DAFTAR BB TILIK PENYEDIAAN SARANA PELAYANAN

KESEHATAN DASAR BAGI PUSTU/POLINDES

Program : UKM
Unit :
NO ITEM KEGIATAN ADA TIDAK KET.
I. Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Menular
1 ISPA
1. Register ISPA(Harian,Bulanan)
2. Format P2 ISPA
3. Pengisian register dilakukan setiap hari atau tidak
4 Format Laporan bulanan ada atau tidak
5 RTL dan RPK,POA bulanan dan tahunan
2 P. Diare
Register Diare
1 register harian dan bulanan
2 Pengisian register dilakukan setiap hari atau tidak
3 Format Laporan bulanan ada atau tidak
4 Buku register W2 dan cara pelaporannya
5. Format Laporan bulanan ada atau tidak
6 RTL dan RPK,POA bulanan dan tahunan
3 TB
1 register harian dan bulanan
2 Pengisian register dilakukan setiap hari atau tidak
3 Format Laporan bulanan ada atau tidak
4 Format Laporan bulanan ada atau tidak
5 RTL dan RPK,POA bulanan dan tahunan
4 p. Malaria
1 register harian dan bulanan
2 Pengisian register dilakukan setiap hari atau tidak
3 Format Laporan bulanan ada atau tidak
4 Format Laporan bulanan ada atau tidak
5 RTL dan RPK,POA bulanan dan tahunan
5 P. Filariasis,Rabies,Pms,Hiv/Aids,Kanker
1 register harian dan bulanan
2 Pengisian register dilakukan setiap hari atau tidak
3 Buku /register pendataan sasaran filariasis setiap posyandu
4 Buku/register POPM filariasis setiap posyandu
5 Format Laporan bulanan ada atau tidak
6 RTLRTL dan RPK,POA bulanan dan tahunan

III. PENGARSIPAN DAN PENYIMPANAN LAPORAN

1. Pengarsipan P 2 ISPA
2. Pengarsipan P 2 Diare
3. Pengarsipan P 2 Malaria
4. Pengarsipan P 2 Filariasis,Rabies,PMS,HIV?AIDS,Kanker

KESIMPULAN
NO HASIL KESIMPULAN %
I
I

II

III
Mengetahui
Kepala Puskesmas Mano 1......................................................

2.....................................................

3.....................................................
Yustina S. Findoro, Amd. Keb.
NIP. 19651009 198603 2 014
TINDAK LANJUT
...........

..........

..........
 CHECKLIST GIZI

NO ITEM KEGIATAN YA/ADA TIDAK ADA KET.

1 1 Buku Register Bayi/Balita
2 Pengisian Sesuai Format
3 Buku Register Gizi Buruk
4 Pengisian Sesuai Format
5 Jumlah Balita sesuai Jenis Kelamin
6 Jumlah Dacin Timbang Balita
7 Jumlah alat pengukur tinggi badan
8 Jumlah Sarung Timbang
9 PWS Bayi dan Balita
10 POA
11 Laporan Kegiatan Posyandu Secara Periodik
12 Data Nama-Nama Kader yang sudah Dilatih
13 Daftar Nama-Nama Kader yang Aktif
14 KMS
15 Suplemen Vit.A, Fe, Yodiol
16 Apakah ada Balok SKDN
17 Apakah ada Balok SKDN diisi setiap bulan
2 PENGARSIPAN LAPORAN
Arsip Laporan

PL
NO ITEM JAWABAN
1 Tersedianya register sarana kesehatan dan buku
data jumlah rumah yang diperiksa KESLING
yang meliputi JAGA, SPAL, TEMPAT SAMPAH,
SAB, TPM dan TTU menurut jenisnya dan
memenuhi syarat kesehatan atau tidak (supervisor
memberi contoh buku register) YA/TIDAK
2 Jika TIDAK lakukan BIMTEK
3 Buku data kelompok pemakai air yang aktif
dan tidak aktif YA/TIDAK
4 Jika TIDAK, darimana memperoleh data sasaran
tersebut
5 Jika ADA, apakah data tersebut dituangkan ke
papan data YA/TIDAK
6 Jika TIDAK, dalam bentuk apa data tersebut ?
(arsip,dll)
 CHECKLIST RUANG LOKET

NO ITEM Ya Tidak
1 Apakah ada register rawat jalan yang sesuai petunjuk v
2 Apakah register tersebut diisi dengan benar tentang :
a. Nomor index penderita (8 digit)
b. Status kasus (B/L) per kolom umur
c.
3 Apakah tersedia sensus harian penyakit ? V
4 Apakah ada arsip laporan LB1 Pustu/Polindes secara
periodik perbulan ?
5 Apakah ada data dinding tentang pola penyakit V
6 Apakah ada protab kerja di ruangan pemeriksaan
7 Jika TIDAK, bagaimana tentang penulisan resep, apakah
sesApakah ada Karcis?
8 Rua
Apakah ada register kunjungan?
a. Apakah register kunjungan diisi dengan benar dan
b. sesuai petunjuk?
c.

