fORMAT SA UKM

BAB.I.
Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

EP 1. 1.Ditetapkanjenis-jenispelayananyang
disediakanberdasarkanprioritas 10
EP 2 2.Tersediainformasitentangjenispelayanan
danjadwalpelayanan.
10
EP 3 3.Adaupayauntukmenjalinkomunikasi
denganmasyarakat.
10
EP 4 4.AdaInformasitentangkebutuhandan
harapanmasyarakatyangdikumpulkanmelalui
surveiataukegiatanlainnya.
10
EP 5 5.AdaperencanaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkananalisiskebutuhanmasyarakat
denganmelibatkanmasyarakatdansektor
terkaityangbersifatkomprehensif,meliputi
promotif,preventif,kuratif,danrehabilitatif.
10
Ep 6 6.PimpinanPuskesmas,Penanggungjawab,
danPelaksanaKegiatanmenyelaraskanantara
kebutuhandanharapanmasyarakatdenganvisi,
misi,fungsidantugaspokokPuskesmas
10
Jumlah 0 60 0.00%
Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

EP 1. 1.Penggunapelayanandiikutsertakansecara
aktifuntukmemberikanumpanbaliktentang
mutu,kinerjapelayanandankepuasanterhadap
pelayananPuskesmas 10
EP 2 2.Adaprosesidentifikasiterhadaptanggapan
masyarakattentangmutupelayanan 10
EP 3 3.Adaupayamenanggapiharapanmasyarakat
terhadapmutupelayanandalamrangka
memberikankepuasanbagipengguna
pelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Peluangpengembangandalam
penyelenggaraanupayaPuskesmasdan
pelayanandiidentifikasidanditanggapiuntuk
perbaikan 10
EP 2 2.Didorongadanyainovasidalam
pengembanganpelayanan,dandiupayakan
pemenuhankebutuhansumberdaya 10
EP 3 3.Mekanismekerjadanteknologiditerapkan
dalampelayananuntukmemperbaikimutu
pelayanandalamrangkamemberikankepuasan
kepadapenggunapelayanan. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.AdaRencanaUsulanKegiatan(RUK)
disusunberdasarkanRencanaLimaTahunan
Puskesmas,melaluianalisiskebutuhan
masyarakat. 10
EP 2 2.AdaRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)
Puskesmassesuaidengananggaranyang
ditetapkanolehDinasKesehatan
Kabupaten/Kotauntuktahunberjalan. 10
EP 3 3.PenyusunanRUKdanRPKdilakukansecara
lintasprogramdanlintassektoral. 10
EP 4 4.RUKdanRPKmerupakanrencana
terintegrasidariberbagaiUpayaPuskesmas. 10
EP 5 5.AdakesesuaianantaraRencanaPelaksanaan
Kegiatan(RPK)denganRencanaUsulan
kegiatan(RUK)danRencanaLimaTahunan
Puskesmas. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adamekanismemonitoringyangdilakukan
olehPimpinanPuskesmasdanPenanggung
jawabUpayaPuskesmasuntukmenjamin
bahwapelaksanamelaksanakankegiatansesuai
denganperencanaanoperasional.
10
EP 2 2.Adaindikatoryangdigunakanuntuk
monitoringdanmenilaiprosespelaksanaandan
pencapaianhasilpelayanan. 10
EP 3 3.Adamekanismeuntukmelaksanakan
monitoringpenyelenggaraanpelayanandan
tindaklanjutnyabaikolehPimpinanPuskesmas
maupunPenanggungjawabUpayaPuskesmas.
10
EP 4 4.Adamekanismeuntukmelakukanrevisi
terhadapperencanaanoperasionaljika
diperlukanberdasarkanhasilmonitoring
pencapaiankegiatandanbilaadaperubahan
kebijakanpemerintah.
10
Jumlah 0 40 0.00%
Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispelayanansesuai
denganPeraturanPerundangandanPedoman
dariKementerianKesehatanuntukmemenuhi
kebutuhandanharapanmasyarakat 10
EP 2 2.Penggunapelayananmengetahuijenis-jenis
pelayananyangdisediakanolehPuskesmasdan
memanfaatkanjenis-jenispelayananyang
disediakantersebut. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Masyarakatdanpihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintassektoralmendapat
informasiyangmemadaitentangtujuan,
sasaran,tugaspokok,fungsidankegiatan
Puskesmas
10
EP 2 2.Adapenyampaianinformasidansosialisasi
yangjelasdantepatberkaitandenganprogram
kesehatandanpelayananyangdisediakanoleh
Puskesmaskepadamasyarakatdanpihak
terkait.
10
Jumlah 0 20 0.00%
1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Puskesmasmudahdijangkauolehpengguna
pelayanan 10
EP 2 2.Prosespenyelenggaraanpelayananmemberi
kemudahanbagipelangganuntukmemperoleh
pelayanan 10
EP 3 3.Tersediapelayanansesuaijadwalyang
ditentukan. 10
EP 4 4.Teknologidanmekanismekerjadalam
penyelenggaraanpelayananmemudahkanakses
terhadapmasyarakat. 10
Ep 5 5.Adastrategikomunikasiuntukmemfasilitasi
kemudahanaksesmasyarakatterhadap
pelayanan. 10
Ep 6 6.Tersediaakseskomunikasidenganpengelola
danpelaksanauntukmembantupengguna
pelayanandalammemperolehpelayanansesuai
kebutuhanspesifikpenggunapelayanan.
10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Adakejelasanjadwalpelaksanaankegiatan
Puskesmas. 10
EP 2 2.Jadwalpelaksanaankegiatandisepakati
bersama. 10
EP 3 3.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
danrencanayangdisusun 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Adakoordinasidanintegrasidalam
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmasdenganpihakterkait,sehingga
terjadiefisiensidanmenjaminkeberlangsungan
pelayanan.
10
EP 2 2.Mekanismekerja,prosedurdanpelaksanaan
kegiatandidokumentasikan. 10
EP 3 3.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
spesifikyangadadalamproses
penyelenggaraanpelayanandanUpaya
Puskesmas,untukkemudiandilakukankoreksi
danpencegahanagartidakterulangkembali
10
EP 4 4.Dilakukankajianterhadapmasalah-masalah
yangpotensialterjadidalamproses
penyelenggaraanpelayanandandilakukan
upayapencegahan. 10
EP 5 5.Penyelenggarapelayanansecarakonsisten
mengupayakanagarpelaksanaankegiatan
dilakukandengantertibdanakuratagar
memenuhiharapandankebutuhanpelanggan. 10
EP 6 6.Informasiyangakuratdankonsisten
diberikankepadapenggunapelayanandan
pihakterkait. 10
EP 7 7.Dilakukanperbaikanprosesalurkerjauntuk
meningkatkanefesiensiagardapatmemenuhi
kebutuhandanharapanpenggunapelayanan
10
EP 8 8.Adakemudahanbagipelaksanapelayanan
untukmemperolehbantuankonsultatifjika
membutuhkan 10
EP 9 9.Adamekanismeyangmendukungkoordinasi
dalampelaksanaankegiatanpelayanan
10
EP 10 10.Adakejelasanprosedur,kejelasantertib
administrasi,dandukungantehnologisehingga
pelaksanaanpelayananminimaldarikesalahan,
tidakterjadipenyimpanganmaupun
keterlambatan.
10
EP 11 11.Pelaksanakegiatanmendapatdukungandari
pimpinanPuskesmas 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeyangjelasuntukmenerima
keluhandanumpanbalikdaripengguna
pelayanan,maupunpihakterkaittentang
pelayanandanpenyelenggaraanUpaya
Puskesmas.
10
EP 2 2.Keluhandanumpanbalikdirespons,
diidentifikasi,dianalisa,danditindaklanjuti 10
EP 3 3.Adatindaklanjutsebagaitanggapanterhadap
keluhandanumpanbalik. 10
EP 4 4.Adaevaluasiterhadaptindaklanjut
keluhan/umpanbalik. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adamekanismeuntukmelakukanpenilaian
kinerjayangdilakukanolehPimpinan
PuskesmasdanPelanggungjawabUpaya
Puskesmasdankegiatanpelayananpuskesmas 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadifokuskanuntuk
meningkatkankinerjapelaksanaanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas
10
EP 3 3.Adaindikatoryangjelasuntukmelakukan
penilaiankinerja 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasmenetapkantahapan
cakupanUpayaPuskesmasuntukmencapai
indikatordalammengukurkinerjaPuskesmas
sesuaidengantargetyangditetapkanolehDinas
KesehatanKabupaten/Kota
10
EP 5 5.MonitoringdanPenilaianKinerjadilakukan
secaraperiodikuntukmengetahuikemajuan
danhasilpelaksanaanpenyelenggaraanUpaya
PuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas
10
Jumlah 0 50 0.00%
EP 1 1.HasilpenilaiankinerjaPuskesmasdianalisis
dandiumpanbalikkanpadapihakterkait 10
EP 2 2.Hasilanalisisdatakinerjadibandingkan
denganacuanstandarataujikadimungkinkan
dilakukanjugakajibanding
(benchmarking)denganPuskesmaslain 10
EP 3 3.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
memperbaikikinerjapelaksanaankegiatan
Puskesmas 10
EP 4 4.Hasilpenilaiankinerjadigunakanuntuk
perencanaanperiodeberikutnya 10
EP 5 5.Hasilpenilaiankinerjadantindaklanjutnya
dilaporkankepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota 10
Jumlah 0 50 0.00%
Total Skor 0
Total EP 590
CAPAIAN 0.00%
REKOMENDASI
BAB.II. Kepemimpinan dan
Puskesmas :
Kabuaten/Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

EP 1 1.DilakukananalisisterhadappendirianPuskesmas
yangmempertimbangkantataruangdaerahdanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
10
EP 2 2.PendirianPuskesmasmempertimbangkantata
ruangdaerah 10
EP 3 3.PendirianPuskesmasmempertimbangkanrasio
jumlahpendudukdanketersediaanpelayanan
kesehatan
10
EP 4 4.Puskesmasmemilikiperizinanyangberlaku 10
Jumlah 40
KRITERIA 2.1.2. SKOR

EP 1 1.Puskesmasdiselenggarakandiatasbangunanyang
permanen. 10
EP 2 2.Puskesmastidakbergabungdengantempattinggal
atauunitkerjayanglain. 10
EP 3 3.BangunanPuskesmasmemenuhipersyaratan
lingkunganyangsehat. 0
Jumlah 20

EP 1 1.Ketersediaanmemenuhipersyaratanminimaldan
kebutuhanpelayanan 10
EP 2 2.Tataruangmemperhatikanakses,keamanan,dan
kenyamanan. 0
EP 3 3.Pengaturanruangmengakomodasikepentingan
orangdengandisabilitas,anak-anak,danorangusia
lanjut 0
Jumlah 10

EP 1 1.TersediaprasaranaPuskesmassesuaikebutuhan
5
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
prasaranaPuskesmas 5
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
prasaranaPuskesmas 5
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiprasarana
Puskesmasyangada 5
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
5
Jumlah 25

EP 1 1.Tersediaperalatanmedisdannonmedissesuai
jenispelayananyangdisediakan
5
EP 2 2.Dilakukanpemeliharaanyangterjadwalterhadap
peralatanmedisdannonmedis 5
EP 3 3.Dilakukanmonitoringterhadappemeliharaan
peralatanmedisdannonmedis 5
EP 4 4.Dilakukanmonitoringterhadapfungsiperalatan
medisdannonmedis 5
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilmonitoring
5
EP 6 6.Dilakukankalibrasiuntukperalatanmedisdannon
medisyangperludikalibrasi 0
EP 7 7.Peralatanmedisdannonmedisyangmemerlukan
izinmemilikiizinyangberlaku 0
Jumlah 25

