Lampiran 1

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214, 850028 -
JOMBANG
PRODI: S-1 KEPERAWATAN, D-III KEPERAWATAN, D-III
KEBIDANAN dan PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (ANC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : :
Umur : ..Tahun :
Jenis Kelamin : L/P :
Suku/Bangsa : .
Agama : .
Pekerjaan : .
Pendidikan : .
Alamat : .
No reg :
Tgl MRS : .(jam )
Tgl pengkajian : (jam )
Diagnosis medis :
I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)
Keluhan utama :

1.1. Riwayat kehamilan sekarang :

1.2. Riwayat Obstetri:

1
1.3. Riwayat Pernikahan :

1.4. Riwayat KB

1.5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

1.6. Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga)

1.7. Riwayat Kesehatan Lingkungan

1.8. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik lengkap pada ibu hamil diperlukan untuk mendeteksi masalah
fisik yang dapat mempengaruhi kehamilan
1. Tanda tanda vital
a. Tekanan darah.
b. Nadi.
c. Pernapasan.
d. Suhu.
1.9. PEMERIKSAAN PER SISTEM
1. Sistem Reproduksi
Anamnese :
Payudara
- Inspeksi :

Abdomen
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Pemeriksaan Leopold 1-4
Leopold I :
Leopold II :
Leopold III:
Leopold IV :
- Mengukur TFU
- Auskultasi :

Genetalia :
- Inspeksi :
- Palpasi :

2. Sistem Pernapasan
Anamnese :

2
 Hidung:
- Inspeksi:

Mulut
- Inspeksi :

Leher
- Inspeksi :
- Palpasi :

Faring :
- Inspeksi :

Area dada:
- Inspeksi:
- Palpasi:
- Auskultasi :

3. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa:

Wajah
- Inspeksi :

Leher
- Inspeksi :
- Palpasi :

Dada
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

Ekstrimitas Atas
- Inspeksi :
- Palpasi :

Ekstrimitas Bawah
- Inspeksi :
- Palpasi :

Genetalia eksterna
- Inspeksi :

3
4. Persyarafan

5. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa:

Genetalia eksterna
- Inspeksi :
- Palpasi :

6. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa :

Mulut:
- Inspeksi :
- Palpasi :

7. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese :
a. Postur.
b. Tinggi dan berat badan.
c. Pengukuran pelviks.
Tulang pelviks diperiksa pada awal kehamilan untuk menentukan
diameternya yang berguna untuk persalinan per vaginam.
Distansia Spinarum :.............................cm
Distansia Cristarum:..............................cm
Cojugata Eksterna :..............................cm
Lingkar Panggul:....................................cm

2. Sistem Endokrin
Anamnesa :

Pemeriksaan fisik :
Kepala :
- Inspeksi :

Leher
- Inspeksi :
- Palpasi :

3. Persepsi sensori :
4. Pendengaran (telinga kiri dan kanan):
Anamnesa :

- Inspeksi :
- Palpasi :

4
 B. Penglihatan (mata kiri dan kanan):
Anamnesa :

- Inspeksi :

5. KONSEP DIRI
1. CitraTubuh :
2. Ideal Diri :
3. HargaDiri :
4. Peran Diri :
5. Identitas Diri

6. PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT

7. NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

8. MEKANISME KOPING
9. HUBUNGAN PERAN

10. ISTIRAHAT TIDUR

11. PSIKOSOSIAL

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Urine:
a. Protein.
Protein seharusnya tidak ada dalam urine. Jika ada, hal ini menandakan
adanya kontaminasi secret vagina, penyakit ginjal, serta hipertensi pada
kehamilan.
b. Glukosa.
Glukosa dalam jumlah yang kecil dalam urin bisa dikatakan normal pada ibu
hamil. Glukosa dalam jumlah yang besar membutuhkan pemeriksaan gula
darah.
c. Keton.
Keton ditemukan dalam urine setelah melakukan aktifitas yang berat atau
pemasukan cairan dan makanan yang tidak adekuat.
d. Bakteri.
Penigkatan bakteri dalam urine berkaitan dengan infeksi saluran kemih yang
biasa terjadi pada ibu hamil.

Darah: Hb.

