PAHO/HVP-2002-00011S

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
 Grupo Tcnico Asesor sobre
Enfermedades Prevenibles por Vacunacin
RECOMENDACIONES FINALES

22 y 23 de noviembre de 2002, Washington, DC

Recomendaciones generales

Con el reconocimiento de los importantes avances realizados en las Amricas

para lograr la interrupcin de la transmisin del sarampin endmico, el control acelerado
de la rubola y el sndrome de rubola congnita (SRC), la interrupcin de la transmisin
de la poliomielitis provocada por la vacunacin en La Espaola, la disminucin continua
en la incidencia del ttanos neonatal, la difteria y la fiebre amarilla y la introduccin
rpida de una vacuna nueva contra Haemophilus influenzae tipo b (Hib), el Grupo
Tcnico Asesor sobre Enfermedades Prevenibles por Vacunacin (GTA) ratifica las
siguientes recomendaciones generales:

Los pases deben alcanzar una cobertura de vacunacin de 95% con todos los
antgenos en cada uno de los municipios, tanto en los programas corrientes de
vacunacin como en las campaas.

Segn sea oportuno, los pases deben ejecutar y comprobar el cumplimiento de las
leyes de vacunacin de los escolares que establecen la obligatoriedad de verificar
los registros de vacunacin de acuerdo con el esquema de vacunacin nacional en
el caso de nios que ingresan al nivel preescolar y escolar.

1
Sarampin

Avances en el control de la transmisin del sarampin

Se han realizado avances notables en las Amricas para alcanzar la meta de la

interrupcin de la transmisin autctona del sarampin. El compromiso poltico,
financiero y social ininterrumpido y estrategias slidas han transformado la interrupcin
del contagio del sarampin endmico en las Amricas en una meta realizable.

Durante 2001, slo tres pases en el continente americano presentaron transmisin

del sarampin endmico: Repblica Dominicana, Hait y Venezuela, con un nivel bajo
sin precedentes de 541 casos confirmados de sarampin. En mayo y septiembre de 2001,
respectivamente, Repblica Dominicana y Hait interrumpieron la transmisin del
sarampin, con lo cual concluyeron eficazmente la transmisin autctona conocida del
virus del sarampin de tipo D6. Este genotipo haba circulado ampliamente en la Regin
desde al menos 1995, lo cual produjo un brote regional en los siguientes pases: Brasil,
Argentina, Bolivia, Repblica Dominicana y Hait. En septiembre de 2001, a travs de la
importacin de Europa, se introdujo un genotipo nuevo de sarampin, D9, en Venezuela.
La epidemia se propag a la vecina Colombia en enero de 2002. Hasta noviembre de
2002, se haba confirmado un total de 2.495 casos en Venezuela y 128 casos en
Colombia. Al cabo de campaas sustanciales de vacunacin en ambos pases, los ltimos
casos confirmados notificados en Colombia y Venezuela aparecieron el 6 de septiembre y
el 30 de octubre de 2002, respectivamente.

Los esfuerzos en los prximos aos necesitarn centrarse en el logro y el

mantenimiento de una cobertura alta de vacunacin antisarampionosa corriente en todos
los municipios, y un nivel alto de inmunidad de la poblacin en grupos de alto riesgo para
evitar la reanudacin de la transmisin endmica despus de las importaciones. La meta
contina siendo lograr y mantener la cobertura de 95% en los municipios de los pases.

La ejecucin plena de la estrategia recomendada de la OPS en todos los pases

sigue siendo la clave de los esfuerzos para lograr la interrupcin de la transmisin
autctona del sarampin. Los pases que no han logrado llevar adelante campaas
oportunas de vacunacin de seguimiento, o mantener niveles altos de inmunidad inducida
por la vacunacin, han padecido grandes brotes despus de las introducciones del
sarampin.

Iniciativas mundiales en contra del sarampin

El GTA encomia los esfuerzos conjuntos de la Organizacin Mundial de la Salud

y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), con la colaboracin de los
Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) de Estados Unidos, en
el lanzamiento del Plan Estratgico 2001-2005, el cual apunta a reducir la mortalidad
mundial por el sarampin y lograr su eliminacin a nivel regional.

2
Enseanzas extradas

Dado que el sarampin es sumamente endmico en otras regiones del mundo, las
Amricas continan bajo amenaza constante de importacin del virus del sarampin
desde otras regiones donde persiste la endemicidad. Las importaciones de sarampin han
producido brotes en Argentina, Bolivia y Repblica Dominicana en 1998-1999, en Hait
en 2000-2001 y en Venezuela en 2001-2002. Las importaciones son inevitables; por
consiguiente, la estrategia principal para evitar que se reanude la transmisin del
sarampin endmico es mantener la inmunidad ms alta posible de la poblacin mediante
la cobertura de vacunacin alta en todos los municipios.

Las enseanzas extradas de los brotes recientes despus de las importaciones han
destacado que las zonas periurbanas densamente pobladas y subatendidas con nivel alto
de inmigracin procedente de las zonas rurales presentan el riesgo ms alto de brotes de
sarampin, principalmente debido a la acumulacin de un nmero elevado de personas
susceptibles, especialmente nios pequeos no vacunados. En algunas zonas ha surgido
una sensacin falsa de seguridad porque la cobertura obtenida mediante el mtodo
administrativo ha sido sustancialmente mayor a la cobertura obtenida a travs del
monitoreo casa por casa.