EP 1 1.KepalaPuskesmasadalahtenagakesehatan
EP 2 2.AdakejelasanpersyaratanKepalaPuskesmas
EP 3 3.AdakejelasanuraiantugasKepalaPuskesmas
EP 4 4.Terdapatbuktipemenuhanpersyaratan
penanggungjawabsesuaidenganyangditetapkan.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukananalisiskebutuhantenagasesuai
dengankebutuhandanpelayananyangdisediakan
EP 2 2.Ditetapkanpersyaratankompetensiuntuktiap-tiap
jenistenagayangdibutuhkan
EP 3 3.Dilakukanupayauntukpemenuhankebutuhan
tenagasesuaidenganyangdipersyaratkan
EP 4 4.Adakejelasanuraiantugasuntuksetiaptenaga
yangbekerjadiPuskesmas
EP 5 5.Persyaratanperizinanuntuktenagamedis,
keperawatan,dantenagakesehatanyanglain
dipenuhi
Jumlah 0

EP 1 1.AdastrukturorganisasiPuskesmasyang
ditetapkanolehDinasKesehatanKabupaten/Kota
EP 2 2.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggung
jawabProgram/UpayaPuskesmas
EP 3 3.Ditetapkanalurkomunikasidankoordinasipada
posisi-posisiyangadapadastruktur
Jumlah 0

EP 1 1.Adauraiantugas,tanggungjawabdan
kewenanganyangberkaitdenganstrukturorganisasi
Puskesmas
EP 2 2.PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
Puskesmas,dankaryawanmemahamitugas,
tanggungjawabdanperandalampenyelenggaraan
Program/UpayaPuskesmas.
EP 3 3.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaanuraian
tugas
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukankajianterhadapstrukturorganisasi
Puskesmassecaraperiodik
EP 2 2.Hasilkajianditindaklanjutidenganperubahan/
penyempurnaanstruktur
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanpersyaratan/standarkompetensi
sebagaiPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,danPelaksanaKegiatan.
EP 2 2.AdarencanapengembanganpengelolaPuskesmas
dankaryawansesuaidenganstandarkompetensi.
EP 3 3.AdapolaketenagaanPuskesmasyangdisusun
berdasarkankebutuhan
EP 4 4.Adapemeliharaancatatan/dokumensesuai
dengankompetensi,pendidikan,pelatihan,
keterampilandanpengalaman
EP 5 5.Adadokumenbuktikompetensidanhasil
pengembanganpengeloladanpelaksanapelayanan
EP 6 6.Adaevaluasipenerapanhasilpelatihanterhadap
pengeloladanpelaksanapelayanan
Jumlah 0

EP 1 1.AdaketetapanpersyaratanbagiPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danPelaksanakegiatanyangbaruuntukmengikuti
orientasidanpelatihan.
EP 2 2.Adakegiatanpelatihanorientasibagikaryawan
barubaikPimpinanPuskesmas,Penanggungjawab
UpayaPuskesmas,maupunPelaksanakegiatandan
tersediakurikulumpelatihanorientasi.
EP 3 3.AdakesempatanbagiPimpinanPuskesmas,
PenanggungjawabUpayaPuskesmas,maupun
Pelaksanakegiatanuntukmengikutiseminaratau
kesempatanuntukmeninjaupelaksanaanditempat
lain.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanvisi,misi,tujuan,dantatanilai
Puskesmasyangmenjadiacuandalam
penyelenggaraanpelayanan,Upaya/Kegiatan
Puskesmas
EP 2 2.Adamekanismeuntukmengkomunikasikantata
nilaidantujuanPuskesmaskepadapelaksana
pelayanan,danmasyarakat
EP 3 3.Adamekanismeuntukmeninjauulangtatanilai
dantujuan,sertamenjaminbahwatatanilaidan
tujuanrelevandengankebutuhandanharapan
penggunapelayanan
EP 4 4.Adamekanismeuntukmenilaiapakahkinerja
Puskesmassejalandenganvisi,misi,tujuandantata
nilaiPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.AdamekanismeyangjelasbahwaPimpinan
Puskesmasmengarahkandanmendukung
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalammenjalankantugasdantanggungjawab
mereka.
EP 2 2.Adamekanismepenelusurankinerjapelayanan
untukmencapaitujuanyangditetapkan.
EP 3 3.AdastrukturorganisasiPenanggungjawabUpaya
Puskesmasyangefektif.
EP 4 4.Adamekanismepencatatandanpelaporanyang
dibakukan.
Jumlah 0
KRITERIA 2..3.8 SKOR

EP 1 1.AdakejelasantanggungjawabPimpinan
Puskesmas,PenanggungjawabUpayaPuskesmas
danpelaksanakegiatanuntukmemfasilitasi
kegiatanpembangunanberwawasankesehatandan
pemberdayaanmasyarakatmulaidariperencanaan,
pelaksanaan,danevaluasi.
EP 2 2.Adamekanismeyangjelasuntukmemfasilitasi
peransertamasyarakatdalampembangunan
berwawasankesehatandanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adakomunikasiyangefektifdenganmasyarakat
dalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukankajiansecaraperiodikterhadap
akuntabilitasPenanggungjawabUpayaPuskesmas
olehPimpinanPuskesmasuntukmengetahuiapakah
tujuanpelayanantercapaidantidakmenyimpangdari
visi,misi,tujuan,kebijakanPuskesmas,maupun
strategipelayanan.
EP 2 2.Adakriteriayangjelasdalampendelagasian
wewenangdariPimpinandan/atauPenanggung
jawabUpayaPuskesmaskepadaPelaksanaKegiatan
apabilameninggalkantugas.
EP 3 3.Adamekanismeuntukmemperolehumpanbalik
daripelaksanakegiatankepadaPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanPimpinanPuskesmasuntuk
perbaikankinerjadantindaklanjut.
Jumlah 0

EP 1 1.Pihak-pihakyangterkaitdalampenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmasdiidentifikasi.
EP 2 2.Perandarimasing-masingpihakditetapkan.
EP 3 3.Dilakukanpembinaan,komunikasidankoordinasi
denganpihak-pihakterkait.
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapperansertapihak
terkaitdalampenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Adapanduanpedoman(manual)mutudan/atau
panduanmutu/kinerjaPuskesmas.
EP 2 2.Adapedomanataupanduankerjapenyelenggaraan
untuktiapUpayaPuskesmasdankegiatanpelayanan
Puskesmas.
EP 3 3.AdaprosedurpelaksanaanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmassesuaikebutuhan.
EP 4 4.Adakebijakan,pedoman,danproseduryangjelas
untukpengendaliandokumendanpengendalian
rekamanpelaksanaankegiatan.
EP 5 5.Adamekanismeyangjelasuntukmenyusun
pedomandanprosedur.
Jumlah 0

EP 1 1.Adaketetapantentangpelaksanaankomunikasi
internaldisemuatingkatmanajemen.
EP 2 2.Adaprosedurkomunikasiinternal.
EP 3 3.Komunikasiinternaldilakukanuntukkoordinasi
danmembahaspelaksanaandanpermasalahandalam
pelaksanaanUpaya/KegiatanPuskesmas.
EP 4 4.Komunikasiinternaldilaksanakandan
didokumentasikan.
EP 5 5.Adatindaklanjutyangnyataterhadap
rekomendasihasilkomunikasiinternal.
Jumlah 0

EP 1 1.AdakajiandampakkegiatanPuskesmasterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan.
EP 2 2.Adaketentuantertulistentangpengelolaanrisiko
akibatpenyelenggaraanUpayaPuskesmasdan
kegiatanpelayananPuskesmas.
EP 3 3.Adaevaluasidantindaklanjutterhadap
gangguan/dampaknegatifterhadaplingkungan,
untukmencegahterjadinyadampaktersebut.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasijaringandanjejaringfaslitas
pelayanankesehatanyangadadiwilayahkerja
Puskesmas
EP 2 2.Disusunprogrampembinaanterhadapjaringandan
jejaringfasilitaspelayanankesehatandenganjadual
danpenanggungjawabyangjelas
EP 3 3.Programpembinaanterhadapjaringandanjejaring
fasilitaspelayankesehatandilaksanakansesuai
rencana.
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadaphasilpembinaan
EP 5 5.Dilakukanpendokumentasiandanpelaporan
terhadappelaksanaankegiatanpembinaanjaringan
danjejaringfasilitaspelayanankesehatan
Jumlah 0

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmengikutsertakan
PenanggungjawabUpayaPuskesmasdanpelaksana
dalampengelolaananggaranPuskesmasmulaidari
perencanaananggaran,penggunaananggaran
maupunmonitoringpenggunaananggaran.
EP 2 2.Adakejelasantanggungjawabpengelolakeuangan
Puskesmas.
EP 3 3.Adakejelasanmekanismepenggunaananggaran
dalampelaksanaanUpayaPuskesmasdankegiatan
pelayananPuskesmas.
EP 4 4.Adakejelasanpembukuan.
EP 5 5.Adamekanismeuntukmelakukanauditpenilaian
kinerjapengelolakeuanganPuskesmas.
EP 6 6.Adahasilaudit/penilaiankinerjakeuangan.
Jumlah 0

EP 1 1.DitetapkanPetugasPengelolaKeuangan
EP 2 2.Adauraiantugasdantanggungjawabpengelola
keuangan.
EP 3 3.Pengelolaankeuangansesuaidenganstandar,
peraturanyangberlakudanrencanaanggaranyang
disusunsesuaidenganrencanaoperasional.
EP 4 4.LaporandanPertanggungjawabankeuangan
dilaksanakansesuaiketentuanyangberlaku.
EP 5 5.Dilakukanauditterhadappengelolaankeuangan
danhasilnyaditindaklanjuti.
Jumlah 0

EP 1 1.Dilakukanidentifikasidatadaninformasiyang
harustersediadiPuskesmas.
EP 2 2.Tersediaprosedurpengumpulan,penyimpanan,
danretrieving(pencariankembali)data.
EP 3 3.Tersediaproseduranalisisdatauntukdiproses
menjadiinformasi.
EP 4 4.Tersediaprosedurpelaporandandistribusi
informasikepadapihak-pihakyangmembutuhkan
danberhakmemperolehinformasi.
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pengelolaandatadaninformasi.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanhakdankewajibanpengguna
Puskesmas.
EP 2 2.Adasosialisasikepadamasyarakatdanpihak-
pihakyangterkaittentanghakdankewajiban
mereka.
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpemyelenggaraan
Puskesmasmencerminkanpemenuhanterhadaphak
dankewajibanpengguna.
Jumlah 0

EP 1 1.Adaperaturaninternalyangdisepakatibersama
olehpimpinanPuskesmas,PenanggungjawabUpaya
PuskesmasdanPelaksanadalammelaksanakan
UpayaPuskesmasdankegiatanPelayanan
Puskesmas.
EP 2 2.Peraturaninternaltersebutsesuaidenganvisi,
misi,tatanilai,dantujuanPuskesmas.
Jumlah 0

EP 1 1.Adapenunjukkansecarajelaspetugaspengelola
Kontrak/PerjanjianKerjaSama
EP 2 2.AdadokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
yangjelasdansesuaidenganperaturanyangberlaku.
EP 3 3.DalamdokumenKontrak/PerjanjianKerjaSama
adakejelasan,kegiatanyangharusdilakukan,peran
dantanggungjawabmasing-masingpihak,personil
yangmelaksanakankegiatan,kualifikasi,indikator
danstandarkinerja,masaberlakunya
Kontrak/PerjanjianKerjaSama,proseskalauterjadi
perbedaanpendapat,termasukbilaterjadipemutusan
hubungankerja.
Jumlah 0

EP 1 1.Adakejelasanindikatordanstandarkinerjapada
pihakketigadalammelaksanakankegiatan.
EP 2 2.Dilakukanmonitoringdanevaluasiolehpengelola
pelayananterhadappihakketigaberdasarkan
indikatordanstandarkinerja.
EP 3 3.Adatindaklanjutterhadaphasilmonitoringdan
evaluasi
Jumlah 0

