestos asociacionistas para el conductismo, es
decir, adems de vocabulario es doctrina que dicta y legitima cieros objetivos de
investigacin y condiciona la elaboracion de teoras y modelos (*De Vega, 1985*).
Otro de los resultados de la "obsesin por el cmputo" es el recurso, ya mencionado, a los

diagramas de flujo mediante los cuales se representan una serie de cajas y flechas que
desempean dos tipos de funciones. Las cajas son lugares en donde se almacena informacin
y tambin donde se procesa informacin, y las flechas equivalen a conexiones entre las
diversas cajas. Una manera de poder entender cmo explicara este enfoque un aspecto del
funcionamiento lingstico sera recurriendo a la forma que tiene de hacerlo para el
reconocimiento de palabras escritas, por ejemplo. El diagrama de flujo siguiente (Esquema 1.4)
(tomado de *Kay & Lesser,1995*) trata de explicar el procesamiento de palabras escritas. Si
nos enfrentamos a la tarea de leer la palabra larofa, por ejemplo, los procesos para leer este
31
Introduccin
tem que, no tiene significado alguno en el habla castellana, segn el mencionado diagrama
incluiran un intento de acceso al Lxico de Input Ortogrfico lugar en el se almacena
informacin ortogrfica de las palabras, y slo informacin ortogrfica, no informacin sobre
el significado. Al no ser una palabra no tendr acceso al almacn mencionado. A partir de la
existencia de otro proceso que consiste en el reconocimiento previo de las letras antes que la
palabra misma, este sera el primero en entrar en accin ante una palabra escrita. En el
almacn o mdulo de procesamiento lingstico denominado sistema semntico es donde se
encuentran las informaciones relativas al significado de las palabras.
32
Introduccin
Esquema 1.4. Procesamiento de la palabra escrita

PALABRA ESCRITA
Identificacin A bs tracta
de letras
Lxico de Input
Ortogrfico
Reglas de conversin
Ortografa - Sonido
Sistema s emntico
Lxico de Output
Fonolgico
PALABRA HABLADA
Tomado de Kay & Lesser, 1995
Para llegar a l primero hay que reconocer las letras y luego entrar en el Lxico de Input
Ortogrfico, pero en el caso de nuestro item, larofa, no existe un representante ortogrfico en
tal almacn. En caso de haber sido una palabra esta hubiese sido la va de acceder a
comprender su significado. Pero qu es lo que hace posible que leamos esta no-palabra? Al
no haber ningn representante de ella en el Lxico de Input Ortogrfico no puede seguir el
camino que comunica con el resto de elementos del sistema hasta llegar al Lxico de Output
Fonolgico lugar donde se encuentran las palabras por lo que deber existir una va
alternativa que permita realizar su lectura llegando a la pronunciacin adecuada de la no-
palabra. Esta va alternativa est representada en nuestro diagrama de flujo por las reglas de
conversin ortografa-sonido que permiten reconocer los sonidos correspondientes a partir
de la percepcin de la secuencia larofa y que, una vez aplicadas permiten pronunciar la
palabra. Disponemos pues, hasta ahora, de dos rutas de reconocimiento de palabras escritas,
la ruta-lxica que atraviesa el lxico de input ortogrfico, sistema semntico y lxico de
output fonolgico y la ruta-no-lxica que seguira los derroteros de las reglas de
33
Introduccin
transformacin ortografa-sonido. La ruta no lxica, en cambio, tiene una limitacin y es que

no podr leer las palabras que no sigan las reglas de transformacin ortografa-sonido como
las palabras irregulares que existen en distintos idiomas. Para poder leer, pues, tanto
palabras como no-palabras necesitamos de ambas rutas. Pero existira una tercera va si se
diese la circunstancia de que se fuese capaz de leer palabras regulares e irregulares sin
reconocer los significados de aquellas que los poseen -las regulares-. La existencia de tal va
ira desde el lxico de input ortogrfico al lxico de output fonolgico sin pasar por el sistema
semntico. Lo que le permitira leer a este supuesto "sistema" las palabras irregulares sera el
recurso a esta tercera va ya que de usar la va lxica no podra leerla por no poder acceder al
sistema semntico ni por las reglas de conversin sonido-ortografa que producira
regularizaciones de tales palabras. La descripcin por Schwartz, Saffran y Marin (1980) y
Funell (1983) (citados por *Kay & Lesser,1995*, pg. 12) de situaciones de pacientes con
estas caractersticas parecen dar validez a la existencia de esta tercera ruta que no pasa por el
sistema semntico.
El anlisis del diagrama de flujo anterior nos ha podido ayudar a aproximarnos a un aspecto
de las aportaciones que el desembarco de la psicologa y ms concretamente de la psicologa
que hemos llamado cognitiva en el estudio del lenguaje ha producido, el anlisis de la
secuencia de procesamiento de la informacin que esa "mquina computacional" en que
convierten al individuo humano realiza.
Volviendo ahora la vista hacia el mapa del camino recorrido, la triple conceptualizacin del
lenguaje como estructura, funcin y comportamiento nos condujo ante las puertas de su
posible descripcin desde tres planos diferentes. La operativizacin realizada por la
psicologa cognitiva del comportamiento lingstico nos ha proporcionado una explicacin
de los acontecimiento existentes por debajo de la codificacin y decodificacin lingstica. La
combinacin de ambos criterios y el uso de las herramientas de descripcin por ellas
propuestas nos va a permitir organizar un modelo general de exploracin de la conducta
lingstica que permita responder a los objetivos concebidos para este volumen y que ser
abordado ms adelante.
1.3.- Esquema Bsico Anatomo-funcional
Durante la comunicacin verbal se ven implicados numerosos mecanismos que pueden ser
esquematizados siguiendo el grfico siguiente. Se pueden plantear mltiples esquemas. El que
proponemos (Esquema 1.5) es sencillo, funcional, no precisa conocimientos anatmicos
precisos y permite plantear aspectos patognicos de los trastornos del lenguaje, el habla y la
voz (*Mysak,1980*).
Esquema 1.5. Esquema anatomo-funcional del lenguaje
34
Introduccin
SISTEMA IN TEGR ADOR SUPERIOR
P ercepcin
Anlis is
Almacenamiento
Integracin
Comprens in
Estmulo Inicial
P lan de A ccin
P rograma Motor
Acto Motor
SISTEMA IN TEGR ADOR SISTEMA IN TEGR ADOR

IN FER IOR AFEREN TE IN FER IOR EFERENTE
Vas Sensoriales / Sis t. Colaterales Sistemas de Control Motor

(seleccin y facilitacin de (adaptan, facilitan y coordinan
es tmulos relevantes) impuls os motores superiores)
S
S. Auditivo S. Articulatorio S
I
I
S S
T
T
E S. Visual S. Fonatorio
M E
M
A
A
S. Tctil-cenestsico S. Res piratorio
R
E
E
C F
E
E SISTEMA DE
P C
RETR OCONTROL T
T
REC EPC ION EXPRESION O
O R
R
Adaptado y modificado de E. Mysak, 1980.
En principio lo ms evidente es el planteamiento de dos vertientes, la vertiente comprensiva

y la expresiva. Se distinguen los siguientes sistemas:
35
Introduccin
Sistema Integrador Superior
Sist. Integrador Sist. Integrador

Inferior Inferior
Aferente Eferente
Sist. Transmisor Sist. Transmisor
Aferente Eferente
Sistemas Receptores Sistema Efector
Sistema Sensor de retrocontrol
Es decir, hay un sistema de entrada, de captacin de estmulos relacionados con el habla

(Sist. Receptor); un sistema encargado de conducir y posiblemente seleccionar los impulsos
desde el sistema receptor a las zonas especficas de recepcin del Sistema Nervioso Central
(S.N.C.), el Sistema Transmisor Aferente; un sistema encargado de adaptar y facilitar las
seales recibidas, el Sist. Integrador Inferior Aferente; un sist. central, "director",
encargado de la percepcin, elaboracin, interpretacin, comprensin, memorizacin y
formulacin, en relacin con ciertas reas especficas de la corteza cerebral, el Sist.
Integrador Superior del habla. Ya organizada la respuesta, los impulsos sern adaptados y
facilitados por un sistema de coordinacin muscular, el Sist. Integrador Inferior Eferente
que enviar sus impulsos al Sistema Efector (respiratorio, fono-articulatorio, resonancial.
etc..). Y, finalmente, hay un sistema de Retrocontrol (auditivo, visual, tctil, cenestsico)
que se encargar de "vigilar" e informar a los sistemas superiores de la ejecucin de los actos
motores programados. No hay que desestimar las funciones de los sistemas integradores
inferiores aferentes y eferentes. Los mecanismos de atencin auditiva selectiva hacia
elementos sonoros significativos del entorno y el filtro que establece el sistema integrador
inferior aferente es de especial relevancia en la decodificacin del mensaje verbal. De la
misma manera, la coordinacin y el control motor as como el establecimiento de un
paralenguaje adecuado o el uso pertinente de automatismos verbales complejos son elementos
aportados por el sistema integrador inferior eferente que facilitan y hacen posible la
comunicacin oral.
Esta visin ciberntica de los mecanismos del habla ayuda a la comprensin del sofisticado
sistema soporte del habla pero tiene grandes limitaciones en cuanto a la descripcin de los
mecanismos superiores del lenguaje. Para complementar en este sentido los fundamentos
biolgicos del lenguaje, plantearemos de forma superficial las aportaciones de la
neuropsicologa al estudio de los fundamentos del lenguaje.
1.4.- Aproximacin Neuropsicolgica
La Neuropsicologa intenta adaptar las conclusiones logradas a partir de la investigacin

psico y neurolingstica a las estructuras neurolgicas conocidas y aporta un esquema
funcional de las actividades mentales superiores que plantearemos de forma muy concisa en
los prrafos siguientes.
36
Introduccin
A lo largo de la historia se ha especulado sobre la localizacin de las funciones cerebrales

entre dos extremos opuestos: el que postulaba la existencia de regiones especficas para cada
una de las funciones cerebrales o de las conductas humanas y el que negaba toda posibilidad
de localizacin topogrfica de las funciones cerebrales. Actualmente se investiga bajo la
hiptesis de que las funciones bsicas sensoriales y motoras son controladas por regiones
muy especficas mientras que las funciones mentales superiores involucran a una
constelacin de regiones en todo el cerebro (*Springer, Deutsch, 1988*).
El Sistema Nervioso Central se divide desde el tlamo (cerebro anterior) en dos mitades,
derecha e izquierda, separadas fsicamente y conectadas por haces de fibras. Cada hemisferio
cerebral se divide en cuatro lbulos (frontal, parietal, temporal, occipital) separados por
pliegues o hendiduras. Cada lbulo tiene una funcin sensorial o motora distinta (localizada
en las reas de proyeccin primaria motora o sensorial). El lbulo occipital, recibe
informacin del sistema visual rea visual primaria modal especfica; el lbulo temporal,
recibe informacin del sistema auditivo rea auditiva primaria modal especfica; la parte
anterior del lbulo parietal es somatosensorial; la parte posterior del lbulo frontal, motora.
Rodeando las reas primarias, se encuentran las reas secundarias modalespecficas, que
llevan a cabo un procesamiento en patrones integrados ms complejos. El resto del cortex el
que no est ligado a sentidos especficos, se denomina inespecfico o de asociacin. Las
zonas del cortex que se sitan prximas a las reas secundarias pierden la especificidad modal
(reas terciarias) e integran informacin de diferente carcter sensorial, actual y almacenado.
Las lesiones de las reas primarias cursaran con dficit sensoriales especficos como una
ceguera en la parte correspondiente del campo visual o una deficiencia auditiva centrada
principalmente en la dificultad para localizar la fuente sonora en el espacio; las de las reas
secundarias tambin determinaran trastornos sensoriales especficos pero complejos como la
agnosia visual (se puede ver pero no reconocer) o la agnosia auditiva (incapacidad para
reconocer sonidos verbales o no verbales); las lesiones de reas supramodales produciran
alteraciones mentales complejas que ponen en evidencia la asimetra hemisfrica (alteracin
de la comprensin verbal por lesin del hemisferio izquierdo).
Las reas motoras se pueden representar de una forma paralela a la planteada para la
informacin aferente. La parte posterior del lbulo frontal (por delante del surco central o de
Rolando) es el rea motora primaria que conecta directamente con los sistemas motores, de
tal manera que evidencia una representacin sistemtica y ordenada del sistema muscular.
Directamente por delante de esta banda se encuentra el rea premotora que integra acciones
motoras ms complejas. Las reas prefrontales (parte anterior del lbulo frontal) se asocian a
funciones superiores relacionadas con la organizacin y planificacin motora (capacidad para
secuenciar actos, para inhibir actos inadecuados, etc.) e incluso con la conducta o la emocin.
Las lesiones en reas motoras cursaran con parlisis y las de reas premotoras con trastornos
en la organizacin de los movimientos.
La comprensin y expresin del mensaje verbal es una actividad mental compleja y como tal
integra en su conjunto todos los procesos y estructuras cerebrales. En este sentido conviene
recordar el concepto de sistemas funcionales complejos y mviles. No hay que plantearse la
localizacin de diferentes funciones cerebrales complejas, sino la distribucin dinmica de
los sistemas funcionales en las regiones centrales del sistema nervioso (*Luria, 1984*). El
cerebro humano representa un sistema funcional complejo que trabaja con la participacin
permanente de, por lo menos, tres bloques fundamentales uno de los cuales, asegura la vigilia
37
Introduccin
de la corteza y posibilita la realizacin en el tiempo, de formas selectivas de actividad (primer

bloque funcional que asienta en troncoencfalo, sistema reticular y estructuras lmbicas); otro
se ocupa de la recepcin, elaboracin y almacenamiento de la informacin (segundo bloque
funcional integrado por las reas secundarias de los analizadores visual -occipital-, auditivo -
temporal- y general -parietal); el tercero cuida de la programacin, regulacin y control de la
actividad que se realiza (tercer bloque funcional que asienta en las regiones frontales del
cerebro -reas motora, premotora y prefrontal) (*Luria, 1980*). Cada acto se fundamenta en
el trabajo conjunto de estos tres bloques y cada uno de ellos aporta su contribucin al proceso
en cuestin.
Las alteraciones del primer bloque funcional cursaran con una disminucin inespecfica del
tono cortical y una dificultad en la capacidad para orientar selectivamente la actividad
psquica; las del segundo bloque determinaran un dficit en la recepcin y transformacin de
la informacin incluida la comprensin verbal; las del tercer bloque alteraran el proceso de
elaboracin activa, programacin, regulacin y control de las acciones, incluida la
codificacin del mensaje verbal. Cada una de estas formas de alteracin de la funcin
cerebral, elimina una u otra de las condiciones precisas para la realizacin de la actividad
consciente y conduce a su desintegracin y a la descomposicin de los sistemas funcionales
complejos (*Luria, 1980*). La afectacin de uno u otro de estos sistemas cerebrales altera la
actividad consciente de una forma especfica.
En lnea con el concepto de sistemas funcionales complejos se han desarrollado marcos

tericos que profundizan en el estudio de los cambios funcionales determinados por el tipo de
estmulo procesado; es decir, las reas cerebrales, las estructuras anatmicas, interaccionan de
diferente manera en virtud del proceso mental especfico. Lo que el observador puede analizar
finalmente, es el resultado de los procesos mentales en forma de comportamiento. Se
establecen en este planteamiento, tres niveles de anlisis: nivel estructural (anatmico
cerebral), nivel funcional neurobiolgico computacional y nivel externo de
comportamiento (*Mesulam, 1990*).
Tomando como referencia el conocimiento clsico de los procesos que sustentan el lenguaje
y sus alteraciones, el concepto de bloques funcionales y las aportaciones de la psicologa
cognitiva, se han desarrollado esquemas que integran las interacciones funcionales de las
diferentes unidades de procesamiento del lenguaje oral y escrito; analizan el conjunto de
funciones supuestamente implicadas en la recepcin y expresin del lenguaje oral y escrito y
sus conexiones en redes o diagramas que se conocen como arquitecturas funcionales del
lenguaje. Estos esquemas pretenden integrar y relacionar todos los componentes funcionales
que interaccionan durante la comunicacin; en el momento actual, an muestran limitaciones
a la hora de incluir ciertos aspectos psicolingsticos y paralingsticos, procesos perceptivo-
auditivos y de produccin del habla, etc. Estos modelos neurocognitivos permiten plantear
herramientas de exploracin especficas para cada una de los procesos integrados en sus
propios marcos tericos y plantear programas terapeticos especficos para cada sujeto, de
acuerdo a las hiptesis que hayan podido surgir de la exploracin detallada.
La localizacin anatmica de las funciones relacionadas con el lenguaje ha sido un tema de

permanente discusin ya que paralelamente se plantea el problema de la ASIMETRA
38
Introduccin
INTERHEMISFRICA. Podramos concebir esta asimetra como una solucin adaptativa

funcional cerebral ante la aparicin, a nivel filogentico, del lenguaje o de otras funciones
especficas en el hombre (*Springer, Deutsch, 1988*). De la misma manera que se adaptaron
los diferentes rganos perifricos (con funciones primarias especficas) a las necesidades del
lenguaje o de nuevas conductas, las estructuras neurolgicas centrales se vieron forzadas a
una readaptacin global. Es posible que la complejidad de esta nueva organizacin obligara a
uno de los hemisferios a erigirse en "director" nico y a especializarse en esta funcin
especfica. Clsicamente se ha centrado la dominancia cerebral para el lenguaje en el
hemisferio izquierdo. Esta hiptesis se apoya principalmente en la frecuencia claramente
mayor de sndromes afsicos definidos, asociados a lesiones del hemisferio izquierdo y
trastornos motores del hemicuerpo derecho. Sin embargo, un porcentaje de individuos puede
presentar dominancia derecha para el lenguaje o representacin bilateral. A ello habra que
aadir que existira una forma de interaccin entre lo innato y lo adquirido, especialmente
bajo circunstancias adversas. As, en el caso de lesiones cerebrales izquierdas congnitas, el
cerebro derecho parece hacerse dominante en contra del determinante gentico opuesto.
Aunque la asimetra est presumiblemente bajo control gentico y es discernible
anatmicamente mucho antes del nacimiento, ambos hemisferios pueden ser capaces de
sustentar el lenguaje al principio de la vida; hay poca o ninguna diferencia en el desarrollo del
lenguaje de los nios con hemiplejias derechas o izquierdas (*Rapin, 1987*).
Se consideran en el hemisferio izquierdo (o el dominante), un polo receptivo (entrada) y un

polo expresivo (salida), tanto para el lenguaje oral como para el escrito. El polo expresivo se
relaciona con el REA DE BROCA, en el pie de la circunvolucin frontal tercera, por delante de
la circunvolucin frontal ascendente. El Area de Broca sera el elemento principal de la ZONA
ANTERIOR DEL LENGUAJE (situada por delante de la cisura de Rolando incluyendo el rea
motora suplementaria y zonas prefrontales). El polo receptivo se asocia al REA DE
WERNICKE, situada en la parte posterior de la primera circunvolucin temporal izquierda,
rodeando las circunvoluciones transversas de Heschl (rea primaria auditiva). El rea de
Wernicke formara parte de la ZONA POSTERIOR DEL LENGUAJE junto al lbulo parietal
inferior (*Pea, Barraquer, 1983*).
Aunque no existe unanimidad sobre la naturaleza y clasificacin de las afasias, debido en

parte a la variabilidad individual en la organizacin cerebral, en general las lesiones frontales
tienden a alterar la produccin y las temporales la recepcin.
Adems existe un rea especfica, ZONA CENTRAL DEL LENGUAJE, constituida por un rea
cortical de asociacin inespecfica o supramodal, situada a nivel del lbulo parietal inferior
del hemisferio izquierdo (circunvolucin angular y supramarginal) y de capital importancia en
la extraccin de la significacin de los mensajes lingsticos, en la seleccin de categoras
gramaticales apropiadas, en la seleccin de unidades especficas de un campo semntico, en la
capacidad de relacionar frases del mismo significado usando transformaciones sintcticas o
en la capacidad para hacer uso de un nivel adecuado de vocabulario (*Pea, Barraquer,
1983*). Establece conexiones con las zonas que le rodean (corteza asociativa visual, corteza
asociativa somestsica y rea de asociacin auditiva junto a rea de Wernicke).
Por otro lado, el papel del tlamo y el sistema lmbico en la conducta lingstica es evidente
aunque an hoy no es posible definir el mecanismo por el que las lesiones talmicas afectan al
lenguaje y la memoria (*Rapin, 1987*, *Pea, Barraquer, 1983*).
39
Introduccin
Algunos aspectos del lenguaje guardan relacin con el hemisferio derecho: aspectos
prosdicos, comprensin del lenguaje afectivo, colaboracin en la extraccin de la
significacin con el hemisferio izquierdo, aportando su procesamiento sinttico, unitario,
global (el hemisferio izquierdo llevara a cabo un procesamiento analtico, secuencial,
especializado en el anlisis fontico y sintctico).
1.5.- Visin de conjunto
En la DECODIFICACIN DEL MENSAJE VERBAL se ponen en juego todos los mecanismos

representados en la mitad izquierda del esquema antomo-funcional que hemos planteado
(Tabla 1.2). En la primera parte del proceso actan procesos de carcter senso-perceptivo que
interesan a todos los sistemas sensoriales, en especial a los sistemas auditivo y visual 1. Sin
embargo, los aspectos ms complejos se desarrollan a continuacin, a nivel de reas
supramodales de la corteza cerebral (rea central del lenguaje de la encrucijada parieto-
temporo-occipital) y dependen de procesos neuropsicolgicos y psicolingsticos que
permiten extraer el significado o contenido lingstico del mensaje. Por tanto, es posible
diferenciar varios momentos en la vertiente comprensiva: la recepcin sensorial
(principalmente auditiva), los procesos perceptivos que ponen en juego habilidades auditivas
como la deteccin, discriminacin e integracin y, finalmente, lo que podramos llamar la
verdadera comprensin verbal que implica habilidades lingsticas y procesos
neuropsicolgicos complejos.
Aplicando este esquema a los procesos patolgicos que nos ocupan podemos diferenciar
claramente la hipoacusia (que afecta inicialmente al proceso sensorial -sistema receptor-), los
dficit en los procesos perceptivo-auditivos (por alteraciones del sistema integrador inferior
aferente y sistema integrador superior) que pueden acompaar a las deficiencias auditivas y a
las alteraciones del lenguaje propiamente dichas y las alteraciones que afectan propiamente al
lenguaje y a los procesos verbales - retrasos del lenguaje, afasias receptivas, deterioros
neuropsicolgicos, etc. (por alteraciones del sistema integrador superior).
La sordera, al actuar sobre la entrada al sistema podra parecer de especial relevancia; sin
embargo, la normalidad de los procesos neuropsicolgicos que sustentan la decodificacin del
mensaje verbal, permite disponer de estrategias alternativas de comunicacin y compensar, al
menos parcialmente, el dficit sensorial. Los procesos patolgicos que alteran los elementos
1 En los puntos 2.2.5.2 Valoracin de habilidades auditivas, y en el punto 2.2.5.6 Evaluacin de las
dificultades de comunicacin, del captulo II de esta publicacin, se plantean dos esquemas complementarios
que profundizan en el estudio de etapas y procesos implicados en el procesamiento perceptivo-auditivo y en el
anlisis de las habilidades puestas en juego durante la comunicacin oral, en el caso de una persona con
deficiencia auditiva.
40
Introduccin
superiores del sistema (aspectos psico-neuro-lingsticos) incapacitan de manera especial ya

que las estrategias alternativas no podrn apenas paliar el dficit.
La CODIFICACIN DEL MENSAJE VERBAL (expresin) se inicia a partir de un estmulo

inicial hacia la accin, de la intencin del hablante de expresar un contenido significativo a
travs del lenguaje oral y de sus vas; un propsito que se ha de mantener hasta la finalizacin
del acto, ya que controlar el resultado final. A partir de este estmulo inicial, los sistemas
superiores del lenguaje se encargarn de determinar un plan de accin (basado en las leyes de
los sistemas fontico, fonolgico, morfo-sintctico y semntico de la lengua); el cerebro
anterior elaborar un programa motor ajustado al mensaje verbal que se ha de expresar y a
las circunstancias extralingsticas que determinarn el paralenguaje adecuado. Los sistemas
de control motor y las vas motoras se encargarn de coordinar todos los eventos musculares
que afectarn a los diferentes elementos efectores (sistemas respiratorio, fonatorio,
articulatorio y resonancial).
Es decir, tambin en la vertiente expresiva podemos diferenciar un nivel superior que

implica procesos neuropsicolgicos y psicolingsticos que se encargan de codificar el
mensaje verbal (los procesos patolgicos de este nivel cursaran con alteraciones afsicas),
un nivel intermedio que se encarga de elaborar los programas motores que soportarn el
mensaje verbal (los procesos patolgicos de este nivel cursaran con trastornos aprxicos),
unos sistemas de control motor que se encargarn de coordinar y facilitar el desarrollo y
ejecucin del plan motor (los procesos patolgicos de este nivel cursaran con disartria) y
unos rganos efectores que transforman los estmulos nerviosos en la secuencia sonora propia
del lenguaje articulado (los procesos patolgicos de este nivel cursaran con disglosia o
disfona).
Tanto en la vertiente expresiva como en la receptiva encontramos aspectos que incumben a

la -competencia propiamente lingstica del hablante y otros que se relacionan con
aquellos aspectos de la produccin vinculados a la -integridad de los mecanismos
perceptivos y motores que sustentan el lenguaje articulado.
Adems, imbricada en ambas dimensiones y definindolas en gran medida, hay que tener en
cuenta la COMPETENCIA COGNITIVA. El ritmo y la cualidad del desarrollo perceptivo-motor y
del desarrollo de las competencias lingsticas se encuentran ntimamente ligados al
desarrollo cognitivo.
La COMPETENCIA LINGSTICA se valora a partir de las llamadas dimensiones del

lenguaje ya expuestas 1:
aspectos relacionados con la forma del lenguaje: fonologa, morfologa y sintaxis;
aspectos relacionados con el contenido del lenguaje: semntica, y
1 Punto 1.1, captulo I, Aproximacin lingstica.
41
Introduccin
aspectos relacionados con el uso del lenguaje: pragmtica.
La COMPETENCIA COMUNICATIVA se definira como la totalidad del conocimiento que

permite al hablante producir expresiones estructuralmente bien formadas, precisas en sus
referencias y adecuadas al contexto; incluira, por tanto, la competencia lingstica y la
COMPETENCIA PRAGMTICA. Las habilidades pragmticas integran aspectos lingsticos y no
lingsticos, verbales y no-verbales; la pragmtica, aunque es una dimensin de anlisis
propia de la lingstica, implica mltiples procesos que afectan al conjunto de la actividad
psquica.
La INTEGRIDAD DE LOS MECANISMOS PERCEPTIVOS Y MOTORES adquiere especial

relevancia en las primeras etapas del desarrollo. En el nio, el desarrollo de la competencia
lingstica se puede ver frenado por alteraciones en las bases anatmico-funcionales del
lenguaje y en los mecanismos perceptivos y motores (audicin, articulacin); de ah el retraso
del lenguaje que suelen presentar los nios con paladar hendido (*Crystal, 1983*) o el
trmino disartria del desarrollo acuado por D. Crystal.
Por otro lado, en el adulto, las alteraciones en estos mecanismos citados pueden limitar la
ejecucin o puesta en juego de la competencia lingstica, slo en algunas situaciones de
comunicacin. Un sujeto con lenguaje normalmente desarrollado que sufre un trastorno en los
mecanismos perceptivos o motores (hipoacusia, disartria, disglosia o disfona), tendr
dificultades para oir el mensaje, para articular con precisin o para hacerse oir en algunas
situaciones de comunicacin, pero su competencia lingstica normal le permitir superar
estas dificultades en otros contextos comunicativos. La persona con prdida auditiva ser
capaz de decodificar mensajes verbales, cualquiera sea su nivel de complejidad, siempre y
cuando se supere su dificultad en la recepcin; con amplificacin, facilitando la recepcin con
lectura labial o presentando el mensaje por otra va sensorial (lenguaje manual, lenguaje
escrito, etc.). Se ve claramente que la dificultad receptiva de la persona con deficiencia
auditiva, no tiene nada que ver con la dificultad comprensiva que se le plantea a una persona
con limitaciones afsicas. Las limitaciones en la comprensin auditiva del paciente afsico
sern evidentes en todos los contextos comunicativos que se planteen.
En resumen, este anlisis de los aspectos implicados en la comunicacin verbal

(competencia comunicativa, competencia pragmtica, competencia lingstica, competencia
cognitiva y normalidad de los elementos perceptivos y motores), aunque artificial es siempre
necesario para una adecuada valoracin de los trastornos del lenguaje, el habla o la voz.
No obstante, en el nio, no siempre es fcil este anlisis; el uso y el contenido del lenguaje,
el desarrollo fonolgico y la precisin fontica ligada a la maduracin perceptivo-motriz y, en
fin, la inteligencia y el lenguaje, son en cierta medida caras de la misma moneda, facetas de
una conducta compleja.
Siguiendo el esquema planteado, podemos encontrar en patologa del lenguaje: trastornos

que afectan a aspectos senso-perceptivo-motores (hipoacusia-sordera, dficit en la atencin,
discriminacin, integracin o memoria auditivas, alteraciones aprxicas y alteraciones
disrtricas), trastornos que afectan a los rganos efectores (disfona, disglosia), trastornos
que afectan a la competencia propiamente lingstica (afasias, trastornos del desarrollo del
lenguaje, etc) y trastornos que afectan a la competencia cognitiva (demencia, retraso mental).
42
Introduccin
En el esquema Procesos en la Comunicacin Verbal (Esquema 1.6) se plantean los

elementos fundamentales del proceso de la comunicacin verbal (auditivo-oral) (no se
incorporan aspectos fundamentales de la comunicacin no verbal, de los elementos
paraverbales y paranoverbales)
Esquema 1.6. Procesos en la comunicacin verbal (AUDITIVO-ORAL)

Incitacin a la accin
Recepcin Sensorial Codificacin verbal

Atencin Seleccin
Deteccin secuenciacin
Discriminacin
Planificacin Motora
Percepcin auditiva Informacin E.-T. y Corporal
Discriminacin Programacin motora
Integracin
Ejecucin Motora
Comprensin auditiva -Articulacin-
Anlisis fonolgico Sistemas de Control Motor
Anlisis semntico
Sistemas Efectores
resp. / fonat. / artic.
Informacin E.-T.: informacin espacio-temporal

Resp. / fonat. / artic.: sistemas respiratorio, fonatorio y articulatorio.
43
Introduccin
Cuando analizamos el lenguaje de un sujeto, debemos valorar si las dificultades detectadas

afectan a la vertiente receptiva o a la vertiente expresiva o a ambas, si las primeras afectan a
la recepcin o a la comprensin auditiva y si las segundas afectan a la programacin o a la
ejecucin o, por el contrario, a la codificacin del mensaje verbal.
En este sentido podemos diferenciar las siguientes alteraciones:

- emisin incorrecta de las palabras por inadecuada seleccin o produccin
de los rasgos fonticos de los fonemas (transformacin fontica de
las afasias), implicando una alteracin compleja a diversos niveles
fisiopatolgicos,
- emisin incorrecta de las palabras por inadecuada seleccin de sus
fonemas (parafasia fonmica de las afasias o error fonolgico de los
retrasos del lenguaje),
- articulacin incorrecta (lenta, distorsionada, etc.) por deficiente control
motor (disartria),
- articulacin incorrecta por alteracin morfolgica de los rganos
articulatorios (disglosia),
- articulacin incorrecta por ausencia de feed-back o retrocontrol auditivo
(alteraciones de la articulacin y disprosodia de la hipoacusia),
- articulacin incorrecta por aprendizaje inadecuado (dislalia funcional),
- voz de tono, timbre o intensidad incorrecto por alteracin sistema
fonatorio (disfona),
- errores morfosintcticos por seleccin-secuenciacin incorrecta de
monemas (disintaxia y agramatismo de las afasias o dficit lxico-
sintctico de los retrasos del lenguaje),
- ausencia de vocablo (anomia de las afasias o dficit semntico de los
retrasos del lenguaje),
- dificultad receptiva por decodificacin auditiva alterada (alteracin de la
comprensin de las afasias o dficit comprensivo en retrasos del
lenguaje de tipo receptivo),
- dificultad receptiva por alteracin sensorial auditiva (hipoacusia, sordera).
1.6.- Delimitacin de trminos
Vamos a definir algunos trminos que es preciso diferenciar claramente antes de plantearse
otros aspectos. Entre otros, comunicacin, comunicacin verbal y no verbal, comunicacin
oral y no oral, comunicacin gestual, lenguaje oral, lenguaje gestual, lenguaje de signos,
lenguaje signado, etc...
Comunicacin: es el concepto ms amplio e incluye a todos los dems. Se refiere al

conjunto de procesos que permiten transmitir (emisin y recepcin) mensajes cognitivos o
afectivos, conscientes o inconscientes, por una red o sistema de transmisin establecido entre
los miembros implicados (*Snchez, 1989*). Para que la comunicacin se produzca es
necesario un emisor (locutor) y un receptor (interlocutor) -o una red de comunicacin-,
motivacin entre los interlocutores, un acuerdo entre ellos respecto al cdigo que permitir
la codificacin-decodificacin del mensaje y un canal de comunicacin determinado
44
Introduccin
(auditivo, visual, tctil) (*Rondal, Brdart, 1988*). La comunicacin ms usual entre los
hombres se basa en la comunicacin verbal y concretamente en el lenguaje oral (auditivo-
oral), junto a otros elementos no verbales cuya importancia no hay que desestimar.
Comunicacin verbal: es la forma de comunicacin ms habitual y especfica del hombre.

Se basa en el lenguaje oral-articulado, en la palabra articulada (verbal es sinnimo de
expresado con la palabra hablada) como sistema de signos verbales especficos y propios de
una comunidad de hablantes; es decir, en la lengua. El lenguaje escrito tiene estrechos
vnculos con la comunicacin verbal pero utiliza el canal visuogrfico en vez del auditivo-
oral. En las escrituras fonogrficas (en especial las ms fonticas como el castellano), el
lenguaje escrito podra considerarse un transcripcin del lenguaje oral pero la naturaleza del
canal de comunicacin, las peculiaridades de las situaciones comunicativas de uno y otro
lenguaje y las implicaciones socio-lingsticas, obligan a entender el lenguaje escrito como
una forma lingstica original (*Fijalkow, 1988*)
Comunicacin no verbal: la que se fundamenta en el uso de lenguajes o sistemas de

comunicacin no verbales, que utilizan cdigos menos estructurados o con reglas no
explcitas. Habitualmente acompaan al lenguaje verbal y en su interaccin se desarrolla
normalmente la comunicacin; incluye aspectos paraverbales y para-no-verbales de la
comunicacin como los cambios de la voz, las expresiones faciales y de la mirada, los gestos,
la ocupacin del espacio, etc. Otros cdigos no verbales, fuera de los ya citados elementos
acompaantes del contexto comunicativo verbal son: los pictogramas, ideogramas, sistema
Bliss, lenguaje gestual, etc... (*Rondal, Brdart, 1988*).
Comunicacin no oral: se refiere a los sistemas de comunicacin, con suficiente nivel de

estructuracin, que no utilizan palabras articuladas. Se incluyen los pictogramas, el lenguaje
de signos, los smbolos Bliss, etc.
Lenguaje: medio de comunicacin entre individuos que implica la puesta en juego de

habilidades de simbolizacin, que permite representar, expresar y comunicar ideas o
sentimientos y que se materializa a travs de distintos sistemas ordenados de signos que
establecen, de forma arbitraria, la unin entre significantes y significados.
Lenguaje de signos: utiliza los gestos y signos manuales para la comunicacin de ideas y
sentimientos. El cdigo, complejo y estructurado, se fundamenta en la configuracin,
localizacin y movimiento de las manos. La expresin facial, la actitud y el movimiento
corporal pueden tener funciones gramaticales. Llegan a ser sistemas lingsticos
estructurados, con sistemas gramaticales diferenciados de las lenguas orales de las
comunidades con las que convive (*Marchesi, 1987*). No obstante hay un continuum entre el
lenguaje oral y lenguaje de signos en el que se pueden observar diferentes grados de
utilizacin de estructuras gramaticales de uno y otro lenguaje, dependiendo de diferentes
circunstancias pero, especialmente, del individuo que lo utiliza; as, el lenguaje de signos de
un oyente se ver mas influido por el lenguaje oral que el de una persona sorda.
Lenguaje manual: se entiende por lenguaje pidgin el que se desarrolla por el contacto
entre hablantes de diferentes lenguajes; no es el primer lenguaje de nadie y se utiliza slo en
situaciones de contacto como la citada. La relacin entre el lenguaje de signos y el lenguaje
45
Introduccin
oral en el entorno de las comunidades de sordos y, principalmente, las necesidades del

entorno educativo, han generado formas intermedias que se denominan lenguajes pidgin.
El lenguaje manual comprende la utilizacin de los signos del lenguaje de signos, pero en
el orden del lenguaje oral (*Marchesi, 1987*). Es un hbrido entre el lenguaje de signos y el
lenguaje oral; es un lenguaje Pidgin. Suele incluir el uso de la dactilologa (deletreo manual
para representar las letras del alfabeto).
Lenguaje signado: en lnea con lo comentado en el prrafo anterior, el lenguaje de signos,

en contacto con el lenguaje oral, aprendido por padres y maestros oyentes y utilizado en la
comunicacin entre sordos y oyentes en diferentes contextos, ha conducido a distintas
variedades de Lenguaje Signado. Algunas variedades de comunicacin manual fueron
elaboradas y sistematizadas, respondiendo a necesidades educativas diversas, constituyendo
diferentes sistemas de signos. En general todos ellos son una versin signada del lenguaje
oral, siguen su morfologa y su sintaxis, incorporan el habla articulada y a veces tambin la
dactilologa y la lectura labial. En Espaa existe un Espaol Signado pero puede ser
utilizado de forma diferente por distintas personas; es decir, se puede considerar que existe de
forma no oficial (*Marchesi, 1987*).
46
Introduccin
2.- CRITERIOS GENERALES DE CLASIFICACIN DE LOS

TRASTORNOS DEL LENGUAJE ORAL
Los intentos de definicin (*Ludlow, 1980*, *Ingram, 1975*, *Myklebust, 1971*) y

clasificacin (*Rapin, Allen, 1988*, *Rapin, Allen, 1983*, *Wilson, Risucci, 1986*, *Aram,
Nation, 1975*, *Serra, 1991*) de los trastornos del lenguaje han sido muy numerosos y en los
ltimos aos se han multiplicado las investigaciones. No obstante no se han llegado a
establecer unos criterios estables y en el momento actual no es posible presentar un modelo
de aplicacin clnica que no levante crticas fundamentadas.
Iniciaremos la clasificacin de los trastornos del lenguaje comentando cinco criterios

fundamentales:
1 - lenguaje - habla - voz
2 - lenguaje en desarrollo - lenguaje establecido
3 - trastornos especficos o primarios - trastornos adquiridos
4 - trastorno expresivo - trastorno receptivo
5 - escala de gravedad
2.1.- LenguajeHablavoz.
La disyuntiva lenguaje / habla se plantea al observar las evidentes diferencias de cuadros

patolgicos tan opuestos como la disfasia y, por ejemplo, las alteraciones fonticas de la
disglosia. Intentar concretar esta diferencia obliga a plantearse la distincin lenguaje-habla o
lenguaje-articulacin. Es, con razn, una clasificacin controvertida y polmica (*Crystal,
1983*, *Barrueco, Mlaga, 1991*) pero es prctica en la clnica diaria y evidente, al menos
en sus extremos. De Ajuriagerra diferencia el Trastorno de la articulacin (fontico), del
Retraso de la Palabra (fonolgico) y del Retraso Simple del Lenguaje (sintctico y semntico)
(*De Ajuriaguerra, Marcelli, 1987*). El Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorder DSM-IV utiliza este criterio y diferencia dentro de los Trastornos Especficos del
Desarrollo, el Trastorno del Desarrollo de la Articulacin (fracaso persistente en la
articulacin correcta), de los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje, tipo Expresivo
(volumen limitado de vocabulario, frases cortas, estructuras gramaticales simplificadas,
limitacin en la variedad de frases y de estructuras gramaticales, orden poco usual, etc.) y tipo
Receptivo (marcado dficit en el desarrollo de la comprensin del lenguaje)
(*American Psychiatric Association, 1996*).
Los trastornos del lenguaje afectan a la capacidad para manejar los smbolos lingsticos en
la comunicacin verbal. Estaran en relacin con limitaciones en la competencia lingstica
(alteraciones del uso, la forma o el contenido del lenguaje). En estos trastornos, el explorador
puede constatar alteraciones en varios de los siguientes niveles: pragmtico, semntico,
morfosintctico, fonolgico y fontico.
47
Introduccin
Por otro lado, se dice que en los trastornos del Habla se ven afectados solamente los niveles
fonolgico y / o fontico. Cuando nos planteamos dentro de los trastornos del habla, slo los
determinados por alteracin de los mecanismos perceptivo-motores del habla, no hay
dificultad; la disartria, la disglosia y la disprosodia de la hipoacusia son, sin lugar a dudas,
cuadros patolgicos que no ponen en evidencia limitaciones en la capacidad lingstica del
sujeto, al contrario que en los trastornos del lenguaje. En estos casos la alteracin asienta, en
los mecanismos perceptivo-motores del habla y no se encuentra comprometida de forma
relevante la competencia lingstica. La disartria y la disglosia se consideran trastornos de la
articulacin pero este trmino no se aplica a los problemas que cursan con alteraciones
fonolgicas.
La polmica por tanto surge cuando nos planteamos los trastornos determinados por
limitaciones en la capacidad para la seleccin-secuenciacin de fonemas en la transmisin de
significados (trastornos fonolgicos). Clsicamente los trastornos del desarrollo del lenguaje
que afectan exclusivamente al nivel fonolgico se denominan Retrasos del Habla. La
contradiccin es evidente pues en este caso el sujeto no muestra la habilidad suficiente para
manejar los smbolos lingsticos y transmitir significados; adems la alteracin no tiene nada
que ver con posibles alteraciones perceptivo-motoras (aunque puedan actuar como
condicionantes). Es por tanto el nivel fonolgico el que plantea la dificultad a la hora de
contraponer lenguaje y habla (*Barrueco, Mlaga, 1991*). No obstante si se sigue
manteniendo esta clasificacin (*Barrueco, Mlaga, 1991*) y se siguen incluyendo entre los
trastornos del habla los Retrasos del Habla, hay que suponer que una razn puede ser la
proximidad de estos cuadros. Los procesos que presentan slo alteraciones de los niveles
fonolgico y/o fontico, afectan slo a la vertiente expresiva, no muestran limitaciones en el
uso y contenido de las expresiones verbales, la repercusin sobre el desarrollo verbal del nio
es menos relevante y el pronstico suele ser favorable.
Los trastornos de la voz son procesos que afectan a la emisin vocal y cuando forman parte
de un trastorno disrtrico responde al mismo proceso patognico que el resto de los sntomas
articulatorios; en este caso se incluyen dentro de los trastornos de la articulacin; si se
presenta de forma aislada suele merecer una aproximacin especfica (disfonas, etc.).
Entre los trastornos del habla se incluiran por tanto disartria, disglosia, disfemia y dislalia.
Dentro de los trastornos del desarrollo en el nio, se suelen diferenciar, an actualmente, los
retrasos del lenguaje de los retrasos del habla.
48
Introduccin
Esquema 1.7. Definicin

Lenguaje - Habla
Lenguaje
Competencia lingstica
Alteracin Expresiva o Receptivo - Expresiva
Afectacin de niveles Pragmtico, Semntico, Sintctico,
Fonolgico, Fontico
Habla - Articulacin
Programacin o Ejecucin
Alteracin Expresiva
Afectacin de niveles Fonolgico y/o Fontico
Por otro lado, hay que tener en cuenta que el trmino habla se utiliza para referir muy
diferentes significados. El sentido corriente actual ms extendido de este trmino es
sinnimo 1 de conversar, charlar, departir, etc., palabras que de ninguna manera olvidan
ninguno de los elementos propios del lenguaje (contenido, etc.). Habla tiene, en lenguaje
corriente, un sentido de facultad de hablar: perder o recobrar el habla o tambin el de
manera peculiar de hablar alguien: el habla de los nios, etc.) (*Moliner, 1987*).
En el campo de la lingstica tambin se establece una diferencia entre habla y lengua. Para
F. de Saussure la lengua es un producto social de la facultad del lenguaje y por tanto es
exterior al individuo que por si slo no puede crearla ni modificarla. Por el contrario el
habla es un fenmeno individual: al separar la lengua del habla se separa a la vez, lo que es
social de lo que es individual (*Martinez Celdrn, 1984*). Siguiendo al mismo autor, la
lengua es social, esencial y psquica; el habla es individual, secundaria o accesoria y
psicofsica, es el hecho positivo o material. El trmino habla en este contexto tendra el
sentido de realizacin individual y fsica de la lengua de una comunidad, en un momento
dado.
1 Actualmente no existe una palabra usual para referirse a la accin de hablar en un sentido coloquial como
parlamento en lenguaje arcaico o discurso si se refiere a una exposicin solemne.
49
Introduccin
2.2.- Trastornos del Desarrollo / Trastornos del lenguaje ya establecido.
Por otro lado, continuando con los criterios generales de clasificacin, es necesario
diferenciar todos aquellos trastornos que inciden sobre el lenguaje en desarrollo, de los que
afectan una vez el lenguaje se ha desarrollado y consolidado. Es decir, en general, se
distinguen los procesos que afectan al nio de los que afectan al adulto. El Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorder DSM-IV atiende y diferencia, en un contexto ms
general, los Trastornos Mentales de Inicio en la Infancia, la Niez o la Adolescencia
Este criterio queda plenamente justificado en base a dos factores principales que hay que
considerar:
a.- al incidir en la etapa de adquisicin, las alteraciones de las estructuras biolgicas
o de los procesos que sustentan el lenguaje, incluso cuando se circunscriben a
los sistemas perifricos receptores o efectores que en el adulto determinaran
exclusivamente un dficit sensorial o motor, en el nio pueden llegar a
determinar un menoscabo permanente en la capacidad de comunicacin y en el
desarrollo cognitivo y social. Esta afirmacin es evidente en el caso de la
sordera prelocutiva o de la afasia infantil; otras alteraciones graves en la
vertiente expresiva (disartria o disglosia) tambin pueden tener una repercusin
relevante en el desarrollo del lenguaje oral.
b.- no es posible valorar un trastorno del desarrollo del lenguaje en un slo momento;
es preciso un planteamiento de valoracin longitudinal (evolutiva) y, an y
todo, en muchas ocasiones no ser posible llegar a una conclusin definitiva en
un tiempo razonable y el diagnostico se expresar de forma provisional.
2.3.- Trastornos Primarios / Secundarios del desarrollo del lenguaje.
Se trata de diferenciar desde el punto de vista etiolgico, aquellos trastornos en los que es
posible diferenciar un sndrome o enfermedad principal del que parece formar parte la
deficiencia del lenguaje trastornos secundarios a hipoacusia, deficiencia mental, etc., de los
que no parecen estar asociados a ningn otra alteracin aparente y suficiente que los justifique
y se presentan como el cuadro principal trastornos primarios o especficos.
Este criterio de clasificacin es el eje inicial en muchas clasificaciones de muchos tratados

sobre patologa del lenguaje y, en general, los trastornos secundarios se identifican con los
que se asocian a alteraciones neurolgicas, sensoriales, psiquitricas o intelectivas (*Launay,
Borel-Maisonny, 1979*, *Ingram, 1975*, *Crystal, 1983*, *Rondall, Seron, 1988b*,
*De Ajuriaguerra, 1991*, *De Ajuriaguerra, Marcelli, 1987*, *Perell, Guix, 1979*). El
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorder DSM-IV, diferencia los Trastornos
Especficos del Desarrollo (entre los que incluye los Trastornos del Lenguaje y el Habla), de
todos aquellos explicables por retraso mental, escolarizacin insuficiente, trastorno
50
Introduccin
generalizado del desarrollo, dficit auditivo o trastornos neurolgicos

No obstante, no hay que olvidar que el hallazgo de un factor etiolgico relevante, no excluye
la existencia de otros (*Crystal, 1983*, *Deonna, 1991*), ni determina una evolucin nica o
conocida; la evolucin del lenguaje normal y patolgico est sujeto a mltiples factores
individuales y ambientales que determinan una gran variabilidad en la expresin clnica. As,
una hipoacusia podra asociarse a un trastorno especfico del desarrollo del lenguaje o tendra
una especial relevancia si su inicio fuera temprano o si surgiera en un entorno socio-familiar
desfavorable o en un entorno lingstico en el que dominara el lenguaje gestual.
Tampoco hay que olvidar que en ocasiones un trastorno es clasificado como idioptico
porque las limitaciones diagnsticas no han permitido detectar posibles factores etiolgicos.
Especialmente en el caso de los Trastornos del desarrollo del lenguaje es evidente esta
circunstancia. Durante mucho tiempo ha sido un criterio diagnstico de primer orden en el
caso de las disfasias, la exclusin de lesin cerebral; en los ltimos aos, los nuevos mtodos
diagnsticos han permitido conclusiones provisionales respecto a la neuropatologa de la
disfasia; la disfasia podra estar relacionada, de manera similar a la dislexia, con falta de
asimetra del planum temporale y microdisgnesis localizada en la regin insular izquierda
de origen probablemente perinatal (*Kaufmann, 1991*). Por tanto, es necesario plantear con
flexibilidad la diferenciacin primario-secundario.
2.4.- Trastornos Expresivos / Trastornos Receptivo-expresivos.
En el caso de las afasias del adulto es evidente la afectacin diferenciada de una y otra
vertiente de la comunicacin. La clasificacin bsica se reduce a cuatro formas bsicas: afasia
motora, afasia sensorial, afasia mixta y afasia global. No cabe duda de que en ninguno de los
tipos se presenta una normalidad completa en la vertiente menos afectada; en la afasia motora
hay una cierta limitacin en la comprensin y en la afasia sensorial la expresin, aunque no
presenta alteraciones motoras, se desva de la normalidad en forma de exceso
desproporcionado respecto al contenido.
Un esquema parecido se puede plantear en los retrasos del lenguaje en desarrollo. En la

clnica diaria se presentan retrasos que afectan a la expresin con niveles receptivos dentro de
la normalidad, retrasos con afectacin ms evidente en la expresin que en la comprensin y
retrasos que afectan a la comprensin y consecuentemente a la expresin. Slo los trastornos
expresivos moderados o leves cursan con normalidad en la comprensin; cuando el trastorno
expresivo es grave, la comprensin suele verse tambin afectada. La diferenciacin entre
trastornos expresivos y receptivos es frecuente entre las clasificaciones publicadas; en unos
casos este criterio es un eje o clave especificado en la clasificacin (*First, Frances, 1995*,
*Ingram, 1975*) y en otros permite establecer las diferencias entre los trastornos principales
(*Crystal, 1983*, *De Ajuriaguerra, 1991*, *Deonna, 1987*, *Aram, Nation, 1975*, *Rapin,
Allen, 1988*). El DSMIV diferencia el Trastorno del Desarrollo del Lenguaje tipo
Expresivo, del Trastorno del lenguaje de tipo Receptivo que podra acompaarse de trastornos
expresivos (*American Psychiatric Association, 1996*).
51
Introduccin
Esta clasificacin general en trastornos receptivos y expresivos es dificilmente aplicable en

algunos trastornos del desarrollo que interesan al procesamiento lingstico central (*Rapin,
1987*).
Ya comentamos que los trastornos del habla y la voz slo interesan a la vertiente expresiva.
2.5.- Clasificacin de los Trastornos del Lenguaje.
Proponemos la siguiente clasificacin global de los trastornos del lenguaje que es aplicable a
nivel clnico, atiende los criterios anteriormente citados, incorpora en esta primera
aproximacin slo criterios etiolgicos, facilita el diagnstico diferencial y permite establecer
escalas de gravedad que orientarn el pronstico. La clasificacin se expone en la Tabla
Clasificacin de los Trastornos del Lenguaje Oral (Esquema 1.8).
52
Introduccin
Esquema 1.8. Clasificacin de los Trastornos del Lenguaje Oral

P Dislalia Funcional
r Retraso del Habla: Leve o Moderado
i Retraso del Lenguaje:
Trastornos m Leve o Moderado
a Expresivo o Receptivo
r Disfasia: Expresiva o Receptivo-Expresiva
i
o
s
Del
S Hipoacusia
e Retraso Mental
c Alteraciones Neurolgicas (PCI y otras encefalopatas)
Desarrollo u Disartria del Desarrollo
n Alteraciones Psiquitricas (Psicosis Infantil, ...)
d Alteraciones Morfolgicas
a Disglosia que incide sobre el desarrollo
r
i
o
s
Afasia Infantil
Trastornos del Lenguaje Afasia del Adulto
ya Establecido Asociadas a Sndromes Psiquitricos (Esquizoafasia, ...)
Asociadas a Deterioro Neuropsicolgico (Demencias)
Disfona
Trastornos del Habla o la Disfemia
Voz Disartria del adulto
Disglosia del adulto
El esquema anterior ha de ser complementado por las clasificaciones especficas de cada

patologa. En estas clasificaciones se plantearn los criterios neurolgicos, lingsticos,
neuropsicolgicos, cognitivos o funcionales que se consideren pertinentes, intentando ampliar
esta primera visin global.
As, los trastornos del desarrollo del lenguaje tanto primarios como secundarios, afasia,
disartria, disglosia y disfona pueden abordarse desde clasificaciones ms exhaustivas que se
desarrollarn en los apartados correspondientes.
53
Introduccin
CAPTULO II
EVALUACIN
56
Evaluacin
57
Evaluacin
II.- EVALUACIN.
La valoracin de la discapacidad en los trastornos del lenguaje, ha de partir de un correcto

diagnstico del trastorno y de una evaluacin sistemtica de las habilidades conservadas y
perdidas para poder asignar un porcentaje de discapacidad de acuerdo a los baremos
establecidos.
La A.M.A. (*American Medical Association, 1994*, *American Medical Association,

1993*) estructura el proceso de evaluacin mdica en tres momentos fundamentales:
1.- Obtener informacin de acuerdo a una Historia Clnica Completa y,
posteriormente, llevar a cabo una evaluacin mdica correcta apoyada en
pruebas y procedimientos diagnsticos que documenten de forma precisa el
estadio clnico del paciente. Es preciso comprobar la congruencia de los datos
actuales con exploraciones anteriores y, si fuera necesario, realizar una nueva
exploracin.
2.- En base a lo anterior, determinar la naturaleza y alcance de la deficiencia o
disfuncin de la regin, sistema o aparato afectado.
3.- Comparar los resultados con las normas o criterios correspondientes a la regin,
aparato, sistema o funcin. Esta ltima fase puede llevarla a cabo cualquier
persona capacitada y no es imprescindible que la realice el especialista que
llev a cabo la evaluacin.
Es obvia la necesidad de subordinar la valoracin de la discapacidad, al diagnstico del

trastorno. Un diagnstico correcto implica, en general, una valoracin del grado de limitacin
o de la gravedad del trastorno y permite establecer un pronstico.
As, por ejemplo, ser necesario conocer si la alteracin expresiva es una distorsin
articulatoria propia de la disartria o una transformacin parafsica propia de la afasia; en la
misma lnea habr que conocer si los sntomas afsicos forman parte de una Demencia o si la
disartria es congnita o secundaria a un proceso vascular agudo, a un proceso tumoral o a una
enfermedad neurolgica degenerativa. Una parlisis recurrencial, un carcinoma de laringe,
una disfona funcional y una disfona psicgena pueden expresarse con el mismo grado de
alteracin vocal; solamente una valoracin funcional de la voz, incluyendo una
exploracin laringoestroboscpica, podr diferenciar los cuadros mencionados y establecer
las posibilidades de tratamiento y recuperacin o de discapacidad permanente.
La A.M.A. (American Medical Association) define as la evaluacin diagnstica ligada a la

valoracin de deficiencias y discapacidades. La evaluacin clnica consiste en la recogida de
datos por un mdico u otro profesional sanitario con el propsito de valorar el estado de
salud de un sujeto, de formular un plan de tratamiento mdico y de llevar a cabo un
seguimiento del tratamiento. Los datos incluyen la informacin obtenida en la historia
clnica, los hallazgos obtenidos en la exploracin fsica, los hallazgos de las pruebas de
laboratorio y de otros tipos de pruebas y procedimientos diagnsticos que incluyen
radiografas, electrocardiogramas, anlisis de sangre y estudios bioqumicos y las pruebas
de excrecin y de lquidos corporales (*American Medical Association, 1993*, *American
Medical Association, 1994*).
58
Evaluacin
Es preciso analizar la historia y la evolucin del proceso mdico incluyendo los posibles
hallazgos de exploraciones previas, el tratamiento y las respuestas al mismo y el efecto del
proceso en s sobre las actividades del paciente. Antes de emitir un juicio sobre deficiencia
debe demostrarse que el proceso existe desde hace algn tiempo, que es estable y que no
es probable que vare en los prximos meses a pesar del tratamiento. La historia anterior
debera ser compatible con los hallazgos actuales. Las guas no deben ser la nica base para
hacer estimaciones directas de la discapacidad o para fijar subsidios econmicos. El
responsable de la valoracin de la repercusin de una deficiencia sobre las actividades de la
vida diaria del sujeto o en la idoneidad para el empleo, debe llegar a una conclusin
basndose en la valoracin de la informacin mdica y no mdica disponible. Las Guas
pueden ayudar a resolver esta situacin pero no aportan respuestas completas o definitivas. El
mdico debe aportar algo ms que un porcentaje. La descripcin completa del cuadro mdico
junto a la asignacin del porcentaje, ayudar al responsable en la valoracin de la repercusin
de la deficiencia sobre las actividades de la vida diaria del paciente (Tabla 2.1) (*American
Medical Association, 1994*, *American Medical Association, 1993*).
59
Evaluacin
Tabla 2.1. Actividades de la vida diaria segn A. M. A.
Actividad Ejemplo
Autocuidado, higiene Baarse, arreglarse, vestirse, comer,

personal excretar
Comunicacin Escuchar, hablar, leer, escribir, utilizar un

teclado
Actividad fsica Intrnseca: levantarse, sentarse, reclinarse,

caminar, encorvarse, agacharse, arrodillarse,
alcanzar objetos, flexionarse, girarse,
inclinarse
Funcional: llevar, elevar, empujar, tirar de,

subir, hacer ejercicio
Funcin sensorial Escuchar, ver, sentidos tctil y gustativo,

oler
Funcin de las manos Agarrar, sujetar, apretar, movimientos de

percusin, discriminacin sensorial
Transporte Montar a caballo, conducir, viajar en avin,

tren o coche
Funcin sexual Participar en la actividad sexual deseada
Sueo Tener un patrn de sueo descansado
Actividades sociales y de Participar en actividades, deportes o

ocio aficiones individuales o de grupo
Tomado de A. M. A., 1994.
Teniendo en cuenta la complejidad y especificidad de esta patologa, consideramos

estrictamente necesaria una evaluacin especializada de todos los trastornos del lenguaje, el
habla o la voz, como requisito previo a la valoracin de discapacidades en este rea.
Obviamente, el equipo variar en relacin con el trastorno a evaluar y los recursos disponibles
pero, bsicamente, los integrantes deberan ser los que habitualmente tendran que colaborar
en un equipo bsico de atencin a la patologa del lenguaje (PSICLOGO -preferentemente
psiclogo del lenguaje-, LOGOPEDA, AUDILOGO y FONIATRA ) apoyados en cada caso por
los especialistas oportunos (neurlogos, otorrinolaringlogos, psiquiatras, etc.). El
60
Evaluacin
otorrinolaringlogo, el neurlogo, el psiquiatra, el psiquiatra infantil o el neuropsiclogo

estn especializados en la valoracin de ciertos trastornos del lenguaje, el habla o la voz.
El mdico foniatra es un profesional que por su formacin y dedicacin profesional

exclusiva a la patologa del lenguaje, el habla y la voz (*Fritzell, 1980*, *Garrido, Mlaga,
1991*, *Mller, 1992*, *Mller, 1993*), se encuentra especialmente capacitado para llevar a
cabo la valoracin de las deficiencias y discapacidades de esta patologa. Siguiendo los
criterios de las sociedades mdicas internacionales y nacionales competentes en este campo
(UPE -Union of European Phoniatrics; IFOS -Federacin Internacional de
Otorrinolaringologa; IALP -International Association of Logopedic and Phoniatric- y
SOMEF -Sociedad Mdica Espaola de Foniatra), se puede concluir que la Foniatra se
dedica de modo exclusivo al estudio de las alteraciones de la voz, el habla, el lenguaje y la
audicin, siempre desde el punto de vista mdico. Esto es, se define como la especialidad
mdica que tiene cmo objetivo nico y especfico el estudio, diagnstico y tratamiento de las
alteraciones del lenguaje, el habla y la voz como vehculos de la comunicacin verbal as
como de los trastornos de la audicin que puedan actuar como posibles causas de
perturbacin del lenguaje, el habla o la voz. En el entorno sanitario, el foniatra debe asumir
la responsabilidad ltima del paciente y su mtodo de trabajo habitual le permite globalizar
con especial capacidad los informes de los diferentes especialistas implicados. Por ello,
creemos que, en el marco sanitario, el mdico foniatra es el especialista indicado para
coordinar la evaluacin de la discapacidad asociada a los trastornos del lenguaje, el habla, la
voz y la audicin (esta ltima como posible causa de alteraciones en las habilidades citadas).
61
Evaluacin
1.- DIFICULTADES DE EVALUACIN.
Nos encontramos con dos grandes dificultades; por un lado, la falta de capacidad
institucional para afrontar la tarea diagnstica en esta patologa y, por otro, la falta de
mtodos objetivos de valoracin y de criterios unnimes de clasificacin. Adems, las
clasificaciones basadas en general en criterios etiolgicos o semiolgicos, normalmente no
hacen referencia a la gravedad del trastorno.
La falta de herramientas slidas de exploracin y valoracin es especialmente evidente en el

caso de los trastornos del desarrollo del lenguaje en los nios. En esta publicacin citamos
algunos de los test y escalas que permiten una cierta baremacin en edades ms avanzadas,
pero la situacin de test nunca puede sustituir a la valoracin del lenguaje espontneo en un
contexto comunicativo flexible (*Ludlow, 1980*, *Rapin, 1987*, *Chevrie Mller,
Le Normand, 1987*, *Acosta, Moreno, 1996*, *Pea, 1987a*) que permita una interaccin
adecuada del nio con personas cercanas o con el explorador. Ultimamente estn surgiendo
numerosas escalas y test estandarizados para el diagnstico de los trastornos del desarrollo
del lenguaje (*Aguado, 1989*, *Aguinaga, Armentia, 1991*, *Dunn, Dunn, 1981*,
*Gardner, 1987*, *Kirk, McCarthy, 1980*, *Monfort, Juarez, 1990*, *Boehm, 1983*,
*Nieto, 1984*, *Wiig, 1990*) pero, en general, cuentan con muestras muy reducidas que no
permiten an una aplicacin de baremos fiable.
Por otro lado, la valoracin del grado de discapacidad de los trastornos del habla y la voz se
basa fundamentalmente en una apreciacin subjetiva del grado de audibilidad, inteligibilidad,
fatiga, distorsin, etc. (*American Medical Association, 1994*, *American Medical
Association, 1993*), cualidades dificilmente estandarizables.
En el caso de las afasias del adulto, contamos con bateras ampliamente aplicadas y con
baremos adaptados a la poblacin que nos ocupa (*Goodglass, Kaplan, 1983*, *Christensen,
1978*, *Kertesz, 1990*, *Pea, 1990*, *Wechsler, 1985a*, *De Renzi, Vignolo, 1962*). Las
ms clsicas pueden considerarse comparables en cuanto al mtodo de exploracin y en
cuanto a los items o subtest atendidos.
Las categoras que proponemos para la clasificacin del grado de discapacidad en los
trastornos del lenguaje, el habla o la voz pretenden, exclusivamente, agrupar niveles de
competencia en la comunicacin. Sin embargo, hay que tener en cuenta que las conductas
comunicativas que observamos son el resultado final de procesos patolgicos complejos, en
relacin con mltiples circunstancias asociadas. Se valoran la riqueza expresiva, la
adecuacin de las expresiones, la comprensin de palabras o frases, la claridad de la
articulacin o la cualidad de la voz, slo en el contexto que planteamos al sujeto.
Indudablemente, al margen de las exploraciones orientadas a la valoracin de la discapacidad,
el paciente habr de ser observado desde otras perspectivas que intentarn indagar en los
procesos alterados y en las habilidades respetadas, con vistas a plantear posibles orientaciones
terapeticas.
62
Evaluacin
2.- EXPLORACIN Y DIAGNSTICO DEL TRASTORNO.
2.1.- Mtodo General.
Las observaciones iniciales permiten establecer ciertos diagnsticos y diagnsticos

diferenciales y conocer los problemas que surgirn en la exploracin (*Pea, 1987a*). Estas
primeras observaciones, basadas en la conducta del paciente, en los comentarios del propio
paciente y de sus familiares y en las conclusiones preliminares del explorador, junto al
motivo de consulta, permitirn establecer la estrategia general de la exploracin.
Obviamente, las exigencias de tiempo y eficacia y las limitaciones de colaboracin del
paciente, se imponen en la clnica habitual e impiden aplicar un nmero indeterminado de
pruebas. La planificacin inicial no debe excluir nunca la valoracin ms o menos profunda
de todos los niveles del lenguaje en aquellas patologas que potencialmente pudieran asociar
este tipo de alteraciones.
La planificacin de la exploracin tendr en cuenta factores ligados al sujeto (*Pea,

1987b*). Podemos destacar:
- edad: aplicando criterios evolutivos en los nios y teniendo en cuenta la lentitud
caracterstica del envejecimiento normal, principalmente si se asocia a nivel
cultural bajo o a depresin.
- escolaridad y nivel socio-cultural: que puede influir tanto en la destreza para
realizar algunas pruebas como en la capacidad para comprender las rdenes o,
incluso, en la actitud hacia ciertas tareas.
- lengua materna y en general entorno lingstico: alrededor del entorno lingstico
del sujeto se ven implicadas mltiples variables de difcil estandarizacin.
- dominancia manual: por las peculiaridades de la organizacin cerebral en sujetos
diestros y zurdos.
- posibles limitaciones particulares: estado general, concentracin, motivacin,
depresin, simulacin, falta de motivacin, trastornos psiquitricos, etc.
Los componentes bsicos de la valoracin del estado mental se exponen en la tabla

Valoracin del Estado Mental (Tabla 2.2) (*Pea, 1987a*).
63
Evaluacin
Tabla 2.2. valoracin del estado mental

- Datos iniciales sobre el paciente (edad, sexo, educacin, profesin, dominancia
manual, datos neurolgicos fundamentales.
- Presentacin y apariencia fsica del paciente.
- Estado emocional. Quejas, preocupaciones y experiencias. Tendencias obsesivas o
paranoides. Ilusiones. Alucinaciones. Despersonalizacin. Conciencia o comprensin de
su estado.
- Nivel de conciencia, atencin y concentracin.
- Orientacin en persona, lugar y tiempo.
- Lenguaje oral: valoracin de la comprensin y de la expresin. Articulacin,
fluencia, capacidad fontica, fonmica, lexical y sintctica. Ecolalia, perseveraciones, ...
- Lenguaje escrito: lectura y comprensin lectora. Escritura: grafismo y contenido.
- Pensamiento: confusin, capacidad discursiva y lgica, bloqueos, confabulacin, ...
coherencia ...
- Memoria. Capacidad en el relato de los rasgos fundamentales de su biografa.
Repeticin de dgitos. Recuerdo de palabras.
- Capacidad prxica gestual y constructiva (copia de modelos de dibujos elementales).
- Capacidad intelectiva: clculos elementales. Explicacin de refranes y similaridades.
Valoracin de la cualidad del vocabulario y la capacidad de razonamiento.
Tomado de Pea Casanova, 1987
La evaluacin de los trastornos del lenguaje, en general, ha de incluir los apartados y

evaluaciones especficas (*Perell, Mas, 1980*, *American Medical Association, 1994*,
*Pea, 1987a*) descritos en los prrafos siguientes.
2.1.1.- Anamnesis.
Una anamnesis que incluya datos relacionados con el desarrollo psicomotor, del lenguaje,
cognitivo, afectivo y social del individuo; datos relacionados con posibles antecedentes
personales patolgicos y datos de la enfermedad actual, su evolucin y momento actual,
haciendo especial hincapi en las actitudes y habilidades en la comunicacin oral y escrita.
Algunos aspectos de la conducta y de las habilidades comunicativas del paciente no van a

quedar plasmados durante la exploracin y, por otro lado, siempre es necesario contrastar
nuestras observaciones con las referencias aportadas por el paciente o por sus familiares, Por
ello, es necesario recoger toda la informacin posible respecto al lenguaje (lenguaje, habla y
voz) y la comunicacin del paciente en diferentes contextos. Esto es especialmente
importante en la valoracin de aspectos pragmticos en los retrasos del desarrollo del
lenguaje, de la actitud del disfmico en diferentes contextos, de la capacidad del sujeto con
prdida auditiva para crear un entorno comunicativo que le favorezca, de la habilidad del
paciente afsico para utilizar estrategias de comunicacin no verbales y, en general, para
conocer las dificultades y las exigencias o necesidades comunicativas.
La anamnesis se puede complementar eficazmente con los datos cualitativos y cuantitativos

recogidos con Escalas y Cuestionarios, ya sean de autovaloracin o de aplicacin en
64
Evaluacin
entrevista, especficos para cada patologa, que evaluan el uso del lenguaje y otras
estrategias de comunicacin en diferentes situaciones de la vida diaria.
2.1.2.- Exploracin del lenguaje, el habla y la voz.
Antes de iniciar la valoracin del lenguaje propiamente dicho, es preciso hacer una
evaluacin preliminar en la que descartar o anotar alteraciones del nivel de conciencia o la
capacidad de concentracin, alteraciones del pensamiento, procesamiento cognitivo,
dificultades visuales o prxicas que pudieran limitar el rendimiento en las pruebas verbales,
confundiendo los resultados.
La exploracin de lenguaje oral espontneo y dirigido puede plantearse en situacin de

entrevista o, mejor en el caso de los nios, creando el entorno de comunicacin necesario que
permita, en un nivel razonable, la expresin de las habilidades comunicativas del paciente. La
exploracin ha de orientarse hacia la valoracin del grado de desarrollo o del estado en las
vertientes comprensiva y expresiva de los niveles fontico, fonolgico, morfosintctico,
semntico y pragmtico, incluyendo la evaluacin de la habilidad articulatoria (repeticin de
slabas, palabras, frases o logatomos, velocidad y ritmo de la articulacin, repeticin de
secuencias silbicas, errores de prolongacin, distorsin, omisin, etc... de fonemas o
intervalos, etc.). Es preciso combinar la aplicacin de test estandarizados o escalas de
desarrollo, que nos aportarn datos ms exhaustivos, cuantitativos y contrastables, junto a
exploraciones practicadas en situacin ms flexible y natural (pruebas no estandarizadas) que
aportan muestras ms reales del rendimiento lingstico del paciente y permiten valorar de
una forma ms evidente las limitaciones o habilidades comunicativas, el rendimiento en
situaciones reales de comunicacin (*Ludlow, 1980*, *Rapin, 1987*, *Chevrie Mller,
Le Normand, 1987*, *Acosta, Moreno, 1996*, *Pea, 1987a*); hay que tener siempre en
cuenta el entorno comunicativo en el que se ha producido la emisin verbal, para valorar
posibles desviaciones de la normalidad (*Clemente, 1984*). El material que nos permitir
inducir las respuestas de la exploracin ha de ser siempre elegido especificamente para el
caso que estamos evaluando, atendiendo a la edad, patologa, nivel cognitivo, intereses, etc.
(*Acosta, Moreno, 1996*).
Exploracin del lenguaje escrito incluyendo mecnica de la lectura

y escritura, integracin lectora y escritura espontnea.
Exploracin de la habilidad vocal incluyendo la valoracin de intensidad, tono, timbre