9 Apakah tersedia sensus harian kunjungan? v
10 Jika TIDAK, dalam menyusun LB4, menggunakan alat
ban
Nomor index (8 digit)
11 Apa
Umur diisi : tanggal/bulan/tahun lahir
a.
b. Fisik
12 KolAnamnese
a. Pengobatan
b. Status Kasus : B/L/U
c. Jika TIDAK, apa yang dibuat
d.
e.
13 Apakah KRJ dimasukkan dalam family folder?
14 Map Keluarga diberi nomor index KK (5 digit)
15 Apakah map KK disusun perdesa?
16 Jika TIDAK, bagaimana pelaksanaannya?
17 Apakah ada Kode Desa?
18 Apakah setiap map KK diberi nomorKode Desa ?
19 Jika TIDAK, apa yang dilakukan ?
20 Apa
Sistem pencatatan dan pelaporan ,secara umum ba
21 KesPemeriksaan ,anamnese dan penegakan diagnosa kurang tepat.
a Untuk KRJ belum tersusun dengan rapih dimana beberapa KRJ tidak diarsipkan di dalam map karena
map KRJ masih kurang.
b Tidak tersedianya protap pelayanan ,Visi Misi Puskesmas.

c.
D.Keterbatasan buku register
 Ket

+ Register K 3

Dibuat bulanan

Tidak semua dimasukan

RJ tidak diarsipkan di dalam map karena

 CHECKLIST PROGRAM KIA

Tabel : I
NO SASARAN JUMLAH CARA PROYEKSI PERHITUNGAN RILL
1 Ibu Hamil
2 Ibu Bersalin
3 Bayi baru Lahir

Tabel : II
NO SUMBER DAYA ADA/TIDAK SUDAH SESUAI KETENTUAN
1 Peta Sasaran
2 Kantong persalinan
3 PWS
4 POA Bidan
5 Kartu Ibu
6 Partograf
7 Register kohort Ibu
8 Register kohort bayi dan balita
9 Sensus harian
10 Register persalinan oleh tenkes dan dukun
11 Register KB
12 Buku pendataan sasaran rill KB/Metode
13 Register luar gedung KIA
14 Register kunjungan rumah bumil,bulin,
bufas dan KN
15 Register dukun terlatih dan tidak terlatih
16 Register bumil resti,bulin,bufas dan KN resti
17 Buku tafsiran persalinan
18 Protap tanda bahaya pada kehamilan,
persalinan dan nifas
19 Buku infentaris KIA/KB
20 Pengarsipan KIA
21 KMS bumil/buku KIA

Tabel : III
NO KESIMPULAN % RTL
1

2
 CHECKLIST SUPERVISI PROGRAM PROMOSI KESEHATAN

DAN PEMBERDAYAAN MASYARAKAT

NO ITEM Ya Tdk

1 PROMKES

1 Tersedianya buku data penduduk, KK (rumah tangga)

perdesa/per dusun/per RT berPHBS
Jadwal penyuluhan
Daftar hadir penyuluhan dlm dan luar gedung
SOP dan KAK pelayanan promosi kesehatan
Alat dan media penyuluhan(leadflet,brosur)
Laporan bulanan ,semesteran dan tahunan
Apakah ada rapat koordinasi dgn linsek dlm perencanaan penyuluhan
RTL dan RPK bulanan dan tahunan
RUK dan POA tahunan puskesmas
2 STRATA POSYANDU
Data posyandu dibentuk
Data posyandu aktif
Buku reg./sensus harian posyandu
Buku rekapitulasi lap.kegiatan posyandu
Lap.kegiatan posyandu (KIA/Gizi) secara periodik
Arsip lap.kegiatan posyandu per bulan
Data Nama-nama kader dilatih per posyandu
Data kader aktif per posyandu/bulan
Data tsb dibuat dalam bentuk buku register
Spanduk identitas posyandu
RTL dan RPK bulanan dan tahunan
RUK dan POA tahunan puskesmas
2 PSM
Register
Laporan bulanan,semesteran dan tahunan
RTL dan RPK bulanan dan tahunan
RUK dan POA tahunan puskesmas
3 JKN
Register Kunjungan JKN
Apakah register diisi setiap hari
Laporan bulanan,semesteran dan tahunan
RTL dan RPK bulanan dan tahunan
RUK dan POA tahunan puskesmas
4 Desa Siaga
Data desa siaga
Laporan bulanan,semesteran dan tahunan
RTL dan RPK bulanan dan tahunan
RUK dan POA tahunan puskesmas
II PENGARSIPAN LAPORAN
 1 pPengarsipan P2 promkes
pPengarsipan P2 Strata posyandu
pPengarsipan P2 JKN
pPengarsipan P2 Desa siaga