EP 1 1.DitetapkanPenanggungjawabbaranginventaris
Puskesmas.
EP 2 2.Adadaftarinventarissaranadanperalatan
Puskesmasyangdigunakanuntukpelayananmaupun
untukpenyelenggaraanUpayaPuskesmas.
EP 3 3.Adaprogramkerjapemeliharaansaranadan
peralatanPuskesmas.
EP 4 4.Pelaksanaanpemeliharaansaranadanperalatan
sesuaiprogramkerja.
EP 5 5.Adatempatpenyimpanan/gudangsaranadan
peralatanyangmemenuhipersyaratan.
EP 6 6.Adaprogramkerjakebersihanlingkungan
Puskesmas.
EP 7 7.PelaksanaankebersihanlingkunganPuskesmas
sesuaidenganprogramkerja.
EP 8 8.Adaprogramkerjaperawatankendaraan,baik
rodaempatmaupunrodadua.
EP 9 9.Pelaksanaanpemeliharaankendaraansesuai
programkerja
EP 10 10.Pencatatandanpelaporanbaranginventaris.
Jumlah 0
Total Skor 120

Total EP 1210
CAPAIAN
BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS
10
10
10
10
40 100.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 66.67%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 33.33%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 35.71%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
60 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
20 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
10
10
10
100 0.00%
13.33%
REKOMENDASI
BAB.III.
Puskesmas :
Kab/ Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanPenanggungjawab
manajemenmutu. 0
EP 2 2.Adakejelasantugas,wewenangdantanggungjawab
Penanggungjawabmanajemenmutu. 0
EP 3 3.AdaPedomanPeningkatanMutudanKinerjadisusun
bersamaolehPenanggungjawabmanajemenmutudengan
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUpaya
Puskesmas. 0
EP 4 4.Kebijakanmutudantatanilaidisusunbersamadan
dituangkandalampedoman(manual)mutu/Pedoman
PeningkatanMutudanKinerjasesuaidenganvisi,misidan
tujuanPuskesmas. 0
Puskesmas,danPelaksanaKegiatanPuskesmas
berkomitmenuntukmeningkatkanmutudankinerjasecara
konsistendanberkesinambungan. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Adarencanakegiatanperbaikanmutudankinerja
Puskesmas. 0
EP 2 2.KegiatanperbaikanmutudankinerjaPuskesmas
dilakukansesuaidenganrencanakegiatanyangtersusun
dandilakukanpertemuantinjauanmanajemenyang
membahaskinerjapelayanandanupayaperbaikanyang
perludilaksanakan.
0
EP 3 3.Pertemuantinjauanmanajemenmembahasumpanbalik
pelanggan,keluhanpelanggan,hasilauditinternal,hasil
penilaiankinerja,perubahanprosespenyelenggaraan
UpayaPuskesmasdankegiatanpelayananPuskesmas,
maupunperubahankebijakanmutujikadiperlukan,serta
membahashasilpertemuantinjauanmanajemen
sebelumnya,danrekomendasiuntukperbaikan
0
EP 4 4.Rekomendasihasilpertemuantinjauanmanajemen
ditindaklanjutidandievaluasi. 0
Jumlah 0

PuskesmasdanPelaksanaKegiatanmemahamitugasdan
kewajibanmerekauntukmeningkatkanmutudankinerja
Puskesmas. 5
EP 2 2.Pihak-pihakterkaitterlibatdanberperanaktifdalam
peningkatanmutudankinerjaPuskesmas. 5
EP 3 3.Ide-ideyangdisampaikanolehpihak-pihakterkaituntuk
meningkatkanmutudankinerjaPuskesmasditindaklanjuti.
5
Jumlah 15

EP 1 1.Datakinerjadikumpulkan,dianalisisdandigunakan
untukmeningkatkankinerjaPuskesmas. 0
EP 2 2.Dilakukanauditinternalsecaraperiodikterhadapupaya
perbaikanmutudankinerjadalamupayamencapai
sasaran-sasaran/indikator-indikatormutudankinerjayang
ditetapkan. 0
EP 3 3.Adalaporandanumpanbalikhasilauditinternalkepada
PimpinanPuskesmas,PenanggungjawabManajemen
mutudanPenanggungjawabUpayaPuskesmasuntuk
mengambilkeputusandalamstrategiperbaikanprogram
dankegiatanPuskesmas.
0
EP 4 4.Tindaklanjutdilakukanterhadaptemuandan
rekomendasidarihasilauditinternal. 0
EP 5 5.Terlaksananyarujukanuntukmenyelesaikanmasalah
darihasilrekomendasijikatidakdapatdiselesaikansendiri
olehPuskesmas. 0
Jumlah 0

EP 1 1.Adamekanismeuntukmendapatkanasupandari
penggunatentangkinerjaPuskesmas. 5
EP 2 2.Dilakukansurveiataumasukanmelaluiforum-forum
pemberdayaanmasyarakatuntukmengetahuibahwa
kebutuhandanharapanpenggunaterpenuhi. 5
EP 3 3.Asupandanhasilsurveimaupunforum-forum
pemberdayaanmasyarakatdianalisisdanditindaklanjuti. 5
Jumlah 15

EP 1 1.Ditetapkanindikatormutudankinerjayang
dikumpulkansecaraperiodikuntukmenilaipeningkatan
kinerjapelayanan. 0
EP 2 2.Peningkatankinerjapelayanantersebutsebagaiakibat
adanyaupayaperbaikanmutudankinerjapenyelenggaraan
pelayanan 0
EP 3 3.Adaprosedurtindakankorektif. 0
EP 4 4.Adaprosedurtindakanpreventif. 0
EP 5 5.Hasilpelayanan/programdankegiatanyangtidaksesuai
ditindaklanjutidalambentukkoreksi,tindakankorektif,
dantindakanpreventif. 0
Jumlah 0

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasmenyusunrencanakajibanding.
0
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawab
UpayaPuskesmasdanpelaksanamenyusuninstrumenkaji
banding. 0
EP 3 3.Kegiatankajibandingdilakukansesuaidenganrencana
kajibanding. 0
EP 4 4.Hasilkajibandingdianalisisuntukmengidentifikasi
peluangperbaikan. 0
EP 5 5.Disusunrencanatindaklanjutkajibanding. 0
EP 6 6.Dilakukanpelaksanaantindaklanjutkajibandingdalam
bentukperbaikanbaikdalampelayananmaupundalam
pelaksanaanprogramdankegiatan. 0
EP 7 7.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaankajibanding,
tindaklanjutdanmanfaatnya. 0
Jumlah 0
Total Skor 0
Total EP 320
CAPAIAN
BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
40 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
30 50.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
50 0.00%
SKOR Maksimal
10
10
10
10
10
10
10
70 0.00%
0.00%
tan Mutu Puskesmas (PMP)
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB
Puskesmas : Carita
Kab./Kota : Pandeglang
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandanharapan
masyarakat,kelompokmasyarakat,danindividu
yangmerupakansasarankegiatan.
10
EP 2 2.Identifikasikebutuhandanharapanmasyarakat,
kelompokmasyarakat,danindividuyang
merupakansasarankegiatandilengkapidengan
kerangkaacuan,metodedaninstrumen,cara
analisisyangdisusunolehPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
10
EP 3 3.Hasilidentifikasidicatatdandianalisissebagai
masukanuntukpenyusunankegiatan. 5
EP 4 4.Kegiatan-kegiatantersebutditetapkanoleh
KepalaPuskesmasbersamadenganPenanggung
jawabUKMPuskesmasdenganmengacupada
pedomandanhasilanalisiskebutuhandan
harapanmasyarakat,kelompokmasyarakat,dan
individusebagaisasarankegiatanUKM.
5
EP 5 5.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
kepadamasyarakat,kelompokmasyarakat,
maupunindividuyangmenjadisasaran.
5
EP 6 6.Kegiatan-kegiatantersebutdikomunikasikan
dandikoordinasikankepadalintasprogramdan
lintassektorterkaitsesuaidenganpedoman
pelaksanaankegiatanUKM
10
EP 7 7.Kegiatan-kegiatantersebutdisusundalam
rencanakegiatanuntuktiapUKMPuskesmas. 10
Jumlah 55

EP 1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab
UKMPuskesmasmenyusunkerangkaacuan
untukmemperolehumpanbalikdarimasyarakat
dansasaranprogramtentangpelaksanaan
kegiatanUKMPuskesmas.
10
EP 2 2.Hasilidentifikasiumpanbalik
didokumentasikandandianalisis. 10
EP 3 3.Dilakukanpembahasanterhadapumpanbalik
darimasyarakatmaupunsasaranolehKepala
Puskesmas,PenanggungjawabUKMPuskesmas,
pelaksana,lintasprogram,danjikadiperlukan
denganlintassektorterkait.
10
EP 4 4.Hasilidentifikasidigunakanuntukperbaikan
rencanadan/ataupelaksanaankegiatan. 5
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutdanevaluasiterhadap
perbaikanrencanamaupunpelaksanaankegiatan.
5
Jumlah 40

EP 1 1.KepalaPuskesmas,PenanggungjawabUKM
Puskesmas,danPelaksanamengidentifikasi
permasalahandalampelaksanaankegiatan
penyelenggaraanUKMPuskesmas,perubahan
regulasi,pengembanganteknologi,perubahan
pedoman/acuan.
10
Puskesmas,danPelaksanamelakukan
identifikasipeluang-peluanginovatifuntuk
perbaikanpelaksanaankegiatanuntukmengatasi
permasalahantersebutmaupununtuk
menyesuaikandenganperkembanganteknologi,
regulasi,maupunpedoman/acuan.
10
EP 3 3.Peluanginovatifuntukperbaikandibahas
melaluiforum-forumkomunikasiataupertemuan
pembahasandenganmasyarakat,sasaran
kegiatan,lintasprogramdanlintassektorterkait. 5
EP 4 4.InovasidalampelaksanaankegiatanUKM
Puskesmasdirencanakan,dilaksanakan,dan
dievaluasi. 5
EP 5 5.Hasilpelaksanaandanevaluasiterhadap
inovasikegiatandikomunikasikankepadalintas
program,lintassektorterkait,danDinas
KesehatanKabupaten/Kota. 5
Jumlah 35

EP 1 1.Jadwalpelaksanaankegiatanditetapkansesuai
denganrencana. 5
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukanolehpelaksana
yangkompeten. 5
EP 3 3.Jadwaldanpelaksanaankegiatan
diinformasikankepadasasaran. 5
EP 4 4.Pelaksanaankegiatansesuaidenganjadwal
yangditetapkan. 5
EP 5 5.Dilakukanevaluasi,dantindaklanjutterhadap
pelaksanaankegiatan. 5
Jumlah 25

EP 1 1.Informasitentangkegiatandisampaikankepada
masyarakat,kelompokmasyarakat,individuyang
menjadisasaran. 5
EP 2 2.Informasitentangkegiatandisampaikan
kepadalintasprogramterkait. 5
EP 3 3.Informasitentangkegiatandisampiakankepada
lintassektorterkait. 5
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapkejelasan
informasiyangdisampaikankepadasasaran,
lintasprogram,danlintassektorterkait. 5
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluasi
penyampaianinformasi. 5
Jumlah 25

EP 1 1.Penanggungjawabdanpelaksanakegiatan
UKMPuskesmasmemastikanwaktudantempat
pelaksanaankegiatanyangmudahdiaksesoleh
masyarakat. 10
EP 2 2.Pelaksanaankegiatandilakukandenganmetode
danteknologiyangdikenalolehmasyarakatatau
sasaran. 5
EP 3 3.Aluratautahapankegiatandikomunikasi
denganjelaskepadamasyarakat. 5
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapaksesmasyarakat
dan/atausasaranterhadapkegiatandalam
pelaksanaanUKMPuskesmas. 5
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadapevaluaiakses
masyarakatdan/atausasaranterhadapkegiatan
dalampelaksanaanUKMPuskesmas. 5
EP 6 6.Informasitentangwaktudantempat
pelaksanaankegiatanUKMtermasukjikaterjadi
perubahandiberikandenganjelasdanmmudah
diaksesolehmasyarakatdansasarankegiatan
UKM
10
Jumlah 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganmasyarakatdan/atausasaran. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkancarauntuk
menyepakatiwaktudantempatpelaksanaan
kegiatandenganlintasprogramdanlintassektor
terkait. 10
EP 3 3.PenanggungjawabUKMPuskesmas
memonitorpelaksanaankegiatantepatwaktu,
tepatsasarandansesuaidengantempatyang
direncanakan. 10
melakukanevaluasiterhadapketepatanwaktu,
ketepatansasarandantempatpelaksanaan. 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanamenindaklanjutihasilevaluasi. 5
Jumlah 45