(auscultacin vocal), coordinacin fono-respiratoria y fono-articulatoria-resonancial y, en
general, eficacia del sistema vocal incluyendo pruebas de esfuerzo o sobrecarga cuando sea
preciso y audibilidad en el sentido de intensidad suficiente para fundamentar la inteligibilidad
en diferentes contextos sonoros.
Exploracin de la capacidad prxica gestual, constructiva y de los rganos buco-fonatorios.
2.1.3.- Exploracin fsica.
65
Evaluacin
Exploracin morfo-funcional de los rganos fono-articulatorios orientada al diagnstico de

posibles alteraciones morfolgicas o neurolgicas de los rganos implicados en la audicin,
fonacin y articulacin. Se incluye la exploracin de: odo; nariz; boca y orofaringe;
morfologa, elasticidad, movilidad activa y refleja, simetra y fuerza del cierre velar en
fonacin y soplo; movilidad activa y pasiva de laringe; laringoscopia; pares craneales
centrando la atencin en deglucin, participacin del paladar blando en el control de la
nasalidad tanto en emisin de vocales como de consonantes fricativas y oclusivas que
aumentan la presin area intraoral, extensin, fuerza y simetra de los movimientos
linguales y simetra y fuerza del esfnter labial (*Perell, Mas, 1980*). Si hay evidencia o
sospecha de trastorno vocal hay que realizar una exploracin laringo-estroboscpica,
observando los siguientes aspectos: morfologa de la laringe incluyendo repliegues
ariepiglticos, epglotis, vestbulo larngeo, bandas ventriculares y repliegues vocales; estado
de la mucosa larngea definiendo las lesiones circunscritas y difusas; movilidad de repliegues
vocales, en inspiracin y en fonacin, determinando simetra, coordinacin y amplitud del
movimiento; descripcin de lesiones localizadas larngeas definiendo su repercusin sobre la
funcin larngea; descripcin estroboscpica de cierre gltico, simetra y periodicidad del
ciclo ondulatorio, duracin de fase cerrada y abierta del ciclo ondulatorio, amplitud y onda
mucosa (*Hirano, 1981*, *Hirano, Bless, 1993*, *Kitzing, 1985*, *Baer, Sasaki, 1991*).
Las anotaciones de la exploracin deben aportar un anlisis de los hallazgos y conclusiones

respecto a la funcionalidad de los rganos fono-articulatorios. Los datos morfolgicos,
neurolgicos y estroboscpicos han de combinarse para su anlisis con los obtenidos de la
exploracin de la articulacin (espontnea, automtica y repeticin) y de la realizacin de las
praxias buco-linguo-faciales.
2.1.4.- Exploracin Audiolgica.
La evaluacin audiolgica es fundamental y ha de ser obligada en todos los trastornos del

habla y el lenguaje que inciden durante el desarrollo del lenguaje y siempre que se sospeche
una posible prdida auditiva. Ha de permitir descartar o diferenciar posibles deficiencias
auditivas conductivas, sensoriales o neurales, centrales o perifricas permitiendo su
tipificacin en cuanto a umbral y caractersticas clnicas. En su caso, habr que incluir una
evaluacin supraliminar para determinar umbrales de disconfort y exploraciones de las
habilidades de deteccin, discriminacin verbal y no verbal, identificacin y reconocimiento
auditivo.
Las pruebas habituales son: audiometra liminar y supraliminar de tonos puros, va sea y
va area, con cascos o a campo abierto; impedancimetra incluyendo timpanometra y
reflejos estapediales; logoaudiometra o audiometra vocal con o sin ayuda auditiva, con o
sin ruido y con o sin lectura labial, para la determinacin al menos del URV (umbral de
recepcin verbal con listas de palabras polislabas) y del Umbral de Mxima Discriminacin
o Discrimax (con listas ponderadas de palabras bislabas) siguiendo la metodologa y el
material verbal propuestos por De Crdenas y Marrero (*De Crdenas, Marrero, 1994*,
*Alpiner, Schow, 1993*).
66
Evaluacin
Hay que recalcar que la valoracin del deficiente auditivo no termina con la exploracin
auditiva comentada. Despus del tratamiento con amplificacin y, en general, despus de la
rehabilitacin audiolgica, es til evaluar la restauracin de las funciones de comunicacin y
las observaciones audiolgicas con la ayuda auditiva es slo una parte del proceso. Hay que
determinar tambin la discapacidad causada por el dficit y la compensacin conseguida tras
el tratamiento.
Las escalas de autovaloracin pueden cubrir este objetivo. An hoy no tenemos la

herramienta ideal. La ms frecuentemente usada en USA es la HHIE -Hearing Handicap
Inventory for the elderly- que recientemente ha sido revisada su aplicacin a adultos o HHIA -
Hearing Handicap Inventory for Adults (*Newman, Weinstein, 1991*). La CPHI -
Communication Profile for the hearing impaired- (*Demorest, Erdman, 1986*) y la Escala
Denver (*Alpiner, Chevrette, 1993*) son tambin de uso frecuente. La McCarthy-Alpiner
Scale of Heraing Handicap- M.A Scale (McCarthy, Alpiner, 1983) es de rpida aplicacin y
cumple los criterios bsicos para el uso clnico habitual.
2.1.5.- Evaluacin Psicolgica.
Al abordar la lectura de este apartado se habr encontrado el lector con el uso del trmino
evaluacin sustituyendo la trayectoria hasta ahora seguida en anteriores apartados. Conviene
aclarar las razones.
Un primer motivo para la utilizacin del concepto de evaluacin radica en el enfoque de

individuo psicolgico del que partimos a la hora de afrontar un proceso de valoracin de la
Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del Lenguaje, el Habla y la Voz. No tiene
cabida en dicho modelo una fragmentacin de cada uno de los aspectos que son susceptibles
de analizar que no permita dar, finalmente, una visin global del individuo en relacin con su
edad, sexo, actividad, grupo social de referencia, afectividad, integracin personal, etc. Por
tanto, las subdivisiones y pasos que realicemos desde un punto de vista metodolgico de la
aproximacin psicolgica al estudio de dichos trastornos no debe conducir nicamente al
resultado de una descripcin en trminos de puntuacin en los diferentes factores estudiados,
sino a la idea de una interaccin entre todos ellos y de la afectacin y/o influencia que sobre el
desenvolvimiento general del individuo ejercen cada una de ellas por separado y la
interaccin en su conjunto.
Una segunda razn para el uso del trmino evaluacin tiene su origen en la propia amplitud
del mismo (*Fernndez Ballesteros, 1992*) ya que connota la integracin y valoracin de la
informacin recogida sobre las caractersticas psicolgicas del/los sujetos/s en estudio, el
contexto y las posibilidades o necesidades de intervencin. Un ejemplo tomado de nuestra
actividad clnica nos ayudar a entender mejor lo aqu expuesto.
J. A. y D. son dos sujetos disfmicos de 20 y 26 aos respectivamente que se
encuentran en rehabilitacin. Los bloqueos que en el proceso habitual de
comunicacin que presenta J.A. son prcticamente los mismos en cuanto a la
gravedad y frecuencia que los que presenta D.: tienen lugar tanto al inicio como en
mitad de cualquier emisin verbal; se acompaan de movimientos motores
involuntarios; interfieren de forma importante el proceso normal de comunicacin.
67
Evaluacin
Cuando se les interroga por las actividades habituales, en el caso de J.A. se trata de
un sujeto bien integrado, que participa frecuentemente en actividades de grupo con
sus amigos, asiste a clases de carnet de conducir, trata de superar las dificultades
que le supone hablar en grupo tomando la iniciativa, no tiene dificultad para
formular preguntas en situaciones de grupo..., etc. D., en cambio, no tiene apenas
actividades de intercambio social, rehuye toda situacin que le suponga someter a
prueba su capacidad de habla, En respuestas a una escala de autovaloracin de su
problema J.A. le da una puntuacin de 5 (0= no interferencia sobre mis actividades
cotidianas; 5= interferencia moderada ; 10= total interferencia sobre mis actividades
cotidianas) y D. lo punta con un 8.
Si en el ejemplo expuesto se considerara nicamente la aparicin de los sntomas que

permitiesen clasificar a ambos sujetos como disfmicos, estaramos ante un mismo tipo de
trastorno, cuando en realidad existe una situacin claramente ms grave en el caso de D. al
verse imposibilitado para la realizacin de actividades que le provocan una mayor
inadaptacin personal y seguramente otras dificultades asociadas.
Por lo expuesto, hablaremos de evaluacin psicolgica de la discapacidad en los trastornos

del lenguaje, el habla y la voz lo que, desde nuestro punto de vista, conduce a la conveniencia
de establecer una metodologa que diferencie entre los siguientes niveles de anlisis:
a) el estudio del grado de desarrollo o de deterioro de los diferentes niveles
de la competencia comunicativa y lingstica del sujeto a valorar en el
marco de sus caractersticas psicolgicas generales.
b) las implicaciones de los dficits en el momento de la evaluacin sobre el
individuo y las repercusiones de su posible evolucin sobre su
desarrollo.
c) la determinacin, desde el enfoque de la exploracin psicolgica, del tipo
de ayuda a recibir tanto por el propio individuo evaluado como por el
entorno social y familiar de procedencia.
2.1.6.- Exploraciones Complementarias.
Las exploraciones complementarias y, especialmente las tcnicas radiolgicas, son

elementos fundamentales para el diagnstico, la orientacin terapetica y la valoracin
pronstica, tanto en la patologa de la voz y el habla como en los procesos que afectan al
lenguaje.
El avance significativo de las tcnicas de neuroimagen (tomografa axial computarizada,

resonancia nuclear magntica, tomografa computarizada de emisin de fotones simples
SPECT, tomografa de emisin de positrones PET) permiten estudios funcionales de las
zonas alteradas y normofuncionantes, aportando interesantes observaciones para el
conocimiento del lenguaje normal y patolgico.
68
Evaluacin
2.1.7.- Diagnstico.
El diagnstico final ha de incluir el diagnstico del trastorno del lenguaje, habla o voz y del
proceso primario en su caso, una valoracin de la gravedad y el pronstico, atendiendo las
posibilidades de recuperacin parcial o total o el carcter estable y permanente de los
hallazgos, el impacto de la patologa en la actividad habitual o en otras habilidades y la
pertinencia en su caso de nuevas evaluaciones.
2.1.8.- Conclusiones.
Los resultados anteriores se utilizarn para establecer la correlacin del cuadro con los
criterios especficos de evaluacin de la discapacidad y con los porcentajes correspondientes a
las discapacidades especficas. La descripcin completa del cuadro mdico junto a la
asignacin del porcentaje ayudar al responsable que llevar a cabo la valoracin de la
repercusin de la deficiencia sobre las actividades de la vida diaria del paciente (*American
Medical Association, 1994*, *American Medical Association, 1993*).
2.1.9.- Informe.
Las indicaciones de las Guas AMA para la elaboracin de informes son muy completas y
resumen todas los comentarios que pudiramos hacer. Por ello, reproducimos casi los
criterios ms significativos (*American Medical Association, 1994*, *American Medical
Association, 1993*).
La valoracin de la repercusin de una deficiencia sobre las actividades de la vida diaria del
sujeto o sobre la idoneidad para el empleo, debe fundamentarse en la valoracin de la
informacin mdica y no mdica disponible. Por ello, el informe del mdico ha de atender la
circunstancia de que la informacin va a ser utilizada por otro profesional. Los informes han
de ajustarse en lo posible a las recomendaciones y estndares propuestos para la valoracin de
un trastorno.
La estimacin o graduacin de una deficiencia es un simple nmero. Aunque sea el

resultado de un conjunto bien estructurado de observaciones minuciosas, no transmite
ninguna informacin sobre la persona ni sobre el grado en que la deficiencia influye en su
capacidad para satisfacer las necesidades personales, sociales o laborales. De hecho, puede
perderse una perspectiva de informacin importante, si nicamente se atiende a ese nmero.
El valor del apoyo mdico a la estimacin de una deficiencia depende de lo completa y fiable
que sea la documentacin mdica.
El conocimiento de la evolucin clnica de una persona es fundamental para comprender

su estado de salud. As, dentro de los lmites legales, se deben unir al informe de evaluacin
69
Evaluacin
copias de los registros mdicos de consulta u hospitalarios existentes, aun cuando el informe
comente ya la historia mdica y la evolucin.
La evaluacin no implica nicamente una exploracin sino tambin observaciones respecto

al tratamiento del proceso.
El informe debe partir slo de la informacin contienda en la historia mdica. Los datos
que debe incluir se exponen en el esquema Datos fundamentales del informe mdico final
(Esquema 2.3) (*American Medical Association, 1994*, *American Medical Association,
1993*).
70
Evaluacin
Esquema 2.3. Datos fundamentales del informe mdico final

1. Historia anterior 2. Resultados de la valoracin ms reciente
3. Estado clnico actual 4. Diagnstico
5. Planes terapeticos y de rehabilitacin 6. Calendario de re-evaluacin
7. Descripcin de hallazgos clnicos de cada 8. Lista resumen de estimaciones en porcentajes
deficiencia, su interrelacin y su relacin con los de las deficiencias
criterios de las tablas, haciendo referencia a
posibles limitaciones en la obtencin de datos
9. Impresiones clnicas razonadas sobre: 10.Conclusiones respecto a la necesidad de
- efecto del proceso mdico sobre las actividades aplicar limitaciones o adaptaciones para las
de la vida diaria actividades de la vida diaria u otras necesarias para
- posibilidad de aparicin de otra incapacidad o satisfacer necesidades personales, sociales o
de una incapacidad sbita o progresiva laborales por la existencia de riesgos para el
- posibilidad de sufrir lesiones, daos o mayores paciente o sus compaeros, razonando una
deficiencias al realizar las actividades de la vida previsin sobre el resultado y valor de las
diaria u otras relacionadas con necesidades limitaciones y adaptaciones.
personales, sociales o laborales
11.Pronstico o fecha prevista de recuperacin
parcial o completa, razonada clnicamente
Adaptado siguiendo indicaciones AMA (*American Medical Association, 1994*, *American Medical
Association, 1993*)
2.2.- Exploraciones Especficas.
Hasta aqu hemos planteado una aproximacin global al proceso de valoracin diagnstica
de los trastornos del lenguaje. A continuacin se presentan algunos aspectos especficos de la
evaluacin de cada uno de los trastornos bsicos del lenguaje, el habla o la voz. Se
incluyen pruebas clnicas elementales, orientaciones, test estandarizados, escalas y
cuestionarios. No siempre ser posible o pertinente la aplicacin de las diferentes pruebas y la
relacin que presentamos no es exhaustiva, slo orientativa.
2.2.1.- Lenguaje ya establecido. Afasias y trastornos asociados.
Se hace una revisin de la evaluacin del paciente afsico en el apartado 1.4 del captulo V
de este libro.
2.2.2.- Lenguaje en desarrollo. Retrasos del Lenguaje.
Como hemos expuesto en el punto 2.1.2 de este captulo, en la exploracin del lenguaje
infantil es especialmente necesario combinar la aplicacin de test estandarizados o escalas
de desarrollo, que nos aportarn datos ms exhaustivos, cuantitativos y contrastables, con
exploraciones practicadas en situacin ms flexible y natural (pruebas no estandarizadas)
71
Evaluacin
que aportarn muestras ms reales del rendimiento lingstico del paciente y permitirn
valorar de una forma ms evidente el rendimiento en situaciones reales de comunicacin. Las
pruebas no estandarizadas exigen al explorador conocimientos profundos de psicolingstica,
precisamente por la falta de contextos protocolizados (*Rondall, Seron, 1988a*).
Si tenemos en cuenta que las producciones lingsticas del nio hay que entenderlas como
una conducta, como un medio de comunicacin con los dems y como una manera de
describir la experiencia de la realidad, no slo nos tendremos que fijar en las verbalizaciones
del nio sino que ser preciso observar y constatar las conductas y acciones del nio y,
adems, el contexto, las acciones y las expresiones de los interlocutores a las que responde el
nio (*Siguan, Colomina, 1990*).
Si se pretende analizar el LENGUAJE ESPONTNEO es fundamental crear un marco de

interaccin adecuado entre el nio, el interlocutor o el propio especialista; se ha de crear un
verdadero dilogo. Si el nio tiene menos de cuatro aos, puede ser aconsejable que el
interlocutor sea uno de los padres; en el caso de nios mayores los padres pueden sustituirse
por otros interlocutores o, incluso, por el propio explorador (*Siguan, Colomina, 1990*). Las
intervenciones del observador deben estar orientadas a estimular o facilitar determinadas
producciones verbales sin deformarlas o falsearlas. En este sentido hay que tener cuidado al
analizar respuestas con estructuras lingsticas que el entrevistador ha provocado; por
ejemplo, si se plantean continuamente preguntas como Qu est haciendo este seor?, no
se ha de valorar como simplificacin morfosintctica o como falta de inflexiones verbales la
utilizacin de gerundios en las respuestas (Limpiando ..., etc.); en la misma lnea, se estima
que un nio continuamente bombardeado a preguntas reduce notablemente la longitud y
complejidad de sus producciones (dominaran las respuestas, no, si, etc. o en general
respuestas que complementan las emisiones del interlocutor). Los MATERIALES (juguetes o
muecos para los ms pequeos, imgenes, cuentos, objetos manipulables, etc.) deben ser
atractivos para el nio y manejables y se seleccionarn de acuerdo a los objetivos planteados
en la exploracin.
El TIEMPO Y LA FRECUENCIA DE LAS EXPLORACIONES depende de las posibilidades y

obligaciones del entorno de cada profesional. No obstante se puede considerar un tiempo
mnimo de media hora (*Siguan, Colomina, 1990*) aunque sera recomendable analizar al
menos una hora de observacin (*Acosta, Moreno, 1996*). En el marco de la investigacin y
experimentacin en el desarrollo del lenguaje infantil se suele aconsejar una muestra de
lenguaje de unas 100 frases o unidades equivalentes en comunicacin gestual (*Siguan,
Colomina, 1990*, *Acosta, Moreno, 1996*). Nuestra experiencia en la clnica diaria nos
obliga a limitarnos a las producciones que hayamos sido capaces de recoger en sesiones de
entre media hora y una hora de duracin. Habitualmente ser suficiente una sola sesin; si no
se obtuviera una muestra suficiente, compatible con las observaciones de los familiares
recogidas durante la anamnesis, se intentara repetir la exploracin o se podra posponer el
diagnstico hasta prximas revisiones. Las REVISIONES PERIDICAS planteadas con
intervalos de seis meses son suficientes para constatar los cambios evolutivos y la respuesta a
las indicaciones terapeticas que apoyarn y orientarn el diagnstico.
Puede ser aconsejable en algunos casos, realizar grabaciones audio-visuales que permitan
contrastar las observaciones. Siempre habr que guardar REGISTROS que incluyan datos sobre
el contexto y las acciones del nio y los interlocutores, las expresiones de los interlocutores
72
Evaluacin
que sean necesarias para analizar las producciones o la comprensin y una transcripcin
fontica siguiendo la ortografa estndar de las verbalizaciones del nio o descripciones de la
comunicacin no verbal. Se suelen aconsejar las indicaciones de Bloom y Lahy (*Bloom,
Lahey, 1978*) para el registro de las observaciones; en cuatro columnas paralelas se registra
de izquierda a derecha el tiempo, el contexto y la accin de los adultos, las producciones
verbales de adultos, las producciones verbales del nio y el contexto y accin del nio. Las
conductas y verbalizaciones se sitan en la misma lnea y permite un anlisis simultneo del
contexto y la produccin lingstica; simultneamente se registran con smbolos y
abreviaturas preestablecidos las miradas, las acciones y los gestos del nio y del adulto,
quedando consignadas a parte las que se producen coincidiendo con las emisiones del
interlocutor. Este sistema de registro cuenta con smbolos especficos para resolver las
transcripcin de palabras ininteligibles, de la entonacin, las pausas, etc. Para una descripcin
detallada, consultar el artculo original o un captulo especfico en: Metodologa para el
estudio del lenguaje infantil de Siguan M, Colomina R y Vila I. Vic: Ed. Abril, 1990,
pginas 33 - 50.
Los aspectos relacionados con la PRAGMTICA se han de valorar en base a la informacin

recogida durante la anamnesis y a las observaciones en consulta. Los momentos en los que se
planteen situaciones fluidas de lenguaje espontneo permitirn cubrir este objetivo. Hemos de
observar los exponentes lingsticos que nos permitan comprobar las habilidades
comunicativas del paciente y deducir las funciones del lenguaje que traducen (*Del Ro,
1993*). En las primeras etapas hay que atender especialmente las conductas prelingsticas
que derivarn hacia la motivacin por el contacto con los dems a travs de las expresiones
verbales. Las primeras conductas intencionales de comunicacin (protoimperativos y
protodeclarativos) aparecen hacia el final del primer ao. Progresivamente los gestos sern
sustituidos por las emisiones orales. En edades tempranas dominan las funciones instrumental
y reguladora; posteriormente (5 o 6 aos) va siendo ms relevante la funcin interaccional, la
imaginativa (7 a 9 aos) y la representativa (10 aos). Hacia los 3 o 4 aos el nio ya suele
utilizar el lenguaje para dirigir acciones, relatar experiencias presentes y pasadas,
autoafirmarse, razonar, predecir, imaginar y, en ltimo trmino, para proyectar experiencias
de otros (*Acosta, Moreno, 1996*). Respecto a la adquisicin y dominio de las reglas que
definen las pautas conversacionales en cuanto a turnos, adecuacin del contenido, extensin y
claridad, etc. en diferentes contextos, slo se puede decir que se observa una progresin
contnua en el nio pero no contamos con una clara esquematizacin aplicable a la clnica
diaria.
En resumen, son de especial inters las siguientes observaciones:

-informacin de su entorno respecto a usos del lenguaje en diferentes contextos;
-motivacin hacia la interrelacin comunicativa y hacia los mensajes verbales;
-capacidad para dirigirse a diferentes interlocutores: padres, otros familiares,
desconocidos, etc.
-uso adecuado del las expresiones verbales para comunicar, solicitar, influir, etc.;
descartar fluencia excesiva sin contenido comunicativo; es decir, comprobar si
el contenido es proporcional a la fluidez;
-adaptacin adecuada al motivo y circunstancias del discurso y habilidad para ir
adaptndose a los cambios que se vayan produciendo; comprobar si se
mantiene suficientemente la atencin hacia el discurso del interlocutor;
73
Evaluacin
-habilidad para conseguir el objetivo o intencin comunicativa, utilizando diferentes

recursos verbales y no verbales;
-iniciativa propia en la conversacin o total dependencia del interlocutor; temas o
contextos en los que modifica esta actitud;
-utilizacin creativa de recursos lingsticos y no lingsticos propios,
independientemente de la riqueza o limitacin; utilizacin imitativa de las
expresiones del interlocutor para resolver objetivos comunicativos o slo como
conducta ecollica;
-utilizacin adecuada de los recursos lingsticos (deixis) para dar suficientes
indicaciones respecto a la persona, el tiempo, el lugar, el tema, etc., como para
que el discurso sea comprensible.
La COMPRENSIN VERBAL se puede explorar en base a tareas de designacin de imgenes

(seleccin de imgenes que se ajusten a la expresin del entrevistador: Oh, un caballo que va
muy, muy deprisa. cul es?), en base a rdenes sencillas, concatenadas o complejas (Mira
por la ventana, pasa alguien por la calle?) o en base a respuestas verbales sencillas que
impliquen la comprensin previa de enunciados, apoyndose o no en lminas o completando
frases (Las vacas nos dan leche y, las gallinas ponen ......). Se pueden explorar aspectos
especficos de la comprensin como la correspondiente a partculas funcionales (elementos
morfosintcticos) elaborando enunciados concretos; as, introduciendo un elemento
diferenciador entre dos posibles repuestas: Dnde estn los nios? o Dnde est el
nio? pidiendo que indique el dibujo que represente un nio o dos nios. Para valorar la
comprensin de estructuras sintcticas se le pide al nio que acte o represente la accin
definida en el enunciado del entrevistador; es el mtodo llamado acting-out (*Rondall,
Seron, 1988a*) (La nia empuja al nio o La nia es empujada por el nio).
Las expresiones del nio se pueden evaluar en base a situaciones de lenguaje espontneo en
el que interactan el nio y el interlocutor o buscando producciones verbales especficas en
un contexto controlado; el LENGUAJE DIRIGIDO. El examen del lenguaje dirigido debe seguir
siempre al del lenguaje espontneo y debe construirse a medida teniendo en cuenta las
conclusiones de la evaluacin del lenguaje espontneo (*Rondall, Seron, 1988a*). En general
se utiliza como referencia material grfico que represente escenas o con secuencias que
relatan una historia. Tambin se pueden utilizar tareas como la descrita en el apartado de
comprensin; completar oraciones con palabras o frases esperando diferentes estructuras
sintcticas, describir el uso de objetos, enunciar opuestos, imaginar situaciones sociales
(roles) interpretando papeles definidos (Mira, este nio se ha cado y su amigo le ayuda.
Qu le estar diciendo? o, Este nio quiere un juguete igual que el que tiene su amigo -en
la lmina se puede ver el juguete-. Cuando vaya a la tienda, Qu le dir al dependiente?).
Para valorar el carcter patolgico de las producciones en su NIVEL FONOLGICO Y

FONTICO, es interesante la propuesta de Stoel-Gammon-1991 planteada por Acosta y cols.
(*Acosta, Moreno, 1996*). Categoriza seis rasgos de desviacin respecto a patrones
evolutivos normales que pueden asociarse (tres o cuatro en los procesos patolgicos) en un
mismo nio:
1.- serie restringida de sonidos del habla: nios de tres o cuatro aos que slo puede
producir vocales, oclusivas, nasales y semiconsonantes; no fricativas a los 3 o 4
aos;
74
Evaluacin
2.- palabra limitada y forma silbica: ausencia de grupos consonnticos, ausencia de

consonantes finales, esquemas del tipo V o CV;
3.- persistencia de patrones de error: a los tres aos se han ido superando los
procesos fonolgicos normales durante el desarrollo, al contrario que en los
nios con trastornos;
4.- desproporcin cronolgica: desincronizacin en el desarrollo de diferentes
aspectos;
5.- errores inusuales: errores que suelen aparecer raramente o poco tiempo en el
desarrollo normal;
6.- variabilidad extensiva pero en ausencia de progreso: normalmente la variabilidad
en los errores es signo de la reorganizacin y el avance del sistema fonolgico.
Bosch tras una investigacin con una muestra de 293 nios entre los 3 y los 8 aos a los que
aplica una prueba de desarrollo fonolgico (*Bosch, 1984*), describe cuatro patrones
fonolgicos:
-patrn I: patrn de habla correcta;
-patrn II: errores aislados y espordicos, de algn sonido consonntico en alguna
posicin o de mayor dificultad;
-patrn III: errores en fonemas clave del sistema fonolgico pero no sistematizados;
-patrn IV: errores sistematizados (en todas las posiciones) principalmente de
fricativas y lquidas y gran nmero de procesos de simplificacin con lo que se
compromete la inteligibilidad.
Este esquema se complementa con la descripcin de lo que la autora llama zonas de

gravedad para diferentes grupos de edad que pueden servir como signos clnicos de procesos
patolgicos:
-nios de tres aos: posteriorizacin, reduccin de la gama de fricativas a /f/ y /,
desnasalizacin, oclusivizacin de fricativas, omisin de slabas iniciales,
reduplicaciones;
-nios de cuatro aos: ausencia de lateralizacin, frontalizacin, posteriorizacin,
confusin r, l, d, ausencia de lquidas vibrantes, omisin de consonantes
iniciales, mala categorizacin sordo / sonoro;
-nios de cinco aos: lateralizacin de lquidas vibrantes, oclusivizacin,
frontalizacin, no lateralizacin, prdida de la sonoridad, omisin de
consonantes iniciales;
-nios de seis aos: presencia sistemtica de procesos de simplificacin, cualquier
sujeto con habla ininteligible
-nios de siete aos: presencia sistemtica de cualquier proceso de simplificacin.
El estudio del DESARROLLO MORFOSINTCTICO es muy complejo y se ha de abordar desde

perspectivas psicolingsticas, lingsticas (integrando en el anlisis tanto aspectos
estructurales morfolgicos y sintcticos como semnticos y pragmticos) y cognitivas.
Cualquier aproximacin que planteramos en este manual sera una simplificacin excesiva.
Podemos, nicamente, apuntar una serie de adquisiciones puntuales que pueden servir de
orientacin. Destacan los siguientes ndices para el seguimiento del desarrollo
morfosintctico: 6 - 9 meses: balbuceo cada vez ms controlado y ajustndose en cierta
medida a ritmos de emisin de los adultos; 9 - 12 meses: comprensin elemental de algunas
palabras familiares, prosigue control de las vocalizaciones; 12 - 18 meses: primeras palabras
75
Evaluacin
(holofrase); 18 - 24 meses: emisiones de dos elementos yuxtapuestos, uno de los elementos

puede ser la negacin; 24 - 30 meses: secuencias de tres elementos (sin palabras de funcin)
ordenados; 30 - 36 meses: frases de cuatro elementos, primeras partculas funcionales
(pronombres personales de tercera persona, artculo determinado, algn adverbio de lugar,
aplicacin progresiva de la coordinacin de gnero y nmero, primeras oraciones compuestas
yuxtapuestas o copulativas; 3 aos: oraciones compuestas coordinadas (disyuntivas y
adversativas) y subordinadas elementales, utilizacin de tiempos verbales como el pretrito
perfecto y el futuro en forma de perfrasis, lenguaje en general flexible y suficiente; 4 aos:
van apareciendo el resto de elementos gramaticales (verbos auxiliares, pretrito indefinido,
preposiciones, adverbios, pronombres posesivos); 5 aos: adquiere el uso de oraciones con
estructura ms compleja y, en general, va completando procesos de adquisicin y corrigiendo
errores, empieza a ser capaz de analizar y corregir expresiones lingsticas (conciencia
metalingstica) y su lenguaje, en general, hacia los cinco o seis aos es bsicamente
similar al del adulto salvo algunas incorrecciones o algunos aspectos de especial complejidad
(*Dale, 1980*).
Se pueden aplicar sistemas de valoracin del desarrollo del lenguaje que aportan datos
cuantitativos, necesarios en muchas ocasiones en la asistencia clnica, para comparar estadios
evolutivos en un mismo paciente o, incluso, entre sujetos. Son los llamados NDICES DE
DESARROLLO (*Siguan, Colomina, 1990*).
La LONGITUD MEDIA DEL ENUNCIADO o LME conocida como MLU o Mean Lenght of
Utterance que crece de manera constante hasta los 3 o 4 aos de edad (*Acosta, Moreno,
1996*) es una medida relativamente fiable del desarrollo lingstico del nio hasta que toma
valores de 4.0; a partir de este punto, las habilidades gramaticales adquiridas permiten
constreir la longitud del enunciado. Es necesario contabilizar en las producciones verbales
diferentes, el nmero de monemas y el nmero de enunciados, entendiendo por tales, las
unidades que tienen pleno significado y que van claramente separadas por las pausas propias
de la emisin verbal. Hay que tener en cuenta que las emisiones valoradas no contengan ms
de un 20% de lenguaje imitativo, que las autorepeticiones no determinen cambios de estadio,
que no incluyan rutinas frecuentes (poemas, etc.) y que la proporcin de oraciones
copulativas no sea alta. Con esta medida pueden establecerse cuatro estadios (*Dale, 1980*) :
estado I: MLU 2 estado II: MLU 2.5
estado III: MLU 3.0 estado IV: MLU 3.5
Algunas de las normas para el clculo de la MLU en espaol, propuestas por I. Vila (*Vila,
1984*), relacionadas con las expresadas por R. Brown (*Dale, 1980*), son adecuadas para
esta tarea :
1.- Los diminutivos de uso comn en los nios no parecen indicar en su produccin,
el uso de un sufijo. Por ello, se contarn como 1 monema.
2.- El morfema del plural se cuenta como un monema ms.
3.- Todas las palabras compuestas (cumpleaos, chu-chu, baloncesto) se contarn
como un monema.
4.- Todas las expresiones con valor pragmtico en el discurso contarn como un
monema.
5.- Las muletillas como um, eh, etc. no se cuentan.
6.- Las frases hechas y frmulas sociales emitidas como un todo, se cuentan como un
monema.
76
Evaluacin
7.- Las frmulas o expresiones encadenadas y emitidas como un todo, como ya

est, etc., se cuentan como un monema.
8.- Todos los nombres, los morfemas libres (artculos, preposiciones, conjunciones,
verbos auxiliares y negacin), los determinantes (demostrativos, posesivos,
indefinidos y numerales) y los pronombres se cuentan como un monema.
9.- Las inflexiones de los verbos se cuentan como otro monema.
La LONGITUD MXIMA o L-MAX, ntimamente relacionado con el MLU. Aporta

informacin complementaria. Se establece con el MLU ms largo de la observacin.
El NDICE DE COMPLEJIDAD SINTCTICA o ICS informa de la proporcin de frases

subordinadas y verbos compuestos en el total de enunciados.
El NDICE DE DIVERSIDAD LEXICAL o IDL TTR, de Type Token Ratio, se calcula

comparando la proporcin de palabras diferentes respecto al nmero total de palabras de la
muestra. Se puede referir a algunos de los tipos de palabras: sustantivos, verbos, adjetivos,
etc.
El DESARROLLO SEMNTICO es un nivel evaluacin compleja tanto por la dificultad para

establecer patrones de normalidad como por la falta de herramientas vlidas de exploracin
en lengua espaola.
En este nivel es posible evaluar tambin desde la vertiente comprensiva o desde la expresiva.
Se atiende la habilidad para reconocer palabras, expresiones y frases y evocar los objetos y
acciones que representan y sus relaciones y la habilidad para seleccionar palabras y
expresarlas de la manera adecuada (implicaciones morfosintcticas, suprasegmentales, etc.)
para transmitir ideas, sentimientos, etc. Al valorar el desarrollo semntico es preciso valorar
cmo utiliza el nio los trminos del adulto. La presencia de una palabra en el vocabulario de
un nio no revela el significado que le asigna. En un principio los nios manejan un nmero
limitado de rasgos semnticos (hiptesis de los rasgos semnticos) a la hora de aplicar o
relacionar un trmino a un objeto o accin. Esto hace que la utilizacin de las palabras no se
ajuste estrictamente a la forma en que lo hacen los adultos. As, es normal el uso
excesivamente general o restringido de las palabras (sobrextensin o infraextensin de
significados supergeneralizacin o subgeneralizacin, superposicin parcial entre la palabra
del adulto y la del nio, etc.), el uso de palabras para referirse a objetos, acciones o
relaciones errneas (referente errneo o ausencia de correspondencia) o la ausencia de
palabra para un significado ya adquirido (palabras dficit) (*Acosta, Moreno, 1996*, *Dale,
1980*). Es decir, el clsico recuento de palabras no revela aspectos tan importantes en el
desarrollo semntico como la valoracin del significado que el nio asigna a las palabras que
usa, las relaciones de los significados de las palabras, el proceso mediante el cual se unen los
significados de las palabras para obtener el significado de la oracin (*Dale, 1980*) o la
importancia del contexto en el significado de las palabras. Estas ltimas circunstancias son
especialmente importantes en el uso adecuado de palabras de funcin o de significado
semntico-gramatical.
Como siempre, durante la valoracin del desarrollo semntico es necesario combinar la

aplicacin de diferentes modos de exploracin, incluyendo la aplicacin de pruebas
estandarizadas y no estandarizadas. Entre estas ltimas podemos citar las siguientes tareas:
77
Evaluacin
designacin objetos o imgenes a partir de estmulos verbales que pueden ser palabras o
frases que incluyan los elementos que queremos valorar; es necesario haber planificado el
estmulo para que las posibles respuestas puedan ser evaluadas; rdenes verbales de
complejidad creciente; expresin de antnimos; completar frases: el pjaro vuela y el pez
...; definicin de funciones: para que sirve ...; nombrar objetos o acciones que se incluyan
en determinadas categoras: cosas para comer, frutas, etc.; descripcin de lminas que
representen entornos diversos; representacin y simulacin de situaciones con objetos reales,
juguetes, lminas, etc. o sin ellos: en la tienda, en el recreo, se ha cado un nio, etc. ...;
En los ltimos aos han surgido algunas PRUEBAS ESTANDARIZADAS aplicables a la

poblacin espaola y orientadas a la evaluacin de diferentes aspectos del desarrollo del
lenguaje. Entre sus objetivos deben atender siempre la sencillez de aplicacin as como una
dimensin y complejidad adaptadas a las exigencias de la clnica diaria. Sin embargo se
pretende evaluar una funcin o conducta extremadamente compleja, ms teniendo en cuenta
que se ha de aplicar en una perspectiva evolutiva. Para Rondall este doble planteamiento es
imposible, es la ilusin psicotcnica; hay que aceptar enfrentarse a la realidad
psicolingstica en toda su complejidad y procurarse los medios necesarios para evaluarla
convenientemente (*Rondall, Seron, 1988a*).
Los fundamental de las pruebas normalizadas es la definicin de los estmulos, de la

situacin y de las condiciones de aplicacin de tal manera que la prueba pueda ser repetida en
condiciones similares a diferentes sujetos por diferentes examinadores. Si los resultados
pueden ser comparables con los obtenidos en iguales condiciones por una muestra
normalizada de la poblacin, hablamos de test de grado o baremados. As, las escalas de
desarrollo que estn diseadas para situar al nio en un nivel de desarrollo de acuerdo a
comportamientos o conductas consideradas normales para la edad; las escalas permiten ir
objetivando el avance del sujeto a lo largo del tiempo. Algunos test slo pretenden evidenciar
ciertas regularidades en reas especficas de dficit (test de regularidades) principalmente para
orientar el tratamiento.
La siguiente lista de pruebas estandarizadas no pretende ser exhaustiva; slo citamos las que
son de uso ms frecuente en nuestro entorno: Prueba para la evaluacin del desarrollo
fonolgico de Laura Bosch (*Bosch, 1982*), Registro fonolgico inducido de Monfort y
Juarez (*Monfort, Juarez, 1990*), Test de Illinois de habilidades psicolingsticas (*Kirk,
McCarthy, 1980*), Test de figura / palabra de Gardner (*Gardner, 1987*), Test de
Morfosintaxis de Aguado TSA (*Aguado, 1989*), Test de conceptos bsicos de Boehm
(*Boehm, 1983*), Test de comprensin auditiva de Carrow Carrow Elicited Language
Inventory (*Carrow, 1975*), Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON) de Aguinaga
(*Aguinaga, Armentia, 1991*), Prueba del lenguaje oral de Nieto (*Nieto, 1984*), Test de
Peabody de vocabulario en imgenes (*Dunn, Dunn, 1981*), Escala de Inteligencia
Wechsler para nios WISC y Escala de Inteligencia Wechsler para preescolar y primaria
WPPSI (*Wechsler, 1985b*, *Wechsler, 1986*), Escala de desarrollo lingstico de
Reynell (*Reynell, 1985*), etc. Slo describiremos, de forma superficial, los aspectos ms
relevantes de algunas de estas pruebas:
.- Prueba para la evaluacin del desarrollo fonolgico de Laura Bosch (*Bosch,
1982*): da informacin de los sonidos que forman el repertorio del nio y el
uso que hace de ellos en lenguaje espontneo, haciendo referencia a trastornos
78
Evaluacin
fonticos y fonolgicos. Analiza 63 items incluidos en 32 palabras

fonticamente balanceadas. Material: 16 lminas.
.- Registro fonolgico inducido de Monfort y Juarez (*Monfort, Juarez, 1990*): da
informacin sobre la articulacin de los diferentes fonemas en palabras de
produccin provocada a partir de lminas o por repeticin. Las puntuaciones se
contrastan en tablas baremadas atendiendo edad, sexo y nivel socio-cultural.
.- Test de Illinois de habilidades psicolingsticas (*Kirk, McCarthy, 1980*):
diseada en un principio para su aplicacin en nios que iban a recibir
educacin compensatoria, para posibilitar el diagnstico diferencial en los
diversos niveles de actividad y organizacin lingstica. Analiza dos canales, el
visomotor y el auditivo-motor; tres procesos, el receptivo (auditivo y visual), el
expresivo (motor y vocal) y el asociativo (auditivo y visual); todo ello en dos
niveles, automtico y representativo o semntico. Consta de los siguientes
subtest: nivel semntico: comprensin auditiva y visual, asociacin auditiva y
visual, fluidez lxica y expresin motora; nivel automtico: integracin
auditiva y visual y memoria secuencial auditiva y visual. La ventaja de esta
prueba es la posibilidad de valorar algunas habilidades que pueden ser objeto
de reeducacin (*Bush, Taylor, 1984*).
.- Test de figura / palabra de Vocabulario Receptico / Expresivo de M. F. Gardner
(*Gardner, 1987*): se ha diseado para llevar a cabo una evaluacin rpida de
la inteligencia verbal expresiva y receptiva en nios con edades comprendidas
entre 2 y 12 aos. Los elementos que forman la prueba se clasifican en cuatro
categoras de lenguaje: conceptos generales, conjuntos, conceptos abstractos y
conceptos descrptivos. A travs de los resultados obtenidos se puede tener
informacin sobre: defectos del habla, posibles discapacidades del aprendizaje
por dificultades auditivas (discriminacin de sonidos o memoria auditiva),
procesamiento auditivo, lenguaje en nios bilinges y capacidad auditivo-
visual. La prueba est tipificada en una muestra de nios norteamericanos que
hablaban espaol.
.- Test de Morfosintaxis de Aguado TSA (*Aguado, 1989*):
.- Test de conceptos bsicos de Boehm (*Boehm, 1983*): parte de una profunda
investigacin sobre la influencia que en el proceso de aprendizaje pueden
llegar a ejercer la carencia o deficiente comprensin de conceptos sobre los que
se apoya dicho aprendizaje. Es aplicable a nios entre 4 y 7 aos. Incluye 50
elementos grficos cada uno de ellos relacionados con un concepto especfico
de espacio (localizacin, direccin, orientacin, dimensiones), tiempo, cantidad
y nmero y otros conceptos diversos no encuadrados en las anteriores
categoras (diferente, otro, semejate, etc.). Los resultados muestran una clara
relacin con el nivel de escolarizacin y con el nivel socio-cultural.
.- Test de comprensin auditiva de Carrow Carrow Elicited Language Inventory
(*Carrow, 1975*): evala la comprensin de frases simples y subordinadas, en
base a respuestas de seleccin del dibujo apropiado al estmulo verbal oral
presentado. Los dibujos incorporan contrastes que se refieren a las clases
formales del lenguaje, palabras funcionales, construcciones morfolgicas,
categoras gramaticales y estructuras semnticas (oraciones negativas,
interrogativas, imperativas, pronombres, preposiciones, el plural, las flexiones
verbales, adjetivos y adverbios, etc). Es aplicable a nios entre 3 y 6 aos.
79
Evaluacin
.- Prueba de lenguaje oral de Navarra (PLON) de Aguinaga (*Aguinaga, Armentia,

1991*): ha sido diseado para su aplicacin en el entorno escolar con el doble
objetivo de aportar una visin general del nivel del grupo y detectar los
posibles casos problemticos que pudieran precisar una intervencin individual
compensatoria. Es de fcil aplicacin; el tiempo necesario para completar la
prueba oscila entre 15 y 20 minutos. Esta orientada a nios de 4, 5 y 6 aos, o
de edades superiores con posibles problemas de lenguaje. Valora forma
(fonologa, morfologa y sintaxis), contenido y uso del lenguaje. En las
diversas etapas de diseo y baremacin de la prueba, se ha aplicado a muestras
representativas de nios en edad escolar de centros pblicos de Navarra.
Permite una categorizacin en zonas de retraso, necesita mejorar y
normal.
.- Test de Peabody de vocabulario en imgenes (*Dunn, Dunn, 1981*): su aplicacin
en lengua espaola est muy extendida; es la adaptacin al espaol del
Peabody Picture Vocabulary Test. Valora el reconocimiento de un repertorio
restringido de palabras (100 palabras ordenadas por su dificultad) utilizando
como estmulos lminas que contienen cuatro imgenes entre las que el nio
tiene que elegir la que se corresponde con la palabra-estmulo. Evala
vocabulario receptivo en nios mayores de 2 aos y medio. Hay que tener en
cuenta que los resultados en los nios de mayor edad estn muy influidos por
factores socio-culturales y educativos. Las normas de puntuacin de la versin
en espaol han sido halladas en poblaciones hispano-parlantes principalmente
en Mjico y Puerto Rico.
.- Escala de Inteligencia Wechsler para nios WISC y Escala de Inteligencia
Wechsler para preescolar y primaria WPPSI (*Wechsler, 1985b*,
*Wechsler, 1986*): incluye cinco pruebas verbales y cinco manipulativas para
su aplicacin a nios entre los 5 y los 6 aos y medio (WPPSI) y entre los 6
aos y medio y los 16 aos y medio (WISC).
.- Escala de desarrollo lingstico de Reynell (*Reynell, 1985*): evala lenguaje
expresivo y comprensin en nios entre 1 ao y medio y 6 aos con mayor
sensibilidad entre los 18 meses y los 4 aos. Las escalas han sido tipficadas
en nios de Londres y del Sudeste de Inglaterra, junto con una pequea muestra
del Norte de Inglaterra muestra total, 1.318 nios. La escala se ha
desarrollado en todos sus niveles en un entorno clnico, pensando
principalmente en nios con retrasos complejos ya desde su primer ao de
vida. Cuenta con una Escala de Comprensin (junto a otra escala paralela,
adaptada a nios con dficit motor relevante) y una Escla de lenguaje
expresivo. En la escala de comprensin se puntua la realizacin completa de
una serie estructurada de instrucciones que ha de plantear el examinador, en
una situacin de juego controlada; se pretende evitar tanto una situacin de
examen demasiado rgida, como una situacin de juego que sobrepase la
situacin de examen. En la escala de lenguaje expresiva se analiza la estructura
del lenguaje, el vocabulario (objetos, dibujos y palabras sin apoyo visual) y los
contenidos del lenguaje.
2.2.2.- Voz. Disfona.
80
Evaluacin
En la evaluacin de los trastornos de la voz, hay que insistir especialmente durante la

anamnesis en la aclaracin de todos los factores que definen el carcter funcional, orgnico o
mixto del trastorno, con vistas a orientar tanto las posibilidades terapeticas rehabilitadoras,
mdicas o quirrgicas como el pronstico.
Las caractersticas de la voz se evalan en diferentes contextos:

habla conversacional espontnea: describir una lmina, hablar sobre la
enfermedad, el trabajo, etc. Para registrar una fragmento de lenguaje
espontneo proponer al paciente que, con la mayor naturalidad, se presente y
diga dnde vive. Se pretende conseguir una expresin parecida a: Hola,
buenos das; soy ... ... ... y vivo en ... ;
vocal sostenida: las vocales ms utilizadas son la /a/ y la /e/. Se emitirn a
intensidad confortable en el tono ms grave, en el ms agudo y en un tono
medio confortable a una intensidad tambin confortable pero siempre con
suficiente sonoridad, sin inhibicin;
repeticin de una frase: Perell (*Perell, Mas, 1980*) propone la siguiente frase
para la exploracin del habla:
El perro de Justina es grueso
que incorpora todas las vocales, un diptongo y todos los modos de articulacin de las
consonantes. Para evaluar aspectos prosdicos y articulatorios se podra utilizar
la frase siguiente, repetida con la mayor naturalidad:
Esta tarde voy al supermercado a comprar manzanas, jamn y caf vienes
conmigo?
lectura de un prrafo sencillo, que guarde cierta unidad temtica y que incorpore un
amplio repertorio de fonemas y tonemas en dilogos o inflexiones comparables
a las del habla conversacional. El prrafo podra ser:
Y de qu quiere hablar conmigo?
De Matilde, la seora que viva ah hace veintitantos aos No recuerda
que estuve ayer ah hablando con ustedes?
Mire: si quiere hablar conmigo es mejor que venga personalmente, porque
estas cosas no se deben hablar por telfono... Venga usted
personalmente y suba con el portero, porque si no, yo no abro la
puerta a nadie.
Pero seora... Si estoy aqu... Si no hay portero...
Quin ha dicho que no hay portero? pues dnde est Damin? Mire,
seor. Si quiere hablar conmigo es mejor que venga. Por telfono le
va a costar muy caro porque es un asunto muy largo de tratar.1
Darley, Aronson y Brown (*Darley, Aronson, Brow, 1978*) proponen el siguiente
prrafo:
1Prrafo propuesto por D. Enrique Fontanillo Marino (lingista ), extrado de la novela Tiempo de Opera de
Enrique Fontanillo Merino. Con permiso del autor.
81
Evaluacin
Quieren que les hable de mi abuelo? Bien, tiene casi 93 aos, aunque
razona con la misma rapidez de siempre. Viste una antigua levita
negra, a la que por lo comn le faltan varios botones. Una larga barba
le cubre el mentn, causando en quienes lo observan un profundo
sentimiento de respeto. Cuando habla, lo hace con una voz algo
cascada y temblorosa. Dos veces al da toca en un pequeo rgano, y
lo hace con entusiasmo y gran habilidad. Salvo en el invierno, cuando
se lo impiden la nieve o el hielo, sale a caminar despacio al aire libre,
todos los das. Muchas veces le decimos que debe caminar ms y
fumar menos, pero l siempre contesta: Pamplinas! El abuelo tiene
un lenguaje muy moderno.1
secuencias automticas (nmeros, das de la semana, etc.);
prueba de esfuerzo: contar nmeros alto y rpido (2 nmeros por segundo) hasta
200 y comprobar el deterioro del habla;
tos como emisin refleja;
risa como emisin automtica e involuntaria.
Hay que tener en cuenta que es posible la existencia de trastornos que solamente se expresen
en contextos especficos con gran variabilidad o de forma aparentemente injustificada
disfonas psicgenas, en momentos o condiciones determinadas disfonas hipofuncionales
, de forma espordica disfonas por exposicin a txicos o irritantes ambientales, tras
esfuerzo prolongado disfonas por sobrecarga o disfonas hipofuncionales, mostrando una
disociacin automtico-voluntaria apraxia de la fonacin o sin alteracin del nivel reflejo
disfona psicgena.
A pesar de que insistiremos en la realizacin de pruebas que objetiven los sntomas vocales
y cuantifiquen la desviacin, sigue siendo la opinin global del especialista el elemento
esencial del proceso de evaluacin de la discapacidad asociada a los trastornos vocales. Claro
est que el anlisis que el experto tiene que aplicar a sus impresiones tiene que estar dirigido
por protocolos rigurosos.
2.2.2.1.- Coordinacin Fono-Respiratoria
La valoracin de la coordinacin fonorespiratoria se efectuar por medio de la inspeccin,

la escucha, la palpacin y, si es posible, utilizando medidores de flujo areo
(neumotacgrafos). Se consignarn datos respecto a los siguientes aspectos:
.- patrn respiratorio: costal superior, costal-inferior, costo-diafragmtico o
mixto;
1 Traduccin del fragmento El abuelo tal y como lo proponen Darley, Aronson y Brown.
82
Evaluacin
.- profundidad de la inspiracin: superficial (determinando frases cortas o pausas

inspiratorias frecuentes), excesiva, adecuada;
.- inspiracin: exclusivamente oral en reposo y fonacin, combinando
adecuadamente las inspiraciones nasales y orales de acuerdo a las necesidades;
.- oportunidad de las inspiraciones: adaptadas a las pausas normales del discurso,
inspiraciones sbitas inadecuadas (por movimiento involuntario),
inspiraciones obligadas entre pausas tras forzar aire residual;
.- ataque vocal o sincronizacin y regulacin de la fuerza del cierre gltico y del
empuje espiratorio: ataque duro, soplado o normal;
.- final de la fonacin o cese de cierre gltico y empuje espiratorio sincronizados
antes de las pausas: final soplado o normal;
.- adecuacin del empuje espiratorio a la prosodia del discurso: presin espiratoria
continuamente adaptada, la falta de coordinacin impide cambios prosdicos,
cambios bruscos que determinan acentuacin irregular;
.- ritmo respiratorio: regular y adaptado al discurso, irregular, cambios bruscos,
precipitaciones;
.- eficacia del apoyo respiratorio: suficiente o insuficiente para las necesidades
del discurso en diferentes contextos. La alteracin en este sentido determinara
una limitacin de la intensidad vocal.
Con vistas a comparar diferentes momentos en la evolucin, puede ser adecuado aplicar una
escala de gravedad global que integre todos los desajustes planteados en el prrafo anterior:
desincronizacin leve, moderada, severa, grave 1. Si las alteraciones en la coordinacin
fono-respiratoria dependen de la aparicin sbita de irrupciones que no son constantes (por
ejemplo movimientos involuntarios en las disartrias o fluctuaciones en relacin con factores
emocionales, etc.) es conveniente introducir una escala de valoracin de la frecuencia de los
sntomas: alteraciones, intermitentes, espordicas, frecuentes o constantes 2.
1 Escala de gravedad adaptando los criterios generales de clasificacin en cuatro grados de la intensidad de los
sntomas segn la AMA (*American Medical Association, 1994*): Mnima: los sntomas o signos son molestos,
pero no causan una disminucin apreciable de la capacidad del sujeto para mantener la fonacin. Leve: el sujeto
tolera los sntomas o signos que causan cierta disminucin de la capacidad del sujeto para mantener la fonacin.
Moderada: los sntomas o signos causan una disminucin importante de la capacidad del sujeto para mantener
la fonacin. Marcada: los sntomas o signos imposibilitan la fonacin.
2 Escala de valoracin de la frecuencia adaptando los criterios generales de clasificacin en cuatro grados de
la frecuencia de los sntomas segn la AMA (*American Medical Association, 1994*): Intermitente: los
sntomas o signos tienen lugar durante menos de una cuarta parte del tiempo durante el que habla el paciente.
Espordica: los sntomas o signos tienen lugar durante entre una cuarta parte y la mitad del tiempo durante el
que habla el paciente. Frecuente: los sntomas o signos tienen lugar durante entre la mitad y las tres cuartas
partes del tiempo durante el que habla el paciente. Constante: los sntomas o signos tienen lugar durante entre
las tres cuartas partes y la totalidad del tiempo durante el que habla el paciente.
83
Evaluacin
2.2.2.2.- Cualidades acsticas
La valoracin de las cualidades acsticas (intensidad, tono y timbre) se puede llevar a cabo
por medio de la llamada "escucha funcional" de expertos entrenados en valoracin
psicoacstica o utilizando mtodos de anlisis espectrogrfico. Se consignarn datos respecto
a Intensidad media conversacional, Tono medio de la voz hablada y Timbre de la voz.
Hay muchas escalas de valoracin de voces patolgicas. La que planteamos fue propuesta
por la Japan Society of Logopedics and Phoniatrics; es la ESCALA GRBAS para la
evaluacin de la ronquera (*Hirano, 1981*). Consta de 5 escalas:
-G (grade): grado de ronquera o anormalidad de la voz.
-R (rough): voz bronca o spera. Representa la impresin psicoacstica de
irregularidad en la vibracin de los repliegues. Se corresponde con
fluctuaciones irregulares en la frecuencia o en la amplitud del sonido gltico.
Se utilizan sinnimos como retumbar de ruido sordo, golpeteo o traqueteo o
ruido de sonaja.
-B (breathy): voz soplada. Representa la impresin psicoacstica de escape de aire a
travs de la glotis. Se corresponde con la formacin de turbulencias en el flujo
de aire.
-A (asthenic): voz astnica. Representa la impresin psicoacstica de falta de
potencia o debilidad de la voz. Se relaciona con intensidad dbil y del sonido
gltico y/o con una falta de armnicos agudos.
-S (strained): voz tensa, apretada, forzada o estridente. Representa la impresin
psicoacstica de estado hiperfuncional de la fonacin. Se relaciona con
frecuencia fundamental anormalmente alta, con ruido en altas frecuencias y/o
con riqueza de armnicos en altas frecuencias.
Cada escala est graduada en cuatro puntos:

-0: no ronquera o normal -1: ligero
-2: moderado -3: extremo
Con lo que la definicin de una voz se expresara por ejemplo:

G3 R3 B3 A0 S3: para una voz muy alterada, spera o leosa, soplada y
forzada; podra corresponder a una laringitis con hiperfuncin o
incluso un tumor gltico.
G2 R1 B3 A2 S0: para una voz moderadamente alterada, ligeramente
spera, de intensidad dbil o con falta de armnicos agudos y
principalmente soplada; podra corresponder a una parlisis
recurrencial o a una disfona hipofuncional.
G1 R0 B1 A0 S2: para una voz ligeramente alterada, principalmente
hiperfuncional pero con ligera incompetencia gltica por alguna
pequea lesin que determina ligero escape de aire.
2.2.2.3.- Medida de la eficiencia o habilidad fonatoria
84
Evaluacin
Se trata de diferenciar, con algunas medidas objetivas, la voz normal y la patolgica,

cuantificando en lo posible el grado de anormalidad.
La prueba ms extendida es la valoracin del TIEMPO MXIMO FONATORIO (TMF o MPT:

maximum phonation time): emisin de una vocal sostenida durante el mayor tiempo posible,
tras una inspiracin mxima. En principio es vlida cualquier vocal, pero habitualmente se
usa la /a/ como la vocal que ms fcilmente se suele emitir de forma natural y con suficiente
sonoridad. La emisin de la vocal /e/ es la que determina una forma del tracto vocal (desde la
glotis hasta los labios) ms uniforme; el tracto vocal en la emisin de /e/ es casi como un tubo
sin estrechamientos relevantes; esto hace que sea especialmente vlida para valorar el sonido
gltico en los estudios acsticos de las perturbaciones de la frecuencia y la amplitud. La /i/ y
en general los tonos agudos tienden a determinar una mayor constriccin del vestbulo
larngeo y bandas ventriculares (en especial en sujetos con actitud hiperfuncional). La actitud
durante la emisin de la vocal ha de ser relajada y natural, emitiendo la vocal en un tono
fundamental y a una intensidad confortables, cuidando en lo posible la verticalidad (postura
erguida) de la cabeza y la columna cervical y dorsal, sin tensiones, sentado o de pie. Hay que
evitar la tensin oro-faringo-laringea excesiva o la inhibicin; en este sentido puede ayudar
provocar en el sujeto una actitud vocal adecuada sugiriendo una situacin como la de llamar a
alguien desde lejos, proyectando la voz eh! y mantenindola todo el tiempo posible. Se
miden tres intentos y se consigna el valor ms alto.
Los TMF normales propuestos por diferentes autores varan pero pueden considerarse los
siguientes: 25 a 35 segundos en los hombres, 15 a 25 segundos en las mujeres y 14 a 20
segundos en los nios. Valores inferiores a 10 segundos en hombres y mujeres o de 7 a 10
segundos en nios, pueden considerarse patolgicos (*Prater, Swift, 1986*, *Perell, Salv,
1980*, *Jackson Menaldi, y cols, 1992*, *Hirano, 1981*). El TMF se ver acortado en caso
de incompetencia gltica por cierre insuficiente o por alteraciones de la masa o elasticidad de
los repliegues (lesiones neurolgicas o morfolgicas o dficit funcionales), en caso de falta
de apoyo espiratorio (enfermedades respiratorias, dficit funcional, descoordinacin fono-
respiratoria por lesin neurolgica) o en caso de mala tcnica vocal.
En patologa vocal casi todos los procesos determinan un uso ineficaz de la columna de aire
movilizada por el sistema respiratorio; se habla de EFICIENCIA FONATORIA (la fonacin
globalmente), eficiencia gltica (capacidad gltica para transformar el aire espirado en
sonido) y eficiencia respiratoria (capacidad del sistema respiratorio para empujar una
columna de aire de forma regular y adaptada a las necesidades del discurso). El trmino
Eficiencia Gltica (GE) se refiere, en principio, al cociente entre la intensidad sonora a nivel
de la glotis (I GL) y la potencia subgltica (W SUB = Presin subgltica * MFR) segn la
frmula GE = I GL / W SUB .pero la dificultad de medicin de este valor hace que se utilicen
otras alternativas. En este sentido se suelen utilizar frmulas diversas para valorar
indirectamente estos valores.
Entre otros podemos destacar los siguientes mtodos:

- cociente s / z, o cociente s / g: se trata de comparar los tiempos mximos de
emisin de sonido sordo y otro sonoro. El tiempo mximo de emisin de /s/ es
similar al del tiempo mximo de soplo (aproximadamente 20 a 25 segundos en
85
Evaluacin
adultos y 10 segundos en nios); los mismos valores se obtienen en la emisin

de /z/ y de /g/ en sujetos sin patologa vocal. Cuando ambas mediciones se
encuentran limitadas con un cociente entre 1 y 1,4, hay que pensar que nos
encontramos con una baja eficiencia fonatoria por falta de coordinacin fono-
respiratoria; cuando el cociente es mayor que 1,4 se habla de limitacin de la
eficiencia gltica. Estos cocientes son equivalentes al Cociente Neumofnico
que se calcula dividiendo el tiempo de soplo con la boca abierta (tiempo de
exhalacin) por el tiempo mximo de fonacin; el valor normal es la unidad.
- cociente fonatorio (PQ): es una medida que puede calcularse sin aparatos
sofisticados. Se basa en la siguiente frmula: PQ = CV / MPT en donde CV es
capacidad vital medida con espirmetro o neumotacgrafo y MPT es el tiempo
mximo de fonacin. Los valores normales del cociente fonatorio se establecen
segn los siguientes intervalos: 69 a 307 ml/s en hombres y 78 a 241 ml/s en
mujeres. Los valores medios normales son 137 ml/seg en mujeres y 145 ml/s
en hombres (*Hirano, 1981*, ).
- flujo areo medio (MFR: mean flow rate): exige el uso de un neumotacgrafo con
mscara ajustada a la cara del paciente para medir el volumen de aire utilizado
por unidad de tiempo durante la emisin de una vocal sostenida a un tono y una
intensidad cmoda determinada. Se basa por tanto en la frmula:
MFR = PV / MPT, en la que PV es el volumen fonatorio y MPT es tiempo
mximo de fonacin. Mide la eficiencia gltica. Los valores promedio de MFR
se mueven en un rango entre 89 y 141 ml/s y la regin crtica para la poblacin
normal es aproximadamente de 40 a 200 ml/s (*Hirano, 1981*, *Prater, Swift,
1986*, *Jackson Menaldi, y cols, 1992*). Para Hirano es razonable plantear
como anormales los valores que salgan de este intervalo, si valoramos la
fonacin en un tono e intensidad habitual. Los valores normales de los adultos
se pueden aplicar a los nios. Es un buen indicador de la evolucin en la
parlisis recurrencial y suele ser patolgico en el sulcus vocalis (en el 50% de
los pacientes). No es posible dar datos concluyentes para otras patologas
vocales ya que no existe un patrn de eficiencia gltica. Si hay una correlacin
significativa entre el tamao de las lesiones (plipo, ndulo, etc.) y el valor de
MFR.
Para la clnica diaria el cociente de fonacin puede ser un sustituto adecuado del MFR
(*Hirano, 1981*), siempre que se mida con una fonacin confortable.
El RANGO FRECUENCIAL DE LA FONACIN (FRP: frequency range phonation) o EXTENSIN

TONAL se extiende desde el ms bajo tono en el registro grave o modal al ms alto en registro
de falsete; es decir, es el mbito que la voz puede cubrir entre la nota ms grave y la ms
aguda. Por los valores aportados por diferentes autores, no hay unanimidad a la hora de
incluir en el hombre el registro de falsete en el clculo de la extensin tonal; al margen de
consideraciones relacionadas con la clasificacin de la voz del cantante, en clnica hay que
atender todos los tonos emitidos de forma estable y clara. No se incluyen los tonos ms graves
emitidos con voz dicrtica o voz fricativa, emitida con una gran constriccin de los tres
esfnteres larngeos (*Perell, 1977*). Normalmente se describe en semitonos. En la clnica
habitual no se pide una especial cualidad en las notas emitidas por el paciente; en el caso de
medir la extensin tonal musical hay que pedir al cantante que imprima esta carcter a sus
emisiones; se habla de extensin tonal fisiolgica y de extensin tonal musical. Dado que los
86
Evaluacin
aparatos de medicin dan el valor de la frecuencia de las emisiones en Hz se hace necesario

transformar estos valores a notas musicales para poder comparar los intervalos o rangos
frecuenciales y poder plantear la extensin en octavas, tonos o semitonos. La tabla
Correspondencia frecuencia fundamental - semitono (Tabla 2.4) facilita esta tarea.
87
Evaluacin
Tabla 2.4. Correspondencia Frecuencia Fundamental - Semitono
Octava 1 2 3 4 5
Do / c 65,41 130,81 261,63 523,25 1046,50
69,29 138,59 277,18 554,37 1108,73
Re / d 73,42 146,84 293,67 587,33 1174,66
77,78 155,56 311,13 622,25 1244,51
Mi / e 82,40 164,81 329,63 659,25 1318,51
Fa / f 87,31 174,61 349,23 698,46 1396,91
92,50 185,00 369,99 739,98 1479,98
Sol / g 98,00 196,00 392,00 783,99 1567,98
103,83 207,65 415,30 830,61 1661,22
La / a 110,00 220,00 440,00 880,00 1760,00
116,54 233,08 466,16 923,33 1864,65
Si / b 123,47 246,94 493,88 987,77 1975,53
Escala temperada, La3 = 440 Hz
Para calcular la extensin tonal se localizan las frecuencias en Hz del tono fisiolgico ms
alto (HPT o highest physiological tone) y del ms bajo (LPT o lowest physiological tone) y
se cuentan los semitonos intermedios. Clsicamente se ha medido pidiendo al sujeto que
repita el tono-estmulo producido con un piano o instrumento similar o simplemente pidiendo
que emita una escala cantada descendente y ascendente a partir de una nota de referencia. Es
recomendable objetivar la medida de la frecuencia del tono emitido con algn aparato de
medida (estroboscopio, pitch meters, sistemas informticos de anlisis acstico, etc.).
La extensin normal es variable y depende en gran medida de la educacin vocal; los datos
aportados por diferentes autores vara en gran medida y proponen como valores normales 36
semitonos para el hombre (tres octavas) y en 30 semitonos en la mujer (2 octavas y media).
Sin embargo, nos parece ms ajustado a la realidad de nuestro entorno considerar como lmite
de la normalidad los 24 semitonos de extensin tonal en el hombre y la mujer propuestos por
88
Evaluacin
Bhme y Hecker (*Bhme, Hecker, 1970*). Perell, autor espaol, dice que la extensin
normal suele ser de una octava o una octava y media en las voces no cultivadas y de hasta
tres octavas en las voces cultivadas (*Perell, Mas, 1980*).
En el nio, la extensin va expandindose (salvo durante los cambios de la pubertad en el

hombre) y suele ser de 18 a 24 semitonos. A partir de los 60 aos se produce una limitacin
progresiva normal de la extensin hasta valores medios de una octava (*Bhme, Hecker,
1970*).
En general en todos los cuadros patolgicos se produce un estrechamiento de la extensin

tonal que suele llegar a ser de media octava en muchos procesos. Creemos que este valor de
media octava puede ser considerado como valor crtico para diferenciar las limitaciones de
la extensin tonal que pueden determinar menoscabo en las posibilidades expresivas; es
sin duda indicativo de patologa y deficiencia vocal por encima de la variabilidad individual,
de la edad, de los factores educativos y de la limitacin circunstancial en la situacin de
consulta. Morrison y Rammage (*Morrison, Rammage, 1996*) consideran que un paciente
con una gama fisiolgica (en el sentido de extensin tonal no cantada) muy restringida de
menos de una octava y mantener de todos modos una voz plenamente funcional para el
habla, con una entonacin adecuada. No cabe duda de que una persona dedicada
profesionalmente a la voz cantada, ver limitada su capacidad para el desarrollo profesional
incluso ante pequeas e imperceptibles alteraciones de su gama dinmica.
El tono fundamental ms frecuente durante el habla o el promedio de la frecuencia

fundamental del habla se conoce como FRECUENCIA MEDIA DEL HABLA (MSF o mean
speaking frequency). Creemos que sera conveniente hablar de TONO HABITUAL DE LA VOZ
HABLADA y la medida de tendencia central representativa de esta situacin es la Moda o la
Mediana; la Media, si el segmento de habla es corto y se analiza con una baja frecuencia de
muestreo, puede verse demasiado influida por valores extremos que en muchos casos pueden
ser incluso errores del propio sistema de medicin. Los valores promedio se sitan en
110 15 Hz en el hombre y en 220 25 Hz en la mujer. Hay que tener en cuenta los
cambios propios de la pubertad (descenso de una octava en el hombre y media octava en la
mujer) y los cambios de la edad avanzada (en el hombre asciende el tono medio y en la mujer
desciende ligeramente).
El Tono de la voz hablada suele estar elevado en el Sulcus vocalis y descendido en el edema
de Reinke y en casos de virilizacin en la mujer. El trastorno vocal ms frecuente con
alteracin del tono habitual de la voz hablada es el trastorno de la muda en el hombre
(puberfona).
La medicin del tono medio de la voz hablada o del tono habitual durante el habla slo
puede llevarse a cabo de forma objetiva y contrastable utilizando aparatos de medida. La
oferta actual de sistemas informticos permite acceder a modelos no demasiado caros. Otros
mtodos de medicin como los que se efectan tomando como referencia el tono de un
diapasn o un instrumento musical, restringen en gran medida tanto el intercambio o
comparacin de datos entre profesionales como el acceso al dominio suficiente de esta
tcnica, ya que exige un odo especialmente entrenado. Las desviaciones claramente
patolgicas, como las comentadas en este prrafo (puberfona, algunos casos de sulcus, edema
de Reinke), son evidentes para el clnico, pero si debemos establecer un sistema de control
89
Evaluacin
objetivo tanto de la evolucin como del grado de desviacin respecto a la normalidad, ser
necesario utilizar sistemas de medicin normalizados y objetivos. Es conveniente, de una u
otra manera, tomar como referencia diversos contextos ya que el tono habitual podra variar.
Se recomienda observar y comparar una muestra representativa del habla del sujeto:
expresiones espontneas, lectura de pasajes normalizados, secuencias automticas
(nmeros, das de la semana), vocales alargadas al final de una palabra, vocales sostenidas
con el mnimo esfuerzo, repeticin de frases estandarizadas, etc.
Ms importante para la inteligibilidad del habla es el RANGO FRECUENCIAL DEL HABLA

(SFR o speech frequency range) que traduce las variaciones de la frecuencia fundamental a lo
largo del discurso; la monotona limita en cierta medida la inteligibilidad y las posibilidades
expresivas del sujeto; los rasgos suprasegmentales permiten establecer contrastes de
significado ms all de las palabras o incluso de la estructura morfosintctica; la monotona
en el discurso llega a comprometer la atencin del interlocutor. Sin embargo no contamos con
valores clnicos orientativos que nos permitan delimitar el rango de normalidad y los valores
crticos indicativos de alteracin patolgica. Podemos realizar una valoracin subjetiva y
objetiva de la monotona de las emisiones y la comparacin de diferentes momentos
evolutivos, en un mismo paciente. El rango entre los valores extremos de la frecuencia
fundamental de las emisiones y la desviacin estndar, son los valores que orientan respecto a
la monotona o a la riqueza de las inflexiones. Los grficos de tono e intensidad permiten
comprobar grficamente el curso de las variaciones a lo largo de la frase. La muestra de habla
debe integrar especialmente situaciones que se caractericen por la espontaneidad. En este
caso, para medir el Rango Frecuencial del Habla no son vlidas las secuencias automticas
(que tienden a ser montonas) ni las vocales sostenidas; hay que pedir al sujeto que salude o
se presente con la mayor naturalidad, que lea un prrafo normalizado o que repita una frase
coloquial de la forma ms espontnea.
El equivalente de la Extensin Tonal para el campo de la presin acstica es el RANGO DE

INTENSIDAD DE LA FONACIN y se define como el intervalo entre los valores mximo y
mnimo de presin sonora de un tono sostenido, emitido a la mxima y a la mnima
intensidad posibles. Los rangos de intensidad son ms bajos en la emisin de tonos situados
en los extremos del registro vocal. El control adecuado de la intensidad en los extremos del
registro dependen de la educacin vocal por ello los valores de rango de intensidad se suelen
referir a un tono medio confortable. Hirano aporta el valor de 54,8 dB en el hombre y 51 dB
en la mujer (*Hirano, 1981*) (dB SPL medido a una distancia de la boca de 20 cm). Hay que
tener en cuenta que no estamos hablando de intensidad mxima sino de rango: intensidad
mxima menos intensidad mnima. La voz cantada para una voz educada llega a utilizar un
rango de intensidad entre 40 dB y 125 a 130 dB en las frecuencias centrales. El lmite
promedio inferior de intensidad en las frecuencias centrales suele ser 60 dB y el lmite
promedio superior 100 a 110 dB.
No hemos encontrado referencias a la medida del RANGO DE INTENSIDAD DEL HABLA.