Otra leccin fundamental a partir de los brotes recientes insta a la formulacin de

mtodos de supervisin slidos y responsables y herramientas para mejorar la evaluacin
de las actividades de vacunacin y vigilancia, en particular al nivel local. La experiencia
en las Amricas demuestra que los programas con supervisin sistemtica y minuciosa,
incluida la identificacin de casos activos, el monitoreo casa por casa y el seguimiento,
pueden interrumpir satisfactoriamente la transmisin del sarampin.

Las investigaciones de brotes realizadas en la Regin siguen indicando que el

grupo de riesgo ms alto para el sarampin comprende a nios pequeos no vacunados.
Otro grupo con alto riesgo de contraer o transmitir la enfermedad incluye a los
trabajadores de salud, especialmente aquellos que se desempean en salas de urgencias o
que tratan a nios gravemente enfermos.

Otra observacin importante ha sido la notificacin tarda persistente de casos en

algunas zonas, as como la participacin insuficiente de los prestadores del sector privado
en iniciativas de vigilancia. Esto ha afectado a la capacidad de un pas de detectar brotes
de sarampin y aplicar medidas de control de manera oportuna.

Los municipios grandes en la Regin son motivo de gran preocupacin dado que,
debido a la alta densidad de poblacin y un gran nmero de inmigrantes de las zonas
rurales, presentan el mayor riesgo de mantener la transmisin del sarampin, si este se
introdujera. Dentro de estos municipios, probablemente haya subgrupos de alto riesgo
(caracterizados por acceso limitado a servicios de salud, pobreza, densidad de poblacin
alta y gran nmero de inmigrantes).

3
Recomendaciones

Con el reconocimiento de los adelantos importantes logrados en las Amricas

hacia la interrupcin de la transmisin del sarampin endmico, y sobre la base de las
enseanzas extradas de los brotes recientes, el GTA ratifica sus recomendaciones
expedidas durante la reunin de 2000.

Los directores de programas de vacunacin deben identificar las zonas que se

enfrentan a alto riesgo de brotes, como barriadas pobres, subatendidas, densamente
pobladas en las afueras de ciudades grandes con inmigracin alta desde las zonas
rurales. Debe evaluarse la cobertura administrativa de vacunacin en estas reas
mediante las herramientas estandarizadas de supervisin de la OPS. Las
intervenciones de vacunacin deben ejecutarse en las zonas con cobertura baja. A fin
de mejorar la cobertura general de vacunacin, los pases deben identificar los
municipios que no alcanzan la cobertura media nacional e implantar estrategias
encaminadas a incrementar la cobertura. Es necesario dirigir esfuerzos para reducir el
nmero de oportunidades perdidas, vacunacin suplementaria (de barrido) y otros
esfuerzos de extensin. El progreso debe evaluarse mediante supervisin y validacin
peridicas de los niveles de cobertura a travs del monitoreo rpido en cada una de
las casas. Deben emprenderse proyectos piloto con el propsito de elaborar mtodos
vlidos y operativamente factibles que identifiquen a estas poblaciones de alto riesgo,
y crear medios eficaces para mejorar la cobertura. La repercusin sobre los niveles de
cobertura especficos al centro y la comunidad debe evaluarse antes y despus de la
intervencin. En la prxima reunin del GTA se presentarn resultados de estos
proyectos piloto .

Los pases deben concentrar esfuerzos especialmente en la vacunacin de los

trabajadores de salud que se desempean en salas de urgencias o que tratan a nios
gravemente enfermos.

Deben llevarse a cabo iniciativas especiales para comprender mejor la epidemiologa

de las importaciones de sarampin, y los factores que contribuyen a mantener brotes
grandes, incluidos los entornos principales de transmisin.

4
Rubola

Ya se han obtenido beneficios de la mayor atencin que se confiere a la rubola y

el sndrome de rubola congnita en la Regin, emanada de las recomendaciones del
GTA de 1997, el cual inst a poner en prctica de manera inmediata una iniciativa
regional que fortaleciera los esfuerzos de prevencin de la rubola y el SRC al reducir la
circulacin generalizada del virus de la rubola. En la reunin del GTA celebrada en
Canad en 1999, se elabor una estrategia acelerada para el control de la rubola y la
prevencin del SRC para las Amricas, la cual sigui las campaas masivas exitosas de
vacunacin de adultos contra la rubola en el Caribe de habla inglesa y Cuba. La
estrategia incluye vacunar a adultos, tanto hombres como mujeres, junto con la
introduccin de la vacuna contra la rubola en los programas nacionales de vacunacin
infantil. La principal justificacin de una estrategia acelerada de vacunacin es reducir el
tiempo requerido para interrumpir la circulacin del virus de la rubola y prevenir la
aparicin del SRC. La mayora de los pases de la Regin ya han ejecutado la vacunacin
infantil ordinaria contra la rubola, mediante la cual se protege a los nios menores de un
ao de edad. No obstante, esta estrategia de vacunacin probablemente requiera 20 aos
para controlar el SRC, dado que varias cohortes de mujeres en edad reproductiva seguirn
siendo susceptibles al virus de la rubola.