Puskesmas,danpelaksanamengidentifikasi
permasalahandanhambatandalampelaksanaan
kegiatan. 10
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadappermasalahandanhambatandalam
pelaksanaan. 10
Pelaksanamerencanakantindaklanjutuntuk
mengatasimasalahdanhambatandalam
pelaksanaankegiatan. 5
Pelaksanamelaksanakantindaklanjut. 5
Pelaksanamengevaluasikeberhasilantindak
lanjutyangdilakukan. 5
Jumlah 35
KRITERIA 4.2.6 SKOR

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmenangkapkeluhan
masyarakat/sasaran. 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanmedia
komunikasiuntukmemberikanumpanbalik
terhadapkeluhanyangdisampaikan. 10
PuskesmasdanPelaksanamelakukananalisis
terhadapkeluhan. 10
Puskesmas,danPelaksanamelakukantindak
lanjutterhadapkeluhan. 5
Puskesmas,danpelaksanamemberikaninformasi
umpanbalikkepadamasyarakatatausasaran
tentangtindaklanjutyangtelahdilakukanuntuk
menanggapikeluhan.
5
Jumlah 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanindikatordan
targetpencapaianberdasarkanpedoman/acuan. 10
Pelaksanamengumpulkandataberdasarkan
indikatoryangditetapkan. 5
Puskesmas,danPelaksanamelakukananalisis
terhadapcapaianindikator-indikatoryangtelah
ditetapkan. 5
Puskesmas,danPelaksanamenindaklanjutihasil
analisisdalambentukupaya-upayaperbaikan. 5
EP 5 5.Hasilanalisisdantindaklanjut
didokumentasikan. 5
Jumlah 30
Total Skor 370

Total EP 530
CAPAIAN
standar3
kriteria10
EP53
BAB IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran (UKMBS)
SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

adaSOPIndentifikasiKebutuhandanhaeapanmasyarakat
terhadapkegiatanukn
10
adakerangkaAcuanmetodeinstrumenanalisiskebutuhan
masyarakat
10
tidakadacatatanhasilanalisisdanindentifikasikebutuhan
10
1.tidakadarencanakegiatanukmyangditetapkanolehKa.
Pus2.tidakadapendomanpenyelenggaraanukm
puskesmasdarikemenkes
10
.Tidakadabuktipelaksanaansosialisasikegiatankepada
masyarakatkelompokdansasaran
10
kadaSOPkoordinasidankomunikasilintasprogramdan
lintassektor2.tidanadapedomandarikememkes
10
tidaadarencanakegiatanukmyangditetapkanolehKa.Pus
10
70 78.57%
SKOR Maksimal
adakerangkaacuanuntukmemperolehupanbalik
pelaksanaanprogramkegiatanukm
10
adadokumenhasilindentifikasiupanbalik
10
adaSOPPembahasanUpanbalik
10
tidakadabuktiperbaikan
10
tidakadabuktitindaklanjutdanevaluasi
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
1.adahasilindentifikasimasalahperubahanregulasi2tidak
adaregulasiyangterkaitdenganprogram
10
adahasilidentifikasipeluangperbaikaninovatif
10
tidakadabuktipembahasanmelaluiforumkomunikasidengan
masyarakatlintasprogramdanlintassektor
10
tidakadarencanaperbaikaninovatifevaluasidantindak
lanjut
10
tidakadabuktipelaksanaansosialisasi
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
tidakadajadwalkegiatandanrencanakegiatan
10
tidakadadatakepegawaian
10
tidakadabuktipelaksanaansosialisasi
10
tidakadabuktipelaksanaankegiatanukm
10
tidakadabuktievaluasidantindaklanjut
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
tidakadabuktipenyampaianinformasikepadamasyarakat
10
tidakadabuktipenyampaianinformasikepadalintasprogram
10
tidakadabuktipenyampaianinformasikepadalintassektor
10
tidakadabuktievaluasitentangpemberianinformasikepada
sasaranlintasprogramdanlintassektor
10
tidakadarencanatindaklanjutdantindaklanjuthasilevaluasi
10
50 50.00%
SKOR Maksimal
tidakadajadwalkegiatanukmpuskesmas
10
tidakadarencanakegiatanprogramhasilevaluasitentang
metodedanteknologi
10
tidakadajadwalsosialisasidaftarhadirnotulendalam
10 mengkomunikasikanprogramukmdenganmasyarakat
tidakadahasilevaluasiterhadapakses
10
tidakadabuktitindaklanjut
10
1.tidakadaSOPpengaturanjikaterjadiperubahan2.tidakada
dokumen3.tidakadaperubahanjadwal
10
60 66.67%
SKOR Maksimal
tidakadaSOPtentangpenyusunanjadwalkegiatanbersama
dengan,masyarakat
10
tidakadaSOPtentangpenyusunanjadwalkegiatanlintas
programdanlintassektor
10
tidakadaSOPMonitoring
10
TidakadaSOPhasilEvaluasi
10
TidakadaBuktitindaklanjut
10
50 90.00%
SKOR Maksimal
tidakadahasilindentifikasimaslahdanhambatan
pelaksanaankegiatanukm
10
tidakadabuktipelaksanaananalisimasalahdantindaklanjut
10
tidakadarencanatindaklanjut
10
tidakadabuktipelaksanaantindaklanjut
10
tidakadaevaluasiterhadaptindaklanjut
10
50 70.00%
SKOR Maksimal
tidakadaSKmediadankomunikasiyangdigunakanuntuk
menangkapkeluhanmasyarakat
10
TidakadaSKmediadankomunikasiumpanbalik
10
tidakadabuktianalisiskeluhan
10
10
tidakadabuktipenyampaianinformasitentangumpanbalik
dantindaklanjut
10
50 80.00%
SKOR Maksimal
1.tidakadaskKaPus2.tidakadaindikatordantargetdari
10 dinkes
tidakadahasilpengumpulandata
10
tidakadahasilanalisispencapaian
10
10
tidakadadokumentasi
10
50 60.00%
69.81%
ientasi Sasaran (UKMBS)
REKOMENDASI
Buat SOP indentifikasi dan harapan masyarakat
buat kerangka acuan metode analisis kebutuhan masyarakat
buat hasil analisi dan indentifikasi kebutuhan kegaiatan den rencana kegiatan
1.buat rencana kegiatan 2 miliki pedoman dari kemenkes
buat bukti pelaksanaan sosilaisi
1 Buat SOP Koordinasi dan Komunikasi 2. miliki pedoman dari kemenkes
Buat rencana kegiatan untuk tiap ukm
buat kerangka acuan

buatlah dokumen hasil identifikasi
Buat SOP Pembahasan Upan balik
buat bukti perbaikan
buat bukti tindak lanjut dan evaluasi
1 Buat hasil indentifikasi masalah perubahan regulasi 2. Buat regulasi yang terkait dengan program
buat hasil identifikasi peluang perbaikan inovatif
buat bukti pembahasan melalui forum komunikasi dengan masyarakat lintas program dan lintas sektor
buat rencana perbaikan inovatif evaluasi dan tindak lanjut
buat bukti pelaksanaan sosialisasi
buat jadwal pelaksanaan kegiatan sesuai rencana
buat data kepegawaian

buat bukti pelaksanaan sosialisasi
buat bukti pelaksanaan kegiatan ukm
buat bukti evaluasi dan tindak lanjut
lakukan informasi tentang kegiatan disampikan kepada masyarakat
lakukan informasi tentang kegiatan disampikan kepada lintas program
lakukan informasi tentang kegiatan disampaikan kepada lintas sektor
Buat bukti evaluasi tentang pemberian informasi kepada sasaran lintas program dan lintas sektor
buat rencana tindak lanjut dan tindak lanjut hasil evaluasi
buat jadwal kegiatan ukm puskesmas
buat rencana kegiatan program hasil evaluasi tentang metode dan teknologi
buat Jadwal sosialisasi daftar hadir notulen dalam mengkomunikasikan program ukm dengan masyarakat
buat hasil evaluasi
buat tindak lanjut
1 buat SOP pengaturan jika terjadi perubahan 2.buat dokumen 3.buat perubahan jadwal
Buat SOP Tentang penyusunan jadwal kegiatan bersama dengan ,masyarakat
Buat SOP tentang penyusunan jadwal kegiatan lintas program dan lintas sektor
Buat SOP Monitoring
Buat SOP hasil Evaluasi
Buat Bukti tindaklanjut
buat hasil indentifikasi maslah dan hambatan pelaksanaan kegiatan ukm
buat bukti pelaksanaan analisi masalah dan tindaklanjut
buat rencana tindak lanjut
buat bukti pelaksanaan tindak lanjut
buat evaluasi terhadap tindak lanjut
Buat SK
Buat SK
buat bukti analisis keluhan
buat bukti penyampaian informasi tentang umpan balik dan tindak lanjut
1. buat SK 2. Buat indikator dan target
buat hasil pengumpulan data
buat hasil analisis pencapaian
buat dokumentasi
BAB V. Kepemimpinan
Puskesmas :Carita
Kab./Kota :Pandeglang
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 5.1.1. SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanpersyaratan 5 10
kompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmassesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKMPuskesmas.
EP2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanPenanggung 10 10
jawabUKMPuskesmassesuaidengan
persyaratankompetensi.
EP3 3.KepalaPuskesmasmelakukananalisis 10 10
kompetensiterhadapPenanggungjawabUKM
Puskesmas.
EP4 4.KepalaPuskesmasmenindaklanjutihasil 5 10
analisiskompetensitersebutuntuk
peningkatankompetensiPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
Jumlah 30 40

EP1 1.KepalaPuskesmasmewajibkan 10 10
PenanggungjawabUKMPuskesmasmaupun
Pelaksanayangbaruditugaskanuntuk
mengikutikegiatanorientasi.
EP2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankerangka 5 10
acuankegiatanorientasiuntukPenanggung
jawabmaupunPelaksanayangbaru
ditugaskan.
EP3 3.KegiatanorientasiuntukPenanggungjawab 5 10
danPelaksanayangbaruditugaskan
dilaksanakansesuaidengankerangkaacuan.
EP4 4.KepalaPuskesmasmelakukanevaluasi 5 10
terhadappelaksanaankegiatanorientasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasdan
Pelaksanayangbaruditugaskan.
Jumlah 25 40
EP1 1.Adakejelasantujuan,sasaran,dantatanilai 5 10
daritiap-tiapUKMPuskesmasyang
ditetapkanolehKepalaPuskesmas.
EP2 2.Tujuan,sasaran,dantatanilaitersebut 5 10
dikomunikasikankepadapelaksana,sasaran,
lintasprogramdanlintassektorterkait.
EP3 3.Dilakukanevaluasiterhadappenyampaian 5 10
informasiyangdiberikankepadasasaran,
pelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkaituntukmemastikaninformasitersebut
dipahamidenganbaik.
Jumlah 15 30
KRITERIA 5.1.4 SKOR SKOR Maksimal

