AVALIAO DE ACUPUNTURA E MEDICINA TRADICIONAL CHINESA

Ficha No.:________________________Data:_________________________________________

Nome:__________________________________________________ Data Nasc.:_____________

Naturalidade:_______________ Estado civil:__________________ Filhos:_________________

Endereo:______________________________________________________________________

Profisso:____________________________________Fone(s):___________________________

1. Queixa Principal (QP):__________________________________________________________

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2. Histria da Molstia Atual (HMA):_________________________________________________

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3. Inspeo

3.1. Lngua:

( ) Plidaeseca(def. Xue) ( ) Comsaburra branca(friointerno)

( ) Plidaemida(def. Yang Qi) ( ) Comsaburraamarela(calorinterno)
( ) Vermelha(calor,def. YinQi) ( ) Semsaburra(Insuficinciade Qido E)
( ) Vermelhacomreasavermelhadas(estagnaode Xue) ( ) Denteada(umidade,def. Qido BP)
( ) Ulceradaevermelha(ascensodefogodoC) ( ) Inchada(umidadeemBP)
( ) Com fissuras (calor excessivo, def.YinQi doR) ( ) Prpuraouviolcea(estasede Xue)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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3.2. Compleio:

3.2.1. Geral

( ) Yin ( ) Yang

3.2.2. Aspectogeraldocorpo(forma,postura,locomoo,astenia):_______________________________________

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3.2.3. Cordapele

( ) Facebrilhante(normal) ( ) Faceesverdeadaouazulada(estagnaode Qi do F, dor grave)

( ) Faceopaca(def. Qi) ( ) Faceescurecida(def.deR)
( ) Faceplida(def. Qi e Xue,def. Qi doC,frio) ( ) Peleseca(def. Qi e meridianos)
( ) Faceamarelada(EeBP) ( ) Pelemida(def. Yin Qii)
( ) Face avermelhada (ascenso do fogo do F, calor)

3.2.4. Expresso do rosto: ________________________________________________________________________

3.2.5 Cabeaecabelos:__________________________________________________________________________

3.2.6. Olhos ( brilho, aspecto, colorao, movimentos, edema de plpebras):_________________________________

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3.2.7. Nariz (deformidades, secrees):________________________________________________________________

3.2.8.Orelhas(colorao,brilho,aspectointerior):________________________________________________________

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3.2.9. Lbios, dentes, gengiva, garganta (cor, umidade, forma, ulcerao, morfologia):__________________________

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3.2.10. Pele (alteraes da cor, textura, cicatrizes, alteraes morfolgicas): __________________________________

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Obs:____________________________________________________________________________________________

4. Auscultao

4.1. Fala

( ) Falaalta (sndromedeexcesso,calor) ( ) Poucafala(sndromedef.icincia, Qi perverso frio ou leso interna)

( ) Falabaixo(sndromededef.,frio) ( ) Semfala(friointerno,lesointerna)
( ) Falaincoerente(debilidadedoC) ( ) Afoniasbita(estasede Qi doP,obstruo de Qi do P)
( ) Falamuito(def.Yin doC) ( ) Rouquido,afoniagradual(def. Yin Qi do P e R)
( ) Gagueira(obstruodoscolateraispor Qi perverso vento/fleugma)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

4.2. Respirao

( ) Respiraofraca(def. Qi doCeP) ( ) Respiraoforada(flegma, Qi perverso umidadeemP)

( ) Faltadear(def.Qi doP) ( ) Dispnia(estase de Qido P)
( ) Suspiro(estasedo Qi do F) ( ) Tosse rouca (Qi perverso vento-friooufrio/flegmanoP)
( ) Tosseseca(Qiperversosecura,def. Yin doP) ( ) Tosseclara(Qi perverso vento/calor ou flegma/calor no P)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5. Interrogatrio

5.1. Transpirao

( )Suapouco(normal) ( ) Suorfrio(def.Yang Qi)

( )Nosua(Qiperverso frio, def. Yang Qi,def. Xue)
( ) Suamuito(Qiperversovento/calor) ( ) Suornasmoseps(debilidadedosR)
( )Suornacabea(def. YinQi,calornoE) ( ) Suornoturno(def. Yin Qi, calorinterno)
Horrio:__________________________________________________________________________________________