Chile, Costa Rica, Brasil y Honduras han realizado campaas de vacunacin

masiva en adultos para el control acelerado de la rubola y la prevencin del SRC: Brasil
y Chile han dirigido estas campaas a mujeres solamente; Costa Rica y Honduras han
llevado a cabo campaas contra la rubola que incluyeron a hombres y mujeres. Se est
obteniendo conocimiento fundamental para guiar la formulacin adicional de estrategias
satisfactorias (cobertura 90%) y sostenibles para la vacunacin de los adultos. El SRC
se reconoce actualmente como un grave problema de salud pblica, pero datos de
vigilancia limitados an constituyen un motivo de preocupacin dado que subestiman la
verdadera carga de morbilidad y complican la evaluacin del xito de la iniciativa.
Adems, es bajo el nmero de casos clnicos de rubola que se confirman mediante
pruebas de laboratorio, y son escasas las muestras virolgicas que se presentan para la
tipificacin molecular. Necesitan fortalecerse los esfuerzos de seguimiento de las mujeres
embarazadas que han contrado la rubola.

Recomendaciones

Estrategias de vacunacin

Se insta a todos los pases a prevenir la circulacin del virus de la rubola, lo cual
producir una reduccin del SRC. La mejor manera de lograrlo es mediante la
reduccin del nmero de personas susceptibles, lo cual disminuye la transmisin. En
consecuencia, los pases deben realizar una campaa masiva nica para la vacunacin
tanto de hombres como de mujeres. Debe determinarse el grupo de edad que se
vacunar segn las caractersticas epidemiolgicas del pas. Sin embargo, los grupos

5
 beneficiarios deben incluir a nios que tal vez no se vacunaron en el programa
ordinario, por ejemplo, nios de >5 aos de edad y adultos de ambos sexos. Es
necesario determinar el lmite superior de edad a partir de las caractersticas de la
fecundidad y la susceptibilidad prevista. Los pases que realizan campaas exitosas
han empleado lmites superiores de edad que oscilan entre 29 y 39 aos.

Se necesitan ms esfuerzos especficos para reducir el nmero de mujeres en edad

fecunda susceptibles a la rubola. Las estrategias de inmunizacin dirigidas a las
purperas, las mujeres que concurren a consultorios de planificacin de la familia, as
como aquellas en escuelas y el lugar de trabajo pueden utilizarse para su proteccin.

Vigilancia

La vigilancia de la rubola debe integrarse completamente a la vigilancia del

sarampin.

La vigilancia del SRC debe fortalecerse en toda Amrica mediante la colaboracin

con el Sistema Regional de Informacin Perinatal (SIP 2000) del Centro
Latinoamericano de Perinatologa y Desarrollo Humano (CLAP) y el Estudio
Colaborativo Latinoamericano de Malformaciones Congnitas (ECLAMC). Debe
hacerse especial hincapi en asegurar que se realicen investigaciones minuciosas de
las mujeres embarazadas que padecen rubola y que sus bebs recin nacidos reciban
evaluaciones detalladas de seguimiento.

Red de Laboratorios para el Sarampin y la Rubola

En la gran mayora de los casos presuntos de sarampin y rubola en la Regin se

recogen muestras apropiadas de suero. En general, los indicadores de laboratorio
regionales demuestran que la red de laboratorios se desempea a un nivel alto. Adems,
los resultados de pruebas de paneles de control de la calidad revelan un nivel muy alto de
competencia por parte de los laboratorios. Sin embargo, se observan varias reas de
preocupacin. En primer trmino, son pocos los pases que han podido garantizar que
80% de las muestras llegue al laboratorio de manera oportuna. En segundo trmino, es
extremadamente bajo el nmero de muestras para aislamiento del virus que son recogidas
y analizadas para establecer la presencia de sarampin por la red. Se analizan incluso
menos muestras para el aislamiento del virus de la rubola. Esto puede deberse
parcialmente a la necesidad de una mayor coordinacin y comunicacin entre los
clnicos, los epidemilogos y los laboratoristas. Independientemente, el aislamiento del
virus es fundamental para asegurar la determinacin de los genotipos, evaluar el
programa contra el sarampin en la fase posterior a la eliminacin, as como determinar
el grado de transmisin de la rubola en el continente.

Por ltimo, es importante recordar que los pases deben prever la existencia de
casos positivos falsos de laboratorio. Con este fin, se cuenta con procedimientos de

6
laboratorio que establecen los resultados de laboratorio que son positivos falsos. Adems,
contina la confusin con respecto al manejo adecuado de casos recientemente
vacunados que se identifican, como era de esperar, como IgM-positivos. La OPS tambin
ha publicado normas para el manejo adecuado de tales casos.