EP1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmas 10 10
melakukanpembinaankepadapelaksana
dalammelaksanakankegiatan.
EP2 2.Pembinaanmeliputipenjelasantentang 5 10
tujuan,tahapanpelaksanaankegiatan,dan
teknispelaksanaankegiatanberdasarkan
pedomanyangberlaku.
EP3 3.Pembinaandilakukansecaraperiodiksesuai 5 10
denganjadwalyangdisepakatidanpada
waktu-waktutertentusesuaikebutuhan.
mengkomunikasikantujuan,tahapan
pelaksanaankegiatan,penjadwalankepada
melakukankoordinasidalampelaksanaan
kegiatankepadalintasprogramdanlintas
sektorterkait.
EP6 6.Adakejelasanperanlintasprogramdan 5 10
lintassektorterkaityangdisepakatibersama
dansesuaipedomanpenyelenggaraanUKM
Puskesmas.
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
pelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
programdanlintassektor.
Jumlah 40 70

melakukanidentifikasikemungkinan
terjadinyarisikoterhadaplingkungandan
masyarakatdalampelaksanaankegiatan.
EP2 2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdan 5 10
pelaksanamelakukananalisisrisiko.
pelaksanamerencanakanupayapencegahan
danminimalisasirisiko.
pelaksanamelakukanupayapencegahandan
minimalisasirisiko.
melakukanevaluasiterhadapupaya
pencegahandanminimalisasirisiko.
EP6 6.Jikaterjadikejadianyangtidakdiharapkan 5 10
akibatrisikodalampelaksanaankegiatan,
dilakukanminimalisasiakibatrisiko,dan
kejadiantersebutdilaporkanolehKepala
PuskesmaskepadaDinasKesehatan
Kabupaten/Kota.
Jumlah 30 60

EP1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan 10 10
yangmewajibkanPenanggungjawabdan
PelaksanaUKMPuskesmasuntuk
memfasilitasiperansertamasyarakatdan
sasarandalamsurveimawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKMPuskesmas.
menyusunrencana,kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaanmasyarakat.
EP3 3.Adaketerlibatanmasyarakatdalamsurvey 5 10
mawasdiri,perencanaan,pelaksanaan,
monitoring,danevaluasipelaksanaanUKM
Puskesmas.
melakukankomunikasidenganmasyarakat
dansasaran,melaluimediakomunikasiyang
ditetapkan.
EP5 5.AdanyakegiatandalampelaksanaanUKM 5 10
Puskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakatsertakontribusiswasta.
Jumlah 35 50

EP1 1.Rencanauntuktahunmendatangterintegrasi 10 10
dalamRUKPuskesmas.
EP2 2.Rencanauntuktahunberjalanterintegrasi 10 10
dalamRPKPuskesmas.
EP3 3.Adakejelasansumberpembiayaanbaik 10 10
padaRUKmaupunRPKyangbersumberdari
APBN,APBD,swasta,danswadaya
masyarakat.
EP4 4.KerangkaAcuantiapUKMPuskesmas 10 10
disusunolehPenanggungjawabUKM
Puskesmas.
EP5 5.JadwalkegiatandisusunolehPenanggung 10 10
jawabUKMPuskesmasdanPelaksana.
Jumlah 50 50

EP1 1.Kajiankebutuhanmasyarakat(community 10 10
health analysis)dilakukan.
EP2 2.Kajiankebutuhandanharapansasaran 10 10
dilakukan
EP3 3.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab 5 10
membahashasilkajiankebutuhanmasyarakat,
danhasilkajiankebutuhandanharapan
sasarandalampenyusunanRUK.
EP4 4.KepalaPuskesmas,Penanggungjawab 5 10
UKMPuskesmasmembahashasilkajian
kebutuhanmasyarakat,danhasilkajian
kebutuhandanharapansasarandalam
penyusunanRPK.
EP5 5.Jadwalpelaksanaankegiatandilaksanakan 5 10
denganmemperhatikanusulanmasyarakat
atausasaran.
Jumlah 35 50

melakukanmonitoringpelaksanaankegiatan.
EP2 2.Pelaksanaanmonitoringdilakukandengan 10 10
proseduryangjelas.
EP3 3.Dilakukanpembahasanterhadaphasil 5 10
monitoringolehKepalaPuskesmas,
Pelaksana.
EP4 4.Dilakukanpenyesuaianrencanakegiatan 5 10
olehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab
UKMPuskesmas,lintasprogramdanlintas
sektorterkaitberdasarkanhasilmonitoring,
danjikaadaperubahanyangperludilakukan
untukmenyesuaikandengankebutuhandan
harapanmasyarakatatausasaran.
EP5 5.Pembahasanuntukperubahanrencana 10 10
kegiatandilakukanberdasarkanproseduryang
jelas.
EP6 6.Keseluruhanprosesdanhasilmonitoring 5 10
didokumentasikan.
EP7 7.Keseluruhanprosesdanhasilpembahasan 5 10
perubahanrencanakegiatan
didokumentasikan.
Jumlah 50 70

EP1 1.AdauraiantugasPenanggungjawabUKM 10 10
PuskesmasyangditetapkanolehKepala
Puskesmas.
EP2 2.AdauraiantugasPelaksanayangditetapkan 5 10
olehKepalaPuskesmas.
EP3 3.Uraiantugasberisitugas,tanggungjawab, 5 10
dankewenangan.
EP4 4.Uraiantugasmeliputitugaspokokdantugas 5 10
integrasi.
EP5 5.Uraiantugasdisosialisasikankepada 5 10
pengembantugas
EP6 6.Dokumenuraiantugasdidistribusikan 5 10
kepadapengembantugas.
EP7 7.Uraiantugasdisosialisasikankepadalintas 5 10
programterkait.
Jumlah 40 70

EP1 1.KepalaPuskesmasmelakukanmonitoring 10 10
terhadapPenanggungjawabUKMPuskesmas
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas.
melakukanmonitoringterhadappelaksana
dalammelaksanakantugasberdasarkanuraian
tugas.
EP3 3.Jikaterjadipenyimpanganterhadap 5 10
pelaksanaanuraiantugasolehPenanggung
jawabUKMPuskesmas,KepalaPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
EP4 4.Jikaterjadipenyimpanganterhadap 5 10
pelaksanaanuraiantugasolehpelaksana,
PenanggungjawabUKMPuskesmas
melakukantindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
Jumlah 25 40

EP1 1.Periodeuntukmelakukankajianulang 10 10
terhadapuraiantugasditetapkanolehKepala
Puskesmas.
EP2 2.Dilaksanakankajianulangterhadapuraian 5 10
sesuaidenganwaktuyangditetapkanoleh
penangungjawabdanpelaksana.
EP3 3.Jikaberdasarkanhasilkajianperlu 5 10
dilakukanperubahanterhadapuraiantugas,
makadilakukanrevisiterhadapuraiantugas.
EP4 4.Perubahanuraiantugasditetapkanoleh 5 10
KepalaPuskesmasberdasarkanusulandari
PenanggungjawabUKMPuskesmassesuai
hasilkajian.
Jumlah 25 40

EP1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan 5 10
PenanggungjawabUKMPuskesmas
mengidentifikasipihak-pihakterkaitbaik
lintasprogrammaupunlintassektoruntuk
berperansertaaktifdalampengelolaandan
bersamadenganlintasprogram
mengidentifikasiperanmasing-masinglintas
programterkait.
bersamadenganlintassektormengidentifikasi
peranmasing-masinglintassektorterkait.
EP4 4.Peranlintasprogramdanlintassektor 5 10
didokumentasikandalamkerangkaacuan.
EP5 5.Komunikasilintasprogramdanlintassektor 5 10
dilakukanmelaluipertemuanlintasprogram
danpertemuanlintassektor.
Jumlah 15 50

danprosedurkomunikasidankoordinasi
program.
melakukankomunikasikepadapelaksana,
lintasprogramterkait,danlintassektorterkait.
pelaksanamelakukankoordinasiuntuktiap
kegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmas
kepadalintasprogramterkait,lintassektor
terkait,dansasaran.
melakukanevaluasiterhadappelaksanaan
koordinasidalampelaksanaankegiatan.
Jumlah 35 40

EP1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanperaturan, 10 10
kebijakan,danproseduryangmenjadiacuan
pengelolaandanpelaksanaanUKM
Puskesmas.
EP2 2.Peraturan,kebijakan,prosedur,danformat- 10 10
formatdokumenyangdigunakan
dikendalikan.
EP3 3.Peraturanperundangandanpedoman- 10 10
pedomanyangmenjadiacuandikendalikan
sebagaidokumeneksternal.
EP4 4.Catatanataurekamanyangmerupakanhasil 10 10
pelaksanaankegiatandisimpandan
dikendalikan.
Jumlah 40 40

monitoringkesesuaianpengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmasterhadap
peraturan,pedoman,kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedurpelaksanaankegiatan.
EP2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur 10 10
monitoring.
memahamikebijakandanprosedur
monitoring.
melaksanakanmonitoringsesuaidengan
ketentuanyangberlaku.
EP5 5.Kebijakandanprosedurmonitoring 5 10
dievaluasisetiaptahun.
Jumlah 40 50
evaluasikinerjatiapUKMPuskesmas.
EP2 2.KepalaPuskesmasmenetapkanprosedur 10 10
evaluasikinerja.
memahamikebijakandanprosedurevaluasi
kinerja.
melaksanakanevaluasikinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuanyangberlaku.
EP5 5.Kebijakandanprosedurevaluasiterhadap 5 10
UKMPuskesmastersebutdievaluasisetiap
tahun.
Jumlah 35 50

EP1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab 5 10
UKMPuskesmasmelakukanmonitoring
sesuaidenganproseduryangditetapkan.
EP2 2.Hasilmonitoringditindaklanjutiuntuk 5 10
perbaikandalampengelolaandanpelaksanaan
kegiatan.
EP3 3.Hasilmonitoringdantindaklanjut 5 10
perbaikandidokumentasikan.
Jumlah 15 30

memberikanarahankepadapelaksanauntuk
pelaksanaankegiatan.
melakukankajiansecaraperiodikterhadap
pencapaiankinerja.
bersamapelaksanamelakukantindaklanjut
terhadaphasilpenilaiankinerja.
EP4 4.Hasilkajiandantindaklanjut 5 10
didokumentasikandandilaporkankepada
KepalaPuskesmas.
EP5 5.Dilakukanpertemuanuntukmembahashasil 5 10
penilaiankinerjabersamadenganKepala
Puskesmas.
Jumlah 30 50

EP1 1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawab 5 10
UKMPuskesmasmelakukanpenilaiankinerja
sesuaidengankebijakandanprosedur
penilaiankinerja.
EP2 2.Dilaksanakanpertemuanpenilaiankinerja 10 10
palingsedikitduakalisetahun.
EP3 3.Hasilpenilaiankinerjaditindaklanjuti, 10 10
didokumentasikan,dandilaporkan.
Jumlah 25 30

EP1 1.KepalaPuskesmasmenetapkanhakdan 10 10
kewajibansasaransesuaidengankerangka
acuan.
EP2 2.Hakdankewajibansasaran 10 10
dikomunikasikankepadasasaran,pelaksana,
Jumlah 20 20

EP1 1.KepalaPuskesmasmenentukanaturan,tata 10 10
nilaidanbudayadalampelaksanaanUKM
Puskesmasyangdisepakatibersamadengan
Pelaksana.
Pelaksanamemahamiaturantersebut.
Pelaksanamelaksanakanaturantersebut.
melakukantindaklanjutjikapelaksana
melakukantindakanyangtidaksesuaidengan
aturantersebut.
Jumlah 25 40
Total Skor 680
Total EP 1010
CAPAIAN
standar8
kriteria"20
EP"101
V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat (KMUKM)
FAKTA DAN ANALISIS

1.AdaSKpersyaratankompetensiPenanggungjawabUKM
Puskesmas.
2.TidakAdaPedomanpenyelenggaraanUKM
Puskesmas.
adaSKpenetapanPenanggungjawabUKM.
adaHasilanalisiskompetensi.
adaRencanapeningkatankompetensi.
75.00%
adaSKKepalaPuskesmastentangkewajibanmengikuti
programorientasi.
TidakadaKerangkaacuanprogramorientasiyangditetapkan
1.adaSOPpelaksanaanorientasi
2.belumadabuktipelaksanaan
orientasi(laporanpelaksanaanorientasi).
adaHasilevaluasidantindaklanjutterhadappelaksanaan
orientasi.
62.50%
adaTujuan,sasaran,tatanilaiUKMPuskesmasyang
dituangkandalamkerangkaacuan
adaBuktipelaksanaankomunikasitujuan,sasarandantata
nilaikepadapelaksana,sasaran,lintasprogram,danlintas
sektor.
TidakadaHasilevaluasidantindaklanjutterhadapsosialisasi
tujuan,sasaran,dantatanilai.
50.00%
adaSOPdanbuktipelaksanaanpembinaan.
adaKerangkaacuanpembinaan,danbuktipembinaan.
adaBuktipelaksanaanpembinaandanjadwalpelaksanaan
pembinaan.
adaKerangkaacuan,tahapan,jadwalkegiatanUKM,danbukti
sosialisasi.
adaBuktipelaksanaankoordinasilintasprogramdanlintas
sektor.
adaKerangkaacuanprogrammemuatperanlintasprogram
danlintassektor.
adaBuktihasilevaluasidantindaklanjutpelaksanaan
komunikasidankoordinasilintasprogramdanlintassektor.
57.14%
adaHasilidentifikasirisikoterhadaplingkungandan
masyarakatakibatpelaksanaankegiatanUKM.
adaHasilanalisisrisiko
adaRencanapencegahandanminimalisasirisiko.
adaRencanaupayapencegahanrisikodanminimalisasisrisiko
denganbuktipelaksanaan.
adaHasilevaluasiterhadapupayapencegahandan
minimalisasirisiko
adaBuktipelaporandantindaklanjut.
50.00%
AdaSKKepalaPuskesmastentangkewajibanPenanggung
jawabUKMPuskesmasdanpelaksanauntukmemfasilitasi
peransertamasyarakat.
1.AdaRencana(RUK,RPK60%)

2.adakerangkaacuandanSOPpemberdayaanmasyarakat.
1.TidakAdaDokumentasipelaksanaanSMDdanhasilSMD.