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5.2. Sono

( ) Dormebem ( )Insnia ( )Muitosono ( )Pouco sono ( )Sonhos

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5.3. Emoes

( ) Medo ( ) Preocupao/Pensamentoexcessivo ( ) Raiva/Irritabilidade ( ) Ansiedade ( )Tristeza ( )Alegria

Obs:_____________________________________________________________________________________________

5.4. Alimentao

( ) Come muito (calor no E)

( ) Comepouco(def. Qi do BP, calor/umidade em BP, reteno de alimentos no E)
( ) Semapetite(vaziode Qi em BP e E)
( ) Prefere alimentos quentes (sndrome de frio)
( ) Preferealimentosfrios(sndromedecalor)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.5. Sabores

( )Salgado(def. Qi do R) ( ) Picante(def. Qi doP) ( ) Azedo/cido(estagnaode Qido F)

( )Doce(def. Qi doBP) ( ) Amargo(def. Qi do C)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.6. Sede

( ) Semsede(plenitudee Qiperverso frio/umidade em BP)

( ) Poucasede (def. Yang Qi,, estagnao em meridianos, acmulo de frio no E)
( ) Muitasede(calorinterno)
( ) Prefernciapor guagelada(calorinterno)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.7. Disfunes gastro-intestinais

( ) Hallitose (reteno de alimentos no E)

( ) Azia(Qi do E em ascenso)
( ) Nuseas (enjos) (Qi perversocalor-umidade em E)
( ) Gastrite(Qiperverso calor em E)
( ) Constipao (Qi perversocaloremIG)
( ) Diarria(Qi perverso calor ou frio/umidade)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.8. Excrees

5.8.1.

( ) Diarriaseguidadealvio(def. Yang Qi do R ) ( ) Fezescommuco(Qiperverso umidade/frio no IG)

( ) Diarria com alimentos no digeridos (def. QideBP) ( ) Fezessecas(calorinterno/def.Yin Qi)
( ) Fezesretidas(excessode YinQi do R) ( ) Fezes comsangue(Qi perverso calor no IG)
( ) Fezesfinascomgua(Qiperversoumidade/frioemBPeE)

5.8.2.

( ) Escura (Qi perversocaloremReB) ( ) Incontinncia/solta(def.Qi doR,afundamentodo Qi do BP)

( ) Clara (Qi perversofrio) ( ) Com sangue/reteno(Qiperverso calor/umidade em B)
( )Muita(def. YangQi doR, Qiperversocalor/umidadeemB) ( )Enuresenoturna (def.de Qi doR,disf.deB)
( ) Pouca(sndromedecalor) ( ) Noctria(def. Yang Qi do R)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.9. Menstruao

( ) Cicloprolongadoeescasso comcoloraoclara(def.de QieXue, Qi perversofrio)

( ) Menorragia/ciclodiminudocommuitosangue e colorao escura (estagnao de sangue, calor no sangue, def. Qi de
BP,hiperatividadedo YangQi doF)
( ) Metrorragia/Irregular(estagnaoe Qi perversocalor em Xue)
( ) Dismenorria/clicas(estagnaode Qi e Xue do F)
( ) Amenorria(def. Qi + Xue, def.Xue do F)
( ) Leucorria comcorrimentobranco,eaquoso (def.de Yang Qi do BP e do R)
( ) Leucorria espessa com cor amarela e odor desagradvel (Qi perverso umidade-calor emTA inferior)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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5.10. rgo dos sentidos

5.10.1.Olhoseviso

( ) Fraca (estagnao de Qido F,def.de Yin Qi na B e R)

( ) Turva (Qi perversovento,def. Xuedo F).
( ) Vermelhido(fogo,ascensodo Yang Qi do F)
( ) Secura(vaziode YinQi doF)
( ) Lacrimejamento (Qi perverso vento)

5.10.2.OuvidoseAudio

( ) Zumbido(def. Yin Qina B e R, vento)

