2014

UNIVERSIDAD NACIONAL PEDRO RUIZ GALLO

FACULTAD DE MEDICINA

HISTORIA
CLNICA

ASIGNATURA:
Hematologa

DOCENTE:
Dra. Mara Cooper Arias

CICLO: VIII

ESTUDIANTES:
Castro Rquejo, Roberto
Dvila Daz, Job Joel

HISTORIA CLINICA

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 HISTORIA CLNICA

I. ECTOSCOPA
Estado de Gravedad Aparente No grave
:
Edad Aparente : 53 aos
Signo destacado : Palidez intensa.

II. ANAMNESIS

1. FILIACIN:
Nombre y Apellido : Charle Bravo Reque
Edad : 44 aos
Sexo : Masculino
Raza : Mestizo
Idioma : Espaol
Religin : Catlica
Estado Civil : Casado
Grado de instruccin : 4 secundaria
Ocupacin : Chofer
Lugar y fecha de nacimiento :
Direccin : Grau 647 - Olmos
Fecha de ingreso : 27 /08/14
Fecha de confeccin de HC : 15/09/14
Tipo de historia clnica : Mixta y confiable
Persona responsable : Ada Juliana Esquen Roja
Telfono celular :

2. ENFERMEDAD ACTUAL:
Motivo de Consulta : Dolor en regin lumbar
Tiempo de Enfermedad : 12 das 2
Forma de inicio : Brusco
Curso : progresivo
Sntomas y principales : 1. Palidez
2. Dolor lumbar
Descripcin Cronolgica y Evolucin

Funciones Biolgicas :
Apetito : Conservado
Deposiciones : Disminuido, realiza deposiciones cada 3 das, de
escaza cantidad. Color, consistencia y olor
normales.
Sed : Conservada
Diuresis : Consevada
Sueo : Alterado, problemas para conciliar el sueo.
3. ANTECEDENTES:
3.1. PERSONALES
GENERALES
Residencias anteriores : Olmos
Aspecto Socioeconmico
Ocupaciones anteriores : No refiere.
Vivienda : De material noble, espacios al aire libre con agua
potable, energa elctrica y desage. Crianza de
animales domsticos; aves de corral.
Alimentacin : Blando del postoperatorio
Hbitos Nocivos : Tabaco, de 4 a 5 cigarrilos a la semana, durante
varios aos.
Alcohol, cerveza frecuentemente.
Medicacin habitual : Metformina
Glibenclamida
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 FISIOLGICOS
Desarrollo Fsico :
Prenatales : No refiere complicaciones durante el embarazo
Natales : A trmico, eutcico, sin complicaciones
Niez : Normal
Adolescencia Normal
Juventud :
PATOLGICOS
Inmunizaciones :
Enfermedades Eruptivas : Niega
Enfermedad de Transmisin Niega
sexual :
Alergias : Niega
Antecedentes de DM ( - )
Enfermedades : HTA ( - )
TBC ( - )
ASMA ( - )
Transfusiones : Niega
Traumatismos : Fractura de MM. SS derecha hace 02 aos
Intervenciones Quirrgicas : Ninguna
Hospitalizaciones anteriores : Hospitalizacion por neumona el 27/06/14 en
Hospital Beln

3.2. FAMILIARES
Padre : Fallecido, no refiere causa ni morbilidades.
Madre : Fallecida, no refiere causa ni morbilidades.

III. REVISIN ANAMNSICA DE SISTEMAS Y APARATOS

Generales : Regular estado general
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Cabeza : Sin molestias
Ojos : Disminucin de la agudeza visual, para objetos
lejanos.
Odos : Sin molestias, buena audicin, sin acufenos.
Nariz : Sin molestias, niega congestin, goteo nasal.
Boca : Sin molestias.
Faringe y Laringe : Sin molestias
Cuello : Sin molestias
Aparato Respiratorio : Sin molestias.
Aparato Cardiovascular : Sin molestias
Aparato Genitourinario : Sin molestias
Neuropsiquitrico : Sin molestias
Aparato Locomotor : Dificultad para caminar, por severo dolor lumbar
Piel y Uas : Sin molestias
Sistema Linftico : Sin molestias
IV. EXAMEN FSICO.
1. EXAMEN GENERAL
a. SIGNOS VITALES:
Temperatura : 36. 5 C
Presin Arterial : 90/60 mmHg
Frecuencia cardiaca : 85 latidos/minuto
Frecuencia respiratoria : 15 resp/minuto
Saturacin de oxigeno: 94 % con fiO2 de 0.21
Variacin ponderal: 12 kilogramos en 2 meses (de 67 a 55 kg)