Sera una variable similar al Rango Frecuencial del Habla y vendra definido por el intervalo
entre las intensidades mxima y mnima utilizadas por un sujeto durante la emisin de frases
normalizadas o secuencias de lenguaje espontneo. En las alteraciones de la fonacin
asociadas a la disartria es tan frecuente la monotona de frecuencia como la monotona de
intensidad. No contamos con valores de normalidad para esta variable pero, con los sistemas
actuales de medida, sera de ms fcil medicin que el rango de intensidad de la fonacin ya
90
Evaluacin
que se determinara sobre emisiones espontneas o sobre otros fragmentos de habla

conversacional. La limitacin que la patologa vocal imprime en la capacidad de
comunicacin del sujeto viene determinada en cierta medida por la limitacin en el control de
las variaciones de intensidad. La desviacin ms frecuente es la reduccin del rango por
descenso de las intensidades mximas.
La INTENSIDAD VOCAL DURANTE EL HABLA CONVERSACIONAL define en parte la

audibilidad de las expresiones de un sujeto. Pero tampoco hemos encontrado referencias
bibliogrficas respecto a valores normales de la intensidad vocal durante el habla y su
relacin con valoraciones de la discapacidad. Se puede medir la presin sonora (dB SPL a 20
cm de distancia) con un sonmetro, mientras el paciente repite secuencias automticas y
frases normalizadas a la mxima intensidad posible (siempre reforzando la emisin
confortable). Se tomaran los picos mximos y los valores promediados (Nivel equivalente en
el tiempo de medicin) de presin sonora. Si se utiliza un sistema de anlisis acstico
informatizado pueden obtenerse varias medidas de tendencia central (media y moda) y
desviacin que definen con mayor precisin la limitacin o la habilidad del paciente en el
control de la intensidad del habla.
La intensidad de las emisiones del sujeto tiene una especial relevancia en la definicin de la
inteligibilidad y audibilidad en diferentes contextos de comunicacin; sin embargo hay que
tener en cuenta varias consideraciones. Cuando objetivamos el nivel de presin sonora
estamos midiendo tanto la energa de los sonidos armnicos significativos (en el sentido de
permitir la transmisin de significados) del habla, como la del ruido acompaante. En los
casos extremos (esfinter gltico irregular pero suficiente que produce un nivel alto de rudo),
estaramos midiendo una intensidad elevada (pero de ruido) que de nada servira al sujeto
para hacerse entender. El ruido o ronquera, que acompaa a la disfona, desdibuja las
caractersticas espectrales de la voz; por otro lado, la baja intensidad reduce la relacin
seal / ruido hasta valores que, en algunos entornos sonoros, podran llegar a ser negativos; es
decir, siempre hay que valorar la intensidad de la seal junto a sus caractersticas espectrales,
si queremos sacar conclusiones respecto a la audibilidad e inteligibilidad. La intensidad
excesiva en el habla conversacional puede ser molesta o incluso para algunos oyentes puede
ser ms dificilmente inteligible, pero nunca compromete la comunicacin.
El FONETOGRAMA podra llegar a ser una representacin grfica vlida en la valoracin de

la limitacin funcional de las disfonas. Ya en 1953 Calvet plante la prctica del
potenciograma para definir el rango de intensidad de la fonacin en cada una de las
frecuencias del registro vocal de un sujeto. Esta tcnica ha ido recibiendo diferentes
denominaciones (fonograma Komiyama, 1972; fonetograma Damst, 1970). En general no
ha sido utilizada en la clnica habitual por la dificultad metodolgica tanto para obtener
emisiones valorables en sujetos no educados, como para efectuar mediciones objetivas. Los
sistemas informticos han facilitado la resolucin del segundo problema pero persiste la
dificultad para normalizar un mtodo de aplicacin adaptable al paciente habitual en la clnica
diaria. Resulta excesivamente laborioso conseguir un nmero suficiente de tonos emitidos a la
mxima y mnima intensidad, recorriendo toda la extensin tonal de sujetos sin educacin
vocal, para definir adecuadamente el rea del campo vocal o fonetograma siguiendo normas
estrictas; muchas veces se emite un tono diferente al intentar elevar la intensidad, otras se
imbrican la falta de educacin vocal, la inhibicin por la situacin de prueba y la limitacin
derivada de la deficiencia vocal de tal manera que se hace difcil valorar la importancia
91
Evaluacin
relativa de estos factores en una limitacin observada. Los resultados son en general poco
fiables si se establecen siguiendo la tcnica clsica (delimitando el rango de intensidad tono a
tono a partir de un estimulo emitido por un piano o instrumento similar).
Los sistemas informticos actuales permiten una gran libertad a la hora de definir el marco
de la prueba. Nos parece muy oportuna la denominacin de campo vocal (*Schutte, 1975*,
*Rauhut, Strzebecher, 1979*) como referencia al rea utilizada por un sujeto durante el
uso fisiolgico de su voz en situaciones de voz hablada o voz cantada. Si con un sistema
informatizado realizramos el campo vocal con todas las emisiones habladas o cantadas
que realiza un paciente durante la exploracin, obtendramos una representacin grfica
adecuada de las posibilidades reales de su sistema fonatorio; pero este mtodo no ha sido
protocolizado en el sentido de precisar los fragmentos que deberan ser includos en la
determinacin del campo vocal. No obstante no hay que olvidar que el valor del fonetograma
es en cuanto a representacin grfica; sus valores directos de frecuencia - amplitud son de
difcil utilizacin clnica; podran utilizarse valores relacionados con el rea perfilada entre
los valores lmite de frecuencia - amplitud.
2.2.2.4.- Laringo-estroboscopia
La exploracin larngea ha de incluir necesariamente una valoracin estroboscpica, si es

posible con apoyo de grabacin audiovisual. En el proceso de valoracin de la voz desde la
perspectiva de la discapacidad tiene especial importancia el estudio de los factores
fisiopatolgicos que estn determinando las dificultades de emisin vocal para valorar las
posibilidades de tratamiento y el pronstico. En este sentido hay que plantear el anlisis de los
hallazgos video-laringo-estroboscpicos. Hay que comparar las emisiones vocales del sujeto
durante la exploracin laringoestroboscpica con las efectuadas durante el resto de la
entrevista y comprobar que sean comparables y valorables para el estudio funcional de la
glotis.
Se atender la existencia de:

alteraciones morfolgicas de la laringe congnitas o adquiridas:
malformaciones congnitas larngeas que puedan determinar disfuncin
vocal: diafragma larngeo, diastema larngeo, asimetras marcadas que
impidan una adecuada aproximacin de los repliegues vocales,
estrechamiento marcado del vestbulo larngeo, sulcus vocalis, quiste
epidermoide, vergeture, papilomatosis, etc.
secuelas de intervenciones quirrgicas: laringectoma total o parcial,
lesiones cicatriciales, etc.
traumatismos, lesiones (ndulo, plipo, quistes de retencin, alteraciones
del borde de los repliegues, otros tumores benignos o malignos de la
laringe), estenosis, etc.
estado de la mucosa: procesos crnicos difusos o localizados que han provocado
cambios en la masa y elasticidad de la mucosa impidiendo el ciclo ondulatorio
gltico (edema, hipertrofia, queratosis, procesos cicatriciales, etc.).
movilidad de los repliegues vocales: reducciones o alteraciones de la movilidad de
los repliegues por trastorno motor (parlisis, paresia, incoordinacin), por
92
Evaluacin
masas o procesos que infiltran las estructuras larngeas impidiendo la

movilidad, por procesos que afectan a la articulacin cricoaritenoidea, etc.
simetra de los repliegues vocales: observar alteraciones que impiden un
enfrentamiento adecuado de los bordes libres de ambos repliegues en el mismo
plano horizontal.
caractersticas de la ondulacin mucosa: se analiza bajo la luz estroboscpica. Se
debe explorar en modo fijo para objetivar la aperiodicidad, los diferentes
momentos del ciclo ondulatorio y especialmente durante la fase cerrada para
determinar el tipo de cierre gltico y con movimiento lento simulando el
ciclo ondulatorio completo. Hay que consignar datos respecto a la amplitud,
onda mucosa, asimetra de fase o amplitud, duracin de la fase cerrada respecto
a duracin de la fase abierta, puntos de parada ondulatoria, carcter difuso o
localizado de las alteraciones mucosas, simetra en el eje anteroposterior y
lateral, etc.
La exploracin laringo-estroboscpica debe permitir sacar conclusiones respecto al origen de

las alteraciones vocales: la ronquera, afona, etc. puede estar determinada por:
lesiones que afectan a la masa y/o elasticidad del cuerpo de la cuerda: quistes o
tumores intracordales, lesiones infiltrantes, etc.
lesiones de la mucosa superficial: plipos, edema de Reinke, queratosis, rigidez
cicatricial, etc.
lesiones que limitan el cierre gltico completo: parlisis, hipotona de repliegues,
distonas, lesiones en la luz gltica, lesiones cicatriciales que provocan
deformaciones o rigidez, etc.
alteraciones funcionales que determinan cambios en la estabilidad del ciclo
ondulatorio: hiperfuncin y otras distonas funcionales, etc.
factores psicgenos que determinan actitudes fonatorias inadecuadas de los
repliegues vocales: glotis en posicin fonatoria de la voz susurrada, voz de
falsete, dficit longitudinal, hiperaduccin, etc.
Slo la exploracin laringo-estroboscpica permite diferenciar los procesos que afectan al

esfinter gltico en fonacin. En laringoscopia indirecta convencional con espejo larngeo, la
hipotona del repliegue vocal, el sulcus o las lesiones no perceptibles que determinan rigidez
del borde del repliegue, presentan una imagen similar; slo la valoracin del ciclo ondulatorio
permitira establecer el diagnstico diferencial.
2.2.3.- Articulacin en la Disartria.
En todos los trastornos del habla es preciso diferenciar los trastornos de carcter fontico
que afectan exclusivamente la articulacin (alteraciones que asientan a nivel sensorio-motor),
de los que afectan a procesos neuropsicolgicos y psicolingsticos (dificultades
comprensivas o expresivas del lenguaje: retraso del desarrollo del lenguaje, afasia, apraxia).
En este sentido es preciso utilizar las pruebas indicadas para cada objetivo. Nunca hay que
suponer la integridad de los diferentes niveles del lenguaje; especialmente en el caso de la
disartria pero, en general en todos los trastornos del habla, es preciso descartar
expresamente alteraciones asociadas en otros niveles.
93
Evaluacin
La evaluacin de los trastornos sensoriomotores del habla ha de incluir una exploracin

neurolgica del sistema sensorial y motor, incluyendo especialmente la exploracin de pares
craneales y una exploracin fsica de los rganos articulatorios. El examen neurolgico
general atender a posibles alteraciones del tono, la fuerza y la coordinacin de movimientos.
Centrar la atencin en el estado de la musculatura facial, mandibular, lingual, palatofarngea
y larngea, tanto en reposo como durante los movimientos voluntarios, reflejos y automticos
(*Aronson, Auger, 1984*). La descripcin detallada de la exploracin escapa al objetivo de
este programa.
Formando parte del cuadro disrtrico suelen presentarse alteraciones vocales (disfona) que
tendrn que ser valoradas siguiendo las indicaciones (en cuanto a mtodos de exploracin) del
apartado correspondiente (punto anterior). Obviamente, en estos casos la disfona forma parte
del cuadro disrtrico y la valoracin de la discapacidad debe ser global abarcando la
disartria en su conjunto.
En cualquier movimiento complejo, es necesaria la inervacin secuenciada de diferentes

grupos musculares que se han de coordinar en todos sus aspectos para lograr el objetivo.
Cuando el momento de contraccin, la fuerza, grado y ritmo de contracciones no es el
adecuado el movimiento pierde su precisin y se producen desviaciones en el sentido del
movimiento. A nivel de habla, la imprecisin en los movimientos, afecta a la articulacin de
los fonemas en relacin con su dificultad de ejecucin motora. Cuando el control impreciso
afecta a los mecanismos de coordinacin de la respiracin y la fonacin se producen
variaciones excesivas e inadecuadas a nivel del tono y la intensidad, afectando a la prosodia.
Si el alcance del movimiento es insuficiente o desajustado, el punto de articulacin se ver
alterado. Si la fuerza no es la adecuada el modo de articulacin no se definir con precisin.
El tono muscular suele afectar a los aspectos articulador, resonancial y fonador del habla. El
temblor, en general no afecta de forma significativa a la capacidad articulatoria, resonancial o
fonatoria. Los movimientos involuntarios pueden interrumpir temporalmente el discurso o
interferir en la precisin y sentido de los movimientos.
En el examen de las disartrias es fundamental valorar el resultado sonoro final. Los signos o
sntomas acsticos, valorados en diferentes contextos como los indicados en el punto anterior
(2.2.2. Voz. Disfona) nos aportarn datos sobre la normalidad en la actuacin de los
diferentes componentes motores en el curso del habla y, por otro lado, estos signos acsticos
podrn ser relacionados con los diferentes niveles neurofisiolgicos y nos ayudarn en el
diagnstico topogrfico de la lesin.
La semiologa de la articulacin en las disartrias incluye los sntomas que se plantean en la

tabla Sntomas ms frecuentes en la disartria (Tabla 2.5.a y 2.5.b) (*Darley, Aronson, 1978*).
Tabla 2.5.a. Sntomas ms frecuentes en la disartria

Tono vocal Normal, elevado o Gruido al final de la Por final apretado y
descendido espiracin brusco
Cambios tonales bruscos Variaciones bruscas e Frases cortas Inspiracin frecuente
incontroladas del tono por gasto excesivo
Monotona Voz sin las inflexiones Ritmo conversacional Normal, lento o
tonales propias acelerado
Temblor vocal Voz temblorosa Ritmo variable Alterna lento y
acelerado
94
Evaluacin
Monointensidad Falta de las inflexiones Aceleracin progresiva Aceleracin progresiva

propias en intensidad en segmentos en segmentos de habla
Variacin excesiva de la Alteraciones bruscas de Aceleracin progresiva El ritmo va aumentando
intensidad la intensidad global a los largo de la emisin
Disminucin de la Prdida progresiva de la Breves precipitaciones Breves precipitaciones
intensidad intensidad entre pausas
Intensidad alternada Cambios de intensidad Acentuacin reducida Reduccin de la
alternados acentuacin normal
Intensidad media Alta, baja, normal Acentuacin excesiva y Acentuacin de slabas
uniforme tonas y palabras no
acentuadas
Adaptada de Darley, Aronson y Brown, 1978
95
Evaluacin
Tabla 2.5.b. Sntomas ms frecuentes en la disartria

Voz spera Voz ronca, rugosa, Intervalos prolongados Intervalos entre slabas o
leosa, rasposa palabras
Voz hmeda Voz con ruidos graves Silencios inadecuados Pausas no adecuadas al
discurso
Voz aspirada Vadeo ruidoso, voz Fonemas prolongados La articulacin se
producida en inspiracin prolonga o arrastra
Voz estrangulada Producida con gran Consonantes Imprecisas Torpeza al articular un
dificultad, por cierre sonido o al pasar de un
gltico intenso sonido a otro
Cortes de la voz Interrupciones sbitas Vocales distorsionadas Vocales alargadas y mal
del flujo de aire y la voz definidas
Hipernasalidad Excesiva resonancia Repeticin de fonemas o Iteraciones
nasal slabas
Hiponasalidad Falta de resonancia Articulacin irregular Errores no sistemticos
nasal
Escape nasal de aire Paso brusco de aire por Inteligibilidad limitada Claridad del habla en
fosas nasales al articular general
Inspiracin o espiracin Inspiracin o espiracin Carcter extrao Habla de caractersticas
brusca brusca e involuntaria poco comunes
Inspiracin audible Inspiracin ruidosa por
abertura insuficiente de la
glotis
Adaptada de Darley, Aronson y Brown, 1978
Se estudiarn aisladamente o en su interdependencia los tres sistemas orgnicos principales

implicados: el sistema fonador-respiratorio, el palatofarngeo y el articulador (*Darley,
Aronson, 1978*). El sistema respiratorio debe aportar una columna de aire suficiente y
adaptada a las necesidades del discurso y ha de estar perfectamente coordinada con el sistema
fonador que aporta la energa sonora para la emisin de vocales, lquidas, semivocales y
semiconsonantes y consonantes sonoras. La vlvula palato-farngea regula el paso de aire
hacia fosas nasales determinando el rasgo oral / nasal y en general el timbre nasalidad, ms
all del rasgo articulatorio segmental. Otras vlvulas articulatorias son la linguovelar,
linguopalatal, linguodental y bilabial. Las vlvulas articulatorias deben actuar
coordinadamente con el resto de las estructuras, ajustando con precisin la oportunidad,
fuerza, alcance y ritmo de sus movimientos, definiendo el punto y el modo de articulacin. El
timbre de la voz se define por las frecuencias naturales de vibracin de las cavidades de
resonancia que pueden tambin ser modificadas por el hablante, ejerciendo pequeas
acomodaciones musculares.
2.2.3.1.- Sistema Fonador-Respiratorio
Dada la estrecha interrelacin entre sistema respiratorio y fonatorio, la exploracin siempre

atender a la actuacin conjunta de ambos sistemas y a su coordinacin durante la fonacin.
Las indicaciones apuntadas en el punto dedicado a la Voz (2.2.2.- Voz. Disfona) son
aplicables a la disartria. Hay que valorar principalmente:
la adaptacin de la respiracin a las necesidades fonatorias y del discurso,
96
Evaluacin
el ritmo, la profundidad y la oportunidad de las inspiraciones,

el inicio coordinado en fuerza y oportunidad del soplo espiratorio y el
cierre gltico,
el final simultneo de fonacin y soplo,
el apoyo espiratorio adecuado a las necesidades de acentuacin y otros
cambios prosdicos relacionados con la intensidad,
la inhibicin de movimientos involuntarios y los ajustes de la mecnica
respiratoria a pesar de los movimientos corporales o de la postura, etc.
Al valorar el tiempo mximo de fonacin hay que diferenciar las limitaciones vinculadas a la
falta de apoyo respiratorio o de estabilidad del soplo, de las que dependen de una
insuficiencia gltica o de un cierre excesivo.
Las enfermedades que afectan la eficacia del sistema respiratorio, provocando fenmenos
obstructivos o restrictivos incluidas las enfermedades neurolgicas y neuromusculares,
desviaciones de la columna dorsal, obesidad, etc., se acompaan de limitaciones del flujo
espiratorio o de los volmenes respiratorios, con lo que pueden llegar a comprometer el
mantenimiento de una columna de aire suficiente para las diferentes situaciones o necesidades
fonatorias.
2.2.3.2.- Frecuencia del Movimiento Alternado
Esta prueba es muy til para valorar la velocidad y regularidad de los movimientos
musculares recprocos de los diferentes articuladores (labios, lengua, maxilar inferior, etc..).
Se lleva a cabo pidiendo al paciente que emita, repetitivamente y durante el mayor tiempo
posible, las slabas / pa /, / ta / o / ka / (*Darley, Aronson, 1978*). Se valorar la velocidad de
emisin (normal, excesivamente rpida, precipitada, lentificada) y el ritmo (emisin rtmica
con intervalos regulares entre slabas mantenidos durante toda la prueba, emisin de ritmo
irregular o disritmica).
Es vlida esta prueba para apreciar la amplitud de los movimientos y la calidad de los
sonidos emitidos, as como la coordinacin fono-respiratoria. Es vlida por tanto para valorar
la vlvula palatofarngea (hiper o hiponasalidad, es decir, con o sin escape de aire por fosas
nasales durante la fonacin) y el resto de los articuladores.
2.2.3.3.- Frecuencia del Movimiento en Secuencia
Esta prueba valora la capacidad para pasar con rapidez de una posicin articulatoria a otra.
Se pide al paciente que emita, repetitivamente y de la forma ms prolongada y rpida posible,
la secuencia silbica / pa-ta-ka /. Los pacientes con disartria, en general, no tendrn excesivos
problemas para ejecutar los cambios articulatorios (aunque las emisiones se vern
impregnadas por las dificultades propias de cada disartria). Sin embargo, los pacientes con
dificultades aprxicas tendrn dificultad para conseguir la secuencia, tendencia a interrumpir
97
Evaluacin
la emisin durante la transicin entre sonidos, trastocaran la secuencia o sustituirn los

sonidos.
2.2.3.4.- Pruebas de esfuerzo
Son las pruebas que exigen al paciente mantener durante mucho tiempo un esfuerzo fono-
articulatorio. En las enfermedades de la placa neuromuscular, en las miopatas y, en menor
grado, en algunas que afectan al ncleo motor o al axn, es claramente apreciable el deterioro
de las cualidades de la emisin. Las pruebas posibles son muy variadas; puede pedirse la
emisin a intensidad alta de nmeros (como la descrita en el punto 2.2.2) o textos
prolongados.
2.2.3.5.- Habla Conversacional
En esta parte de la valoracin se estudian de manera integrada todos los aspectos implicados
en la emisin del discurso en relacin con cada uno de los sistemas (fono-respiratorio,
palatofarngeo, articulador, etc.). Se anotan las caractersticas del habla en los siguientes
niveles:
-Voz : tono medio conversacional, intensidad, estabilidad tonal y de la intensidad, calidad

tmbrica (soplada, apretada, destimbrada, montona, modulada, etc..) y la adecuacin de estos
parmetros a las necesidades prosdicas del discurso; carcter emocional de la voz (normal,
con carcter "quejoso", influenciable por los pequeos cambios emocionales, etc..); ataque
vocal duro, blando o normal; hipernasalidad, cortes bruscos, bitonalidad simultnea o
alternada, final soplado, etc...
-Articulacin : precisin-distorsin de las diferentes vocales y consonantes; transicin

articulatoria de un fonema a otro; existencia de prolongaciones de fonemas o intervalos,
repeticiones, sustituciones, omisiones, adiciones u otros errores de simplificacin o
complicacin; ritmo de la emisin (velocidad y sus cambios en relacin con los diferentes
momentos del discurso, bloqueos o interrupciones); cambios de estos trastornos durante el
discurso.
98
Evaluacin
2.2.3.6.- Praxias Bucofonatorias
Se explora la capacidad para la ejecucin de movimientos voluntarios que impliquen los

msculos labiales, linguales, del maxilar inferior, palatales y farngeos, asociados o no a
sonidos verbales o no verbales. Se estudian las dificultades y su posible relacin con
trastornos motores -paresia, lentitud o incoordinacin- o con trastornos aprxicos. Los
trastornos motores son estables en su expresin tanto a nivel automtico como voluntario. En
la apraxia oral es tpica la disociacin automtico-voluntaria: en los intentos de ejecucin de
movimientos voluntarios, el paciente aprxico muestra la dificultad, en la revisin y en la
repeticin de movimientos de ensayo - error; ese mismo movimiento sale sin dificultad si
forma parte de una secuencia automtica: succin, deglucin, masticacin, secarse los
labios, etc.
Entre los movimientos propuestos para valorar las praxias bucofonatorias se incluyen: meter
y sacar la lengua, elevar la punta de la lengua fuera de la boca, tocar los dientes superiores
con la punta de la lengua, morderse la lengua, pasar la lengua por los labios, ensear los
dientes, abrir y cerrar la boca, inspirar y espirar por la nariz, por la boca, inflar los carrillos,
silbar, tragar, bisbisear, chascar la lengua, toser, etc.
Hay que observar si se ejecuta el movimiento a la orden verbal, a la imitacin, sin titubeos,
con movimientos de ensayo-error, si precisa el apoyo visual o la referencia tctil de la mano
para conocer la posicin de los rganos fono-articulatorios y si las dificultades son de falta de
fuerza, amplitud del movimiento, descoordinacin o imprecisin.
2.2.3.7.- Repeticin
Se llevan a cabo pruebas de repeticin de slabas aisladas, secuencias silbicas, palabras o

frases de complejidad creciente. Se anotan los errores aparecidos valorndolos a nivel
cualitativo y cuantitativo y se comparan con los que se presentan en lenguaje espontneo y
automtico. Se pueden usar los items de repeticin del Test de Boston para valoracin de las
Afasias: agilidad oral, agilidad verbal y repeticin de frases.
Darley y Aronson (*Darley, Aronson, 1978*) proponen la siguiente lista de palabras,

secuencias y frases (Tabla 2.6.) para poner en evidencia la disociacin automtico-voluntaria
caracterstica de la apraxia del habla:
99
Evaluacin
Tabla 2.6. Lista de palabras, secuencias y frases de Darley y Aronson, 1978

Escualo Imposibilidad Cala - calaa - calamidad - calafatear
Serrallo Anlisis estadstico Dormir - dormido - dormiln - dormitorio
Tornado Catlico apostlico romano Han robado un precioso reloj
Jengibre Zorro - zorrito - zorrn En el verano vende verduras
Artillera Placer - placentero - placenteramente Las olas del mar barren la playa
Catstrofe Sitio - ciudad - ciudadano - Por favor guarde los comestibles en el frigorfico
ciudadana
En las apraxias hay que esperar la aparicin espontnea de frases hechas y estereotipias bien
articuladas; la dificultad para expresarlas de forma voluntaria en repeticin, es lo que
caracteriza a los trastornos aprxicos.
2.2.3.8.- Rinolalia
La rinolalia se refiere a la alteracin del control de la nasalidad. Durante el habla, la vlvula

palatofarngea debe abrir y cerrar el paso del aire y el sonido entre las cavidades oral y nasal.
Estos cambios deben ser muy rpidos durante el habla conversacional y, en ocasiones, slo se
pone en evidencia la insuficiencia de la vlvula palatofarngea, en secuencias articulatorias
precisas.
Se suele diferenciar la rinolalia abierta (la vlvula no cierra el paso para la articulacin de
fonemas orales no nasales), de la rinolalia cerrada (cierre velar inadecuado al articular
nasales u obstruccin al paso de aire sonorizado hacia la cavidad nasal, reduciendo la
sonoridad de las consonantes nasales). La rinolalia abierta afecta especialmente la
inteligibiliad del habla; la rinolalia cerrada altera el timbre sin limitar de forma significativa la
articulacin y la inteligibilidad. La rinolalia mixta se caracteriza por la combinacin, en
diferentes grados, de ambas circunstancias.
La rinolalia abierta determinada por reduccin de la fuerza y alcance del movimiento se

caracteriza por nasalidad excesiva, escape nasal de aire al articular fonemas oclusivos o
fricativos que aumentan la presin intraoral, incompetencia para articular fonemas
posteriores (palatales y velares) y articulacin dbil por falta de presin intraoral alterando
especialmente la claridad y sonoridad de las consonantes oclusivas. Estos sntomas
acompaan a la disartria flccida que cursa con parlisis o paresia.
En el caso de trastornos que cursan con sntomas espsticos, discinticos o disinrgicos la

disfuncin velar guarda relacin con la limitacin, lentitud y/o descoordinacin del
movimiento o con la aparicin de movimientos involuntarios. En estos casos pueden
presentarse asociadas las tres formas comentadas de insuficiencia velar (rinolalia abierta,
cerrada o mixta).
Hay muy diferentes pruebas para valorar la insuficiencia velar; queremos destacar los dos
mtodos ms eficaces y sencillos. En primer lugar, la valoracin acstica del habla
100
Evaluacin
(auscultacin de la voz) y la deteccin de los sntomas citados (hipernasalidad, escape nasal

de aire, articulacin dbil, etc.); simplemente escuchando las producciones del paciente
durante la exploracin y analizando los errores fonticos y las alteraciones del timbre. Por
otro lado, objetivando el escape nasal de aire durante el soplo y la articulacin de vocales y
consonantes. Con este objetivo se puede aplicar la prueba del espejo de Glatzel (*Perell,
Mas, 1980*). Esta prueba se lleva a cabo con una lmina metlica (cualquier material que por
el contraste de temperatura pueda condensar la humedad del aire espirado) que incorpora una
muesca que facilita su adaptacin a la base de la nariz y una escala graduada que permitir
comparar el volumen de aire exhalado por las fosas nasales. Se le pide al paciente que espire
por la nariz para comprobar la permeabilidad de ambas fosas nasales; a continuacin se van
explorando el soplo, las diferentes vocales y las consonantes. Normalmente el control del
escape nasal de aire durante el soplo se produce con ms facilidad que durante la emisin de
vocales aisladas y en este caso, antes que en la articulacin en habla espontnea. Hay que
considerar las siguientes circunstancias: el escape que se produce inmediatamente antes del
inicio de la emisin es fisiolgico y no hay que considerarlo; al aumentar la abertura oral,
para la misma capacidad de cierre velar, se reduce el escape nasal de aire; la actitud astnica
y la postura influye en la eficacia del cierre gltico; hay trastornos funcionales leves de la
fonacin que cursan con hipernasalidad constatable con el espejo de Glatzel.
La insuficiencia velar puede afectar por tanto en tres niveles de gravedad:

I.- determinando hipernasalidad que se percibe como una alteracin ms o
menos evidente del timbre o la resonancia vocal (frecuente en
disfonas funcionales);
II.- determinando una rinolalia abierta manifiesta que impregna,
caracterizndola, cualquier emisin verbal afectando principalmente a
las vocales (frecuente en la disartria flccida y en algunas disglosias);
III.- determinando un escape nasal de aire tan importante que limita la
capacidad para emitir con suficiente sonoridad y precisin las
consonantes oclusivas y fricativas por falta de presin intraoral y
por el ruido asociado del escape nasal de aire o ronquido nasal; los
sonidos voclicos ven reducida la inteligibilidad por la nasalidad
evidente.
La dificultad para la emisin de consonantes velares (/j/, /g/) suele presentarse en

alteraciones morfolgicas (fisura palatina) en las que persiste, a pesar del tratamiento
quirrgico, un velo insuficiente para la conformacin de la vlvula linguovelar.
Hay otras pruebas funcionales sencillas que ponen en evidencia la insuficiencia velar (mejor
que cualquier prueba complementaria): retener aire insuflando los carrillos (imposible en
caso de insuficiencia moderada a severa), soplar o aspirar agua por un tubito (difcil en caso
de insuficiencia), producir un ronquido al inspirar por la nariz con la boca cerrada, prueba
de Schlesinger o comparar el escape de aire en decbito supino y en bipedestacin (en la
paresia o parlisis la insuficiencia velar disminuye en decbito supino pero no en la
disglosia), etc.
La valoracin de la insuficiencia velopalatina se puede objetivar por mtodos radiogrficos,

midiendo el volumen de aire nasal en litros durante la emisin de una vocal sostenida
101
Evaluacin
utilizando medidores de flujo areo (neumotacgrafo) o por medio de un anlisis

espectrogrfico (escasamente difundido en el momento actual pero en vas de normalizacin).
Sin embargo lo ms importante es la repercusin que la rinolalia llega a tener sobre la

articulacin y sobre la inteligibilidad en diferentes situaciones comunicativas; el anlisis de
los errores articulatorios es siempre la exploracin ms significativa.
2.2.3.9.- Inteligibilidad
Otra variable, de gran importancia en la valoracin de las disartrias es la inteligibilidad del

habla del paciente. Aunque tiene un carcter muy subjetivo y ser valorado de forma
diferente por cada entrevistador, tiene especial inters ya que, valorando de una forma global
las emisiones, se intenta determinar las posibilidades comunicativas del paciente, la
"funcionalidad" de su expresin.
Los inteligibilidad del habla se valorar en lenguaje espontneo, repeticin de slabas,

logotomos, palabras y frases, en las pruebas de Movimiento en secuencia y Movimiento
alternado y en lenguaje automtico. El anlisis ha de ser desarrollado por expertos en
valoracin psicoacstica del habla y la voz.
En el punto 3, Conceptos de inters en la definicin de categoras, del captulo III de este

libro, se trata con mayor profundidad el tema de la inteligibilidad.
2.2.4.- Articulacin en la Disglosia.
Los planteamientos del punto anterior (la articulacin en las disartrias) es aplicable en gran
medida a las disglosias, en cuanto a tcnica exploratoria.
El resultado a nivel de articulacin de las alteraciones morfolgicas de los rganos

articulatorios, depende de la localizacin de la alteracin y del resultado del tratamiento
quirrgico y/o protsico. Los errores articulatorios son fcilmente deducibles a partir del tipo
de alteracin; dependern del tipo de alteracin y de la vlvula articulatoria alterada (bilabial,
linguodental, linguovelar, faringopalatina, etc.).
Hay que evaluar los errores articulatorios y las alteraciones del timbre y la resonancia en los
mismos contextos que los planteados para las disartrias: habla espontnea, repeticin de
slabas, palabras o frases, vocal sostenida y series automticas. La rinolalia se objetivar de
manera similar a las disartrias.
Hay que describir los errores articulatorios definiendo el tipo de error (omisin, distorsin,
sustitucin), el fonema alterado, las posiciones del fonema en las que se hacen patentes los
errores, las desviaciones del punto y/o el modo de articulacin, el control de los errores en
repeticin, la existencia o ausencia de autocorreccin y la influencia del ritmo
conversacional en el control de los errores.
102
Evaluacin
El anlisis acstico y el palatgrafo permiten objetivar el resultado sonoro y las reas de

contacto linguodental y linguopalatal durante la articulacin de los diferentes fonemas en
diferentes posiciones.
Si la disglosia incide en el lenguaje en desarrollo habr que valorar la posible existencia de

alteraciones fonolgicas o incluso en otras reas del lenguaje. La disglosia en nios se
acompaa frecuentemente de alteraciones auditivas por lo que habr que comprobar este
aspecto y la posible existencia de dislalias de carcter audigeno en su caso. Los posibles
trastornos fonatorios se valorarn siguiendo las indicaciones del apartado especfico.
La exploracin fsica de los rganos fonoarticulatorios se orienta a definir la alteracin

morfolgica, su repercusin sobre el habla, la posibilidad de recuperacin funcional o la
necesidad de plantear tratamientos quirrgicos o protsicos. Se explorarn los rganos
articulatorios en reposo y durante los movimientos reflejos, voluntarios y pasivos, observando
especialmente la morfologa, dimensiones, simetra, elasticidad, aproximacin y movilidad
funcional de las estructuras para la articulacin.
2.2.5.- Audicin y comunicacin en las Hipoacusias.
El examen auditivo es uno de los ejes fundamentales de la audiofoniatra. No slo para

conocer y calibrar adecuadamente el dficit auditivo de un sujeto determinado, sino para
investigar hasta qu punto influye en todas las perturbaciones del lenguaje y del habla.
(*Perell, Mas, 1980*).
Vamos slo a nombrar las pruebas orientadas a determinar la audicin liminar y el

diagnstico de la hipoacusia y nos centraremos especialmente en la descripcin de los
mtodos de exploracin de las habilidades auditivas (deteccin, discriminacin,
reconocimiento de sonidos verbales y no verbales), en los mtodos de evaluacin de
rendimientos de las ayudas auditivas (audfono convencional, implante coclear) y en las
escalas de valoracin de las dificultades de comunicacin en el adulto.
Alpiner propone la siguiente batera de test de valoracin audiomtrica (*Alpiner, Schow,

1993*): audiometra de tonos puros va sea y va area, para indicar la severidad, la
dimensin frecuencial y el tipo de la prdida auditiva; audiometra verbal para determinar los
umbrales verbales y niveles supraliminares (umbral confortable); evaluacin de las
dificultades de comunicacin en el entorno del paciente (cuestionarios de
Disabilidad / Minusvala en la comunicacin); evaluacin de la labio-lectura; evaluacin de
las habilidades auditivas; evaluacin del rendimiento de la ayuda auditiva y evaluacin del
tinnitus. Reproducimos el esquema (Esquema 2.7.) en el que Alpiner (Alpiner, 1993) plantea
pruebas especficas en relacin a los diferentes objetivos de evaluacin; hay que tener en
cuenta los criterios generales del procedimiento de evaluacin; en general no hay versiones en
espaol de los test que aconseja; intentaremos ofrecer alternativas en la medida de lo posible.
103
Evaluacin
Esquema 2.7. Batera de valoracin audiomtrica recomendada por JG Alpiner
Procedimiento Fundamento
1 Screening (tonos puros a 25 dB, 1 Valoracin rpida para identificar

. SAC / SOAC, inspeccin visual o . posibles problemas auditivos de
de la admitancia acstica) naturaleza mdica o de discapacidad
/ minusvala
2 Evaluacin audiolgica (tono puro 2 Determinacin del tipo y severidad

. y audiometra vocal) . de la prdida auditiva, para el
diagnstico mdico. Determinacin
de la tolerancia y de las habilidades
de reconocimiento.
3 Evaluacin de la rehabilitacin 3 Evaluacin de la rehabilitacin

. .
A. Evaluacin de la comunicacin A. Evaluacin de la comunicacin
1) Escala McCarthy-Alpiner de la 1) Evaluacin de reas de

discapacidad auditiva (formas A y B) problemas especficos en situaciones
de comunicacin.
2) Otras escalas valoradas como 2) Evaluacin adicional de la

apropiadas (HPI, CPHI, test de personalidad e informes no
Stephens de final abierto) estructurados de la comunicacin.
(HPI:Hearing Problem Inventory)
(CPHI: Communication Profile for

the hearing Impaired)
3) Test rpido de Denver de 3) Evaluacin de la habilidad del

labiolectura u otros test apropiados paciente para comprender la
comunicacin visual evaluando la
va visual aislada o la visuo-auditiva.
104
Evaluacin
4) Test de discriminacin auditiva: 4) Evaluacin de la habilidad del

paciente para reconocer fonemas y
a) Test auditivo de palabras de NU evaluacin de las habilidades en el
(Northwestern University) reconocimiento del discurso hablado
cotidiano por va auditiva.
b) Test de frases cotidianas del CID
(Central Institute for the Deaf)
c) Test de consonantes California
5) Escala de Screening de la 5) Se puede usar inicialmente en

Rehabilitacin Auditiva de Alpiner- vez de las escalas citadas en los
Meline puntos 3a1 a 3a4.
B. Evaluacin de variables B. Aspectos psicolgicos, sociales,

asociadas vocacionales y educacionales.
C. Situaciones relacionadas C. Situaciones
1) Cuestionario de Acfenos 1) Determinar si el acfeno

representa un problema de
comunicacin.
2) Otras situaciones
D. Evaluacin de la actitud o D. Asignar a la actitud el Tipo I, II,

disposicin III, IV.
En el nio ser necesario evaluar el habla y el lenguaje en la vertiente comprensiva y

expresiva. En este sentido son vlidas las indicaciones planteadas en el apartado
correspondiente a la exploracin del lenguaje infantil en desarrollo (captulo II).
2.2.5.1.- Diagnstico de la hipoacusia
El diagnstico de la alteracin auditiva corre a cargo del mdico especialista ORL y es un

paso previo obligado antes de la valoracin de su repercusin sobre el lenguaje, el habla y la
comunicacin. Incluye la exploracin fsica y la exploracin audiomtrica (audiometra
liminar va area VA y va sea VO, audiometra supraliminar incluidas las pruebas de
reclutamiento y determinacin del umbral de incomodidad, timpanometra, determinacin de
umbrales del reflejo estapedial, audiometra por respuestas elctricas, etc.) adems de las
exploraciones complementarias que fueran necesarias.
La exploracin audiomtrica permitir definir el tipo de hipoacusia, la severidad, la

topografa de la lesin y el rango frecuencial comprometido.
105
Evaluacin
El diagnstico del tipo de hipoacusia es necesario tanto para la valoracin mdica (en el
sentido de conocer el origen y patogenia del trastorno) como para estudiar la repercusin
sobre el desarrollo de la audicin y del lenguaje o para analizar aspectos audiomtricos y
audioprotsicos.
Las hipoacusias se pueden clasificar atendiendo diferentes criterios:

a.-criterio etiolgico: sordera hereditaria, adquirida o idioptica. El grupo ms
numeroso de los tres es el idioptico (entre el 25 y el 50%) y no siempre es
clara la inclusin de una sordera en uno de los tres tipos (en algunas sorderas
adquiridas podran influir factores hereditarios y en algunas hereditarias podra
no ser posible identificar el antecedente familiar). Se pueden clasificar bajo un
criterio etiolgico haciendo referencia al grupo etiolgico o a la enfermedad
especfica: sordera traumtica, infecciosa, por ototxicos, prematuridad,
anoxia, etc.; sordera por rubeola, meningitis, tuberculosis, ictericia neonatal,
etc.
b.-por el asiento de la lesin: Hipoacusias conductivas (por lesin del odo medio o
externo), hipoacusias perceptivas o neurosensoriales (cocleares o sensoriales y
retrococleares -nervio o vas auditivas), hipoacusias centrales e hipoacusias
mixtas, etc. En las hipoacusias conductivas es caracterstica la diferencia entre
va area y va sea (en audiometra esta diferencia slo puede ser en el sentido
de peor va area). La va area muestra un umbral inferior o peor que el de
la va sea (Rinne audiolgico) que es normal; en la valoracin de este desfase
siempre hay que tener en cuenta que la va sea favorece la percepcin
sensorial (40 o 50 dB antes por VO) principalmente en frecuencias graves y
medias1. En las hipoacusias neurosensoriales la VO y la VA muestran
umbrales similares descendidos; en las mixtas VA y VO estn descendidos
pero tambin se observa un desfase entre ambas.
c.-por el momento de actuacin del factor causal: prenatal, perinatal, postnatal.
d.-por el momento de inicio: CONGNITA (antes de los 3 primeros meses de vida),
PRELOCUTIVA (antes de la aparicin del lenguaje o, aproximadamente, entre
los 3 meses y 2 aos), PERILOCUTIVA (aproximadamente, entre los 2 aos y los
cinco) o POSTLOCUTIVA (posterior a la adquisicin del lenguaje,
aproximadamente posterior a los 5 aos o ). Un caso particular es el de las
sorderas progresivas de inicio congnito, pre, peri o postlocutivo. Unos autores
(*Beiter, Brimacombe, 1993*) proponen la edad de los 5 aos para marcar el
lmite entre sorderas pre y postlocutivas y otros (*Hasenstab, 1989*) la de los 3
aos.
Desde hace unos aos, se intenta relacionar el momento de inicio de la sordera con el
momento de aplicacin del tratamiento protsico con implante coclear en la
1 Umbral sensitivo promedio por VO: 15, 30, 45 y 60 dB para las frecuencias 125, 250, 500 y 1000 Hz
respectivamente (*Lehnhardt, 1992*) dentro de una amplia variacin interindividual.
106
Evaluacin
definicin de criterios de clasificacin de las hipoacusias. La eficacia del

tratamiento con implantes cocleares multicanales permite prever una evolucin
radicalmente diferente en los nios a los que se aplica precozmente este
tratamiento. En este sentido Laughton y Hasenstab (*Laughton, Hasenstab,
1993*) diferencian las sorderas postlocutivas que reciben el implante poco
tiempo despus del inicio la prdida auditiva, de las sorderas postlocutivas que
reciben el implante dos o ms aos despus del inicio.
e.-por el grado de prdida auditiva: leve, media, severa, profunda, etc. Proponemos
varias clasificaciones (Tabla 2.8) pero consideramos de especial inters las
clasificaciones de la OMS y del BIAP. La sensibilidad auditiva se determina
con diversas frmulas atendiendo diferentes frecuencias; la OMS
(*Organizacin Mundial de la Salud, 1994*), siguiendo la referencia ISO:
R389-1970, recomienda la utilizacin del nivel medio de umbral auditivo,
medido en decibelios (dB), para estmulos tonales puros de 500, 1000 y 2000
Hz.
107
Evaluacin
Tabla 2.8. Clasificacin por el grado de prdida auditiva

OMS Lwe Huizing BIAP
normal
hasta 20 dB
ligera leve ligera ligera
26 a 40 dB hasta 30 dB hasta 30 dB 20 a 40 dB
moderada moderada moderada media
41 a 55 dB de 30 a 60 dB 30 a 60 dB 40 a 70 dB
moderadamente
grave
56 a 70 dB
grave severa severa severa
71 a 90 dB de 60 a 90 dB 60 a 90 dB 70 a 90 dB
de 75 a 90 dB se califica
ms grave
profunda sordera sordera profunda
ms de 91 dB ms de 90 dB en 500 a mayor de 90 dB mayor de 90 dB
2000 Hz y ms de 60 dB en
125 y 250 Hz.
La clasificacin de la OMS (*Organizacin Mundial de la Salud, 1994*) considera

sordo al que no se beneficia de ninguna amplificacin; diferencia: prdida
ligera (26 a 40 dB), prdida moderada (41 a 55 dB), prdida moderadamente
grave (56 a 70 dB), prdida grave (71 a 91 dB) y prdida profunda (ms de 91
dB). La clasificacin de Lwe (*Lwe, 1981*) diferencia entre leve (hasta 30
dB en 500 a 2000 Hz), moderada (de 30 a 60 dB en las mismas frecuencias),
severa (de 60 a 90 dB; de 75 a 90 es considerada ms grave) y sordera (mayor
de 90 dB en 500 a 2000 Hz o mayor de 60 dB en las frecuencias 125 y 250
Hz). La clasificacin de Huizing (*Fortich, 1987*), similar a la del BIAP,
diferencia slo cuatro niveles de prdida: ligera (hasta 30 dB), moderada (30 a
60 dB), severa (60 a 90 dB) y sordera (mayor de 90 dB). La clasificacin del
BIAP (Bureau International d'Audiophonologe) tambin diferencia cinco
categoras (*Launay, Borel-Maisonny, 1979*): NORMAL (hasta 20 dB),
LIGERA (20 a 40 dB), MEDIA (40 a 70 dB), SEVERA (70 a 90 dB) y PROFUNDA
(mayor de 90 dB). Northern (*Northern, Downs, 1981*) diferencia: prdida
ligera (15 a 30 dB), moderada (31 a 50 dB), intensa (51 a 80 db), muy intensa
(81 a 100 db) y anacusia (prdida auditiva total).
f.-criterio pedaggico: nio sordo (o sujeto en el que la audicin no es funcional,
que fundamenta sus percepciones por va visual o tctil, que no fundamenta su
comunicacin en el lenguaje oral) y nio hipoacsico (nio que fundamenta la
adquisicin del lenguaje por va oral a pesar de la deficiencia auditiva, es un
nio oral-auditivo).
En el esquema, Frecuencia e intensidades de sonidos habituales (Esquema 2.9), se

representan sonidos ambientales y algunos fonemas de acuerdo a su espectro frecuencial y a
su sonoridad (adaptada de Northern y Downs *Northern, Downs, 1981*). Los diferentes
niveles de sonoridad son orientativos y se han planteado en relacin a prdidas auditivas en
108
Evaluacin
decibelios. Este esquema pretende establecer una equivalencia aproximada entre umbrales
auditivos en diferentes frecuencias y su posible repercusin sobre la deteccin de estmulos
verbales y ambientales. El nivel de sonoridad de los diferentes fonemas se ha establecido
considerando una intensidad conversacional normal.
Esquema 2.9. Frecuencias e intensidades de sonidos habituales
Hz 125 250 500 1000 2000 4000 8000

0 dB
Susurro hoja
10 Sonidos Voz Cuchicheada
ambientales /f/ /s/
20 dbiles /p/ Prdida auditiva apreciable
/z/ /g/ /k/
30 /m/ /d/ /b/ /i/ /ch/
/j/ /n/ /g/ /o/ /a/
40 /e/ /l/ /r/ Conversacin Normal
50 /u/
60 Llanto bebe Voz Alta
70
80 Ladrid Orquesta Gritos Telfono
o
90 Ruidos de Sierra
motores
100 Claxon camin Avioneta
110 Msica moderna amplificada
120 Reactores
Umbral doloroso
Adaptado de J. L. Northern, 1981
2.2.5.2.- Valoracin de habilidades auditivas
El proceso de decodificacin de los sonidos ambientales y verbales (procesamiento auditivo)

implica una compleja serie de anlisis y decisiones interactivos e interdependientes
desarrollados a lo largo del sistema auditivo. Los errores de anlisis y las decisiones
incorrectas en puntos iniciales pueden alterar todo el proceso. Inicialmente se planteaban
cuatro niveles de procesamiento (*Erber, 1982*): deteccin, discriminacin, reconocimiento
y comprensin. En el esquema que presentamos a continuacin incorporamos otros procesos
auditivos bsicos que consideramos de inters.
a.- Deteccin: conciencia de la seal acstica en oposicin a silencio. La deteccin
de sonidos determina la puesta en marcha de mecanismos generales de alerta y
activacin cortical y de procesos de seleccin de estmulos sonoros
significativos cuya transmisin hacia centros superiores de procesamiento ha
de ser facilitada; el proceso de seleccin y facilitacin se fundamenta en
experiencias sensoriales previas. La deteccin depende de las caractersticas
fsicas del sonido pero tambin de la actitud del sujeto (expectativas,
motivacin, etc.) y del entorno en el que se produce (probabilidad objetiva de
109
Evaluacin
que la seal especfica sea emitida en el entorno actual). Deteccin se puede

considerar sinnimo de percepcin bsica y no implicara (en un marco terico)
reconocimiento o cualificacin o apercibimiento (apercepcin) de las
caractersticas perceptivas que lo podran definir.
b.- Atencin: la atencin auditiva obliga al oyente a priorizar y seguir el desarrollo
de un patrn de informacin auditiva a lo largo de un periodo de tiempo. El
sonido se detecta, se selecciona como significativo y se localiza en el espacio;
la localizacin permitir tomar las decisiones oportunas sobre las relaciones
figura-fondo y concentrar la atencin selectiva sobre la fuente del estmulo
(*Laughton, Hasenstab, 1993*). La atencin se deber mantener durante un
tiempo suficiente como para recibir todo la informacin ligada al estmulo en
cuestin (atencin sostenida).
c.- Memoria auditiva: los estmulos auditivos se producen en una secuencia
temporal por lo que la informacin auditiva ha de ser almacenada en unidades
o fragmentos para que pueda ser posteriormente procesada cognitiva y
lingsticamente. Esta fragmentacin permite la reestructuracin posterior
(procesamiento cognitivo y lingstico) en unidades secuenciales de
informacin (secuenciacin auditiva), progresivamente superiores en
complejidad (palabras, frases, expresiones, etc.), de acuerdo a experiencias
previas, al reconocimiento de patrones recurrentes o asociaciones de estmulos,
al conocimiento de las reglas lingsticas, etc.
d.- Discriminacin: es un proceso perceptivo bsico que permitira diferenciar dos
sonidos por una o ms caractersticas (intensidad, ritmo, frecuencia,
composicin espectral, etc.) sin obligar a un reconocimiento completo de
ninguno de los dos estmulos. Se llevan a cabo en este nivel, decisiones
respecto a caractersticas que se pueden agrupar en las siguientes categoras
perceptuales: diferenciacin auditiva (sonido lingstico vs no-lingstico,
significativo vs no-significativo, articulado vs no-articulado, etc.),
diferenciacin acstica (longitud, complejidad, velocidad, estructura,
relaciones temporales, frecuencia e intensidad, etc.), discriminacin
suprasegmental o prosdica de la frase y la palabra (pausas, contorno de
entonacin, marcas o improntas emocionales ligadas al tono y acentuacin, ) y
discriminacin segmental (discriminacin de fonemas) (*Laughton,
Hasenstab, 1993*). La discriminacin es un proceso fundamentado en la
comparacin del sonido actual con los patrones o modelos elaborados a partir
de experiencias anteriores.
e.- Identificacin: se denomina as a la capacidad para seleccionar el estmulo de
referencia entre varias posibilidades planteadas (identificar por ejemplo la
palabra expresada dentro del conjunto de un cierto nmero de palabras que se
diferencian por uno o varios rasgos suprasegmentales o segmentales). Implica
la utilizacin integrada de la informacin procedente del proceso actual de
discriminacin auditiva y acstica del estmulo y la procedente de la
evocacin de patrones acsticos memorizados en experiencias anteriores con el
estmulo en cuestin y con los otros elementos del conjunto planteado. La
identificacin de sonidos verbales en base a rasgos como la duracin o la curva
prosdica es ms sencilla que la que se planteara en base a la discriminacin
de rasgos segmentales como el patrn voclico o consonntico. El tamao del
conjunto propuesto para la eleccin del estmulo guarda relacin con la
110
Evaluacin
complejidad del proceso que tendr que desarrollar el sujeto. Las tareas de
identificacin se denominan tambin tareas de reconocimiento de objetivo-
fijo o eleccin-forzada y representan un paso intermedio entre las de
discriminacin (entre dos elementos) y las de reconocimiento en conjuntos
cerrados y abiertos.
f.- Reconocimiento: las representaciones infantiles de objetos, acciones y sucesos
pueden vincularse, en las etapas ms tempranas, al fenmeno sonoro que les
puede corresponder (un sonido, la sirena, puede representar al camin de
bomberos); el sonido y su representacin van adquiriendo cierto significado
incluso en etapas tempranas prelingsticas. En este sentido, el reconocimiento
auditivo se basa en conocer el sonido (*Laughton, Hasenstab, 1993*). El
sujeto percibe en toda su complejidad auditiva el estmulo y es capaz de
vincular una imagen mental de un sonido con el estmulo actual, en base a las
caractersticas percibidas y a la informacin acumulada de experiencias
anteriores. Si el sonido reconocido es un sonido verbal entran en juego
procesos de decodificacin lingstica que implican el conocimiento de la
lengua. El sujeto que reconoce una palabra podra ser capaz de repetirla sin
necesidad de haber llegado a su comprensin; sin embargo, la relacin entre
reconocimiento de una palabra y comprensin es muy estrecha y en muchas
ocasiones el sujeto explorado utiliza su conocimiento del significado verbal de
la palabra para mejorar sus resultados en tareas de reconocimiento de palabras.
g.- Comprensin: si se refiere a sonidos verbales, el sujeto ha detectado la expresin,
diferencindola del entorno sonoro como significativa; ha reconocido su
estructura fonolgica y morfosintctica como una unidad y ha extrado su
significado. En el caso de sonidos ambientales, una secuencia de sonidos
individuales reconocidos adquiere significado en base a procesos de
integracin supramodal, al contexto en el que se producen y a la aplicacin de
experiencias previas y del conocimiento que el oyente tiene sobre situaciones
semejantes.
Obviamente este es un anlisis artificial del proceso perceptivo-auditivo de sonidos verbales

y no verbales. Sin embargo el oyente puede utilizar, de forma ms o menos consciente y
dependiendo de las necesidades, mecanismos semejantes a los planteados, para decodificar el
mensaje sonoro. Adems son habilidades especificamente entrenables en el deficiente
auditivo. Por ello nos parece pertinente tanto el esquema terico como la exploracin
especfica de cada una de estos mecanismos, durante la valoracin de las hipoacusias en el
adulto.
Este esquema se ha desarrollado bajo la perspectiva de la prdida auditiva en el adulto. En el

caso de los nios hay que tener en cuenta aspectos evolutivos perceptivos y lingsticos que
complican de manera especial el proceso de valoracin. Siempre es difcil aislar los diferentes
procesos que tericamente subyacen a una tarea especfica; si esta tarea la desarrolla un nio
en proceso de desarrollo, el modelo se hace ms complejo. Aslin y Smith (*Aslin, Smith,
1988*) distinguen tres niveles de desarrollo perceptual en el nio: el sensorial primitivo, el
de representacin perceptual y el cognitivo-lingstico. Las pruebas de valoracin de las
habilidades auditivas en el nio deberan integrar o incorporar los aspectos descritos en el
prrafo anterior (deteccin, discriminacin, reconocimiento y comprensin), a este modelo de
tres niveles (*Moeller, Carney, 1993*). En esta lnea se plantea la necesidad de definir las
111
Evaluacin
diferentes pruebas teniendo en cuenta el nivel que se pretende explorar. Las pruebas para
explorar el NIVEL SENSORIAL PRIMITIVO seran las tareas de deteccin (responder a la
presencia-ausencia de sonido) de tonos puros y de estmulos verbales (deteccin de fonemas
voclicos y consonnticos) y ambientales, as como los procedimientos de evaluacin
electrofisiolgica (potenciales evocados). La exploracin del NIVEL DE REPRESENTACIN
PERCEPTUAL se tendra que dirigir a la valoracin de la capacidad de discriminacin de
atributos del sonido verbal y no-verbal (duracin, ritmo, acentuacin, caractersticas
segmentales y suprasegmentales) intentando reducir al mnimo la influencia de fenmenos
lingsticos. Las pruebas del NIVEL COGNITIVO-LINGSTICO se aplicaran una vez
analizadas las dificultades inherentes a los niveles anteriores; obviamente las tareas incluidas
en este nivel pondran en juego todos los procesos sensoriales, perceptivos y cognitivo-
lingsticos.
Estamos de acuerdo slo parcialmente con este planteamiento. Por un lado, nuestro punto de
vista respecto a los procesos implicados en la decodificacin y codificacin verbal se ha
planteado en la introduccin y a ella nos remitimos. Por otro, coincidimos en que es obligado
aislar en lo posible los diferentes procesos a evaluar, tanto en el nio como en el adulto. Sin
embargo tambin hay que tener en cuenta que hasta los procesos sensoriales ms primitivos
(por utilizar la terminologa del planteamiento anterior) siempre estn influidos por la
actividad cortical. La atencin auditiva selectiva se fundamenta en experiencias sensoriales,
perceptuales, lingsticas y comunicativas previas que facilitan y simplifican la tarea de
seleccin de elementos significativos; el conocimiento del contenido, del contexto o del
interlocutor influyen incluso en las tareas de orientacin hacia el origen del estmulo auditivo-
verbal durante la comunicacin verbal; la discriminacin auditivo-fontica se ve en gran
medida facilitada por el conocimiento de nuestra lengua; incluso las slabas sin sentido
(logotomas) forman parte del repertorio de sonidos de la lengua. Por ello nunca hay que
olvidar estos fenmenos, incluso en las tareas pretendidamente perceptuales de
discriminacin de atributos en sonidos verbales y no verbales. Nos parece oportuna la llamada
de atencin de Moeller y Carney (*Moeller, Carney, 1993*) respecto a los diferentes niveles
de procesamiento implicados de manera especial en en nio en desarrollo, pero esta
observacin no debe llevar a la clasificacin estanca de las diferentes pruebas auditivas.
Vamos a comentar algunas pruebas especialmente significativas en relacin con los procesos
de deteccin, discriminacin, identificacin y reconocimiento. La exploracin de la
comprensin auditiva ya ha sido comentado en el apartado correspondiente a la exploracin
de los trastornos del desarrollo del lenguaje o de la afasia.
2.2.5.2.1.- DETECCIN
En base a las orientaciones aportadas por la audiometra liminar o por las pruebas
electrofisiolgicas se procedera a valorar la deteccin auditiva de sonidos ambientales y
verbales atendiendo factores ligados al contexto y a las caractersticas acsticas del estmulo.
Hay que tener en cuenta: el nivel atencional, la relacin del estmulo con el contexto en el que
se desarrolla el test, la expectativa del sujeto, el nivel de desarrollo psicomotor, cognitivo y
lingstico, la colaboracin y comprensin de la prueba, las preferencias del paciente y el tipo
de respuesta motora o verbal que esperamos, el nivel de prdida auditiva en cada banda
frecuencial, el nivel de sonoridad del estmulo y sus caractersticas espectrales y las
112
Evaluacin
peculiaridades de los diferentes mecanismos de amplificacin y ayuda auditiva (prtesis

convencional, vibro-tctil, implante coclear).
El estmulo sonoro puede proceder de instrumentos (pandereta, sonaja, tambor, cascabel,

tringulo, clave, caja china, crtalos, etc.) o de grabaciones (sonidos del cuerpo, de animales,
sonidos de la naturaleza, propios del transporte, de situaciones sociales, etc.). Lehnhardt
(*Lehnhardt, 1992*) aporta los valores acsticos orientativos de la tabla Caractersticas
acsticas de algunos instrumentos (Tabla 2.10), pero siempre ser conveniente comprobar
estos valores en los instrumentos que utilicemos.
Tabla 2.10. Caractersticas acsticas de algunos instrumentos

Frecuencia preponderante en Hz Intensidad en dB (A)
Distancia en metros
Instrumento 500 1000 2000 4000 8000 2m 1m 0,1 m
Pandereta 90 92 95
Tambor 70 70 85
Silbato 90 95 105
Cascabel 75 80 90
Tringulo 75 80 85
Campanilla 70 72 80
Sonajero 75 80 90
Matraca 95 100 110
Adaptada de E. Lehndhart, 1992
Las observaciones se pueden plantear en base a respuestas reflejas, condicionadas o

voluntarias y provocando conductas motoras (levantar la mano), ldicas (completar tareas) o
verbales.
2.2.5.2.2.- DISCRIMINACIN
Vamos a describir slo algunas de las posibles pruebas de valoracin de la discriminacin
auditiva.
Los test basados en la PERCEPCIN DE CAMBIO / NO-CAMBIO son aplicables en los casos en
los que se espera un bajo rendimiento. Se reproducen secuencias de sonidos verbales o no
verbales y se pide al sujeto que responda cuando se produzca algn cambio. Cuando se
utilizan secuencias verbales se introducen los cambios a nivel de rasgos segmentales (cambios
del fonema-diana en la secuencia silbica) o suprasegmentales (cambios de la duracin de la
palabra); en secuencias no verbales se puede plantear la discriminacin de cambios en la
duracin, el tono, la intensidad o la fuente.
Las tareas incluidas en el SCREENING INVENTORY OF PERCEPTION SKILLS (SCIPS) de

Osberger y cols. (*Osberger, Miyamoto, 1991*) son tareas de reconocimiento de objetivo-fijo
(no son test de reconocimiento clsico de palabras) a caballo entre la discriminacin y la
identificacin y consisten en pedir al nio que identifique una palabra entre las expresadas en
una serie de palabras diferentes (por ejemplo identificar una palabra monoslaba entre otras
bislabas, trislabas o monoslabas o identificar palabras diana bislabas entre otras bislabas)
valorando as la capacidad de identificar cambios vinculados a la estructura suprasegmental
de las palabras o a la estructura segmental en palabras de igual longitud.
113
Evaluacin
El THREE-INTERVAL FORCED-CHOICE TEST OF SPEECH PATTERN CONTRAST PERCEPTION

(THRIFT) de Boothroyd y cols. (*Boothroyd, Springer, 1988*) permite la evaluacin de la
percepcin de contrastes fonmicos slo con lectura labial (LL) o con lectura labial ms
audicin. Plantea la identificacin de una slaba-estmulo que se diferencia en un grupo de
tres slabas sin sentido (dos iguales y una diferente); es por tanto una tarea de eleccin forzada
entre tres alternativas. Cada conjunto de tres slabas se presenta 12 veces. Se valora en cada
subtest un nico rasgo segmental o suprasegmental y cada rasgo se plantea en diferentes
contextos fonticos.
El CID EARLY SPEECH PERCEPTION TEST (ESP) de Geers y cols. (*Geers, Moog, 1991*) est
diseado para medir las habilidades iniciales de percepcin del habla en nios sordos
profundos. Las tareas estn diseadas para nios con habilidades auditivas y vocabulario
limitados. Las puntuaciones situarn al nio en una de las cuatro categoras siguientes:
-Categora I o No Percepcin de patrones: en el extremo ms bajo de esta categora
se sitan aquellos que no detectan ni el habla amplificada. Tambin se incluyen
los que detectan el habla pero no han desarrollado ninguna habilidad para
discriminar patrones; son incapaces de discriminar auditivamente entre
palabras o frases que se diferencian por la duracin (por ejemplo, entre pera y
melocotn). En nios que detectan los sonidos verbales se plantean tareas
sencillas de discriminacin por duracin como indicar el objeto
correspondiente a una vocalizacin contnua y larga (por ejemplo una uuuuuhh
asociada a la imagen de un tren largo) o al correspondiente a una vocalizacin
interrumpida (por ejemplo jop, jop, jop asociada a la imagen de un conejo que
salta).
-Categora II o Percepcin de patrones: incluye nios que han desarrollado mnimas
capacidades de percepcin del habla. En el extremo inferior si sitan nios que
justo han empezado a discriminar palabras o frases de diferente duracin pero
slo en conjuntos limitados o cerrados de palabras. En el extremo superior se
sitan los nios que llevan a cabo esta tarea sin dificultad e incluso diferencian
palabras por la acentuacin (cmara de pantaln). Sin embargo no pueden
utilizar informacin espectral para discriminar entre sonidos voclicos o
consonnticos.
-Categora III o Cierta Identificacin de palabra: incluye nios que demuestran
alguna mnima habilidad para hacer uso de la informacin espectral y de la
entonacin. Son capaces de discriminar entre palabras o frases de acentuacin
y duracin similares, cuando contienen patrones voclicos altamente
diferenciados (pata de cubo). La tarea es difcil para ellos y dependen los
resultados de las diferencias del patrn voclico.
-Categora IV o Consistente Identificacin de palabra: incluye nios que demuestran
una gran facilidad para utilizar la informacin espectral en la discriminacin.
Discriminan fcil y consistentemente entre palabras monoslabas con diferente
patrn voclico, en conjuntos cerrados.
Estas categoras de desarrollo perceptivo muestran una clara correspondencia con el nivel de
desarrollo del lenguaje. Los nios de las categoras I y II suelen presentar un ritmo de
adquisicin del lenguaje oral muy limitado, a diferencia de los nios de las categoras III y IV
que pueden llegar a demostrar avances significativos en la adquisicin del lenguaje oral.
114
Evaluacin
Existe una versin estndar que plantea las tareas de discriminacin en conjuntos cerrados
de 12 figuras a diferencia de la versin para bajo nivel verbal que presenta conjuntos cerrados
de 4 objetos (*Geers, Moog, 1991*).
Bsicamente este test tiene cuatro ventajas destacables: incorpora una jerarqua en los
niveles de destreza; plantea un vocabulario adecuado para nios sordos; representa con
dibujos u objetos el estmulo auditivo; los estmulos estn grabados pero se pueden presentar
de viva voz si es necesario (*Beiter, Brimacombe, 1993*). Existe una versin reciente en
espaol de la Universidad de Navarra, revisada por los autores A. E. Geers y J. S. Moog
(*Huarte, Molina, 1996*) que, una vez superados ciertos aspectos de su estandarizacin que
nos parecen poco precisos, sera interesante utilizar tanto por aprovechar el mtodo general de
la prueba como por seguir la clasificacin en cuatro categoras perceptivas. Como en la
versin original, cuenta con una VERSIN ESTNDARD para nios entre 4 y 15 aos que
muestran un nivel suficiente de vocabulario y otra VERSIN SIMPLIFICADA para nios entre 2
y 4 aos. La prueba est estructurada en tres niveles de dificultad progresiva; slo se aplica un
nivel cuando se ha conseguido una puntuacin del 75% o superior en el nivel anterior; el
material verbal elegido puede formar parte del repertorio habitual incluso en nios sordos
profundos con deficiente desarrollo del lenguaje. La versin en espaol cuenta tambin con
soporte audio en CD. Los tres apartados o subtest son: Percepcin de patrones, Identificacin
de bislabos e Identificacin de monoslabos. En los tres se presenta el estmulo verbal junto
al apoyo grfico de la lmina correspondiente que representa 12 imgenes correspondientes a
cada una de las 12 palabras de cada subtest. En el subtest de Percepcin de patrones se
plantean 12 palabras (pan, sol, tren, cuna, silla, pato, bebe, mam, camin, pelota, zapato,
autobs) que se diferencian por el nmero de slabas (3 monoslabas, 6 bislabas y 3
trislabas) o por la acentuacin (3 bislabas agudas y 3 bislabas llanas). No queda claro en la
versin espaola cmo presentar los estmulos en el subtest de Percepcin de patrones; si
pretendemos que el nio identifique en base a la discriminacin de palabras por duracin o
por la acentuacin, tendramos que ocultar en la lmina las representaciones de las palabras
que exigieran para su discriminacin, la percepcin de informacin espectral. Si presentamos
las doce imgenes, el nio tendra que poner en juego habilidades perceptivo-auditivas
semejantes a las del subtest de identificacin de bislabos; nos parece, en este sentido, que en
cada presentacin slo se podran plantear cuatro imgenes correspondientes a una palabra
monoslaba, dos bislabas de diferente acentuacin y una trislaba. El subtest de
Identificacin de Bislabos incluye 12 palabras bislabas llanas (perro, casa, coche, cuna,
pato, ojos, boca, mano, vaca, silla, leche, globo) y el de Identificacin de Monoslabos 12
palabras monoslabas (pan, sol, flor, tren, pez, luz, seis, rey, dos, pie, sal, tres). Todas las
palabras se presentan aleatoriamente dos veces cada una. Las puntuaciones establecidas para
cada categora perceptiva se resumen en la tabla Puntuaciones del CID ESP test de Geers y
cols. (Tabla 2.11).
Tabla 2.11. Puntuaciones del CID ESP test de Geers y cols.1

Puntuacin Porcentaje P. Crtica 2 Subtest 3
Categora I 0 a 16 0 a 70 % Percepcin de patrones
Categora II 17 a 24 71 a 100% 18 (75%) Percepcin de patrones
Categora III Ms de 8 33% 18 (75%) Id. de Bislabos
Categora IV Ms de 12 50% Id. de Monoslabos
1 Valores tomados de Huarte y cols., 1996; 2 Puntuacin mnima para aplicar siguiente nivel de
la prueba; 3 Subtest en el que se valora el nivel para cada categora. ESP: Early Speech
Perception Test
115
Evaluacin
Se suelen presentar por separado los valores obtenidos en Percepcin de patrones y los
obtenidos en Identificacin de Palabras (bislabos y monoslabos), en forma de porcentajes.
En la VERSIN SIMPLIFICADA DEL CID EARLY SPEECH PERCEPTION TEST (ESP) se utilizan
palabras escogidas del repertorio habitual del nio y se debe preparar el material de apoyo
visual con objetos o imgenes adecuadas. Se trata de adaptar el material verbal y grfico al
nivel de desarrollo del nio; por tanto no es posible partir de material estandarizado. Se
presentan los estmulos de cuatro en cuatro, tanto en las tareas de percepcin como en las de
identificacin de palabras. En Percepcin de patrones slo se plantean diferencias
monoslabo - trislabo. En identificacin de bislabos y monoslabos se plantean
consideraciones equivalentes en cuanto al material verbal y grfico. Como en la versin
estndar, se deben superar al menos 6 items (75%) para pasar al nivel siguiente y para pasar a
la categora IV, es necesario al menos 10 respuestas correctas en identificacin de
monoslabos (*Huarte, Molina, 1996*). En situaciones de muy bajo desarrollo auditivo y
verbal se pueden plantear, en sustitucin del subtest de percepcin de patrones, tareas de
eleccin forzada entre dos alternativas con sonidos no verbales que se diferencian por
aspectos perceptivos bsicos como continuo - discontinuo, siempre asocindolos a alguna
imagen u objeto que los representar (tren, sonido continuo; conejo que salta, sonido
interrumpido) (*Moeller, Carney, 1993*).
El TEST DE RASGOS DISTINTIVOS DE CRDENAS Y MARRERO (*De Crdenas, Marrero, 1994*)

plantea una tarea de discriminacin entre pares mnimos de palabras que se diferencian por un
slo fonema consonntico. El sujeto debe indicar cul de las dos palabras posibles ha sido
presentada; las dos posibles respuestas se presentan emparejadas y por escrito. Implica un
nivel adecuado de lectura mecnica y niveles de procesamiento auditivo-verbal
correspondientes a la categora IV del ESP antes planteado; el patrn voclico y prosdico de
los pares presentados es idntico y las dos palabras slo se diferencian por un nico fonema
consonntico. Aunque las palabras forman parte del vocabulario de la lengua espaola, el
desarrollo de la prueba no exige al paciente que comprenda la palabras; es un test de
discriminacin y el sujeto puede responder acertadamente sin conocer ni comprender las
palabras presentadas; no obstante, como en todas las pruebas de audiometra verbal, la
percepcin de la palabra se ver facilitada por procesos lingsticos que ponen en juego la
experiencia verbal del sujeto. El test completo consta de dos listas de 58 palabras cada una;
cada lista presenta uno de los componentes del par mnimo. Las mismas autoras han
desarrollado tambin el TEST DE RASGOS DISTINTIVOS INFANTIL (dos listas de 20 bislabos, 10
pares mnimos, de elevada frecuencia en el lxico infantil) y el TEST DE RASGOS DISTINTIVOS
PARA PRVULOS (una lista de 20 bislabos, 10 pares mnimos) que incorpora palabras de fcil
representacin grfica.
2.2.5.2.3.- IDENTIFICACIN
La identificacin del estmulo diana dentro de un conjunto cerrado y conocido es una tarea
de dificultad intermedia entre la discriminacin y el reconocimiento y es comparable a
algunos test de eleccin forzada.
Los ejercicios de I. Bustos para el desarrollo de la discriminacin auditiva (*Bustos, 1981*)

son fcilmente aplicables para la exploracin de habilidades de identificacin de sonidos
ambientales, siempre que el paciente no haya sido entrenado con este material. Utiliza
116
Evaluacin
material sonoro grabado, agrupado en varias categoras: sonidos del propio cuerpo, sonidos
del ambiente, de la naturaleza, de instrumentos musicales, superposicin de sonidos para la
discriminacin figura-fondo, secuencias para trabajar la memoria y asociacin auditivas y
secuencias para trabajar la interpretacin de acontecimientos. Se acompaa de material
grfico que permite solicitar al sujeto asociaciones auditivo-visuales, seleccionando por
ejemplo una de las cuatro imgenes de una lmina una vez presentado el estmulo sonoro.
Este material no aporta un sistema de baremacin pero si se emplea sistemticamente, en
condiciones uniformes, puede ser muy til para comparar resultados en un mismo paciente en
diferentes circunstancias (con y sin ayuda protsica, evolucin, evaluacin de la terapia, etc.)
y para perfilar una descripcin adecuada de habilidades y deficiencias.
Como tareas de identificacin de sonidos verbales se pueden citar: la identificacin de

vocales, identificacin de consonantes, identificacin de nmeros (del uno al diez por
ejemplo), colores u otras series cerradas, cortas y conocidas de palabras. Hay que tener en
cuenta que al aumentar la longitud de las series o los conjuntos de estmulos verbales, se va
haciendo ms compleja la seleccin y la tarea de identificacin, pasa a ser realmente una tarea
de reconocimiento en conjunto cerrado, ya que el sujeto no podr comparar simultneamente
ms de doce a quince estmulos. Lo ms habitual es plantear entre tres y doce elementos que
se pueden presentar al paciente por escrito o con imgenes representativas. Los conjuntos de
estmulos verbales se pueden organizar planteando contrastes segmentales o
suprasegmentales ms o menos evidentes, determinando niveles de complejidad; en un
extremo se situara la identificacin de una palabra en un grupo de tres diferencindose por la
longitud, por la acentuacin y por los fonemas que la componen (identificar pltano en un
conjunto como pan, caf y pltano) y en el extremo opuesto la identificacin de una palabra
en un conjunto de doce palabras diferencindose exclusivamente por algn rasgo segmental
(dedo en el conjunto seda, codo, lado, ruedo, etc.). Los conjuntos de palabras pueden
establecerse en relacin con algn rasgo semntico (color, prendas de vestir, alimentos,
utensilios, etc.). Las palabras se pueden presentar aisladas o formando parte de frases (la
unidad, He comido, se combina con diferentes palabras como pltanos, pan, caf, tarde,
pronto, mucho, poco, etc.). Si el estmulo verbal es una secuencia, aumenta la complejidad y
se ponen en mayor evidencia habilidades auditivas como la capacidad de anlisis y sntesis, la
memoria auditiva y estrategias lingsticas y metalingsticas. Siempre hay que tener en
cuenta la influencia de los aciertos por azar en los resultados, principalmente en las series
cortas que incorporan pocos estmulos (nmeros del 1 al 10, vocales, consonantes, colores,
etc.). Para reducir este error, es conveniente repetir varias veces cada item en orden aleatorio.
Como pruebas normalizadas pero no baremadas, recientemente propuestas en espaol, se

pueden citar: el Test de identificacin de vocales, el Test de identificacin de consonantes y el
Test de series cerradas de palabras cotidianas de la Universidad de Navarra (*Huarte, Molina,
1996*).
2.2.5.2.3.- RECONOCIMIENTO
El material anteriormente citado para explorar la discriminacin e identificacin de SONIDOS
AMBIENTALES ejercicios de I. Bustos para el desarrollo de la discriminacin auditiva
(*Bustos, 1981*), puede utilizarse para valorar el nivel de reconocimiento, siempre que se
anule el apoyo grfico. No obstante pueden ser vlidos otros materiales sonoros grabados
elaborados para el entrenamiento auditivo (*Bruno, Brusi, 1991*) o incluso grabaciones
117
Evaluacin
disponibles orientadas a otros objetivos, siempre y cuando se apliquen siguiendo un protocolo

preestablecido.
Las recomendaciones generales respecto al material verbal se pueden definir atendiendo las
caractersticas principales enumeradas por Davis y Silverman (*Davis, Silverman, 1970*)
respecto a las CID Everyday Speech Sentences:
el vocabulario es apropiado para adultos;
las palabras aparecen con alta frecuencia en uno o ms de los inventarios
de palabras bien conocidas en la lengua inglesa;
no se usan nombres propios;
se usan ampliamente expresiones comunes, giros no pertenecientes a jergas
y contracciones;
se evitan excesos fonticos y trabalenguas;
la redundancia es alta;
el nivel de abstraccin es bajo;
la estructura gramatical vara ampliamente;
las frases varan en longitud;
se usan diferentes tipos de oraciones, incluyendo enunciativas,
interrogativas, imperativas y dubitativas.
En el nio, el reconocimiento de palabras se valora en tareas de eleccin de dibujos

asociados a palabras o de repeticin de palabras en conjuntos cerrados o abiertos. La
aplicacin de test de reconocimiento en base a la presentacin de palabras de fcil
representacin grfica, limita en gran medida el repertorio de estmulos verbales y las
posibilidades de valoracin de diferentes rasgos segmentales y suprasegmentales (*Moeller,
Carney, 1993*). Al tiempo que se muestra el estmulo auditivo (palabra o frase) se presenta
una lmina que ofrece varias figuras o dibujos alternativos. Un ejemplo de este tipo de
actividad se pone en juego en el Northwestern University Childrens Perception of Speech
test (NUCHIPS) (*Elliot, Katz, 1980*) y en el Word Intelligibility by Picture Identification
test (WIPI) (*Ross, Lerman, 1970*). Estos dos test son los ms frecuentemente utilizados en
lengua inglesa; el NUCHIPS presenta cuatro figuras alternativas y el WIPI seis. Aunque se
citan como actividades de reconocimiento, si tenemos en cuenta el esquema planteado hasta
ahora, habra que considerarlas como tareas de identificacin.
En el adulto y en el nio con habilidades auditivas avanzadas, se plantea la exploracin del

reconocimiento auditivo simplemente pidindole que repita las palabras o frases que el
entrevistador o la fuente de reproduccin van presentando.
Se consideran los siguientes niveles de dificultad en relacin con los estmulos presentados:
pruebas de conjunto cerrado (closed-set): se presentan al paciente palabras
o frases pertenecientes a un conjunto limitado de elementos
previamente establecido;
pruebas de conjunto abierto con apoyo : se presentan palabras o frases que
no conoce el paciente pero que estn relacionadas con una palabra,
tema, contexto o escena grfica que se ofrecen al paciente como clave
o apoyo visual;
pruebas de conjunto abierto o libre eleccin (open-set): se presentan
palabras o frases que no conoce el paciente, sin ayudas grficas ni
118
Evaluacin
claves; no se establecen limitaciones previas en el abanico de

posibilidades entre las que el paciente tiene que optar.
Como pruebas de RECONOCIMIENTO AUDITIVO DE PALABRAS estandarizadas en espaol son

de referencia obligada las Listas Polislabas y las Listas Ponderadas de Bislabos de M. R.
Crdenas y V. Marrero (*De Crdenas, Marrero, 1994*) que han completado
satisfactoriamente los trabajos de J. M. Tato y R. Poch Vials desarrollados en la dcada de
los aos 50 (*Tato, 1949* y *Poch, 1958*), con la ventaja de su comercializacin en soporte
de CD. Comentaremos con mayor extensin este aspecto, al tratar la logoaudiometra (2.5.3).
Las palabras monosilbicas son de dudosa aplicacin en espaol y es difcil obtener

resultados clnicamente vlidos (*De Crdenas, Marrero, 1994*). En todo caso no tendra
sentido la utilizacin de listas traducidas, elaboradas originalmente en otros idiomas. Si se
pretende estudiar la identificacin o el reconocimiento de monoslabos se pueden utilizar las
listas de monoslabos en espaol elaboradas por J. M. Tato o por R. Poch Vials (*Tato,
1949* y *Poch, 1958*). Las listas de R. Poch responden a un criterio de agrupacin por el
fonema inicial y no son listas balanceadas fonticamente. Reproducimos en la tabla 2.12
(Tabla 2.12), las listas monosilbicas de J. M. Tato, tomadas de J. Perell y J. Mas (*Perell,
Mas, 1980*); es curioso observar como se incluyen palabras que para pronunciarlas como
monoslabas es obligado utilizar la sinresis (vial, guin, riel, fluir, dual, dial).
Tabla 2.12. Listas Monosilbicas de J. M. Tato 1

Lista 1 Lista 2
por par bis fe guau dos hez luz no rol
tul Dios seis ring faz juez col ruiz tan fiord
bol riel frack vil brin fa tres dial flor fiel
sor pez piel ser boj mil flan ley red guin
bar sal Cid muy guay juan don lid ver hiel
buey quien dual cinc mar pan zar paz cruz pum
vial rey fin pies del vid diez lord el chal
cal flan fluir dar cien vals mal lis se son
Luis dux mi con miel ron sed sol crin den
club voy gris tren pues gas mus pie pre can
1 Tomada de J. Perell, 1980
Una tercera lista de monoslabos de J. M. Tato se puede consultar en J. Lancha de Lara

(*Lancha de Lara, 1973*) o en el original de J. M. Tato (*Tato, 1949*)
Las pruebas de RECONOCIMIENTO DE FRASES suelen mostrar resultados superiores a los

obtenidos en las de reconocimiento de slabas y palabras; los referentes semnticos y
gramaticales, el dominio lingstico del sujeto, complementa la tarea propiamente perceptiva
(suplencia mental). Si ofrecemos una clave definida por una palabra o por referencias
contextuales (frases relacionadas con situaciones como la panadera, el restaurante, etc.),
adems del dominio lingstico se pone en juego la informacin que el sujeto ha acumulado
con sus experiencias en las situaciones citadas. El reconocimiento de frases con y sin apoyo
de la lectura labial, con y sin ayuda audioprotsica y con diferentes niveles de relacin
seal/ruido es el contexto de evaluacin que ms se aproxima a la situacin conversacional
de todos los das. No contamos con ninguna batera para adultos de frases coloquiales
elaboradas originalmente en espaol, supervisada por lingistas expertos y desarrollada
siguiendo los criterios psicomtricos bsicos; las tres series de frases de A. Azoy
119
Evaluacin
(*Lancha de Lara, 1973*) no responden a los criterios bsicos que debe reunir el material
verbal para logoaudiometra; contiene construcciones que no corresponden al lenguaje
coloquial, excesos fonticos y contenidos figurativos que llevaran al paciente a inferencias
errneas (Calienta la casa el brasero, El rey reina su reino, Un chopo mira la luna o
Un capitn vigila su campo). Las traducciones y adaptaciones de pruebas diseadas para
otros entornos lingsticos, evidencian construcciones sintcticas forzadas poco habituales en
lenguaje coloquial, elementos gramaticales inadecuados y, en general, no son representativas
del habla de nuestro entorno. En el momento actual slo contamos en cuanto a material
publicado con la traduccin de las frases cotidianas del Central Institute for the Deaf (CID)
incluidas en el protocolo de la Universidad de Navarra (*Huarte, Molina, 1996*). Por otro
lado, el Test de Frases de Eleccin Abierta con Apoyo, del mismo protocolo (*Huarte,
Molina, 1996*), ha sido desarrollado originalmente en espaol; por sus objetivos y contenido
de las frases parece estar orientado a la evaluacin de pacientes infantiles. Dispone de 120
frases creadas en relacin con 30 grficos que representan escenas en general de la vida
cotidiana que deberan servir de orientacin al paciente. No obstante, tenemos que decir que
no hemos encontrado referencias bibliogrficas en relacin con la descripcin de la
metodologa utilizada en el diseo de la prueba.
2.2.5.3.- Logoaudiometra
La comprensin de la palabra implica oir, discriminar y comprender o extraer el contenido

lingstico; son necesarios todos los pasos. Es tpica la frase: "Le oigo pero no entiendo
claramente todo lo que usted me dice". Los mecanismos de ayuda auditiva pueden amplificar
lo suficiente los sonidos del lenguaje pero puede que no los hagan ms claros.
Alpiner y Schow definen el marco de la logoaudiometra en los siguientes trminos.