KESIMPULAN:
1 Semua item 1 -10 dibuat sesuai ketentuan.
2 Untuk item no 11 tidak ada jadwal khusus. Penyuluhan dilakukan setiap pasien datang berkunjung.
3. Tidak tersedianya alat, media dan SAP penyuluhan
SEHATAN

Ket
etiap pasien datang berkunjung.
 Surveilans Dan Sentinel

NO ITEM Ada Tidak

KESIMPULAN:
1
Sentinel

Ket
 CHECKLIST SUPERVISI PROGRAM USAHA KESEHATAN SEKOLAH/UKGS

NO ITEM Ada Tidak KETERANGAN

1 Tersediakah data tentang jumlah murid dan

nama-nama sekolah

2 Tersediakah data cakupan hasil kegiatan UKS/UKGS

di pustu dan polindes

3 Tersediakah jadwal kegiatan UKS/UKGS per seko

4 Apakah telah dibentuk tim pelaksana UKS di sekolah

5 Jika YA, apakah ada rapat rutin koordinasi kegiatan

6 Melaksanakan pemeriksaan kesehatan secara be

7 Arsip laporan kegiatan

KESIMPULAN :
1 Secara umum item yang ada telah dibuat kecuali item no 2 tentang data cakuan hasil kegiatan UKS/UKGS.
2 Jadwal kegiatan UKS/UKGS mengikuti jadwal yang dikeluarkan oleh Puskesmas.
3 Tim Pelaksana UKS hingga saat ini belum dibentuk.
egiatan UKS/UKGS.
 DAFTAR BB TILIK PENYEDIAAN SARANA PELAYANAN
KESEHATAN DASAR BAGI PUSTU/POLINDES
Program : UKM
Unit :
NO ITEM KEGIATAN ADA TIDAK
I. Pencegahan Dan Pengendalian Penyakit Tidak Menular
1 P.Imunisasi
1. Register imunisasi rutin untuk masing masing posyandu
2 Register PIN polio dan cRash campak
2 Jadwal kegiatan Imunisasi utk Nakes,Kelurahan/Desa,Kader
3 Buku/Register sweeping imunisasi
4 Buku/register KIPPI
5 Format permintaan vaksin
6 P W S Imunisasi masing masing posyandu
7 Buku /Register kegiatan BIAS
8 SOP dan KAK pelayanan imunisasi
9 SAP dan daftar hadir penyuluhan imunisasi
10 Jumlah termos
11 Laporan bulanan,semesteran,Tahunan
12 RTL,RPK(bulanan dan Tahunan) dan POA
13 Apakah tersedia safety box saat pemberian imunisasi
14 Bgmn cara pengolahan sampah alkes pelayanan imunisasi
2 P.PTM
1 Register PTM
2 Jadwal kegiatan Posbindu PTM
3 Jadwal penyuluhan PTM dlm dan luar gedung
4 SOP dan KAK kegiatan PTM
3 Format Laporan bulanan ada atau tidak
III. PENGARSIPAN DAN PENYIMPANAN LAPORAN
1. Pengarsipan P 2Imunisasi
2. Pengarsipan P 2 PTM
2. Pengarsipan surat tugas kegiatan

KESIMPULAN
NO HASIL KESIMPULAN
I
I
II

III

Mengetahui
Kepala Puskesmas Mano 1..................................................

2..................................................

3..................................................
Yustina S. Findoro, Amd. Keb.
NIP. 19651009 198603 2 014
NAN

KET.

% TINDAK LANJUT
1......................................................

2.....................................................

3.....................................................