b. APRECIACIN GENERAL
Estado General
Facies
Tipo constitucional
Actitud
Estado de Nutricin
: regular estado general
: Plida
: Normosomico
: Decbito dorsal activo
: en riesgo nutricional
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Estrado de Hidratacin : Regular estado de hidratacin
Estado de Conciencia : Lucido y orientado en persona, tiempo y espacio
Grado de Colaboracin : Bueno
Lenguaje Coherente, fluido y claro.

c . PIEL Y FANERAS
Piel : Piel: Normoterma, plida (+/ ), limpia seca,
elasticidad y turgencia disminuidas (/ ).
Cabello negro de buena implantacin y
distribucin, firme, resistencia normal. Vello
corporal de distribucin normal.
Uas : Uas: blancas, ovaladas, de consistencia firme,
dura, con estras longitudinales y transversales, con
leve micosis en las uas de los pies.
Llenado capilar del lecho subungueal disminuido.
d. TEJIDO CELULAR SUBCUTNEO:
TCSC disminuido, Sin edemas, con signo de fvea negativo, signo del pliegue negativo

e. SISTEMA LINFATICO:
No se observan ni palpan adenopatas.

f. APARATO LOCOMOTOR:
Columna vertebral : Ligera cifosis, sin desviaciones laterales, con
intenso dolor a la movilizacin en la regin lumbar
inferior.

Extremidades : Sin deformaciones, ni atrofias. Equimosis en pies y

regin pretibial de ambos pies.
Msculos : Tonicidad disminuida. Fuerza disminuida, en
miembros inferiores.

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 2. EXAMEN REGIONAL
a. CABEZA
Crneo :
Normocfalo, simtrico, sin depresiones, sin dolor a la palpacin.
Cara :
Sin edema
Ojos :
Parpados: son simtricos, no edema, sin ptosis palpebral, no ectropin, capacidad de
oclusin y apertura completa de los prpados.
Pupilas: Simtricas, isocricas y de forma redondeada, fotorreactivas, presencia de los
reflejos fotomotor directo y consensuado. Dimetro pupilar = 4mm
Las esclerticasno se evidencia ictricas ni hemorragia.
Nariz :
Simtrica, sin aleteo nasal, sin plipos. Las fosas nasales se encuentran
permeables y la olfacin est conservada. No dolor a la digito presin de
los senos paranasales: Frontales y maxilares
Odos :
Pabellones auriculares de adecuada implantacin, simtricos, sin
deformaciones o lesiones. Conducto auditivo externo permeable, sin
secreciones purulentas. Ganglios linfticos pre y retroauriculares no
estn hipertrofiados y no son dolorosos a la palpacin. Sin problemas de
audicin.

Boca y garganta :
Labios de contextura delgada, que no presentan edema ni lesiones ni una coloracin
violcea. Sin mal aliento, mucosas hmedas, encas sin lesiones.
Lengua bien papilada.
Dentadura conservada, caries dental.

b. CUELLO:
Cuello : Cilndrico, sin deformaciones
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Cadenas Ganglionares : Sin adenopatas
Tiroides : no hipertrfica, no se palpan ndulos
Trquea : Central
Vasos : Sin ingurgitacin yugular

c. TRAX Y PULMONES:
Inspeccin : Trax esttico:
Simtrico.
Trax dinmico:
FR: 22 rpm
Amplitud normal conservada
Ritmo: rtmico
Tipo respiratorio toracoabdominal
Relacin I/E: 1/1
Fenmeno de Litten presente en ACP
Palpacin : Vibraciones vocales conservadas en ambos
campos pulmonares.
Amplexacin conservada
Elasticidad: ligeramente disminuida
No alteraciones en la sensibilidad.
No adenopatas en regiones supraclaviculares,
axilas y partes laterales del trax.
Percusin : Sonoridad conservada en ambos campos
pulmonares
Auscultacin : HT Derecho: MV conservado, broncofona
normal.
HT izquierdo: MV conservado, broncofona
normal.
Crepitos difusos en bases de ACP