Consideran obligado evaluar las habilidades de reconocimiento auditivo en el paciente
hipoacsico por varias razones (*Alpiner, Schow, 1993*): 1.- para determinar si el
entrenamiento auditivo es adecuado; 2.- para aportar una base de comparacin con
resultados posteriores, tras un periodo de terapia, en orden a medir la importancia del
progreso de la percepcin del habla si es que se presenta; 3.- para identificar reas
especficas de dificultad en la percepcin del habla que puede ser punto de inters en el
trabajo de entrenamiento posterior. Plantean la posibilidad de evaluar el reconocimiento en
base a listas de palabras y frases y al lenguaje en discurso continuo. Proponen tambin
explorar los problemas que afectan a la tolerancia o umbrales supraliminares de disconfort
con material verbal. En este sentido argumentan M. R. De Crdenas y V. Marrero
(*De Crdenas, Marrero, 1994*). Estas autoras, despus de reconocer la sencillez y eficacia
de la audiometra tonal en la prctica audiolgica, argumentan su limitacin a la hora de
definir la repercusin de la hipoacusia sobre la capacidad de discriminacin de un paciente.
Defienden la determinacin del umbral de recepcin verbal como una prueba rpida, sencilla
y de resultados fidedignos, que ofrece una informacin muy interesante como complemento
de las pruebas tonales y que podra ser considerada como uno de los pilares esenciales de la
batera audiolgica bsica. Consideran imprescindible para conocer la capacidad de
comunicacin de una persona, establecer la curva de discriminacin o. al menos la mxima
discriminacin. Destacamos una frase especialmente significativa: "Por elaborados que sean
los medios tcnicos con que se trabaja, nada puede sustituir a una simple logoaudiometra
120
Evaluacin
para comprobar la sensacin auditiva de un paciente antes y despus de la adaptacin del

audfono seleccionado".
En Audiometra Verbal hay tres valores especialmente significativos: el Umbral de

Deteccin Verbal, el Umbral de Recepcin Verbal y el Umbral de Mxima Discriminacin.
Entre estos valores, definida por el porcentaje de aciertos correspondiente a cada nivel de
intensidad, se establece la Curva de Discriminacin o Curva de Inteligibilidad. Adems, en
las exploraciones con material verbal se puede delimitar el Campo Dinmico, el Nivel de
Tolerancia y el Umbral de audicin ms confortable.
En el esquema Principales valores en logoaudiometra (Tabla 2.13), se representan los

valores mencionados (*Gmez Ullate, Gmez Ullate, 1982*).
Tabla 2.13. Principales valores en logoaudiometra
Umbral doloroso (UD)

Nivel de tolerancia (NT)
Umbral de Mxima Discriminacin
Banda ms confortable (BMC)
Nivel Mximo Confort (UMC o NMC)
Umbral de Recepcin Verbal (URV)
Umbral de Deteccin Verbal (UDV)
Campo Dinmico (CD)
Fuente: Henemeyer, TF en Gmez-Ullate y Gmez-Ullate, 1982
Vamos a definir estos conceptos:

Umbral de Deteccin Verbal - UDV: es el nivel de intensidad al que se
detecta la presencia de sonidos verbales el 50% de las presentaciones.
Umbral de Recepcin Verbal - URV: es el nivel de intensidad al cual el
sujeto es capaz de responder correctamente al 50% de las palabras
presentadas. El URV se suele encontrar invariablemente entre 0 y 15
dB por encima de la media de los umbrales en 500, 1000 y 2000 Hz o,
en caso de diferencias entre umbrales mayores de 30 dB, por encima
de la media de los dos umbrales ms parecidos (*De Crdenas,
Marrero, 1994*).
Umbral de Mxima Discriminacin: o discrimax.Es el umbral en el que
se alcanza un nivel de discriminacin que no aumenta al incrementar
la intensidad. Se suele encontrar 35 dB por encima del URV.
Curva de Discriminacin: o Curva de Inteligibilidad. Se establece
calculando el porcentaje de respuestas correctas a diferentes niveles
de intensidad. En los extremos de la curva se sita el URV y,
normalmente, el Umbral de mxima discriminacin; en caso de
reclutamiento, al aumentar la intensidad por encima del umbral de
mxima discriminacin, desciende el porcentaje de aciertos.
Campo Dinmico - CD: banda de intensidad utilizable para la audicin, de
mximo inters en audioprtesis. Espacio entre el URV y el nivel de
tolerancia (NT).
Nivel de Tolerancia para la palabra - NT: deducido por las respuestas de
disconfort del paciente, es siempre inferior al Umbral doloroso (UD).
121
Evaluacin
Umbral de audicin ms confortable - UMC: de mximo inters en la

adaptacin protsica, es el umbral en el que la audicin es cmoda por
tener una intensidad suficiente y por no llegar a los lmites de
disconfort. El umbral de mximo confort es difcil de establecer y
vara dependiendo de diversos factores; por ello se habla de Banda de
audicin ms confortable -BMC, que es un intervalo de unos 20 dB
centrado en el umbral de mximo confort.
A continuacin (Tabla 2.14. y Tabla 2.15) exponemos algunos ejemplos normales y patolgicos
de curvas de discriminacin con diferente material verbal nmeros, bislabos y
monoslabos segn Y. Pasik (*Pasik, 1990*). En la curva de discriminacin o curva de
inteligibilidad, en el eje horizontal se anota la intensidad en dB y en el vertical el resultado en
porcentajes. En la mayora de los grficos logoaudiomtricos se utilizan dos escalas de
intensidad; una en dB SPL (sound pressure level) y otra en dB HL (hearing level); en
logoaudiometra los 0 dB HL se corresponden con unos 15 o 20 dB SPL, que es el URV en
sujetos normoyentes (*Gmez Ullate, Gmez Ullate, 1982*). En principio no hay un patrn
nico de normalidad; la morfologa de la curva de discriminacin depende del material verbal
utilizado (*De Crdenas, Marrero, 1994*); no obstante, al margen de las variaciones
determinadas por el material verbal y las condiciones de la pruba, comentamos los conceptos
clsicos de normalidad y alteracin en logoaudiometra.
Tabla 2.14. Curvas de discriminacin normales y patolgicas

N P
10 0
90
1 2 3 4
80 5
70
60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 dB HL
% 50
40 6
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 10 1 20 dB S P L
Curvas de i ntel i gi bi li da d:
1 Curva de Nmeros n ormal 2Curva de B i sla bos n ormal
4 Curva de Mono sla bos n ormal 3 Cu rva d e B is l ab os en p rdi das c ond ucti vas
5 Curva de B is l ab os en H. n euros ens oria l: 20 % de p rdi da de d is crimi na ci n.
6 Curva de B is l ab os en H. n euros ens oria le s con re crui tme nt y di storsi n
Tomada de Pasik, 1990
Tabla 2.15. Curvas de discriminacin normales y patolgicas
122
Evaluacin
N.N N. P at.
10 0
90
80
70 P al . P at.
60 3
0 10 20 30 40 50 60 70 80 9 0 4 100 dB HL
% 50 1 2
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 10 1 20 dB S P L
1 Hip oac usi a co ndu ctiva d e 35 dB (Nme ro s) 2 Hip oac usi a ne urose nso ri al ;
URV d e 80 dB SP L (bi sla bo s)

3 Mxi ma di scri min aci n a 9 0 dB S P L: 6 0 % 4
Umbral d e di storsi n a 10 0 dB S P L
Tomada de Pasik, 1990
M. R. De Crdenas y V. Marrero (*De Crdenas, Marrero, 1994*) hacen un estudio

profundo de la logoaudiometra y de las caractersticas del material verbal, aplicado al
espaol. Concluyen que para el Umbral de Recepcin verbal URV es necesario atender los
siguientes criterios: seleccin de unidades muy redundantes que permitan un rpido
crecimiento resultado/intensidad, con ausencia de pares mnimos, elevada frecuencia de uso
y similar dificultad entre palabras. Para las pruebas de Discriminacin utilizan palabras de
escasa redundancia, es decir. palabras cortas (bislabos, una vez desechados los monoslabos
por las caractersticas propias del espaol) que incluyan numerosos pares mnimos, que
cumplan criterios de familiaridad, que guarden equilibrio fnico y que presenten dificultad
similar entre palabras. Las palabras elegidas para el URV forman parte del "Frequency
Dictionary of Spanish Words (*Juilland, Chang, 1964*) por lo que forman parte del 20% ms
frecuente del lxico espaol y, en el caso de las listas ponderadas de bislabos han pasado un
test de familiaridad establecido por seis jueces y forman parte de alguno de los repertorios de
frecuencias del espaol. En cuanto a la longitud de las listas, consideran que para evaluar la
discriminacin, aunque las de 50 palabras daran mayor fiabilidad, es adecuado elegir listas de
25 palabras para valorar la discriminacin. Por debajo de este nmero los resultados sern
poco fiables y slo orientativos; no tiene importancia la longitud de las listas si hablamos de
la determinacin del URV. Recomiendan la utilizacin de material grabado salvo para casos
difciles en los que se precise flexibilidad (nios, etc.).
Para la determinacin del URV (umbral de recepcin verbal) De Crdenas y Marrero

(*De Crdenas, Marrero, 1994*) proponen dos listas de palabras polislabas (24 palabras por
lista) y aconsejan un mtodo descendente. Para explorar la discriminacin han elaborado 20
listas ponderadas fonticamente de bislabos (25 palabras por lista), ms 6 listas ponderadas
de palabras frgiles (25 bislabos por lista) de mayor sensibilidad a la distorsin. Para
logoaudiometra peditrica cuentan con 8 listas ponderadas de 20 palabras para explorar la
discriminacin y disponibles dentro del material grabado. Adems han seleccionado 1 lista no
123
Evaluacin
grabada de bislabos y trislabos de 33 palabras para explorar el URV en nios y 2 listas

ponderadas no grabadas de bislabos para explorar la discriminacin en nios menos
desarrollados.
Teniendo en cuenta que el material verbal empleado define los resultados, aportan curvas de
referencia provisionales (Tabla 2.16), obtenidas en un estudio de normoyentes llevado a cabo en
un estudio multicntrico (*De Crdenas, Marrero, 1994*).
124
Evaluacin
Tabla 2.16. Curvas de referencia en normoyentes. Listas de De Crdenas y Marrero

% aciertos
Listas Polislabos 10 0
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 dB
Listas Ponderadas de Bislabos

% aciertos % aciertos
10 0 10 0
90 90
80 80
70 70
60 60
50 50
40 40
30 30
20 20
10 10
0 0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 dB 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 10 0 dB
Listas Ponderadas de Palabras Frgiles Listas Ponderadas Infantiles

Tomado de De Crdenas y Marrero, 1994
El URV con las listas de polislabos si sita entre 5 y 10 dB por encima de la media de los
umbrales en 500, 1000 y 2000 Hz. Consideran normal, un incremento de hasta 15 dB por
encima de la media.
2.2.5.4.- Evaluacin del rendimiento de la ayuda auditiva
La adaptacin de audfonos no debe fundamentarse exclusivamente en los resultados de la

audiometra liminar. Ya hemos insistido en que la dificultad mayor en las hipoacusias
perceptivas no se define en relacin con el umbral auditivo sino con la discriminacin. La
ayuda audioprotsica facilita al sujeto la recepcin del sonido, compensando especificamente
las limitaciones observadas en la deteccin de cada banda frecuencial. El resultado que esta
adaptacin va a lograr en relacin con la capacidad comunicativa del paciente en diferentes
entornos sonoros, slo puede evidenciarse con estudios logoaudiomtricos.
La dificultad del hipoacsico en ambientes ruidosos tiene cierta relacin con la circunstancia
de que los hablantes no suelen incrementar el nivel de intensidad del habla en proporcin al
incremento del ruido de fondo (*Mueller, Grimes, 1993*); as, el hablante en una situacin de
ruido habitual (45 dB SPL) habla a 55 db SPL, luego la relacin seal/ruido es al menos
125
Evaluacin
+10dB; cuando el ruido es de 55 dB, el promedio del habla es de 61 dB (relacin s/r, +6 Db);
y cuando el ruido llega a 65 dB, el promedio del habla es 68 dB (relacin s/r, slo +3 dB). La
relacin s/r llega a ser 0 dB o peor cuando el ruido de fondo excede los 75 dB. La relacin s/r
en las aulas suele ser de +4 dB y pude ser 0 dB o incluso llegar a valores negativos.
El rendimiento auditivo y, especialmente, el de la ayuda audioprotsica ha de comprobarse

con diferentes niveles de relacin seal/ruido.
El proceso de verificacin del rendimiento de la ayuda auditiva suele implicar, en general,

uno o ms de los siguientes mtodos (*Mueller, Grimes, 1993*):
a.- Mtodos fundamentados en el habla:
Criterio informal del paciente;
Medicin del Reconocimiento del habla y de la Comprensin;
Criterio del paciente sobre la Cualidad del habla; y
Criterio del paciente sobre la Inteligibilidad del habla.
b.- Evaluacin de la Ganancia Funcional.
c.- Medicin con micrfono-sonda.
El procedimiento de valoracin de prtesis auditivas llamado Criterio o Juicio informal del

paciente se puede resumir o representar en la siguiente pregunta: como suena? La respuesta
a esta pregunta informal slo podra ser vlida o suficiente en el caso de algunos usuarios,
experimentados en el uso de ayudas auditivas; para muchos nuevos usuarios de audfonos el
ajuste ms confortable posiblemente estara reido con la respuesta frecuencial terica que
tendra que aplicarse. Nunca debe ser una prueba fundamental en el proceso de verificacin
de la ayuda auditiva.
Los Test de reconocimiento del habla y de comprensin (principalmente los test de

reconocimiento de monoslabos en habla inglesa) han sido durante cuarenta aos un sistema
muy usado para verificar el funcionamiento de una ayuda auditiva. Hay que tener en cuenta la
limitacin de estos test, si se quieren valorar pequeas diferencias relacionadas con pequeos
cambios en la respuesta frecuencial de la prtesis auditiva; la variabilidad inherente al
material verbal a veces excede las posibles diferencias determinadas por pequeos cambios en
la respuesta frecuencial. Estos comentarios respecto a posibles dificultades en la utilizacin
del material verbal durante la seleccin de una curva de respuesta frecuencial determinada, no
justifica en absoluto el rechazo de la logoaudiometra en estudios comparativos entre
diferentes aparatos, entre rendimientos con y sin ayuda auditiva o entre diferentes momentos
evolutivos. En espaol se utiliza la curva de discriminacin, elaborada con bislabos
balanceados fonticamente.
En las grficas de logoaudiomtrica que presentamos (Tabla 2.17) se puede comprobar el

resultado de la adaptacin protsica. Se trata de un paciente con Hipoacusia neurosensorial
con reclutamiento y prdida de discriminacin del 20%. La curva 3 muestra la ganancia con
audfono: URV en 45 dB SPL, mxima discriminacin a partir de 55 dB SPL sin distorsin.
Las curvas 1 (curva de nmeros) y 2 (curva de palabras) definen la prdida auditiva (45 dB
HL), el URV (60 db HL), el umbral de mxima discriminacin (75 dB HL), la prdida de
discriminacin del 20% y el umbral de distorsin (90 dB HL). Como referencia se incluyen
las grficas de discriminacin, clsicamente consideradas como normales, de nmeros (N) y
palabras (P).
126
Evaluacin
Tabla 2.17. Curvas de inteligibilidad

N P N P
10 0
90
80
70 3
60 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 dB HL
% 50
40
30 1 2
20
10
0
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 1 10 1 20 dB S P L
Tomada de Y. Pasik, 1990
Para que el Criterio del paciente sobre la cualidad del habla recibida con un audfono sean
vlidas, es preciso crear un entorno sonoro similar al de las condiciones habituales del sujeto
y, si se pretende comparar entre diversas ayudas auditivas, hay que tener en cuenta que la
memoria auditiva slo permitir comparar entre pequeas diferencias siempre que el intervalo
de tiempo sea mnimo. D. Hawkins (*Hawkins, 1985*) recomienda una escala de trminos
bipolares, como los que se exponen en la tabla Trminos bipolares de D. Hawkins (Tabla
2.18), para valorar la cualidad del habla en audioprtesis.
Tabla 2.18. Trminos bipolares de D. Hawkins

Diferenciado vs Desdibujado Suave vs Intenso
Abierto o vs Apagado o Vivo vs Sordo
despejado cubierto
Tranquilo vs Ruidoso o Claro vs Vago
silbante
Cercano vs Lejano Lleno vs Diluido
Tomado de Alpiner y McCarthy, 1993
El Criterio del paciente sobre la inteligibilidad del habla obtenida con la ayuda auditiva, se
utiliza siempre formando parte de un protocolo completo de evaluacin que incluya pruebas
de reconocimiento de material verbal. Se trata de establecer con el paciente una valoracin de
la inteligibilidad del habla en entornos sonoros similares a los habituales del paciente e
incluso con el apoyo de la lectura labial.
En resumen, permanece la audiometra verbal como una herramienta til en el proceso de

adaptacin de las ayudas auditivas. Parece poco probable, sin embargo, que un test verbal
concreto vaya a tener la sensibilidad suficiente como para evidenciar pequeas diferencias en
las propiedades electroacsticas o para conducir el ajuste electroacstico de las ayudas
auditivas. Creemos que lo ms razonable es usar los test verbales para demostrar los
beneficios de la amplificacin (con ayuda vs sin ayuda), para aportar un marco orientativo de
la rehabilitacin (*Mueller, Grimes, 1993*) y para evaluar el grado de limitacin del sujeto en
situaciones reales de comunicacin.
127
Evaluacin
La Evaluacin de la Ganancia Funcional se lleva a cabo determinando los umbrales

auditivos con y sin ayuda auditiva y comparando ambas curvas. No es un mtodo de ajuste de
audfonos pero si una medida adecuada de los logros conseguidos con la amplificacin ya que
permite asegurar si se ha conseguido la ganancia adecuada a lo largo de todas las frecuencias
de inters (*Mueller, Grimes, 1993*). Hay que tener en cuenta sin embargo las limitaciones
de esta prueba en comparacin con las mediciones efectuadas con micrfono-sonda. Estas
limitaciones se pueden resumir en los siguientes puntos: si se comprueban umbrales en
intervalos de una octava, quedarn picos frecuenciales importantes sin testar; es necesario
siempre, a no ser que la prdida sea simtrica, ensordecer el odo contralateral; el ruido
interno del audfono se suma al ruido ambiental y los umbrales con ayuda y la ganancia
parecern peores; tiene una baja fiabilidad test-retest con desviaciones estndar test-retest de
hasta 6 dB (*Mueller, Grimes, 1993*). En el caso de la valoracin de Implantes Cocleares
esta tcnica es especialmente vlida ya que define con precisin la respuesta del sistema
auditivo, incluyendo niveles perceptivos, al mecanismo implantado.
La Medicin de la respuesta frecuencial de las ayudas auditivas con sistemas de micrfono-

sonda son las ms adecuadas en el momento actual para verificar en el odo del paciente
adulto la salida acstica del aparato. Esta tcnica, de especial inters para el audioprotesista,
no interesa en la valoracin del rendimiento auditivo del paciente.
2.2.5.5.- Evaluacin de la labiolectura
A lo largo de casi todas las pruebas de identificacin y reconocimiento auditivo se suelen

presentar los estmulos slo por va auditiva, slo por va visual o por va auditivo-visual. Por
tanto, la lectura-labial y su importancia relativa en la integracin auditivo-visual se explora en
diferentes momentos de la evaluacin (identificacin de series cerradas nmeros, colores,
etc., identificacin de palabras, reconocimiento de palabras y frases, etc). Sin embargo se
aconseja centrar una parte de la exploracin en las habilidades de lectura del habla o de
lectura labial.
El concepto Lectura del habla es ms amplio que el de Labio-lectura, aunque clsicamente

han sido equivalentes. La Lectura del Habla incluira adems de la lectura labial (LL), otras
estrategias como la observacin de la expresin facial, la utilizacin integrada de la audicin
residual o el uso de la informacin que proporciona el conocimiento del contexto semntico y
gramatical (*Alpiner, Schow, 1993*) y su entrenamiento se orientara a estimular el
reconocimiento de marcas gestuales, expresiones faciales, marcas del entorno etc.
En la mayora de los test de evaluacin de la labio-lectura existentes, se pueden plantear

limitaciones similares (*Alpiner, McCarthy, 1993*):
no cumplen los estandard psicomtricos actuales y precisan en general una revisin
de los procedimientos de puntuacin;
es dudosa su validez ya que no diferencian entre hbiles y torpes lectores labiales y
no son buenos predictores de futuros avances en la LL;
no hay unanimidad respecto al propsito u objetivo de estos test;
se observa una falta de correlacin de sus resultados con otros rasgos relacionados
con habilidades comunicativas;
128
Evaluacin
fallan en la aproximacin a situaciones reales de comunicacin;

persiste la incertidumbre respecto al material;
se mantiene la controversia respecto a si es mejor testar "niveles inferiores de
habilidades perceptuales" (usando palabras sin sentido y palabras aisladas) o
"niveles superiores de habilidades cognitivas y lingsticas (frases, habla
conversacional y situaciones reales simuladas);
el contexto, en general, es inadecuado por el uso de gestos poco naturales, limitados
e inapropiados, as como por la utilizacin de frases no funcionales y la
intervencin de un slo hablante;
puntan ms las tareas de identificacin que la habilidad para percibir la idea
visualmente, cuando en la vida real el lector labial tendra que esforzarse en
captar la intencin o idea de la conversacin, sin necesidad de identificar cada
palabra.
Sin embargo, es preciso evaluar la labiolectura aun cuando las mediciones slo permitan
clasificaciones cualitativas como: lectura labial excelente, media y pobre. Tanto para orientar
como para evaluar el tratamiento hay que diferenciar la importancia relativa de cada una de
las diferentes estrategias (ayuda auditiva, lectura del habla o lectura labial, inferencia,
dominio del contexto y la interaccin, etc.) que la persona con prdida auditiva puede poner
en juego durante la comunicacin.
Las condiciones ptimas de presentacin en directo y en vdeo son similares: distancia de

1,5 a 3 metros, buena iluminacin y ngulo de visin entre 0 y 45. Hay que tener en cuenta
que las presentaciones en directo permiten, en general, obtener mejores puntuaciones que en
vdeo; sin embargo, esta modalidad exige considerable prctica del audilogo.
El Test Rpido de Labiolectura de Denver (*Alpiner, McCarthy, 1993*) incluye 20 frases

comunes que son expresiones propias de la vida diaria. Valora que el sujeto capte la idea o el
ncleo de la frase, no la repeticin exacta de cada una de las palabras. Los resultados se
definen en porcentajes, teniendo en cuenta que a cada frase se le asigna un valor del 5%. Es
un test de fcil aplicacin clnica que respeta o mantiene las caractersticas necesarias; la alta
correlacin con los resultados obtenidos con el Utley Sentence Test (*Alpiner, McCarthy,
1993*) apoya estas observaciones. Por esto proponemos la traduccin del Test Rpido de
Labiolectura de Denver (Tabla 2.19) (*Alpiner, McCarthy, 1993*). Sabemos que no es
suficiente traducir unas frases de otro idioma y otro contexto social pero, teniendo en cuenta
la falta de listas estandarizadas de frases y de pruebas baremadas de aplicacin en nuestro
entorno, nos parece sta una opcin oportuna en el momento actual que puede adems
orientar respecto a los criterios de elaboracin del material verbal. No obstante, sera
aconsejable tipificar una prueba para la poblacin espaola en base a varias listas
equivalentes de frases representativas del habla coloquial de nuestro entorno, elaboradas por
lingistas expertos; realmente una sola lista de 20 palabras no puede responder a las
necesidades de evaluacin en diferentes contextos y momentos evolutivos. El Test de Lectura
Labial de Utley (*Utley, 1946*) traduccin al espaol incluida en el protocolo de la
Universidad de Navarra (*Huarte, Molina, 1996*) tiene dos formas A y B de 31 frases
coloquiales cada una; permite una puntuacin en cinco categoras (LL excelente, buena,
normal, pobre y nula).
129
Evaluacin
Tabla 2.19. Denver Quick Test of Lipreading Ability 1

1 Buenos das.
2 Cuantos aos tienes?
3 Yo vivo en ...............
4 Slo tengo una peseta.
5 Hay alguien en la puerta.
6 Eso es todo?
7 A dnde vas?
8 Vamos a tomar un caf.
9 Guarde su coche en el aparcamiento.
10 Cul es su direccin?
11 Puedo ayudarle?
12 Me siento muy bien.
13 Es hora de comer.
14 Gire a la derecha al llegar a la esquina.
15 Han elegido ya lo que van a tomar?
16 Va a pagar en efectivo?
17 Qu hora es?
18 Me duele la cabeza.
19 Qu tal si salimos esta noche?
20 Por favor, prestame cincuenta pesetas.
1 Diseado en el Centro del Habla y la Audicin de la
Universidad de Denver
Traducido de JG Alpiner y PA McCarthy 1993
130
Evaluacin
Siempre se ha insistido en la necesidad de evaluar la labiolectura va auditivo-visual

(bisensorial), porque la mayora de los sujetos perciben el lenguaje de esta manera. Los items
se deberan presentar de la forma ms parecida a la vida real, es decir, tal y como se
comunican habitualmente los sujetos (*Jeffers, Barley, 1981*). Siguiendo este criterio, la
presentacin auditivo-visual se relacionara ms estrechamente con la forma en la que el
sujeto aprovecha sus habilidades en la vida diaria. Por la misma razn, los estmulos deberan
ser presentados en silencio y en diferentes condiciones de ruido ambiental, tal y como sucede
en condiciones normales. Al aumentar el nivel de ruido va disminuyendo la importancia
relativa de la informacin auditiva y va ganando relevancia la informacin visual. En
presentaciones bisensoriales con niveles elevados de ruido ambiental (por ejemplo una
relacin seal/ruido de -18 dB) los resultados suelen ser comparables a los obtenidos con
presentaciones slo por va visual. El estudio de este contraste es especialmente til en la
valoracin de prtesis auditivas (*Alpiner, McCarthy, 1993*).
2.2.5.6.- Evaluacin de las dificultades de comunicacin
Si nos planteamos valorar las dificultades de comunicacin ligadas al la prdida auditiva,

tenemos que utilizar un esquema amplio en el que adems de los procesos auditivos hasta
aqu revisados, se incluyan otros elementos que puedan definir la eficacia con la que una
persona con deficiencia auditiva se enfrenta a la interaccin verbal.
Montgomery y Alpiner definen la siguientes etapas en el reconocimiento del habla

(*Montgomery, 1993*) en la situacin de un individuo con prdida auditiva:
a.- Preparacin: lograr la mejor disposicin para permitir la mxima entrada
sensorial y una ptima definicin lingstica. Al entrar en una conversacin un
adulto deficiente auditivo activa el cerebro y el cuerpo para trabajar en
condiciones favorables; se orienta en el espacio de acuerdo a su experiencia,
para permitir una situacin que permita la labiolectura; utiliza la audicin
biaural y una atencin adecuada dirigida al hablante para diferenciarlo de las
interferencias del ruido de fondo; focaliza su visin sobre los labios del
hablante y hace conscientes antiguos conocimientos del hablante y de sus
posibles costumbres para fundamentar inferencias que permitan la
comprensin de los mensajes.
b.- Procesamiento sensorial: las seales visuales y auditivas recibidas por el ojo y el
odo sufren una decodificacin preliminar y se diferencian del entorno de
ruido. Las seales se integran hasta cierto punto y se procesan en las reas de
proyeccin sensorial primarias y secundarias.
c.- Procesamiento cognitivo: el objetivo del procesamiento cognitivo es el acceso
lexical y la comprensin de la frase; en este proceso las imgenes sensoriales
de entrada y las palabras almacenadas en la memoria se enfrentan para llegar al
significado. En el caso de seales auditivas incompletas, las entradas visual y
auditiva se deben combinar (integracin de la informacin auditiva y visual) y
utilizar junto al conocimiento situacional y del lenguaje (vocabulario,
conciencia de tpicos, contextos conversacionales, ...), para reducir el nmero
de palabras ambiguas posibles, seleccionar la ms probable o plantear la
necesidad de informacin complementaria. En esta etapa influyen factores de la
131
Evaluacin
personalidad como la actitud, la voluntad de deducir o conjeturar y la habilidad

para tolerar la incertidumbre.
d.- Procesamiento interactivo: finalmente, por la dificultad en alguna o algunas de
las etapas anteriores, el individuo con deficiencia auditiva debe estar preparado
para interactuar positivamente en la conversacin verificando suposiciones,
planteando preguntas concretas, solicitando informacin suplementaria o
interrumpiendo para solucionar los incidentes que ocurran.
Vemos claramente en este esquema que el rendimiento auditivo es un aspecto fundamental

pero no el nico, dentro de los procesos implicados en la comunicacin. El sujeto debe
integrar mltiples habilidades, conocimientos y experiencias para lograr compensar,
reconducir y remediar las dificultades inherentes a la prdida auditiva. Esta revisin de
Montgomery y Alpiner nos plantea, al mismo tiempo, los objetivos terapeticos y de
evaluacin.
Los contextos comunicativos que se pueden plantear o recrear en el entorno clnico y

asistencial son realmente escasos. Para intentar obtener informacin relacionada con el grado
de dificultad en las diferentes situaciones de la vida real, con las estrategias de comunicacin
del sujeto, con el impacto de la prdida auditiva sobre el individuo y su entorno inmediato o,
incluso, para integrar esta informacin con la obtenida por observacin clnica, se han
desarrollado mltiples escalas de valoracin de la funcin comunicativa centradas en el
individuo con prdida auditiva.
La HHS -Hearing Handicap Scale- fue desarrollada en 1964 por High, Fairbanks y Glorig
(*High, Fairbanks, 1964*), para medir la discapacidad o minusvala auditiva y se puede
considerar la primera escala de autovaloracin. An hoy, no tenemos la herramienta ideal
pero se han desarrollado mltiples mtodos de evaluacin de la discapacidad. La ms
frecuentemente usada en USA es la HHIE -Hearing Handicap Inventory for the elderly-
seguida de la CPHI -Communication Profile for the hearing impaired-, la HHIA -Hearing
Handicap Inventory for Adults- y la Escala Denver.
Las escalas de autovaloracin (AV) se han desarrollado para cumplir mltiples objetivos. En
principio, aportan informacin sobre cmo ve un paciente su prdida auditiva y cmo valora
los efectos discapacitantes que imprime en su vida. Pero sta es slo una de las posibilidades.
Las escalas de AV pueden cubrir, entre otros, los siguientes objetivos (*Alpiner, Schow,
1993*):
screening: - asociado a una historia del proceso y una audiometra tonal
pueden servir de base para la identificacin de prdidas auditivas y su
eventual orientacin hacia el especialista. La American Speech-
Language-Hearing Association (ASHA) ha aconsejado el uso de las
escalas SAC y HHIE-S (*ASHA (American Speech-Language-
Hearing Association),1992*). Al final de este captulo presentamos
una traduccin de las escalas SAC y SOAC que pueden utilizarse
como herramientas de screening para evaluar el estatus auditivo del
sujeto y aportar una visin general de la deficiencia auditiva y de la
discapacidad en la comunicacin.
132
Evaluacin
diagnstico inicial: es muy interesante incluir en la entrevista inicial la

informacin aportada por escalas de AV cumplimentadas por el
paciente y, si es posible, por una persona allegada.
evaluacin de la rehabilitacin: en general, para este objetivo suele ser
necesario utilizar las formas ms extensas y completas.
valoracin de beneficios y grado de satisfaccin: como complemento a la
exploracin de la ganancia funcional o en odo-real, que valoran el
beneficio auditivo, es recomendable obtener informacin sobre las
situaciones de comunicacin.
valoracin en procedimientos de indemnizacin: para evaluar la
deficiencia auditiva y la discapacidad en la comunicacin.
estudios demogrficos: se han utilizado en USA en encuestas nacionales
de salud y, por ejemplo, para valorar la mejora en programas de
implantes cocleares.
Los resultados, en algunos casos, permiten asignar grados o categoras que definen
situaciones de discapacidad. La escala de cuatro categoras desarrollada en un principio por
Schow y Tannahill (*Schow, Tannahill, 1977*) para clasificar los resultados de la Hearing
Handicap Scale, ha sido frecuentemente utilizada y adaptada a otros cuestionarios posteriores.
Atiende cuatro categoras:
0-20%: No discapacidad auditiva.
21-40%: Leve discapacidad auditiva.
41-70%: Media-moderada discapacidad.
71-100%: Severa discapacidad.
Vamos a describir ms ampliamente algunas escalas que nos parecen de especial inters en
la valoracin de la discapacidad en la comunicacin, secundarias a deficiencias auditivas.
Entre los cuestionarios habitualmente utilizados como herramientas de screening hemos
seleccionado la Self-assessment of Communication (SAC) y la Significant Other Assessment
of Communication (SOAC) (*Schow, Nerbonne, 1982*). Como escalas de tamao
intermedio destacaremos la Denver Scale Communication Function (*Alpiner, 1974*) y la
McCarthy-Alpiner Scale of Heraing Handicap (McCarthy , Alpiner, 1983). Describiremos
slo superficialmente la Communication Profile for the Hearing Impaired - CPHI (Demorest,
Erdman, 1986), como cuestionario extenso que puede permitir profundizar en el diagnstico
de la discapacidad. Tambin nos parece de especial inters la Alpiner - Meline Aural
Rehabilitation (AMAR) Screening Scale (*Alpiner, Meline,1991*) que a pesar de su reducido
tamao se ha demostrado eficaz en la identificacin de sujetos con necesidad de
rehabilitacin aural; se interesa tanto por las dificultades comunicativas y el impacto de la
deficiencia auditiva en la vida del sujeto como por el nivel del paciente en habilidades
auditivas y visuales; permite diferenciar aquellos sujetos para los que la ayuda auditiva ha
sido suficiente para mitigar las dificultades de comunicacin de aquellos que precisan adems
una rehabilitacin aural. Respectio a este ltimo punto, hay que tener en cuenta que las
escalas de AV slo pueden ofrecer una orientacin general; la indicacin de la terapia debe
descansar siempre en las observaciones clnicas del especialista (*Stephens, Htu, 1991*).
La SELF-ASSESSMENT OF COMMUNICATION (SAC) y la SIGNIFICANT OTHER ASSESSMENT

OF COMMUNICATION (SOAC) (*Schow, Nerbonne, 1982*) son cuestionarios de
autoaplicacin de 10 items cada uno que indagan sobre las dificultades de comunicacin en
133
Evaluacin
diferentes situaciones (items 1 a 6), sobre la sensacin de discapacidad del sujeto (items 7 y
8) y sobre la percepcin que el paciente tiene de la actitud de los dems hacia sus habilidades
auditivas. La forma SAC es la de autovaloracin para el paciente y la forma SOAC ha de ser
completada por personas cercanas al paciente (incluso personal de residencias o clnicas de
larga estancia).
La DENVER SCALE COMMUNICATION FUNCTION, diseada por Alpiner y cols. en 1974

(*Alpiner, Chevrette, 1993*) y la QUANTIFIED DENVER SCALE o QDS (*Schow, Nerbonne,
1980*) estn diseadas para fundamentar las respuestas en un diferencial semntico continuo
(adjetivo bipolar: conforme - disconforme en una escala de 7 pasos). Examina la funcin
comunicativa incorporando cuestiones que agrupa en cuatro categoras: familia, individuo,
social-vocacional y experiencia general de comunicacin. Se dan 15 minutos para completar
la escala con la intencin de estimular las contestaciones fruto de una "primera impresin".
En la muestra de los estudios de baremacin se comprob que el grado de discapacidad
asociada a la prdida auditiva era funcin del umbral obtenido en audiometra tonal. Los
sujetos con audicin normal obtenan en la QDS puntuaciones entre 0 y 15% (audicin
normal); los que presentaban ligera discapacidad auditiva entre 16 y 30%; puntuaciones del
31% o superiores presentaban una discapacidad auditiva de media a moderada.
LA MCCARTHY-ALPINER SCALE OF HERAING HANDICAP (*McCarthy, Alpiner, 1983*)

valora los efectos de la prdida auditiva en base a las respuestas del sujeto y de un miembro
de su familia. Tiene 34 items relacionados con efectos psicolgicos, sociales y vocacionales.
Se ajusta a criterios de correlacin test-retest de 0.8 en dos semanas de intervalo y presenta
una consistencia interna de 0.80, usando el mtodo alfa de Cronbach. El valor principal de
esta escala se centra en que permite obtener informacin suficiente como para poder aconsejar
al individuo o a su familia; a partir del estudio de las repuestas se puede concluir que: el
paciente no puede aceptar, comprender o acomodarse a la prdida auditiva; la familia esta
excesivamente atenta a los efectos de la discapacidad; la familia no es capaz de reconocer,
comprender o acomodarse a la deficiencia auditiva; la familia y el paciente no se ponen de
acuerdo respecto a las reas problemticas. Esta escala cumple al menos 3 objetivos: aporta
un ndice que orienta sobre una posible manifestacin de la prdida auditiva como
discapacidad; aporta datos diagnsticos para orientar los procedimientos a seguir en la
rehabilitacin y en la adaptacin protsica; y permite un detallado anlisis de problemas en
las reas psicolgica, social y vocacional.
El COMMUNICATION PROFILE FOR THE HEARING IMPAIRED - CPHI (*Demorest, Erdman,

1986*) tiene 145 items divididos en 25 escalas que valoran el nivel de comunicacin, el
entorno comunicativo, las estrategias de comunicacin y el ajuste personal del individuo
con prdida auditiva (autoaceptacin, aceptacin de la prdida, ansiedad, stress, neuroticismo,
negativismo, introversin, etc.). Valora la comunicacin en casa, en el trabajo y en otra
situaciones sociales. El rigor psicomtrico y la extensa muestra de poblacin estudiada
durante el desarrollo de este cuestionario, permite detectar pequeos cambios pre y post-
terapia.
A continuacin reproducimos algunas de estas escalas de autovaloracin de la comunicacin

en la deficiencia auditiva. Hay que tener en cuenta que todas han sido elaboradas, diseadas y
baremadas para poblaciones que no coinciden con las de nuestro entorno. Nuestro objetivo al
presentarlas es orientar e informar sobre los criterios, usos y posibilidades de esta herramienta
134
Evaluacin
diagnstica. Si se aplican a pacientes de nuestro entorno, las conclsiones no tienen por qu

coincidir con las planteadas en la prueba original.
2.2.5.6.1.- ESCALA DE AUTOVALORACIN DE LA COMUNICACIN - SAC

Traduccin de la Escala de Autovaloracin de la Comunicacin - SAC - de Schow y
Nerbonne (*Schow, Nerbonne, 1982*).
Nombre
Fecha Puntuacin directa *2= -20 = *1.25 = %
Por favor, seleccione el nmero apropiado del 1 al 5 en las siguientes preguntas.
Rodee solamente un nmero en cada pregunta. Si tiene audfono, por favor, complete el
formulario de acuerdo a como sea su comunicacin cuando no lo usa.
Diversas situaciones de comunicacin
1. Experimenta dificultades de comunicacin en situaciones en las que habla

con otra persona? (por ejemplo, en casa, en el trabajo, en situacin social, con una camarera,
un empleado de almacn, con su cnyuge, jefe, etc.)
1 Casi nunca 2 ocasionalm 3 sobre la 4 frecuenteme 5 prcticame
) (o nunca) ) ente (sobre ) mitad del ) nte (sobre ) nte siempre
1/4 del tiempo 3/4 del (o siempre)
tiempo) tiempo)
2. Experimenta dificultades de comunicacin cuando conversa con un

pequeo grupo de personas? (por ejemplo, con amigos o familia, compaeros de trabajo, en
encuentros o conversaciones casuales, comiendo o mientras juega a los naipes, etc.)
tiempo) tiempo)
3. Experimenta dificultades de comunicacin mientras escucha hablar a

alguien en un grupo grande? (por ejemplo, en la iglesia, o en encuentros cvicos, en un club
fraternal o de mujeres, en una lectura educativa, etc.)
tiempo) tiempo)
4. Experimenta dificultades de comunicacin mientras participa en diversos

entretenimientos? (por ejemplo, pelculas, Tv, radio, juegos, clubs nocturnos, espectculos
musicales, etc.)
tiempo) tiempo)
135
Evaluacin
5. Experimenta dificultades de comunicacin cuando se encuentra en

ambientes desfavorables de escucha? (por ejemplo, en una reunin ruidosa, cuando hay
msica de fondo, cuando monta en coche o autobs, cuando alguien cuchichea o habla desde
el extremo de la habitacin, etc.)
tiempo) tiempo)
6. Experimenta dificultades de comunicacin cuando utiliza o escucha

diversos sistemas de comunicacin? (por ejemplo, telfono, timbre del telfono, timbre de la
puerta, sistemas pblicos de megafona, seales de advertencia, alarmas, etc.)
tiempo) tiempo)
Sensaciones acerca de la comunicacin
7. Siente que alguna dificultad con su audicin limita o estorba su vida

personal o social?
tiempo) tiempo)
8. Le preocupa algn problema o dificultad con su audicin?

tiempo) tiempo)
Otra gente
9. Le sugieren los dems que tiene usted problemas de audicin?

tiempo) tiempo)
10. Le dejan los dems fuera de las conversaciones o llegan a enfadarse por su sordera?
tiempo) tiempo)
2.2.5.6.2.- ESCALA DE VALORACIN DE LA COMUNICACIN SEGN OTROS- SOAC

Traduccin de la Escala de Valoracin de la Comunicacin por Personas Cercanas - SOAC -
de Schow y Nerbonne (*Schow, Nerbonne, 1982*).
Nombre
136
Evaluacin
Cuestionario rellenado con referencia a (cliente / paciente)
Relacin con el paciente/cliente (por ejemplo, cnyuge, hijo, amigo)
Fecha Puntuacin directa *2= -20 = *1.25 = %
Por favor, seleccione el nmero apropiado de 1 a 5 en las siguientes preguntas.
Rodee solamente un nmero en cada pregunta. Si el paciente / cliente tiene audfono, por
favor, complete el formulario de acuerdo a como sea su comunicacin cuando no usa el
audfono.
Diversas situaciones de comunicacin
1. Experimenta ella o l dificultades de comunicacin en situaciones en las

que habla con otra persona? (por ejemplo, en casa, en el trabajo, en situacin social, con una
camarera, un empleado de almacn, con su cnyuge, jefe, etc.)
tiempo) tiempo)
2. Experimenta ella o l dificultades de comunicacin cuando conversa con

un pequeo grupo de personas? (por ejemplo, con amigos o familia, compaeros de trabajo,
en encuentros o conversaciones casuales, comiendo o mientras juega a los naipes, etc.)
tiempo) tiempo)
3. Experimenta ella o l dificultades de comunicacin mientras escucha

hablar a alguien en un grupo grande? (por ejemplo, en la iglesia, o en encuentros cvicos, en
un club fraternal o de mujeres, en una lectura educativa, etc.)
tiempo) tiempo)
4. Experimenta ella o l dificultades de comunicacin mientras participa en

diversos entretenimientos? (por ejemplo, pelculas, Tv, radio, juegos, clubs nocturnos,
espectculos musicales, etc.)
tiempo) tiempo)
5. Experimenta ella o l dificultades de comunicacin cuando se encuentra en

ambientes desfavorables de escucha? (por ejemplo, en una reunin ruidosa, cuando hay
msica de fondo, cuando monta en coche o autobs, cuando alguien cuchichea o habla desde
el extremo de la habitacin, etc.)
137
Evaluacin

tiempo) tiempo)
6. Experimenta ella o l dificultades de comunicacin cuando utiliza o

escucha por diversos sistemas de comunicacin? (por ejemplo, telfono, timbre del telfono,
timbre de la puerta, sistemas pblicos de megafona, seales de advertencia, alarmas, etc.)
tiempo) tiempo)
Sensaciones acerca de la comunicacin
7. Siente que alguna dificultad con la audicin de l o ella limita o estorba su

vida personal o social?
tiempo) tiempo)
8. Le preocupa a l o ella algn problema o dificultad con su audicin?

tiempo) tiempo)
Otra gente
9. Usted u otros sugieren que l o ella tiene problemas de audicin?

tiempo) tiempo)
10. Usted u otros le dejan a l o a ella fuera de las conversaciones o llegan a

enfadarse por su sordera?
tiempo) tiempo)
138
Evaluacin
2.2.5.6.3.- ESCALA DENVER DE LA FUNCIN COMUNICATIVA

Traduccin de la Escala Denver de la Funcin Comunicativa de Alpiner, Chevrette, Glascoe,
Metz y Olsen (*Alpiner, Chevrette, 1993*).
Fecha Caso N.
Nombre Edad Sexo
Direccin
Vive slo En apartamento Retirado
Ocupacin
Audiograma (Fecha de examen Centro )
Tonos Puros:
250 500 1000 20004000 8000 Hz
OD ____ ____ ________ ____ ____
dB (re: ANSI)
OI ____ ____ ________ ____ ____
Habla:
URV Porcentaje de discriminacin (%)
Silencio Ruido (S/R= )
OD ______ dB OD ______
OI ______ db OI ______
Informacin sobre la ayuda auditiva
Ayuda Tiempo con audfono Tipo de ayuda auditiva
Satisfaccin
Examinador:
139
Evaluacin
El siguiente cuestionario se dise para evaluar sus habilidades de comunicacin, tal y como
las ve usted. Se le pedir su juicio o valoracin en cada afirmacin, tal y como se indica a
continuacin.
Si usted considera la afirmacin como muy estrechamente relacionada con cualquiera de

los extremos, por favor ponga la marca de esta manera:
Conforme X Disconforme
o
Si usted considera la afirmacin como estrechamente relacionada con cualquiera de los

extremos, por favor ponga la marca como sigue:
o
Si usted considera la afirmacin como slo ligeramente relacionada con cualquiera de los
extremos, por favor ponga la marca como sigue:
o
Si usted considera la afirmacin como "no relevante" y no asociada a su situacin de

comunicacin, por favor ponga la marca como sigue:
Por favor: Marcar una escala por cada afirmacin.
Poner slo una marca en cada escala.
Hacer un juicio independiente por cada afirmacin.
Adems: Puede comentar en cada afirmacin, dentro del espacio previsto.
1. Los miembros de mi familia estn enfadados con mi prdida auditiva.

Conforme Disconforme
Comentarios:
2.- Los miembros de mi familia algunas veces me dejan fuera de conversaciones o

discusiones.
Comentarios:
3. Algunas veces mi familia toma decisiones por m porque les lleva mucho tiempo
discutirlo conmigo.
Comentarios:
140
Evaluacin
4. Mi familia llega a enojarse cuando les pido que repitan lo que se ha dicho porque no les
he odo.
Comentarios:
5. No soy extrovertido a causa de mi prdida auditiva.

Comentarios:
6. Ahora me intereso por las cosas menos que cuando no tena un problema auditivo.
Comentarios:
7. La gente no se da cuenta de lo frustrado que me quedo cuando no puedo oir o comprender.

Comentarios:
8. La gente a veces me evita por mi prdida auditiva.

Comentarios:
9. No soy una persona tranquila, por mi prdida auditiva.

Comentarios:
10. Tiendo a ser negativo sobre la vida en general, por mi prdida auditiva.
Comentarios:
11. No tengo una vida social como antes de empezar a perder la audicin.
Comentarios:
12. Desde que tengo problemas de audicin no me gusta ir a los sitios con amigos.
Comentarios:
13. Desde que tengo problemas de audicin dudo para encontrarme con gente nueva .
Comentarios:
14. No disfruto de mi trabajo tanto como antes de empezar a perder la audicin.
141
Evaluacin
Comentarios:
15. La gente no comprende lo que significa tener una prdida auditiva.

Comentarios:
16. Por mi dificultad para comprender lo que me dicen, algunas veces hago preguntas
equivocadas.
Comentarios:
17. No me siento relajado en una situacin de comunicacin.

Comentarios:
18. No me siento cmodo en la mayora de las situaciones de comunicacin.

Comentarios:
19. Las conversaciones en habitaciones ruidosas me impiden intentar comunicarme con

otros.
Comentarios:
20. No estoy a gusto teniendo que hablar en una situacin de grupo.

Comentarios:
21. En general, no me encuentro relajado escuchando.

Comentarios:
22. Me siento amenazado por muchas situaciones de comunicacin debido a la dificultad

para oir.
Comentarios:
23. Rara vez miro la expresin de la cara de la gente cuando les hablo.
Comentarios:
142
Evaluacin
24. Dudo al pedir a la gente que repita si no les he entendido a la primera.

Comentarios:
25. Por la dificultad que tengo para comprender lo que me dicen, algunas veces hago
comentarios inadecuados a la conversacin.
Comentarios:
2.2.5.6.4.- ESCALA DENVER CUANTIFICADA

Traduccin de la Escala Denver Cuantificada de Alpiner, Chevrette, Glascoe, Metz y Olsen
(*Alpiner, Chevrette, 1993*).
Nombre Puntuacin:
Edad Puntuacin bruta:
Fecha
Claramente Claramente
disconforme conforme
1.Los miembros de mi familia estn enfadados con 1 2 3 4 5

mi prdida auditiva.
2.-Los miembros de mi familia algunas veces me 1 2 3 4 5

dejan fuera de conversaciones o discusiones.
3.Algunas veces mi familia toma decisiones por mi 1 2 3 4 5

porque les lleva mucho tiempo discutirlo conmigo.
4. Mi familia llega a enojarse cuando 1 2 3 4 5

les pido que repitan lo que se ha dicho porque no les
he odo.
5. No soy extrovertido a causa de mi 1 2 3 4 5

prdida auditiva.
6. Ahora me intereso menos por las 1 2 3 4 5

cosas que cuando no tena un problema auditivo.
7. La gente no se da cuenta de lo 1 2 3 4 5
frustrado que me quedo cuando no puedo oir o
comprender.
143
Evaluacin
8. La gente a veces me evita por mi 1 2 3 4 5

prdida auditiva.
9. No soy una persona tranquila, por 1 2 3 4 5

mi prdida auditiva.
10.Tiendo a ser negativo sobre la vida en general, 1 2 3 4 5

por mi prdida auditiva.
11.No tengo una vida social como antes de empezar 1 2 3 4 5

a perder la audicin.
12.Desde que tengo problemas de audicin no me 1 2 3 4 5

gusta ir a los sitios con amigos.
13.Desde que tengo problemas de audicin dudo 1 2 3 4 5

para encontrarme con nueva gente.
14.No disfruto de mi trabajo tanto como antes de 1 2 3 4 5

empezar a perder la audicin.
15.La gente no comprende lo que significa tener una 1 2 3 4 5

prdida auditiva.
16.Por mi dificultad para comprender lo que me 1 2 3 4 5

dicen, algunas veces hago preguntas equivocadas.
17.No me siento relajado en una situacin de 1 2 3 4 5

comunicacin.
18.No me siento cmodo en la mayora de las 1 2 3 4 5

situaciones de comunicacin.
19.Las conversaciones en habitaciones ruidosas me 1 2 3 4 5

impiden intentar comunicarme con otros.
20.No estoy a gusto teniendo que hablar en una 1 2 3 4 5

situacin de grupo.
21.En general, no me encuentro relajado escuchando. 1 2 3 4 5
22.Me siento amenazado por muchas situaciones de 1 2 3 4 5

comunicacin debido a la dificultad para oir.
23.Rara vez miro la expresin de la cara de la gente 1 2 3 4 5

cuando les hablo.
24.Dudo al pedir a la gente que repita, si no les he 1 2 3 4 5

entendido a la primera.
144
Evaluacin
25.Por la dificultad que tengo para comprender lo 1 2 3 4 5

que me dicen, algunas veces hago comentarios
inadecuados a la conversacin.
2.2.5.6.5.- ESCALA MCCARTHY-ALPINER DE LA DISCAPACIDAD AUDITIVA (M-A

SCALE)
Traduccin de la Escala McCarthy-Alpiner de la Discapacidad Auditiva (M-A Scale)
(*McCarthy, Alpiner, 1983*).
Forma A
Nombre Fecha
Edad: Sexo: Vez:
Ocupacin: Tfno.:
Direccin
AYUDA AUDITIVA: Si No Inicio Prdida auditiva:
Tipo
Tiempo
Satisfaccin
AUDIOGRAMA: Fecha del examen
Examinador
Categora de la prdida auditiva
Odo derecho
250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 8000 Hz
AEREA
OSEA
Odo izquierdo
250 Hz 500 Hz 1000 Hz 2000 Hz 4000 Hz 8000 Hz
AEREA
145
Evaluacin
OSEA
Umbral de Recepcin Verbal: Discriminacin Verbal:
Odo derecho dB HL Odo derecho % @ dB HL
Odo izquierdo dB HL Odo izquierdo% @ dB HL
Instrucciones
El siguiente cuestionario se utilizar para ayudar al audilogo a comprender lo que significa

tener una prdida auditiva y los efectos que produce en su vida. Se le pedir que muestre su
reaccin ante cada una de las afirmaciones incluidas en el cuestionario. Por ejemplo, usted
podra dar esta contestacin:
La gente me evita por mi prdida auditiva
Siempre Normalmente Alguna vez Raramente Nunca
Se le pedir que indique su reaccin ante cada afirmacin, con una X, en el espacio
apropiado. Por favor, marque como en el ejemplo, con una sola respuesta en cada pregunta.
Al marcar su respuesta, por favor tenga en cuenta que SIEMPRE significa todas las veces o
en todas las ocasiones. NORMALMENTE se refiere a generalmente, comunmente o de
ordinario. ALGUNA VEZ significa ocasionalmente o en varias ocasiones. RARAMENTE se
refiere a rara vez o infrecuente. NUNCA significa, no nunca o ninguna vez.
Si no est actualmente empleado, por favor responda N/A en el sentido de no aplicable.
Todas las respuestas sern estrictamente confidenciales y se usarn solamente para ayudar al
audilogo a comprender lo que significa tener una prdida auditiva y los efectos que tiene en
su vida.
1. Me siento molesto cuando la gente no habla lo suficientemente alto como

para que le oiga.
2. Me siento contrariado si no puedo oir o entender una conversacin.
3. Me siento como si estuviera aislado de las cosas a causa de mi sordera.
146
Evaluacin
4. Me siento negativo hacia la vida en general, a causa de mi sordera.
5. Admito que tengo un prdida auditiva, con la mayora de la gente.
6. Me siento contrariado cuando noto que la gente habla entre dientes.
7. Me siento muy frustrado cuando no puedo comprender una conversacin.
8. Siento que la gente en general comprende lo que significa tener una prdida
auditiva.
9. Mi prdida auditiva ha afectado a mi vida en general.
10. Tengo miedo de que la gente no me aprecie si descubren que tengo una
prdida auditiva.
11. Tiendo a evitar a la gente a causa de mi sordera.
12. La gente acta enojada cuando no puedo comprender lo que se est diciendo
en una conversacin en grupo.
13. Mi familia es paciente conmigo cuando no puedo oir.
14. Los extraos reaccionan con dureza cuando no comprendo lo que dicen.
15. Pido que repita a una persona cuando no oigo o comprendo lo que dice.
147
Evaluacin
16. Mi prdida auditiva ha afectado la relacin con mi cnyuge.
17. No voy a los sitios con mi familia a causa de mi prdida auditiva.
18. Las discusiones en grupo me ponen nervioso a causa de mi sordera.
19. La gente en general es tolerante con mi prdida auditiva.
20. Evito ir al cine o al teatro por mi prdida auditiva.
21. Evito ir a restaurantes por mi prdida auditiva.
22. Disfruto en situaciones sociales en las que se habla bastante.
23. No estoy interesado en actividades de grupo a causa de mi sordera.
24. Disfruto en las discusiones de grupo an teniendo prdida auditiva.
25. Mi prdida auditiva ha interferido en los resultados de mi trabajo.
26. No puedo desarrollar bien mi trabajo por mi prdida auditiva.
27. Mis compaeros de trabajo saben lo que significa tener una prdida
auditiva.
28. Intento ocultar mi prdida auditiva a mis compaeros de trabajo.
148
Evaluacin
29. No disfruto en el trabajo por culpa de mi sordera.
30. Confo en hacer una buena labor en mi trabajo, an teniendo una prdida
auditiva.
31. Siento mayor presin en mi trabajo por mi prdida auditiva.
32. Mi empresario comprende lo que significa tener una prdida auditiva.
33. Intento ocultar mi prdida auditiva a mi empresario.
34. Mis compaeros de trabajo hablan alto y claramente.
2.2.5.6.6.- ALPINER - MELINE AURAL REHABILITATION (AMAR) SCREENING SCALE

La Alpiner-Meline Aural Rehabilitation Screening Scale (Alpiner, Meline, 1991) es una
herramienta eficaz en el entorno para el que ha sido diseada para la identificacin de
sujetos con necesidad de rehabilitacin aural; se interesa tanto por las dificultades
comunicativas y el impacto de la deficiencia auditiva en la vida del sujeto como por el nivel
del paciente en habilidades auditivas y visuales; permite diferenciar aquellos sujetos para los
que la ayuda auditiva ha sido suficiente para mitigar las dificultades de comunicacin, de
aquellos que precisan adems una rehabilitacin aural.
Valora la discapacidad auditiva con nueve items de la McCarthy-Alpiner Scale of Hearing

Handicap, la lectura labial con cinco items de la Denver Quick Test of Lipreading Ability y
las habilidades de discriminacin verbal con seis items de parejas de palabras del Larson
Sound Discrimination Test.
Para la baremacin se determin, en base a los estudios estadsticos oportunos, que los que
puntuaran dentro del percentil 85th o ms alto por el nmero de errores, podran ser
identificados como sujetos con "necesidad absoluta de rehabilitacin" (individuos que
demuestran dificultades significativas en el uso de recursos y habilidades y de la informacin
auditivo-visual); los que se situaran entre los percentiles 84th a 70th se consideraran como
sujetos con "necesidad cuestionable de rehabilitacin" (individuos con moderada dificultad en
la adaptacin psicolgica, social o vocacional por la prdida auditiva y/o limitada aptitud en
el uso de ayudas visuales o auditivas para potenciar su habilidad comunicativa); los que
149
Evaluacin
puntuaran entre el percentil 69th y el 1th, como sujetos en los que es "improbable que
necesiten rehabilitacin".
Traduccin de la Alpiner - Meline Aural Rehabilitation (AMAR) Screening Scale (*Alpiner,

Meline,1991*).
La Escala de Screening de la rehabilitacin aural de Alpiner - Meline (AMAR) est diseada

para identificar adultos que pueden necesitar rehabilitacin aural. La AMAR permite
identificar problemas relacionados con la prdida auditiva en tres categoras: a)
autovaloracin, b) aptitud visual y c) aptitud auditiva.
Aptitud
1.- Esta escala se debera administrar en un local silencioso. Los items se presentan en forma
de entrevista.
2.- Cada subtest se punta independientemente. La Parte I, Autovaloracin, tiene 9 items

estimados en trminos de cinco posibles respuestas: siempre, usualmente, alguna vez,
raramente y nunca. En todos los items, excepto el nmero cinco, siempre se refiere a la
respuesta ms negativa posible; esto es, existe un problema. Para el item cinco, nunca se
refiere a la respuesta ms negativa posible.
Cualquiera de las respuestas siempre, usualmente o alguna vez indica la existencia de

un problema. Para el nmero cinco, cualquiera de las respuestas nunca, raramente o
alguna vez indica la existencia de un problema. El nmero posible de problemas en la Parte
I es de 0 a 9. Los problemas se consignan con el signo menos.
3.- Las cinco frases de aptitud visual se presentan cara a cara a una distancia de 3 a cinco
pies (entre 90 y 150 cm) a una velocidad articulatoria de normal a lenta y sin voz. Las
respuestas orales del paciente se puntan teniendo en cuenta si el paciente ha identificado la
idea de la frase estmulo. Rodear el signo menos en las frases no identificadas.
4.- Para la aptitud auditiva, se presentan seis items del tipo CVC o CV. Para cada uno de los
seis items, el examinador pide al paciente que rodee una de las dos palabras. La palabra se
presenta de viva voz en una habitacin silenciosa a una distancia de cinco pies (150 cm). Se
sujeta una tarjeta perforada de 5 * 8 (12,5 * 20 cm) a tres pulgadas (75 mm) de la boca del
examinador para que el paciente no pueda recibir ninguna pista visual.
5.- Las puntuaciones AMAR se calculan con el nmero total de problemas indicados en el
formulario del test.
6.- El tiempo total necesario para la administracin del test, el puntaje y la interpretacin es,
aproximadamente, 15 minutos.
7.- Puntuacin (de acuerdo a las normas actuales): 00 - 10 problemas, no necesita

rehabilitacin aural; 11 - 13 problemas = necesidad cuestionable; 14 - 20 problemas =
necesidad absoluta.
150
Evaluacin
Nombre
Fecha Nac.: Edad NSS:
Situacin ayuda auditiva (rodear uno):
Ninguno Intra Cuerpo OseaGafas Monoaural Biaural
Aos con ayuda auditiva:
Ocupacin:
Audilogo Fecha de la prueba:
Parte I: Autovaloracin de la discapacidad auditiva
(Elegir uno)
S = Siempre U = Usualmente A = Alguna vez R = Raramente N=

Nunca
1. Siento como si estuviera aislado de las cosas a causa de mi SU A +

prdida auditiva. RN
2. Me siento muy frustrado cuando no puedo comprender una SU A +
conversacin. RN
3. La prdida auditiva ha afectado mi vida. SU A +
RN
4. Tiendo a evitar a la gente a causa de prdida auditiva. SU A +
RN
5. La gente en general es tolerante con mi prdida auditiva. SU A +
RN
6. Mi prdida auditiva ha afectado las relaciones con mi SU A +
cnyuge. RN
7. Intento ocultar la prdida auditiva a mis compaeros de SU A +
trabajo. RN
8. La prdida auditiva ha interferido con los resultados de mi SU A +
trabajo. RN
9. Siento ms presin en el trabajo a causa de la prdida SU A +
auditiva. RN
Problemas Parte I
Parte II: Aptitud Visual

1. Buenos das +
2. Cuntos aos tiene? +
3. Vivo en (provincia de residencia) +
4. Tengo solamente una peseta +
5. Hay alguien en la puerta +
Problemas Parte II
Parte III: Aptitud Auditiva

1. Few Chew +
151
Evaluacin
2. Fit Kit +
3. Thin Fin +
4. ThumbSum +
5. Tie Thigh +
6. Kick Tick +
Problemas Parte III
00 - 10 problemas = No necesita
11 - 13 problemas = Necesidad cuestionable
14 - 20 problemas = Necesidad absoluta
Total Problemas AMAR
Para sustituir los pares mnimos de la Parte III, Aptitud auditiva, podra emplearse el Test
de Rasgos Distintivos de Crdenas y Marrero (*De Crdenas, Marrero, 1994*) en
presentacin cerrada y adaptando la puntuacin a 6 puntos para los casos de mximo
rendimiento. Hay que tener en cuenta que el baremo habra de utilizarse slo como
orientacin ya que el estudio de los resultados parte de la aplicacin del test a una muestra
determinada (48 varones de habla inglesa, con una edad media de 62 aos y con prdidas
auditivas leves y moderadas) (*Alpiner, Meline, 1991*). Al utilizar esta escala con material
verbal en espaol perdemos toda oportunidad de aplicar con rigor su baremo. Sera
interesante contar con una adaptacin espaola, baremada para la poblacin de nuestro
entorno.
2.3.- Exploracin Psicolgica.
El tratamiento dado a este apartado en el desarrollo general del libro podra confundir al
lector al separar la exploracin psicolgica del resto de exploraciones especficas. El anlisis
de los contenidos de los apartados anteriores despejar esa duda ya que permite comprobar la
abundancia de criterios, explicaciones y tcnicas psicolgicas en la aproximacin a cada uno
de los trastornos. No obstante hemos querido reflejar aqu algunos elementos adicionales que
deberan tenerse en cuenta en una aproximacin psicolgica que recoja, adems, de forma
ms extensa los criterios que expresbamos en el apartado 2.1.5.
El primer paso en el acercamiento a la realidad de un problema exige la obtencin de la

informacin que desde la perspectiva psicolgica se considera relevante. Ya se ha tratado
desde una visin general la captacin de estos datos anteriormente pero conviene poner aqu
un nfasis particular en los aspectos que se consideran importantes desde este enfoque.
Obviamente, el abordaje general de este punto haciendo un tratamiento global para todos los
problemas relacionados con el lenguaje, el habla y la voz puede conducir a una cierta
confusin que se superar con facilidad si se tiene en cuenta la necesidad de adaptar a cada
tipologa de discapacidad a valorar los principios aqu expuestos.
152
Evaluacin
Lo que el enfoque psicolgico en el estudio de la discapacidad vinculada a los trastornos del

lenguaje, el habla y la voz aporta en la captacin de la informacin, est en relacin con el
tipo de tratamiento y anlisis que luego se realiza de la misma y tiene que ver con: la
naturaleza del trastorno -evolutivo o adquirido, p.e.-, las implicaciones del mismo sobre las
funciones psicolgicas superiores del individuo adems de las comunicativo/lingsticas; la
relacin que el propio individuo mantiene con su situacin -existencia o no de intentos de
solucin anteriores y posibles resultados, actitud hacia su problema, etc.- y la evolucin que
ha seguido; el anlisis y tipo de afrontamiento de la situacin que su entorno familiar, escolar
y socio-sanitario -si procede- ha venido realizando, etc.. Pero la obtencin de informacin
previa y la evaluacin posterior de la situacin tambin tiene que ver con el modelo de
arquitectura de sujeto psicolgico y de cmo sta se construye del que partimos.
En nuestro caso, partimos de aceptar que el proceso de construccin de ese edificio

imaginario con que hemos querido comparar al individuo se produce como consecuencia de
la existencia de factores biolgicos y factores ambientales que interactan de una forma no
homognea a lo largo de la vida del sujeto: en las etapas ms tempranas del desarrollo existir
un mayor determinismo biolgico y a medida que nos alejamos de ellas, jugar un papel cada
vez ms importante la influencia del entorno social y cultural del sujeto en el desarrollo de las
funciones psicolgicas superiores o en como estas son utilizadas.
En relacin con el mayor determinismo biolgico de las primeras etapas del desarrollo del
individuo McCall (citado por *Palacios & Marchesi & Coll, 1992*) propone el concepto de
canalizacin con el que se hace referencia al hecho de que los seres humanos somos ms
semejantes los unos a los otros en funcin de la proximidad con las etapas ms tempranas de
nuestro desarrollo. Mientras que el calendario de desarrollo evolutivo de los bebs es muy
semejante de una cultura a otra, las diferencias se agudizan a medida que nos alejamos de la
primera infancia. La postura, en cambio, que atribuye la responsabilidad en el proceso de
desarrollo al entorno social y cultural estara reflejada por la idea que Vygotski defini en su
ley de la doble formacin de los procesos superiores recoge la idea de desarrollo que hemos
querido expresar:
En el desarrollo cultural del nio, toda funcin aparece dos veces: primero, a nivel social, y
ms tarde, a nivel individual; primero entre personas (interpsicologca), y despus, en el
interior del propio nio (intrapsicolgica). Esto puede aplicarse igualmente a la atencin
voluntaria, a la memoria lgica y a la formacin de conceptos. Todas las funciones superiores
se originan como relaciones entre seres humanos (citado por*Rivire, 1988*)
Para poder operacionalizar los conceptos hasta ahora expuestos de forma que se conviertan
en procedimientos de actuacin debemos dar algunos pasos ms. El primero de ellos lo
haremos retomando algunos de los planteamientos ya expuestos en captulos anteriores (vase
cap. I). Pero como algo previo consideramos conveniente proponer una descripcin general de
los principales subsistemas o componentes del procesamiento del lenguaje que se postulan
desde diversas teoras de la actuacin lingstica (*Belinchn & Rivire &Igoa,1992*)
(Esquema 2.20).
Esquema 2.20. Procesos en el uso del lenguaje
153
Evaluacin
PERCEPCI ON-C OMPR ENSION PRODU CCI ON
(onda sonora emis in verbal

del habla)
Input Output
proces os proces os
acstico-fonticos articulatorios
(fonos) representacin f ontica representacin f ontica
decodificacin f onolgica planifcacin fontica
(fonemas representacin f onolgica representacin f onolgica

slabas)
acceso al lxico codificacin f onolgica
(morfemas representacin morfo-lxica representacin morfo-lxica

palabras )
anlisis s intctico seleccin lxica
(sintagmas ,
clus ulas, representacin s intctica representacin s intctica
oraciones)
interpretacin semntica planificcin sintctica
(conceptos representacin s emntica representacin s emntica

proposiciones)
interpretacin pragmtica planificacin semntica
(actos de habla) representacin pragmtica representacin pragmtica
integracin en el dis curso planificacin pragmtica
(texto discurso) representacin del discurs o
Segn este modelo existiran tres niveles generales en los procesos de comprensin y
produccin del lenguaje: procesos perifricos que comprenden los perceptivos y motores;
un nivel intermedio de carcter lingstico, que abarca los procesos lxicos, sintcticos y
semnticos; y un nivel central o inferencial que, adems de informacin lingstica incluye
informacin extralingstica. En los procesos ms perifricos lo que el oyente/lector realiza es
la descodificacin para identificar las letras o fonemas que componen el enunciado; el
hablante, en cambio, articula para expresar el enunciado o emisin verbal. En los procesos
intermedios a partir de una representacin abstracta el oyente/lector tiene que reconocer las
154
Evaluacin
unidades lxicas que integran el enunciado, es decir, ha de acceder al sistema semntico, esa
especie de silo o almacn mental donde se identifican las palabras mediante la comparacin
de las seales fsicas con una representacin almacenada. En el camino de salida, cuando el
hablante quiere comunicar algo, el origen est en la representacin semntica de la palabra
que provoca un proceso de seleccin entre las distintas etiquetas lxicas que poseemos. Por
ltimo en los procesos centrales se interpreta no la veracidad de los mensajes sino la
intencionalidad del emisor o del receptor, adems de los procesos discursivos, organizando
una representacin global del significado del discurso que escucha o del texto que se lee. En
este nivel se emplea tanto informacin lingstica como extralingstica.
Esta descripcin nos permite situarnos en algn nivel de ese continuum de procesos para
intentar abordar el grado y calidad de la actividad que presenta. Pero lgicamente esto slo
puede tener lugar en procesadores que hayan construido en alguna medida dichos
componentes. Pero qu sucede cuando esos componentes estn en fase de construccin y
consolidacin o lo estn en fases muy tempranas? Ahora se vuelve pertinente retomar la di-
ferenciacin entre Trastornos del Desarrollo / Trastornos del lenguaje ya establecido, que nos
conduce a tomar en consideracin diferentes tipos de datos. Abordaremos en primer lugar
aquellos que tienen que ver con los trastornos del desarrollo del lenguaje.
Esquema 2.21. Estructura y secuencia del juego simblico

