REPORTE E INVESTIGACION DE ACCIDENTES, ENFERMEDADES

OCUPACIONALES E INCIDENTES PELIGROSOS

(INTERNO)
PARTE A (a ser llenado por el reportante)

Fecha: 31-10-2017 Hora: 17:20 N de Reporte: 007-2017

Empresa Implicada: OPECOVI S.A.C. - COVISUR S.A.

Exteriores: EXTERIOR DE CASETA 702 U.P. ILO

Reportado por: DILVER CENTENO CORI Firma:

Tipo: Incidente Peligroso x Accidente

Lesin Enfermedad

Medio Ambiente Incidente

Especificar: INCIDENTE CON DOBLAMIENTO DE PORTICO EN VA DE CASETA 702 U.P. ILO

Descripcin de los Hechos:

SIENDO LAS 17:20 HORAS DEL 31 DE OCTUBRE DE 2017, EN LA VIA ILO MOQUEGUA A LA ALTURA DE LA CASETA 702
DE LA UNIDAD DE PEAJE ILO, SE SUSCIT UN INCIDENTE PELIGROSO CON HUNDIMIENTO EN EL PORTICO Y PANEL
INFORMATIVO POR PARTE DEL VEHICULO DE PLACA F0X-830 CONDUCIDO POR EL SR. HENRY APAZA HUANCA.
OCASIONANDO DAOS MATERIALES, MAS NO PERSONALES, SE COMUNICA INMEDIATAMENTE CON LA COMISARIA DE
CARRETERAS, CENTRAL DE EMERGENCIA, SUPERVISOR ZONAL Y SR. WELINTON PALO GARCIA.

Matriz de Riesgo relacionado a la actividad (Anexar):

Parte B- En caso de ser Accidente, Incidente, Incidente Peligroso- Llenado por Responsables de la
Investigacin

Forma de Incidente o Accidente:

Accin Inmediata Tomada:

SE REPORTO DAOS MATERIALES EN LA INFRAESTRUCTURA.

SE CERR VA 702, HABILITANDO VIA DE EXONERADOS POR UNOS MINUTOS.

SE TOMO LAS FOTOS RESPECTIVAS.

SE REPORTO A RESPONSABLE DEL AREA.

SE REALIZ EL INFORME DE INVESTIGACION DE ACCIDENTES E INCIDENTES DE LO OCURRIDO.

Referencia: P.GS-01 Edicin: 2 da. Formato: F.GS-02 Pg. 1 de 3

PARTE C (a ser llenado conjuntamente con los responsables de la Investigacin)

PERSONAL INVOLUCRADO
Apellidos y Nombres Cargo Empresa Situacin/ Condicin

CENTENO CORI DILVER RENEE ADMINISTRADOR OPECOVI S.A.C. REPORTANTE

Apellidos y Nombres
Primeros Auxilios Si/No:
Tratamiento Mdico Si/No:
Parte Afectada:
Agente causante:

Descanso Mdico
(N das)

FUGA, DERRAME DEL MATERIAL O CONTAMINANTE PELIGROSO

Tipo de Material Vol. Derramado Vol. Recuperado Costo de Limpieza Otros

Observaciones:

ENFERMEDAD OCUPACIONAL
El origen, la causalidad adems la descripcin de actividades es considerada en el Anexo 1

Responsables de la Investigacin Cargo Firma Fecha

PARTE DE EVIDENCIAS

FOTOGRAFIAS DEL LUGAR DE LOS HECHOS.

CORREO INFORMANDO LO OCURRIDO.

INFORME N033-2017-U.P. ILO

Referencia: P.GS-01 Edicin: 2 da. Formato: F.GS-02 Pg. 2 de 3

FOTOS: REPORTE N 007-2017
PARTE E (Sub Comit de Proyecto, Jefe de Operaciones, Ingeniero de Seguridad e Involucrados)

IDENTIFICACIN DE CAUSAS Y ACCIONES CORRECTIVAS

CAUSAS CATEGORAS PERSONAL EQUIPO MEDIO AMBIENTE PROCEDIMIENTO

Fatiga por carga laboral o
duracin de la tarea.
CAUSAS

Bsicas

Demora en tiempo de reaccin.

Operar a velocidad Inexistencia de Reductor de Inobservancia del

inapropiada. velocidad. Reglamento nacional de
Accin temeraria. Inexistencia de tachones. trnsito.
Inmediatas

Falta sealizacin en la
calzada.

Recomendar a usuarios la
altura de la carga y reductor Colocacin de reductor de Repartir volantes con
de velocidad al pasar por la velocidad reglamento de trnsito.
va. Colocacin de tachones
ACCIONES CORRECTIVAS

Pintado de sealizacin en
la calzada.
(A.C.)

Vigencia/Plazo
30 DAS 30 DAS 30 DAS

Responsables de las
OPECOVI-COVISUR COVISUR COVISUR
Acciones

Observaciones: Firma:
Verificacin por parte de SUBCSST
Levantamiento de las medidas
correctivas.
Verificacin por representante de la alta Observaciones: Firma:
direccin

Referencia: P.GS-01 Edicin: 2 da. Pg. 3 de 3