Recomendaciones

Los directivos nacionales deben asegurar que las normas recomendadas por la OPS
para la evaluacin de la enfermedad exantemtica relacionada con la vacunacin
cuenten con el seguimiento necesario, a fin de establecer la clasificacin final de tales
casos. Los directivos no deben suponer que una afeccin exantemtica en un caso
recientemente vacunado es siempre resultado de la vacunacin. Todos los casos que
son positivos en el laboratorio deben investigarse minuciosamente para asegurarse de
que no se trate de sarampin ni rubola, como por ejemplo determinar si existen
posibles casos fuente con exantema y fiebre, y si hubo transmisin posterior.

Se debe encomiar la participacin de los laboratorios nacionales en las pruebas

realizadas por los paneles de control de la calidad, as como sus resultados. Los
laboratorios necesitan seguir participando en estos programas de control de la calidad.
Los directores del programa deben procurar que todos los sueros de presuntos casos
sean examinados para detectar anticuerpos tanto del sarampin como de la rubola.
Adems, es necesario hacer especial hincapi en la recogida de muestras para el
aislamiento del virus y las medidas prcticas necesarias, a fin de garantizar que se
tomen muestras adecuadas y se enven segn corresponde.

7
Poliomielitis

Los pases han emprendido esfuerzos sustanciales luego del brote del poliovirus
tipo 1 provocado por la vacuna de Sabin en La Espaola en 2000-2001. Los primeros
casos de poliomielitis debida al poliovirus tipo 1 contenido en la vacuna se notificaron en
octubre de 2000 en la Repblica Dominicana. Se confirmaron un total de 13 y 8 casos en
la Repblica Dominicana y Hait, respectivamente. Todos los casos se manifestaron en
individuos vacunados inadecuadamente o no vacunados. El brote fue el resultado de la
circulacin prolongada del poliovirus derivado de la vacuna en zonas con cobertura de
vacunacin muy baja con la vacuna oral (VOP) y condiciones higinicas deficientes. Esto
permiti a los virus derivados de la VOP mutar hacia la virulencia y empezar a circular.
La intensificacin de las actividades nacionales de vacunacin en ambos pases, unida a
la vigilancia y la bsqueda activa de casos presuntos, han evitado que este virus mutante
sirga propagndose. Los ltimos casos notificados de poliomielitis debida al poliovirus
contenido en la por vacuna se presentaron en enero de 2001 en la Repblica Dominicana,
y en julio de 2001 en Hait.

El GTA respalda la necesidad de reducir al mnimo la presunta reintroduccin del

poliovirus salvaje mediante la contencin de cepas del virus de la poliomielitis en los
laboratorios. Algunos pases en la Regin de las Amricas han iniciado la fase 1 del plan,
correspondiente a la elaboracin de un inventario de laboratorios nacionales que pueden
haber almacenado el poliovirus salvaje o materiales presuntamente infecciosos y el
inventario de estos materiales. El GTA recibi un informe sobre contencin y toma nota
de los avances que se han realizado en las actividades de contencin en la Regin.

En respuesta al brote provocado por la vacunacin en 2000-2001, la OPS

recomend que los pases emprendieran un anlisis del riesgo de no lograr detectar la
circulacin del poliovirus, sobre la base del desempeo de los sistemas nacionales de
vigilancia en los cinco ltimos aos, y el nivel de la cobertura de vacunacin con VOP
alcanzado durante esos mismos aos. Esto ha destacado la necesidad de realizar
evaluaciones al nivel local para identificar variaciones dentro de los pases. Durante los
cinco ltimos aos, la cobertura de vacunacin regional con vacuna antipoliomieltica
oral se ha mantenido por encima de 85%. Sin embargo, la cobertura de vacunacin local
indica que slo 46% de los municipios notificaron cobertura de 95% en 2000, y 44% en
2001. Los pases con municipios cuya cobertura es baja contribuyen a la formacin de
focos de personas susceptibles. Actualmente, muchos pases no estn logrando cumplir
con los indicadores fundamentales para la vigilancia de la parlisis flcida aguda. Otra
inquietud es el hecho de que casi 20% de los casos de parlisis flcida aguda (PFA)
carecen de una muestra adecuada y, por consiguiente, deben clasificarse como casos
compatibles, mientras que slo se notifican 15-20 casos compatibles anualmente.

Recomendaciones

8
 El GTA seala que se est descartando un nmero alto de casos de PFA sin haber
hecho una evaluacin adecuada o sin anlisis de las heces. Los pases de la Regin
deben seguir usando el sistema recomendado para la clasificacin de casos de PFA y
establecer un grupo o comisin nacional de expertos. Esta comisin debe escrutar
detenidamente esos casos sin una muestra adecuada de heces con la finalidad de
determinar la causa de la parlisis.

Los pases deben mantener la vigilancia de normas de certificacin. Deben dirigirse

esfuerzos especiales al mejoramiento de la vigilancia, particularmente en aquellos
pases cuya tasa de PFA no poliomieltica ha descendido por debajo de 1/100.000.