Niveles Acontecimientos Edades
1 Uso significativo de acciones sensorio-motoras simulacin
Esquemas Presimblicos fuera de su objetivo habitual: Ej. esquema de beber autorrelacionada,
aplicado a un vaso vaco 14 meses
2 Muestra el conocimiento de los significados secuencias de
Esquemas Autosimblicos sensorio-motores aplicndolos en el juego. La acciones aisladas,
diversidad real y simulada de un esquema puede 16 meses
ser activada a voluntad
3 Descentracin de los significados: puede usar
Juegos Simblicos otros agentes para participar en los esquemas ya 18 - 19 meses
Descentrados demostrados con respecto a s mismo.
4 Combinacin de esquemas en secuencias
Combinacin de Juegos Nivel 4.1. Combinacin de actores con esquema 20 - 22 meses
Simblicos de accin nico
Nivel 4.2. Combinacin de diferentes esquemas de
accin.
5 Los juegos son generados mentalmente, previa a
Juegos Simblicos su realizacin, antes de ser elicitado por los
Internamente Definidos objetos particulares. Finales del 2 ao
En este nivel la estructura es jerrquica y no
lineal y requiere la coordinacin de dos estructuras
representativas: una transformacin mental
simulada o intencin que dirige una conducta de
simulacin.
Elaborado a partir de la propuesta de McCune Nicolich, L. (1981)
Qu sera conveniente conocer cuando un sujeto que se encuentra en las primeras etapas de
su desarrollo lingstico presenta un aparente desviacin del curso habitual de desarrollo?
Cuando McCune-Nicolich (*McCune Nicolich, 1981*) propone una vinculacin entre la
aparicin y secuencia del desarrollo simblico y la posterior adquisicin del lenguaje no est
haciendo una propuesta nicamente correlacional. Si el lenguaje y el juego simblico reflejan
el desarrollo de la subyacente habilidad simblica, debera esperarse que estos procesos se
155
Evaluacin
desarrollasen paralelamente, con evoluciones a niveles ms avanzados que tienen lugar

cercanos en el tiempo, sugiriendo una estructura comn. Ambas conductas vocal-
articulatorias en el leguaje y en la conducta gestual en el juego son usadas para representar
informacin sobre los objetos y acontecimientos del mundo real. El tipo de conductas
simblicas que se pueden observar en estas etapas tempranas de aparicin del lenguaje son las
siguientes:
Conductas presimblicas: En el juego, los nios reconocen objetos tales como un
vaso, peine y bibern mediante el uso de gestos asociados con dichos objetos. En el
lenguaje, han sido identificadas de forma anloga las conductas vocales
presimblicas y gestuales, que preceden a las palabras referenciales. Estas incluyen
patrones consistentes de sonidos, a menudo acompaados de la extensin de la
mano o de sealar, lo cual sirve para advertir de los deseos del nio o llamar la
atencin de los cuidadores.
Conducta simblica centrada: ambas, conducta de simulacin y palabras
referenciales, indican el comienzo de una separacin entre los medios utilizados
para decir algo y el significado mismo. En el juego, los nios demuestran
conocimiento de acciones con significado (comer, dormir) y el potencial para usar
esa accin en el juego (p. ej. comida simulada, accin de dormir simulada). Tales
acciones se centran en las propias actividades y cuerpo del nio. En el lenguaje, el
nio demuestra conciencia de que las palabras tienen significado y que tales
significados pueden ser usados para la comunicacin.
Esquemas simples diferenciales: el nio reconoce los significados de diferentes
acciones y las separa de s mismo, las descentra aplicando sus propios esquemas a
otros objetos (por ejemplo dar de beber a la mueca) y mediante la simulacin de
usar prestado los esquemas de otros (p. e. simular a llamar por telfono). Para
McCune-Nicolich tal tipo de juego sugiere que la palabra es conocida en ms
diferentes trminos porque las acciones son reconocidas como separadas de los
participales en la accin.
Combinaciones simblicas lineales basadas en el contexto: lenguaje y juego
simblico van de unidades aisladas a la combinacin de varias. Se plantean dos
niveles de combinaciones iniciales de palabras: las primeras se caracterizan por su
linealidad, son elementos verbales reunidos slo en virtud de la comn referencia al
contexto ms que en virtud de reglas sintcticas; las segundas parecen basarse en
reglas y se describen en el siguiente apartado.
Combinaciones simblicas jerrquicas: que un nio sea capaz de realizar una
produccin lingstica "basada en reglas" supone una estructura jerrquica que
permite que los elementos sean ordenados de acuerdo con un plan. El elemento
esencial es que una estructura interna permite a los elementos simblicos ser
relacionados con otros directamente, de manera ms abstracta que la implicada por
la yuxtaposicin de elementos en relacin con el contexto. El nivel 5 del juego ha
sido tambin descrito como jerrquico porque el nio usa las correspondencias
simblicas generadas mentalmente (p. ej., palo=caballo) para dirigir las conductas
simuladas (p. ej., alimentar al "caballo") o planear mentalmente una conducta
simulada anteriormente ejecutada.
(*McCune Nicolich, 1981*)
Volterra et al. (*Volterra & Bates & Benigni & Bretherton & Camaioni, 1979*) tambin ven
equivalencias entre el desarrollo del juego y el lenguaje en varias dimensiones: correlaciones
en la frecuencia y velocidad, superposicin en el contenido referencial y paralelismo en los
niveles cualitativos y cuantitativos.
La existencia de relaciones entre el desarrollo de la simbolizacin y la aparicin del lenguaje

adquiere un particular inters para nuestro objetivo. Segn la orientacin que les vincula
desde un punto de vista estructural a partir de observar los acontecimientos que se suceden en
el desarrollo, resulta interesante preguntarse por esta misma vinculacin en los sujetos con
156
Evaluacin
trastorno de desarrollo del lenguaje. Lo esperable es que si esta vinculacin entre el desarrollo
del juego simblico y la conducta lingstica existe, en los sujetos cuya sintomatologa bsica
es la no aparicin habitual del desarrollo lingstico deberamos encontrarnos una evolucin
normal al menos de las conductas simblicas.
Respuestas a estas incgnitas existen algunas en la literatura. Por ejemplo, encontramos

trabajos que han intentado abordar el estudio del desarrollo de la simbolizacin en sujetos con
dficits auditivos detectados tempranamente (ver, *Marchesi, 1987*). Las dimensiones
estudiadas en relacin con el desarrollo del juego simblico por este autor fueron las
siguientes: descentracin o realizacin de acciones simblicas sobre otros objetos o agentes;
sustitucin de objetos por otra funcin distinta la suya propia; integracin o realizacin de
secuencias simblicas de acciones; planificacin que manifiesta la capacidad de anticipar la
actividad que se va a realizar. Los datos que obtiene de su investigacin realizada con siete
nios le permiten concluir que:
"1. Existe una estrecha correspondencia en el desarrollo de dos dimensiones:
descentracin e integracin. Los nios progresan a un ritmo semejante en ambos y
esta evolucin no parece estar en relacin ni con el input lingstico que los nios
sordos recibien ni con su desarrollo lingstico.
2. Las variaciones ms importantes se producen en las otras dimensiones: sustitucin
y planificacin. En ambos, pero especialmente en la ltima, se manifiesta una
estrecha relacin entre el desarrollo del juego simblico y el desarrollo del lenguaje"
(*Marchesi, 1987*, pg. 49)
Los datos disponibles hasta ahora en relacin con el desarrollo de los procesos de
simbolizacin mediante el estudio del desarrollo del juego nos permiten aceptar la presencia
de comportamientos evolutivos sin los cuales la aparicin posterior del lenguaje no tendra
lugar en la forma en que habitualmente tiene lugar en los nios. Por tanto, la presencia de
tales requisitos, es decir, la manifestacin de conductas simblicas en nios sometidos a
estudio por su aparente trastorno en el desarrollo del lenguaje -sea cual sea la causa que pueda
estar por debajo-, ser un indicador de trastorno especfico del desarrollo lingstico y no la
consecuencia de un dficit cognitivo general. Se hace por tanto necesario disponer de algunas
referencias evolutivas en relacin con la aparicin de las conductas de juego simblico que
puedan orientarnos en la valoracin de los sujetos candidatos a ser diagnosticados como
trastornos de desarrollo del lenguaje. Ofrecemos a continuacin (Esquemas 2.22 (*Marchesi,
1987*) y 2.23) algunas tablas elaboradas a partir de informaciones dispersas en la literatura que
pueden servirnos de referencia.
Esquema 2.22. ESQUEMA DE DESARROLLO DEL JUEGO SIMBOLICO
157
Evaluacin
Evolucin de los niveles de juego en la dimensin de descentracin Edad en meses

1. Acciones simblicas sobre su propio cuerpo
2. Acciones simblicas sobre un agente pasivo, persona o mueco 17
3. Acciones simblicas sobre un agente activo.
4. Interacciones de diferentes agentes 29
Evolucin de los niveles de juego en la dimensin de sustitucin Edad en meses
1. Utilizacin de juguetes realistas 13
2. Sustitucin de un objeto ambiguo. 22
3. Sustitucin de diferentes objetos ambiguos en la secuencia de juego
4. Sustitucin de un objeto realista por otra funcin distinta a la suya propia 24/28
5. Realizacin de acciones simblicas sin objetos.
Evolucin de los niveles de juego en la dimensin de integracin Edad en meses
1. Acciones simblicas aisladas
2. La misma accin simblica se repite con diferentes agentes y/o materiales 13
3. Secuencia ilgica de dos acciones. 15/17/21
4. Secuencia ilgica de tres o ms acciones.
5. Secuencia lgica de dos acciones. 25
6. Secuencia lgica de tres o ms acciones.
7. Secuencia lgica de varias acciones en las que interactan distintos agentes 30
Evolucin de los niveles de juego en la dimensin de planificacin Edad en meses
1. Ausencia de planificacin. 13/19/21
2. Preparacin de acciones aisladas. 24
3. preparacin de secuencias de acciones 29
Elaborado por los autores a partir de Marchesi, 1987.
158
Evaluacin
Esquema 2.22. Estructura simblica del inicio del lenguaje. Estudios naturalistas
Edad en FENSON & LARGO & LEZINE, 1973 LOWE, 1975 NICOLICH,
meses RAMSAY, 1980 HOWARD, (N=77, Edad= 10 - (N=244, Edad= 1977
(N=72, Edad= 1979 24) 12 - 36) (Longitudinal,
13, 19, 24) (N=112, Rango Edad= 14 - 26)
de edad= 10 -
24)
12 -13 Actos Autosimulaci Uso apropiado de
...... autodirigidos n algunos objetos.
14 ...... Autoalimentacin Simulacin
simulada. autorrelaciona
da.
15 ...... Autosimulaci La mueca es un Simula correr
n dominante compaero pasivo por s misma y
en los abrazos, asearse.
besos, arrullos
simulados.
16 ...... Secuencias
de acciones
aisladas.
18 - 19 Simulacin de Todo tipo de La mueca es un Comienza la Las
...... muecas temas; muecas compaero activo, simulacin secuencias
relacionadas; pasivas. come, se asea, se entre dos incluyen varias
secuencias de viste. agentes acciones.
una sola accin. (muecas).
20 - 22 Sustitucin de Aumenta el Secuencias
...... objetos (p. e., un juego entre dos planificadas;
papel equivale a muecas Sustitucin de
una mueca) afines; objetos.
secuencias de
acciones
aisladas.
24 ...... Secuencias Secuencias; La mueca Busca objetos Busca
que incluyen mueca activa. simulada es fuente perdidos. objetos
varias acciones de accin, p. e. perdidos.
en orden pone el espejo en
adecuado. la mano de la
mueca y se mira;
usa objetos
ausentes.
30 ...... Uso de Uso de
sustituciones objetos
de objetos. ausentes;
mueca activa.
Traducido de McCune-Nicolich, Lorraine, Toward Symbolic Functioning: Structure of Early Pretend
Games and Potential Parallels with Language, Child Development, 1981, 52, 785 - 797.
Adems del progreso en el desarrollo del juego simblico como medida indirecta del
desarrollo lingstico se han realizado estudios que han intentado abordar el desarrollo del
lenguaje con las funciones u objetivos que logramos en nuestros intercambios comunicativos
(*Halliday, 1982*). Los resultados de algunas investigaciones (*Belinchn, 1985*) muestran
que los nios despliegan una amplia gama de funciones antes de completar su desarrollo
sintctico; el desarrollo de dichas funciones no parece ser independiente del desarrollo
159
Evaluacin
estructural del lenguaje y su orden de adquisicin es relativamente universal siendo las ms

tardas las relacionadas con realidades no presentes o con la negacin de la existencia de algo
que implican capacidades de representacin ms poderosas y desligadas de lo inmediato
(*Belinchn & Rivire & Igoa, 1992*, pg. 219). Las investigaciones sobre el desarrollo de
las funciones comunicativas han aportado la idea de que existira una cierta anticipacin del
desarrollo funcional con respecto al estructural hecho que indicara una organizacin del
procesamiento de la informacin relativamente jerrquico, situndose en niveles ms altos los
mecanismos vinculados con el comportamiento funcional. Si estos no existen, el lenguaje
presenta alteraciones en sus componentes pragmticos y tambin en algunos aspectos
estructurales.
La referencia a la secuencia de aparicin de las funciones comunicativas se convierte ahora

en un dato que puede ayudarnos a describir la progresin de los sujetos en relacin con la
adquisicin del lenguaje. Siguiendo a Miller (*Miller, 1981*) pueden reconocerse cuatro
categoras funcionales comunes: las rutinas de juego, la demanda de objetos o acciones al
adulto, el rechazo y el comentario. Lo importante de su propuesta estriba, para los niveles en
los que estamos considerando en que se desarrolla el lenguaje, en su relacin con precursores
de tipo gestual: las rutinas de juego incluyen un componente importante de imitacin, la
demanda y el comentario suelen ir precedidas de un contacto ocular y/o fsico con el adulto; el
rechazo, por ltimo, suele ir acompaado de movimientos/sacudidas de cabeza y de
vocalizaciones de sorpresa. Otros autores (*Bates, 1976*; Bates & Benigni & Bretherton &
Camaioni & Volterra, 1977*) se centran en el estudio de dos funciones: las declarativas y las
imperativas y segn ellos, la funcin protodeclarativa se define como un esfuerzo preverbal
que el nio realiza para dirigir la atencin del adulto hacia un objeto o evento. Por su parte la
funicn protoimperativa se definira como el modo a travs del cual el nio intenta que el
adulto realice alguna accin. La posterior evolucin del lenguaje desde el punto de vista
funcional y cmo considerarla con objetivos de evaluacin ha sido ya tratada anteriormente
(apartado 2.2.2.) por lo que no nos detendremos aqu de nuevo.
Un procedimiento que consideramos que puede ser til en relacin con la exploracin de los
trastornos de desarrollo del lenguaje podra ser el que a continuacin desarrollamos en forma
de esquema (Esquemas 2.24 - A, 2.24 - B, , 2.24 - C, , 2.24 - D y 2.2.4 - E y Esquema 2.25).
Esquema 2.24 - A. Protocolo para la toma de decisiones en la evaluacin e intervencin en los

trastornos especficos de desarrollo del lenguaje - I
Componentes del Sistema Lingstico
Fonologa Sintaxis Semntica
PROCESOS
1. Capacidad de 1. Forma de la frase / 1. Funcin de la frase

Produccin
articulacin gramtica 2. Relaciones de los

2. Sistema fonolgico 2. Relaciones de orden de elementos de la frase
los componentes 3. Conceptos
Comprensin
1. Agudeza auditiva Manejo de las reglas y 1. Acceso al lxico

2. Discriminacin auditiva relaciones gramaticales 2. Manejo de las relaciones
3. Habilidades de significado
4. Nivel representacional 3. Comprensin de mensajes
del sistema lingstico en diferentes cdigos
160
Evaluacin
161
Evaluacin
Esquema 2.24 - B. Protocolo para la toma de decisiones en la evaluacin e intervencin en los

trastornos especficos de desarrollo del lenguaje - II
Funciones Comunicativas
Prelingsticas Protodeclarativas
Protoimperativos
Estatus de dilogo
Emisin espontnea
1. Anlisis de las funciones Respuestas
comunicativas Imitacin elicitada
Imitacin espontnea de las emisiones
de los adultos
Repeticiones de s mismo
Inclasificables
Funciones pragmticas
Denominacin
Atribucin
Demanda
Comentario
Uso de formas verbales de pasado o
futuro
Demanda de objetos no presentes
Demanda de informacin
Afirmacin
Lingsticas Rechazo
No existencia
Llamadas de atencin
Expresiones ritualizadas
Inclasificables
162
Evaluacin
Esquema 2.24 - C. Protocolo para la toma de decisiones en la evaluacin e intervencin en los

trastornos especficos de desarrollo del lenguaje - III
Fontica / Fonologa
Formas Tcnicas
Experimentacin:
Produccin
Repeticin de palabras ITPA

1. Capacidad de articulacin Juegos dirigidos
2. Sistema fonolgico P.L.O.N.
Registros fonolgicos
Lenguaje espontneo Respuestas denominando
Praxias bucofonatorias, etc.
Observacin:
Lenguaje espontneo:
observacin naturalista,
observacin estructurada.
Comprensin
1. Agudeza auditiva Alteraciones tonales y de Discriminacin de sonidos

Percepcin /
intensidad Logoaudiometras
2. Discriminacin auditiva
Discriminar igual-diferente Elaboracin ad hoc segn
Pares de palabras perfil fonolgico
Tareas de rimas
3. Habilidades Segmentacin, adicin, Protocolos de exploracin
sustracin de slabas / fonos complementaria
4. Nivel representacional Anlisis de los componentes Tareas de tipo: Semejanza
del sistema lingstico fnicos de las palabras fonolgica de las palabras.
163
Evaluacin
Esquema 2.24 - D. Protocolo para la toma de decisiones en la evaluacin e intervencin en los

trastornos especficos de desarrollo del lenguaje - IV
Sintaxis
Formas Tcnicas
Experimentacin:
Produccin
ITPA
1. Forma de la frase / Juegos dirigidos
gramtica P.L.O.N.
Lenguaje espontneo Berko Test
Elicitado TSA / STSG
2. Relaciones de orden de los etc.
componentes, manejo de Observacin:
reglas sintcticas Lenguaje espontneo:
observacin naturalista,
observacin estructurada.
Comprensin
Completar frases
Percepcin /
Manejo de las reglas y Tareas de decisin Juzgar idoneidad de la frase

relaciones gramaticales sintctica Corregir frases segn la
regla que interese evaluar
164
Evaluacin
Esquema 2.24 - E. Protocolo para la toma de decisiones en la evaluacin e intervencin en los

trastornos especficos de desarrollo del lenguaje - V
Semntica
Formas y / o Niveles Tcnicas
Produccin
1. Funcin de la frase Seleccin lxica

Nivel de palabra
2. Relaciones de los Nivel de frase Descripcin de lminas y / o
elementos de la frase dibujos
Nivel de discurso
3. Conceptos Anlisis del discurso:
Adecuacin contextual
Anlisis pragmtico
Grado de abstraccin
Anlisis semntico
Anlisis lxico
Estructura del discurso
Comprensin
Acceso al lxico:
Percepcin /
1. Acceso al lxico Gardner

Con respuesta verbal Peabody
2. Menejo de las Conceptos bsicos
relaciones de significado Sin respuesta verbal Comprensin frases:
Gardner
3. Comprensin de Con informacin oral I.T.P.A.
mensajes en diferentes T.S.A.
cdigos Con informacin no oral E.P.L.A.
Comprensin de discurso:
I.T.P.A.
Boston
165
Evaluacin
Esquema 2.25. Screening Cognitivo

OBJETIVO: Detectar el perfil de nivel / desarrollo / estilo cognitivo compatible con la categorizacin
del trastorno lingstico en trminos de Dificultades especficas de
Desarrollo del Lenguaje.
Rendimiento en pruebas cognitivas no lingsticas, por ejemplo:
Escala Wechsler: EDA D EQUIVALEN TE
Figuras Incompletas
Historietas
Cubos
Rompecabezas
Claves
Laberintos
Leiter
Raven Puntac in
Columbia Media
Otros
Establecimiento del Perfil

Diferencia entre el perfil cognitivo lingstico y el perfil cognitivo no lingstico (en trminos de edad
equivalente).
Leve
Dfic it general cognitiv o
Moderado
G rave
Profundo
MEDIA DEL NIVE L
si
MEDIA DEL NIVE L
COGNIT IVO NO A mbo s < 70 en trmi nos de COGNIT IVO
LINGUIST ICO C.I.? LINGUIST ICO
no
Mayo r el verbal que e l no
no Tras torno cognitiv o
verba l? no lings tico
si
E xpl oraci on es
co mpl emen ta ri as
Tras torno cognitiv o-lings tico
lenguaj e
Diferen ci a > 1/2 ao Leve

Diferen ci a > 1 ao Moderado
Diferen ci a > 2 ao s G rave
Diferen ci a > 3 ao s
Profundo
El proceso anteriormente reflejado que hemos elaborado en forma de esquema nos permite
confeccionar un procedimiento de anlisis y exploracin de las dificultades lingsticas de
166
Evaluacin
sujetos con trastornos en su desarrollo que nos aporta datos importantes en cuanto al
diagnstico diferencial de los trastornos generales cognitivos y al mismo tiempo nos permite
establecer los niveles de gravedad y el componente del proceso lingstico que resulta ms
afectado.
En el primer cuadro se exponen los componentes del sistema lingstico que pueden ser
objeto de estudio en funcin de la dimensin comportamental considerada: comprensin
versus produccin. En los cuadros siguientes se proponen formas de anlisis especficos para
cada uno de los subcomponentes, sean procesos receptivos o procesos expresivos. La
obtencin de todos estos datos nos indicar un perfil en el desarrollo lingstico del sujeto que
compararemos con los resultados en tareas cognitivas de carcter no lingsticos o menos
saturadas de ese factor. La comparacin entre ambos perfiles nos dar pie a tomar en
consideracin el trastorno como especfico del lenguaje y dentro de ellos los factores
especialmente afectados.
La otra parte del tndem con que inicibamos la reflexin sobre la evaluacin psicolgica
del comportamiento lingstico la constitua los trastornos del lenguaje ya establecido. Tal
como se reflejaba en el apartado 2.2, captulo I, del presente volmen, por tales entendamos
los que tienen lugar una vez el lenguaje se ha desarrollado y consolidado. Siguiendo el mismo
planteamiento reflejado para los trastornos de desarrollo del lenguaje quiz sea conveniente
ahora desplegar de nuevo algn tipo de plano funcional del sujeto psicolgico con objeto de
entender los aspectos que de su procesamiento pueden ser objeto de anlisis. Hemos optado
por los planos elaborados a partir de una perspectiva cognitiva neuropsicolgica por lo que
consideramos conveniente aclarar el porqu de esa perspectiva. Tal como sugieren Colthearth
(*Colhearth, 1986* ) y Ellis (*Ellis, 1983*) la neuropsicologa cognitiva se plantea dos
objetivos: el primero el de explicar el funcionamiento del comportamiento cognitivo
preservado y alterado que puede observarse en pacientes con dao cerebral en trminos de
afectacin de uno o ms de los componentes de una teora o modelo de funcionamiento
cognitivo normal. El segundo, extraer conclusiones sobre los procesos cognitivos
normales/intactos a partir de las estructuras de capacidades afectadas y preservadas que
pueden observarse en pacientes con dao cerebral.
Lo que nos aporta este enfoque, en el propsito que rige la confeccin de este trabajo, es la
creacin de una serie de coordenadas que a modo de paralelos y meridianos nos permiten
identificar el lugar en el que nos encontramos y a qu distancia del resto de los lugares que se
consideran necesario visitar. El esquema que a continuacin se refleja (Esquema 2.26)
constituye uno de los planos que describen la organizacin del sistema de procesamiento
lingstico que ha sido diseado a partir del mencionado enfoque de la neuropsicologa
cognitiva.
167
Evaluacin
Esquema 2.26. Sistema de Procesamiento lingstico

palabra hablada dibujos y objetos palabra escr ita
Conversin Identificacin
acstico-fonolgica abs tracta de letras
Sistema de Reconocimiento
de objetos vis uales
Retn de Input Lxico de Input

fonolgico Ortogrfico
Sistema s emntico
Lxico de Input Reglas de convers in

fonolgico ortograf a-s onido
Lxico de Output Lxico de Output

fonolgico Ortogrfico
Retn de Output Reglas de convers in Retn de Output

fonolgico sonido-ortograf a fonolgico
palabra hablada palabra escr ita

Tomado de *Kay & Lesser & Coltheart & Valle & Cuetos, 1995
Aunque este modelo no es aceptado por todos aquellos que se dedican al estudio del
procesamiento lingstico desde la perspectiva mencionada, nos permite avanzar en la
direccin de interpretar las distintas pautas de los trastornos lingsticos, elegir pruebas y
disear programas de intervencin.
Veamos la forma en que podemos hacer uso de l. Cuando a un sujeto le sometemos a la

descripcin de un dibujo o lmina en el que se encuentran reflejadas diversas situaciones de la
vida cotidiana, lo que el sujeto tiene que realizar es intentar describir lo que en ella ve para lo
cual tiene que acceder a algn lugar donde se encuentren almacenados los significados. La
lingstica usa el trmino semntica cuando discuten aspectos relacionados con el significado
de las palabras. Tal como sealan otros autores (*Ellis & Young, 1988*) podemos referirnos
a las representaciones internas de las palabras y de los objetos como representaciones
semnticas. Estas representaciones no incluyen las etiquetas lxicas de los conceptos sino que
deben ser recuperadas separadamente. El trmino que tenemos que recuperar deber
encontrarse almacenado en algn lugar, alguna clase de memoria cuya finalidad sea hacer
accesibles las formas habladas de las palabras apropiadas a los significados que se desea
168
Evaluacin
expresar. Y estos se encuentran dentro de la caja recogida en el esquema como lxico de

salida fonolgico. Se le han dado otros nombres en la literatura sobre el tema como "lexicon
fonolgico", "sistema logogen de salida fonolgico" o "sistema fonmico de produccin de
palabras" pero sea cual sea la etiqueta, normalmente funciona aportando la informacin que
en l se contiene. Cuando se recuperan las formas de las palabras del lxico de salida
fonolgico se hace probablemente como cadenas de sonidos de habla que se pueden articular.
Lo que se pone en marcha, por tanto, en un proceso de denominacin a partir de la

exposicin de un sujeto a la visin de un dibujo como el reflejado en la lmina anterior sera
el acceso al nivel semntico a partir de la ruta de sistema de reconocimiento de objetos
visuales. -sistema que contendra las entradas consistentes en las descripciones estructurales
de los objetos- y en el que se producira el emparejamiento entre los rasgos visuales del
estmulo con los detalles de alguna de las descripciones que se encuentran guardadas en el
Sistema de Reconocimiento de Objetos Visuales. Tras el acceso al nivel semntico se
comprende el dibujo u objeto. Una vez se ha entrado en el nivel semntico se pasara a
lexicon de salida fonolgico retn de output fonolgico palabra hablada.
El mismo proceso descrito para la produccin del habla tendra lugar, con las caractersticas
propias descritas a partir de este modelo, para la produccin de palabras escritas. Pero
tambin sera de aplicacin a los procesos de comprensin de oraciones y/o de un discurso.
Por tanto, cualquiera de las vas del procesamiento lingstico del plano que hemos reflejado
anteriormente pueden ser objeto de chequeo desde una perspectiva de estudio psicolgico.
Nos queda por delante la forma de operativizar dicho proceso.
Muchas de las pruebas de exploracin psicolgica disponibles en el mercado acceden a

alguno de los niveles expuestos a travs de caminos diferentes. Pongamos un ejemplo. La
subprueba de vocabulario de la escala Wechsler para adultos (*Wechsler, 1986*) en la que se
pone en marcha la capacidad de un sujeto de acceder a su sistema semntico siguiendo la va
conversin acstico-fonolgica retn de input fonolgico sistema semntico lxico de
salida fonolgico retn de salida fonolgico palabra hablada. La prueba de vocabulario
receptivo de Peabdoy (*Dunn, 1981*) recorrera el mismo camino pero sin su tramo final:
conversin acstico-fonolgica retn de input fonolgico sistema semntico respuesta
motora de sealizacin.
El esquema planteado nos permite realizar la reconversin de pruebas en trminos de

exploracin neuropsicolgica de algunos o todos los niveles descritos. Pero tambin podemos
utilizar especficamente pruebas elaboradas bajo los presupuestos teoricos analizados ver,
por ejemplo, la prueba Evaluacin del Procesamiento Lingstico en la Afasia de Kay &
Lesser & Cotheart (*Kay & Lesser & Cotheart, 1995*).
Cualquiera que sea la tcnica escogida para la descripcin del funcionamiento lingstico
deber tener en cuenta que se trata de una parte del proceso de exploracin psicolgica que
debe realizarse en la Valoracin de la Deficiencia y la Discapacidad en los Trastornos del
Lenguaje, el habla y la voz y, en consecuencia, debern completarse estos datos con los
procedentes de otras aspectos del funcionamiento psicolgico del individuo como por
ejemplo el resto de sus capacidades cognitivas no lingsticas, su afectacin anmica e
interferencia en el proceso de integracin o adaptacin personal y social, situacin de su
entorno familiar, etc. No es objeto de anlisis de este trabajo el repasar los enfoques y
169
Evaluacin
tcnicas orientadas a la obtencin de esa informacin que necesariamente deber tenerse en

cuenta en la definitiva valoracin del trastorno.
170
Evaluacin
CAPTULO III
DISCAPACIDAD EN LA COMUNICACIN
172
Discapacidad en la Comunicacin
III.- DISCAPACIDAD EN LA COMUNICACIN.
Las discapacidades en la comunicacin hacen referencia a la capacidad del sujeto para

generar y emitir mensajes, as como para recibir y comprender mensajes (*Organizacin
Mundial de la Salud, 1994*).
Vamos a comentar los criterios de clasificacin y valoracin de deficiencias de la voz, el

habla y el lenguaje y de las discapacidades asociadas. Haremos referencia a las fuentes de
consulta habituales en nuestro entorno y plantearemos puntos de vista crticos con ciertos
aspectos clsicos de la clasificacin.
173
1.- ANTECEDENTES.
1.1.- Clasificacin Internacional de las deficiencias, discapacidades y

minusvalas
La Clasificacin Internacional de Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas (CIDDM) fue

publicada en 1980 en su forma definitiva, para la clasificacin de las consecuencias de las
enfermedades y de sus repercusiones en la vida del individuo. La versin en espaol fue
publicada en 1983 (*Organizacin Mundial de la Salud, 1994*).
Esta clasificacin de las consecuencias de la enfermedad se basa en tres conceptos distintos

y complementarios, vinculados con diferentes planos o perspectivas de la enfermedad:
deficiencia, discapacidad y minusvala. La deficiencia hace referencia a las anormalidades del
rgano o de la funcin de un rgano o sistema; la discapacidad se refiere a la repercusin de
la deficiencia sobre el rendimiento y la actividad del individuo; la minusvala viene definida
por las desventajas que experimenta el individuo a consecuencia de deficiencias y
discapacidades. Por tanto, la deficiencia se plantea a nivel del rgano. la discapacidad a nivel
de la persona y la minusvala en la interaccin y adaptacin del individuo a su entorno. En el
esquema de la tabla 3.1 (Tabla 3.1) (*Organizacin Mundial de la Salud, 1994*), se presentan
algunos ejemplos significativos.
Tabla 3.1. Ejemplos de deficiencia, discapacidad, minusvala

Deficiencia Discapacidad Minusvala
del lenguaje para hablar
del rgano de la audicin para escuchar de orientacin
del rgano de la visin para ver
para arreglarse de independencia fsica

msculo esqueltica para alimentarse de movilidad
de deambulacin
psicolgica de la conducta de integracin social
Tomada de la Clasificacin CIDDM, 1994
La deficiencia y la discapacidad se estudian desde la perspectiva del sujeto que sufre

limitaciones por una enfermedad; la minusvala desde la perspectiva de las circunstancias del
entorno social y de sus normas.
La CIDDM propone una visin amplia de las consecuencias de la enfermedad, superando el

modelo mdico tradicional, con una visin que intenta categorizar la influencia de la
enfermedad sobre el curso habitual de la vida del individuo.
el esquema clsico
etiologa - patologa - manifestacin
174
se complementa con una categorizacin de las consecuencias de la enfermedad
enfermedad - deficiencia - discapacidad - minusvala
Profundiza en el proceso (no siempre obligado) que se observa entre el factor etiolgico, la
enfermedad, la respuesta del individuo y la respuesta de la sociedad. Un proceso etiolgico
provoca una serie de cambios en el organismo que se manifestarn por los rasgos clnicos
de la enfermedad; el proceso patolgico se exterioriza por la toma de conciencia del sujeto,
por la llamada de atencin de alguna persona cercana o en el marco de un programa de
reconocimiento; la toma de conciencia o sus consecuencias (respuesta psicolgica ante la
enfermedad) pueden determinar limitaciones en el rendimiento funcional y en las actividades
del individuo, "objetivizndose" la enfermedad; las circunstancias anteriores pueden colocar
al sujeto en situacin de inferioridad en relacin con los otros, adquiriendo el proceso una
dimensin social.
La secuencia (posible y no obligada) exteriorizacin - objetivizacin - socializacin, es

paralela a la secuencia deficiencia - discapacidad - minusvala (*Organizacin Mundial de la
Salud, 1994*) (Tabla 3.2).
Tabla 3.2. Consecuencias de la enfermedad

situacin intrnseca exteriorizacin objetivizacin socializacin
enfermedad deficiencia discapacidad minusvala
Tomada de Organizacin Mundial de la Salud, 1994
Hay que atender particularmente una observacin de especial inters en la argumentacin de

la OMS. La secuencia arriba esquematizada no tiene por qu ser siempre completa. Hemos
adaptado los ejemplos al tema central de este libro.
Un sujeto puede presentar una deficiencia pero no por ello tener una
discapacidad: un individuo presenta una laringitis crnica que se
expresa con una voz ronca pero el sujeto consigue un nivel de
audibilidad el tiempo suficiente como para hacerse oir en todos los
ambientes habituales de comunicacin. Un sujeto con una Hipoacusia
Conductiva Moderada compensada con audfono, puede llegar a
recibir adecuadamente la seal hablada en todos los ambientes
habituales; la deficiencia auditiva no se acompaa de discapacidad en
la comunicacin.
Una deficiencia se puede expresar con una minusvala sin haber
determinado una discapacidad: el mismo sujeto, cantante
profesional, ha visto perder la belleza de su voz y se encuentra en
desventaja para mantener el nivel de autosuficiencia econmica
anterior a la aparicin de la deficiencia vocal. Un sujeto con una
Disfemia Leve, vive su enfermedad de tal manera que se inhibe en sus
relaciones sociales, llegando a ser incapaz de tratar con personas
desconocidas o incluso con amigos, vecinos o colegas.
Un mismo grado de discapacidad pude plantear diferentes grados de
minusvala: un sujeto que presenta un Retraso Grave del Lenguaje no
superado o una Afasia, se encontrar con diferentes grados de
desventaja dependiendo del entorno sociocultural en que se integre.
Un sujeto con una Disfemia se encontrar con mayor o menor
175
dificultad de integracin social dependiendo del grado de

permisividad hacia el tartamudeo, de la tolerancia y el respeto o de la
exigencia del entorno en el que se mueva.
Una minusvala puede expresarse cuando ya no es evidente la
deficiencia: un sujeto con una hipoacusia moderada en la infancia que
determin fracaso escolar y cambios conductuales que en el momento
actual han provocado una limitacin en su capacidad de integracin
social y en su capacidad para conseguir formacin profesional alguna
y autosuficiencia econmica.
La deficiencia, discapacidad y minusvala, segn la OMS, son fenmenos que se definen por
las desviaciones respecto a la norma. El grado de desviacin se podr determinar en base a la
evaluacin de unos criterios definidos a partir de:
criterios estadsticos sobre la normalidad y sus desviaciones;
formulacin de criterios estandarizados para asignar ciertos fenmenos a
una clase especfica;
las normas sociales o las respuestas de la sociedad.
1.1.1.- Deficiencia
La OMS define la deficiencia, segn versin del INSERSO (*Organizacin Mundial de la

Salud, 1994*), dentro de la experiencia de la salud, como .... toda prdida o anormalidad de
una estructura o funcin psicolgica, fisiolgica o anatmica.
La deficiencia se caracteriza por prdidas o anormalidades que pueden ser temporales o

permanentes, que pueden o no ser percibidas por el sujeto.
De la clasificacin de las Deficiencias nos interesan las categoras:

Deficiencias del lenguaje [3] 1 y
Deficiencias Auditivas como sistema receptor del habla [4].
En el punto 1.1.4 y 1.1.5 de este captulo trataremos las deficiencias del lenguaje y las
deficiencias auditivas.
1 Los nmeros entre [...], se refieren al cdigo asignado en la CIDDM a cada deficiencia deficiencia o
discapacidad.
176
1.1.2.- Discapacidad
La OMS define la discapacidad, segn versin del INSERSO (*Organizacin Mundial de la

Salud, 1994*), dentro de la experiencia de la salud, como .... toda restriccin o ausencia
(debida a una deficiencia), de la capacidad de realizar una actividad en la forma o dentro del
margen que se considera normal para un ser humano.
Puede surgir como consecuencia de una deficiencia o como respuesta del individuo a
deficiencias fsicas, sensoriales o de otro tipo.
La discapacidad se refiere a la limitacin en actividades complejas o integradas que se

esperan de la persona o del cuerpo en su conjunto. No se refiere a la limitacin funcional de
un rgano (incluida en la deficiencia), sino a la actuacin del individuo. Las actividades y
comportamientos afectados por la discapacidad son aceptados, en general, como elementos
esenciales de la vida cotidiana.
La discapacidad puede ser permanente o temporal, reversible o irreversible, progresiva o

regresiva. La discapacidad toma forma al tiempo que el individuo toma conciencia de un
cambio en su identidad.
De la clasificacin de Discapacidades nos interesan:

Discapacidad de la Comunicacin [2]
Discapacidades de una Determinada Aptitud [8]
Discapacidades de la Conducta [1]
En los puntos 1.1.6 y 1.1.7 trataremos las discapacidades relacionadas con el lenguaje, el
habla y la voz. No analizaremos especficamente las discapacidades relacionadas con la
prdida auditiva, salvo en lo que se refiere a su relacin con el lenguaje, el habla y la voz. Las
discapacidades vinculadas a la localizacin en el tiempo y en el espacio [11], otra
discapacidad para escuchar [24], otra discapacidad de identificacin [12], tolerancia al ruido
[74], discapacidades de una determinada aptitud [8], de la seguridad personal [13], otra
discapacidad de carcter educativo [16], del rol familiar [17] y ocupacional [18] y, en general,
las diferentes limitaciones que podra llegar a presentar un sujeto con deficiencia auditiva, se
deben plantear en el contexto de la valoracin de la discapacidad directamente determinada
por la hipoacusia. En este sentido es interesante la propuesta de D. Stephens y R. Htu
(*Stephens, Htu, 1991*) respecto a la clasificacin de la discapacidad auditiva.
1.1.3.- Minusvala
La OMS define la discapacidad, segn versin del INSERSO (*Organizacin Mundial de la

Salud, 1994*), dentro de la experiencia de la salud, como .... una situacin desventajosa
para un individuo determinado, consecuencia de una deficiencia o de una discapacidad, que
177
limita o impide el desempeo de un rol que es normal en su caso (en funcin de su edad, sexo
y factores sociales y culturales.
Hace especial mencin a que la referencia que define la valoracin de minusvala se centra
en la norma del grupo en el que se integra el sujeto.
La minusvala en este sentido es un fenmeno social. La minusvala se caracteriza por una

discordancia entre la actuacin o status del individuo y las expectativas del grupo concreto al
que pertenece. La desventaja se acrecienta como resultado de su imposibilidad para adaptarse
a las normas de su mundo. Un sujeto puede ser valorado como minusvlido en un grupo y en
otro no.
No nos planteamos en este trabajo, analizar la minusvala asociada a las deficiencias y

discapacidades que estamos revisando.
1.1.4.- Deficiencias del Lenguaje
Las deficiencias del lenguaje [3], en la definicin de la OMS, hacen referencia a la

comprensin y utilizacin del lenguaje y a sus funciones asociadas, incluido el aprendizaje.
Al analizar los criterios de calsificacin de las deficiencias del lenguaje de la CIDDM

(Clasificacin Internacional de las Deficiencias, Discapacidades y Minusvalas), nos hemos
planteado diferentes consideraciones que queremos proponer para su discusin.
La CIDDM (*Organizacin Mundial de la Salud, 1994*) diferencia las Deficiencias de las

Funciones del lenguaje [30 - 34], de las Deficiencias del Habla [35 - 39]. En la tabla
Deficiencias del lenguaje segn la CIDDM (Tabla 3.3) reproducimos las principales
categoras y presentamos un resumen de los elementos correspondientes al segundo cdigo.
Tabla 3.3. Deficiencias del lenguaje segn la CIDDM

DE 1 de las Funciones del lenguaje DE del Habla
DE grave de la comunicacin [30] DE de la produccin de la voz [35]
Incluye: mutismo, autismo, disfasia, otra DE Incluye: utilizacin de voz sustitutiva (laringe
grave de la comunicacin por lesin cerebral y artificial), otra DE de la laringe, otra prdida total
otras DE de los centros superiores del habla y de la voz, disartria grave, otro tipo de disartria,
otras. habla ininteligible, otra DE del control neurolgico
(parlisis larngea), otra DE de los rganos del
habla y otros.
DE de la comprensin y uso del lenguaje [31] Otras DE de la funcin de la voz [36]
Incluye: dislexia grave, otros trastornos centrales Incluye: otra DE de la gramtica no verbal
de la funcin visual, DE del vocabulario, DE de (cambios de timbre y sonoridad), DE de la
sintaxis, DE de la funcin semntica y otra. modulacin de la voz, DE del timbre, voz baja,
otra DE de la sonoridad, de la entonacin, de la
calidad de la voz y otras.
178
DE de funciones extralingsticas y DE de la forma del habla [37]

sublingsticas [32] Incluye: tartamudeo y farfulleo, habla demasiado
Incluye: imitacin de sonidos sin comprenderlos, rpida, otra DE de las pautas del habla, otra DE de
DE del procesado, modelado y retencin de la fonacin, otra DE de la resonancia, DE de
estmulos auditivos en el aspecto temporal y en la coherencia, Habla no social, otra DE en la forma
integracin de formas y otras. de conversar y otras.
DE de otras funciones lingsticas [33] DE del contenido del habla [38]
Incluye: DE de utilizacin de otros sistemas de Incluye: empleo idiosincrsico de palabras o
lenguaje como dactilologa y lenguaje de signos, frases, otra forma inadecuada de habla (empleo
otra DE de la expresin facial y del lenguaje inadecuado de bromas, etc.), otra DE del humor,
corporal, otra DE de la comprensin del lenguaje DE de la longitud del lenguaje, otra DE de la
verbal y del lenguaje no verbal, otra DE de cantidad del habla, pobreza del contenido del
formulacin del lenguaje oral y del lenguaje habla y otras.
grfico y otras.
Otras DE del aprendizaje [34] Otras DE del habla [39]
Incluye: retraso de la comprensin y uso del
lenguaje en cuanto a estmulo auditivo y en cuanto
a estmulo visual, dificultades de lectura, DE de
escritura, otra dificultad especfica de aprendizaje
y otras.
Datos de la clasificacin de la OMS, segn versin INSERSO, 1994. Se transcribe un resumen de la
subclasificacin del segundo cdigo. 1 DE: deficiencia o deficiencias
Por los cuadros incluidos en el primer grupo y por la terminologa, cabe deducir que en la
DE grave de la comunicacin [30] se tendran que incluir tanto los trastornos que expresan
alteracin de la competencia comunicativa 1 (autismo), como los que expresan alteracin de
la competencia lingstica 2 (disfasia). El criterio central parece ser la gravedad del trastorno;
sin embargo, al diferenciar la DE debida a lesin cerebral, se introduce un criterio etiolgico,
quizs refirindose indirectamente a la afasia. Es sorprendente que no se cite especficamente
en ninguna de las categoras de las DE, el trastorno afsico. No queda claro si el trmino
Mutismo [30.0] se refiere al Mutismo total adquirido definido por De Ajuriaguerra en
relacin con trastornos histricos (*De Ajuriaguerra, 1991*), al Mutismo selectivo
(*American Psychiatric Association, 1996*) o al Mutismo acintico (*Perell, 1990*, *Pea,
Barraquer, 1983*).
En la DE de comprensin y uso del lenguaje [31] se incluyen por una parte trastornos que
afectan a la competencia lingstica en diferentes dimensiones del lenguaje (semntica y
sintctica) y por otra, un trastorno especfico del lenguaje escrito (dislexia grave y otra
dislexia). El trmino uso del lenguaje parece que tendra que referirse al nivel pragmtico
pero, las alteraciones relacionadas con esta dimensin lingstica (competencia lingstica o
competencia comunicativa), se incluyen entre las DE del habla [37.6, 37.7, 38]. Por otro lado,
1 Competencia comunicativa en el sentido expresado en los puntos 1.5 competencia comunicativa y 1.6
comunicacin del captulo I de esta publicacin.
2 Competencia lingstica en el sentido expresado en el punto 1.5 del captulo I de esta publicacin.
179
vincula la dislexia a la funcin visual, destacando las dificultades diseidticas o

visuoespaciales sobre las disfonticas (*Hynd, Cohen, 1987*).
Nos resulta difcil entender el criterio utilizado en el apartado de la DE de funciones

extralingsticas y sublingsticas [32]. Por un lado, se cita un trastorno que parece definirse
por la ecolalia (frecuente en trastornos que afectan tanto a la competencia lingstica como a
la competencia cognitiva) y, por otro, se hace referencia a alteraciones del procesamiento
auditivo como proceso patognico que determina una deficiencia del lenguaje. Parece querer
sugerir la inclusin de deficiencias del lenguaje relacionadas con la alteracin de procesos
sensoperceptivos que no son propiamente lingsticos.
En la DE de otras funciones lingsticas [33], por las alteraciones incluidas, nos parece
que habra sido ms adecuado el trmino DE de la comunicacin no verbal, que se refiere a
aspectos paraverbales y para-no-verbales de la comunicacin (cambios de la voz, expresiones
faciales y de la mirada, gestos, ocupacin del espacio, etc.) y al uso de cdigos no verbales en
la comunicacin (por ejemplo, el lenguaje gestual, el lenguaje no verbal y el lenguaje grfico).
No obstante hay que tener en cuenta que gran parte de las deficiencias que se citan en esta
categora pueden ser sntomas de incompetencia pragmtica (orientacin del cuerpo en
predisposicin a la comunicacin, postura inadecuada), de actitud inadecuada ante la
comunicacin en el sentido de ajuste de aspectos afectivos y emocionales(tensin muscular,
desasosiego, inquietud, etc.) e incluso, de cuadros neurolgicos o neuropsicolgicos por
lesin del sistema nervioso central las deficiencias citadas son frecuentes, por ejemplo, en
las disartrias centrales (reduccin de la expresin facial, gestos anormalmente limitados,
pautas idiosincrsicas o involuntarias del movimiento corporal, ) y en las afasias (ecolalia,
ecopraxia). Oscureciendo an ms el criterio central de esta categora se incluyen otras DE
de comprensin o de formulacin del lenguaje verbal.
En Otras DE de aprendizaje [34] se incluyen los problemas de aprendizaje relacionados

con las dificultades de lectura y escritura y otra dificultad especfica de aprendizaje (excluida
la deficiencia sensorial, la deficiencia de inteligencia, la deficiencia de apertura a nuevas
ideas, la asociada a trastornos motores o emocionales o a desventaja ambiental) pero s a
dificultades para entender o utilizar el lenguaje hablado o escrito.
Dentro de las DE del habla [35 - 39], predominan los trastornos de la voz y de la
articulacin 1. Sin embargo, se citan algunas deficiencias que se relacionan con la
competencia lingstica y pragmtica [37.5, 37.6, 37.7 y 38]. La regulacin del contenido del
discurso (observaciones repentinas fuera de lugar, respuestas sin venir a cuento o murmurar
1 Trastornos de la articulacin, del habla o de la voz en el sentido propuesto en los puntos 1.5 y 2.1 (captulo I)
de esta publicacin.
180
fuera de contexto, en los cdigos 37.5 y 37.6), la adecuacin al contexto (uso excesivo de
acertijos, humor inadecuado, no hacer comentarios adicionales, etc., en los cdigos 38.1, 38.2
y 38.4) y la aceptacin de las normas de interaccin comunicativa (hablar simultneamente o
fuera de turno, habla anormalmente larga o personas difciles de interrumpir, en los cdigos
37.7 y 38.3), son procesos normalmente vinculados a la competencia pragmtica, a cuadros
afsicos, a alteraciones del sistema extrapiramidal como el sndrome de Gilles de la Tourette
(*Kolb, Whishaw, 1986*) o a otras deficiencias psicolgicas. Las deficiencias citadas como
gramtica distorsionada, falta de conexin lgica, empleo de neologismos y pobreza del
contenido del habla, son sntomas claramente vinculados a cuadros afsicos [30 y 31] o a
otras deficiencias psicolgicas [2].
En las DE del habla [35 - 39], aparte de la categora 38 (DE del contenido del habla) que
guardara una relacin ms lgica con las DE de las funciones del lenguaje [30 - 34], parece
que se establece la clasificacin en base a los siguientes criterios:
trastornos de la fluidez y del ritmo conversacional [37],
trastornos de la emisin vocal que impiden el control de los elementos
suprasegmentales del lenguaje [36] y, finalmente,
otros trastornos de la articulacin y de la voz [35]: alteraciones de la
emisin vocal secundarios a parlisis larngea, a laringectoma o a
otras deficiencias de la laringe o de la produccin de la voz, disartria y
otras deficiencias de los rganos del habla (entre la que podran
incluirse las disglosias).
No obstante el uso de trminos como produccin de la voz, funciones de la voz y

forma del habla, nos confunden; no logramos entender la razn que motiva la inclusin de
las deficiencias 37.3, 37.4 (otra deficiencia de la fonacin, otra deficiencia de la resonancia)
en una categora diferente a la correspondiente a las deficiencias de la funcin de la voz [36].
Parece que el punto 3.7 se vincula a la disfemia y taquifemia, de etiologa funcional, no
neurolgica; habra que definir con precisin los aspectos que hacen diferente la alteracin de
la fluidez y el ritmo conversacional de las deficiencias 37.0, 37.1 y 37.2, de la alteracin de la
fluidez y el ritmo conversacional propia de las disartrias.
Respecto al punto 36, nos parece que es equvoco identificar una alteracin del control
fonatorio, con las posibles funciones que las caractersticas de la voz, puedan llegar a tener en
la definicin del significado del discurso. Si la falta de cambios en el timbre y sonoridad
[36.0] y la deficiencia de modulacin de la voz [36.1], hubieran sido determinados por una
seleccin inadecuada de rasgos suprasegmentales, el problema se vinculara con alteraciones
en la competencia lingstica; si, por el contrario, han sido determinados por fallos en los
mecanismos de control motor (disartria) o en los mecanismos de emisin vocal (disfona), la
deficiencia no tiene nada que ver con la gramtica no verbal, ni con la funcin de la voz.
En conclusin, nos parece que la clasificacin de las deficiencias del lenguaje [3] propuesta
por la OMS (*Organizacin Mundial de la Salud, 1994*) precisa una revisin conceptual
profunda.
181
1.1.5.- Deficiencias de la Audicin como sistema receptor del habla
No vamos a analizar las deficiencias del rgano de la audicin [4] en todas sus dimensiones.
Slo nos referiremos a la DE de discriminacin del habla [46] como sistema receptor del
habla.
Nos parece adecuado establecer una categora especfica para la deficiencia en la

discriminacin del habla dentro de las deficiencias del rgano de la audicin. No obstante
queremos llamar la atencin sobre la implicacin de fenmenos de naturaleza lingstica en
las tareas de discriminacin del habla. As, se cita el reconocimiento al definir la deficiencia
de discriminacin del habla, sin hacer referencia al aspecto que comentamos. Sera necesario
especificar en la categora 46, que se incluyen las deficiencias de la sensibilidad y la
discriminacin auditiva y se excluyen las deficiencias del lenguaje. Por otro lado, el material
verbal y las circunstancias propuestas para la evaluacin de esta deficiencia no son los ms
adecuados para la lengua espaola 1.
De la misma manera que se cita la deficiencia de discriminacin de habla, habra que hacer
referencia a la deficiencia en la discriminacin de otros sonidos. D. Stephens y R. Htu
(*Stephens, Htu, 1991*) proponen incluir entre las deficiencias auditivas, adems de las
alteraciones de la sensibilidad, las que afecten a las discriminacin/resolucin frecuencial del
sonido, a la resolucin temporal, a la resolucin espacial, a la resolucin de los componentes
del habla, al procesamiento de la intensidad y el tinnitus. Estas deficiencias seran
deficiencias simples; los autores proponen incluir otras deficiencias complejas (en el sentido
de estar influidas por ciertos factores cognitivos no-auditivos); entre estas ltimas diferencian
la reduccin de la discriminacin del habla en silencio y en ambiente ruidoso, la deficiencia
para reconocer la msica y la reduccin de la discriminacin de sonidos ambientales. Aunque
es discutible el argumento que utiliza para diferenciar entre deficiencias simples y complejas
(todo procesamiento sensorial esta influido por factores cognitivos), nos parece muy
pertinente su propuesta en relacin con la necesidad de ampliar los criterios de clasificacin
de las deficiencias auditivas. La tabla 3.4 (Tabla 3.4) (*Stephens, Htu, 1991*), reproduce la
proposicin de estos autores.
1 Ver puntos 2.2.5.2 sobre valoracin de habilidades auditivas y 2.2.5.2.3 del captulo II sobre reconocimiento
y material verbal.
182
Tabla 3.4. Clasificacin de las deficiencias segn Stephens y Htu

Deficiencias simples Deficiencias complejas
Sensibilidad reducida Reduccin de la discriminacin del habla en
Discriminacin / resolucin frecuencial silencio
disminuida Deficiencia de la discriminacin del habla en
Resolucin temporal disminuida ambiente ruidoso
Deficiencia de la resolucin de los componentes Deficiencia del reconocimiento de la msica
del habla Reduccin de la discriminacin de sonidos
Deficiencia del procesamiento de la intensidad ambientales
Traducida de Stephens y Htu, 1991
Aunque la discusin de la deficiencia auditiva, al margen de su relacin con el

procesamiento del habla, no corresponde a los objetivos de esta publicacin, nos parece
necesario citar los aspectos de especial inters.
1.1.6.- Discapacidades relacionadas con la deficiencia auditiva
Stephens y Htu (*Stephens, Htu, 1991*) aportan una visin, ampliada respecto a la de la
OMS, de la deficiencia, discapacidad y minusvala en audiologa. Su aproximacin al estudio
de las discapacidades desde un punto de vista restringido a la audicin, impide un
planteamiento adecuado de la relacin lenguaje - audicin y de la implicacin de la
comunicacin no-verbal; al margen de estas consideraciones introducen aspectos que nos
parecen de inters. Consideran seis discapacidades, de las incluidas en la clasificacin de la
OMS, como discapacidades potencialmente relacionadas con la prdida auditiva, tal y como
se expone en la tabla siguiente (Tabla 3.5) (*Stephens, Htu, 1991*):
Tabla 3.5. Lista de discapacidades relacionadas con la DE auditiva

Discapacidad (DI) Incluida en:
DI en lo referente a la localizacin en DI de la Conciencia de las DI de la
el tiempo y el espacio [11] conducta [1]
DI de identificacin [12] DI de la Conciencia de las DI de la
conducta [1]
DI para entender el habla [20] DI del Hablar de las DI de la
comunicacin [2]
DI para escuchar el habla [23] DI para escuchar de las DI de la
comunicacin [2]
Otra DI para escuchar [24] DI para escuchar de las DI de la
comunicacin [2]
DI relativa a la tolerancia al ruido [74] DI ambientales de las DI de la
situacin [7]
Interpretacin de la clasificacin de la OMS segn Stephens, Htu, 1991
Hay que tener en cuenta que la relacin de las deficiencias auditivas con la DI para entender
el habla [20] es indirecta; no hay que confundir DI para escuchar [23] vinculada a la
sensibilidad y discriminacin auditivas, con DI para entender el habla [20] relacionada con
la competencia lingstica. La clasificacin de la OMS excluye especficamente las DI para
escuchar, al definir las DI para entender. Sin embargo, la DE auditiva, a largo plazo, puede
183
determinar limitaciones en el desarrollo o el mantenimiento del rendimiento verbal a nivel

comprensivo. Suponemos que Stephens y Htu (*Stephens, Htu, 1991*) dan este sentido a la
interpretacin que nos proponen en la tabla anterior. Si nos encontramos con un rendimiento
limitado en la comprensin verbal, al margen de las limitaciones auditivas o evitada esta
limitacin, es pertinente evaluar la DI para entender el habla.
Revisada la clasificacin de la OMS, estos autores proponen una ampliacin (*Stephens,

Htu, 1991*) que resumen en la tabla que reproducimos (Tabla 3.6).
Tabla 3.6. Clasificacin de Discapacidades auditivas segn Stephens y Htu

DI para escuchar el habla y discriminar en DI para recibir otras seales audibles en ruido o
silencio y en ruido en silencio
Incluyen: dificultad en situacin a viva voz (cara Incluyen: timbre del telfono, timbre de la puerta,
a cara, en grupos, en el coche, etc.) y dificultad por otros avisos, msica, canto de los pjaros, ruido
telfono, radio, Tv, cine, sistemas de megafona, del agua, etc.
etc.
DI relacionada con la localizacin auditiva DI para la identificacin
Incluyen: seales de aviso, ruido de pasos, etc. Incluyen: msica, canto de pjaros, estetoscopio,
seales acsticas en los cruces, etc.
Conciencia del entorno Intolerancia al ruido
Incluyen: reloj, canto de pjaros, viento, trfico,
etc.
Traducida de Stephens y Htu, 1991
No exponemos esta clasificacin con la intencin de proponerla como modelo sino para
llamar la atencin sobre la necesidad de introducir descripciones ms precisas en cuanto a la
discapacidad para escuchar y discriminar el habla en diferentes situaciones comunicativas
(cara a cara, en grupo, con / sin ruido, a travs de sistemas de reproduccin del sonido, etc.) y
en cuanto a las diferentes capacidades implicadas en el procesamiento de sonidos ambientales
(deteccin, localizacin en el espacio, identificacin, reconocimiento, etc.).
1.1.7.- Discapacidades relacionadas con las deficiencias del lenguaje, el

habla y la voz
Las deficiencias del lenguaje, el habla, la voz y la audicin (como sistema receptor del
habla), pueden asociarse a discapacidades englobadas dentro de las siguientes categoras:
Discapacidades de la comunicacin [2],
Discapacidades de una aptitud determinada [8] y
Discapacidades de la conducta [1].
Las ms evidentes son las limitaciones de la comunicacin pero no hay que olvidar el papel
del lenguaje y el de la comunicacin oral y escrita, en gran parte de las actividades de la
persona.
No vamos a analizar en esta publicacin la discapacidad determinada por las

manifestaciones asociadas a la afasia (alexia, agrafia, agnosia, apraxia, acalculia,
hemianopsia, trastornos motores, etc.). Solamente se comentarn los aspectos de especial
inters, al tratar la afasia (punto 1.2 del captulo V).
184
1.1.6.1.- Discapacidades de la comunicacin [2]
Las discapacidades de la comunicacin [2], en la definicin de la OMS, hacen referencia a

la capacidad del sujeto para generar y emitir mensajes, as como para recibir y comprender
mensajes.
Al analizar los criterios de calsificacin de las discapacidades de la comunicacin de la

CIDDM, nos hemos planteado diferentes consideraciones que queremos proponer para su
discusin.
La CIDDM (*Organizacin Mundial de la Salud, 1994*) diferencia las Discapacidades del

Hablar [20 - 22], las Discapacidades para Escuchar [23 y 24], las Discapacidades para Ver
[25 - 27] y Otras Discapacidades de la Comunicacin [28 y 29]. En la tabla 3.7 (Tabla 3.7)
reproducimos las principales categoras y presentamos un resumen de los elementos
correspondientes al segundo cdigo.
Tabla 3.7. Discapacidades de la Comunicacin segn la CIDDM

DI1 del Hablar DI para Ver
DI para entender el habla [20] DI para tareas visuales de conjunto [25]
Incluye: prdida o restriccin de la capacidad
para entender el significado.
Excluye: DI para escuchar.
DI para hablar [21] DI para tareas visuales de detalle [26]
Incluye: prdida o restriccin para producir
mensajes audibles y transmitir significados.
Otra DI del hablar [22] Otra DI para ver y actividades similares [27]
Incluye: DI para entender otros mensajes Incluye: DI para la comprensin de mensajes
audibles, DI para expresar con cdigos escritos, otra DI para la lectura del lenguaje
sustitutivos, prdida o reduccin de la capacidad escrito, DI para leer otros sistemas de notacin por
para comprender el lenguaje de signos y otros. ejemplo Braille, DI para la lectura labial y otras.
DI para Escuchar Otras DI de la comunicacin

DI para escuchar hablar [23] DI para escribir [28]
Incluye: prdida o reduccin de la capacidad para Incluye: prdida o reduccin de la capacidad para
recibir mensajes verbales. codificar el lenguaje en palabras escritas, efectuar
mensajes escritos o hacer signos grficos.
Otras DI para escuchar [24] Otras DE la comunicacin [29]
Incluye: prdida o reduccin de la capacidad para Incluye: DI para la comunicacin simblica a
recibir otros mensajes audibles. travs de cdigos convencionales y
representaciones visuales, otra DI para la
expresin no verbal, para la comunicacin no
verbal y otros.
Datos de la clasificacin de la OMS, segn versin INSERSO, 1994. Se transcribe un resumen de la

subclasificacin del segundo cdigo. 1 DI: discapacidad o discapacidades
Nos parece que esta clasificacin podra clarificarse reagrupando algunas categoras y
ampliando la clasificacin de discapacidades para hablar y la de discapacidades para
escuchar.
185
As, no consideramos oportuno incluir la DI para expresar o recibir mensajes en base al

lenguaje de signos [22.1 y 22.2] dentro de las DI para hablar, cuando en la categora Otras DI
de la Comunicacin se incluyen discapacidades para la comunicacin simblica [29.0] y
discapacidades para la comunicacin no verbal [29.1 y 29.2]. Tampoco nos parece adecuado
separar la expresin a travs de mensajes escritos [28], de la lectura de mensajes escritos
[27.2 y 27.3]. De la misma manera otros cdigos como el Braille [27.4] y la lectura labial
[27.5] podran incorporarse a la misma categora que otras discapacidades para la
comunicacin simblica o la expresin no verbal; comparten tanto el sistema de recepcin
sensorial (va visual) como el responder a cdigos convencionales no verbales.
Por otro lado, de la misma manera que en la vertiente receptiva se separa la recepcin
(escuchar el habla o integridad de los procesos sensoperceptivos), de la comprensin verbal
(entender el habla o integridad de los procesos neuropsicolingsticos), en la produccin de
mensajes verbales habra que diferenciar la codificacin verbal en el sentido de competencia
lingstica para elaborar el mensaje, de la realizacin, produccin o ejecucin o proceso
que implica la actuacin de procesos de programacin y ejecucin motora, la integridad de los
procesos perceptivomotores. Nos parecen procesos claramente diferenciables, los que definen
la discapacidad en las afasias y disfasias, de los que se podramos observar en las disartrias,
disglosias o disfonas 1.
1.1.6.2.- Discapacidades de una determinada aptitud [8]
La OMS (*Organizacin Mundial de la Salud, 1994*) se refiere a las discapacidades de una

determinada aptitud [8] en el sentido de: todos aquellos mltiples aspectos del nivel de
capacidad y realizacin del sujeto que ser preciso evaluar en los estudios de reinsercin
profesional.
Como decamos en la introduccin, el lenguaje se encuentra implicado en todas las

actividades y realizaciones de la persona. El lenguaje no es slo el soporte de la comunicacin
y de la integracin social; la exploracin de la realidad, la adquisicin de nueva informacin,
su almacenamiento y aprovechamiento posterior, el establecimiento de estrategias para la
resolucin de problemas, el aprovechamiento de experiencias anteriores para fundamentar
nuevos aprendizajes, son procesos mentales que aprovechan la estructura representacional
que brinda el desarrollo verbal.
Entre las aptitudes que cita la OMS como relevantes para la reinsercin profesional
Discapacidades de una determinada aptitud [8], podran verse limitadas por deficiencias de
la competencia lingstica: la capacidad para la realizacin de tareas tales como la
1 Se ha discutido este aspecto en el punto 1.5 del captulo V Visin de conjunto.
186
planificacin, la resolucin de problemas, la capacidad para aprender o, incluso, la capacidad

para cooperar con otros.
Desde luego, sta no es una lista exhaustiva; slo pretende llamar la atencin sobre las
mltiples implicaciones del lenguaje en las actividades de la vida diaria y en los procesos de
desarrollo y readaptacin social, profesional y ocupacional.
Algunas de las limitaciones con las que podra cursar un trastorno del lenguaje se incluyen
en la categora Discapacidades de la conducta [1] de la clasificacin de la OMS.
1.1.6.3.- Discapacidades de la conducta [1]
Las Discapacidades de la Conducta [1] hacen referencia segn la OMS (*Organizacin

Mundial de la Salud, 1994*) a la conciencia y capacidad de los sujetos para conducirse, tanto
en las actividades de la vida diaria como en la relacin con otros, incluida la capacidad de
aprender. Se excluye: discapacidades de la comunicacin.
Esta ltima consideracin Se excluye: discapacidades de la comunicacin, nos parece

oportuna si se refiere a no incluir las limitaciones de la comunicacin que ya hayan sido
suficientemente perfiladas con las especificaciones atendidas en esta categora. Sin embargo,
nos parece que algunos trastornos graves del lenguaje, especialmente las afasias y las
disfasias, no slo son trastornos que influyen en la capacidad comunicativa del sujeto. En el
punto anterior hemos vuelto a considerar el lenguaje oral como ncleo de la comunicacin
verbal, pero tambin como soporte del pensamiento; cuando el lenguaje se ha desarrollado,
llega a dominar los procesos que constituyen la actividad mental. En algunos casos, las
alteraciones afsicas o disfsicas van a expresarse exclusivamente como limitaciones
comunicativas; en otros, van a determinar restricciones tan importantes en los procesos
mentales, como para influir en la capacidad del sujeto para resolver satisfactoriamente
diferentes problemas de la vida diaria. Y estas diferencias deberan plasmarse en la
clasificacin de las discapacidades. En este sentido, habra que reconsiderar la exclusin
global de las discapacidades de la comunicacin, de la categora Discapacidades de la
conducta [1], o incluir en el apartado dedicado a la comunicacin, todas las consideraciones
respecto a las alteraciones del lenguaje.
El sujeto que sufre una deficiencia grave del lenguaje, por limitaciones inherentes al propio
trastorno afsico o disfsico, podra llegar a tener dificultad en alguna o algunas de las
capacidades que destacamos a continuacin:
DI en lo referente a la localizacin en el tiempo y el espacio [11]. Incluye:
perturbacin de la capacidad del sujeto para localizar debidamente
187
objetos externos, acontecimientos y a s mismo en relacin con las

dimensiones de tiempo y espacio.
Otra DI de identificacin [12]. Incluye: perturbacin de la capacidad para
identificar debidamente a objetos y personas 1.
DI en lo referente a la conducta situacional [14]. Incluye: perturbacin de la
capacidad para registrar y entender las relaciones entre los objetos y
las personas en las situaciones de la vida diaria, discapacidad para
comprender, interpretar y hacer frente a las situaciones
DI en la adquisicin del conocimiento [15]. Incluye: perturbacin general
para aprender.
DI del rol familiar [17]. Incluye: DI en la participacin en actividades del
hogar, DI en el rol conyugal y DI del rol parental.
DI del rol ocupacional [18]. Incluye: perturbacin de la capacidad para
organizar y participar en actividades rutinarias relacionadas con la
ocupacin del tiempo, no limitada a la realizacin del trabajo.
1.2.- Clasificacin de la American Medical Association - AMA
Nos parecen de especial inters las orientaciones generales que aporta la Gua para la
evaluacin de las deficiencias permanentes de la American Medical Association
(*American Medical Association, 1994*, *American Medical Association, 1993*).
Destacamos las consideraciones respecto a la valoracin mdica y a la elaboracin de
registros e informes. En el glosario se aclaran trminos especficos, se plantean escalas de
gravedad y frecuencia y se delimitan numerosos aspectos tcnicos como deficiencia
permanente, existencia de pruebas mdicas, actividades de la vida diaria, agravamiento,
causalidad, recidiva, nueva lesin, posibilidad y probabilidad, etc. Todas las precisiones
mencionadas son indispensables para la estandarizacin de procedimientos de evaluacin e
informe de deficiencias y discapacidades.
La OMS, plantea tres diferentes posibilidades para definir el grado de desviacin de la

normalidad en las deficiencias, discapacidades y minusvalas criterios estadsticos, criterios
estandariazados de definicin de clases o grados y criterios sociales. En este sentido, las guas
AMA precisan que lo normal no es un punto exacto, ni representa un concepto absoluto desde
el punto de vista de la funcionalidad y la salud; es decir, la interpretacin de la normalidad no
debe ser demasiado estricta y, a menudo, debe considerarse ms bien un rango o zona de
1 En todas las discapacidades que citamos en este punto, slo hemos incluido aquellas especificaciones que,
propuestas en la clasificacin de la OMS, consideramos potencialmente limitadas en algunos trastornos graves
del lenguaje.
188
normalidad. La normalidad vara con la edad, el sexo y otros factores y debe determinarse
mediante estudios adecuados de poblaciones representativas.
Una precisin destacable es la que se refiere a la deficiencia permanente. Segn la AMA, es

aquella que se ha estabilizado con o sin tratamiento mdico y que no es probable que remita a
pesar del tratamiento mdico. Se considera que una deficiencia permanente no es probable
que vare de forma sustancial y en ms del 3%, en el siguiente ao, con o sin tratamiento
mdico.
La American Medical Association (AMA) dice ajustarse en la DEFINICIN DE

DEFICIENCIA a la aportada por la OMS. La deficiencia es la prdida, prdida del uso o
anormalidad de una parte, sistema o aparato o funcin. Sin embargo precisan que las
deficiencias son estados que interfieren con las actividades de la vida diaria 1. En este
sentido, por tanto, el concepto de deficiencia utilizado por la AMA parece solaparse con los
criterios que definen la discapacidad en la clasificacin de la OMS.
A su vez, la DEFINICIN DE DISCAPACIDAD propuesta por la AMA, invade aspectos de la

definicin de minusvala incluida en la clasificacin de la OMS. Segn la AMA, la
discapacidad puede definirse como una alteracin de la capacidad de una persona, debido
a una deficiencia, para satisfacer demandas personales, sociales, laborales o requisitos
legales o reglamentarios. Hace referencia a una actividad o tarea que no puede realizar un
sujeto. Surge de la interaccin entre una deficiencia y las exigencias externas, especialmente
las relacionadas con el trabajo. Se puede considerar que la discapacidad es la distancia que
separa lo que puede hacer un sujeto de lo que desea o necesita hacer. Es clara por tanto, la
dimensin social de esta definicin de la discapacidad que parece referirse principalmente a
las limitaciones que una deficiencia podra llegar a determinar en el desarrollo de exigencias
laborales.
La DEFINICIN DE MINUSVALA de la AMA nos parece confusa y permite ciertas

semejanzas entre discapacidad y minusvala. Se dice: habr minusvala cuando hay una
deficiencia asociada a un obstculo para el ejercicio de una actividad ...., para el ejercicio de
las actividades bsicas de la vida, que slo puedan superarse compensando de alguna forma
los efectos de esta deficiencia ...., con dispositivos de ayudad como muletas, audfonos, lentes
correctoras, etc. o modificaciones del entorno. Y precisan: Cuando una persona que
presenta una deficiencia no es capaz de realizar una tarea o actividad especfica a pesar de la
adaptacin, o si no existen adaptaciones adecuadas, esa persona presenta discapacidad y
minusvala. En cambio, cuando una persona que presenta una deficiencia, es capaz de realizar
1 La AMA define las actividades de la vida diaria en el cuadro que reproducimos en la introduccin del
captulo II de esta publicacin.
189
una tarea especfica, con o sin adaptacin, (?) ... no presenta discapacidad ni minusvala
respecto a una tarea. Nos parece que la definicin y las precisiones son contradictorias.
Consideramos por tanto ms oportuno, utilizar la aproximacin de la OMS, para definir

los trminos deficiencia, discapacidad y minusvala y aplicarlos al estudio actual de las
deficiencias, discapacidades y minusvalas asociada a los trastornos del lenguaje, el habla y la
voz.
Lgicamente, y tal como se plantea en el prlogo de la propia clasificacin de la OMS, estos

conceptos y la clasificacin que determinan, tienen que replantearse en prximas revisiones
de la CIDDM. Hemos considerado oportuno, tanto aplicar los conceptos generales actuales,
como sugerir las crticas que nos parecen ms evidentes y sigificativas.
Las revisiones de la CIDDM deberan determinar nuevos replanteamientos de la valoracin

de la deficiencia y la discapacidad en los trastornos del lenguaje.
Sin embargo, nos parece que hay que atender algunos aspectos respecto a clasificacin de la
discapacidad en los trastornos del lenguaje y el habla.
Dedica cuatro apartados a la patologa que nos ocupa:

punto 4.1a Afasia y alteraciones de la comunicacin
punto 4.2c La mdula y el metencfalo posterior o bulbo raqudeo.
punto 9.1a Audicin
punto 9.3d Habla
En el punto 4.1a se define la afasia como una alteracin que afecta a la comprensin y
utilizacin de smbolos lingsticos tanto a travs del lenguaje oral como del escrito. Incluye
una aclaracin que apoya nuestro punto de vista en cuanto a la diferenciacin lenguaje, habla
voz: La afasia debe diferenciarse de la disartria, que es una articulacin imperfecta del
habla por trastornos del control muscular, y de la disfona, que es una alteracin de la voz
que determina dificultad para hablar. En la tabla de valoracin de la deficiencia asociada a
la afasia y disfasia se utiliza una frmula que nos parece adecuada: ... alteracin en la
comprensin y produccin de smbolos lingsticos .... Nos parece muy oportuno prever que
tanto las alteraciones de la comprensin como las de la expresin, puedan progresar en la
escala de severidad. Por otro lado, hace una aclaracin de trminos disfasia - afasia que no
nos parece oportuna en el momento actual; la disfasia, en nuestro entorno (*Barrueco,
Mlaga, 1991*, *De Ajuriaguerra, 1991*, *Serra, 1991*) y en la definicin de autores de
reconocido prestigio internacional (*Aram, Nation, 1975*, *Deonna, 1991*, *Rapin, Allen,
1988*) es un trastorno grave que afecta al lenguaje en desarrollo; la afasia es la prdida del
lenguaje ya adquirido.
No podemos estar de acuerdo en dos cuestiones relevantes; no considerar la posibilidad de

que los trastornos del desarrollo del lenguaje puedan atenderse, en algn momento, como
190
deficiencias permanentes y no atender, especificamente, las alteraciones de la

comunicacin asociadas a prdida auditiva en el adulto.
En el punto 4.2c, la mdula y el metencfalo posterior o bulbo raqudeo, se establecen

criterios de valoracin en porcentaje de las deficiencias ligadas a lesiones que afectan a los
pares craneales IX a XII. Se valoran conjuntamente limitaciones articulatorias, dificultades de
deglucin, aspiracin de alimentos, ronquera y dificultades para la alimentacin oral. Nos
parece ms adecuado valorar cada discapacidad por separado.
La tabla de criterios de deficiencia del habla (Tabla 3.8) del punto 9.3d de las Guas AMA,
incluye todos los conceptos necesarios para definir las diferentes situaciones y limitaciones de
comunicacin ligadas a las alteraciones del habla y la voz (*American Medical Association,
1994*, *American Medical Association, 1993*). Teniendo en cuenta su inters, hemos
adoptado gran parte de estos criterios, a la hora de definir las categoras en las tablas de
valoracin de la discapacidad asociada a las alteraciones de la voz y el habla propuesta que
planteamos en el captulo VI de esta publicacin. Los conceptos audibilidad, inteligibilidad,
funcionalidad, intensidad, importancia del contexto y del interlocutor, etc. se revisarn en el
punto 3 de este captulo.
Tabla 3.8. Criterios de discapacidad en la articulacin