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d. CARDIOVASCULAR
Inspeccin : Choque de punta visible en el 5to espacio intercostal,
sobre la lnea medioclavicular.
Palpacin : Pulsos perifricos conservados y rtmicos de amplitud
ligeramente aumentada y rtmica. Sin frmito cardiaco.
Percusin : Matidez cardiaca del 3 al 5 espacio intercostal, entre las
lneas paraesternal y axilar anterior derechas.
Auscultacin : Ruidos cardiacos normales y rtmicos. No soplos
cardiacos.

e. ABDOMEN
Inspeccin : Blando depresible, sin signos de abdomen agudo.
Cicatriz de ciruga.
Ausencia de circulacin colateral
Auscultacin : Ruidos hidroaereos entre 20 y 30 por minuto.
Palpacin : Bazo no palpable, hgado palpable en inspiracin
profunda 2 cm debajo del reborde costal.
Percusin : Matidez heptica desde el 3 EIC hasta el reborde costal.

f. GNITO-URINARIO:
Palpacin : No evaluado
Percusin : Puo percusin positivo

g. SISTEMA NERVIOSO:
Sin alteraciones.

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 RESUMEN

Varn de 68 aos, diabtico tipo 2 controlado, con palidez intensa, astenia,

fatigabilidad, hiporexia, prdida de peso de 12 kg en los ltimos 2 meses. Hace 2 meses
inicia con de tos seca, malestar general, escalofros y fiebre, por lo que acude al
hospital y permanece internado 15 das con diagnstico de neumona
extrahospitalaria, la cual es resuelta, es dado de alta. Hace 10 das se agrega dolor
intenso en la regin lumbar inferior que le impide movilizarse, orinas oscuras y heces
normales.

DIAGNOSTICO SINDROMICO

1. Sd. Anmico
2. Sd. Doloroso osteomuscular
3. Sd. Consuntivo
4. Sd. Infeccioso
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 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

1. Mieloma mltiple
2. Plasmocitoma
3. Mieloptisis
4. TBC con compromiso seo (mal de pott)

PLAN DE TRABAJO

1. Hemograma completo
2. Recuento de reticulocitos
3. Extendido de sangre perifrica
4. Aspirado / biopsia de medula sea.
5. Electroforesis de protenas
6. Deteccin de cadenas ligeras en orina (proteinuria de Bence-Jones)
7. Calcio srico
8. Radiografa simple de trax
9. Tomografa abdominal
10. Baciloscopia
11. Examen completo de orina y sedimento urinario
12. Interconsulta a traumatologa
13. Glucosa en ayunas
14. Analgesia : tramadol 100 mg e.v

RESULTADOS DE EXAMENES DE AYUDA DIAGNOSTICA

Hemograma - 26/8/14
Glbulos rojos: 3 000 000
Glbulos blancos: 8 400
Hematocrito: 26%
Bastones: 3% 11
 Neutrfilos: 76%
Eosinofilos: 2%
Basfilos: 0%
Monocitos: 1%
Linfocitos: 21 %
Plaquetas: 270 000
Grupo sanguneo: O rh positivo
MCV: 84. 3
HCM: 28. 7
MCHC: 34.2

Reticulocitos- 26/8/14
0, 8%

Examen de orina 27/08/14

Leucocitos: ms de 50 por campo
Clulas epiteliales: 3 5 por campo
Hemates: 2 4 por campo

Glucosa 30/08/14
115 mg/dl

Calcio srico 02/09/14

9 mg/dl (vn en mayores de 50 aos: 8, 4 a 9,7)

Sedimento urinario 05/09/14

Leucocitos: 25 30 por campo
Hemates: 0 2 por campo
Clulas epiteliales: escazas
Bacterias: regular cantidad
Cultivo microbiolgico: 12
 E. coli (BLEE), 100 000 UFC por ml
Sensible a: nitrofurantoina, meropenen, amikacina.

Electroforesis de protenas 11/09/14

Hipoalbuminemia (3 g/dl), hipergammaglobulinemia. A la densitometra se
observa un incremento de tipo policlonal en la regin gamma. Se sugiere
realizar cuantificacin de inmunoglobulinas

Tomografa:

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