9
Ttanos neonatal

Un solo caso de ttanos neonatal en las Amricas debe considerarse un fracaso de

los servicios de salud y estar sujeto a evaluacin para determinar la manera en que
puede prevenirse. La incidencia del ttanos neonatal contina su tendencia descendente
en la Regin. El nmero informado de casos fue de 120 en el ao 2000. La enfermedad
est ahora confinada a menos de 1% de todos los distritos en las Amricas. Las
caractersticas epidemiolgicas siguen indicando que los casos se presentan
predominantemente entre lactantes en zonas rurales hijos de mujeres multparas, quienes
suelen carecer de atencin prenatal, no estn vacunadas y en su mayora tuvieron el parto
en el hogar.

Las iniciativas en los ltimos aos han sido determinadas por condiciones
epidemiolgicas y sociales asociadas con los casos remanentes, como migracin,
marginalidad e incidencia en zonas remotas, con hincapi en la seleccin de zonas
geogrficas de alto riesgo. Los programas se han centrado en el aprovechamiento de
todas las oportunidades para vacunar a mujeres embarazadas o en edad fecunda al
momento de entrar en contacto con un establecimiento de salud. Las caractersticas
epidemiolgicas del ttanos neonatal se han modificado. Ahora las actividades deben
pasar de la focalizacin en zonas geogrficas a la utilizacin de factores de riesgo, a fin
de guiar las intervenciones.

La situacin del ttanos neonatal en Hait es particularmente preocupante. El

sistema regular de notificacin informa alrededor de 40 casos por ao. Hasta mediados de
2002, Hait haba notificado 15 defunciones debidas a esta causa. El pas presenta ms de
50% de los casos de ttanos neonatal que ocurren en las Amricas. La mayora de estos
casos se manifiestan entre madres multparas, sin atencin prenatal, que dieron a luz en el
hogar y sin inmunizacin antitetnica. Las encuestas anteriores han apuntado hacia la
subnotificacin generalizada, y el nmero real de casos podra ser 10 veces mayor al de
aquellos notificados. Parte del problema es que el programa de vacunacin regular cubre
slo una proporcin pequea de mujeres en edad fecunda. Una encuesta llevada a cabo en
2000 ha indicado que slo 25% de mujeres embarazadas haba recibido 2 dosis de la
vacuna con el toxoide tetnico (TT). El Ministerio de Salud y Poblacin elabor un plan
para la eliminacin del ttanos neonatal que entrar en vigencia a principios de 2003. Los
esfuerzos de Hait deben apoyarse plenamente.

Recomendaciones

Deben llevarse a cabo actividades especiales de vacunacin y vigilancia dentro de los

municipios y focos subatendidos que an notifican casos aislados de ttanos neonatal.
La vacunacin con Td debe integrarse en los servicios de salud materna y hacer
hincapi en que la vacuna est a disposicin de las parteras para su uso.

10
 Se puede reducir marcadamente el nmero de oportunidades de vacunacin perdidas
con la administracin de Td a todas las madres que visitan un centro de salud por
cualquier motivo.

11
Difteria

La incidencia de la difteria se ha reducido significativamente en las Amricas

como producto de una mayor cobertura de vacunacin. En 1978, se notificaron 6.857
casos, el nmero ms alto registrado en la Regin, desde la recopilacin inicial de datos.
Los casos han descendido gradualmente con respecto a esa cifra mxima, con 113 casos
en 2000 y 68 casos informados en 2001. En la semana epidemiolgica 40 de 2002, se
notificaron 164 casos. La cobertura media de vacunacin con DPT3 ha sido de 88%; sin
embargo, 47% de los municipios notifican una cobertura inferior a 95%. Brotes recientes
en la Regin, en Colombia en 2000 y en el Paraguay en 2002, indican que la mayora de
los casos se manifiesta entre la poblacin de escasos recursos que carece de acceso a
servicios de vacunacin o que no ha recibido todas las dosis recomendadas, incluidos
nios en edad escolar y adultos jvenes. Las personas en riesgo se han identificado como
personas que viven en zonas periurbanas y marginadas.

Recomendaciones

El personal sanitario debe ponerse al corriente sobre la vigilancia de la difteria, la

investigacin adecuada de casos, el tratamiento y las medidas de control.

En circunstancias de brote, las actividades de vacunacin deben incluir la

administracin de dosdosis de Td con espaciamiento de un mes a todos los grupos de
edad afectados, incluidos, si corresponde, nios en edad escolar y adultos en una zona
geogrfica amplia.

12
Fiebre amarilla

Si bien continan presentndose casos de fiebre amarilla selvtica en pases

ubicados dentro de la zona donde la enfermedad es enztica, se ha observado una
disminucin en los casos notificados en los cuatro ltimos aos como resultado de
medidas preventivas recomendadas adoptadas por los pases con endemicidad,
especialmente en Bolivia y Brasil. Todos los casos hasta el presente se manifestaron en
zonas rurales, pero algunos han llegado a ciudades infestadas por Aedes aegypti para
diagnstico y tratamiento. La distribucin generalizada de A. aegypti en zonas urbanas
plantea inquietudes sobre el establecimiento de la transmisin urbana, a menos que se
logre el control ms eficaz de las enfermedades en zonas de enzooticidad y entre los
visitantes a estas zonas.