Cla Audibilidad Inteligibilidad Funcionalidad
se
I Puede producir el habla con Puede realizar LA MAYORA de Puede enfrentarse con LA
una intensidad suficiente para LA los actos articulatorios MAYORA de las exigencias de
MAYORA de las necesidades necesarios en la comunicacin articulacin y fonacin para la
comunicativas de cada da, oral de cada da, aunque los comunicacin de cada da con
aunque a veces le puede exigir oyentes pueden pedir velocidad y facilidad adecuadas
cierto esfuerzo y ocasionalmente ocasionalmente al paciente que aunque ocasionalmente el
puede superar la capacidad del repita y el paciente puede paciente puede dudar o hablar
paciente encontrar dificultad o lentamente.
imposibilidad para producir
algunas unidades fonticas
II Puede producir el habla con Puede realizar MUCHOS de los Puede enfrentarse con MUCHAS
una intensidad suficiente para actos articulatorios necesarios en de las exigencias de articulacin
MUCHAS de las necesidades la comunicacin oral de cada da. y fonacin para la comunicacin
comunicativas de cada da; Puede decir su nombre, de cada da con velocidad y
normalmente se le oye en direccin, etc y ser entendido facilidad adecuadas pero algunas
condiciones normales; sin por un extrao pero puede tener veces impresiona de dificultad y
embargo puede tener dificultad numerosas imprecisiones; el habla puede algunas veces ser
en automviles, autobuses, algunas veces parece tener discontinua, interrumpida,
trenes, estaciones, restaurantes, dificultades articulatorias dubitativa o lenta
etc.
191
III Puede producir el habla con Puede realizar ALGUNO de los Puede enfrentarse con ALGUNA
una intensidad suficiente para actos articulatorios necesarios en de las exigencias de articulacin
ALGUNAS de las necesidades la comunicacin oral de cada y fonacin para la comunicacin
comunicativas de cada da tales da; puede normalmente de cada da con velocidad y
como una conversacin cercana; conversar con la familia y facilidad adecuadas pero a
sin embargo tiene considerables amigos; sin embargo los extraos menudo puede mantener
dificultades en las situaciones de pueden encontrar dificultades emisiones continuas de habla
ruido citadas arriba; la voz se para entender al paciente y slo por cortos periodos de
cansa rpidamente y tiende a pueden pedirle a menudo que tiempo; puede dar la impresin
hacerse inaudible a los pocos repita de que se fatiga rpidamente
segundos
IV Puede producir el habla con Puede realizar POCOS de los Puede enfrentarse con POCAS
una intensidad suficiente paraactos articulatorios necesarios en de las exigencias de articulacin
POCAS de las necesidades la comunicacin oral de cada y fonacin para la comunicacin
comunicativas de cada da; da; puede producir algunas de cada da con velocidad y
apenas puede ser odo por un unidades fonticas; puede facilidad adecuadas tales como
oyente cercano o por telfono, conseguir aproximaciones para palabras aisladas o frases cortas
quizs puede llegar a producir un
alguna palabra como nombres de pero no puede mantener un flujo
susurro audible pero no tiene vozmiembros de la propia familia; ininterrumpido de habla; el habla
sonora sin embargo es ininteligible fuera es laboriosa, la velocidad es de
de contexto una lentitud no funcional
V No puede producir el habla con No puede realizar NINGUNO No puede enfrentarse con
una intensidad suficiente para de los actos articulatorios NINGUNA de las exigencias de
NINGUNA de las necesidades necesarios en la comunicacin articulacin y fonacin para la
comunicativas de cada da oral de cada da comunicacin de cada da con
velocidad y facilidad adecuadas
Traducida de la AMA, 1993
En el punto 9.1a, sobre la Audicin, desestiman la posibilidad de evaluar aspectos de la

prdida auditiva diferentes a los umbrales con tonos puros, a causa de las limitaciones
actuales de la audiometra verbal; esto les obliga a estimar los umbrales auditivos para el
habla, a partir de los obtenidos con tonos puros. Nos parece que en el momento actual se debe
evaluar el rendimiento auditivo, en diferentes contextos de ruido ambiental, con y sin lectura
labial, utilizando material verbal.
1.3.- Adaptacin Espaola de la Clasificacin de la AMA
La adaptacin espaola de la Guides to the evaluation of permanent impairment de la

American Medical Association publicada por el Servicio Social de Recuperacin y
Rehabilitacin de Minusvlidos Fsicos y Psquicos de la Seguridad Social, en la Revista
espaola de subnormalidad, invalidez y epilepsia en 1974 (*American Medical Association,
1974*), constituye un trabajo pionero en la aproximacin a la valoracin de deficiencias en
Espaa pero, bajo la perspectiva actual, incluye imprecisiones que queremos aclarar.
Los trminos afasia y disfasia se utilizan actualmente en nuestro entorno y en trabajos

cientficos internacionales de reconocido prestigio en el campo de la patologa del lenguaje
(*Aram, Nation, 1975*, *Barrueco, Mlaga, 1991*, *De Ajuriaguerra, 1991*, *Deonna,
1991*, *Rapin, Allen, 1988*, *Serra, 1991*), para referirse con el primero, afasia, a la
prdida por lesin cerebral del lenguaje ya adquirido y, con el segundo, disfasia, a los
trastornos graves que afectan al lenguaje en desarrollo. Incluso en Estados Unidos se utilizan
192
en este sentido; el trabajo Syndrome in Developmental Dysphasia and Adult Aphasia de

Rapin y Allen (*Rapin, Allen, 1988*) es demostrativo. Hay que precisar que, en algunos
crculos por ejemplo los textos de la American Medical Association (AMA), estos trminos
expresan diferente gravedad de un mismo trastorno del lenguaje: disfasia menos grave que
afasia.
Tabla 3.9. Tabla de Alteraciones en la comunicacin
Menoscabo Global de la persona
1 Puede comprender y hablar pero con diversos 0 - 15 %

grados de dificultad en su vida diaria
2 Puede comprender pero no puede hablar lo 20 - 45

suficiente para hacerse comprender en las %
necesidades de su vida diaria
3 No puede comprender y por lo tanto habla de 50 - 85

manera ininteligible o inapropiada para las %
necesidades de su vida diaria
4 No puede comprender ni hablar 95 %
Reproduccin sin modificaciones de la adaptacin espaola de

las Guas para la evaluacin del menoscabo permanente de la
A. M. A., Servicio Social de Recuperacin y Rehabilitacin de
Minusvlidos Fsicos y Psquicos de la Seguridad Social, 1974.
En la misma lnea de delimitacin de trminos, habra que hacer las siguientes

consideraciones respecto a la Tabla de alteraciones en la comunicacin, que reproducimos
(Tabla 3.9):
expresar es un trmino ms adecuado que hablar para referirse a
procesos que implican elaboracin y produccin de mensajes
verbales;
el trmino habla ininteligible define ms el trastorno disrtrico que el
afsico; las alteraciones expresivas afsicas incluyen transformaciones
y reducciones muy diversas que no pueden quedar expresadas con un
slo trmino; es preferible por tanto, referirse en general a limitacin
para expresar; las Guas AMA utilizan la frmula produccin de
smbolos lingsticos que es tambin vlida por destacar la dificultad
(caracterstica de la afasia) para manejar el smbolo lingstico.
las alteraciones expresivas de la afasia no se pueden considerar secundarias
a las alteraciones de la vertiente comprensiva; tienen la misma
relevancia las limitaciones de la comprensin y las de la expresin; no
es adecuada la frmula No puede comprender y por lo tanto habla
de manera ininteligible.
193
En la adaptacin de la tabla Criterios de discapacidad en la articulacin de la AMA, se

utilizan de manera confusa los trminos afona y menoscabo del lenguaje; no se utilizan
las frmulas fonacin, articulacin, actos articulatorios, voz, voz de intensidad
suficiente, etc. que son las que definen las categoras en las tablas de la AMA. Vamos a
precisar algunos:
afona: prdida completa de la voz por alteracin del sistema fonatorio; no
implica alteraciones del lenguaje;
fonacin: se refiere exclusivamente a la emisin de la voz; no incluye
articulacin;
en cuanto a la diferenciacin lenguaje-habla-voz remitimos al lector a los
puntos 1, 1.5, 1.6, 2 y 2.1 del captulo I, Introduccin.
194
2 .- NUEVOS CRITERIOS DE VALORACIN DE LA DISCAPACIDAD

EN LOS TRASTORNOS DEL LENGUAJE, HABLA Y VOZ
En este captulo vamos a comentar la propuesta de la Unidad de Foniatra del Hospital

Universitario de Salamanca y la Escuela de Foniatra de la Universidad de Salamanca,
presentada durante el proceso de Modificacin de Baremos dirigido por el Area de Valoracin
del Instituto Nacional de Servicios Sociales del Ministerios de Asuntos Sociales, durante los
aos 1994 y 1995.
Los criterios propuestos no deben considerarse como una norma. Remitimos al lector a la
directiva que las instituciones pblicas consideren pertinente para la valoracin de
deficiencias, discapacidades y minusvalas, en cada momento.
2.1.- Consideraciones generales
El estudio de las minusvalas parte de la observacin y el conocimiento de los roles sociales

bsicos y de la situacin y el contexto social concreto del individuo que presenta la
deficiencia. Esta obligacin escapa al objetivo de este libro y, en general, a las competencias
del clnico que atiende la patologa del lenguaje. Nos centraremos, por tanto, en la discusin
de deficiencias y discapacidades.
Esta perspectiva nos orientara hacia la valoracin de las habilidades perdidas y conservadas,
segn un modelo ideal; hay que tener en cuenta no obstante, que cuando se evala la
discapacidad ligada a una deficiencia, lo ms pertinente es aplicar en el protocolo de
exploracin, situaciones prximas a la realidad social de nuestro entorno. As, cuando se
valora la comprensin de frases coloquiales en diferentes situaciones de relacin seal / ruido,
aplicamos nuestro conocimiento de los diferentes contextos sociales, para evaluar la
discapacidad en una perspectiva real. Por ejemplo, la valoracin ms adecuada de la
discapacidad en la comunicacin, en una persona con deficiencia auditiva, debe incluir en
algn momento, la evaluacin del aprovechamiento integrado de todas sus habilidades
(auditivo-protsicas, de lectura labial y de inferencia o deduccin por el contenido lingstico
y el contexto).
Por otro lado, es frecuente considerar menos relevante, una hipoacusia moderada en un
sujeto que habitualmente se desenvuelve en entornos sin ruido y con interlocutores conocidos
que una hipoacusia equivalente a la del caso anterior, en un sujeto que se desenvuelve
habitualmente en entornos ruidosos y en grupos numerosos; incluso aunque su rendimiento
protsico fuera similar. En el caso de otras patologas; se tiende, por ejemplo, a dar ms
importancia a las limitaciones determinadas por la anomia en un sujeto con dedicacin
profesional vinculada a las relaciones interpersonales o las limitaciones vocales en una
persona dedicada a la docencia. Sin embargo, aunque esta consideracin clnica pueda ser
pertinente, lo ms adecuado ser valorar con los mismos criterios la discapacidad y dejar para
195
el mbito de valoracin de la minusvala, las consideraciones respecto al impacto de la

discapacidad en la vida real del individuo en cuestin; estas consideraciones deberan
incluirse en el informe del especialista pero no deben influir en las conclusiones respecto a la
discapacidad.
S hay que tener en cuenta ciertas peculiaridades del sujeto, a la hora de aplicar protocolos
de valoracin. As, deberemos adaptar las pruebas de vocabulario, reconocimiento o
comprensin de palabras y frases, lectura y comprensin de textos, etc., a la edad, nivel
cultural y capacidad de colaboracin del sujeto (estado general, atencin y concentracin,
motivacin, etc.).
2.2.- Criterios bsicos seleccionados para la clasificacin de

discapacidades
Hemos atendido tres ejes fundamentales para agrupar las deficiencias, antes de peroceder a
la valoracin de la discapacidad:
-la funcin especificamente alterada: lenguaje, habla o voz.
-la edad: trastornos del nio y del adulto.
-la gravedad de la alteracin.
2.2.1.- Funcin alterada.
Partimos de la diferenciacin de los trastornos que afectan al lenguaje, al habla o a la voz,

siguiendo los criterios argumentados en el captulo I, Introduccin (puntos 1 y 2, Conceptos
Bsicos y Criterios generales de clasificacin de los trastornos del lenguaje oral).
Una vez aplicado el criterio de la edad, quedarn establecidas cinco categoras, en la

clasificacin de las discapacidades del lenguaje, el habla y la voz:
Discapacidad para la comunicacin asociada a las deficiencias del lenguaje
ya establecido. Afasia.
Discapacidad para la comunicacin asociada a las deficiencias auditivas
postlocutivas en el adulto.
Discapacidad para la comunicacin asociada a las deficiencias del
desarrollo del lenguaje.
Discapacidad para la comunicacin asociada a las deficiencias del habla.
Discapacidad para la comunicacin asociada a las deficiencias de la voz.
Proponemos la categora Discapacidad asociada a las deficiencias de la voz, adems de la

correspondiente a las deficiencias del habla, por las siguientes razones:
las alteraciones de la voz se presentan con elevada frecuencia como
trastorno aislado, sin deficiencias en otras reas del lenguaje o el
habla.
196
la repercusin sobre la comunicacin, el marco terapetico, la posibilidad

de recuperacin de las limitaciones y la calidad de los medios
alternativos de comunicacin aplicables a las deficiencias de la voz y
a las del habla son claramente diferenciables.
las limitaciones en la comunicacin asociadas a deficiencias de la voz son
sencillas en su expresin y se pueden definir en trminos de
audibilidad y eficiencia funcional.
las alteraciones del habla (apraxia y disartria) son ms complejas en su
expresin clnica y exigen criterios aadidos, extraordinarios, en la
definicin de las limitaciones que determinan.
reunir ambas alteraciones en un mismo marco de definicin de
discapacidades puede llevar a error e introduce una complicacin
innecesaria en las definiciones.
nos permite definir con mayor precisin cada uno de los grados de
discapacidad.
2.2.2- Edad
Se refiere a la edad en la que se inicia el proceso patolgico. Nos obliga a considerar de

forma diferente los trastornos que inciden durante el proceso de desarrollo del lenguaje, de los
que afectan al lenguaje ya desarrollado.
Este criterio se aplica tanto a las deficiencias del lenguaje como a las del habla. Deben
considerarse de forma similar todos los procesos que inciden durante el desarrollo del
lenguaje, aunque aparentemente slo afecten a la articulacin. Argumentbamos este criterio
en el captulo I: punto 1.5, Visin de conjunto y punto 2.2, Trastornos del desarrollo -
Trastornos de lenguaje ya establecido. La deficiencias de la voz, sin embargo, no se
consideran bajo esta perspectiva ya que no suelen expresarse con la suficiente gravedad, como
para comprometer el desarrollo lingstico.
La atencin de la edad de inicio del trastorno delimita las siguientes consideraciones:

Todas las limitaciones del lenguaje con inicio antes o durante el desarrollo
del lenguaje se valorarn aplicando los criterios de las Deficiencias
del desarrollo del lenguaje, independientemente de que el sujeto
acuda a valoracin en la edad infantil o en la edad adulta.
Los trastornos del habla y del lenguaje en el nio tienen, a priori, una
delimitacin imprecisa durante el desarrollo; es decir, no es posible
diferenciar con claridad el habla y el lenguaje en etapas tempranas de
desarrollo. Por ello, hemos considerado adecuado aplicar
sistemticamente en el nio, las tablas de desarrollo del lenguaje tanto
en en los trastornos del desarrollo del lenguaje, como en las disglosias
y disartrias.
En el caso del adulto que acude a valoracin de un trastorno disglsico o
disrtrico iniciado durante el desarrollo, se aplicarn los criterios de
las Deficiencias del habla, a no ser que sean evidentes las
limitaciones lingsticas.
197
Las alteraciones del lenguaje, adquiridas una vez superado el periodo de

desarrollo del lenguaje, se valorarn aplicando los criterios de las
Deficiencias del lenguaje ya establecido. Afasias.
Los problemas de lenguaje y comunicacin secundarios a hipoacusia o
sordera prelocutiva se valoran aplicando los criterios de las
Deficiencias del desarrollo del lenguaje, tanto si el sujeto acude a
valoracin en edad infantil como si lo hace ya en edad adulta. Al
contrario, si la sordera o hipoacusia es postlocutiva, se aplicarn los
criterios de las Deficiencias auditivas postlocutivas.
La disartria, disglosia y disfemia en el adulto se valoran aplicando los
criterios de la Deficiencias del habla. Si el trastorno disrtrico o
disglsico se inici en periodo prelocutivo y se hace evidente una
posible limitacin lingstica secundaria se aplicaran los criterios de
las Deficiencias de desarrollo del lenguaje.
2.2.3.- Gravedad de la alteracin.
La gravedad de las limitaciones determina la definicin de las categoras o grados de

discapacidad, dentro de cada una de las tablas.
Las escalas de gravedad se apoyan en consideraciones cualitativas. No existe ninguna batera

de exploracin del lenguaje, el habla y la voz que pueda aportar la posibilidad de aplicar
criterios cuantitativos generalizables. Por ello, hemos intentado perfilar una serie de
consideraciones que pudieran normalizar la asignacin de una clase o grado de discapacidad
al cuadro especfico objeto de valoracin.
Los grados de discapacidad se corresponderan con diferentes porcentajes de discapacidad o

limitacin. Estos valores se han omitido expresamente en esta publicacin, para evitar
confusiones o contradicciones con los que dictamine la normativa oficial de valoracin de
discapacidades.
Se ha definido la escala de gravedad en cinco grados tanto en el caso de los trastornos del
desarrollo del lenguaje y la afasia como en las deficiencias del habla, la voz o la audicin.
Para destacar las diferencias y equivalencias, se han reservado denominaciones similares para
los grados que se consideran de similar menoscabo en la comunicacin.
As, en las deficiencias del desarrollo del lenguaje y la afasia, los grados de la escala de
gravedad se identifican en los siguientes trminos:
Grado I: Mnima limitacin para la comunicacin verbal.
Mnima limitacin para comprender o expresar
Grado II: Moderada limitacin para la comunicacin verbal
Moderada limitacin para comprender o expresar
Grado III: Severa limitacin para la comunicacin verbal
Severa limitacin para comprender o expresar
Grado IV: Grave limitacin para la comunicacin verbal
Grave limitacin para comprender o expresar
198
Grado V: Total limitacin para la comunicacin verbal

Total limitacin para comprender o expresar
En las deficiencias del habla y la voz y en las deficiencias postlocutivas, los grados de la
escala de gravedad se identifican en los siguientes trminos:
Grado I: Mnima limitacin para la comunicacin verbal.
Mnima limitacin para la recepcin y articulacin en la deficiencia auditiva
Mnima limitacin para la articulacin
Mnima limitacin para la emisin vocal
Grado IIa y IIb: Moderada limitacin para la comunicacin verbal
Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitacin para la recepcin y articulacin en
la deficiencia auditiva
Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitacin para la articulacin
Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitacin para la emisin vocal
Grado IIIa y IIIb: Severa limitacin para la comunicacin verbal
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitacin para la recepcin y articulacin en
la deficiencia auditiva
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitacin para la articulacin
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitacin para la emisin vocal
En las deficiencias del habla y la voz y en las deficiencias auditivas
postlocutivas, no se consideran los grados IV y V de limitacin en la
comunicacin.
Tabla 3.10. Escalas de Gravedad. Tabla de Correspondencia

TDL y Afasia DE Aud. Postlocutiva Habla y Voz
Mnima Mnima limitacin para Mnima limitacin para la Mnima limitacin para la
limitacin para la CV comprender o expresar recepcin y articulacin articulacin o la emisin vocal
Moderada Moderada limitacin para Moderada limitacin para Moderada limitacin para la
limitacin para la CV comprender o expresar la recepcin y articulacin articulacin o la emisin vocal
Severa limitacin para la Severa limitacin para la
recepcin y articulacin articulacin o la emisin vocal
Severa Severa limitacin para Grave limitacin para la Grave limitacin para la
limitacin para la CV comprender o expresar recepcin y articulacin articulacin o la emisin vocal
Muy grave limitacin para Muy grave limitacin para la
la recepcin y articulacin articulacin o la emisin vocal
Grave Grave limitacin para
limitacin para la CV comprender o expresar
Total Total limitacin para
limitacin para la CV comprender o expresar
TDL: Trastornos del desarrollo del lenguaje; CV: Comunicacin verbal; DE Aud: deficiencia auditiva
En el captulo VII, Comparacin de grados, se plantean las equivalencias entre los

diferentes grados de discapacidad, definidos en cada una de las cinco categorias: discapacidad
asociada a las deficiencias del desarrollo del lenguaje, a las a las deficiencias del lenguaje ya
establecido, a las deficiencias del habla, a las deficiencias de la voz o a las deficiencias
auditivas postlocutivas. Se presentan en tablas conjuntas, el ncleo de cada una de estas
definiciones. Con ello pretendemos evidenciar el grado de ajuste o equivalencia en la escala
de gravedad, en todas las discapacidades atendidas; esta tabla puede facilitar las crticas y
discusiones sobre la asignacin de grados.
199
Hay que tener en cuenta que en el caso de las deficiencias auditivas postlocutivas se debe
valorar adems, la discapacidad asociada a la falta de sensibilidad auditiva y a la falta de
discriminacin de sonidos ambientales, seales de alarma y otros sonidos que permiten
orientarse en el espacio. En la deficiencia de la emisin vocal por laringectoma, la
discapacidad asociada a la extirpacin de la laringe; en las disartrias, la discapacidad
relacionada con los dficit motores asociados o en las parlisis larngeas, la discapacidad
asociada a la deficiencia de la prensa abdominal.
200
3- CONCEPTOS DE INTERS EN LA DEFINICIN DE CATEGORAS.
Los conceptos especficos que definen las categoras en las diferentes tablas se pueden
organizar en tres grupos:
a.- aspectos vinculados a la COMPETENCIA LINGSTICA:

-capacidad para comprender: la comprensin auditiva, en su sentido ms
estricto, implica procesos cognitivos y psicolingsticos complejos
que permiten la extraccin del contenido significativo del mensaje
como un todo. La comprensin auditiva necesita la integridad y
participacin previa de procesos perifricos sensoriales (la recepcin
auditiva) y de procesos perceptivo-auditivos que inician la
decodificacin del mensaje sonoro (discriminacin e integracin
auditivas); estas funciones no se deben confundir con la capacidad
para comprender.
La alteracin de la Capacidad para comprender se asocia a la Afasia, si el
proceso patolgico afecta al lenguaje ya desarrollado o a los
Trastornos del Desarrollo del Lenguaje. Se tratar de una Hipoacusia
o Sordera si el proceso patolgico slo afecta a la etapa receptora.
-capacidad para expresar: que implica la capacidad para seleccionar y
combinar adecuadamente todos los elementos lingsticos respetando
las leyes fonolgicas, sintcticas y semnticas propias del lenguaje
oral o de acuerdo a los convencionalismos propios del lenguaje
gestual. Su alteracin se asocia a la Afasia, si el proceso patolgico
afecta al lenguaje ya desarrollado o a los Trastornos del Desarrollo
del Lenguaje.
b.- aspectos vinculados a la PRODUCCIN o REALIZACIN (*Dale, 1980*)1:

-capacidad para programar: implica la capacidad para elaborar un
programa motor (secuencia de actos motores individuales) que
responda a la intencin comunicativa del sujeto y permita la expresin
1 Dale utiliza los trminos competencia lingstica y produccin en el sentido que nosotros queremos dar a la
expresin aspectos vinculados a la produccin. El sentido que queremos dar a los trminos produccin o
realizacin no es estrictamente el que propone Noam Chomsky en la distincin competencia - actuacin. Con
aspectos vinculados a la produccin, nos queremos referir a todos los procesos motores (incluida la
programacin), perceptivo-motores y biomecnicos que sustentan la expresin verbal.
201
oral del contenido comunicativo. La alteracin de este proceso se

denomina Apraxia del Habla 1.
-capacidad para la emisin vocal: implica la produccin de la voz por el
sistema fonatorio, con una intensidad y claridad suficientes como para
ser odo (audibilidad) y con una duracin de las emisiones entre
pausas inspiratorias y resistencia a la fatiga (eficiencia funcional),
como para permitir un apoyo adecuado a los procesos articulatorios,
en los diferentes ambientes conversacionales. La alteracin de estos
mecanismos se denomina Disfona.
-capacidad para articular: capacidad para ejecutar coordinadamente todos
los actos motores del habla, con precisin (inteligibilidad), facilidad y
velocidad (eficiencia funcional) como para permitir enfrentarse a
todas las necesidades comunicativas de la vida diaria. La alteracin se
denomina Disartria.
c.- aspectos vinculados a la RECEPCIN SENSORIAL:

-capacidad para oir o escuchar 2 o recibir: El proceso de decodificacin
del mensaje verbal sonoro se inicia con la recepcin auditiva y se
contina con el procesamiento de la seal procedente del sistema
sensorial; estos procesos perceptivo-auditivos incluyen al menos la
deteccin, atencin selectiva, memorizacin, discriminacin, etc.
Su alteracin cursa con Hipoacusia o Sordera, si el proceso patolgico slo
afecta a la etapa receptora.
En general se puede decir que los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje y las Afasias
cursan con alteraciones de la competencia lingstica y, por otro lado, los trastornos del habla
(Disartria, Disfemia) y de la voz (Disfonas) con alteraciones de la produccin o realizacin y
las deficiencias auditivas (hipoacusias) con alteraciones en la recepcin.
La INTELIGIBILIDAD, en el contexto de la valoracin del habla, se refiere a la facilidad con

la que el interlocutor o un oyente va a descifrar y entender una cierta expresin. La AMA
(*American Medical Association, 1993*, *American Medical Association, 1994*) define la
inteligibilidad como una caracterstica basada en la capacidad para articular y unir unidades
fonticas del habla con la suficiente precisin como para ser entendido. Como vemos por
1 Ya hemos comentado el carcter particular de la apraxia del habla, a caballo entre la afasia y la disartria.
podra ser considerado por algunos una limitacin lingstica. En el marco clnico y prctico que define esta
publicacin, nos parece oportuno considerar la apraxia del habla junto a otros trastornos de la produccin. En los
captulos V y VI, se define esta alteracin.
2 La OMS se refiere a las Discapacidades para escuchar y, ms especficamente, a la Discapacidad para

escuchar el habla [23], en el sentido de prdida o reduccin de la capacidad para recibir mensajes verbales
(*Organizacin Mundial de la Salud, 1994*).
202
esta definicin, se tiende a dar especial importancia a la precisin en la articulacin, pero hay
otros factores implicados. Destacamos los siguientes:
factores ligados a la articulacin: precisin en la articulacin de fonemas,
ritmo conversacional estable, resonancia oral o nasal adecuadas a las
necesidades articulatorias, acentuacin, duracin de fonemas e
intervalos, aparicin de ruidos o sonidos inadecuados que enmascaren
la seal significativa, etc.
factores ligados a la fonacin: emisin vocal sonora estable y mantenida,
intensidad suficiente, duracin de la emisin adecuada a la longitud
de las emisiones entre pausas, cambios de tono e intensidad ajustados
a la prosodia del discurso, adecuada sonorizacin o definicin del
rasgo sonoro/sordo, timbre definido que facilite la identificacin de la
voz, presin sonora y caractersticas espectrales del ruido gltico,
relacin seal / ruido de la voz o grado de ronquera, etc.
factores ligados al entorno: nivel de ruido y condiciones acsticas de la
estancia, caractersticas espectrales del ruido de fondo, relevancia de
otros estmulos sensoriales, etc.
factores ligados al discurso: familiaridad del contenido, intervenciones
apropiadas al contexto y al contenido del discurso, construcciones
adecuadas en su forma (morfologa y sintaxis), etc.
factores ligados a la relacin entre hablante y oyente: grado de relacin
entre interlocutores que influye en el mayor conocimiento de los
temas de predileccin, de la forma del lenguaje (fonologa,
morfologa y sintaxis) caracterstica del hablante, de los errores o
imprecisiones articulatorias, del significado particular de los
elementos no verbales del discurso, etc.
factores ligados a la actitud del interlocutor: predisposicin, motivacin,
inters por el contexto comunicativo, etc.
Algunos de los factores mencionados guardan relacin con lo que las Guas AMA
(*American Medical Association, 1993*, *American Medical Association, 1994*) llaman
audibilidad y eficiencia funcional. Hay que tener en cuenta que la inteligibilidad est muy
ligada a la audibilidad y a la eficiencia funcional y depende de estas; la inteligibilidad del
discurso depende del resultado final de todos los fenmenos articulatorios, fonatorios,
lingsticos y paralingsticos.
Las Guas AMA definen la AUDIBILIDAD como una caracterstica basada en la capacidad
del paciente para hablar a un nivel suficiente como para ser odo. Sin embargo, la posibilidad
de ser odo, no slo depende de la presin sonora o intensidad de la seal hablada. Dos voces
con igual nivel de presin sonora pueden determinar umbrales de audibilidad muy diferentes,
dependiendo de la relacin seal / ruido o grado de ronquera, del timbre caracterstico y, en
general, de las caractersticas que permitan su identificacin respecto al ruido de fondo; es
frecuente el caso de voces que presentan niveles de intensidad sonora elevada pero son
dificilmente audibles en entornos de ruido habitual, porque gran parte de la presin sonora
esta vinculada al ruido de la propia seal vocal. As, por ejemplo en el caso de laringectomas
parciales con un alto grado de constriccin en una neoglotis muy irregular.
203
Nos parece de especial inters atender una variable que podramos denominar EFICIENCIA
FUNCIONAL. Las Guas AMA definen la eficiencia funcional, como una caracterstica basada
en la capacidad de producir una velocidad de habla satisfactoriamente rpida y de mantener
esta velocidad durante un periodo til de tiempo; sin embargo, al perfilar los grados de
discapacidad, en la columna de la eficiencia funcional, insiten en ofrecer una perspectiva
global que incluye fonacin y articulacin, valorando aspectos como la facilidad, el tiempo de
emisin eficaz, la fatiga rpida, etc. Este sentido es el que queremos destacar. Puede ser
fcilmente olvidado en el contexto de la consulta diaria, que la calidad de la voz y la
articulacin observadas en la exploracin, pueden ser slo representativas de las situaciones
de baja exigencia. As, los casos lmite en la eficiencia gltica, pueden permitir una emisin
sonora funcional, slo cortos periodos de tiempo; por ejemplo, hablar en un grupo numeroso
durante unos minutos, a partir de los cuales la voz pasa a ser fona durante un tiempo ms o
menos prolongado, hasta que el sistema fonatorio se recupera.
Intentando resumir todos estos condicionamientos, hemos introducido en la definicin de

categoras las siguientes frmulas:
propios y extraos: se refiere al grado de relacin del interlocutor con el
sujeto.
ambientes normales grupos no numerosos, conversaciones reposadas,
entornos sin ruido excesivo: se refiere al conjunto de circunstancias
que podran llegar a complicar la situacin de comunicacin, tanto al
ruido ambiental como a la suma de otros factores como el nmero de
interlocutores o el grado de moderacin o acaloramiento.
ambientes ruidosos comunes estaciones, restaurantes, trenes, vehculos,
etc.: se refiere a ambientes con niveles de ruido moderado, no a
situaciones como las de los bares musicales, discotecas, etc.
expresiones ligadas al contexto o muy contextualizadas: las expresiones
anteriores del discurso, los objetos y el entorno fsico, las personas,
los sucesos, la situacin y el resto de circunstancias facilitan la
comprensin del tema tratado.
temas familiares o coloquiales: temas cercanos a la realidad de cada da.
conversacin sobre cierto tipo de temas o temas especficos: temas que se
alejan de la condicin anterior temas coloquiales y
contextualizados, que exigen un vocabulario especfico o un
repertorio verbal ms complejo.
interlocutores familiarizados con el problema: la actitud del interlocutor
y el conocimiento de las limitaciones y estrategias de compensacin
utilizadas por el sujeto con discapacidad, facilitan la comprensin de
las expresiones.
entorno lingstico afn: se refiere al caso concreto de las personas con
deficiencia auditiva y otras deficiencias graves del lenguaje o el habla
que utilizan el lenguaje gestual, el lenguaje signado u otros medios de
comunicacin no verbal; el entorno lingstico afn sera el grupo
social que conoce y es competente en el uso de su mtodo de
comunicacin.
En los trastornos del habla, la articulacin o la voz, para valorar la inteligibilidad y la

eficiencia funcional durante la exploracin, habr que observar los aspectos ligados a la
204
articulacin y a la fonacin, una vez controladas las variables relacionadas con el resto de los
factores mencionados en el prrafo anterior (factores ligados al entorno, al discurso, a la
familiaridad con el paciente, etc). Dado que no es posible reproducir en un contexto de
exploracin clnica, todas las situaciones de comunicacin, hay que completar la informacin
obtenida por observacin con los datos aportados por la anamnesis.
205
CAPTULO IV
TRASTORNOS QUE INCIDEN SOBRE EL LENGUAJE EN

DESARROLLO
208
Trastornos del Lenguaje en Desarrollo
209
IV.- TRASTORNOS QUE INCIDEN SOBRE EL LENGUAJE EN

DESARROLLO.
Para la valoracin de la discapacidad en los trastornos del desarrollo del lenguaje, vamos a
seguir el esquema planteado en el captulo I, punto 2.5 Clasificacin de los Trastornos del
Lenguaje.
Queremos aclarar que la diferenciacin de trastornos primarios y secundarios, nos permitir

en muchos casos prever en cierta medida la sintomatologa, una vez catalogado el factor
etiolgico principal. Sin embargo, hay que tener en cuenta, que un trastorno primario o
especfico del desarrollo del lenguaje, puede verse complicado en su evolucin por la
intercurrencia de alteraciones cognitivas, sensoriomotrices o psiquitricas, que la existencia
de un factor etiolgico no descarta la existencia de otro asociado y que un mismo factor
etiolgico principal puede cursar con retrasos del lenguaje diferentes debido a la influencia de
mltiples factores individuales o sociales.
Nos ha parecido interesante hacer una revisin del grado de limitacin para la comunicacin
que podra plantearse, en cada uno de los tipos diagnsticos atendidos con ms frecuencia en
la clnica diaria. En la tabla Trastornos del desarrollo del lenguaje (Tabla 4.1) se presentan
esquemticamente los cuadros que podramos considerar ms fcilmente identificables,
teniendo en cuenta la realidad clnica y la terminologa ms extendida en nuestro entorno.
Tabla 4.1. Trastornos del desarrollo del lenguaje

Trastorno Subtipos Vertiente afectada Niveles afectados
Dislalia Funcional Rotacismo, etc Expresiva Fontico
Retraso Leve del Habla Expresiva Fonol. y/o Fontico
Retraso Moderado Expresiva Fonol. y/o Fontico
Habla
Retraso Leve del Receptivo Recep. /Expres. Fonol. y/o Fontico
Lenguaje Expresivo Expresiva Sintctico y/o
Semntico "
Pragmtico "
Retraso Moderado del Fonolgico-Sintctico Expres. o Recep. Fonol. y Sintact.
Lenguaje Semntico-Pragmtico Recep. /Expres. Semn. y Pragm.
Lxico-Sintctico Recep. /Expres. Sintac. y Semn.
Disfasia Receptiva Agnosia Audit.-V. Recep. /Expres. Decod.Fonol.
Semntico-Pragmtico Pragmt.- Sem.
Lxico-Sintctico Sintact.-Semn.
Disfasia Expresiva Fonolgico-Sintctico Expresiva Fonol. y Sintact.
Apraxia Verbal Fonolgico
Teniendo en cuenta la falta de unanimidad en la terminologa y clasificacin vamos a

describir cada uno de estos trastornos. Incluiremos algunas consideraciones respecto a la
valoracin de la discapacidad asociada a cada trastorno.
No pretendemos olvidar la complejidad de la patologa del desarrollo del lenguaje y la

peculiaridad de los procesos patolgicos en cada caso concreto. La reflexin que aportamos
210
slo tiene que ser considerada como tal; nuestra intencin es perfilar un marco de
orientaciones generales abierto a todas las discusiones y precisiones posteriores.
211
1.- TRASTORNOS ESPECFICOS DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE
1.1.- Dislalia.
En la Dislalia se presenta una alteracin en la articulacin de un fonema o grupo de fonemas

aislado. Se trata de un trastorno exclusivamente fontico que no determina limitaciones en el
establecimiento de contrastes de significados. Es de carcter leve y pronstico favorable
aunque ser conveniente su rehabilitacin, superadas ciertas edades consideradas lmite para
la adquisicin espontnea de cada fonema o grupo de fonemas.
No se considera menoscabo permanente o transitorio en la articulacin o el lenguaje.
Una vez constatado este diagnstico no se precisarn nuevas evaluaciones.
1.2.- Retraso Leve de Habla.
En este trastorno se observa un ligero retraso en la adquisicin o maduracin del cdigo

fonolgico y una normalidad clara en los niveles semntico, sintctico y morfosintctico sin
limitaciones en la comprensin auditiva. El patrn de errores de habla muestra una escasa
desviacin respecto a la normalidad, su pronstico es favorable y su recuperacin, incluso sin
intervencin teraputica especfica, suele ser completa.
Debera realizarse una nueva evaluacin a los seis meses de la primera consulta para
confirmar el diagnstico.
1.3.- Retraso Moderado de Habla.
Como en el cuadro anterior no se evidencia alteracin significativa a nivel semntico,

morfosintctico o pragmtico y la comprensin auditiva se encuentra dentro de la normalidad.
Sin embrago, el patrn de los errores de habla (fonolgicos y/o fonticos) se considera
claramente patolgico y la evolucin estar ligada a la oportunidad y adecuacin del
tratamiento rehabilitador. El pronstico es favorable y nicamente llegar a representar una
limitacin permanente leve en la expresin oral o en la adquisicin de otros cdigos
lingsticos (lectoescritura), en el caso de asociarse una falta de intervencin y un entorno
social desfavorecedor.
212
La confirmacin del diagnstico puede establecerse normalmente a los seis meses de la

primera consulta.
El sujeto puede hacerse oir perfectamente y la inteligibilidad de su habla estar

marcadamente limitada en edades tempranas, junto a un menoscabo equivalente en la
funcionalidad de su expresin oral. La mxima limitacin transitoria en los casos ms graves
dentro de esta categora diagnstica podra situarse en torno al Grado III: puede hablar de
forma limitada con su entorno inmediato pero tendr gran dificultad para hacerse
entender con desconocidos incluso en repertorios restringidos.
Si el diagnstico ha sido correcto, hay que esperar que hacia los siete aos el nio habr
superado las dificultades ms relevantes y nicamente persistirn un escaso nmero de
errores de habla no sistemticos y sin repercusin importante sobre la inteligibilidad o la
eficiencia funcional de la expresin oral.
En edad escolar ser necesario evaluar la posible existencia de problemas de aprendizaje o

de adquisicin de la lectura y escritura.
La evaluacin de posibles, aunque poco probables, secuelas permanentes en la expresin

oral o escrita vinculadas a un retraso moderado de habla deberan ser evaluadas de forma
definitiva a partir de los 14 aos.
1.4. Retraso Leve del Lenguaje.
En los Retrasos del Lenguaje se encuentra cierto grado de afectacin de uno o varios de los
siguientes niveles: pragmtico, semntico, sintctico, fonolgico o fontico. Si el retraso del
lenguaje es receptivoexpresivo ser apreciable cierto nivel de retraso en el desarrollo de la
comprensin auditiva. No obstante, el retraso diagnosticado como leve representa un retardo
leve en la adquisicin del grado de habilidad comprensiva o expresiva correspondiente a cada
edad y se espera una resolucin ntegra sin secuelas.
Debera realizarse una nueva evaluacin a los seis meses de la primera consulta para
confirmar el diagnstico.
1.5. Retraso Moderado del Lenguaje.
Como en el caso anterior se encuentra cierto grado de afectacin en uno o varios de los
niveles pragmtico, semntico, sintctico, fonolgico o fontico y, si el retraso es receptivo
expresivo ser tambin apreciable cierto grado de limitacin en la comprensin auditiva. En
el caso de los retrasos moderados se han valorado como significativos, sistemticos y
patolgicos los errores de habla (que limitan la capacidad para establecer contrastes de
significado), la restriccin en el uso de estructuras morfosintcticas adecuadas a la edad a
213
nivel comprensivo o expresivo o el escaso vocabulario receptivo y expresivo. En el caso de

los retrasos receptivoexpresivos la limitacin en el desarrollo de las habilidades lingsticas
es ms acusada y persistente y significa un menoscabo mayor en la capacidad de
comunicacin y en el desarrollo cognitivo, afectivo y social del nio. Solamente en el caso de
no establecerse un tratamiento temprano y adecuado se encontrarn con cierta probabilidad
secuelas significativas leves o moderadas en el desarrollo de habilidades psicolingsticas, en
la riqueza lingstica, en la adquisicin de la lectoescritura o en la capacidad de aprendizaje.
Dependiendo del nivel especialmente afectado se pueden distinguir diferentes subtipos:
fonolgico-sintctico mixto, semntico-pragmtico o lexico-sintctico.
La confirmacin del diagnstico puede establecerse normalmente a los seis meses de la

primera consulta.
El sujeto puede hacerse oir perfectamente pero la inteligibilidad de su habla y su capacidad

expresiva estar marcadamente limitada en edades tempranas, mostrando un menoscabo
marcado en la funcionalidad de su expresin oral al asociarse las limitaciones fonolgica,
sintctica y semntica. La mxima limitacin transitoria en los casos ms graves dentro de
esta categora diagnstica podra situarse en torno al Grado IV: puede hablar de forma
limitada con su entorno inmediato, dependiendo continuamente de las preguntas del
interlocutor y slo ocasionalmente y con gran dificultad puede hacerse entender con
desconocidos en repertorios muy restringidos y ligados al contexto.
Si el diagnstico ha sido correcto, hay que esperar que hacia los siete aos el nio habr
superado las dificultades ms relevantes y nicamente persistirn un escaso nmero de
errores de habla no sistemticos y sin repercusin importante sobre la inteligibilidad. No
obstante s pueden ser apreciables con cierta frecuencia, las limitaciones en la riqueza y
habilidad lingsticas que pueden determinar cierto menoscabo en la eficiencia funcional de
la expresin oral. En estos casos podra esperarse un menoscabo en torno al Grado II.
La evaluacin de posibles secuelas permanentes en la expresin oral o escrita vinculadas a

un retraso moderado del lenguaje deberan ser evaluadas de forma definitiva a partir de los 14
aos.
Es muy probable la aparicin de dificultades de aprendizaje durante la edad escolar.
1.6. Disfasia Receptivo-Expresiva Disfasia Expresiva
El trmino disfasia, dentro del marco de los trastornos del desarrollo del lenguaje, se reserva
para denominar los retrasos ms graves y duraderos que, de forma sistemtica, por su mala
evolucin, determinan una limitacin permanente en la evolucin cognitiva y en la capacidad
para adquirir y manejar otros cdigos lingsticos (lenguaje lecto-escrito). Con referencia a
este trastorno se habla de disfuncin en los mecanismos o sistemas cerebrales comprometidos
en la comprensin, elaboracin y produccin del lenguaje.
En la disfasia receptivo-expresiva el trastorno primario asienta en la dificultad para la

decodificacin del mensaje verbal que se suele acompaar de un dficit equivalente en la
214
expresin. En la disfasia expresiva la dificultad estriba en una alteracin de los mecanismos

implicados en la codificacin encontrndose preservada, parcialmente, la comprensin.
Dependiendo del nivel especialmente afectado se pueden distinguir diferentes subtipos:

fonolgico-sintctico mixto, semntico-pragmtico o lexico-sintctico. Aunque podran no
considerarse estrictamente trastornos disfsicos, incluimos aqu por su gravedad extrema la
Agnosia Auditivo-Verbal y la Apraxia del Habla. El proceso alterado es, en el primer caso,
la decodificacin fonolgica y, en el segundo, la programacin fonolgica, la codificacin del
programa motor que sustenta el habla.
En el caso de las disfasias, aun planteando un tratamiento adecuado y temprano se

encontrarn con alta probabilidad secuelas significativas en el desarrollo de habilidades
psicolingsticas, en la riqueza lingstica, en la adquisicin de la lectoescritura o en la
capacidad de aprendizaje.
La confirmacin del diagnstico con frecuencia se retrasa hasta edades avanzadas (5, 6, 7
aos dependiendo del subtipo disfsico). Se puede hacer especialmente difcil el diagnstico
temprano del Sndrome de dficit lexico-sintctico. En muchas ocasiones, el paciente
disfsico tiene un diagnstico inicial de Retraso moderado o grave del lenguaje. Por otro lado,
la falta de personal especializado en el diagnstico de esta patologa determina, tambin con
frecuencia, que estos nios sean calificados de torpes o retrasados mentales.
El sujeto puede hacerse oir perfectamente pero la inteligibilidad de su habla, su capacidad

expresiva o comprensiva o la adecuacin de su lenguaje al interlocutor o a la situacin
comunicativa estar marcadamente limitada, hasta edades avanzadas, mostrando un
menoscabo grave en la funcionalidad de su comunicacin oral. La mxima limitacin
transitoria en los casos ms graves dentro de esta categora diagnstica podra situarse en
torno al Grado V: puede encontrar limitaciones importantes para la comunicacin con su
entorno inmediato incluso en repertorios restringidos y ligados al contexto.
El nio con un trastorno disfsico, aun a los siete aos, puede presentar dificultades
relevantes en la riqueza y habilidad lingsticas que pueden determinar un menoscabo
significativo en la funcionalidad de su expresin y/o comprensin oral. En los casos ms
graves podra esperarse un menoscabo an a esta edad, en torno al Grado IV.

un retraso moderado del lenguaje deberan ser evaluadas de forma definitiva a partir de los 14
aos.
A continuacin presentamos un esquema de estas consideraciones (Tabla 4.2).
Tabla 4.2. Correspondencia Discapacidad Tipo de Retraso del Lenguaje

Trastorno Pronstico Discapacidad
Dislalia Remisin total sin secuelas con No se considera menoscabo
Funcional tratamiento adecuado significativo.
Retraso Leve del Remisin total sin secuelas con No se considera menoscabo
Habla tratamiento adecuado significativo.
215
Retraso Remisin total sin secuelas con Edades tempranas (1): Grado III
Moderado Habla tratamiento adecuado. Evolucin (1): mejora; Grado I
Sin tratamiento adecuado y en Permanente: Poco probable y en
medio social desfavorable puede general slo si factores asociados;
llegar a determinar limitaciones nunca mayor de Grado II. A valorar
leves permanentes en la capacidad a partir de los 14 aos.
de comunicacin y aprendizaje.
Retraso Leve del Remisin total sin secuelas con No se considera menoscabo
Lenguaje tratamiento adecuado. significativo.
Retraso Remisin total sin secuelas con Edades tempranas(1): Grado IV

Moderado del tratamiento adecuado. Evolucin (1): mejora; Grado II
Lenguaje Sin tratamiento adecuado puede Permanente: Poco probable y en
llegar a determinar limitaciones general slo si factores asociados;
permanentes en el desarrollo y nunca mayor de Grado II. A valorar
dominio de habilidades lingsticas, a partir de los 14 aos.
en la adquisicin de la lecto-
escritura o en la capacidad de
aprendizaje.
Disfasia No se espera remisin total sin Edades tempranas(1): Grado V
secuelas ni con tratamiento Evolucin (1): Grado IV o V.
adecuado. Permanente: Siempre pero
Suele determinar limitaciones variable; hasta Grado IV. A valorar
permanentes en la capacidad de a partir de los 14 aos.
comunicacin, en la adquisicin de
la lecto-escritura o en la capacidad
de aprendizaje y en general en el
desarrollo individual y social del
sujeto.
(1) Orientacin general. Valorada inicialmente en fase de estado del trastorno, en edades
tempranas (preescolar) y, posteriormente, durante la infancia (edad escolar) en periodo de
recuperacin.
En la tabla Deficiencias del Desarrollo del lenguaje (Tabla 4.3) se definen los grados de
discapacidad en base a descripciones que facilitan la identificacin de los cuadros observados.
El evaluador deber intentar establecer la mxima correspondencia entre las caractersticas de
la situacin observada y las definiciones de las categoras.
Tabla 4.3. Deficiencias del Desarrollo del Lenguaje

Grado I: Mnima limitacin para comprender o expresarse
- Puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender o expresar. Puede ocasionalmente presentar
errores en la articulacin, leve limitacin en la precisin del vocablo o la sintaxis o leve dificultad de
comprensin de expresiones ms complejas.
- No hay limitacin en la inteligibilidad.
Grado II: Moderada limitacin para comprender o expresarse
- Puede resolver la demanda de la vida diaria para comprender y expresar. Puede algunas veces presentar
errores en la articulacin, leve limitacin en la precisin del vocablo o la sintaxis o leve dificultad de
comprensin de expresiones complejas, dando sensacin de discontinuidad, duda, lentitud o dificultad.
- Su habla, si asienta aqu su dificultad, puede ser ininteligible para extraos en temas descontextualizados.
Grado III: Severa Limitacin para comprender o expresarse
- Puede resolver con poca ayuda o sin ella prcticamente todas las situaciones de la vida normal pero los
errores fonolgicos y/o fonticos o la reduccin sintctica y/o semntica determinan una dificultad obvia para
referirse a temas especficos.
- Su habla, si asienta aqu su dificultad, es ininteligible para extraos o incluso para personas cercanas en
temas fuera de contexto.
- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse en el entorno lingstico que le es afn pero encuentra
dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
216
Grado IV: Grave limitacin para comprender o expresarse

- Puede, con ayuda, resolver con cierta limitacin las situaciones de la vida normal pero los errores
fonolgicos y/o fonticos o la reduccin sintctica y/o semntica determinan una dificultad marcada para
referirse a temas especficos. Hay fracasos frecuentes al intentar expresar una idea y depende para ello en gran
medida del oyente.
- Su habla, si asienta aqu su dificultad, es ininteligible para extraos o incluso dificilmente inteligible para
personas cercanas en temas coloquiales.
- Si ste fuera el problema, puede no ajustarse siempre a la situacin comunicativa, utilizar estereotipias o
repeticiones ecollicas o expresar ideas sin relacin con el contexto, slo para mantener la comunicacin.
- Si utiliza el gesto en su comunicacin, solo le sirve para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados
al contexto, en el entorno lingstico que le es afn.
Grado V: Total Limitacin para comprender o expresarse
- Limitacin completa para comprender o expresarse en la vida normal, tanto a nivel oral como gestual. La
comunicacin, si se efecta, es slo a partir de expresiones incompletas o ininteligibles que obligan al oyente a
inferir, extraer el contenido comunicativo a partir de preguntas continuas que simplifican la conversacin o a
adivinarlo en gran medida.
- Si ste fuera el problema, puede no ajustarse en absoluto a la situacin comunicativa, incluso aunque sea
capaz de reproducir frases o secuencias de habla aparentemente complejas.
217
2.- TRASTORNOS SECUNDARIOS DEL DESARROLLO DEL

LENGUAJE.
En los trastornos del desarrollo del lenguaje secundarios a lesin neurolgica o morfolgica,
sordera, deficiencia mental o alteracin psiquitrica hay que tener en cuenta el proceso causal
y su repercusin sobre el desarrollo lingstico. El conocimiento de la etiologa de una
deficiencia del lenguaje, nos permitir prever en cierta medida las dificultades ms relevantes
y la posible asociacin de otras deficiencias. As, habr que descartar posibles hipoacusias
sensoriales en las encefalopatas o hipoacusias conductivas en las disglosias, posibles
alteraciones articulatorias aadidas en los casos de dao cerebral, dficit intelectivos en
numerosas malformaciones congnitas o, en general, todas las asociaciones propias de los
sndromes conocidos.
En algunos casos, las discapacidades asociadas se tendrn que combinar para evaluar la
Discapacidad global; en otros, uno de los trastornos ser el relevante para determinar la
Discapacidad global. En este sentido utilizamos el trmino secundario; el trastorno
secundario puede ser el segundo en orden, tiempo o lugar pero tambin, el que est
subordinado a otro. As, la valoracin de la discapacidad asociada a la deficiencia del
lenguaje en un nio con retraso mental, debe incluirse o debe ser atendida, como un proceso
que forma parte de la deficiencia intelectiva.
2.1.- Disglosia.
Las disglosias son las alteraciones del habla o en algn caso del lenguaje, secundarias a
alteraciones morfolgicas de los rganos articulatorios. Teniendo en cuenta las tcnicas
actuales, hay que esperar en gran parte de los casos, una remisin total del cuadro tras el
tratamiento quirrgico y rehabilitador.
Queremos destacar las siguientes consideraciones:

Cada malformacin o deformidad (labio leporino, fisura palatina, fisura
submucosa, velo corto o maloclusiones dentarias entre otras)
determinar, en principio, una alteracin fontica ms o menos
determinada o predecible.
Cuando la alteracin morfolgica es relevante, de inicio pre o perilocutivo
y tratamiento ausente o slo parcial, la repercusin se puede hacer
patente a nivel fonolgico, sumndose al trastorno puramente fontico
un Retraso de habla de mayor o menor gravedad.
En el caso de malformaciones graves no tratadas o tratadas parcialmente
(situacin improbable en el momento actual) o cuando se suman otros
factores individuales o sociales, las alteraciones podran llegar a ser
apreciables a nivel de desarrollo del lenguaje (repercusin a nivel
sintctico, semntico o pragmtico). En este caso habra que
218
considerar el trastorno de habla y el del lenguaje para la valoracin de

la discapacidad.
La existencia de una disglosia no descarta la existencia de un trastorno
especfico del lenguaje.
Las disglosias, con frecuencia, se asocian a deficiencia auditiva conductiva
que podran interferir la evolucin del lenguaje.
Las disglosias pueden formar parte de sndromes plurimalformativos
caracterizados por la posible asociacin de deficiencia intelectiva u
otros dficit sensoriales y motores.
Para su evaluacin EN ADULTOS se atienden los criterios presentados en el cuadro de

valoracin de los trastornos sensoriomotrices y morfolgicos del habla. En el caso de los
NIOS habr que evaluar el trastorno atendiendo la tabla de trastornos del desarrollo del
lenguaje, independientemente de que la disglosia haya determinado cambios o n,o en otras
esferas del lenguaje diferentes al nivel fontico. Como CASO PARTICULAR, en el paciente
adulto con disglosia que, de forma improbable (por asociacin de factores limitantes),
presente limitaciones en su desarrollo lingstico, habra que aplicar la tabla de desarrollo
del lenguaje.
Siempre hay que considerar si se han agotado las posibilidades quirrgicas y

rehabilitadoras antes de evaluar la discapacidad permanente en las disglosias.
2.2.- Encefalopata. Disartria del desarrollo.
En las encefalopatas se pueden presentar sntomas en la esfera motora, conductual y

cognitiva, trastornos convulsivos o dficit especficos del lenguaje y el aprendizaje. La
asociacin de diferentes complicaciones muestra gran variabilidad de unos pacientes a otros.
Cuando la encefalopata afecta exclusivamente a nivel motor (PCI: parlisis cerebral

infantil) se espera que la clnica a nivel del lenguaje se centre en un trastorno disrtrico. No
obstante teniendo en cuenta que nos encontramos ante un nio en periodo de adquisicin del
lenguaje, la disartria adquiere una mayor relevancia que en el adulto; por ello se utiliza el
trmino Disartria del desarrollo. En algunos casos la disartria, ms o menos grave, puede
ser el nico sntoma y se podr valorar como tal. No obstante lo ms comn es que se
presente asociado un Retraso secundario del desarrollo del lenguaje.
La evaluacin de la discapacidad asociada a la disartria EN EL NIO se establecer

aplicando las tablas para el desarrollo del lenguaje.
Si la expresin clnica de la encefalopata cursa con limitacin intelectiva, la valoracin se

llevar a cabo de forma global (los trastornos motores, cognitivos, del lenguaje,
conductuales, convulsivos, de aprendizaje, etc. se consideran expresin del mismo trastorno).
Del mismo modo, si la encefalopata se expresa con ms de dos de los sntomas citados, la
valoracin se fundamentar en la consideracin global del trastorno.
219
En el caso de que la evaluacin se lleve a cabo en un ADULTO con tan slo trastornos de
habla secundarios a lesin cerebral pre o perinatal, se aplicarn las tablas de valoracin de
anomalas del habla. En el caso de un adulto con evidencia de alteraciones del habla y del
lenguaje secundarias a encefalopata pre o perinatal, se aplicarn las tablas de trastornos
del desarrollo.
En el nio, los sntomas disrtricos son, en ocasiones, dificilmente diferenciables de los

vinculados a la maduracin sensorio-motriz del sistema fonoarticulatorio; es decir, es difcil
determinar si detrs de un mismo error de articulacin se encuentra una lesin neurolgica
(disartria), o un retraso en la adquisicin de las habilidades perceptivo-motrices necesarias
para producir un sonido concreto de su lengua, o ambas. La existencia de otros signos de
dficit o exceso neurolgico orientarn hacia el carcter disrtrico del error articulatorio.
El trastorno del lenguaje secundario, se evala con los mismos criterios que en los trastornos
especficos del desarrollo del lenguaje. Hay que tener en cuenta que el hallazgo de un factor
etiolgico no define de forma exclusiva el trastorno del lenguaje. Por ello nos podremos
encontrar con cuadros similares a cualquiera de los descritos como trastornos especficos,
aunque probablemente destacar especialmente la alteracin a nivel fontico. Unicamente en
los casos ms extremos, cuando el trastorno articulatorio impide la posibilidad de elaborar
una expresin oral inteligible, la necesidad de acudir a tcnicas alternativas de comunicacin,
determinar una clara singularidad a estos trastornos.
El hecho de tener que hacer uso de tcnicas alternativas de comunicacin, implica que nos
encontramos ante casos de grave o total discapacidad para la comunicacin pero, hay que
evaluar el grado en que las tcnicas alternativas pueden llegar a compensar, en cierta medida,
las limitaciones en la comunicacin. Si el sujeto llegara a mostrar un nivel de desarrollo
lingstico y cognitivo adecuados y las tcnicas alternativas de comunicacin le permitieran
expresar mensajes (audibles o visibles para el interlocutor), habra que considerar su
discapacidad para la comunicacin verbal menos grave que si no se reunieran las
circuntancias detalladas.
2.3.- Hipoacusia.
Las restricciones y la inconsistencia de la informacin sensorial auditiva puede alterar

cualitativa y cuantitativamente el desarrollo y la experiencia auditiva y con ello, el desarrollo
cognitivo y del lenguaje, especialmente si el dficit es duradero (*Laughton, Hasenstab,
1993*). El nio con deficiencia auditiva, resultado de una prdida auditiva, presenta una
rotura a nivel de la recepcin; si la informacin sonora recibida es insuficiente para ser
analizada, dificilmente lograr representaciones o imgenes auditivas que conserven y
respeten la realidad del fenmeno acstico; sus aprendizajes se desarrollarn con la ausencia
de caractersticas sonoras. El dficit auditivo impide el acceso al lenguaje oral como cdigo
lingstico para representar la realidad y como forma de comunicacin; el efecto limitante
de la deficiencia auditiva sobre el desarrollo cognitivo, afectivo y social del nio, depende
en gran medida de estos dos factores. Slo la reconstruccin del proceso de recepcin
auditiva o la sustitucin de la va sensorial soporte de la informacin lingstica y de la
comunicacin, lograrn minimizar o compensar estos efectos.
220
La gravedad del trastorno va a depender de mltiples factores y no slo del nivel de prdida
auditiva. Los factores ms relevantes son:
-Prdida auditiva: atendiendo a la prdida combinada de ambos odos se pueden
atender cinco niveles fundamentales; hipoacusia leve, media, severa, profunda
y cofosis 1. Hay que tener en cuenta que el nivel de prdida auditiva no es el
nico condicionante audiolgico y audioprotsico del aprovechamiento de los
restos auditivos y de las prtesis convencionales.
-Edad de inicio de la hipoacusia: se diferencian cuatro tipos fundamentales de
hipoacusia, dependiendo del momento de aparicin. Sorderas o hipoacusias
congnitas -que ya existen en el momento del nacimiento o que se inician
antes de los 3 meses de edad-; sorderas o hipoacusias prelocutivas -inicio antes
del desarrollo del lenguaje, entre los 3 meses y los 2 aos-; sorderas
perilocutivas -inicio durante el desarrollo del lenguaje, entre los 2 y los 5 aos-
; sorderas o hipoacusias postlocutivas -inicio despus de la consolidacin del
lenguaje, despus de los 5 aos-. En algunos trabajos sobre la evolucin de
nios con sorderas profundas, se ha barajado la hiptesis de que ciertas
diferencias evolutivas en las sorderas de inicio anterior a los 3 meses de edad
podra tener relacin con la experiencia auditiva temprana. Por ello se
diferencian tambin las sorderas prelocutivas congnitas de las prelocutivas
adquiridas despus de esta edad.
En general, el inicio tardo de la hipoacusia y la existencia de restos auditivos
aprovechables durante los primeros aos van a marcar diferencias muy
importantes en la evolucin. Un caso particular es el de las sorderas
progresivas de inicio congnito, pre, peri o postlocutivo.
Aunque hemos propuesto un criterio concreto, hay cierta falta de unanimidad al
establecer la edad crtica, entre sorderas pre y postlocutivas. Unos autores
(*Beiter, Brimacombe, 1993*) proponen la edad de los 5 aos para marcar el
lmite entre sorderas pre y postlocutivas y otros (*Hasenstab, 1989*) la de los 3
aos.
Desde hace unos aos, se intenta relacionar el momento de inicio de la sordera con el
momento de aplicacin del tratamiento protsico con implante coclear en la
definicin de criterios de clasificacin de las hipoacusias. La eficacia del
tratamiento con implantes cocleares multicanales permite prever una evolucin
radicalmente diferente en los nios a los que se aplica precozmente este
tratamiento. En este sentido Laughton y Hasenstab (*Laughton, Hasenstab,
1993*) diferencian las sorderas postlocutivas que reciben el implante poco
tiempo despus del inicio la prdida auditiva, de las sorderas postlocutivas que
reciben el implante dos o ms aos despus del inicio.
-Diagnstico precoz y tratamiento instaurado: el diagnstico precoz y la aplicacin
de un tratamiento protsico, rehabilitador y educativo adecuados, mejora
1 Se trata con mayor amplitud este tema, en el punto 2.2.5.1. del captulo II de esta publicacin.
221
notablemente el pronstico. Interesa en este punto la eleccin de un tratamiento

que permita al nio acceder lo ms rpidamente posible a un cdigo lingstico
(oral o gestual) que le permita la comunicacin temprana, el entrenamiento en
las tcnicas de ayuda a la comunicacin y la posibilidad de aplicar una ayuda
protsica eficaz convencional o de implante coclear.
-Modelo comunicativo: la eleccin del sistema de comunicacin adecuado a las
diferencias individuales y ambientales ha sido y sigue siendo una decisin
polmica y difcil. No ya slo por la clsica oposicin oralismo - gestualismo;
en muchos casos, la eleccin de un modelo de comunicacin bimodal en un
entorno que no va a responder favorablemente, no evita los grandes problemas
de integracin social y desarrollo del nio sordo. Es evidente que en etapas
tempranas, incluso en los casos de tratamiento con implante coclear, el nio
con sordera profunda precisa un sistema de comunicacin que incluya el uso
del canal visual, intentando compensar la deficiencia de la entrada auditiva;
tambin hay que potenciar hasta donde sea posible, el desarrollo de las
habilidades auditivas ya que, en algunos casos, el tratamiento protsico va a
permitir un acceso, ms o menos restringido y ms o menos retrasado o
incompleto, al lenguaje oral de su entrono. Por ello, actualmente se tiende a
potenciar en etapas tempranas, el uso de un lenguaje signado que responda a la
estructura de la lengua de su entorno. As, se habla de monolingismo en
oposicin a bilingismo; en la orientacin bilinge se introduce un lenguaje
gestual propio de la comunidad de sordos en un nio procedente de un entorno
socio-familiar de oyentes; en la orientacin monolinge, el lenguaje signado
pretende hacer accesible al nio con prdida auditiva profunda, el lenguaje de
su entorno. Especialmente en el caso de nios tratados con implante coclear es
necesario mantener y potenciar el uso del lenguaje oral y el entrenamiento
auditivo progresivo, siempre sin olvidar la importancia de un acceso temprano
a un cdigo lingstico que le permita representar y estructurar la realidad y
comunicarse adecuadamente con el mayor nmero posible de interlocutores.
-Nivel intelectivo y existencia de otras deficiencias motoras o sensoriales asociadas.
-Factores individuales: motivacin, independencia, autoestima, estilo de
aprendizaje, etc.
-Entorno socio-familiar: diferencias vinculadas al medio familiar van a determinar
en gran medida el diagnstico precoz, la posibilidad de desarrollar
adecuadamente el programa teraputico y especialmente la colaboracin en el
desarrollo de un sistema de comunicacin adaptado en cada momento a la
situacin del nio. Hay que destacar en este sentido la relevancia del entorno
lingstico y comunicativo familiar favorecedor y las posibilidades de acceso a
los servicios sanitarios y educativos.
Por ello, no es posible considerar de forma global e indiferenciada a los pacientes con
sordera y limitacin en el desarrollo del lenguaje. Tampoco es suficiente considerar el nivel
de prdida auditiva.
Se pueden analizar tres niveles en el desarrollo perceptual de todos los sistemas sensoriales y
tambin en el auditivo (*Aslin, Smith, 1988*): el nivel sensorial primitivo (que incluira la
deteccin del sonido), el nivel de la representacin perceptual (que incluira las habilidades
par discriminar diferentes sonidos) y el nivel lingstico/cognitivo (que incluira el
222
reconocimiento de palabras y la comprensin de frases). En el nio deficiente auditivo, el

nivel sensorial primitivo est alterado; esto determina que la seal enviada al nivel de
representacin perceptual sea pobre y limitada, igual que la informacin que recibir el nivel
lingstico/cognitivo. Como consecuencia, la percepcin auditiva del habla estar
escasamente desarrollada o incluso ausente dependiendo de la prdida auditiva. En los nios
con deficiencia auditiva profunda, sin restos auditivos, ser el canal visual el que podr
aportar la seal sensorial bsica y las representaciones perceptuales al nivel
cognitivo/lingstico, a no ser que se pueda restablecer el canal auditivo con un implante
coclear.
La sordera profunda es mucho ms que un diagnstico mdico; es un fenmeno cultural en

el que los modelos y problemas sociales, emocionales, lingsticos e intelectuales estn
estrechamente vinculados (*Schlesinger, Meadow, 1972*). Las dificultades a las que el sordo
se enfrenta en su desarrollo lingstico y cognitivo se ven reflejadas en su desarrollo social y
personal. La explicacin a la discrepancia en madurez social entre nios sordos y oyentes, que
aumenta con la edad, puede encontrarse en la competencia comunicativa en el medio familiar
y escolar, en las dificultades del entorno familiar para establecer pautas de interaccin
adecuadas en el contexto de limitacin comunicativa determinada por la sordera
(*Valmaseda, 1987*).
En otros contextos, el lenguaje de signos y la plena integracin de la persona con sordera en

una amplia comunidad de sordos y oyentes, minimiza notablemente la repercusin de la
sordera sobre su desarrollo social y personal. En Espaa, slo en muy contados casos,
podramos encontrar cierto paralelismo con esta situacin. Un sujeto que basa su
comunicacin en el lenguaje de signos, ve muy restringidas en nuestro entorno, las
posibilidades de integracin en las diferentes situaciones sociales necesarias para un adecuado
desarrollo personal; el acceso a los medios de comunicacin, la escolarizacin, la formacin
profesional o universitaria, el acceso al empleo, etc., se organizan ntimamente ligados al
dominio del lenguaje oral. En Espaa, slo en los casos extraordinarios, un sujeto sordo con
lenguaje gestual desarrollado a un nivel comparable al del lenguaje oral en los oyentes, podra
no considerarse una persona limitada para las actividades de la vida diaria; esta situacin sera
extraordinaria en nuestro entorno.
Por regla general en nuestro pas, la sordera profunda prelocutiva, determina an, casi
ineludiblemente, un limitacin grave y permanente en el desarrollo lingstico, cognitivo y
social. Incluso en sujetos con lenguaje gestual, ste, con frecuencia, se habr adquirido tarda
y parcialmente, lo que habr determinado limitaciones severas en el desarrollo de habilidades
lingsticas y cognitivas. En el mejor de los casos, el nio con lenguaje de signos integrado en
una comunidad de sordos, por las dificultades que la sociedad establece en el entorno escolar,
ver limitadas gravemente las posibilidades de acceso al aprendizaje y a un formacin
adecuada. Por otro lado, el nio con implante coclear parece que llega a adquirir habilidades
lingsticas, comparables hasta cierto punto con las que caracterizaran a los nios con
deficiencias auditivas severas (*Geers, Moog, 1996*); esto, que significa un avance que hace
unos aos era inimaginable, no permite olvidar la perspectiva en cuanto a la repercusin de la
sordera sobre el desarrollo del individuo.
La limitacin en el desarrollo de la competencia verbal sera el aspecto discapacitante ms

importante en el sujeto sordo profundo; empiezan a crearse pruebas estandarizadas para la
223
poblacin de sordos en otros paises pero, en Espaa, la falta de bateras aplicables a una
poblacin tan especfica dificulta en gran medida la valoracin de la deficiencia. En el mismo
sentido, la valoracin de la comunicacin a travs del lenguaje gestual es siempre difcil, dada
la falta de especialistas en lenguaje expertos en lenguaje de signos.
La importancia de la prdida auditiva en el desarrollo verbal del nio y en su capacidad de

aprendizaje queda en evidencia si atendemos los efectos de la Prdida auditiva mnima
(*Northern, Downs, 1981*) en el nio en edad preescolar. En este sentido, es obligado
explorar la repercusin de cualquier prdida auditiva sobre el desarrollo verbal y las
capacidades de aprendizaje de un nio, independientemente del nivel de prdida. Sorprende
comprobar cmo la prdida auditiva mnima, leve y media llegan a determinar limitaciones
significativas en el progreso escolar o en el desarrollo de habilidades psicolingsticas
(*Laughton, Hasenstab, 1993*, *Northern, Downs, 1981*).
Al margen de las consideraciones anteriores, en el momento actual y en nuestro pas, la

evolucin ms frecuente de una sordera profunda prelocutiva es hacia una discapacidad de
grados III, habitualmente IV o incluso V, en casos con factores (individuales o ambientales)
negativos asociados.
Las hipoacusias en sus diferentes grados (leve, moderada, severa), en relacin con los
restantes factores comentados, podrn determinar grados de discapacidad variables desde la
normalidad o la limitacin moderada hasta, de forma excepcional, la limitacin total del
lenguaje.
El tratamiento de las hipoacusias profundas con implantes cocleares multicanales ha

modificado muy favorablemente su pronstico y evolucin. En el caso de nios con sorderas
adquiridas de corto tiempo de evolucin, con buen aprovechamiento del implante y un
programa de rehabilitacin adecuado, se puede prever que sern capaces de mantener una
conversacin abierta, con personas conocidas y temas contextualizados, en ambientes con
buena relacin seal-ruido, siempre que los interlocutores se dirijan de uno en uno y el
paciente tenga oportunidad de complementar las limitaciones auditivas con lectura labial.
Estos resultados implican una estabilidad del lenguaje ya adquirido y un pronstico favorable
en cuanto al ritmo de su desarrollo posterior. Los resultados preliminares en pacientes con
sorderas congnitas y tratamientos precoces parecen abrir unas expectativas favorables. No
obstante siempre hay que considerar que, an en estas circunstancias, la sordera profunda es
una de las situaciones ms discapacitantes en cuanto al desarrollo del lenguaje.
A la discapacidad determinada por el deficiente desarrollo lingstico habra que combinar

la determinada por la prdida auditiva.
Aunque la confirmacin diagnstica de la sordera puede ser temprana (sin lmite inferior de
edad), la determinacin del nivel de prdida auditiva y an ms del aprovechamiento
protsico puede ser difcil y retrasarse varios aos.

una hipoacusia deberan ser evaluadas de forma definitiva a partir de los 14 aos.
224
2.4.- Retraso Mental.
No hay un patrn caracterstico del lenguaje en las deficiencias intelectuales. Hasta cierto
punto, tampoco hay una correlacin directa entre logopata y grado de deficiencia. En
ocasiones nos podemos encontrar una cierta organizacin del lenguaje con estructuras
sintcticas ms menos adecuadas y sin dislalias; an en este caso, es caracterstica la falta de
contenido conceptual y la dificultad de acceso a estructuras sintcticas complejas.
El lenguaje del nio con deficiencia de la inteligencia, es el reflejo de sus peculiaridades

conductuales y cognitivas.
As, sern caractersticos entre otros aspectos, la ecolalia ( repeticin de la ltima slaba,
palabra incluso frase entera emitida por el interlocutor), las frases estereotipadas y el
concretismo (la palabra queda ntimamente ligada al objeto accin).
Dependiendo de la etiologa podran asociarse otros trastornos especficos del desarrollo del
lenguaje, del habla o la voz y otras alteraciones neurolgicas (sensoriales, motoras,
convulsivas).
Al margen del lenguaje, se constata en la anamnesis un retraso psicomotor ms menos

grave, conductas inmaduras y dificultades relacionales. El retraso es por tanto global,
afectndose secundariamente la esfera del lenguaje.
Teniendo esto en cuenta, la valoracin de minusvala se realizar en funcin del Retraso

Mental.
2.5.- Trastorno psiquitrico.
Igual que en el caso anterior, los retrasos del lenguaje secundarios a trastornos psiquitricos
y especialmente a los trastornos profundos del desarrollo (autismo, etc.) se valorarn como
parte del sndrome del que forman parte.
225
3.- TRASTORNO DEL DESARROLLO DEL LENGUAJE ESCRITO

