ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA NY.

M DENGAN
MASALAH CKS dg ICH DI IGD MINOR RS DR MOEWARDI
SURAKARTA

Pengkajian dilakukan pada : 19 April 2010

Hari : Senin

Pukul : 09.15

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. M
Umur : 69 th
Agama : Islam
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : colomadu
Diagnosa Medis : CKS dg ICH
B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasien mengalami penurunan kesadaran
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Kurang lebih 3 jam sebelum masuk RS, saat akan menyebrang dijalan depan rumah,
pasien ditabrak sepeda motor dari arah kiri kemudian pasien terjatuh dengan kepala
kanan membentur aspal. Waktu kejadian klien dalam keadaan sadar, pasien mengalami
muntah 1x berupa lendir, pasien mengeluh pusing oleh keluarga di bawa ke RS Kustati
dan sudah dipasang infuse serta sudah diberi obat-obatan dan sudah di CT scan.
Kemudian pasien dirujuk ke RSDM karena alas an biaya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu
Pasien belum pernah mondok di RS sebelumnya, pasien tidak mempunyai riwayat
penyakit hipertensi ataupun DM, pasien tidak mempunyai alergi terhadap obat apapun.
C. Pengkajian Primer
1. Airway
Jalan nafas terdapat sumbatan berupa lendir tidak ada darah, tidak ada suara nafas
seperti gurling, snorling, stridor,
 2. Breathing
RR : 20 x/mnt, nafas regular, tidak ada sianosis, tidak ada suara nafas ronchi maupun
wheezing, tidak ada nafas cuping hidung, dan tidak ada tarikan dinding dada.
3. Circulation
Tekanan Darah 140/90, Nadi 86 x/mnt, Suhu, 36,20C, capiraly refill normal kurang
dari 2 detik, akral hangat, urine output 300 cc.
4. Disability
Kesadaran pasien somnolen, nilai GCS E3M6V2 total GCS :11, pupil anisokor lebih
besar kanan ;ka 4 mm ki 3 mm, reaksi pupil terhadap cahaya positif.
5. Exposure
Suhu pasien 36,20C, terdapat jejas memar kebiruan di kaki, tangan bahu dan lengan.
D. Pengkajian Sekunder
1. Kepala
Rambut sedikit beruban, terdapat hematoma di kepala sebelah kanan, bentuk kepala
mesocepal.
2. Mata
Konjungtiva tidak anemis, sclera tidak icterik, pupil anisokor ka;4 mm ki:3 mm,
pupil terhadap cahaya positif.
3. Hidung
Bersih, tidak ada secret, terpasang kanul O2 3 l/mnt.
4. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada serumen
5. Mulut
Mukosa bibir lembab, terdapat gigi palsu.
6. Leher
Terpasang neckolar
7. Jantung
I : IC tidak tampak, dada datar
P : IC teraba kuat angkat
P : Tidak ada pelebaran jantung
A : BJ I-II
8. Paru
I : Data datar, simetris antara kanan dan kiri
P : Vocal Fremitus sama
 P : Pekak
A : Vesiculer
9. Abdomen
I : simetris antara kanan dan kiri, terlihat gerakan diafragma, tidak ada lesi atau luka
diperut.
A : bising usus 5x/mnt
P : Tympani
P : tidak ada pembesaran hati, tidak ada distensi
10. Genitalia
Terpasang DC, genetalia bersih
11. Ekstermitas
Atas : tangan kiri terpasang infuse D5 Ns 20 tpm, terlihat memar kebiruan di
tangan kanan dan kiri
Bawah : tampak terdapat memar kebiruan di kaki kanan dan kiri, tidak ada varises,
tidak ada edema.
Uji kekuatan otot :

Ta.ka ta,ki 2 2
Ka.ka ka.ki 2 2
12. Makanan dan cairan
Pasien hanya mendapat cairan melalui infuse D5 Ns 20 tpm
13. Eliminasi
14. Pasien terpasang DC, volume urine 300 cc, warna urine kuning jernih.
15. Kulit
Warna kecoklatan, turgor kulit elastic
E. Data Penunjang
1. Foto rontgent cervical; tidak di dapat gambaran fraktur
2. Pemeriksaan CT Scan ; terdapat perdarahan intracranial
F. Terapi
1. infuse D Ns 20 tpm
2. injeksi piracetam 3gr/8j
3. Injeksi Cetorolac 30 gr/12j
4. Injeksi ranitidine 1 amp/12j
 5. Injeksi ceftriaxon 1 gr/12j.
6. O2 3l/mnt.
ANALISA DATA

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

1 DS : - Penumpukan secret Bersihan Jalan
DO : Jalan nafas terdapat nafas tidak efektif
2 Adanya hemoragi
sumbatan berupa lendir,
intacerebral Ketidakefektifan
terdapat gigi palsu, pasien
perfusi jaringan
muntah yang berupa lendir.
cerebral
DS : -
DO : kesadaran somnolen, GCS
10, pupil anisokor ka > ki,
verbal klien tanpa arti,
Pemeriksaan CT scan
terdapat perdarahan
intracranial, hematoma di
kepala sebelah kanan, TD :
140/90, N : 86x/mnt, RR :
20x /mnt.