Recomendaciones

Los pases deben seguir fortaleciendo la vigilancia de los casos clnicos compatibles
con la fiebre amarilla, con el propsito de asegurar la aplicacin expedita de medidas
de control. La vigilancia del sndrome ictrico y de carcter epizotico debe llevarse
a cabo de manera sistemtica en las reas centinelas con el fin de mejorar la
capacidad de los pases para detectar la circulacin del virus de la fiebre amarilla.

Los pases con fiebre amarilla enztica deben considerar la puesta en prctica de las
siguientes recomendaciones en los municipios dentro de las zonas de enzooticidad, o
en las zonas cuyo ndice de infestacin de casas por A. aegypti supera 5%:

- Inmunizacin de toda la poblacin.

- Incorporacin de la vacuna antiamarlica en el calendario corriente para los
nios.

Se deben tomar recaudos en las Amricas para acopiar la cantidad suficiente de

vacunas que se utilizarn en las actividades de emergencia para el control de brotes.

13
Viruela

El 11 de septiembre de 2001 los ataques terroristas en los Estados Unidos

contribuyeron a la concientizacin sobre la amenaza potencial del uso deliberado del
virus de la viruela como un arma biolgica contra poblaciones civiles. Los niveles de
inmunidad bajos existentes entre la poblacin debido a la cesacin de la vacunacin
contra la viruela hace ms de veinte aos, conjuntamente con el mayor desplazamiento,
se convirtieron en un motivo de preocupacin, y pusieron de relieve la necesidad de una
respuesta adecuada y oportuna.

Con el propsito de examinar los retos actuales y futuros planteados por estos
acontecimientos, y la capacidad para la produccin regional de vacunas de calidad contra
la viruela para hacer frente a situaciones de emergencia, la OPS convoc dos reuniones
de consulta tcnica en 2001. Se solicit a los pases que examinaran su capacidad de
vigilancia y diagnstico para la deteccin de casos y la investigacin rpida de la viruela
y para fortalecer los preparativos en casos de emergencias hospitalarias. Se hizo hincapi
una vez ms en la necesidad de alcanzar el consenso entre los pases en el sentido de que
un caso de viruela en cualquier pas constituye una amenaza para toda la Regin y, por
consiguiente, los pases que producen o poseen reservas de la vacuna antivariolosa las
pondrn a disposicin a fin de controlar el brote en el pas afectado.

Recomendaciones

El GTA tom nota de la resolucin sobre la viruela de la XXVI Conferencia Sanitaria

Panamericana, la cual indica que los pases deben considerar todo brote de viruela
como una amenaza para la regin y el mundo y deben notificar inmediatamente todo
caso sospechado que pudiera ocurrir y estar preparados para proporcionar asistencia
de emergencia necesaria, incluidas vacunas a fin de contener el brote con la mayor
celeridad posible.

14
Seguridad de la vacunacin

El monitoreo de la seguridad de la vacunacin y la integracin de este aspecto en

el sistema de salud constituyen responsabilidades complejas compartidas por los
programas nacionales de vacunacin, los organismos nacionales de reglamentacin, los
laboratorios de control de calidad y los trabajadores de la salud. La OPS ha destacado el
empleo de un enfoque que incluye el uso de vacunas de calidad, prcticas de inyeccin
seguras y el manejo expedito de todo fenmeno atribuido a la vacunacin.

Recomendaciones

Se deben asignar recursos suficientes a fin de que la seguridad de la vacunacin se

transforme en una prioridad y un componente fundamental de todos los programas
ampliados de inmunizacin con los siguientes elementos: garanta de un suministro
adecuado de jeringas, vacunas, cajas de desecho seguras as como eliminacin final
apropiada del equipo.

Deben fortalecerse las actividades de adiestramiento para todos los trabajadores de la

salud, incluidas la elaboracin y difusin de materiales de capacitacin en todos los
niveles del sistema de salud a fin de garantizar el conocimiento de normas
estandarizadas para la prevencin, la deteccin y la evaluacin de fenmenos
supuestamente atribuidos a la vacunacin. Tambin deben llevarse a cabo actividades
de capacitacin sobre las prcticas de vacunacin seguras, en particular para
modificar el comportamiento con respecto a no volver a tapar las agujas usadas.

15
Introduccin de vacunas nuevas

Vigilancia para la introduccin de vacunas nuevas

La inclusin rpida de una vacuna nueva contra Haemophilus influenzae tipo b

(Hib) en la mayora de los pases de la Regin ha dejado enseanzas importantes para la
incorporacin de otras vacunas nuevas, las cuales se estn desarrollando o se han
aprobado. La disponibilidad de nuevas maneras de administrar antgenos mltiples, como
las vacunas combinadas, ha facilitado an ms la incorporacin rpida de la vacuna
contra Hib y contra la hepatitis B en los programas de los pases.

Los datos sobre la carga de morbilidad, grupos de riesgo y estudios de eficacia en

funcin de los costos son consideraciones fundamentales para la introduccin de vacunas
nuevas. Se necesita informacin regional, as como informacin propia de los pases, a
fin de determinar la necesidad de introducirlas.