DISLEXIA.
No se atienden en este trabajo los trastornos de la adquisicin del lenguaje escrito. Hay que
tener en cuenta que, con frecuencia, los Trastornos del Desarrollo del Lenguaje pueden cursar
con retrasos destacables en la adquisicin de la lecto-escritura que pueden llegar a ser
permanentes en el caso de las disfasias.
Por tanto, en el caso de escolares o adolescentes con secuelas de Retrasos del desarrollo del
lenguaje o disfasias, hay que tener en cuenta que:
la limitacin de la lecto-escritura debe considerarse, en general, como parte del trastorno

del lenguaje y como una expresin ms de la limitacin lingstica.
Somos conscientes de que el lenguaje escrito debera abordarse junto al lenguaje oral, ms si
se est evaluando la discapacidad en la comunicacin. Sin embargo, la complejidad de las
deficiencias del lenguaje, el habla y la voz y las circunstancias del programa, oblig a los
grupos de trabajo del INSERSO a posponer esta valoracin. Iguales circunstancias nos han
llevado en este momento a posponer la valoracin de los trastornos del lenguaje escrito.
226
CAPTULO V
TRASTORNOS LENGUAJE YA ESTABLECIDO
228
Trastornos del Lenguaje ya establecido
229
V.- TRASTORNOS DEL LENGUAJE YA ESTABLECIDO.
230
1.- TRASTORNO DEL LENGUAJE AFASIA
La afasia es una alteracin del lenguaje debida a lesin cerebral focal que puede interesar
tanto a la expresin, como a la comprensin verbal, as como tambin a la representacin
grfica del lenguaje (lectura y escritura). La afasia implica la falta de habilidad para
comprender el lenguaje escrito hablado; se altera el manejo apropiado de los smbolos
lingsticos a travs de la voz, la escritura el gesto (*Barraquer Bords, 1976*). Los
pacientes con afasia no pueden convertir con precisin, las secuencias de las representaciones
mentales no verbales que constituyen el pensamiento, en los smbolos y organizacin
gramatical que constituye el lenguaje (*Damasio. 1992*).
Los trastornos del lenguaje que se deben a parlisis descoordinacin de la musculatura del
habla o la escritura, a una visin audicin defectuosa, a un deterioro intelectual grave,
no son en s mismos trastornos afsicos. Tales trastornos, pueden no obstante, acompaar a
una afasia, complicando as las manifestaciones clnicas del defecto del lenguaje propiamente
dicho.
1.1.- Semiologia
Desde una perspectiva semiolgica podemos observar lo que est conservado, deducir lo que
falta y estudiar el lenguaje que aparece y de qu forma se encuentra alterado.
1.1.1.- Trastornos de la Expresin verbal Reduccin
La expresin verbal puede estar reducida tanto a nivel articulatorio como nominal y
sintctico. La reduccin puede llegar al grado mximo y entonces el sujeto, slo podra emitir
sonidos indiferenciados.
a.- Reduccin articulatoria
Se expresa por una gran variedad de posibles deformaciones de los fonemas; es el nivel de la
anartria de Pierre Marie del sndrome de desintegracin fontica de Alajouanine,
Ombredanne y Durand; el paciente slo puede emitir algn fonema y adems de forma
distorsionada (*Alajouanine, Ombredanne, 1939*).
En las alteraciones de la desintegracin fontica se distinguen tres tipos de trastornos

fisiopatolgicos elementales:
Trastornos paralticos: por los problemas motores, los fonemas salen mal
emitidos.
Trastornos distnicos: son alteraciones del tono muscular por exceso por
defecto.
231
Trastornos disprxicos: en su grado mximo la apraxia bucofonatoria sera

la incapacidad para (desencadenar) realizar secuencias motoras
(gestos) con una finalidad. Esto sucede en ausencia de parlisis y
determina desintegracin y distorsin de los fonemas. As mismo, se
da el fenmeno de disociacin automtico-voluntaria: es posible la
emisin automtica pero no la voluntaria.
DISPROSODIA: es la alteracin de la meloda del lenguaje. Traduce la resultante de las

dificultades de articulacin y de los procedimientos de compensacin a los que se ve
obligado a recurrir el paciente.
b.- Reduccin nominal
SUSPENSIN DEL HABLA: es poco frecuente y de difcil valoracin ya que un sujeto puede
dejar de hablar por problemas diferentes a los propiamente afsicos; lo ms comn es que sea
un estado transitorio despus de la instauracin aguda de algunas afasias.
ESTEREOTIPIAS VERBALES: es el conjunto de fonemas de palabras que el paciente repite

sea lo que sea lo que quiere decir. Puede no tener significado. Una estereotipia que dure
ms de dos tres meses es de mal pronstico. En el periodo inicial, la estereotipia es no slo
involuntaria, sino tambin inconsciente. Es la nica salida a cualquier esfuerzo de
verbalizacin y el enfermo, que la emite obligadamente de modo automtico, no puede
repetirla a voluntad.
FORMULACIONES AUTOMTICAS DEL LENGUAJE: Aparecen junto a la estereotipia; antes

despus. Estn bien articuladas. El carcter automtico de la emisin de estas expresiones
explica que no puedan repetir voluntariamente una palabra contenida en la formulacin
automtica.
ANOMIA: falta del vocablo o falta del nombre. Es la incapacidad para evocar el nombre que
designa una cosa. El aspecto semntico fonmico del nombre se ha perdido.
Para nombrar un objeto precisamos identificar sus caractersticas distintivas, desarrollar la

forma auditiva de la palabra y seleccionar la palabra de entre aquellas que expresan ideas
estrechamente asociadas a la suya.
Si falta cualquiera de estos requisitos, habr anomia. Esta puede aparecer:

- Asociada a problemas articulatorios: se pierde el instrumento, el
componente fonmico.
- Aislada: en este caso la limitacin se relaciona con problemas lxico-
semnticos; la palabra ha perdido sus conexiones semnticas.
- Ligada a jergafasia.
PERSEVERACIN: fragmento que aparece una y otra vez pero no de una forma fija. Persevera
en un esquema, un fragmento una palabra. Tambin informa de la deformacin del lenguaje.
c.- Reduccin sintctica:
232
AGRAMATISMO: es tpico de la evolucin de una afasia motora. Se trata de una dificultad

para manipular los elementos gramaticales del lenguaje. Es como si el lenguaje se redujera al
esqueleto de la frase; no slo se da en el lenguaje espontneo, sino al repetir, al leer en voz
alta o al escribir. Esta fase es difcil de remontar y es probable un estancamiento. El
agramatismo da lugar a un lenguaje que tiende a la simplificacin: infinitivos en lugar de
otros tiempos de verbos, preposiciones menos precisas que las debidas...etc. En conjunto se
muestra un lenguaje telegrfico. El lenguaje automtico y las frases hechas escapan al
agramatismo.
1.1.2.- Trastornos de la Expresin verbal Deformacin
Comprende procesos de naturaleza y niveles, muy diferentes.
PARAFASIAS: o utilizacin de un fonema, slaba palabra en lugar de otro fonema, slaba

palabra durante el esfuerzo por hablar. En general la parafasia es caracterstica de pacientes
que expresan los sonidos de habla de forma fluida. Existen diversos tipos:
Parafasia fonmica literal: consisten en una mala pronunciacin por adicin, omisin
desplazamiento de fonemas. Los fonemas emitidos pertenecen a la lengua; simplemente se
seleccionan fonemas inesperados. Algunos rasgos fonmicos de las palabras estn
preservados (usualmente las vocales y el nmero de slabas). Cuando las palabras estn muy
distorsionadas por una parafasia literal, utilizamos el trmino de distorsin neolgica.
La distincin de las parafasias fonmicas con las transformaciones de los fonemas que
aparecen en el sndrome de desintegracin fontica se hace en base a:
- El flujo verbal es laborioso y lento en la desintegracin fonmica;
contrariamente es rpido en las parafasias fonmicas.
- La estructura de las transformaciones es estable en la desintegracin
fonmica y variable en la parafasia fonmica.
- La produccin de errores est en funcin de la dificultad fontica de los
vocablos en la desintegracin fontica y no lo est en la parafasia
fontica.
- En la desintegracin fonmica pueden aparecer neofonemas que no se
encuentran en el inventario de la lengua normal; esto no ocurre en la
parafasia fonmica ya que en este caso, las producciones pueden
segmentarse en fonemas pertenecientes a la lengua del sujeto.
Parafasia Verbal Morfolgica: sustitucin de una palabra por otra que se parece en la
forma. A veces existen problemas de valoracin entre una parafasia fonmica y verbal
morfolgica; entonces es preciso valorar el contexto e interpretar las intenciones del sujeto.
Parafasia Verbal Semntica: la palabra que sustituye tiene una relacin conceptual con la
sustituida; madre en lugar de esposa, mesa por silla, bueno por malo.
Algunas afasias tienden a reemplazar palabras por determinados vocablos de su

predileccin. En ocasiones, no se trata ya de una tendencia a emplear el mismo vocablo, sino
233
de la repeticin iterativa, una y otra vez, de un vocablo, unas veces sugerido inicialmente por
el explorador y otras por la visin de una persona de un objeto. Esta iteracin puede ser
exagerada de tal manera que el afsico repite cada vez de nuevo, este mismo vocablo, cuando
se le muestran cosas diferentes. Es la perseveracin llamada intoxicacin por la palabra.
Algunas parafasias verbales, en fin, no aparentan relacin alguna ni morfolgica ni

semntica, con el monema sustituido; son parafasias al azar.
- Neologismos: se llama as a cualquier segmento lingstico emitido como una palabra,

aunque no exista en el lenguaje de la comunidad verbal del sujeto. En la prctica es muy
difcil a veces la diferenciacin entre parafasia fonmica y neologismo.
DISINTAXIAS: el trmino disintaxia califica el conjunto de una produccin lingstica

patolgica, en la cual se encuentra un nmero mayor menor de secuencias sintagmticas,
que no responden a una u otra de las reglas de la convencin sintctica comunitaria. En la
disintaxia el flujo verbal es habitualmente normal; el nmero de estructuras sintcticas no
difiere demasiado de la norma, pero su uso es inadecuado.
CIRCUNLOQUIOS: o rodeos. Se describe el objeto se acerca a la palabra por otro camino.
JERGAFASIA: abarca puede abarcar hechos diversos, a diferentes niveles de la

desestructuracin del habla. Son producciones lingsticas anormales en las que se inscriben,
en cantidades mayores menores y segn proporciones variables, diversas transformaciones
afsicas como parafasias fonmicas, verbales, neologismos y transformaciones disintcticas.
La jergafasia implica la prdida de la cualidad esencial de las formulaciones verbales del

sujeto, consistente en su valor de comunicacin. La significacin se pierde. Hay una
inconsciencia del defecto; es lo que se conoce como anosognosia (jerga logorreica
anosognsica).
1.1.3.- Trastornos de la Comprensin verbal
Son ms difciles de caracterizar ya que su apreciacin es indirecta porque se realiza sobre la

base de la reaccin del enfermo a las emisiones verbales del examinador, tanto si esta
reaccin es verbal como si no. Para valorarla adecuadamente hay que eliminar todas las
informaciones no auditivas que puedan acompaar al mensaje verbal y se evitar inducir las
respuestas.
Hay que tener en cuenta que existen factores ligados a la lesin cerebral que influyen en la
comprensin:
- fatiga: el rendimiento es mejor al principio de la exploracin.
- lentitud: tiempo de reaccin alargado.
- perseveracin: pueden interferir especialmente en los procesos de
comprensin verbal ya, que los pacientes se quedan bloqueados en la
primera orden.
234
El examen de la comprensin se realiza con tareas de designacin y ejecucin de rdenes.
Existen dos modalidades bsicas diferentes de trastornos de comprensin verbal en relacin

con las estructuras neurolgicas lesionadas y con los niveles de organizacin neurolgica de
la recepcin verbal, que se vean alterados por las lesiones:
-a la alteracin del nivel correspondiente a la integracin auditiva, se
asociar la agnosia auditiva y, en ocasiones, incluso dficits auditivos
(por la proximidad de las estructuras cerebrales que sustentan ambas
funciones).
-a las alteraciones de la organizacin neurolgica que, ms all del nivel
perceptivo, asegura los mecanismos psicolingsticos, se asociarn
trastornos propiamente afsicos de la comprensin, ms complejos y
variados.
1.1.4.- Trastornos del lenguaje escrito
El lenguaje escrito es un sistema an ms sutil que el oral, ya que, esquemticamente, puede

decirse que implica la simbolizacin de una simbolizacin, siendo el signo escrito, signo
del signo oral.
a.- Agrafia
Es un trastorno de la expresin escrita. La localizacin lesional de los trastornos agrficos es

muy difcil y problemtica y se debe intentar teniendo en cuenta que en el complejo proceso
de elaboracin de la escritura, se combinan elementos motores, acsticos, cinestsicos,
visuales y prxicos.
-Agrafia afsica: est ligada al trastorno afsico total. De manera general, la lengua escrita
suele verse ms afectada que la hablada.
Las paragrafias son transformaciones que corresponden en el lenguaje escrito de los

afsicos, a las parafasias fonmicas y verbales del lenguaje hablado. La jerga escrita comporta
paragrafias de todo tipo.
-Agrafia de aspecto aprxico: la alteracin recae esencialmente sobre el grafismo en s

mismo.
-Agrafias espaciales: ligadas a la patologa parietal.
b.- Alexia
Es un trastorno de la comprensin del lenguaje escrito.
-Alexia agnsica: depende de una perturbacin de las funciones que aseguran el

reconocimiento visual de los smbolos grficos del lenguaje, en los que la alexia es ms
verbal que literal. No se trata propiamente de un trastorno afsico, sino de una agnosia
especfica para los signos de la escritura.
235
Cuando este trastorno se presenta sin otros trastornos del lenguaje con muy pocos se habla
de alexia pura de "ceguera verbal".
-Alexia afsica: deriva de una prdida del valor semntico de los signos del lenguaje escrito.
La lectura global de palabras es ms fcil que la lectura aislada de letras. Hay una disociacin
entre la verbalizacin y la comprensin de las palabras escritas. Junto a este tipo de alexia hay
agrafia.
1.2.- Manifestaciones que acompaan a la afasia
La afasia puede presentarse aisladamente, siendo la nica manifestacin de la agresin

cerebral sufrida, o, lo que es muy frecuente, presentarse acompaada de otros sntomas de
mayor o menor gravedad; en ocasiones esos sntomas estn producidos por la misma lesin
que da lugar a la afasia y otras veces por lesiones de diferente localizacin. Las
manifestaciones asociadas a la afasia, que se presentan con ms frecuencia son:
Hemipleja derecha: por afectacin de la circunvolucin frontal ascendente
-Hemihipoestesia: si se afecta la circunvolucin parietal ascendente que se encarga de todas

las modalidades de sensibilidad tctil y propioceptiva.
-Hemianopsia: las vas visuales, desde el nervio ptico, van a parar a la parte posterior del
tlamo ptico, a los cuerpos geniculados externos y, de aqu, a la cisura calcarina. Una lesin
que afecte al lbulo temporal puede afectar a estas vas. Si afecta a alguna fibra, pueden
aparecer cuadrantanopsias.
-Agnosias visuales: son alteraciones de la aprehensin visual. Se manifiestan como la

incapacidad para identificar un objeto ofrecido a la percepcin. Es una alteracin no
dependiente de un dficit sensorial sensitivo, ni de una alteracin de la atencin de la
conciencia.
-Apraxias: son trastornos de la actividad gestual aparecidos en sujetos con aparatos de

ejecucin de la accin intactos que poseen un conocimiento pleno del acto a cumplir.
-Trastornos del clculo
1.3.- Formas Clnicas de Afasia. Principales sndromes afsicos
De forma general, se distinguen los sndromes afsicos corticales y los subcorticales, segn
la localizacin principal de la lesin cerebral responsable (*Helm Estabrooks, Albert, 1994*).
La principal subdivisin entre los sndromes afsicos se basa en el carcter de la produccin

verbal (*Goodglass, Kaplan, 1986*). Cuando est afectada la parte prerrolndica (anterior)
del rea anatmica del lenguaje (rea de Broca), el flujo expresivo est ms menos alterado
236
en los niveles de iniciacin del habla, hallazgo y secuenciacin de movimientos articulatorios

y produccin de secuencias gramaticales. El habla resultante, interrumpida, articulada con
gran esfuerzo, se denomina "no fluida". La afasia motora de Broca es el prototipo de las
afasias "no fluidas"; a este grupo pertenece tambin la afasia motora transcortical. Las formas
contrarias "fluidas" de la afasia, se caracterizan por la facilidad de articulacin y por las
largas series de palabras emitidas en una diversidad de construcciones gramaticales, en
combinacin con una dificultad para encontrar sustantivos. Las afasias fluidas se deben
normalmente a lesiones posteriores a la cisura rolndica. El sndrome afsico ms
representativo de afasias fluidas es la afasia sensorial de Wernicke. Existe una gran
variacin en cuanto a la sintomatologa de la afasia fluida, dando lugar a diferentes cuadros
que, en ocasiones, son resultado de la evolucin: afasia sensorial transcortical, afasia anmica
y afasia de conduccin.
Cuando el paciente presenta una afasia de Broca expresada en su mxima gravedad (no
emisin de vocablos producciones verbales reducidas a estereotipias sin significado) y un
grave trastorno de la comprensin auditiva (no es capaz de designar objetos, acciones
colores), estamos en presencia de una afasia global. Si los sntomas que se manifiestan no
son los de mayor gravedad diremos que se trata de una afasia no fluida mixta.
En los sndromes llamados corticales, el diagnstico diferencial se basa en el examen de

cuatro habilidades lingsticas: lenguaje espontneo, repeticin, denominacin y
comprensin.
1.3.1.- Afasia de Broca
Es no fluente. Depende de una lesin que afecta a la tercera circunvolucin frontal del
hemisferio izquierdo y a la sustancia blanca subcortical, extendindose posteriormente a la
porcin inferior de la zona motora.
En la forma tpica observamos supresin del lenguaje, siendo excepcional el mutismo

irreversible. Puede evolucionar a estereotipia verbal que puede ser irreversible, evolucionar
a un estadio en que la prosodia tie la estereotipia y le confiere cierto valor comunicativo
(estereotipia controlada). Esta situacin puede evolucionar a un cuadro de agramatismo
asociado a la semiologa del sndrome de desintegracin fontica. Los pacientes presentan
dificultad en la expresin por estar comprometido esencialmente el encadenamiento de los
fonemas (en monemas) y de monemas (en sintagmas), as como la presencia de elementos
del sndrome de desintegracin fontica. El agramatismo implica un lenguaje en el que existe
una disminucin de la fluencia verbal que conserva un considerable grado de comunicacin,
dada la electiva preservacin de los monemas lexicales. La sintaxis se muestra reducida y
simplificada dando lugar a frases breves, yuxtaposiciones, elisiones y sustituciones de
monemas gramaticales. Puede darse disprosodia con acento extranjero o esfuerzo de
hiperprosodizacin del escaso material producido.
La anomia se da ms en conversacin y mejora el rendimiento en denominacin por

confrontacin visual.
237
La comprensin es normal presenta defectos moderados en los elementos gramaticales,

rdenes complejas y textos.
Escritura: supresin casi. El paciente puede realizar estereotipias grficas. Poca evolucin
a la mejora si es que se da. Agramatismo escrito y posibilidad de alteracin del grafismo y
automatismos de la escritura. La comprensin del lenguaje escrito est ms comprometida
que la del oral.
Los sntomas frecuentemente asociados a al afasia son: Hemiplejia derecha y frecuente

apraxia ideomotriz unilateral izquierda.
1.3.2.- Afasia de Wernicke
Es una afasia fluente. Depende normalmente de una lesin en la parte posterior de la primera
circunvolucin temporal del hemisferio izquierdo.
El dbito es normal est aumentado y, a veces, se muestra claramente logorreico. Existe

una profunda alteracin simultnea de la comprensin verbal y de la expresin, la cual est
impregnada de transformaciones orales y escritas que conducen a las jergas. No se presentan
transformaciones fonticas pero s, una importante alteracin de la repeticin.
En los casos tpicos de Afasia de Wernicke se dan dos fases evolutivas.
En la FASE INICIAL o aguda, que dura semanas meses, se manifiestan los siguientes
sntomas: logorrea, el paciente se muestra excitado, habla sin que se le incite a ello, gesticula
de manera exagerada y su prosodia generalmente es buena. En sus producciones verbales
observamos transformaciones verbales de todo tipo (parafasias fonmicas, verbales,
neologismos y disintaxias), dando lugar a una jerga que enmascara la anomia. La repeticin
es incanalizable. La comprensin verbal se encuentra severamente alterada; el paciente falla
en la realizacin de rdenes simples. A veces, por defecto agnsico, su comportamiento es
semejante al de un hipoacsico. La lectura es defectuosa aunque puede ser menos que los
defectos del lenguaje oral. Puede existir disociacin entre la comprensin del lenguaje oral y
la del escrito. En la escritura, por lo general, hay conservacin del grafismo y de los
automatismos, pero est muy alterada en forma de paragrafias. Junto a toda esta
sintomatologa el paciente presenta anosognosia.
En la FASE DE ESTADO, en especial si es despus de un ACV, la semiologa de la expresin

verbal vara de esta manera: disminuye la logorrea, mejora el dbito, desaparecen los temas de
predileccin, los neologismos disminuyen hasta desaparecer, las parafasias se hacen verbales
y la anomia se hace consciente existiendo bsqueda de la palabra. Las parafasias verbales y la
existencia de neologismos, circunloquios y perfrasis, dan lugar a un lenguaje que podemos
calificar de vaco. En cuanto a la comprensin, se observa una mejora considerable; el
paciente puede seguir mejor los comentarios del interlocutor. La repeticin permanece
alterada, destacando los defectos fonmicos. La escritura mejora y se presenta frecuentemente
disintaxia. En cuanto a la lectura, si hay componente de sordera verbal, puede haber
238
disociacin, observando una comprensin escrita casi normal y comprensin oral an muy
afectada. La comprensin de la lectura puede ser proporcional a la del lenguaje oral
1.3.3.- Afasia de Conduccin
Segn algunos autores se da por lesin del fascculo arqueado o por lesin profunda del giro
supramarginal; tambin pueden hallarse lesiones en la circunvolucin temporal superior o en
la nsula (*Geschwind, 1965*, *Damasio, Damasio, 1980*).
Es un sndrome en el que la repeticin est severamente alterada en relacin con el nivel de

fluidez del habla espontnea y con un nivel normal casi normal de la comprensin auditiva.
Si bien se considera como una de las afasias fluidas, la fluidez pude estar restringida a series
breves de palabras. Se distingue de la afasia de Broca cuando es poco fluente, porque produce
secuencias de fonemas bien articulados con entonacin normal e inician una diversidad de
patrones sintcticos; a veces se parece a la afasia de Broca por el esfuerzo del paciente
respecto a su parafasia literal; la notoria dificultad en el habla, radica en la eleccin y
secuenciacin apropiada de los fonemas, lo que da lugar a un gran nmero de parafasias
literales. En la repeticin, al contrario de los Broca, no le ayuda el modelo.
Si se trata de un lenguaje espontneo ms fluido, el componente anmico es muy

importante, el paciente puede hablar en forma fluida hasta que encuentra un sustantivo un
verbo principal, en cuyo momento empieza a cometer parafasias con aproximaciones
fonmicas repetidas, para ordenar los sonidos de la palabra. Esta conducta de "centrar la
puntera" (*Lecours, Lhermitte, 1979*), se conoce en la literatura francesa como "conducta de
aproximacin"; a diferencia del Wernicke florido, el afsico de conduccin es consciente de
su inexactitud y rechaza sus esfuerzos incorrectos. El esbozo oral es positivo pero puede dar
lugar a parafasias fonmicas. La existencia de parafasias semnticas es rara.
Repeticin: se producen numerosas parafasias literales; rara vez presenta dificultad para
repetir palabras familiares y frases cortas. Se desconcierta ante palabras polislabas; tiene
particular dificultad ante oraciones compuestas, sobre todo con pronombres y conjunciones.
El comportamiento es distinto segn se repitan nmeros palabras. La repeticin de nmeros
es normal se dan parafasias verbales; en la repeticin de palabras se dan parafasias literales
con diversos intentos, dudas, vacilaciones, etc.
Comprensin normal moderadamente alterada.
Lectura: muestra los mismos defectos que en repeticin; en general hay mejora
desaparicin de los trastornos.
Escritura: el grafismo y automatismo estn habitualmente preservados. Se producen gran

nmero de alteraciones paragrficas: disortografa, paragrafias literales y verbales
morfolgicas. En algunos casos es normal casi normal de entrada. Los fallos se dan sobre
todo en escritura al dictado y espontnea. En la copia mejoran.
239
1.3.4.- Afasia Sensorial Transcortical
Es un sndrome poco frecuente. Se caracteriza por la marcada conservacin de la repeticin

en el contexto de una afasia de Wernicke severa. Se debera a una lesin en la parte inferior
del lbulo parietal izquierdo, no permitiendo la conexin entre la regin angular y el resto del
cerebro.
En algunos casos se manifiesta ecolalia, incluyendo ecolalia para lenguas extranjeras.

Pueden escuchar y repetir oraciones de considerable longitud y complejidad.
-El material memorizado se encuentra conservado de manera llamativa; pueden recitar

perfectamente el padrenuestro u otros pasajes familiares. Cantan, utilizando todas las
palabras, las canciones que conocan antes de enfermar, cuando se les proporciona el
comienzo de la cancin.
Lectura y escritura: severamente alteradas; en algunos casos la lectura en voz alta es casi
normal; comprensin del material leido, muy alterada.
1.3.5.- Afasia Motora Transcortical
La repeticin se encuentra particularmente intacta. Hay gran dificultad para iniciar y

organizar respuestas en la conversacin. La denominacin por confrontacin visual en general
est bien preservada. Esbozo oral muy positivo. La repeticin es normal casi normal, con
ecolalia en algunos casos. La lectura puede ser casi normal mostrar fallos. En la escritura se
pone de manifiesto una falta de incitacin ms evidente que a nivel oral; hay reduccin y
perseveracin.
La lesin sera de menor tamao que la causante de la afasia de Broca, ocupando una regin
inmediatamente anterior superior, respecto al rea de Broca tradicional (pie de la tercera
circunvolucin frontal), de la regin subcortical profunda al rea de Broca.
1.3.6.- Afasia Transcortical Mixta
Est preservada la repeticin (que tambin es imperfecta). Existe cierta conservacin de

automatismos verbales. Puede darse el fenmeno de completamiento complementacin. La
comprensin est muy alterada. La repeticin puede presentar el fenmeno de correccin de
estructuras sintcticamente no adecuadas. No existe conducta de denominacin. Existen
importantes defectos neurolgicos asociados: hemipleja, hemianopsia, hemihipoestesia, etc...
La etiologa posible es intoxicacin por CO, trauma que da lugar a edema cerebral, hipoxia,
oclusin carotdea, etc.
240
En la mayor parte de los casos, la patologa se distribuye a nivel de las zonas cerebrales
distales de los territorios vasculares, entre el territorio de la silviana y el de las arterias
cerebral anterior y posterior.
1.3.7.- Afasia Anmica
Puede ser evolucin de un Wernicke de una sensorial transcortical. Puede representar el

estadio inicial de un proceso progresivo. El sntoma ms llamativo es la dificultad para
encontrar palabras, en el contexto de un habla fluida y gramaticalmente bien construida.
Ausencia de parafasias literales verbales. La comprensin auditiva se encuentra
habitualmente intacta. El paciente habla libremente pero con una ausencia llamativa de
sustantivos en su discurso. Tienen una gran facilidad para producir circunloquios; algunos
pueden resultar extraos por su vaguedad. Por ejemplo, en lugar de "tuve una operacin en la
cabeza", el paciente puede decir, "tuve una de sas all arriba". Se da un gran fracaso en la
denominacin por confrontacin. Hay vacos en el discurso. El dficit en la denominacin a
veces slo se manifiesta ante palabras menos frecuentes al denominar partes de objetos. La
comprensin, en conjunto, es buena; presentan dificultad en la aprehensin del sentido de las
palabras (vocablo), cuando el paciente las oye lee. Falla en tarea complejas de comprensin
auditiva.
La repeticin se logra sin dificultades. La lectura en voz alta es normal y tambin la

comprensin, fallando en materiales complejos. En la escritura espontnea se advierten los
fallos propios de la falta de vocablo. La copia es normal. En el dictado, hay disortografa.
Existen defectos en agrupacin de palabras con afinidades semnticas mutuas y en tareas de

aprendizaje verbal.
Esta forma de afasia puede darse por lesin tmporo-parietal que puede extenderse al giro
angular.
1.3.8.- Afasia Global
Todos los aspectos del lenguaje estn tan severamente alterados que no existe ya un patrn
distintivo de componentes preservados y alterados.
Slo la articulacin est algunas veces preservada en las pocas palabras expresiones
estereotipadas que se mantienen.
La comprensin auditiva del paciente, en aquellos temas que se refieren a l, puede parecer
bastante buena en comparacin con su mal rendimiento en todos los subtests formales del
rea de comprensin auditiva.
La lesin asociada con la afasia global es usualmente grande, abarcando las zonas del
lenguaje, tanto prerrolndicas como posrrolndicas.
241
1.3.9.- Afasia Mixta
Existe una zona lmite entre la Afasia de Broca y la Afasia Global, para la que se ha
acuado el trmino de "Afasia no fluida mixta". Se aplica a pacientes que poseen
manifestaciones de la Afasia de Broca pero cuya comprensin auditiva est demasiado
alterada para asignarlos a la categora de Afasia de Broca. Son pacientes que tienen cierto
grado de comprensin auditiva y cierta capacidad para producir algunas palabras frases.
1.3.10.- Formas especiales
Algunos sndromes afsicos cuentan con una semiologa caracterstica o evolucionan de una
determinada manera, por el contexto en el que se produce el cuadro afsico (edad, dominancia
manual, medio lingstico,...etc), o bien, por la localizacin lesional. Consideramos formas
especiales de afasias las siguientes: afasias subcorticales, afasias puras (sordera verbal pura,
alexia sin agrafia, agrafia, apraxia del habla ), afasias en la infancia, afasia del zurdo, afasia
cruzada, afasia del bilinge, afasia del sordomudo, sndromes de desconexin callosa (afasia
tctil unilateral, agrafia y apraxia unilaterales, afasia hemiptica). A continuacin estudiamos
de forma ms detallada, algunas de ellas
1.3.10.1.- Afasias subcorticales
Es difcil establecer un patrn neurolingstico diferenciado de las afasias subcorticales

(*Pea Casanova, Prez, 1995*). En general se establece un cuadro de mutismo que en la
mayora de los casos se asocia a hemiplejia (*Benson, 1985*). La evolucin puede ser hacia
una produccin verbal patolgica con parafasias, hipofona y bajo rendimiento en las pruebas
de agilidad oral verbal y no verbal. Todos estos sntomas se acompaan de diferentes grados
de fluidez; algo caracterstico de este tipo de afasias parece ser la ejecucin variable. Las
afasias subcorticales han sido divididas en cuatro sndromes teniendo en cuenta, adems del
examen de las cuatro habilidades lingsticas analizadas para establecer los sndromes
corticales, tres conductas adicionales: agilidad verbal, agilidad no verbal y existencia o no de
hemiplejia.
Afasia talmica: presenta caractersticas de la Afasia transcortical motora y de la sensorial

transcortical con hemiplejia. Esto es: agilidad articulatoria variable, producciones verbales en
habla conversacional ligadas a las continuas inferencias del explorador, repeticin
relativamente buena, comprensin auditiva variable y parafasias semnticas.
Afasia anterior capsular putaminal: sndrome con caractersticas de la afasia de Broca y

de la transcortical motora.
Afasia posterior capsular putaminal: presenta caractersticas de la afasia de Broca y de

la afasia de Wernicke.
242
Afasia global capsular putaminal: cuadro semejante al de la afasia global
1.3.10.2.- Apraxia del habla
Se trata de una disminucin en la capacidad para ejecutar los movimientos apropiados para
la articulacin del habla, sin que puedan ser explicados por parlisis, debilidad
incoordinacin de la musculatura del habla (*Darley, Aronson, 1978*).
La apraxia oral y la apraxia del habla pueden presentarse en forma independiente coexistir.
La apraxia oral puede ser la base de una apraxia del habla. La apraxia del habla puede ser
pura presentarse junto a un trastorno del lenguaje, como se observa en la Afasia de Broca
clsica. Algunos expertos no aceptan que lo que se conoce como apraxia del habla sea un
trastorno puro de la praxis; consideran los elementos aprxicos en la afasia de Broca, ms
como un problema lingstico, que como un problema motor.
En la apraxia del habla se produce un deterioro en la articulacin por la inconsistencia en la

iniciacin, seleccin y secuencia de los movimientos articulatorios. En la disartria los
movimientos articulatorios son ms consistentes, predominando los errores de distorsin. Los
aprxicos del habla no muestran alteraciones consistentes de la fonacin, respiracin y
resonancia, en tanto que los disrtricos presentan casi siempre alteraciones consistentes
fonatorias, de resonancia y de respiracin. En los disrtricos se produce un deterioro de la
musculatura no comprometida con el habla que incluye parlisis, debilidad, movimientos
involuntarios ataxia. Los aprxicos del habla no presentan estos deterioros neurolgicos de
la musculatura oral.
Es un problema diferente de la afasia. El paciente afsico muestra un menoscabo en la

comprensin, formulacin y expresin del lenguaje. Su problema est en el procesamiento de
las unidades de habla con significado.
Cuando el paciente aprxico tiene dificultad para articular una determinada palabra, da
muestras claras de que su problema no est en hallar la palabra. Su problema incluye el
procesamiento, no de las unidades con significado del lenguaje, sino ms bien de las unidades
sin significado; la programacin de las posturas elementales para el habla y su secuencia.
Caractersticas de la apraxia:
- Contraste entre las ejecuciones voluntarias e involuntarias: puede contar, maldecir, rezar,
saludar etc., pero cuando debe concentrarse en una palabra, experimenta gran dificultad, hace
varios intentos y ensaya varias veces. La existencia de islas de habla fluida, rodeadas de
trechos de habla mal articulada, identifica este problema como diferente a cualquier otro
relacionado con la comunicacin.
- Variabilidad en el error: los errores de articulacin no estan distribuidos de modo

uniforme. Los sonidos iniciales son peores que los finales y las consonantes causan ms
dificultad que las vocales. Los errores son muy variables de un paciente a otro y de un ensayo
a otro.
243
- Articulacin: el paciente se esfuerza por hallar las posturas articulatorias correctas y las
secuencias de las mismas. A menudo se comporta como si estuviera inseguro de donde tiene
la lengua de como moverla. Se dan muecas faciales acompaadas por movimientos
silenciosos; algunos parecen ser fortuitos mientras que otros, son con claridad posturas
equivocadas. A veces, trata de usar los dedos para "ayudar" a la lengua a asumir la posicin
correcta. Los errores son inconstantes: dominan los de sustitucin, adicin, repeticin,
prolongacin de fonemas, etc. ... Puede haber apraxia de la fonacin.
- Reconocen sus errores.
Factores que influyen en la conducta aprxica del habla:

- Los errores aumentan con la complejidad. La secuencia pa-ta-ka presenta ms
dificultades en su ejecucin que pa-pa.
- Son peor producidas las consonantes iniciales que las finales.
- Se producen mejor los fonemas de mayor frecuencia en el idioma
- Existe una gran discrepancia entre la produccin del lenguaje volitivo intencional y
de las secuencias automatizadas.
- Se dan ms errores en la respuestas imitativas que en la produccin espontnea.
- Los errores aumentan a medida que aumenta la longitud de la palabra.
- Los errores de articulacin en lectura oral se producen ms, en las palabras que
tienen peso lingstico psicolgico, que son ms esenciales para la
comunicacin
- Articulan mejor si presenta el estmulo un examinador a la vista.
- Articulan mejor despus de varios ensayos, que por repeticin del estmulo.
La apraxia oral es un trastorno ideomotriz de los msculos orales que no afecta al habla. Es
la incapacidad para realizar movimientos que no son del habla, con los msculos de la
laringe, faringe, lengua y mejillas aunque se conservan los movimientos automticos y, a
veces, hasta los imitativos de esos mismos msculos. Este trastorno no surge de la parlisis,
debilidad incoordinacin de la musculatura oral. Se puede tratar de un trastorno aislado
puede coexistir con una apraxia del habla. La apraxia oral se denomina apraxia bucofacial.
Se debe diferenciar el trastorno prxico oral, de los trastornos de las vas motoras
relacionadas con los sistemas de la motoneurona superior e inferior. Un examen cuidadoso
del nervio craneal indicar si el trastorno se origina en el nivel superior de la planificacin, en
contraposicin a las deficiencias motoras de nivel inferior asociadas, ya sea con lesiones
supranucleares con lesiones de los nervios craneales.
En general, al verse afectadas las vas motoras, la deficiencia alcanza tanto los actos orales
reflejos, como los voluntarios. La parlisis, debilidad e incoordinacin limitarn los actos
motores orales voluntarios. Se observarn los efectos de la parlisis, debilidad
incoordinacin en los actos ms reflejos de masticacin y deglucin. Las lesiones
supranucleares se asocian a desviacin tpica de la lengua, msculos orales hipertnicos,
paresia palatal y disminucin del reflejo nauseoso. La paresia facial es hipotnica. Las
lesiones extrapiramidales producen movimientos involuntarios de los msculos orales; los
movimientos atxicos de los msculos orales se producen en los trastornos cerebelosos. La
exploracin de la apraxia oral debe incluir un nivel espontneo con respuesta a rdenes dadas
y un nivel que apunte a la capacidad para imitar acciones.
244
1.3.10.3.- Afasia Infantil
Es un trastorno del lenguaje consecutivo a una afeccin objetiva del SNC y producido en un
sujeto que ya ha adquirido un cierto nivel de comprensin y de expresin verbal.
El estado actual de la definicin de afasia infantil est hipotecado por la edad, ya que para
definir esta patologa debemos basarnos en la existencia previa de lenguaje antes de
producirse el proceso patolgico y est claro que los lmites del inicio del lenguaje son
imprecisos y variables dependiendo de cada sujeto. Para Barraquer (*Barraquer Bords,
1976*) tendran caractersticas diferenciadoras de las del adulto, las afasias comprendidas
entre los cinco y los diez aos. La semiologa de la afasia infantil se caracteriza por reduccin
del lenguaje espontneo; nunca se presenta logorrea y es rara la existencia de parafasias.
La evolucin del cuadro afsico en el nio depende en gran medida de la edad de aparicin:
desde los dieciocho meses a los cuatro aos, la alteracin afsica es, en general,
rpidamente compensada;
de los cuatro a los diez aos, se observa la afasia con caractersticas semiolgicas
propias que la diferencian de la afasia del adulto y solo desaparece
progresivamente;
despus de los diez aos aparecen el mismo tipo de afasias que en el adulto,
siguiendo unas fases de recuperacin semejantes.
En los nios pequeos, la recuperacin de una afasia adquirida que requiere el cambio de la
dominancia cerebral, se consigue a expensas de alguna habilidad cognitiva (*Rapin, 1987*).
Estos nios recuperan el lenguaje, pero raramente vuelven al nivel que posean antes de surgir
la afasia (*Alajouanine, Lhermitte, 1965*, *Woods, Carey, 1979*). Es como si el lenguaje
estuviera impidiendo el acceso al uso cortical de otras actividades o, quiz, como si se hubiera
apropiado de circuitos previamente neutrales, disponibles para operaciones temporales como
la solucin de problemas o el aprendizaje de capacidades nuevas (*Lomas, Kimura, 1976*).
Por este motivo, nios con hemiplejia derecha y lenguaje normal, tienen dficits en
capacidades visuo-espaciales que normalmente nos indicara la existencia de patologa
hemisfrica derecha.
Aparte de la afirmacin de que el nio afsico se recupera mejor que el adulto, el clnico
deber guardarse de emitir un pronstico concreto ya que en la actualidad, no tiene ninguna
otra certidumbre. En cuanto al porvenir del nio afsico es preciso sealar que, en general,
persisten ciertos trastornos del lenguaje y que el porvenir escolar y profesional es delicado.
1.3.10.4.- Sndrome de Landau-Kleffner. Afasia Epilepsia.
Encuadramos este sndrome dentro de las afasias infantiles, por la edad en que aparece y
porque siempre estn presentes los trastornos del lenguaje; sin embargo, se desconoce su
etiopatogenia. El sndrome de Landau-Kleffner comprende dos sntomas principales: las
alteraciones del lenguaje y los trastornos electroencefalogrficos. Se citan tambin otros dos
245
sntomas que no son constantes: las crisis comiciales y las alteraciones del comportamiento
(*Dugas, 1979*).
El comienzo es muy variable, a veces brusco y otras progresivo. La sintomatologa est

dominada por los trastornos de la comprensin verbal. La expresin verbal est siempre
alterada, pero es excepcional que estos trastornos sean iniciales predominantes durante toda
la evolucin. Todos los grados de severidad pueden darse; desde la ausencia total de
comprensin y comunicacin oral, hasta sutiles dificultades que se advierten slo en
exmenes sofisticados (*Deonna, 1987*).
La agnosia verbal auditiva es el sndrome ms corrientemente observado; se cree que el

sntoma central es la incapacidad para decodificar la fonologa (*Rapin, 1987*). Estos nios
pueden hacer una decodificacin visuo-espacial (lectura) y utilizar un lenguaje no verbal
(lenguaje gestual).
Existe una clara relacin de la evolucin con la edad en que han comenzado los trastornos.
Cuando su comienzo es despus de los seis aos, la curacin es ms probable; cuando las
alteraciones comienzan antes de los seis aos, nos encontramos con secuelas ms o menos
graves. La evolucin tambin est relacionada con la duracin de los trastornos del lenguaje;
un mutismo que dura ms de cuatro aos, est relacionado con una recuperacin solamente
parcial (*Rapin, Mattis, 1977*).
En cuanto al pronstico, no todos los estudios aportan los mismos resultados. En conjunto,
1/3 de los nios se recuperan ms menos totalmente, 1/3 permanece con dificultades
importantes de lenguaje y el tercio restante tendr una afasia permanente.
1.4.- Evaluacin del paciente afsico
Que datos debemos conocer para la valoracin de un paciente afsico?
Como ya hemos definido con anterioridad la afasia es un trastorno del lenguaje, que es una
forma de funcin simblica; puede interesar tanto a la expresin como a la comprensin
verbal, as como tambin a la representacin grfica del lenguaje (lectura y escritura). La
afasia implica la falta de habilidad para comprender el lenguaje escrito hablado; afecta a la
habilidad para manejar apropiadamente los smbolos lingsticos de la voz, la escritura el
gesto.
Dada la complejidad de las actividades mentales superiores, en particular del lenguaje, se

requiere que la exploracin tenga un enfoque integrado; esto implica la valoracin conjunta
de todos los datos del paciente, desde la Historia Clnica y las observaciones de conducta
hasta los datos aportados por los test estandarizados. Es preciso no olvidar en este enfoque los
datos neurolgicos y mdicos generales. La exploracin de los distintos componentes de la
funcin verbal y de todos sus aspectos elementales debe permitir reconocer la existencia del
cuadro afsico y su forma clnica (diferencindolo de los trastornos propiamente disrtricos y
de la apraxia del habla).
246
En general los objetivos de la exploracin son reconocer la existencia del sndrome afsico
y en caso de que as sea, hacer una descripcin exhaustiva que nos permita identificar la
forma clnica de la afasia. Confrontando los resultados de la exploracin del lenguaje con los
obtenidos en el resto de la exploracin neurolgica y todos los datos de la H clnica podemos
tener una idea en cuanto a la naturaleza de la localizacin, de la las lesiones cerebrales del
enfermo. Si un primer examen permite, en general, realizar un diagnstico y establecer un
pronstico en cuanto al curso eventual de la enfermedad responsable de la afasia, a menudo,
no permite (en particular cuando la alteracin est ligada a una enfermedad vascular
traumtica) establecer un pronstico en cuanto al grado probable de recuperacin del
trastorno afsico. Ser ms adecuado pronunciarse despus de un perodo de evolucin
(examinando al paciente a ser posible de la misma manera que la primera vez); as se ir
obteniendo un control evolutivo del paciente. Los resultados obtenidos en el examen
exhaustivo del paciente permiten disear un programa terapetico. La exploracin del
paciente afsico permite una valoracin del nivel de eficacia en distintas tareas de la funcin
lingstica en el momento del examen. El dictamen sobre el grado de discapacidad se basar
en los rendimientos obtenidos por el paciente en las distintas tareas.
Es indispensable tener en cuenta los factores que pueden condicionar el rendimiento en la

exploracin del afsico: dominancia manual, antecedentes de zurdera, edad, nivel escolar,
bagaje cultural, etc. Estos dos ltimos factores, as como las capacidades intelectivas
premrbidas, juegan un papel importante en los trastornos de la lectura y la escritura. El
estado general del paciente y su grado de fatigabilidad condicionarn el cmo llevar a cabo la
valoracin, sobre todo en cuanto al tiempo a emplear en cada sesin de exploracin. En gran
medida el tiempo que conviene invertir en el examen afasiolgico est en funcin de las
capacidades residuales del paciente. Algunos pacientes requerirn varias horas de exploracin
para poder delimitar un tipo particular de alteracin afsica. En otros, ser imposible obtener
muchos datos porque los aspectos preservados del lenguaje son mnimos.
En la mayora de los enfermos, en todo caso cuando se trata de obtener un primer balance
exhaustivo, es preferible proceder para cada una de las pruebas del examen a partir de las
tareas ms simples a las ms complejas, de las ms elementales a las ms elaboradas. Por el
contrario, en un paciente cuya afasia ha regresado mucho y vamos a revisarle iremos de tareas
ms complejas a ms sencillas.
Las reas bsicas sujetas a valoracin en un paciente afsico son:

Expresin oral habla espontnea lenguaje conversacional, repeticin,
denominacin, serie de palabras automticas;
Comprensin oral;
Comprensin del lenguaje escrito discriminacin de letras y palabras,
asociacin fontica, discriminacin de seudopalabras, emparejar
dibujo-palabra, comprensin y realizacin de rdenes escritas, lectura
de oraciones y prrafos;
Escritura;
Pruebas no verbales complementarias praxias constructivas, bucofaciales,
praxias de las extremidades, acciones seriadas con objetos, etc.
1.4.1.- Exploracin de la expresin oral
247
1.4.1.1. Habla espontnea lenguaje conversacional
Propondremos la descripcin de una lmina y preguntas sobre temas familiares a las que el
paciente debe responder. En este apartado sacaremos conclusiones sobre la fluencia,
dependiendo de la longitud de las frases producidas del nmero de palabras por minuto.
Tambin obtendremos datos sobre el esfuerzo articulatorio, la existencia no de disprosodia
y el grado de fatiga del paciente en su funcin articulatoria. En este apartado analizaremos la
dificultad para encontrar palabras y las alteraciones que se derivan de esta dificultad; as
mismo examinaremos si los contenidos del lenguaje producido por el paciente son adecuados
no.
1.4.1.2. Repeticin
Probaremos la capacidad del paciente para repetir slabas, palabras, seudopalabras frases.
Estas pruebas son muy tiles para comprobar las transformaciones fonmicas.
1.4.1.3. Denominacin
La mayora de los pacientes afsicos presentan un dficit en la denominacin por

confrontacin visual. Es conveniente realizar la prueba de denominacin a partir de distintas
modalidades sensoriales pues podemos encontrar errores en la denominacin por la existencia
de trastornos visuales agnsicos. Pediremos al paciente que denomine objetos reales, partes
del cuerpo, imgenes de objetos, acciones, colores, nmeros, letras,...etc. Otra forma de
valorar la capacidad para encontrar palabras es medir la fluidez en asociacin controlada
(podemos pedirle al paciente que nos diga nombres de animales en un tiempo determinado).
1.4.1.4. Serie de palabras automticas
Los resultados obtenidos en este apartado son muy tiles para diferenciar la dificultad
articulatoria afsica, de la propia de la disartria. Pediremos al paciente que recite los das de la
semana, meses del ao,..etc.
1.4.2.- Exploracin de la comprensin oral
Es difcil de valorar. Los problemas de la comprensin oral son ms difciles de caracterizar

ya que su apreciacin es indirecta porque se realiza sobre la base de la reaccin del enfermo a
las emisiones verbales del examinador, tanto si esta reaccin es verbal como si no.
248
Los resultados en el examen de la comprensin permiten separar dos grandes bloques de

sndromes afsicos; si existe un grave dficit de la comprensin, estaremos ante una afasia de
Wernicke, una global una afasia sensorial transcortical. Por otro lado se agrupan los
sndromes en los que la comprensin est preservada casi: Afasia de Broca, A. Transcortical
Motora, A. de Conduccin y A. Anmica.
En la valoracin de la comprensin disponemos de pruebas que se atienen a un mtodo

psicomtrico. Por otra parte, tenemos pruebas que se adaptan a los problemas y necesidades
de cada caso. Es difcil separar la comprensin de la produccin del lenguaje, por lo que todas
las pruebas que realizamos al afsico, indican de alguna forma, el nivel de comprensin del
paciente.
Existen un conjunto de alteraciones que debemos tener en cuenta a la hora de valorar los
resultados de las pruebas de comprensin ya que pueden interferir de forma negativa en su
realizacin. Estas son: dficits en la produccin lingstica, afectacin motora, alteraciones en
el reconocimiento visual, en la memoria a corto plazo, etc. Recordemos los factores, ligados a
la lesin cerebral, que pueden influir en la comprensin y que hemos comentado con
anterioridad (punto 1.1.3 de este captulo): fatiga, tiempo de reaccin prolongado y
perseveracin.
1.4.3.- Comprensin del lenguaje escrito
Las dificultades de valoracin son debidas a que tanto la lectura como la escritura dependen
de factores educacionales y de la actividad laboral que el enfermo realizara previamente. La
mayor parte de las pruebas, cuyo objetivo es diagnosticar la existencia de afasia y encuadrarla
clnicamente, exploran los siguientes apartados.
1.4.3.1.- Discriminacin de letras y palabras
Explora el reconocimiento de letras como smbolos familiares, adems del recuerdo de su

grafa y su valor fontico.
1.4.3.2.- Asociacin fontica
Explora la capacidad de asociar el sonido con su palabra correspondiente. Consta de dos

apartados: reconocimiento de palabras y comprensin del deletreo oral.
1.4.3.3.- Discriminacin de seudopalabras
249
Encaminado a explorar el aspecto fonolgico de la lectura ya que la lectura de las

seudopalabras pone nicamente en juego la conversin grafema - fonema.
1.4.3.4.- Emparejar dibujo-palabra
Nos informa de la capacidad de comprensin del significado de palabras (sustantivos,

adjetivos y verbos), como requisito previo para la comprensin de oraciones.
1.4.3.5.- Comprensin y realizacin de rdenes escritas
El paciente debe leer las rdenes, sin verbalizar en voz alta, y ejecutarlas
1.4.3.6.- Lectura de oraciones y prrafos
Se trata de completar una serie de oraciones y prrafos con palabras de eleccin mltiple; su
objetivo es valorar la comprensin de oraciones y textos.
1.4.4.- Exploracin de la escritura
La valoracin de la escritura es semejante a la del habla. Valoramos los movimientos de la

escritura, el recuerdo de smbolos escritos y la formulacin de material conexo en narracin
libre al dictado.
La mecnica ser valorada teniendo en cuenta toda la produccin escrita del paciente, desde
la escritura de su nombre y direccin hasta la escritura narrativa. El recuerdo de los smbolos
escritos se valora mediante la escritura seriada y el dictado elemental de letras nmeros y
palabras. El rendimiento en la tarea compleja de escribir oraciones se valora mediante la
escritura narrativa y la escritura de oraciones al dictado.
1.4.5.- Pruebas no verbales complementarias
En muchos casos se deben estudiar los dficits asociados a la afasia. Debemos tener datos
fundamentalmente del rendimiento obtenido por el paciente afsico en todo lo relacionado
con las praxias: praxias constructivas, praxias bucofaciales, praxias de las extremidades,
movimientos globales del cuerpo y acciones seriadas con objetos.
250
En otros muchos pacientes es preciso conocer sus rendimientos en las pruebas que exploran
gnosias visuales, espaciales, gnosis digital,..etc.
En todos es muy importante conocer su rendimiento intelectivo; para ello ser preciso
aplicar las pruebas ms adecuadas a cada paciente.
1.4.6.- Pruebas utilizadas en la exploracin de la afasia
Todas las pruebas usadas en la valoracin del paciente afsico intentan cumplir con los
objetivos anteriormente sealados, unas con ms acierto que otras. En general, constan de
diversas subpruebas que aportan datos sobre los dficits existentes en las diferentes tareas
lingsticas, pero algunas pruebas tienen un objetivo muy preciso, como es el de valorar la
comprensin verbal; entre estas tenemos el Token test (*De Renzi, Vignolo, 1962*), y el test
de los tres papeles de Pierre Marie (*Kerstez, 1986*).
Hace ms de veinticinco aos que se tiene clara la necesidad de aplicar pruebas

estandarizadas en el estudio de la afasia. Entre las pruebas diseadas inicialmente destacan el
examen de la afasia de Eisenson (*Eisenson, 1954*) y el test de Minnesota para el
diagnstico de la afasia (*Schuell, 1972* ). Ms tarde aparecieron:
- EL TEST DE BOSTON PARA EL DIAGNSTICO DE LA AFASIA (*Goodglass ,
Kaplan, 1983*): del que existe una adaptacin espaola muy usada en la
prctica clnica de nuestro pas (*Goodglass, Kaplan, 1986*).
- La WESTERN BATTERY OF APHASIA ( *Kerstez, 1979*): parte de los mismos
principios que el Test de Boston pero su aplicacin lleva menos tiempo, existe
tambin, una adaptacin espaola (*Kertesz, 1990*).
- El PROGRAMA INTEGRADO DE EXPLORACIN NEUROPSICOLGICA. Test
barcelona (*Pea, 1990*): ofrece al explorador un amplio conjunto de pruebas
que abarcan una exploracin neuropsicolgica completa.
- TEST PARA EL EXAMEN DE LA AFASIA (*Ducarne de Ribaucourt, 1975*): es uno
de los primeros test de afasias adaptados en Espaa.
Hay pruebas que se acercan al problema de una manera nada psicomtrica, ms flexibles en
su aplicacin; entre ellas est la exploracin neuropsicolgica de Luria que ha sido
sistematizada por Christensen (*Christensen, 1978*). Se basa en la seleccin de un conjunto
de pruebas que se adaptan a los problemas y necesidades de cada paciente, observando
detalladamente su conducta y realizando un anlisis cualitativo de las alteraciones
encontradas en la evaluacin.
Desde enfoques cognitivos e intentando superar las limitaciones propias de las pruebas
estandarizadas, se han diseado bateras que facilitan la investigacin centrada en el proceso.
Valorando la conducta del paciente en el momento de ejecutar las distintas subpruebas de la
exploracin y permitiendo modificaciones flexibles, de acuerdo a cada paciente, proporcionan
informacin til, para comprender las estrategias que usa el paciente al resolver con xito una
tarea; el cmo se pueden reforzar stas y cmo se pueden compensar los puntos dbiles
observados. Este tipo de exploraciones siempre parten de la aplicacin de una prueba
tradicional y cuantitativa. Se han elaborado diversas bateras; entre ellas:
251
- BOSTON STIMULUS BOARD (*Helm Estabrooks, Kaplan, 1989*): se compone de

un conjunto de estmulos (letras, nmeros, palabras, colores, dibujos y
problemas matemticos); las instrucciones que lo acompaan facilitan la
investigacin, centrada en el proceso, de capacidades lingsticas, mnsicas y
conceptuales. Los estmulos se presentan en un tablero compartimentado. Cada
tarea se acompaa de sugerencias para llevar a cabo modificaciones flexibles
de acuerdo a las necesidades de cada paciente; tambin describe los tipos de
errores que se pueden observar en cada tarea propuesta y su importancia
semiolgica.
- PALPA (Psycolinguistic Assessments of Language Processing in Aphasia) (*Kay,
Lesser, 1992*): existe una adaptacin al castellano realizada por F. Valle y F.
Cuetos (*Kay, Lesser, 1995*). La batera est construida considerando el
lenguaje como un proceso interactivo de comprobacin de hiptesis. Su
objetivo principal es proporcionar una base firme para la comprensin de un
trastorno concreto de procesamiento, sobre la que se pueda apoyar un programa
de tratamiento. La batera se divide en cuatro grandes secciones:
procesamiento fonolgico, lectura y escritura, comprensin de dibujos y
palabras y procesamiento de rdenes. En cada seccin van agrupadas todas las
tareas que exigen una respuesta particular.
Por otra parte existen un conjunto de pruebas que tienen como objetivo estudiar los aspectos
pragmticos de la comunicacin. Evalan las estrategias del paciente para enfrentarse a las
actividades cotidianas y la forma en que sustituye el sistema lingstico deteriorado; analizan
la comunicacin teniendo en cuenta, no solo los aspectos lingsticos, sino tambin los
paralingsticos y no verbales que son utilizados por el sujeto en su afn por comunicarse
(gestos, dibujo, entonacin meldica, etc). Desde la publicacin del Perfil de Comunicacin
Funcional (*Sarno, 1969*), se han elaborado y puesto en prctica protocolos que intentan
analizar los aspectos anteriormente mencionados:
- TEST DE LAS CAPACIDADES COMUNICATIVAS EN LA VIDA DIARIA (*Holland,
1980*): es una batera diseada para evaluar fundamentalmente la capacidad de
comunicacin por encima de las alteraciones especficas del lenguaje. Evala
los recursos del paciente para afrontar su entorno cotidiano. El CADL nos
informa sobre la comunicacin funcional del paciente, cmo se desenvuelve en
la vida diaria, el tipo de estrategia sustitutiva que usa y la adaptacin de la
respuesta; nos da pautas para la planificacin de la rehabilitacin y aporta
informacin sobre el pronstico y la posibilidad de integracin familiar y
laboral de los pacientes. Existe una versin espaola (*Manning 1992*) que
consta de 71 items agrupados en diez categoras.
- PROTOCOLO PRAGMTICO (*Prutting, Kirchner, 1983*): valora treinta conductas
pragmticas que se agrupan en cuatro categoras: actos expresivos,
proposicionales, ilocutivos y perlocutivos.
- INDICE DE EFECTIVIDAD COMUNICATIVA (*Lomas, Pickard, 1989*): punta la
conducta del afsico en 16 situaciones que abarcan cuatro categoras de
comunicacin:
a) Necesidades bsicas: cmo se enfrenta a situaciones en las que tiene que
comunicar necesidades de vestido, aseo, comida, adoptar una postura
etc.
252
b) Amenaza a la salud : situaciones en las que el bienestar fsico o la salud

dependen de una comunicacin efectiva; por ejemplo: llamada de
auxilio despus de una cada.
c) Habilidad en la vida diaria: dar o recibir informacin necesaria para
realizar actividades de la vida diaria (compras, uso del telfono,
entendimiento de seales de trfico, etc.)
d) Necesidades sociales: comunicacin que por su naturaleza es social
(comunicacin con otros como un fin en s mismo, como una
conversacin durante una comida, escribir una carta a un amigo, etc.
Por ltimo, otras pruebas han sido diseadas para ser un instrumento que controle la
evolucin del paciente y la efectividad de la terapia:
- PERFIL DE EFICIENCIA COMUNICATIVA (*Helm Estabrooks, Albert, 1994*). Est
compuesto de dos ndices principales: El Indice de Eficiencia Lxica, que mide
la proporcin de palabras informativas con respecto al total de palabras
producidas, y el Indice de Soporte Gramatical, que mide la gramaticalidad de
las frases que contienen estas palabras informativas.
- TEST DE BOSTON PARA LA VALORACIN DE LA AFASIA SEVERA
(*Helm Estabrooks, Ramsberger, 1989*): Test especificamente diseado para
valorar los resultados en comunicacin en la Afasia severa. Valora habilidades
lingsticas y paralingsticas que rara vez son valoradas en otras pruebas
1.5.- Valoracin de la discapacidad.
La valoracin del afsico debe hacerse cuando el paciente est en las condiciones adecuadas
de colaboracin; es decir, un estado general que le permita adoptar una postura adecuada
(sedestacin a ser posible) y mantenida y un grado de atencin y concentracin suficientes
para realizar las tareas que se le piden. Cumplidos estos mnimos requisitos, el clnico debe
decidirse por el tipo de prueba a aplicar para tipificar la afasia y establecer la conducta a
seguir. Si es posible, usaremos una prueba estandarizada (Test de Boston o similar) y
aplicaremos una escala de comunicacin funcional. A estas pruebas debe aadirse una
exploracin cognitiva y una valoracin del perfil afectivo-emocional del paciente; adems
siempre es conveniente tener informacin sobre la situacin familiar y valorar el grado de
colaboracin en la terapia.
Al enfrentarnos a la tarea de valorar la discapacidad es imprescindible conocer los estudios

realizados en cuanto a recuperacin de la afasia y factores pronsticos. La mayor parte de los
autores opinan que la recuperacin del lenguaje ocurre durante el primer ao despus de
ocurrido el dao cerebral. Algunos (*Sarno, Levita, 1979*), refieren que los cambios ms
llamativos suceden en los primeros seis meses y otros, nos informan que el mayor grado de
mejora ocurre en los tres primeros meses (*Kerstez, Mc Cabe, 1977*, *Lendrem, Lincoln,
1985*). La mejora a partir de los seis meses va decreciendo hasta que alcanza un periodo de
meseta hacia el dcimo mes (*Enderby, 1993*).
El periodo de recuperacin para la afasia severa es ms largo que el de otros sndromes

afsicos, aunque los resultados de estudios como el de Nicholas y cols (*Nicholas,
253
Helm Stabrooks, 1993*) indican que la mejora ms importante se da en los seis primeros
meses. Sin embargo, es preciso sealar que las habilidades de comunicacin no verbal,
mejoran ms en la segunda mitad del primer ao, que en la primera mitad (*Sarno, Levita,
1981*). El estudio realizado por Nicholas y cols (*Nicholas, Helm Stabrooks, 1993*) nos
muestra que la comprensin auditiva mejora principalmente, en los segundos seis meses.
Las mejoras significativas despus del primer ao son excepcionales, pero en la afasia
global, la recuperacin de la comprensin auditiva se puede observar a partir del ao y hasta
los dos aos despus del accidente (*Karbe, Kessler, 1995*). En todos los estudios realizados,
la mayora de los pacientes con afasia global siguieron con la calificacin de global despus
de los dos aos de evolucin; no obstante mostraban mejoras en habilidades de
comunicacin.
En general los factores ms manejados en el pronstico de la afasia son:

Grado de severidad y tipo de afasia: los pacientes calificados como ms
graves son los que muestran menos mejora; si la gravedad persiste
ms all de los cuatro meses el pronstico es muy pobre (*Lendrem,
Lincoln, 1985*). La gravedad y el tipo de afasia estn muy
relacionadas con otros factores que se consideran: etiologa, tamao y
localizacin de la lesin;
Edad: muy relacionada con factores etiolgicos y con el estado general del
paciente; la importancia de este factor en cuanto a las posibilidades de
recuperacin es controvertida pero la mayor parte de los
investigadores, opinan que los pacientes jvenes experimentan una
mejora ms acusada, que los de ms edad (*Kerstez, Mc Cabe,
1977*);
Existencia o no de defectos asociados;
Medio social y escolaridad;
Motivacin, personalidad y estado psicolgico: en realidad, son factores
que pueden ayudar o interferir en la terapia;
Terapia, intervalo entre la lesin y el inicio de la terapia, frecuencia de
las sesiones: algunos autores han encontrado mejoras lingsticas
significativas en relacin con la realizacin terapias intensivas
(*Hagen C,1973*). Basso y cols (*Basso, Capitani, 1979*),
comprobaron una mejora significativa en el grupo tratado con
respecto al no tratado. Otros investigadores no observan diferencias
significativas en cuanto a la recuperacin de habilidades lingsticas,
entre los pacientes tratados y no tratados (*Lincoln, Mulley, 1984*).
Podemos decir que el nmero de sesiones de tratamiento, en
combinacin con los meses transcurridos despus del accidente y la
edad, son los mejores factores predictivos (*Marshall, Tompkins,
1982*).
El grado de discapacidad guarda estrecha relacin con tres factores:

-tipo de afasia,
-grado de severidad y
254
-tiempo transcurrido desde la instauracin del cuadro.
En la tabla siguiente (Tabla 5.1) se definen los grados de discapacidad en base a descripciones
que facilitan la identificacin de los cuadros observados. El evaluador deber intentar
establecer la mxima correspondencia entre las caractersticas de la situacin observada y las
definiciones de las categoras.
Tabla 5.1. Deficiencias del lenguaje ya establecido.Afasias

Grado I: Mnima limitacin para comprender o expresarse
-Mnimos deterioros observables en el habla, ocasionalmente manifiesta leves alteraciones en la articulacin,
vocablos poco precisos, ligeras alteraciones de la sintaxis leve dificultad de comprensin de expresiones
complejas; el paciente puede presentar dificultades subjetivas no evidentes para el oyente.
Grado II: Moderada limitacin para comprender o expresarse
- Hay alguna prdida obvia de fluidez en el habla o de facilidad de comprensin, sin limitacin significativa
de las ideas expresadas su forma de expresin. El paciente tiene dificultades en encontrar la palabra adecuada
haciendo un discurso impreciso, presenta en ocasiones una articulacin lenta, torpe y distorsionada. A veces las
dificultades de comprensin se hacen patentes. Todos los problemas que se presentan pueden ser compensados
con la ayuda del interlocutor y las diferentes estrategias utilizadas por el paciente.
Grado III: Severa Limitacin para comprender o expresarse
- El paciente puede referirse a todos los problemas de la vida diaria con muy pequea ayuda sin ella. Sin
embargo, la reduccin del habla y/o la comprensin hacen sumamente difcil o imposible la conversacin sobre
cierto tipo de temas; toda conversacin que se aleje de temas familiares muy contextualizados ser imposible
de mantener.
-La comunicacin est severamente alterada con interlocutores no familiarizados con su problemtica.
Grado IV: Grave limitacin para comprender o expresarse
- El paciente puede, con la ayuda del examinador, mantener una conversacin sobre temas familiares. Hay
fracaso frecuente al intentar expresar una idea, pero el paciente comparte el peso de la exploracin con el
examinador.
-Su lenguaje puede estar reducido a palabras aisladas mal emitidas, bien por problemas articulatorios por la
existencia de parafasias que pueden dar lugar a la existencia de una jerga. La comprensin en estos casos est
muy limitada, reducindose a tareas de designacin y comprensin de rdenes de un elemento.
Grado V: Total Limitacin para comprender o expresarse
- La comunicacin se efecta totalmente a partir de expresiones incompletas; necesidad de inferencia,
preguntas y adivinacin por parte del oyente. El caudal de informacin que puede ser intercambiado es mnimo
y el peso recae sobre el oyente.
- En ocasiones ausencia total de habla produccin de estereotipias verbales. En otros casos se da una jerga
logorreica con nula comprensin auditiva, el paciente es incapaz de realizar ordenes sencillas o designar partes
del cuerpo , objetos imgenes.
Como orientacin, vamos a describir algunos extremos ms significativos en relacin con la

discapacidad en los principales tipos de afasia:
.- Afasia Motora debemos esperar desde un Grado II hasta una Total
limitacin para comprender o expresarse (Grado V). El Grado V
estara en relacin con una afasia motora que cursara con supresin
del lenguaje oral, agrafia total y apraxia que impidiera un adecuado
uso del gesto en la comunicacin. El grado II estara en relacin con
un cuadro residual de afasia motora en la que el paciente presentara
anomia, agramatismo y disprosodia, con alteraciones en la escritura
semejantes a las presentadas en el lenguaje oral.
.- Afasia de Wernicke: se observan diferentes grados de discapacidad, si
bien podra oscilar entre el Grado V y el Grado III. El Grado V se
255
asignara a un paciente afsico con total imposibilidad para

comunicarse, lenguaje oral reducido a una jerga ininteligible por el
gran nmero de parafasias y neologismos y capacidad para recibir
mensajes nula (en el caso de predominio de la agnosia verbal
auditiva); en el grado III se observara un lenguaje oral con
predominio de parafasias verbales, vacos en el discurso y
circunloquios. En cuanto a la comprensin, el paciente podra seguir
los comentarios del interlocutor siempre que los temas fueran
familiares o muy contextualizados.
.- Afasia de conduccin: dependiendo de la semiologa que nos ofrezca en
cuanto a fluidez y dificultades anmicas, el grado de discapacidad
oscilara entre el Grado III y el Grado II.
.- Afasia sensorial transcortical: se asocia a un grado de discapacidad
semejante a la afasia de Wernicke.
.- Afasia motora transcortical: la dificultad existente para iniciar el
discurso y organizar respuestas nos indicar el grado de discapacidad,
que oscilar entre los Grado II y III.
.- Afasia transcortical mixta: en este sndrome afsico existe la mxima
limitacin para la comunicacin y, por tanto, se asocia una
discapacidad Grado V.
.- Afasia anmica: se observa una discapacidad que oscila entre los Grados
I y II, dependiendo de los defectos anmicos y de las dificultades de
comprensin auditiva.
.- Afasia global: siempre determina una Total limitacin para comprender y
expresarse (Grado V).
.- Afasias subcorticales: se asocian frecuentemente a limitaciones graves de
la funcin comunicativa, por lo que el grado de discapacidad podra
situarse entre los grados IV y V.
.- Apraxia del habla: dependiendo de la gravedad observada, que puede
variar desde un mutismo severo a una disprosodia, la discapacidad
oscilar entre el Grado III y el Grado I.
La valoracin se dar como definitiva, por regla general, al ao de haberse instaurado el

cuadro afsico, slo si el paciente ha tenido acceso a tratamiento rehabilitador; si no ha sido
as, ser preciso, antes de realizar la valoracin definitiva, ensayar el efecto de la
rehabilitacin del lenguaje, durante un periodo no inferior a tres meses.
En pacientes mayores de 65 aos, cuyo sndrome afsico haya sido calificado como global,
la valoracin definitiva podr realizarse a los tres meses de instaurada la afasia.
En pacientes con otros dficit como hemipleja, defectos campimtricos, trastornos

aprxicos, etc., ser preciso combinar la discapacidad asociada a estos trastornos.
Los cuadros afsicos pueden formar parte de Sndromes de Deterioro Neuropsicolgico en

cuyo caso la valoracin de la discapacidad se deber establecer en base al trastorno del que
256
forman parte. Las tablas de valoracin de los trastornos afsicos pueden aplicarse para
apoyar la evaluacin global del trastorno.
En el caso de los trastornos afsicos secundarios a TCE, procesos vasculares, tumorales,

etc.,en los que la alteracin afsica es el ncleo del problema ser necesario combinar las
valoraciones correspondientes a otros posibles sntomas acompaantes. Los trastornos
motores (sndrome motor perifrico o central) y aprxicos (principalmente apraxia ideatoria
y apraxia del vestido, como apraxias de especial relevancia en la vida diaria) van a ser los
ms frecuentes, aunque tambin habra que considerar la posible combinacin de otros
trastornos alxicos, agrficos, agnsicos, mnsicos, etc.
257
2.- TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN SECUNDARIOS A

HIPOACUSIA POSTLOCUTIVA EN EL ADULTO
El final del periodo crtico terico para el desarrollo del lenguaje se sita en torno a los cinco
aos, pero no es posible establecer una edad que delimite el final del desarrollo del
lenguaje. En la preadolescencia, el desarrollo de un pensamiento ms lgico, formal e
imaginativo, va permitiendo el acceso a la comprensin de expresiones ms abstractas;
tambin a estas edades se van adquiriendo los niveles ms sofisticados del dominio
pragmtico. En principio, la repercusin de la sordera profunda postlocutiva sobre el
lenguaje, va siendo menos drstica al avanzar la edad; las sorderas que inciden en torno a los
cinco aos, determinan todava graves limitaciones en el desarrollo verbal, si no es posible
compensar el dficit sensorial; a partir de esta edad, hay que esperar una reduccin progresiva
en la severidad de la limitacin verbal.
Por ello, aunque no hay un lmite preciso establecido, parece razonable plantear el lmite de
los 14 aos, como techo mximo de aplicacin de los criterios establecidos para la valoracin
de las deficiencias del desarrollo del lenguaje. Es decir, la sordera profunda postlocutiva de
comienzo anterior a los catorce aos, tendra que considerarse bajo la perspectiva planteada
para las hipoacusias prelocutivas y los trastornos del desarrollo del lenguaje. Para los casos
restantes hipoacusias postlocutivas del adulto nos planteamos las siguientes reflexiones.
La sordera postlocutiva ciertamente tiene una repercusin menos relevante sobre el lenguaje
oral, que las sorderas peri y prelocutivas. No obstante, tampoco se puede considerar la
discapacidad secundaria a hipoacusias adquiridas, como una prdida exclusivamente
sensorial. La sordera puede limitar la capacidad para manejarse e integrarse en un mundo
esencialmente sonoro, cargado de cdigos y seales de alarma basados en esta va sensorial;
pero tambin puede limitar la capacidad para oir, y por tanto comprender y mantener, una
conversacin.
La diversidad en la evolucin es extrema, tanto en relacin con el nivel de prdida auditiva

como con la adaptacin y el aprovechamiento audioprotsico, la rehabilitacin, las
caractersticas individuales del sujeto, su motivacin, el entorno social, etc... La capacidad
para compensar la prdida auditiva con lectura labial y otras estrategias de complementacin,
se desarrolla en muy diferente grado.
A largo plazo, y en mayor o menor medida dependiendo del momento de aparicin de la

sordera, de factores auditivos y audioprotsicos y de particularidades individuales diversas, la
falta del input lingstico puede ir provocando un deterioro del habla o, en los casos ms
tempranos, un bloqueo en el progreso lingstico.
La hipoacusia profunda de larga evolucin se suele acompaar de alteraciones en la prosodia

y en la precisin articulatoria, que van a limitar en cierta medida, la inteligibilidad del habla.
Aunque no es constante, se observa en ocasiones un rendimiento limitado en reas verbales
258
en pacientes adultos con sorderas de aparicin temprana y de larga evolucin; ste podra ser
el caso de sujetos de medio social poco estimulante, con escasas posibilidades de
interrelacin social adecuadas a su sordera, o de acceso limitado a la informacin escrita. En
estas circunstancias se puede ir asociando una limitacin en la complejidad y en la claridad o
especificidad de las expresiones utilizadas; la dificultad para mantener intercambios verbales
con su entorno, puede ir determinando una inhibicin progresiva de las necesidades y la
intencin comunicativa, modelando incluso la forma expresiva; las posibilidades de acceso a
nuevas informaciones y con ello, las posibilidades de adaptacin al entorno social y laboral
pueden verse limitadas.
Estas son las diferencias que queremos valorar, independientemente del nivel de prdida
auditiva. Es muy notable en la clnica diaria, la diferente adaptacin de cada paciente a su
sordera y la diferente repercusin que sta va teniendo sobre su capacidad de comunicacin;
incluso hablando de niveles de prdida auditiva semejantes que tendran que ser valorados,
segn el criterio clsico y el criterio de la AMA, con el mismo grado de discapacidad.
Atendemos los siguientes factores:

alteracin de la articulacin y la prosodia,
aprovechamiento de la ayuda protsica,
habilidades auditivas de deteccin, discriminacin y reconocimiento de
sonidos verbales en diferentes ambientes,
estrategias de complementacin y apoyo a la comunicacin oral:
lectura labial, o lectura del habla (en un sentido ms amplio),
capacidad de anlisis y deduccin del contenido verbal (por el
conocimiento lingstico),
aprovechamiento de la informacin que el paciente tiene sobre el
interlocutor, el contexto, el tema, etc. para apoyar la
comprensin verbal,
estrategias de intervencin en el intercambio comunicativo,
estrategias para plantear demandas y preguntas durante la
conversacin, etc.
dominio de otros cdigos lingsticos que le permitan la comunicacin en
su entorno habitual.
Como apuntbamos en el apartado correspondiente a la hipoacusia en los trastornos del

desarrollo del lenguaje, el tratamiento de las sorderas profundas con implante coclear abre
unas expectativas muy favorables respecto al mantenimiento parcial de la capacidad de
comunicacin del paciente. Pero, no todos los pacientes con sordera profunda son candidatos
a este tratamiento y no todos los casos, consiguen un aprovechamiento similar. Esta
circunstancia apoya an ms la necesidad de valorar la discapacidad asociada a las
hipoacusias, atendiendo tambin la limitacin en la comunicacin. La experiencia con
implantes cocleares ha dejado en mayor evidencia el error a que puede llevar el confiar
exclusivamente en la audiometra liminar. La audiometra tonal liminar en los pacientes
implantados muestra resultados similares a los de la hipoacusia moderada; esto podra hacer
pensar que el paciente con hipoacusia moderada y el paciente con implante coclear y
umbrales en torno a los 40 o 60 db, podran llegar a tener limitaciones auditivas semejantes.
Sin embargo, estos resultados no son comparables ya que el paciente con implante coclear y
umbrales con ayuda auditiva en torno a los 40 o 60 dB, puede tener rendimientos tan dispares
259
como para variar en un rango entre el 0 y el 100%, en los test de reconocimiento de bislabos;
es decir, su dificultad se expresa por la limitacin en la discriminacin verbal, no por la
limitacin en la sensibilidad auditiva. Como apuntbamos en el apartado 2.2.3 no se puede
valorar la discapacidad por hipoacusia, atendiendo exclusivamente el nivel de prdida
auditiva.
Aunque no se debe generalizar, sin plantear la necesidad de evaluar cada caso particular 1,
podemos decir como orientacin que:
en la hipoacusia leve, se puede prever que, con la ayuda protsica convencional, se
compensarn la mayora de sus dificultades; a ms de 1 metro de distancia y en
grupo comenzara a perder alguna parte del discurso (*Pasik, 1990*); no se
puede esperar ninguna alteracin del habla ya que con estrategias comunes
podra enfrentarse a todas las situaciones de comunicacin de la vida diaria;
en la hipoacusia moderada se compensar parcialmente la dificultad con la ayuda
protsica convencional; en general podrn beneficiarse del entrenamiento
auditivo principalmente orientado a la comunicacin en ambientes ruidosos;
con las ayudas indicadas podr sostener una conversacin en la mayora de las
situaciones normales de comunicacin de la vida diaria; no se puede esperar
ninguna alteracin del habla o el lenguaje salvo alguna dificultad para controlar
la intensidad de sus emisiones;
en la hipoacusia severa se presentar una clara dificultad en ambiente ruidoso con
personas propias y extraas, a pesar de la adaptacin protsica, de la lectura
labial y del entrenamiento auditivo; se puede esperar cierto deterioro del habla
a nivel de la prosodia y algunas alteraciones articulatorias pero no alteraciones
de la competencia verbal;
en la hipoacusia profunda con restos auditivos y algn rendimiento verbal de la
ayuda protsica convencional se beneficiarn del entrenamiento auditivo pero
siempre encontrarn limitaciones, con propios y extraos; la comunicacin
depender principalmente de la lectura labial pero junto a la informacin
aportada por el audfono en ambientes sin ruido, puede reconocer y
comprender un porcentaje suficiente del discurso como para seguir una
conversacin sobre temas conocidos, si el interlocutor conoce su problema; las
alteraciones en la prosodia y la articulacin son constantes y en caso de inicio
temprano pueden presentarse limitaciones de la inteligibilidad de las
expresiones;
en la hipoacusia profunda sin restos auditivos que no se beneficia de la ayuda
protsica, el sujeto slo puede hacer uso de la lectura labial y el conocimiento
del contexto para seguir las conversaciones, a no ser que se comunique con
lenguaje de signos en un entorno lingstico afn; tiene dificultad para la
1 En el punto 2.2.5 del captulo II, se plantean las pautas de valoracin de las habilidades auditivas con material
verbal, con y sin ayuda protsica y en diferentes situaciones de relacin seal - ruido.
260
comunicacin en todas las situaciones; las alteraciones en la prosodia y la

articulacin son constantes y en caso de inicio temprano suelen presentarse
limitaciones de la inteligibilidad de las expresiones;
en la hipoacusia profunda con buen aprovechamiento del implante coclear el sujeto
puede comunicarse en ambientes favorables siempre que se tenga en cuanta su
limitacin; tendr mayor dificultad con extraos y en temas
descontextualizados; en ambiente ruidos baja notablemente el rendimiento
auditivo y la recepcin se centrar en el uso de la lectura labial; la prosodia y la
articulacin suelen mejorar lentamente y en cierto grado;
en la hipoacusia profunda con rendimiento limitado del implante coclear, el sujeto
depende totalmente de la lectura labial para la comunicacin con propios y
extraos; en ambiente ruidoso apenas obtendr beneficio del implante coclear
y, en general, el rendimiento podr compararse a la hipoacusia profunda con
restos auditivos y beneficio de la ayuda convencional.
En la tabla Deficiencias auditivas postlocutivas (Tabla 5.2) se definen los grados de

discapacidad en base a descripciones que facilitan la identificacin de los cuadros observados.
El evaluador deber intentar establecer la mxima correspondencia entre las caractersticas de
la situacin observada y las definiciones de las categoras.
Tabla 5.2. Deficiencias auditivas postlocutivas (1)