2.adaSOPpelaksanaanSMD,
1.Tidakadakomunikasidenganmasyarakatmelaluiforum-
forumpertemuandenganmasyarakat
2.ada
SOPkomunikasidenganmasyarakatdansasaranUKM
Puskesmas.
TidakadaBuktiperencanaandanpelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumberdariswadayamasyarakat/swasta
70.00%
AdaRUKPuskesmasdengankejelasankegiatantiapUKM
tetapihanya60%
AdaRPKPuskesmas,dengankejelasankegiatantiapUKM
tetapihanya60%
AdaRUKdanRPK(60%)
adaKerangkaacuankegiatantiapUKM
adaJadwalkegiatantiapUKM.
100.00%
AdaHasilkajiankebutuhanmasyarakat.
AdaHasilkajiankebutuhandanharapansasaran.
AdaHasilanalisiskajiankebutuhandanharapanmasyarakat
dansasaran
TidakAdaRPKPuskesmas(60%)
TidakAdaJadwalpelaksanaankegiatanapakahsesuaidengan
usulanmasyarakat/sasaran
70.00%
adaHasilmonitoring
adaSOPmonitoringdanjadwalpelaksanaanmonitoring.
1.adaSOPpembahasanhasilmonitoring
2.Tidakadabukti
pembahasan3.
Tidakadarekomendasihasilpembahasan.
TidakadaHasilpenyesuaianrencana.
adaSOPperubahanrencanakegiatan.
TidakadaDokumentasihasilmonitoring.
TidakadaDokumentasiprosesdanhasilpembahasan.
71.43%
adaDokumenuraiantugasPenanggungjawab.
TidakadaDokumenuraiantugaspelaksana
TidakadaIsidokumenuraiantugas.
TidakadaIsidokumenuraiantugas.
TidakadaBuktipelaksanaansosialisasiuraiantugas.
TidakadaBuktipendistribusianuraiantugas.
TidakadaBuktipelaksanaansosialisasiurairantugaspada
lintasprogram.
57.14%
kadaHasilmonitoringpelaksanaanuraiantugas.
TidakadaHasilmonitoring
62.50%
1.adaSKKepalaPuskesmastentangkajianulanguraiantugas
2.SOP
kajianulanguraiantugas.
TidakadaBuktipelaksanaankajianulangdanHasiltinjauan
ulang.
TidakadaUraiantugasyangdirevisi.
adaKetetapanhasilrevisiuraiantugas
62.50%
1.AdaPedomanpenyelenggaraanUKMPuskesmas

2.TidakadaHasilidentifikasipihakterkaitdan
peranmasing-masing.
TidakadaUraianperanlintasprogramuntuktiapprogram
Puskesmas
TidakadaUraianperanlintassektoruntuktiapprogram
Puskesmas
TidakadaKerangkaacuanprogrammemuatperanlintas
TidakadaBuktipelaksanaanpertemuanlintasprogramdan
lintassektor.
30.00%
1.adaSKKepalaPuskesmastentangmekanismekomunikasi
dankoordinasiprogram.
2.AdaSOPtentangmekanisme
komunikasidankoordinasiprogram.
adaBuktipelaksanaankomunikasilintasprogramdanlintas
sektor.
adaBuktipelaksanaankoordinasi.
TidakadaHasilevaluasi,rencanatindaklanjut,dantindak
lanjutterhadappelaksanaankoordinasilintasprogramdan
lintassektor.
87.50%
1.adaSKKepalaPuskesmastentangpengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
2.AdaSOPtentangpengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
1.adaPanduanPengendaliandokumenKebijakan.
2.AdaSOPPengendalian
dokumenKebijakan.
AdaSOPPengendaliandokumeneksternaldanpelaksanaan
pengendaliandokumeneskternal.
AdaSOPdanbuktiPenyimpanandanpengendalianarsip
perencanaandanpenyelenggaraanUKMPuskesmas.
100.00%
1.adaSKKepalaPuskesmastentangmonitoringpengelolaandan
2.TidakadaHasilmonitoringpengelolaandan
AdaSOPmonitoring,jadwaldanpelaksanaanmonitoring.
adakebijakandanprosedurmonitoring
adaHasilmonitoring.
TidakadaHasilevaluasiterhadapkebijakandanprosedur
monitoring.
80.00%
adaSKevaluasikinerjaUKM
adaSOPevaluasikinerja.
Tidakadakebijakandanprosedurevaluasikerja
TidakAdaSOPevaluasikinerja,hasilevaluasi.
TidakadaHasilevaluasiterhadapkebijakandanprosedurevaluasi
UKMPuskesmas.
70.00%
1.AdaSOPmonitoringkesesuaianprosespelaksanaanprogram
kegiatanUKM.
2.TidakadaBuktipelaksanaanmonitoring
adaHasilmonitoring,rencanatindaklanjutdanbuktitindaklanjut
hasilmonitoring.
TidakadaDokumentasihasilmonitoringdantindaklanjut.
50.00%
adaBuktipelaksanaanpengarahankepadapelaksana.
TidakadaBuktipelaksanaankajian.
TidakadaBuktipelaksanaantindaklanjut.
TidakadaDokumentasihasilkajiandanpelaksanaantindaklanjut.
TidakadaBuktipelaksanaanpertemuanpenilaiankinerja.
60.00%
adaHasilpenilaiankinerja.
1.adaKerangkaacuan
2.AdaSOPpertemuanpenilaian
kinerja
3.Tidakadabuktipelaksanaanpertemuan.
1.adaBuktitindaklanjut
2.TidakadalaporankeDinas
KesehatanKabupaten/Kota.
83.33%
adaSKhakdankewajibansasaran.
AdaSOPsosialisasihakdankewajibansasaran.
100.00%
adaSKaturan,tatanilai,budayadalampelaksanaanUKM
Puskesmas.
Belumadaaturantrsebut
Belumdilaksanakan
TidakadaBuktitindaklanjut.
62.50%
67.33%
arakat (KMUKM)
REKOMENDASI
sudahdiBuatSKpersyaratankompetensipenanggungjawabUKMpuskesmas
sudahBuatSKpenetapanPenanggungjawabUKM
sudahBuatHasilanalisiskompetensi
sudahBuatRencanapeningkatankompetensi.
sudahBuatSKKepalaPuskesmastentangkewajibanmengikutiprogramorientasi.
BuatKerangkaacuanprogramorientasiyangditetapkanolehKepalaPuskesmas.
1.sudahBuatSOPpelaksanaanorientasi
2.belumBuatbuktipelaksanaanorientasi(laporanpelaksanaanorientasi).
MembuatHasilevaluasidantindaklanjutterhadappelaksanaanorientasi.
BuatTujuan,sasaran,tatanilaiUKMPuskesmasyangdituangkandalamkerangkaacuan
BuatBuktipelaksanaankomunikasitujuan,sasarandantatanilaikepadapelaksana,sasaran,
lintasprogram,danlintassektor.
BuatHasilevaluasidantindaklanjutterhadapsosialisasitujuan,sasaran,dantatanilai.
BuatSOPdanbuktipelaksanaanpembinaan.
BuatKerangkaacuanpembinaan,danbuktipembinaan.
BuatBuktipelaksanaanpembinaandanjadwalpelaksanaanpembinaan.
BuatKerangkaacuan,tahapan,jadwalkegiatanUKM,danbuktisosialisasi.
BuatBuktipelaksanaankoordinasilintasprogramdanlintassektor.
BuatKerangkaacuanprogrammemuatperanlintasprogramdanlintassektor.
BuatBuktihasilevaluasidantindaklanjutpelaksanaankomunikasidankoordinasilintas
BuatHasilidentifikasirisikoterhadaplingkungandanmasyarakatakibatpelaksanaan
kegiatanUKM.
BuatHasilanalisisrisiko
BuatRencanapencegahandanminimalisasirisiko.
BuatRencanaupayapencegahanrisikodanminimalisasisrisikodenganbuktipelaksanaan.
BuatHasilevaluasiterhadapupayapencegahandanminimalisasirisiko
BuatBuktipelaporandantindaklanjut.
sudahBuatSKKepalaPuskesmastentangkewajibanPenanggungjawabUKMPuskesmas
danpelaksanauntukmemfasilitasiperansertamasyarakat.
1.sudahBuatrevisi/melengkapiRUKdanRPK
2.sudahBuatkerangkaacuandanSOP
pemberdayaanmasyarakat.
BuatSOPpelaksanaanSMD
BuatSOPkomunikasidenganmasyarakatdansasaranUKMPuskesmas.
BuatBuktiperencanaandanpelaksanaanUKMPuskesmasyangbersumberdariswadaya
masyarakat/swasta
sudahBuatrevisi/MelengkapiRUK
sudahadahasilkajian
membuathasilkajiankebutuhandanharapansasaran
adahasilanalisiskajiankebutuhandanharapanmasyarakatdansasaran
BuatRPKPuskesmas(60%)
Buatjadwalpelaksanaankegiatanapakahsesuaidenganusulanmasyarakat/sasaran
1.lakukanmonitoringpelaksanaankegiatansecarateratur
2.adahasilmonitoring
sudahdiSOPmonitoringdanjadwalpelaksanaanmonitoring.
1.sudahmembuatBuatSOPpembahasanhasilmonitoring
2.Buatbuktipembahasan
rekomendasihasilpembahasan.
BuatHasilpenyesuaianrencana.
BuatSOPperubahanrencanakegiatan.
BuatDokumentasihasilmonitoring.
Dokumentasiprosesdanhasilpembahasan.
sudahbuatDokumenuraiantugasPenanggungjawab.
BuatDokumenuraiantugaspelaksana
BuatIsidokumenuraiantugas.
BuatIsidokumenuraiantugas.
BuatBuktipelaksanaansosialisasiuraiantugas.
BuatBuktipendistribusianuraiantugas.
BuatBuktipelaksanaansosialisasiurairantugaspadalintasprogram.
1.Melakukanmonitoringsecarateratur
2.BuatHasilmonitoringpelaksanaanuraiantugas.
1.Melakukanmonitoringsecarateratur
2.MembuatHasilmonitoring
BuatBuktitindaklanjut
BuatBuktitindaklanjut
1.BuatSKKepalaPuskesmastentangkajianulanguraiantugas
BuatBuktipelaksanaankajianulangdanHasiltinjauanulang.
BuatUraiantugasyangdirevisi.
BuatKetetapanhasilrevisiuraiantugas
BuatHasilidentifikasipihakterkaitdanperanmasing-masing.
BuatUraianperanlintasprogramuntuktiapprogramPuskesmas
BuatUraianperanlintassektoruntuktiapprogramPuskesmas
BuatKerangkaacuanprogrammemuatperanlintasprogramdanlintassektor.
BuatBuktipelaksanaanpertemuanlintasprogramdanlintassektor.
BuatSKKepalaPuskesmastentangmekanismekomunikasidankoordinasiprogram.
BuatBuktipelaksanaankomunikasilintasprogramdanlintassektor.
BuatBuktipelaksanaankoordinasi.
BuatHasilevaluasi,rencanatindaklanjut,dantindaklanjutterhadappelaksanaankoordinasi
lintasprogramdanlintassektor.
BuatSKKepalaPuskesmastentangpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.
BuatPanduanPengendaliandokumenKebijakan
BuatSOPpengendaliandokumeneksternaldanpelaksanaanpengendaliandokumeneksternal
TidakAdaSOPdanbuktiPenyimpanandanpengendalianarsipperencanaandanpenyelenggaraan
UKMPuskesmas.
1.BuatSKKepalaPuskesmastentangmonitoringpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.
2.BuatHasilmonitoringpengelolaandan
BuatSOPmonitoring,jadwaldanpelaksanaanmonitoring.
Buatkebijakandanprosedurmonitoring
BuatHasilmonitoring.
BuatHasilevaluasiterhadapkebijakandanprosedurmonitoring.
BuatSKevaluasikinerjaUKM
BuatSOPevaluasikerja
Buatkebijakandanprosedurevaluasikerja
BuatSOPevaluasikinerja,hasilevaluasi
BuatHasilevaluasiterhadapkebijakandanprosedurevaluasiUKMPuskesmas.
BuatBuktipelaksanaanmonitoring
BuatHasilmonitoring,rencanatindaklanjutdanbuktitindaklanjuthasilmonitoring.
BuatDokumentasihasilmonitoringdantindaklanjut.
BuatBuktipelaksanaanpengarahankepadapelaksana.
BuatBuktipelaksanaankajian.
BuatBuktipelaksanaantindaklanjut.
BuatDokumentasihasilkajiandanpelaksanaantindaklanjut.
BuatBuktipelaksanaanpertemuanpenilaiankinerja.
BuatHasilpenilaiankinerja.
1.BuatKerangkaacuan2.
Buatbuktipelaksanaanpertemuan.
1.BuatBuktitindaklanjut
2.BuatlaporankeDinasKesehatanKabupaten/Kota.
BuatSKhakdankewajibansasaran.
BuatSOPsosialisasihakdankewajibansasaran
BuatSKaturan,tatanilai,budayadalampelaksanaan
Buataturanterebut
Laksanakan
buatBuktitindaklanjut.
Puskesmas : Carita
Kab./Kota : Pandeglang
Tanggal :
Surveior :

