ASUHAN KEPERAWATAN

I. PROSES KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
1. BIODATA :
a. Biodata Klien
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :
Agama :
Status :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
b. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn . A
Usia : 32 tahun
Jenis kelamin : Laki - laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Wirausaha
Komunikasi yang di pakai : Bahasa Indonesia
Alamat : Singosari
Hubungan dengan klien : Anak pasien

2. Riwayat kesehatan
a. Riwayat Penyakit Sekarang

b. Keluhan Utama
c. Riwayat Penyakit Dahulu

d. Riwayat Penyakit Keluarga

3. POLA KESEHATAN FUNGSIONAL GORDON

a. Pola nutrisi

Sebelum sakit Selama Sakit

Frekuensi sehari Frekuensi : sehari
Jenis : Jenis :
Porsi : Porsi :
Pantangan : tidak ada Pantangan :

B : ureum : mg/dl
Kreatinin : mg/dl
Clearen creatinin : %
Hemoglobin : mg/dl
C:
D:
Pola minum
Sebelum sakit Sel selama sakit
Frekuensi : gelas/ hari Frekuensi :
Jenis : Jenis :
Jumlah : Jumlah :
Pantangan :
Minuman yang disukai :

c. Pola eliminasi
Buang air besar
Sebelum Sakit Selama Sakit
Frekuensi Frekuensi :
Konsistensi Konsistensi :
Warna : Warna
Waktu : Waktu :
Keluhan : Keluhan :
 Buang air kecil
DI RUMAH DI RUMAH SAKIT
Frekuensi : Frekuensi : -
Warna : Warna : kat
Produksi : Produksi
Penggunaan kateter : Penggunaan kateter :

d. Pola aktivitas dan latihan

Sebelum Sakit Selama Sakit
AKTIVITAS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Bernafas
Berpakaian
Toilet
Berjalan
Makan / minum

Skor : 0 = mandiri
1 = alat bantu
2 = di bantu orang lain
3 = di bantu orang lain dan alat
4 = tergantung / tidak mampu
- Keluhan dalam beraktivitas :

e. Pola tidur dan istirahat

KETERANGAN SEBELUM SAKIT SELAMA SAKIT
Jumlah jam tidur siang
Jumlah jam tidur malam
Gangguan tidur

f. Pola kognitif, perseptual, keadekuatan alat sensori

Sebelum sakit :

Setelah sakit :

g. Pola Persepsi - konsep diri

Sebelum sakit
- Citra tubuh :

- Identitas diri :
 - Ideal diri

- Harga diri :

-
h. Pola peran dan Tanggung Jawab

i. Pola reproduksi dan seksual :

j. Pola koping dan toleransi stress

- Masalah utama selama di RS :

- Upaya klien dalam menghadapi masalahnya sekarang :

k. Pola nilai dan keyakinan

Klien beragama islam
Sebelum sakit :

Saat sakit :

4. PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan Umum
Kesadaran :
b. Tanda-tanda Vital :
TD : mmhg
Suhu : C
Nadi : x / menit
RR : x/menit

c. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala dan Leher
Kepala :
Inspeksi :
Palpasi :
Leher :
Inspeksi :
Palpasi
2. Mata dan Telinga
Mata :
Inspeksi :
Palpasi :
Telinga :
Inspeksi :
Palpasi :
3. Hidung
Inspeksi :
Palpasi :
penciuman :
4. Mulut dan Tenggorokan
Mulut
Inspeksi :
Tenggorokan
Inspeksi :
5. Kulit
Inspeksi :
Palpasi :

6. Dada ( Jantung , paru paru )

Jantung :
Inspeksi :
Palpasi :

Perkusi :
Auskultasi :
Paru-paru :
Inspeksi :
Palpasi :
Perkusi :
Auskultasi :
7. Abdomen
Auskultasi :
Perkusi :
Palpasi :

8. Genetalia

9. Ekstremitas
Atas :

Bawah :

10. Persyarafan
5. Prosedur Diagnostik dan Laboratorium
B. Analisa Data
No
Data Etiologi Masalah
Data
1

2
C. Diagnosa Keperawatan
 D. INTERVENSI

No
Dx. Kep Tujuan Intervensi Keperawatan
Data
1
2 -