Fecha de Solicitud

Solicitud de Carta Aval / /

Datos de la Pliza
Contratante: Cdula de Identidad/RIF : V E J G

Nmero de Pliza: Cdigo del Productor: Apellidos y Nombres:

Datos del Asegurado Titular/Beneficiario

Apellidos y Nombres del Titular: Cdula de Identidad: V E

Apellidos y Nombres del Beneficiario: Cdula de Identidad: V E

Datos del Proveedor

Nombre de la Clnica:

Dx/Procedimiento:

Otros
Apellidos y Nombres Persona Contacto: N Telefnico Contacto: Email:

Observaciones: Monto Presupuesto:

Deducible:

Monto Solicitado:

Recaudos a ser consignados

Original y fotocopia de Informe Mdico.

Original y fotocopia de Exmenes y Estudios Especializados realizados y sus resultados.
Fotocopia de Cdula de Identidad de Titular o Beneficiario.
Presupuesto emitido por la Clnica.

Firma del Asegurado/Titular Datos del Empleado de Iberoseguros, C.A.

Apellidos y Nombres: Firma y Sello de la Empresa:

Iberoamericana de Seguros C.A. Inscrita en la Superintendencia de la Actividad Aseguradora bajo el N 120. RIF J-29350784-7

1FO03048V01