EP 1
1.AdakomitmenKepalaPuskesmas,Penanggung
jawabUKMPuskesmasdanPelaksanauntuk
meningkatkankinerjapengelolaandan
pelaksanaankegiatanUKMPuskesmassecara
berkesinambungan. 5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakan
peningkatankinerjadalampengelolaandan
pelaksanaanUKMPuskesmas. 10 10
EP 3 3.KepalaPuskesmasmenetapkantatanilaidalam
pengelolaandanpelaksanaankegiatan. 10 10
Pelaksanamemahamiupayaperbaikankinerjadan
tatanilaiyangberlakudalampelaksanaankegiatan
UKMPuskesmas. 0 10
EP 5 5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanaperbaikankinerjayangmerupakanbagian
terintegrasidariperencanaanmutuPuskesmas.
5 10
memberikanpeluanginovasikepadapelaksana,
lintasprogram,danlintassektorterkaituntuk
perbaikankinerjapengelolaandanpelaksanaan
UKMPuskesmas.
5 10
Jumlah 35 60

EP 1 1.PenanggungjawabUKMPuskesmasbersama
pelaksanamelakukanpertemuanmembahas
kinerjadanupayaperbaikanyangperludilakukan.
5 10
EP 2 2.Penilaiankinerjadilakukanberdasarkan
indikator-indikatorkinerjayangditetapkanuntuk
masing-masingUKMPuskesmasmengacukepada
StandarPelayananMinimalKabupaten/Kota,dan
KebijakanDinasKesehatanKabupaten/Kota.
5 10
Pelaksanamenunjukkankomitmenuntuk
meningkatkankinerjasecaraberkesinambungan.
5 10
denganPelaksanamenyusunrencanaperbaikan
kinerjaberdasarkanhasilmonitoringdanpenilaian
kinerja. 5 10
denganpelaksanamelakukanperbaikankinerja
secaraberkesinambungan. 5 10
Jumlah 25 50

EP 1 1.Keterlibatanlintasprogramdanlintassektor
terkaitdalampertemuanmonitoringdanevaluasi
kinerja. 5 10
EP 2 2.Lintasprogramdanlintassektorterkait
memberikansaran-saraninovatifuntukperbaikan
kinerja. 5 10
berperanaktifdalampenyusunanrencana
perbaikankinerja. 5 10
berperanaktifdalampelaksanaanperbaikan
kinerja. 5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.Dilakukansurveiuntukmemperolehmasukan
daritokohmasyarakat,lembagaswadaya
masyarakatdan/atausasarandalamupayauntuk
EP 2 2.Dilakukanpertemuanbersamadengantokoh
masyarakat,lembagaswadayamasyarakat
dan/atausasaranuntukmemberikanmasukan
EP 3 3.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
perencanaanperbaikankinerja. 5 10
EP 4 4.Adaketerlibatantokohmasyarakat,lembaga
swadayamasyarakatdan/atausasarandalam
pelaksanaankegiatanperbaikankinerja.
5 10
Jumlah 20 40

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandan
prosedurpendokumentasiankegiatanperbaikan
kinerja. 10 10
EP 2 2.Kegiatanperbaikankinerjadidokumentasikan
sesuaiproseduryangditetapkan. 5 10
EP 3 3.Kegiatanperbaikankinerjadisosialisasikan
kepadapelaksana,lintasprogramdanlintassektor
terkait. 5 10
Jumlah 20 30

EP 1 1.KepalaPuskesmasbersamadengan
PenanggungjawabUKMPuskesmasmenyusun
rencanakajibanding. 5 10
EP 2 2.KepalaPuskesmasbersamadengan
Pelaksanamenyusuninstrumenkajibanding. 10 10
denganPelaksanamelakukankegiatankaji
banding. 5 10
denganPelaksanamengidentifikasipeluang
perbaikanberdasarkanhasilkajibandingyang
dituangkandalamrencanaperbaikankinerja. 5 10
denganPelaksanamelakukanperbaikankinerja. 5 10
melakukanevaluasikegiatankajibanding. 5 10
melakukanevaluasiterhadapperbaikankinerja
setelahdilakukankajibanding. 5 10
Jumlah 40 70
Total Skor 160
Total EP 290
CAPAIAN
standar1
kriteria6
EP"25
Bab VI. Sasaran Kinerja Upaya Kesehatan Masyarakat (SKUKM)
FAKTA DAN ANALISIS

tidakadabuktikomitmenbersamauntukmeningkatkankinerja
tidakadaSKKa,pustentangpeningkatankinerja
tidakadaSKKa,pustentangtatanilai
tidakadarencanaperbaikankinerjadantindaklanjut
tidakadabuktiinofasiprogramkegiatnukmatasmasukan
pelaksanalintasprogramdanlintassektor
58.33%
tidakadabuktipertemuanpembahasankinerjadanupaya
perbaikan
tidakadaindikatorpenilaiankinerja
tidakadabuktikomitmenuntukmeningkatkankinerja
tidakadarencanaperbaikankinerjaberdasarkanhasilmonitoring
tidakadabuktipelaksanaanperbaikankinerja
50.00%
tidakadabuktipelaksanaanpertemuanmonitoringdanevaluasi
yanglibatkanlintasprogramdanlintassektor
tidakadabuktisaraninovatifdarilintasprogramdanlintas
sektor
tidakadabuktiketerlibatandalampenyusunan
tidakadabuktiketerlibatandalampelaksanaan
50.00%
tidakadapanduandaninstrumensurvaiuntukmemperoleh
masukandariLSM
tidakadabuktipelaksanaanpertemuandengantoma,Lsm
tidakadabuktiketerlibatandalampenyusunanrancanaperbaikan
kinerja
tidakadabuktiketerlibatanLSMdalampelaksanaanperbaikan
kinerja
50.00%
tidakadaSKKa.pus.TidakadaSOPPendokumetasiankegiatan
perbaikankinerja
tidakadadokumentasi
tidakadabuktisosialisasi
66.67%
tidakadarencanakajibanding
tidakadainstrummenkajibanding
tidaklaporanpelaksanaan
tidakadarencanpeluangperbaikan
tidakadalaporanperbaikankinerja
tidakadaevaluasi
tidakadaevaluasisesudahkegiatnkajibanding
57.14%
29.09%
asyarakat (SKUKM)
REKOMENDASI
buat bukti komitmen bersama untuk meningkatkan kinerja
buatSKKa,pustentangpeningkatankinerja
buatSKpenetapantatanilaidalampengelolaan
buatrencanaperbaikankinerjadantindaklanjut
Buatinofasiprogramkegiatnukmatasmasukanpelaksanalintasprogramdanlintassektor
buat bukti pertemuan pembahasan kinerja dan upaya perbaikan

buat indikator penilaian kinerja
buat bukti komitmen untuk meningkatkan kinerja
buat rencana perbaikan kinerja berdasarkan hasil monitoring
buat bukti pelaksanaan perbaikan kinerja
buat bukti pelaksanaan pertemuan monitoring dan evaluasi
Buat bukti saran inovatif
buat bukti keterlibatan dalam penyusunan
buktiketerlibatan dalam pelaksanaan
buat instrumen survai untuk memperoleh masukan dari LSM
buat Bukti pelaksanaan pertemuan dengan toma, Lsm

buat bukti keterlibatan dalam penyusunan rancana perbaikan kinerja
Buat bukti keterlibatan LSM dalam pelaksanaan perbaikan kinerja
Buat SK dan Buat SOP
buat dokumentasi perbaikan kernerja sesuai prosedur
sosialisasikan kegiatan kinerja kepada pelaksana lintas program dan lintas sektor terkait
buatlah susunan rencana kaji banding
buatlah instrumen kaji banding
buat laporan palasanaan
buat rencana peluang perbaikan
lakukan perbaikan kinerja
lakukan evaluasi kegiatan kaji banding
lakukan evaluasi terhadap perbaikan kinerja

BAB.VII. Layanan Klin
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :
KRITERIA 7.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal

EP 1 1.Tersediaprosedurpendaftaran. 10
EP 2 2.Tersediabaganalurpendaftaran. 10
EP 3 3.Petugasmengetahuidanmengikuti
prosedurtersebut. 10
EP 4 4.Pelangganmengetahuidanmengikutialur
yangditetapkan. 10
EP 5 5.Terdapatcaramengetahuibahwa
pelangganpuasterhadapprosespendaftaran. 10
EP 6 6.Terdapattindaklanjutjikapelanggantidak
puas 10
EP 7 7.Keselamatanpelangganterjaminditempat
pendaftaran. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Tersediamediainformasitentang
pendaftaranditempatpendaftaran 10
EP 2 2.Semuapihakyangmembutuhkaninformasi
pendaftaranmemperolehinformasisesuai
denganyangdibutuhkan 10
EP 3 3.Pelanggandapatmemperolehinformasilain
tentangsaranapelayanan,antaralaintarif,
jenispelayanan,rujukan,ketersediaantempat
tiduruntukPuskesmasperawatan/rawatinap
daninformasilainyangdibutuhkan
10
EP 4 4.Pelangganmendapattanggapansesuaiyang
dibutuhkanketikamemintainformasikepada
petugas 10
EP 5 5.Tersediainformasitentangkerjasama
denganfasilitasrujukanlain 10
EP 6 6.Tersediainformasitentangbentuk
kerjasamadenganfasilitasrujukanlain 10
Jumlah 0 60