5
Lampiran 2

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214,
850028 - JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III
KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS
(INC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : :
Umur : ..Tahun :
Jenis Kelamin : L/P :
Suku/Bangsa : .
Agama : .
Pekerjaan : .
Pendidikan : .
Alamat : .
No reg :
Tgl MRS : . (jam )
Tgl pengkajian : (jam )
Diagnosis medis :

I. RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :

1.1. Riwayat kehamilan sekarang :

1.2. Riwayat Obstetri:

1.3. Riwayat Pernikahan :

1.4. Riwayat KB

1.5. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

6
1.6. Riwayat Kesehatan Terdahulu ( pasien, suami, keluarga)

1.7. Riwayat Kesehatan Lingkungan

1.8. PEMERIKSAAN FISIK

Pemeriksaan Fisik
1. Tanda tanda vital

a. Tekanan darah.
b. Nadi.
c. Pernapasan.
d. Suhu.
1.9. PEMERIKSAAN PER SISTEM
2. Sistem Reproduksi
Anamnesa :

Payudara,
- Inspeksi :

Abdomen
- Inspeksi :
- Palpasi :
Pemeriksaan Leopold 1-4
Leopold I
Leopold II
Leopold III
Leopold IV
Mengukur TFU
- Auskultasi :

7
Genetalia :
- Inspeksi :
- Palpasi :

Pemeriksaan dalam
3. Sistem Pernapasan
Anamnesa :

Hidung:
- Inspeksi:

Mulut
- Inspeksi :

Leher
- Inspeksi :
- Palpasi :

Faring :
- Inspeksi :

Area dada:
- Inspeksi:
- Palpasi:

4. Cardiovaskuler Dan Limfe

Anamnesa:

Wajah
- Inspeksi :

Leher
- Inspeksi :
- Palpasi :

Dada
- Inspeksi :
- Palpasi :
- Perkusi :
- Auskultasi :

Ekstrimitas Atas
- Inspeksi :
- Palpasi :

8
 Ekstrimitas Bawah
- Inspeksi :
- Palpasi :

Genetalia eksterna
- Inspeksi :

5. Persyarafan

6. Perkemihan-Eliminasi Uri
Anamnesa :

Genetalia eksterna
- Inspeksi :
- Palpasi :

7. Sistem Pencernaan-Eliminasi Alvi

Anamnesa :

Mulut:
- Inspeksi :
- Palpasi :

8. Sistem Muskuloskeletal & Integumen

Anamnese :

a. Postur.
b. Tinggi dan berat badan.
c. Pengukuran pelviks.
Distansia Spinarum :.........................cm
Distansia Cristarum:..........................cm
Cojugata Eksterna :.........................cm
Lingkar Panggul:...............................cm

9. Sistem Endokrin
Anamnesa :

Pemeriksaan fisik :
Kepala :
- Inspeksi :

Leher
- Inspeksi :

9
 - Palpasi :

10. Persepsi sensori :

11. Pendengaran (telinga kiri dan kanan):

Anamnesa :
- Inspeksi :
- Palpasi :

B. Penglihatan (mata kiri dan kanan):

Anamnesa :
- Inspeksi :

12. KONSEP DIRI

1. CitraTubuh :
2. Ideal Diri :
3. HargaDiri :
4. Peran Diri :
5. Identitas Diri :

13. PERSEPSI TATA LAKSANA HIDUP SEHAT

14. NILAI DAN KEPERCAYAAN/ SPIRITUAL

15. MEKANISME KOPING

16. HUBUNGAN PERAN

17. ISTIRAHAT TIDUR

18. PSIKOSOSIAL

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

Uji Laboratorium :

PENGKAJIAN KHUSUS :

Pengkajian Kala I
Pengkajian yang dilakukan pada kala I adalah sebagai berikut.
1. Pemeriksaan fisik.
2. Tanda-tanda vital.
3. Auskultasi DJJ.
4. Kontraksi uterus, dilatasi uterus, penurunan presentasi terendah, dan
kemajuan persalinan.

10
 5. Perineum.
Kala II, III, IV diobservasi dengan menggunakan patograf.

11
Lampiran 3
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
STIKES PEMKAB JOMBANG
Jalan dr. Sutomo No. 75-77 Telp / Fax (0321) 870214,
850028 - JOMBANG
PROGRAM STUDI : S-1 KEPERAWATAN, D-III
KEPERAWATAN,
D-III KEBIDANAN, PENDIDIKAN PROFESI NERS

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS (PNC)

IDENTITAS KLIEN IDENTITAS SUAMI

Nama : :
Umur : ..Tahun :
Jenis Kelamin : L/P :
Suku/Bangsa : .
Agama : .
Pekerjaan : .
Pendidikan : .
Alamat : .
No reg :
Tgl MRS : .(jam )
Tgl pengkajian : (jam )
Diagnosis medis :

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

Keluhan utama :

1.10. Riwayat kehamilan sekarang :

1.11. Riwayat persalinan sekarang

1.12. Riwayat Obstetri:

1.13. Riwayat Pernikahan :

1.14. Riwayat KB

1.15. Riwayat Kehamilan, Persalinan, Nifas dan KB yang lalu

12
 LEMBAR OBSERVASI

13
14
Lampiran 4

FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

1. Kasus (Masalah Utama)

2. Proses terjadinya masalah

3. a. Pohon masalah

b. Masalah keperawatan dan data yang perlu dikaji

4. Diagnosis keperawatan

5. Rencana tindakan keperawatan

15
16