( ) Prurido(coceira)
( ) Fraca(def. Yin Qi da B e R,)
( ) Surdez(def.sanguenoC,def,Yin Qi na B e R).
( ) Surdezsbita(fogonoF)

5.10.3.Narizeolfato

( ) Fraco(def. Yin Qi dosP, Qiperverso vento/frio)

( ) Anosmia(debilidadedeIG)
( ) Coriza/mucosidade (Qi perverso calor no P)
( ) Prurido(Qi perverso vento no P)
( ) Obstruo (Qi perverso vento no P)

5.10.4 Tato

( ) Fraco(def. Qi do C)

5.10.5. Boca e gosto

( ) Lbiosazulados(estasedeXue do C)
( ) Lbios plidos (Qi perversofrio/umidadeemBP)
( ) Lbiosbrancos(def.deYin Qi eXue do C)
( ) Salivao(Qiperverso umidade em BP)
( ) Secura (Xie em P e Wei Qi)
( ) Garganta seca (subida do Fogo do F)
( ) Bocaamarga(Qi perverso calor/umidade em F e VB)
( ) Sangramentos(def.de Qi do BP)

6. Algias

6.1. Coluna

( )Cervical ( ) Torcica ( ) Lombar ( ) Cervicalcomirradiaoparamembrossuperiores

Obs:_____________________________________________________________________________________________

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6.2. Algias perifricas em membros superiores e inferiores

6.2.1. Dores musculares

( ) Tendinites(estagnaode Qi
( ) Dor migratria muscular (Qi perverso vento)
( ) Espasmoagudo,facada,pontada,inflamao (VaziodeYinQi, Qiperversocalor)
( ) Cimbras(def. Xue doF)
( ) Contraturas, queimao, contnua e profunda (Qi perversofrio,vaziode Yang Qi)

6.2.2. Doresarticulares(Sndrome Bi)

( ) Bi errante: dor nas articulaes das extremidades com limitao de movimento (Qi perverso vento)

( ) Bi fixa: dor localizada com dormncia e sensao de peso (estagnao de Qi e Xue, Qi perverso frio/umidade)
( ) Bi dolorida : dor aliviada com calor agravada pelo frio (Qiperverso frio)
( ) Dores migratrias (Qi perverso vento, disfuno de VB)
( ) Bi febril: com vermelhido, inchao e sensibilidade local (Qi perverso vento/frio/umidade se transformam em calor )

Localizao de dor/ Observaes:______________________________________________________________________

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6.3. Abdome

( ) Dores epigstricas (Qi perversofrionoE) ( ) Dornohipocndriotipopontada(estasede Qi do F)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

6.4. Trax

( ) Dores (alteraes patolgicas do C e P)

( ) Opresso (Qi perverso frio e umidade no P)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

6.5. Dores de cabea

( ) Frontal(retenodealimentosnoE) ( ) Temporal(hiperatividadede YangQi do F, calor/umidade de F e VB)

( ) Orbital(def. XuedoF) ( ) Occipital(distrbiodeBeID)

Obs:_____________________________________________________________________________________________

7. Palpao

7.1. Pulsologia

Direita(Yin) Esquerda(Yin)

METAL - P___________________ FOGO C_______________

TERRA - BP_________________ MADEIRA - F_____________
FOGO - CS_________________ GUA - R_______________

Direita(Yang) Esquerda(Yang)

METAL IG __________________ FOGO ID________________

TERRA - E __________________ MADEIRA VB____________
FOGO - TA __________________ GUA B_________________
7.2. Pele (temperatura, umidade, edemas):________________________________________

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7.3. Temperatura de mos e ps:___________________________________________________

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7.4.Abdome (umidade da pele, dores palpao, grau de firmeza, edemas, massas

abdominais:____________________________________________________________________

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7.5. Sensibilidade nos pontos e no trajeto dos meridianos:_____________________________

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8. Teste Neuromuscular Bioenergtico (Constitucional, O-Ring Test, Cinesiologia Aplicada):__________________

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9.Cincoelementos

10.Diagnsticoenergtico:____________________________________________________________________

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11. Tratamento:_______________________________________________________________________________

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