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d Penumpukan secret yang ditandai dengan Jalan
nafas terdapat sumbatan berupa lendir, terdapat gigi palsu, pasien muntah yang berupa
lendir
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral b.d Adanya hemoragi intacerebral yang
ditandai dengan kesadaran somnolen, GCS 10, pupil anisokor ka > ki, verbal klien
tanpa arti, Pemeriksaan CT scan terdapat perdarahan intracranial

RENCANA KEPERAWATAN
Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO TUJUAN & KRITERIA HASIL INTERVENSI

1 Setelah dilakukan tindakan - Pantau irama nafas pasien
keperawatan 1x2 jam perfusi - Pantau jalan nafas pasien
2
bersihan jalan nafas efektif dengan - Bebaskan jalan nafas pasien
Kriteria Hasil : - Observasi adanya sumbatan jalan
- Jalan nafas pasien bebas nafas
- Dapat mengeluarkan sekresi - Lakukan penghisapan jalan nafas
secara efektif sesuai kebutuhan
- Irama nafas normal 20x/mnt - Pantau Tanda-tanda Vital
- Pantau status neurologis pasien
Setelah dilakukan tindakan
- Pantau pupil pasien
keperawatan 1x2 jam perfusi
- Pantau tingkat kesadaran pasien,
jaringan cerebral efektif dengan
GCS
Kriteria Hasil :
- Pertahankan oksigenasi
- Pasien komunikasi jelas
- Posisikan pasien supinasi
- Menunjukkan perhatian,
- Pantau status cairan termasuk
konsentrasi, orientasi
asupan
- Pupil isokor
- Pantau tanda peningkatan TIK
- TTV dalam rentang normal;
- Kolaborasi pemberian terapi infuse
TD:120/80, RR:20x/mnt,
D Ns 20 tpm, injeksi
o
S:36 C,HR:86x/mnt
piracetam 3gr/8j, Cetorolac 30
- GCS meningkat, mempertahankan
gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
GCS
ceftriaxon 1 gr/12
- Tidak ada tanda-tanda
peningkatan TIK; nyeri kepala,
muntah proyektil, pupil edema

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

No Wkt IMPLEMENTASI RESPON KLIEN ttd

Dx
1 09.25 - Memantau irama nafas pasien S:-

O : RR 20x/mnt
2
- Memantau jalan nafas pasien
S:-

O : terdapat lendir dimulut

dan pasien
09.25
S:-
- mebebaskan jalan nafas pasien
O : gigi palsu pasien
dilepas

S:-

O : pasien dilakukan
- Melakukan penghisapan jalan suction, lendir dapat
nafas sesuai kebutuhan keluar
09.20
S:-

O : TD:140/90 mmHg,
- Memantau Tanda-tanda Vital N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C

S :-

O : pupil anisokor, ka>ki,

ka 4 mm ki 3 mm
09.28
S:-

O : kesadaran somnolen,
- Memantau pupil pasien GCS E3M6V2

S :-

O : pasien terpasang kanul

O2 3 l/mnt

S:-
09.30 - Memantau tingkat kesadaran O : pasien dalam posisi
pasien, GCS supinasi
S:-
O : pasien muntah berupa
lendir

- Mempertahankan oksigenasi S:-

O : dimasukkan infuse D5
Ns 20 tpm
S:
O : obat masuk per iv
infus
- memposisikan pasien
09.35 supinasi

- Memantau tanda peningkatan

TIK

- Mengobservasi status cairan

termasuk asupan

09.25

- Memberikan terapi injeksi

piracetam 3gr/8j, Cetorolac
30 gr/12j, ranitidine 1
amp/12j, ceftriaxon 1 gr/12

09.28
 09.30

09.30

09.45

09.55

EVALUASI KEPERAWATAN

Inisial Klien : Ny. M

Umur : 69 th Tanggal : 19-04-2010

NO WKT EVALUASI KEPERAWATAN TTD

1 10.05 S:-
2 J 10.05 O : RR 20x/mnt, lendir berkurang, gigi palsu pasien sudah di
lepas, suction sudah dilakukan dan lendir dapat keluar, klien
tampak tenang

A : masalah teratasi sebagian

- Jalan nafas bebas; gigi palsu dilepas dan lendir

berkurang
- Irama nafas normal 20x/mnt

P : intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau irama nafas pasien

- Pantau jalan nafas pasien
- Observasi adanya sumbatan jalan nafas
- Lakukan penghisapan jalan nafas sesuai kebutuhan

S:-

O : TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt, S:36,20C,

pupil anisokor, ka>ki; ka 4 mm ki 3 mm, kesadaran
somnolen, GCS E3M6V2,
A : Masalah belum teratasi

- Pasien komunikasi belum jelas

- Pupil anisokor
- TTV; TD:140/90 mmHg, N:86 x/mnt, RR:20x/mnt,
S:36,20C
- GCS tetap; E3M6V2

P : Intervensi dilanjutkan di RGB

- Pantau Tanda-tanda Vital

- Pantau status neurologis pasien
- Pantau pupil pasien
- Pantau tingkat kesadaran pasien, GCS
- Pertahankan oksigenasi
- Posisikan pasien supinasi
- Pantau status cairan termasuk asupan
- Pantau tanda peningkatan TIK
- Berikan terapi injeksi sesuai program, injeksi piracetam
3gr/8j, Cetorolac 30 gr/12j, ranitidine 1 amp/12j,
ceftriaxon 1 gr/12