Grado I: Mnima limitacin para la recepcin-articulacin
- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en la mayora de las situaciones
normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral. El habla puede presentar leves alteraciones en la
articulacin o en la prosodia pero no llegan a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad.
Aprovecha la ayuda protsica convencional y puede mantener una conversacin con propios y extraos si se
tiene en cuenta su problema.
Grado IIa: Moderada limitacin para la recepcin-articulacin
- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en Muchas de las situaciones
normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral. El habla puede presentar alteraciones en la
articulacin y en la prosodia pero no llegan a determinar limitaciones relevantes en la inteligibilidad.
Complementa con lectura labial y otras estrategias de tal manera que es capaz de mantener con esfuerzo una
conversacin con propios y extraos sobre temas conocidos siempre que el hablante tenga en cuenta su
problema.
Grado IIb: Severa Limitacin para la recepcin-articulacin
- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en algunas de las situaciones
normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la
articulacin y en la prosodia que dificultan levemente la inteligibilidad.
-Si utiliza un implante coclear ste le permite mantener una conversacin con personas conocidas en ambiente
adecuado siempre que se tenga en cuenta su limitacin.
- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse plenamente en el entorno lingstico que le es afn pero
encuentra dificultades relevantes para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
Grado IIIa: Grave limitacin para la recepcin-articulacin
- El paciente es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en pocas de las situaciones
normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral o gestual. El habla presenta alteraciones en la
articulacin y en la prosodia que dificultan de forma relevante la inteligibilidad en circunstancias
desfavorables.
-Si utiliza un implante coclear ste le permite con dificultad y de forma limitada mantener una conversacin
con personas conocidas en ambiente adecuado, apoyndose en la lectura labial, sobre temas conocidos y
siempre que se tenga en cuenta su limitacin.
- Si su lenguaje es gestual, puede comunicarse con limitaciones en el entorno lingstico que le es afn pero
encuentra dificultades graves para comunicarse en medios exclusivos de lenguaje oral.
261
Grado IIIb: Muy Grave Limitacin para la recepcin-articulacin

- El paciente no es capaz de expresar con claridad y de comprender los mensajes en ninguna de las
situaciones normales de comunicacin de cada da con lenguaje oral o gestual. No es posible conseguir un
mnimo rendimiento del tratamiento protsico y el paciente si utiliza el gesto en su comunicacin, solo le sirve
para referirse a aspectos concretos estrechamente ligados al contexto en el entorno lingstico que le es afn.
Se consideran las hipoacusias adquiridas del adulto.
(1) Los porcentajes de discapacidad correspondientes a la limitacin en la comunicacin verbal se han de
aadir a los aplicables por el nivel de prdida auditiva.
262
CAPTULO VI
263
TRASTORNOS DEL HABLA O LA VOZ
264
Trastornos del habla y la voz
265
VI.- TRASTORNOS DEL HABLA O LA VOZ.
Es importante distinguir las alteraciones que afectan exclusivamente a la produccin o

ejecucin de la vertiente expresiva nivel fontico o articulacin, de aquellos otros procesos
que implican niveles superiores de codificacin o elaboracin del lenguaje expresivo.
Ya se han descrito las alteraciones afsicas. En este caso, la limitacin asienta en la

capacidad para manejar los smbolos lingsticos. El paciente afsico motor no es que no
pueda realizar coordinadamente el acto motor de la articulacin. Su limitacin le impide
codificar o elaborar el mensaje verbal en diferentes niveles: no selecciona adecuadamente las
unidades lingsticas que componen el mensaje verbal rasgo fontico, fonema y monema y
no es capaz de ordenarlas en una secuencia para generar el sintagma o frase; puede que tenga
alteraciones de tipo disrtrico pero el ncleo de la alteracin expresiva se sita en los niveles
superiores.
En los trastornos de la articulacin, el sujeto ha llevado a cabo correctamente todo el proceso

de codificacin del mensaje verbal y ha programado adecuadamente la secuencia de actos
motores correspondientes. Slo en la ejecucin de este programa motor aparece la dificultad.
Si la alteracin se vincula al sistema de control motor se habla de disartria; si es una
alteracin morfolgica de los rganos articulatorios se habla de disglosia.
Cuando nicamente se encuentran alteradas las caractersticas acsticas de la voz -

intensidad, tono o timbre- se habla de disfona. El trmino afona se refiere al sntoma
caracterizado por la falta total de emisin vocal sonora. Hay que tener en cuenta que la
disartria incluye habitualmente en el mismo cuadro clnico, trastornos fonatorios que tienen el
mismo origen patognico que las dificultades articulatorias y por tanto, se consideran como
una alteracin nica del habla.
La Apraxia del Habla es un trastorno a caballo entre las alteraciones afsicas y las
disrtricas. La limitacin asienta en la capacidad para elaborar de forma adecuada la
programacin secuencial de los actos motores individuales que sustentan las emisiones
articuladas del lenguaje oral; y no se justifica con posibles alteraciones del sistema motor
(parlisis, paresia, lentitud o incoordinacin). El trastorno aprxico repercute en la capacidad
de comunicacin siempre de forma grave y puede confundir al examinador la variabilidad de
los errores articulatorios que, al contrario que en las disartrias, suelen ser inestables (no
siempre afectan al mismo fonema o grupos de fonemas y la misma palabra puede ser emitida
con diferente precisin en intentos consecutivos) y permiten revisiones que pueden acabar
con xito; es caracterstica la disociacin automtico-voluntaria. Dado que es un trastorno
aprxico la dificultad se presenta cuando la accin se afronta de manera voluntaria y las
emisiones automticas pueden mostrar expresiones articuladas de la mayor complejidad
motora sin alteracin aparente. Habitualmente se presenta asociada a trastornos disrtricos,
afsicos o a ambos y la valoracin ser conjunta, empleando la tabla de evaluacin de las
afasias (si forma parte de un cuadro afsico) o la de las disartrias (si el trastorno es
exclusivamente aprxico o aprxico y disrtrico), a pesar de ser un trastorno alejado,
especialmente de las disartrias, desde el punto de vista patognico.
Finalmente se puede incluir dentro de los trastornos del habla la disfemia o tartamudez,
teniendo en cuenta que el sntoma fundamental y caracterstico es la alteracin de la fluidez.
El sndrome disfmico incorpora con frecuencia transformaciones de carcter psicolingstico
que podran tener mayor relevancia en la limitacin de la capacidad de comunicacin del
paciente pero consideramos que su valoracin es dificilmente cuantificable y que los sntomas
disfmicos ms objetivables son los vinculados al habla.
266
En algunas limitaciones de caracter lingstico se presentan titubeos, iteraciones, revisiones

y, en general, sntomas que podran ser similares a los de la disfemia. En este caso, la
alteracin de la fluidez forma parte del trastorno del lenguaje. La Disfemia podra presentarse
asociada a un retraso del lenguaje o a sus secuelas; en este caso habra que utilizar las tablas
de desarrollo del lenguaje.
En la tabla Deficiencias del Habla (Tabla 6.1) se definen los grados de discapacidad en base
a descripciones que facilitan la identificacin de los cuadros observados. El evaluador deber
intentar establecer la mxima correspondencia entre las caractersticas de la situacin
observada y las definiciones de las categoras.
Tabla 6.1. Deficiencias del habla

Grado I: Mnima limitacin para articular
- Puede ejecutar la mayora de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la
suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque le pueda significar cierto esfuerzo o pueda tener
dificultades para producir algunas unidades fonticas o mantener una velocidad eficaz. En ocasiones el oyente
puede precisar que el paciente repita
Grado IIa: Moderada limitacin para articular
- Puede ejecutar muchos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la
suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque el habla es casi continuamente dbil, imprecisa,
lenta o interrumpida de tal manera que se hace difcil la inteligibilidad en los ambientes ruidosos comunes en la
vida normal (estaciones, restaurantes, trenes, vehculos, etc...). Le entienden propios y extraos en ambientes
normales (conversaciones en grupos no numerosos, conversaciones reposadas y en entornos sin ruido
excesivo).
Grado IIb: Severa Limitacin para articular
- Puede ejecutar algunos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la
suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad aunque tiene considerables dificultades para hacerse
entender en ambientes ruidosos, se cansa rpidamente y apenas puede mantener una articulacin fluida, audible
e inteligible breves periodos de tiempo. Puede conversar con personas conocidas pero los extraos le entienden
con dificultad incluso en ambientes normales.
Grado IIIa: Grave limitacin para articular
- Puede ejecutar pocos de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con la
suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad. Slo puede emitir palabras aisladas o frases cortas o la
intensidad es tan dbil que apenas le oye un oyente cercano o la articulacin es tan imprecisa que solamente se
le entienden expresiones ligadas al contexto.
Grado IIIb: Total Limitacin para articular
- No puede ejecutar ninguno de los actos articulatorios necesarios para la comunicacin oral de cada da con
la suficiente intensidad, claridad, velocidad y facilidad.
267
1.- TRASTORNOS SENSORIOMOTRIZ Y MORFOLGICO DEL

HABLA. ALTERACIONES DE LA ARTICULACIN. DISARTRIA Y
DISGLOSIA.
Agrupamos estos dos trastornos por coincidir ambos en que el sntoma principal asienta a
nivel fontico. La disglosia y la disartria impiden al sujeto conseguir un adecuado resultado
sonoro final. Son alteraciones de la articulacin.
Las DISARTRIAS son alteraciones del habla debidas a trastornos del control muscular
paresia, lentitud, incoordinacin de los mecanismos de expresin del lenguaje, por lesin
del sistema nervioso central, del sistema nervioso perifrico o del propio msculo. Las
disartrias son sntomas neurolgicos complejos cuya evolucin y expresin clnica estn
ligadas a las de la enfermedad neurolgica causal; por ello el diagnstico de la disartria est
vinculado al de sta, ha de incluir una exploracin neurolgica general y exige un diagnstico
diferencial con otros trastornos del lenguaje y cognitivos.
En las disartrias se presentan alteraciones en uno o varios de los procesos motores bsicos de
expresin del lenguaje: respiracin, fonacin, articulacin, resonancia y prosodia. El nivel de
la lesin determinar el tipo y las caractersticas de la disartria. Las alteraciones en los cinco
procesos mencionados intervienen en la determinacin de la falta de precisin y eficacia de la
articulacin.
Las disartrias se pueden clasificar ajustndose a mltiples puntos de vista; as, segn su
etiologa (tumoral, vascular, traumtica,..), el momento de aparicin (congnita o adquirida),
la entidad patolgica de la que forma parte (parkinson, distrofias musculares, ...) o el nivel
afectado del aparato fono-articulatorio (resonador, respiratorio, fonatorio, articulatorio, ...).
Sin embargo, la clasificacin ms aceptada es la que se basa en la lesin neuroanatmica o
nivel neurofisiolgico afectado. Segn esta clasificacin se diferencian los siguientes tipos :
-Disartria Flcida. Disartria perifrica (por lesin de la neurona motriz inferior)
-Disartria Espstica (por lesin de la neurona motriz superior)
-Disartria Atxica (por lesin del cerebelo y sus vas)
-Disartria Discintica (por lesin extrapiramidal)
-Disartria Mixta (por lesin a varios niveles).
Las Disartrias Perifricas (por lesin del ncleo motor, del axn, de la placa neuromuscular
o del propio msculo) se incluyen dentro del llamado Sndrome Motor Perifrico (parlisis,
atrofia muscular, hipotona y fasciculaciones) y se caracterizan, a nivel de habla, por
presentar sntomas ms puros, especficos y determinados. La posibilidad de establecer una
relacin directa entre lesin neurolgica y efecto directo sobre las estructuras articulatorias,
permite comparar esta alteracin con las alteraciones morfolgicas o mecnicas de la
articulacin (disglosias). As, los patrones acsticos de la parlisis del velo del paladar y de la
disglosia por velo corto congnito son equivalentes.
Por otro lado, las Disartrias Centrales (por lesin de los sistemas piramidal, extrapiramidal
o cerebeloso y sus vas), se incluyen dentro del Sndrome Motor Central (aunque tiene un
carcter inespecfico se pueden englobar sntomas como la espasticidad, hipotona, rigidez,
tensin, distonas y espasmos, actividad tonico-postural anmala, movimientos involuntarios
coreicos o atetsicos, temblor, tics simples o complejos, parlisis o paresia con dificultad
para la realizacin de actos motores voluntarios, sincinesias, ataxia, etc..); los sntomas a
nivel de habla son ms complejos y suelen comportar trastornos de la coordinacin
268
respiracin-fonacin-articulacin-resonancia junto con alteraciones prosdicas (trastornos

del acento, ritmo, rapidez y tono del discurso). Adems es frecuente su asociacin con
alteraciones aprxicas, agnsicas y afsicas.
La valoracin funcional de la disartria est ligada permanentemente al carcter de la

lesin neurolgica origen del trastorno.
As, en el caso de lesiones no evolutivas (secuelas de T.C.E., intervenciones quirrgicas,

accidentes cerebro-vasculares, etc...), la valoracin provisional se puede llevar a cabo
partiendo de la situacin secuela, una vez finalizada la fase aguda y la valoracin de la
discapacidad permanente una vez transcurrido un ao de evolucin.
Sin embargo todas las disartrias secundarias a enfermedades neurolgicas progresivas o

degenerativas (encefalopatas evolutivas del adulto: esclerosis mltiple, esclerosis lateral
amiotrfica, parkinson, enfermedades heredo-degenerativas, etc), exigen una evaluacin
permanente peridica o despus de cada nuevo episodio o crisis de reagudizacin.
Por otro lado, si es posible la aplicacin de un tratamiento mdico o quirrgico, habr que
posponer la valoracin de la discapacidad permanente a la finalizacin de la terapia.
El tratamiento rehabilitador en las disartrias slo compensa parcialmente el trastorno y se

puede plantear por un periodo de tiempo de seis meses como mximo.
Las DISGLOSIAS son las alteraciones de la articulacin de fonemas por alteracin

morfolgica de los rganos articulatorios (rganos perifricos del habla). Son por tanto
dislalias orgnicas. En principio hay una relacin estrecha entre el tipo de alteracin
morfolgica y el trastorno fontico; es decir, son previsibles las dificultades articulatorias que
va a provocar cada alteracin anatmica. No obstante hay que tener en cuenta las grandes
posibilidades de adaptacin funcional que, en cada paciente, van a determinar una clnica
particular.
Teniendo en cuenta que las alteraciones del habla en la disglosia estn determinadas
exclusivamente por la deformacin de los rganos articulatorios, el tratamiento quirrgico
es casi siempre una solucin eficaz. La valoracin de la discapacidad permanente ha de
esperar por tanto a la aplicacin previa del tratamiento quirrgico o protsico y al
tratamiento rehabilitador correspondiente. Es frecuente el tratamiento quirrgico en ms de
un tiempo quirrgico.
La disglosia ms frecuente es la asociada a malformacin congnita. No obstante, cualquier

agente que directa o indirectamente sea capaz de provocar una alteracin en la forma,
consistencia o movilidad de los rganos articulatorios puede actuar como agente etiolgico en
las disglosias -procesos infecciosos o tumorales, traumatismos, procesos locales o generales
que afecten al crecimiento y desarrollo de los rganos articulatorios, procesos yatrognicos,
etc.
Los cuadros ms frecuentes son: - Disglosia labial {Labio leporino (parcial, subtotal y total),
Frenillo labial superior hipertrfico, -Fisuras del labio inferior, Macrostoma (alargamiento de
la hendidura bucal), Traumatismos e intervenciones quirrgicas}; - Disglosia mandibular:
{Atresia mandibular, S. de Pierre Robin, Progenie, Disstosis maxilofacial (S. de
Franceschetti o S. de Treacher-Collins, Anomalas dentarias, Ortodoncia y prtesis dentarias,
traumatismos e intervenciones quirrgicas}; - Disglosia lingual.: {Anquiloglosia (frenillo
lingual); Traumatismos (glosectoma, fulguracin, etc.); Malformaciones de la lengua;
Macroglosia; Glosoptosis};- Disglosia palatina.: {Fisura palatina, Fisura submucosa, Paladar
269
corto, Paladar ojival, Velo largo, Perforaciones, Ausencia de pilares., Malformaciones de la

vula, Traumatismos}.
Las disglosias que inciden durante el desarrollo del lenguaje pueden alterar el proceso de
adquisicin por lo que con frecuencia habr que valorar el problema global como un
trastorno del desarrollo del lenguaje.
Las disglosias ms graves en el momento actual se asocian a procesos tumorales que exigen
amplias resecciones quirrgicas para las que la ciruga reconstructiva slo aporta
soluciones parciales, ms orientadas a la recuperacin de las vas naturales de respiracin y
deglucin que a la recuperacin de la palabra. En estos casos habr que atender obviamente
otros aspectos discapacitantes propios del proceso tumoral y del tratamiento quirrgico.
270
2.- TRASTORNO DE LA FLUIDEZ DISFEMIA / TARTAMUDEZ.
La tartamudez es una falta de fluidez en la emisin del mensaje hablado. Se produce un

habla entrecortada, con repeticiones de palabras o slabas y bloqueos o paros tnicos (en
tensin). Sin embargo, aunque el sntoma ms evidente en el habla es la alteracin de la
fluidez, la tartamudez por si sola no identifica a la disfemia. Se suele utilizar el trmino
tartamudez para referirse a la falta de fluidez como sntoma, y el trmino disfemia, para
referirse al sndrome o conjunto de sntomas que definen este trastorno.
Algunos sujetos no disfmicos pueden presentar iteraciones y errores de habla con una
frecuencia a veces similar a los sujetos catalogados o diagnosticados como disfmicos. Por
ello es preciso resaltar el resto de aspectos que diferencian al sujeto con tartamudez. Tres
aspectos fundamentales son: la tensin muscular excesiva durante el habla y el ritmo
respiratorio inadecuado, la ansiedad ante ciertas situaciones de comunicacin social y la
expectativa negativa del sujeto disfmico ante su habilidad en la diccin. Se suman por tanto
factores fisiolgicos (tensin de los msculos implicados en la articulacin), factores
psicolgicos (ansiedad, evitacin, estrategias de superacin de la dificultad, etc.) y factores
situacionales.
En gran medida los sntomas que aparecen en el habla y la respuestas conductuales y

cognitivas, se pueden interpretar como el fruto del esfuerzo del sujeto disfmico, para buscar
soluciones a su problema.
Para evaluar la tartamudez es preciso atender varios niveles:

- fluidez: repeticiones de sonidos y slabas; prolongacin de sonidos;
segmentacin de palabras, repeticin de palabras; bloqueos al inicio o
mitad de palabra; adecuacin de las unidades de entonacin; errores
en la secuencia lgica de las ideas en el discurso junto al uso
adecuado de las pausas.
- tensin muscular, movimientos asociados y respiracin
- actitud ante la comunicacin (ansiedad, creencias, expectativas,
situaciones de comunicacin, evitacin, etc.)
- grado de repercusin directa e indirecta del problema sobre la
comunicacin
Los problemas de fluidez que presentan los nios entre 3 y 5 aos, se suelen considerar
normales en el proceso de adquisicin y desarrollo del lenguaje.
Entre los 6 y los 10 aos muchos sujetos que haban mostrado una conducta compatible con
la tartamudez fisiolgica, superan esta problema hasta su resolucin.
No debera abordarse bajo ningn concepto la valoracin de la discapacidad asociada a la

tartamudez antes de la edad adulta, sin haber comprobado la instauracin de un cuadro
disfmico resistente al tratamiento. La conciencia del trastorno y la valoracin negativa de la
diccin puede tener una repercusin perjudicial, importante y definitiva en la gnesis,
constitucin, mantenimiento y generalizacin del problema (diagnosogenia).
Por ello, no creemos oportuno plantear esta evaluacin con fines de valoracin de
discapacidad:
- antes de los 14 aos
271
- sin haber agotado las posibilidades terapeticas
- sin consultar previamente con el especialista que atiende al paciente, sobre la posible
repercusin negativa de la valoracin del trastorno en el marco de una minusvala.
Con el Cuadro-Gua para la Evaluacin de la Gravedad de la Tartamudez de M.E. Wingate

(*Wingate, 1977*) (Tabla 6.2) se puede establecer una clasificacin de la tartamudez en una
escala de cinco grados de gravedad.
Tabla 6.2. Evaluacin de la gravedad de la Tartamudez de M. E. Wingate

Evaluacin Frecuencia Descripcin
Global (1) Tensin o esfuerzo Rasgos secundarios
(Balbismo)
Muy ligera 1% Ninguna tensin aparente Ninguno
Ligera 2% Tensin perceptible pero Mnimo (ojos abiertos,

bloqueos superados con facilidad parpadeo, movimientos faciales)
Moderada 7% Clara tensin o esfuerzo; Movimientos claros de la
bloqueos de aproximadamente 2 musculatura facial
segundos de duracin
Grave 15% Clara tensin o esfuerzo; Movimientos claros de la
bloqueos de aproximadamente 2 musculatura facial
a 4 segundos de duracin
Muy grave 25% Esfuerzo considerable; Actividad muscular enrgica
bloqueos de 5 o ms segundos de facial u otra cualquiera
duracin; intentos repetidos y
consistentes
1 Frecuencia de presentacin del tartamudeo por palabras habladas
Tomado de M.E. Wingate, 1977
En el caso de Tartamudez Muy Grave se asignara una discapacidad de Grado II

(moderada a severa limitacin) para la articulacin: "el habla es casi continuamente dbil.
imprecisa, lenta o interrumpida de tal manera que se hace difcil la inteligibilidad (en este
caso la comunicacin por falta de fluidez) en los ambientes ruidosos comunes de la vida
normal" o apenas puede mantener una articulacin fluida, audible e inteligible breves
periodos de tiempo.
Hay que tener en cuenta la gran variabilidad que suele presentar la expresin del sujeto con
disfemia, dependiendo del contexto comunicativo y la evolucin frecuente con periodos de
remisin parcial o total, junto a periodos de reagudizacin de la sintomatologa. Estas
circunstancias obligaran, ms que nunca, a relacionar los datos obtenidos en la exploracin,
con la informacin aportada por el sujeto y por las personas de su entorno, para poder extraer
una idea global de la situacin de discapacidad en la que se encuentra el sujeto.
La tartamudez es compleja en su expresin y en la repercusin sobre la capacidad de

expresin y uso del lenguaje, sobre la personalidad del sujeto y sobre sus habilidades sociales.
Sin embargo desde la perspectiva de la evaluacin de la discapacidad creemos que hay que
disociar la limitacin en la fluidez de otras posibles limitaciones lingsticas, de desarrollo
individual y de integracin social.
Si en un caso concreto se objetivaran adems de la disfemia posibles secuelas de un

deficiente desarrollo lingstico habra que dar preferencia al aspecto ms relevante en la
limitacin para la comunicacin y utilizar la tabla especfica. Si el factor limitante fuera el
deficiente desarrollo lingstico, habra que utilizar las tablas de valoracin de las deficiencias
del desarrollo de lenguaje. Si, en caso contrario, el sntoma ms relevante fuera la alteracin
de la fluidez se utilizara la tabla de alteraciones de la articulacin.
272
La tartamudez puede formar parte de enfermedades neurolgicas que cursan con disartria, de
cuadros de limitacin intelectiva o de retrasos en el desarrollo del lenguaje; en estos casos
habr que evaluar el trastorno de acuerdo al trastorno neurolgico, cognitivo o lingstico. Lo
mismo sucede en el caso de la tartamudez afsica; la falta de fluidez forma parte de la afasia y
no se ha de considerar como una limitacin ajena.
Es posible que en algunos casos la limitacin ms relevante se relacione, ms con la actitud

del individuo ante las relaciones sociales que con un trastorno del lenguaje o del habla,
independientemente de que este ltimo haya influido sobre aquella, en un principio. El propio
sndrome disfmico puede incluir aspectos particulares relacionados con la personalidad del
sujeto y con sus posibilidades de interrelacin social. Siempre que se observen deficiencias
psicolgicas [2] (las agrupadas bajo este epgrafe en la CIDDM), potencialmente vinculadas a
discapacidades de la conducta [1], tanto si se consideran una respuesta del individuo ante el
trastorno de la fluidez, como si no se observa relacin alguna, habra que evaluar esta
dimensin y considerarla a la hora de establecer el grado de discapacidad.
El sndrome disfmico es muy diverso en su expresin clnica y no siempre es la deficiencia

de la fluidez el aspecto ms relevante en la discapacidad que pueden llegar a presentar estos
sujetos. Por ello consideramos necesario evaluar, por un lado la deficiencia de la fluidez y su
repercusin sobre la capacidad para expresar, y por otro, los aspectos relacionados con
posibles deficiencias psicolgicas y discapacidades de la conducta.
273
3.- TRASTORNO DE LA VOZ DISFONA.
La disfona se define como la alteracin de cualquiera de los tres parmetros acsticos de la

voz: intensidad, tono o timbre. En todos los trastornos vocales se ven alterados en mayor o
menor medida los tres aspectos.
Las alteraciones en la intensidad, el tono (principalmente la monotona) y el timbre

determinan limitaciones de la funcionalidad vocal y de la inteligibilidad del habla
(especialmente en entornos ruidosos). Otro aspecto de especial inters en la valoracin de la
funcionalidad y eficacia vocal es el apoyo respiratorio eficaz del que depende la intensidad y
los tiempos de habla y de fonacin.
Hay que tener en cuenta el esfuerzo que el sujeto se ve obligado a hacer para mantener el
discurso y los sntomas objetivos y subjetivos que van apareciendo a lo largo de un uso
prolongado de la voz y que se expresa clnicamente por la aparicin de nuemerosos sntomas
subjetivos (sensacin de falta de aire al hablar, de fatiga ante esfuerzos ligeros, moderados o
extremos, sensacin de tensin y esfuerzo exagerado para emitir la voz, dolor, sensacin de
cuerpo extrao, etc.).
Las disfonas se dividen clsicamente en funcionales y orgnicas. Aunque lo ms frecuente

es que se asocien factores funcionales y orgnicos, podemos decir que en las funcionales
domina el uso inadecuado del aparato vocal sobre las lesiones de laringe o del sistema
fonatorio en general y que en las disfonas orgnicas, el aspecto fundamental es una lesin
objetivable. Hay que diferenciar tambin las disfonas psicgenas en las que los factores
psicgenos dominan el proceso etiopatognico. Podemos encontrar cuadros de gravedad
equivalente en los tres tipos de disfona destacados. En general, la expresin clnica de los
trastornos de la voz va a incluir, en mayor o menor proporcin y evidencia, los tres tipos de
factores mencionados.
Entre las desviaciones funcionales hay que citar dos tipos clnicos principales: disfona
hipofuncional y disf. hiperfuncional. En la primera domina la hipotona y la hipocinesia, en
la segunda la hipertona y la hipercinesia, el exceso.
En las disfonas hipofuncionales apenas se encuentra lesiones asociadas pero pueden ser el
resultado de un proceso sistmico (enfermedades que cursan con alteracin del estado
general, enfermedades endocrino-metablicas, etc.) o de un cuadro hiperfuncional de larga
evolucin. La repercusin de la disfona hipofuncional sobre la funcionalidad vocal es
relevante (mximo grados IIb y, en casos muy extremos, IIIa) y su tratamiento suele estar
vinculado al de la enfermedad causal. El tratamiento rehabilitador suele ser menos eficaz que
en las disfonas hiperfuncionales.
La disfona hiperfuncional es el cuadro ms comn y se presenta aislada (Disfona

disfuncional no complicada), o asociada a mltiples procesos locales larngeos o generales:
ndulos, plipos, otras lesiones serosas de los repliegues vocales, todas las llamadas disfonas
orgnicas includas las laringitis crnicas, etc Por s misma no suele superar el grado I de
discapacidad; nicamente las lesiones secundarias o asociadas podran determinar grados
mayores de discapacidad. Un caso extremo de disfona hiperfuncional es la voz de bandas y
an en este caso la limitacin vocal no sobrepasa el grado I. Unicamente si se suman otros
factores orgnicos (lesiones larngeas) o psicgenos (disfona hiperfuncional psicgena) se
pueden esperar grados superiores de discapacidad. Por ello y teniendo en cuenta que las
medidas de higiene vocal y modificacin de hbitos hiperfuncionales, aplicados de forma
eficaz por el paciente, suelen hacer remitir al menos parcialmente el cuadro, no se considera
274
ningn grado de discapacidad en el caso de las disfonas hiperfuncionales aisladas de

carcter mecnico (por mala tcnica vocal).
Las disfonas orgnicas son muy diversas en su expresin y en su etiologa y una misma
lesin puede presentarse con diferente gravedad y diferente limitacin vocal. Por ello el
diagnstico de cualquier disfona ha de incluir una valoracin funcional que juzgue la tcnica
vocal, las caractersticas de la voz y una descripcin de la lesin y de su efecto sobre la
ondulacin mucosa (laringo-estroboscopia). Dentro de este grupo, las limitaciones ms graves
suelen asociarse a las laringectomas totales y parciales. La laringectoma total en principio
deja sin voz al paciente pero las estrategias utilizadas por algunos pacientes (voz bucal o
farngea) y, especialmente, los tratamientos paliativos (erigmofona, voz traqueoesofgica,
fstulas fonatorias y mecanismos externos (prtesis larngeas como la electrolaringe o laringe
artificial elctrica) determinan cierta variabilidad en la clasificacin de la discapacidad.
La adquisicin de la erigmofona, las fstulas fonatorias, las laringectomas parciales y

reconstructivas o la utilizacin de mtodos tcnicos paliativos (electrolarnge) permiten una
recuperacin parcial de la funcin, en algunos casos, satisfactoria. No obstante slo en los
casos satisfactorios se logra recuperar niveles de comunicacin correspondientes al grupo IIb,
ya que la baja intensidad de la voz, los tiempos de fonacin tan cortos que exigen
interrupciones constantes del discurso y las limitaciones en la modulacin del tono reducen en
gran medida la inteligibilidad del habla.
En las laringectomas totales o parciales, las parlisis o las lesiones larngeas que impiden la
creacin de un estrechamiento suficiente al paso del aire en cualquier nivel del tracto larngeo,
la limitacin vocal puede llegar al grado V siempre que no sea posible la aplicacin
satisfactoria de ningn mtodo tcnico, quirrgico o rehabilitador.
Las disfonas psicgenas tambin adoptan una expresin clnica muy diversa. La disfona
suspirosa (voz encubierta por el escape intenso de aire y dbil, por la actitud de los
repliegues en fonacin), la hipofuncional de la depresin y la afona psicgena o histrica
(emisin de voz fona constante), son algunos de los cuadros ms frecuentes. Aunque
ocasionalmente puede asociarse algn signo de sobrecarga o complicacin larngea (lesiones
serosas, congestin, etc.), lo ms habitual es la completa normalidad de las estructuras
larngeas en la laringoscopia; los hallazgos estroboscpicos guardarn relacin con el tipo de
aproximacin de los repligues vocales durante la fonacin. Bsicamente se pueden esperar
todas las alteraciones estroboscpicas funcionales; los cambios en la masa y elasticidad de
los repliegues vocales guardarn relacin con la actitud fonatoria.
En todos los casos de disfona psicgena, es difcil la valoracin de la discapacidad ya que,

de forma patognomnica, la disfona psicgena presenta modificaciones bruscas en la
sintomatologa vocal (de un momento a otro pueden pasar de la afona a la normalidad vocal).
Es preciso por tanto considerar la evolucin de la enfermedad en el tiempo (a lo largo del
da, nmero de crisis / ao, duracin de las crisis, etc), adems de la importancia o
gravedad de la limitacin vocal en un momento dado. Si la emisin de voz fona domina
habitualmente las situaciones de comunicacin del paciente durante largos periodos de
tiempo, podra considerarse una limitacin comparable al Grado IIIa.
Es claro que en estos casos se podra hacer especialmente difcil la valoracin en

simuladores, pero no hay que olvidar la realidad del paciente con disfona psicgena y la
gravedad de algunos de estos cuadros. No hay ningn signo clnico vocal que pueda
fundamentar el diagnstico diferencial entre disfonas psicgenas y alteraciones vocales en
simuladores; slo una correcta anamnesis y una exploracin psiquitrica y / o psicolgica
complementaria, podrn decidir el diagnstico.
275
Se incluye por el momento, entre las disfonas de carcter psicgeno, un trastorno vocal muy
grave, de curso normalmente progresivo con escasos periodos de mejora parcial, que puede
llegar a determinar graves limitaciones. Nos referimos a la Disfona Espstica que, por otro
lado, es especialmente resistente a cualquier mtodo teraputico. En casos avanzados de la
enfermedad el paciente emite las palabras con gran dificultad y esfuerzo, cortando el ritmo del
discurso e incluso la palabra de una forma que recuerda el sntoma disfmico; la voz llega a
ser muy dbil o incluso fona por la gran tensin del esfinter gltico. En estas condiciones y
si los periodos de limitacin vocal grave son ms prolongados que los periodos de
normalidad podra considerarse una limitacin mxima de Grado IIIa. La disfona esptica
puede presentar normalidad estructural del aparato vocal o solamente signos de sobrecarga. El
tratamiento con toxina botulnica suele aportar, en general, remisiones temporales de la
sintomatologa. No hay que confundir la Disfona espstica con cuadros hiperfuncionales
psicgenos menos graves.
En la tabla Deficiencias de la Voz (Tabla 6.3) se definen los grados de discapacidad en base
a descripciones que facilitan la identificacin de los cuadros observados. El evaluador deber
intentar establecer la mxima correspondencia entre las caractersticas de la situacin
observada y las definiciones de las categoras.
Tabla 6.3. Deficiencias de la Voz

Grado I: Mnima limitacin para la emisin vocal
- Puede emitir su voz con una intensidad y un tiempo de fonacin suficientes para solucionar la
mayora de las necesidades comunicativas de cada da aunque esto le pueda exigir cierto esfuerzo u
ocasionalmente pueda superar la capacidad del paciente. Casi siempre presenta ronquera marcada,
monotona por falta de eficacia del control tonal o tono inadecuado para su edad y sexo pero ninguna de
estas alteraciones llega a limitar de forma relevante la eficacia en la comunicacin.
Grado IIa: Moderada limitacin para la emisin vocal
- Puede emitir su voz con una intensidad y un tiempo de fonacin suficientes para solucionar muchas
de las necesidades comunicativas de cada da sin embargo tiene especial dificultad para hacerse oir en
los ambientes ruidosos comunes (estaciones, restaurantes, trenes, vehculos, etc...), se cansa con
facilidad o la voz se altera rpidamente ante pequeos esfuerzos. Puede seguir una conversacin en
ambientes normales (conversaciones en grupos no numerosos, conversaciones reposadas y en entornos
sin ruido excesivo). La voz est casi continuamente alterada en su intensidad, tono o timbre y el tiempo
de fonacin no sobrepasa los cinco segundos
Grado IIb: Severa Limitacin para la emisin vocal
- Puede emitir su voz con una intensidad y un tiempo de fonacin suficientes para solucionar algunas
de las necesidades comunicativas de cada da. Puede con dificultad mantener una conversacin en
ambiente normal cortos periodos de tiempo pero no puede hacerse oir en ambientes ruidosos habituales.
- Si es el caso, es capaz de adquirir la voz erigmofnica o de utilizar eficazmente otros mtodos
tcnicos alternativos a la fonacin fisiolgica.
Grado IIIa: Grave limitacin para la emisin vocal
- Puede emitir su voz con una intensidad y un tiempo de fonacin suficientes para solucionar pocas de
las necesidades comunicativas de cada da. La voz es siempre fona, con emisiones de voz susurrada
apenas audible que se emiten entrecortadas y con esfuerzo; el tiempo de fonacin limitado a uno o dos
segundos apenas permite la emisin incluso fona de palabras aisladas.
- Si es el caso, con erigmofona u otros mtodos tcnicos alternativos a la fonacin fisiolgica apenas
compensa la situacin arriba descrita.
Grado IIIb: Total Limitacin para la emisin vocal
- No puede emitir su voz con una intensidad y un tiempo de fonacin suficientes para solucionar
ninguna de las necesidades comunicativas de cada da.
- Si es el caso, no es capaz de adquirir la erigmofona o de utilizar otros mtodos tcnicos alternativos
a la fonacin fisiolgica.
276
CAPTULO VII
277
COMPARACIN DE GRADOS
278
Comparacin de grados
279
VII.- COMPARACIN DE GRADOS.
Con las siguientes tablas pretendemos facilitar la comparacin de las escalas de gravedad
propuestas para cada grupo de deficiencias. Cada cuadro plantea la definicin del grado de
discapacidad correspondiente en cada grupo o categora de deficiencias. Esperamos que
facilite la discusin; es dificil establecer comparaciones entre capacidades esencialmente
diferentes entre s pero, es preciso analizar el equilibrio entre las diferentes deficiencias y
revisar lo adecuado de cada uno de los elementos de las definiciones.
280
1.- MNIMA LIMITACIN PARA LA COMUNICACIN
En la siguiente tabla (Tabla 7.1), se resumen los elementos fundamentales para la definicin
del Grado I de Discapacidad Mnima Limitacin para la Comunicacin Verbal, en cada uno
de los trastornos de la comunicacin.
Se utiliza la frmula Mnima Limitacin para Comprender o Expresar, en los Trastornos

del desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; Mnima Limitacin para la Recepcin-
Articulacin, en las Hipoacusias postlocutivas del adulto; Mnima Limitacin para el
Habla, en la apraxia, disartria, disglosia y disfemia y Mnima Limitacin para la Emisin
Vocal, en las disfonas.
Hay que tener en cuenta que en las Hipoacusias postlocutivas del adulto se combinar la
discapacidad asociada a la prdida de sensibilidad auditiva.
Tabla 7.1. Mnima Limitacin para la Comunicacin Verbal

TDL Afasia Sordera (1) Habla Voz
Grado I Grado I Grado I Grado I Grado I
Ocasionalmente Ocasionalmente Leves Cierto esfuerzo Ronquera,
errores en la errores en la alteraciones para articular y monotona, etc...
articulacin, leve articulacin, leve articulatorias que mantener una que no limita la
limitacin en la limitacin en la no limitan la velocidad eficaz. eficacia de la
precisin del precisin del inteligibilidad. Sin Ocasionalmente emisin vocal para
vocablo, en la vocablo, en la limitacin con necesita repetir la comunicacin.
sintaxis o en la sintaxis o en la ayuda protsica y para que se le Puede que le
comprensin de comprensin de si el interlocutor entienda. exija esfuerzo
expresiones expresiones tiene en cuenta su
complejas. complejas. problema.
CV: Comunicacin Verbal. TDL: Trastornos del Desarrollo del Lenguaje
281
2.- MODERADA LIMITACIN PARA LA COMUNICACIN
del Grado II, IIa y IIb de Discapacidad Moderada Limitacin para la Comunicacin Verbal,
en cada uno de los trastornos de la comunicacin.
Se utiliza la frmula Moderada Limitacin para Comprender o Expresar, en los Trastornos

del desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; Moderada Limitacin para la Recepcin-
Articulacin (Grado IIa) y Severa Limitacin para la Recepcin-Articulacin (Grado IIb), en
las Hipoacusias postlocutivas del adulto; Moderada Limitacin para el Habla (Grado IIa) y
Severa Limitacin para el Habla (Grado IIb), en la apraxia, disartria, disglosia y disfemia y
Moderada Limitacin para la Emisin Vocal (Grado IIa) y Severa Limitacin para Emisin
Vocal (Grado IIb), en las disfonas.
Hay que tener en cuenta que en el paciente laringectomizado, se combinar la discapacidad

correspondiente al resto de las funciones de la laringe y al traqueostoma.
Tabla 7.2. Moderada Limitacin para la Comunicacin Verbal

TDL Afasia Sordera Habla Voz
Grado II Grado II Grado IIa Grado IIa Grado IIa
Algunas veces Algunas veces, Alteraciones en Habla dbil, Fatiga fcil, voz
errores obvios en la prdida obvia de articulacin y imprecisa y lenta. siempre alterada.
articulacin, leve fluidez o prosodia sin Difcil Especial
limitacin en la comprensin. repercusin inteligibilidad en dificultad en
precisin del vocablo, Dificultades en la relevante sobre la ambiente ruidoso ambientes ruidosos
la sintaxis o la articulacin, para inteligibilidad. habitual. comunes.
comprensin de encontrar la palabra o Precisa estrategias Buena Buena
expresiones para la comprensin especficas (LL, inteligibilidad en inteligibilidad en
complejas. de expresiones inferencia, etc.) y la ambiente adecuado ambiente adecuado
Si es el caso, complejas. colaboracin del Tiempo de
ininteligible para Todos las interlocutor. fonacin <5''
extraos en temas dificultades Puede con
descontextualiza-dos. compensadas con esfuerzo hablar
Si es el caso, utiliza estrategias del sobre temas
el lenguaje gestual paciente y la ayuda conocidos con
para una del interlocutor. propios y extraos.
comunicacin plena.
Sordera Habla Voz
Grado IIb Grado IIb Grado IIb
Alteraciones en articulacin Considerable dificultad en No puede hacerse oir en
y prosodia que limitan ambiente ruidoso. ambientes ruidosos.
levemente inteligibilidad. Cansancio rpido; Puede con dificultad en
Resuelve algunas de las articulacin audible e ambiente normal cortos
situaciones de comunicacin inteligible slo breves periodos de tiempo.
con lenguaje oral o gestual. periodos. La Voz erigmofnica u
Mximo rendimiento del Inteligibilidad limitada en otros mtodos alternativos
Implante Coclear. ambiente adecuado con tcnicos le permiten una
Si es el caso, utiliza el extraos. emisin eficaz (1).
lenguaje gestual para una
comunicacin plena.
282
3.- SEVERA LIMITACIN PARA LA COMUNICACIN
del Grado III, IIIa y IIIb de Discapacidad Severa Limitacin para la Comunicacin Verbal,
en cada uno de los trastornos de la comunicacin.
Se utiliza la frmula Severa Limitacin para Comprender o Expresar, en los Trastornos del
desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; Grave Limitacin para la Recepcin-
Articulacin (Grado IIIa) y Muy Grave Limitacin para la Recepcin-Articulacin (Grado
IIIb), en las Hipoacusias postlocutivas del adulto; Grave Limitacin para el Habla (Grado
IIIa) y Muy Grave Limitacin para el Habla (Grado IIIb), en la apraxia, disartria, disglosia y
disfemia y Grave Limitacin para la Emisin Vocal (Grado IIIa) y Muy Grave Limitacin
para Emisin Vocal (Grado IIIb), en las disfonas.
Tabla 7.3. Severa Limitacin para la Comunicacin Verbal

Grado III Grado III Grado IIIa Grado IIIa Grado IIIa
Dificultad obvia en Muy difcil o Alteraciones en la Palabras aisladas o Voz siempre fona
temas especficos imposible la prosodia o frases cortas a una entrecortada y con
por los errores de conversacin en articulacin que intensidad muy esfuerzo.
habla o por la temas especficos limitan claramente dbil. Tiempo de
reduccin sintctica por la reduccin de la inteligibilidad en Slo produce con fonacin: 1 o 2 seg
o semntica. la expresin o la medio desfavorable. eficacia expresiones que apenas permite
El habla puede ser comprensin. Resuelve pocas ligadas al contexto emisin incluso
ininteligible para Comunicacin situaciones con fona de palabras
personas cercanas severamente lenguaje oral o aisladas.
en temas fuera de alterada con gestual La Voz
contexto. interlocutores no Rendimiento Erigmofnica u
Si es el caso utiliza familiarizados. limitado del otros mtodos
el lenguaje gestual Si es el caso utiliza Implante Coclear alternativos tcnicos
para una tcnicas alternativas incluso con LL. apenas compensan
comunicacin de comunicacin Utilizacin del la limitacin. Voz
limitada en su para una lenguaje gestual erigmofnica
entorno lingstico. comunicacin para una limitada a palabras
limitada en su comunicacin aisladas emitidas
entorno lingstico. limitada en su con ruido y
entorno lingstico. esfuerzo.
Sordera Habla Voz
Grado IIIb Grado IIIb Grado IIIb:
No es capaz de expresar o No puede comunicarse con No consigue emisiones
comprender con suficiente la suficiente eficacia en sonoras.
claridad en ninguna de las ninguna situacin normal. Es el caso de Laringectoma
situaciones normales. Total no consigue emisiones
Nulo rendimiento protsico. funcionales ni con voz
No utiliza la LL ni otras erigmofnica ni con
estrategias. electrolaringe.
Utilizacin del lenguaje
gestual para una
comunicacin limitada a
aspectos concretos
estrechamente ligados al
contexto, en su entorno
lingstico.

283
4.- GRAVE LIMITACIN PARA LA COMUNICACIN
del Grado IV de Discapacidad Grave Limitacin para la Comunicacin Verbal, en los
trastornos del desarrollo del lenguaje y en las afasias.
Se utiliza la frmula Grave Limitacin para Comprender o Expresar, en los Trastornos

del desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; en las hipoacusias postlocutivas del adulto,
las alteraciones del habla y las alteraciones de la voz, no se considera este grado de
discapacidad para la comunicacin.
Tabla 7.4. Grave Limitacin para la Comunicacin Verbal (Grado IV)

Grado IV Grado IV
Dificultad marcada en temas Puede expresarse con palabras
especficos por los errores de aisladas o jerga.
habla o por la reduccin Comprensin limitada a tareas
sintctica o semntica. de designacin y comprensin
El habla puede ser dificilmente de rdenes de un elemento.
inteligible para personas Con ayuda puede hablar de
cercanas en temas coloquiales temas familiares.
contextualizados. Fracaso frecuente al intentar
Depende en gran medida del expresar una idea pero comparte
oyente el peso con el interlocutor.
Utilizacin del lenguaje
gestual para una comunicacin
limitada a aspectos concretos
estrechamente ligados al
contexto en su entorno
lingstico.

284
5.- TOTAL LIMITACIN PARA LA COMUNICACIN
del Grado V de Discapacidad Total Limitacin para la Comunicacin Verbal, en los
trastornos del desarrollo del lenguaje y en las afasias.
Se utiliza la frmula Total Limitacin para Comprender o Expresar, en los Trastornos del
desarrollo del lenguaje (TDL) y en las Afasias; en las hipoacusias postlocutivas del adulto, las
alteraciones del habla y las alteraciones de la voz, no se considera este grado de discapacidad
para la comunicacin.
Tabla 7.5. Total Limitacin para la Comunicacin Verbal (Grado V)

Grado V Grado V
Expresiones incompletas o Slo expresiones incompletas,
ininteligibles o, aunque bien estereotipias o jerga y nula
emitidas o articuladas, sin comprensin.
intencin comunicativa El peso de la conversacin lo
adecuada al contexto. lleva el interlocutor que ha de
Limitacin completa para inferir o adivinar el mensaje a
comprender o expresar con travs de preguntas contnuas.
lenguaje oral o gestual.
El peso de la conversacin lo
lleva el interlocutor que ha de
inferir o adivinar el mensaje a
travs de preguntas contnuas.

285
CAPTULO VI
287
BIBLIOGRAFA
288
Bibliografa
289
Bibliografa
IX.- BIBLIOGRAFA
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192. Lomas J, Pickard L, Bester S, Elbard H, Finalyson A, Zoghaib C. The
communicative effectiveness index: development and psychometric evaluation of a
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193. Helm Estabrooks N, Ramsberger G, Morgan AR, Nicholas M. Boston Assesment of
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194. Sarno MT, Levita E. Recovery in treated aphasia in the first year post-stroke. Stroke
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195. Kerstez A, Mc Cabe P. Recovery patterns and prognosis in aphasia. Brain 1977; 100 :
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196. Lendrem W, Lincoln N. Spontaneus recovery of language in patients with aphasia
between 4 and 34 weeks after stroke. Journal of Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry 1985; 48 : 743 - 748
197. Enderby P. Speech and language therapy for aphasia. Current opinion in Neurology
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198. Nicholas ML, Helm Stabrooks N, Ward Lonergan J, Morgan A. Evolution of severe
Aphasia in the first two years post-onset. Arch Phys Med Rehabil 1993; 74 : 830 - 836
199. Sarno MT, Levita E. Some observations on the nature of recovery in global aphasia
after stroke. Brain Language 1981; 13 : 1 - 12
200. Karbe H, Kessler J, Herlolz K, Gereon R, Heiss W. Long-term prognosis of post-
stroke aphasia studied with positron emission tomography. Arch Neurol 1995; 52 : 186
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201. Hagen C. Communicative abilities in hemiplegia: effect of speech therapy. Arch Psys
Med Rehabil 1973; 54 : 454 - 463
202. Basso A, Capitani E, Vignolo L. Influence of rehabilitation on language skills in
aphasic patients. A controlled study. Arch Neurol 1979; 36 : 190 - 196
300
Bibliografa
203. Lincoln N, Mulley G, Jones A, Mc Guirk E, Mitchell J. Effectiveness of speech

therapy for aphasic stroke patients. A randomised controlled trial. The Lancet 1984; 2 :
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204. Marshall R, Tompkins C, Phillips D. Improvement in treated aphasia: Examination of
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205. Wingate ME. Criteria for stuttering [Citado en Santacreu J, Fernandez-Ziga A.
Tratamiento de la tartamudez. Valencia: Ed. Promolibro, 1991]. Journal of speech and
hearing disorders 1977; 20 : 596 -607.
301
Bibliografa
X.- INDICE DE AUTORES
Acosta 20; 70; 75; 84; 85; 87; 90; 92

Aguado 70; 93; 95
Aguinaga 70; 93; 95
Aitchison 27
Alajouanine 290; 309
Albert 297; 320
Allen 55; 61; 239; 242
Alpiner 77; 78; 127; 151; 163; 164; 166; 168; 169; 170; 171; 175; 180; 182; 186; 189
American Medical Association 66; 67; 68; 70; 73; 80; 81; 236; 240; 242; 255; 256
American Psychiatric Association 56; 58; 60; 61; 223
Aram 55; 61; 239; 242
Armentia 70; 93; 95
Aronson 98; 114; 115; 117; 119; 121; 305
ASHA 168
Aslin 138; 280
Auger 114
Baer 76
Barley 166
Barraquer 45; 223
Barraquer Bords 289; 308
Barrueco 55; 57; 239; 242
Basso 322
Bates 196; 200
Beiter 130; 143; 278
Belinchn 23; 24; 29; 30; 33; 191; 200
Benigni 196; 200
Benson 305
Berk 26; 29
Bless 76
Bloom 85
Boden 32
Boehm 70; 93; 95
Bhme 106; 107
Boothroyd 141
Borel-Maisonny 59; 133
Bosch 88; 93
Brdart 52; 53
Bretherton 196; 200
Brimacombe 130; 143; 278
Brow 98
Bruno 147
Brusi 147
Bush 94
Bustos 146; 147
Camaioni 196; 200
Capitani 322
Carey 309
Carney 138; 139; 145; 148
Carrow 93; 95
303
Chang 156
Chevrette 78; 170; 175; 180
Chevrie Mller 75
Christensen 70; 318
Clemente 75
Cohen 223
Colhearth 208
Coll 191
Colomina 31; 83; 84; 90
Coltheart 209
Cotheart 211
Crystal 49; 55; 59; 60; 61
Cuetos 209
Dale 19; 89; 90; 92; 254
Damasio 289; 300
Darley 98; 115; 117; 119; 121; 305
Davis 147
De Ajuriaguerra 55; 59; 61; 223; 239; 242
De Crdenas 77; 145; 149; 151; 153; 154; 156; 157; 189
De Renzi 70; 317
De Vega 35
Del Ro 21; 85
Demorest 77; 171
Deonna 60; 61; 239; 242; 310
Deutsch 41; 44
Daz 26; 29
Downs 133; 282
Ducarne de Ribaucourt 317
Dugas 310
Dunn 70; 93; 96; 211
Eisenson 317
Elliot 148
Ellis 208; 209
Enderby 321
Erber 135
Erdman 77; 171
Fairbanks 168
Fernndez Ballesteros 78
Fijalkow 52
First 61
Fortich 132
Frances 61
Fritzell 69
Gardner 70; 93; 94
Garrido 69
Geers 141; 143; 281
Geschwind 300
Gmez Ullate 152; 154
Goodglass 70; 297; 317
Grimes 159; 162
304
Indice de autores
Guix 60
Hagen 322
Halliday 20; 26; 200
Hasenstab 130; 131; 135; 136; 137; 276; 278; 282
Hawkins 161
Hecker 106; 107
Helm Estabrooks 297; 318; 320
Helm Stabrooks 321
Htu 170; 220; 227; 228; 229
hevrie Mller 70
High 168
Hirano 76; 101; 103; 104; 105; 109
Holland 319
Huarte 143; 145; 147; 151; 165
Hynd 223
Igoa 23; 24; 30; 33; 191; 200
Ingram 55; 59; 61
Jackson Menaldi 103; 105
Jeffers 166
Juarez 70; 93; 94
Juilland 156
Kaplan 70; 297; 317; 318
Karbe 321
Katz 148
Kaufmann 60
Kay 35; 37; 209; 211; 318
Kerstez 317; 321; 322
Kertesz 70; 317
Kessler 321
Kimchi 33
Kimura 309
Kirchner 21; 319
Kirk 70; 93; 94
Kitzing 76
Kolb 225
Lahey 85
Lancha de Lara 150
Laughton 131; 135; 136; 137; 276; 278; 282
Launay 59; 133
Le Normand 70; 75
Lecours 300
Lehnhardt 140
Lendrem 321
Lerman 148
Lesser 35; 37; 209; 211; 318
Levita 321
Lhermitte 300; 309
Lincoln 321; 322
Lomas 309; 319
Lpez Ornat 26; 29
305
Indice de autores
Lwe 132
Ludlow 55; 70; 75
Luria 42; 43
Mlaga 55; 57; 69; 239; 242
Manning 319
Marcelli 55; 59
Marchesi 53; 54; 191; 196; 197
Marrero 77; 145; 149; 152; 153; 154; 156; 157; 189
Marshall 322
Martinez Celdrn 58
Mas 73; 76; 97; 107; 123; 126; 149
Mattis 310
Mc Cabe 321; 322
McCarthy 70; 78; 93; 94; 163; 164; 166; 169; 171; 182
McCune Nicolich 194; 196
Meadow 280
Meline 170; 186; 189
Mesulam 43
Miller 200
Miyamoto 141
Moeller 138; 139; 145; 148
Molina 143; 145; 147; 151; 165
Moliner 58
Monfort 70; 93; 94
Moog 141; 143; 281
Moreno 20; 70; 75; 84; 85; 87; 90; 92
Morrison 107
Mueller 159; 162
Mller 69
Mulley 322
Myklebust 55
Mysak 38
Nation 55; 61; 239; 242
Nerbonne 169; 170; 172; 173
Newman 77
Nicholas 321
Nieto 70; 93
Northern 133; 282
Ombredanne 290
OMS 131; 132; 214; 215; 217; 218; 219; 220; 221; 226; 231; 233; 234
Osberger 141
Palacios 27; 191
Palmer 33
Pasik 154
Pea 45; 70; 72; 73; 75; 223; 317
Pea Casanova 304
Perell 59; 73; 76; 97; 103; 105; 107; 123; 126; 149; 223
Prez 304
Pickard 319
Poch 149
306
Indice de autores
Pozo 33; 34
Prater 103; 105
Prutting 21; 319
Rammage 107
Ramsberger 320
Rapin 44; 45; 55; 61; 70; 75; 239; 242; 310
Rauhut 111
Reynell 93; 96
Rinos 22
Risucci 55
Rivire 23; 24; 30; 33; 191; 200
Rogoff 27
Rondal 52; 53
Rondall 59; 83; 87; 93
Ross 148
Salv 103
Snchez 52
Sarno 319; 321
Sasaki 76
Schlesinger 280
Schow 77; 127; 151; 163; 168; 169; 170; 172; 173
Schuell 317
Schutte 111
Seron 59; 83; 87; 93
Serra 22; 55; 239; 242
Siguan 31; 83; 84; 90
Silverman 147
Smith 138; 280
Springer 41; 44; 141
Stephens 170; 220; 227; 228; 229
Strzebecher 111
Swift 103; 105
Tannahill 169
Tato 149; 150
Taylor 94
Tompkins 322
Utley 165
Valle 209
Valmaseda 280
Vignolo 70; 317
Vila 31; 90
Volterra 196; 200
Wechsler 70; 93; 96; 211
Weinstein 77
Wertsch 27
Whishaw 225
Wiig 70
Wilson 55
Wingate 342
Woods 309
307
Indice de autores
Young 209
308
Indice de autores
X.- INDICE DE MATERIAS
actividad
ilocutiva 21
perlocutiva 21
Actividades de la vida diaria 62
afasia 43; 223; 261
anmica 273; 293
anterior capsular putaminal 276
de Broca 269
de Conduccin 271; 293
de Wernicke 270; 293
global 269; 274; 294
global capsular putaminal 276
infantil 279
Mixta 275
Motora 293
motora de Broca 268
motora transcortical 273; 293
no fluida mixta 269
posterior capsular putaminal 276
sensorial de Wernicke 268
Sensorial Transcortical 272; 293
talmica 275
Transcortical Mixta 273; 293
Afasias 292
subcorticales 275; 294
afona 220
Agnosia Auditivo-Verbal 242
agnosia verbal auditiva 280
Agnosias visuales 268
Agrafias
afsicas 266
de aspecto aprxico 267
espaciales 267
agramatismo 47; 263
Alexia
afsica 267
agnsica 267
ambientes normales 232
ambientes ruidosos comunes 232
anamnesis 67
anartria 261
anomia 47; 263
apraxia 44; 110
del habla 276
oral 278
Apraxia del habla 294; 302
Apraxia del Habla. 242
Apraxias 268
309
Aptitud auditiva 170

Area de Broca 41
rea
motora primaria 39
premotora 39
rea de broca 41
rea de Wernicke 41
reas
de proyeccin primaria 38
prefrontales 39
secundarias 38
supramodales 38
terciarias 38
arquitecturas funcionales del lenguaje 40
Articulacin 50
asimetra interhemisfrica 40
ataque vocal 91
atencin auditiva 122
audibilidad 217; 231
audicin liminar 114
audfonos 142
audiofoniatra 114
audiometra
liminar 70
supraliminar 70; 117
verbal 115; 137; 145
vocal 70
ayuda audioprotsica 142
ayuda auditiva 115
Campo Dinmico 139
canalizacin 172
capacidad
para articular 229
para comprender 228
para expresar 228
para la emisin vocal 229
para oir o escuchar o recibir 229
para programar 229
capacidades comunicativas en la vida diaria 288
cierre gltico 103
Circunloquios 265
clasificacin 50; 56
de la A.M.A. 213
Clasificacin Internacional 195
closed-set 134
cociente
fonatorio 95
Neumofnico 95
s / g 94
s / z 94
310
Indice de materias
codificacin 43
Combinaciones simblicas jerrquicas 176
Combinaciones simblicas lineales 176
Comparacin de Grados 317
Competencia
Lingstica 228
competencia cognitiva 44
competencia comunicativa 19; 44
competencia lingstica 19; 44
competencia pragmtica 19; 44
comprensin 47; 124; 187
verbal 79
comprensin auditiva 46
comprensin oral 284
comprensin verbal 43; 265
Comunicacin 47
no oral 48
no verbal 48
verbal 48
comunicacin verbal 45
Conciencia del entorno 208
Conducta simblica centrada 176
Conductas presimblicas 175
conjunto abierto 134
conjunto cerrado 134
contrastes
segmentales 132
suprasegmentales 132
coordinacin
fono-respiratoria 107
coordinacin fonorespiratoria 90
coordinar 43
cualidades acsticas 92
Curva de Discriminacin 137; 138
Curva de Inteligibilidad 137; 139
decodificacin 42
deficiencia 195; 198; 214
auditiva 154; 249
de aprendizaje 203
de comprensin y uso del lenguaje 202
de discriminacin del habla 205
de funciones extralingsticas y sublingsticas 202
de otras funciones lingsticas 202
del habla 203
grave de la comunicacin 201
deficiencias
auditivas 206
auditivas postlocutivas 299; 300
auditivas postlocutivas en el adulto 223
de la voz 223; 314; 315
311
Indice de materias
de las Funciones del lenguaje 200

del desarrollo del lenguaje 223
del Habla 200; 223; 303; 304
del lenguaje 200
del lenguaje ya establecido 292
del rgano de la audicin 205
intelectuales 255
dficit
lxico-sintctico 47
semntico 47
dficit auditivo 249
Denominacin 283
desarrollo
morfosintctico 81
semntico 83
desintegracin fontica 261
deteccin 43; 114; 122; 126
dificultades de comunicacin 149
dimensin socia 196
dimensiones
del lenguaje 44
dimensin
comportamental 23; 25; 28
estructural 25
formal o estructural 23
funcional 23
disartria 44; 47; 52; 104; 302
del desarrollo 247
disartrias 305
Centrales 306
Perifricas 305
discapacidad 60; 195; 198; 215; 290
auditiva 150; 152; 153
en la Comunicacin 193
en los trastornos del desarrollo del lenguaje 236
para entender el habla 207
para escuchar 207
discapacidades
(otras) de la Comunicacin 209
de la comunicacin 208; 209
de la Conducta 212
del Hablar 209
en la comunicacin 194
para Escuchar 209
para Ver 209
relacionadas con la DE auditiva 207
relacionadas con las deficiencias del lenguaje, el habla y la voz 208
discriminacin 43; 114; 122; 127; 141
segmental 123
suprasegmental 123
312
Indice de materias
Disfasia 241; 244

expresiva 242
receptivo-expresiva 242
Disfasia Expresiva 237
Disfasia Receptiva 237
disfemia 52; 303; 308
disfona 44; 47; 302; 312
Espstica 314
disfonas
hipofuncionales 90
por sobrecarga 90
psicgenas 90; 313
disglosia 44; 47; 52; 113; 302
labial 307
lingual 307
mandibular 307
palatina 307
disglosias 246; 306
disintaxia 47; 270
Disintaxias 265
dislalia 47; 52; 238
Dislalia Funcional 237; 244
Disprosodia 262
ecolalia 255
edad 222; 224
efectividad comunicativa 289
efectores 43
eficiencia
fonatoria 94
gltica 94
respiratoria 94
eficiencia comunicativa 289
eficiencia funcional 231
encefalopata 248
enfoque
histrico-cultural 26
enfoque funcionalista 30
entorno lingstico afn 232
escala de autovaloracin 150
escalas
de autovaloracin 71
escritura 285
espejo de Glatzel 111
Esquemas simples diferenciales 176
estado mental 67
Estereotipias verbales 262
estrategias de comunicacin 153
evaluacin 61
de la ronquera 92
del paciente afsico 281
313
Indice de materias
Psicolgica 71
evolucin
clnica 74
experimentacin 29
exploracin
Audiolgica 70
complementaria 73
de lenguaje oral 68
morfo-funcional 69
exponentes lingsticos 20
expresar 220
expresiones ligadas al contexto 232
extensin
tonal 96
fisura palatina 112
flujo areo medio 95
fonacin 220
fonetograma 100
Foniatra 63
Frecuencia del Movimiento Alternado 107
Frecuencia del Movimiento en Secuencia 108
frecuencia media del habla 97
funcin paradigmtica 18
funcin sintagmtica 18
funcin comunicativa 153
funcionalidad 217
funciones
comunicativas 25
funciones comunicativas 180; 182
funciones del lenguaje 20; 27
Ganancia
Funcional 145
grado de prdida auditiva 118
grados de discapacidad 225
Grave (IIIa) y Muy grave (IIIb) limitacin
para la articulacin 226
para la emisin vocal 226
para la recepcin y articulacin en la deficiencia auditiva 226
Grave limitacin
para Comprender o Expresar 323
para el Habla 321
para la comunicacin verbal 226; 323
para la Emisin Vocal 321
para la Recepcin-Articulacin 321
gravedad 222; 225
habilidad
fonatoria 93
habilidades
auditivas 43; 114; 115; 121
habilidades comunicativas 20
314
Indice de materias
habilidades lingsticas 43
habilidades pragmticas 20
habla 50; 52
Habla Conversacional 108
Habla espontnea 283
habla ininteligible 220
Hemianopsia 268
Hemihipoestesia 267
Hemipleja 267
hiperfuncin 103
Hipernasalidad 106; 112
hipoacusia 43; 47; 117; 249
congnita 118
leve 298
moderada 298
perilocutiva 118
perinatal 118
postnatal 118
prelocutiva 118
prenatal 118
profunda 296; 298
severa 298
Hipoacusias
centrales 117
conductivas 117
congnitas 250
mixtas 117
perceptivas 117
perilocutivas 250
postlocutivas 250
prelocutivas 250
hipoacsico 120
hipofuncin 103
Identificacin 123; 127; 132
de Bislabos 130
de Monoslabos 130
impedancimetra 70
ndice de diversidad lexical 83
ndice de complejidad sintctica 83
Informe 74
insuficiencia velar 112
integracin 43
Inteligibilidad 106; 113; 217
inteligibilidad, 230
intencionalidad comunicativa 19
intensidad 92; 217
intensidad vocal 100
interlocutores familiarizados 232
jerga 270
Jergafasia 265
315
Indice de materias
juego simblico 177

descentracin 177
integracin 177
planificacin 177
sustitucin 177
labio-lectura 115
labiolectura 146
laringectoma 313
laringectomas 313
Laringo-estroboscopia 101
lectura
del habla 146
labial 146
lengua 52
lenguaje 48; 50
como conducta 25
de signos 48
dirigido 79
espontneo 76; 79
manual 49
pidgin 49
signado 49
lenguaje ya establecido 223
lingstica 22
listas ponderadas fonticamente 141
localizacin auditiva 208
logoaudiometra 70; 137
peditrica 141
logorrea 270
longitud media del enunciado 82
malformaciones congnitas
larngeas 102
mecanismos
del habla 37
Memoria auditiva 122
Mnima limitacin
para el Habla 318
para la articulacin 226
para la Comunicacin Verbal, 318
para la emisin vocal 226; 318
minusvala 195; 199
minusvala. 215
Modelo comunicativo 251
modelos computacionales 30
Moderada (IIa) y Severa (IIb)
limitacin para la articulacin 226
316
Indice de materias
limitacin para la emisin vocal 226

Moderada (IIa) y Severa (IIb) limitacin
Moderada limitacin
para el Habla 319
para la comunicacin verbal 225; 319; 320
para la Emisin Vocal 319
Muy Grave Limitacin
para el Habla 321
para Emisin Vocal 321
Neologismos 265; 270
neuropsicologa cognitiva 188
nivel
cognitivo-lingstico 125
de representacin perceptual 125
de Tolerancia 137; 139
estructural 40
externo de comportamiento 40
fonolgico 80
funcional neurobiolgico computacional 40
sensorial primitivo 125
nivel de comunicacin 153
Nivel fonolgico 18
Nivel morfo-sintctico 18
Nivel pragmtico 19
Nivel semntico-estructural 18
ondulacin mucosa 102
open-set 134
paradigma computacional 31
parafasia
fonmica 47
fonmica literal 264
Verbal Morfolgica 264
Verbal Semntica 264
Parafasias 263
parlisis larngeas 313
pares mnimos 131
percepcin / comprensin 183
Percepcin de patrones 128
percepcin del habla 128
Prdida auditiva 250
Perseveracin 263
polo
expresivo 41
receptivo 41
Pragmtica 19; 78
Praxias Bucofonatorias 109
317
Indice de materias
presentaciones
bisensoriales 149
va auditiva 149
va visual 149
presentacin
auditivo-visual 149
Problemas
en el discurso 22
en la sintaxis 21
fonolgicos 21
lexicales 21
morfolgicos 21
pragmticos 22
semiticos 21
procesos
perifricos 173
produccin 184; 187
programa moto 43
propios y extraos 232
prueba de esfuerzo 90, 108
psicologa cognitiva 31
rango de intensidad de la fonacin 99
Rango de Intensidad del Habla 99
rango frecuencial 96
rango frecuencial del habla 98
rasgos distintivos 131
recepcin 46
recepcin sensorial 43
reconocimiento 114; 123; 133
de frases 135
reconocimiento del habla 149
reinsercin
profesional 211
relacin seal/ruido 143
rendimiento funcional 196
Repeticin 110; 283
representaciones semnticas 189
representacin
perceptual 124
Retraso Leve del Habla 237
Retraso Leve de Habla 238
Retraso Leve del Habla 244
Retraso Leve del Lenguaje 237; 240; 244
Retraso Moderado de Habla 239
Retraso Moderado del Lenguaje 237; 240; 244
Retraso Moderado Habla 237; 244
revisiones peridicas 77
rinolalia
abierta 111
cerrada 111
318
Indice de materias
mixta 111
Ritmo conversacional 105
ronquera 92
ruido 149
habitual 143
segmental 18
Severa limitacin
para el Habla 319
para Emisin Vocal 319
para la comunicacin verbal 226; 321; 322
Sndrome de Landau-Kleffner 280
Sistema
Efector 37
Integrador Inferior Aferente 37; 43
Integrador Inferior Eferente 37
Integrador Superior 37; 43
Receptor 37
Sensor de retrocontrol 37
Transmisor Aferente 37
Transmisor Eferente 37
sistema funcional complejo 39
sistema semntico 33
sonidos ambientales 133
sordera
profunda postlocutiva 295
sordera profunda prelocutiva 253
sordo 120
suprasegmental 18
Suspensin del habla 262
tartamudez 308
temas especficos 232
temas familiares o coloquiales 232
Temblor vocal 105
tiempo mximo fonatorio 93
timbre 92
toma de conciencia 196
tono 92
tono habitual de la voz hablada 97
Total limitacin
transformacin fontica 46
trastornos
de la articulacin 51
de la voz 88
del desarrollo 224
del Habla 51; 103
del lenguaje 51
319
Indice de materias
Expresivos 55
fonolgicos 51
Primarios 54
Receptivo-expresivos 55
Secundarios 54
secundarios del desarrollo del lenguaje 246
Trastornos del Desarrollo del Lenguaje 50
umbral
de audicin ms confortable 137; 139
de Deteccin Verbal 137; 138
de distorsin 144
de Mxima Discriminacin 70; 137; 138
de recepcin verbal 70; 137; 138; 141
Umbral de Recepcin verbal 141
unidad articulatoria inferior 16
unidad articulatoria superior 16
unidad lingstica 16
Valoracin del Estado Mental 66
vertiente
comprensiva 42
expresiva 46
receptiva 46
va
auditivo-visual 146
vida cotidiana 199
visin
ciberntica 37
voz
apretada 93
spera 106
aspirada 106
astnica 92
bronca 92
estrangulada 106
forzada 93
hmeda 106
soplada 92
tensa 93
Zona Anterior del Lenguaje 41
Zona Central del Lenguaje 41
Zona Posterior del Lenguaje 41
320
Indice de materias
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Valoracdiscapactrastlhv Gallego y Gallardo

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Valoracin de la deficiencia y la discapacidad en

Book January 1997

Jos Gorospe Jess Vera

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Undergraduate dissertations: a follow-up study of regulations, rules and students-teachers'

Pre-service teachers training on SEL View project

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Unidad de Foniatra, Psicologa del Escuela de E. P. de Foniatra

Hospital Universitario de Salamanca

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Jefe de la Unidad de Foniatra, Psicologa del Lenguaje, Logopedia y Audiologa Infantil.

Director del Ttulo Propio de Mdico Foniatra. Universidad de Salamanca

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Por ltimo, la regin de la dimensin comportamental del lenguaje nos traslada a la

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La psicologa ha dirigido las proas de sus embarcaciones tericas y experimentales hacia el

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Esuqema 1.3. Paradigmas de Explicacin de los procesos Psicolingsticos: El modelo clsico o

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FONO LOGICO Repres entacin

ACU STICO -Repres entacin

Las representaciones seran en este enfoque estructuras de informacin, es decir, estados

Otro de los resultados de la "obsesin por el cmputo" es el recurso, ya mencionado, a los

Los intentos de definicin (Ludlow, 1980, Ingram, 1975, Myklebust, 1971) y

La A.M.A. (American Medical Association, 1994, *American Medical Association,