Recomendaciones

Se necesita informacin epidemiolgica adecuada para establecer polticas con

respecto a la introduccin de vacunas nuevas. Los pases deben implantar estrategias
de vigilancia que proporcionen datos fundamentales para la toma de decisiones con
respecto a la introduccin de vacunas nuevas, como la antineumoccica, la
antimeningoccica y la antirrotavrica. Los comits nacionales sobre prcticas de
inmunizacin deben participar plenamente en este proceso. Atencin especial debe
prestarse a la sostenibilidad del financiamiento cuando se toma la decisin de incluir
una vacuna nueva.

16
Vacunas de calidad

La OPS ha apoyado los esfuerzos de los pases para utilizar vacunas de calidad en
sus programas de vacunacin mediante el fortalecimiento de los organismos nacionales
de reglamentacin (ONR), la garanta de que las funciones de reglamentacin se ejecutan
adecuadamente a travs de la formulacin de un sistema regional para la evaluacin de la
calidad de las vacunas, y la garanta de que los productores de vacunas locales cumplen
con buenas prcticas de fabricacin (BPF) y los requisitos nacionales e internacionales.

Recomendaciones

Los gobiernos deben asegurar a travs de sus organismos nacionales de

reglamentacin y laboratorios nacionales de control que en los programas nacionales
de vacunacin y en el sector privado slo se utilicen vacunas de calidad, importadas o
de produccin local y aprobadas por las autoridades competentes. Los organismos
nacionales de reglamentacin deben emplear los resultados de las evaluaciones de la
OMS con respecto a los productores de vacunas preseleccionados para proveer las
vacunas a los organismos de las Naciones Unidas, a fin de facilitar el proceso de
concesin de licencias de estos productos en los pases.

17
Administracin y Sostenibilidad de las Inmunizaciones

Se ha logrado consenso sobre la funcin desempeada por el sector de la salud en

la consecucin del crecimiento econmico sostenible y la reduccin de la pobreza y, en
consecuencia, sobre la necesidad de garantizar el acceso a los servicios de salud
esenciales, especialmente aquellos con repercusin apreciable en la reduccin de las
cargas sanitarias, como los programas de vacunacin. Este consenso proporciona a los
programas de vacunacin una oportunidad nica de mantener y ampliar el alcance de la
inmunizacin en las Amricas y, como tal, seguir siendo un componente fundamental de
las iniciativas para la supervivencia infantil. Sin embargo, requiere el mantenimiento o el
fortalecimiento de las instituciones que han apoyado la administracin de programas de
inmunizacin y vigilancia eficaces, as como la rectora satisfactoria de las autoridades
sanitarias nacionales para lograr el desempeo ptimo de los programas de vacunacin en
todos los niveles del sistema de salud de un pas.

Repercusin de las reformas del sector de la salud en los programas nacionales de

vacunacin.

Las modificaciones en la conduccin y la prestacin de programas nacionales de

salud resultantes de la reforma sanitaria y la descentralizacin se han tomado como
oportunidad para conseguir que los programas de vacunacin se ejecuten de manera
equitativa en todas las zonas de un pas, y ampliar el respaldo a la inmunizacin en todos
los niveles de la sociedad. En la prctica, estos cambios sistmicos han representado un
reto para la puesta en prctica eficaz de programas nacionales de vacunacin de manera
uniforme. Los mbitos particulares en los que se han identificado dificultades son la
administracin local del suministro y la vigilancia de inmunizaciones, as como las
finanzas y la gestin de recursos humanos. Por otra parte, no se ha implantado la
capacidad local de manera de lograr un flujo ininterrumpido de calidad e informacin
estandarizada sobre enfermedades prevenibles por vacunacin en todo el sistema de
salud, especialmente hacia arriba al nivel regional.

Recomendaciones

Deben realizarse esfuerzos para seguir los ejemplos de los pases de las Amricas que
han sancionado legislacin mediante la cual se establece una partida presupuestaria
especfica en el presupuesto nacional por la que se comprometen recursos para los
costos recurrentes asociados con la compra de vacunas y jeringas. Esta legislacin
tambin debe incluir recursos para otros aspectos de un programa de inmunizacin,
como dotacin de personal, supervisin y operaciones.

Deben utilizarse los indicadores de inmunizacin para vigilar los procesos de reforma
de los servicios de salud, y el desempeo de los servicios de salud descentralizados.

18
Financiamiento sostenible de los programas de vacunacin

Las fluctuaciones en la asignacin de los recursos debidas a las desaceleraciones

econmicas estn amenazando la puesta en prctica de programas nacionales de
vacunacin, con lo cual se abre el camino para la necesidad de tener que efectuar gastos
mayores en el caso de un brote. Adems, incluso los niveles actuales de financiamiento
tal vez no sean suficientes, dado que los pases buscan lograr concurrentemente niveles
altos de cobertura en todos los municipios, al tiempo que introducen tambin vacunas
nuevas de importancia para la salud pblica cuyo costo es mayor. A fin de proteger los
logros de la salud pblica y la repercusin comprobada de los programas nacionales de
vacunacin, as como permitir su crecimiento continuo, los pases y la comunidad
internacional, incluidos los ministerios de finanzas, necesitarn iniciar un dilogo para
identificar y evaluar opciones para el financiamiento estable seguro de los programas
nacionales de vacunacin. Tal financiamiento debe incluir recursos para identificar y
eliminar focos de cobertura baja e introducir vacunas nuevas de importancia para la salud
pblica. Es imprescindible dar a conocer a los ministros de hacienda las implicaciones
financieras de ejecutar adecuadamente los programas de vacunacin.

