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I. DATOS GENERALES
Nombre: EXP. #:
Sexo: F M
Estado civil:
Lugar de Nacimiento:
Fecha de Nacimiento:
Ocupacin:
Escolaridad:
Direccin Actual:
Telfono:
Religin:
Informante(s):
Fecha de Entrevista:
Entrevistador:
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III. HISTORIA DEL PROBLEMA ACTUAL
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V. FUNCIONES ORGNICAS GENERALES
A. Apetito
B. Sed
C. Sueo
D. Defecacin
E. Miccin
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5. Desarrollo Social, introvertido, extrovertido, tipo de juego con otros nios, seguidor, lder
inquisitivo.
6. Escolaridad, edad de inicio y fin, grados alcanzados, ritmo de progreso, habilidades, tipo
de calificaciones, preferencias y rechazo de materias, relacin con los compaeros,
reprobaciones etc.
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9. Inclinaciones y Prcticas Sexuales: Informacin Sexual, como se adquiri, actividades
masturbadoras, edad de inicio, frecuencia, sentimiento de culpa, fantasas sexuales, tipo
de fantasas, prcticas homosexuales, frecuencia, papel desempeado en la relacin,
experiencias heterosexuales( adems del matrimonio).
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Ha sufrido de infidelidades? Si ( ) no ( )
- Nivel de Intoxicacin:
- Dificultad para cesar el consumo despus de iniciado s ( ) No ( )
- Sntomas de abstinencia.
- Tratamientos recibidos.
- Nivel de Conciencia sobre el problema
- Motivacin para dejarlo.
Cargos:
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13. Historia Mdica, enfermedad, causa, tratamiento, operaciones, traumatismos, etc.
15. Personalidad antes de Enfermarse (se refiere a obtener una conducta y adaptacin social
del paciente antes de enfermarse, si es posible ilustrar con ejemplos)
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c. Intelecto e intereses.
d. Afecto, Variaciones.
16. Carcter (Tmido, Sensitivo, suspicaz, resentido, belicoso, irritable, egocntrico, rgido,
estricto)
Hbitos: ____________________________________________________________
Otros: ______________________________________________________________
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Enfermedades que ha padecido: ___________________________________________
Hbitos: _______________________________________________________________
Otros: _________________________________________________________________
Observaciones:
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Situacin Econmica de la Familia:
Nmero de habitaciones:
X. ENCUADRE
XI. PRONSTICO
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XII. RECOMENDACIONES
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