NAMA MAHASISWA :

NIM :
RUANGAN :

ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
a. Identitas Klien
Nama :
Usia :
Jenis Kelamin :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Suku Bangsa :
Alamat :
Diagnose Medis :
Tanggal Masuk :
No. Medrek :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :
Umur :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Alamat :

B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluhan Utama

Riwayat Kesehatan Sekarang

Riwayat Kesehatan Dahulu

Riwayat Kesehatan Keluarga dan Genogram

C. DATA PSIKOLOGIS
Status Emosi

 Konsep Diri
a. Gambaran Diri
.
b. Identitas Diri
.
c. Ideal Diri
.
d. Harga Diri
.
e. Peran
.

D. DATA SOSIAL
..

E. DATA SPIRITUAL

F. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan Umum
a. Kesadaran :
b. Penampilan :
c. TTV :
d. BB :
e. TB :

2. Pemeriksaan Fisik
a. Sistem Pernafasan
b. Sistem Kardiovaskuler
c. Sistem Pencernaan
d. Sistem Urinaria
e. Sistem Integumen
f. Sistem Pengideraan
g. Sistem Muskuloskeletal
h. Sistem Endokrin
i. Sistem Persarafan

3. Aktifitas Sehari Hari (Activity Daily Living) Yang Terkait Dengan Kasus

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium
b. Radiologi
c. Dll

H. PENATALAKSANAAN MEDIS

 I. ANALISA DATA
DATA SENJANG ETIOLOGI MASALAH
KEPERAWATAN

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Rumusan Diagnosa Keperawatan
Prioritas Diagnosa Keperawatan
III. RENCANA KEPERAWATAN

NAMA : NO. MEDREK :

USIA : DIAGNOSA MEDIS :

PERENCANAAN
NO. DIAGNOSA KEPERAWATAN RASIONAL
TUJUAN INTERVENSI
IV. IMPLEMENTASI

NAMA : NO. MEDREK :

USIA : DIAGNOSA MEDIS :

NO
TANGGAL JAM IMPLEMENTASI PARAF
DP.

V. EVALUASI

NAMA : NO. MEDREK :

USIA : DIAGNOSA MEDIS :

NO
TANGGAL JAM EVALUASI PARAF
DP.

S : .

O: .

A: .

P: .

I : .

E: .