Recomendaciones

Las autoridades sanitarias deben movilizar el apoyo poltico a fin de identificar

maneras sostenibles y eficaces de proteger los niveles de inmunizacin durante
perodos de desaceleracin econmica o de cambios estructurales en el sector de la
salud.

Deben realizarse esfuerzos para aclarar la funcin rectora de los ministerios de salud
con respecto a las inmunizaciones, y fortalecer las responsabilidades tcnicas y
financieras al nivel estatal y local para sistemas descentralizados.

Los comits nacionales de coordinacin interinstitucional deben incluir a miembros

del ministerio de hacienda, con el propsito de fortalecer el dilogo y la colaboracin
entre los dos sectores.

Evaluacin de la calidad de los datos dentro de los programas nacionales del PAI

El uso de datos sobre dosis administradas ha sido y contina siendo el mtodo

preferido para evaluar y vigilar los niveles de cobertura de la vacunacin en la Regin.
Sin embargo, la evaluacin de los datos sobre la cobertura nacional por diferentes
medidas revela una falta de concordancia en varios pases. Esto quiz se deba a errores en
la recopilacin y el registro de informacin sobre vacunacin en los centros de salud. La
evaluacin de la calidad de los datos a diferentes niveles del sistema de inmunizacin es
un componente importante del manejo de datos. La evaluacin regular de la calidad de
los datos sobre niveles de cobertura debe ser un componente integral de las visitas de
supervisin.

19
 En colaboracin con los ministerios de salud nacionales, la OPS est creando una
herramienta para la supervisin, basada en investigaciones efectuadas en Bolivia y
Mxico, con el propsito de evaluar la calidad de los datos sobre cobertura. Esta
herramienta comparar datos sobre las dosis administradas de diferentes fuentes, a fin de
determinar su fiabilidad.

Recomendaciones

La evaluacin de la calidad de los datos del PAI debe convertirse en una actividad
regular dentro de los programas nacionales de vacunacin. Esta evaluacin debe
conducirse dentro del contexto de las actividades de supervisin regulares
ininterrumpidas. Los pases tambin deben fortalecer las capacidades de anlisis de
datos, incluida la identificacin de los municipios de alto riesgo y las causas de la
cobertura baja, lo cual debe conducir a la formulacin de microplanes a fin de
corregir problemas identificados.

Las herramientas creadas por la OPS en colaboracin con otros pases deben
difundirse en la regin para su adaptacin local y uso.

La supervisin como un instrumento de gestin

La supervisin no se est utilizando sistemticamente por todos los pases de la

Regin como un instrumento de gestin eficaz. Esta falta de supervisin regular ha
contribuido a la imposibilidad de identificar las zonas con riesgo de cobertura de
vacunacin baja. Con el propsito de mejorar los servicios de vacunacin ordinaria, la
OPS ha propuesto el fortalecimiento de la supervisin regular en todos los
establecimientos de salud, tanto como una herramienta educativo como un medio para
mejorar la responsabilizacin al nivel local.

Recomendaciones

Los pases deben emplear protocolos estandarizados de supervisin que cubren los
componentes necesarios del programa, y deben incluir como mnimo: 1) prcticas de
vacunacin y seguridad de las vacunas; 2) datos administrativos sobre vacunacin,
incluida la evaluacin de la calidad de los datos; 3) notificacin semanal de
enfermedades prevenibles por vacunacin, y 4) programacin y ejecucin de
actividades de extensin para la vacunacin.

Se deben asignar recursos financieros suficientes para la supervisin peridica. Los

planes de accin nacionales y locales siempre deben incluir un componente para la
supervisin.

20
Miembros del GTA

John Peter Figueroa

Ministerio de Salud y Control Ambiental
Kingston, Jamaica

D.A. Henderson (Chairman)

Oficina de Coordinacin y Desarrollo de la Investigacin
Oficina de Preparativos Pblicos para Situaciones de Emergencia
Departamento de Salud y Servicios Sociales
Washington, D.C., Estados Unidos

Akira Homma
BIOMANGUINHOS, Fundacin Oswaldo Cruz (FIOCRUZ)
Rio de Janeiro, Brasil

Joseph Z. Losos*
Instituto para la Salud de la Poblacin
Ottawa, Ontario, Canad

John R. La Montagne
Institutos Nacionales de Salud
Bethesda, Maryland, Estados Unidos

Roberto Tapia-Conyer
Secretara de Salud
Mxico, D.F., Mxico

Fernando Muoz Porras

Ministerio de Salud
Santiago, Chile

Walter Orenstein (Relator)

Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades
Atlanta, Georgia, Estados Unidos

Gina Tambini (Secretara ad-hoc)

Divisin de Vacunas e Inmunizacin
Pan American Health Organization
Washington, D.C., Estados Unidos

* Ausente.

21