EP 1 1.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diinformasikanselamaprosespendaftaran
dengancaradanbahasayangdipahamioleh
pasiendan/keluarga 10
EP 2 2.Hakdankewajibanpasien/keluarga
diperhatikanolehpetugasselamaproses
pendaftaran 10
EP 3 3.Terdapatupayaagarpasien/keluargadan
petugasmemahamihakdankewajiban
masing-masing 10
EP 4 4.Pendaftarandilakukanolehpetugasyang
terlatihdenganmemperhatikanhak-hak
pasien/keluargapasien 10
EP 5 5.Terdapatkriteriapetugasyangbertugasdi
ruangpendaftaran 10
EP 6 6.Petugastersebutbekerjadenganefisien,
ramah,danresponsifterhadapkebutuhan
pelanggan 10
EP 7 7.Terdapatmekanismekoordinasipetugasdi
ruangpendaftarandenganunitlain/unit
terkaitagarpasien/keluargapasien
memperolehpelayanan 10
EP 8 8.TerdapatupayaPuskemasmemenuhihak
dankewajibanpasien/keluarga,danpetugas
dalamprosespemberianpelayanandi
Puskesmas 10
Jumlah 0 80

EP 1 1.Tersediatahapandanprosedurpelayanan
klinisyangdipahamiolehpetugas
10
EP 2 2.Sejakawalpasien/keluargamemperoleh
informasidanpahamterhadaptahapandan
prosedurpelayananklinis 10
EP 3 3.Tersediadaftarjenispelayanandi
Puskesmasbersertajadwalpelayanan 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
pelayananklinis(rujukanklinis,rujukan
diagnostik,danrujuaknkonsultatif) 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.PimpinandanstafPuskesmas
mengidentifikasihambatanbahasa,budaya,
kebiasaan,danpenghalangyangpalingsering
terjadipadamasyarakatyangdilayani
10
EP 2 2.Adaupayatindaklanjutuntukmengatasi
ataumembatasihambatanpadawaktupasien
membutuhkanpelayanandiPuskesmas.
10
EP 3 3.Upayatersebuttelahdilaksanakan. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Terdapatprosedurpengkajianawalyang
paripurna(meliputianamesis/alloanamnesis,
pemeriksanfisikdanpemeriksaanpenunjang
sertakajiansosial)untukmengidentifikasi
berbagaikebutuhandanharapanpasiendan
keluargapasienmencakuppelayananmedis,
penunjangmedisdankeperawatan
10
EP 2 2.Proseskajiandilakukanolehtenagayang
kompetenuntukmelakukankajian
10
EP 3 3.Pemeriksaandandiagnosismengacupada
standarprofesidanstandarasuhan 10
EP 4 4.Prosedurpengkajianyangadamenjamin
tidakterjadipengulanganyangtidakperlu
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Dilakukanidentifikasiinformasiapasaja
yangdibutuhkandalampengkajiandanharus
dicatatdalamrekammedis
10
EP 2 2.Informasitersebutmeliputiinformasiyang
dibutuhkanuntukkajianmedis,kajian
keperawatan,dankajianlainyangdiperlukan
10
EP 3 3.Dilakukankoordinasidenganpetugas
kesehatanyanglainuntukmenjamin
perolehandanpemanfaataninformasitersebut
secaratepatwaktu
10
Jumlah 0 30
EP 1 1.PetugasGawatDaruratPuskesmas
melaksanakanprosestriaseuntuk
memprioritaskanpasiendengankebutuhan
emergensi. 10
EP 2 2.Petugastersebutdilatihmenggunakan
kriteriaini. 10
EP 3 3.Pasiendiprioritaskanatasdasarurgensi
kebutuhan. 10
EP 4 4.Pasienemergensidiperiksadandibuat
stabilterlebihdahulusesuaikemampuan
Puskesmassebelumdirujukkepelayanan
yangmempunyaikemampuanlebihtinggi 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Kajiandilakukanolehtenagakesehatan
yangprofesionaldankompeten 10
EP 2 2.Tersediatimkesehatanantarprofesiyang
profesionaluntukmelakukankajianjika
diperlukanpenanganansecaratim 10
EP 3 3.Terdapatkejelasanprosespendelegasian
wewenangsecaratertulis(apabilapetugas
tidaksesuaikewenangannya) 10
EP 4 4.Petugasyangdiberikewenangantelah
mengikutipelatihanyangmemadai,apabila
tidaktersediatenagakesehatanprofesional
yangmemenuhipersyaratan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Tersediaperalatandantempatpemeriksaan
yangmemadaiuntukmelakukanpengkajian
awalpasiensecaraparipurna
10
EP 2 2.Adajaminankualitasterhadapperalatandi
tempatpelayanan 10
EP 3 3.Peralatandansaranapelayananyang
digunakanmenjaminkeamananpasiendan
petugas 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Terdapatkebijakandanproseduryangjelas
untukmenyusunrencanalayananmedisdan
rencanalayananterpadujikadiperlukan
penanganansecaratim. 10
EP 2 2.Setiappetugasyangterkaitdalam
pelayananklinismengetahuikebijakandan
prosedurtersebutsertamenerapkandalam
penyusunanrencanaterapidan/ataurencana
layananterpadu
10
EP 3 3.Dilakukanevaluasikesesuaianpelaksanaan
rencanaterapidan/ataurencanaasuhan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutjikaterjadi
ketidaksesuaianantararencanalayanan
dengankebijakandanprosedur 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasiterhadappelaksanaan
danhasiltindaklanjut. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Petugaskesehatandan/atautimkesehatan
melibatkanpasiendalammenyusunrencana
layanan 10
EP 2 2.Rencanalayanandisusununtuksetiap
pasiendengankejelasantujuanyangingin
dicapai 10
EP 3 3.Penyusunanrencanalayanantersebut
mempertimbangkankebutuhanbiologis,
psikologis,sosial,spiritualdantatanilai
budayapasien 10
EP 4 4.Bilamemungkinkandantersedia,
pasien/keluargapasiendiperbolehkanuntuk
memilihtenaga/profesikesehatan 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Layanandilakukansecaraparipurnauntuk
mencapaihasilyangdiinginkanolehtenaga
kesehatandanpasien/keluargapasien 10
EP 2 2.Rencanalayanantersebutdisusundengan
tahapanwaktuyangjelas 10
EP 3 3.Rencanalayanantersebutdilaksanakan
denganmempertimbangkanefisiensi
pemanfaatansumberdayamanusia 10
EP 4 4.Risikoyangmungkinterjadipadapasien
dipertimbangkansejakawaldalammenyusun
rencanalayanan 10
EP 5 5.Efeksampingdanrisikopengobatan
diinformasikan 10
EP 6 6.Rencanalayanantersebut
didokumentasikandalamrekammedis 10
EP 7 7.Rencanalayananyangdisusunjuga
memuatpendidikan/penyuluhanpasien. 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Pasien/keluargapasienmemperoleh
informasimengenaitindakan
medis/pengobatantertentuyangberisikoyang
akandilakukan 10
EP 2 2.Tersediaformulirpersetujuantindakan
medis/pengobatantertentuyangberisiko 10
EP 3 3.Tersediaproseduruntukmemperoleh
persetujuantersebut 10
EP 4 4.Pelaksanaaninformed consent
didokumentasikan. 10
EP 5 5.Dilakukanevaluasidantindaklanjut
terhadappelaksanaaninformed consent. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Tersediaprosedurrujukanyangjelasserta
jejaringfasilitasrujukan 10
EP 2 2.Prosesrujukandilakukanberdasarkan
kebutuhanpasienuntukmenjamin
kelangsunganlayanan 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmempersiapkanpasien/
keluargapasienuntukdirujuk 10
EP 4 4.Dilakukankomunikasidenganfasilitas
kesehatanyangmenjaditujuanrujukanuntuk
memastikankesiapanfasilitastersebutuntuk
menerimarujukan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Informasitentangrujukandisampaikan
dengancarayangmudahdipahamioleh
EP 2 2.Informasitersebutmencakupalasan
rujukan,saranatujuanrujukan,dankapan
rujukanharusdilakukan 10
EP 3 3.Dilakukankerjasamadenganfasilitas
kesehatanlainuntukmenjaminkelangsungan
asuhan 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Informasiklinispasienatauresumeklinis
pasiendikirimkefasilitaskesehatanpenerima
rujukanbersamapasien. 10
EP 2 2.Resumeklinismemuatkondisipasien. 10
EP 3 3.Resumeklinismemuatprosedurdan
tindakan-tindakanlainyangtelahdilakukan 10
EP 4 4.Resumeklinismemuatkebutuhanpasien
akanpelayananlebihlanjut 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Selamaprosesrujukansecaralangsung
semuapasienselaludimonitorolehstafyang
kompeten. 10
EP 2 2.Kompetensistafyangmelakukanmonitor
sesuaidengankondisipasien. 10
Jumlah 0 20

EP 1 1.Tersediapedomandanprosedurpelayanan
klinis 10
EP 2 2.Penyusunandanpenerapanrencanalayanan
mengacupadapedomandanproseduryang
berlaku 10
EP 3 3.Layanandilaksanakansesuaidengan
pedomandanproseduryangberlaku 10
EP 4 4.Layanandiberikansesuaidenganrencana
layanan 10
EP 5 5.Layananyangdiberikankepadapasien
didokumentasikan 10
EP 6 6.Perubahanrencanalayanandilakukan
berdasarkanperkembanganpasien. 10
EP 7 7.Perubahantersebutdicatatdalamrekam
medis 10
EP 8 8.Jikadiperlukantindakanmedis,
pasien/keluargapasienmemperolehinformasi
sebelummemberikanpersetujuanmengenai
tindakanyangakandilakukanyang
dituangkandalaminformed consent.
10
Jumlah 0 80
EP 1 1.Kasus-kasusgawatdaruratdan/atau
berisikotinggiyangbiasaterjadidiidentifikasi 10
EP 2 2.Tersediakebijakandanprosedur
penangananpasiengawatdarurat(emergensi)
10
penangananpasienberisikotinggi 10
EP 4 4.Terdapatkerjasamadengansarana
kesehatanyanglain,apabilatidaktersedia
pelayanangawatdarurat24jam 10
EP 5 5.Tersediaprosedurpencegahan
(kewaspadaanuniversal)terhadapterjadinya
infeksiyangmungkindiperolehakibat
pelayananyangdiberikanbaikbagipetugas
maupunpasiendalampenangananpasien
berisikotinggi.
10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Penanganan,penggunaandanpemberian
obat/cairanintravenadiarahkanoleh
kebijakandanproseduryangbaku 10
EP 2 2.Obat/cairanintravenadiberikansesuai
kebijakandanprosedur 10
Jumlah 0 20

EP 1 1.Ditetapkanindikatoruntukmemantaudan
menilaipelaksanaanlayananklinis. 10
EP 2 2.Pemantauandanpenilaianterhadaplayanan
klinisdilakukansecarakuantitatifmaupun
kualitatif 10
EP 3 3.Tersediadatayangdibutuhkanuntuk
mengetahuipencapaiantujuandanhasil
pelaksanaanlayananklinis 10
EP 4 4.Dilakukananalisisterhadapindikatoryang
dikumpulkan 10
EP 5 5.Dilakukantindaklanjutterhadaphasil
analisistersebutuntukperbaikanlayanan
klinis 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Tersediakebijakandanproseduruntuk
mengidentifikasikeluhanpasien/keluarga
pasiensesuaidengankebutuhandanhak
pasienselamapelaksanaanasuhan 10
EP 2 2.Tersediaproseduruntukmenanganidan
menindaklanjutikeluhantersebut 10
EP 3 3.Keluhanpasien/keluargapasien
ditindaklanjuti 10
EP 4 4.Dilakukandokumentasitentangkeluhan
dantindaklanjutkeluhanpasien/keluarga
pasien. 10
Jumlah 0 40

menghindaripengulanganyangtidakperlu
dalampelaksanaanlayanan 10
menjaminkesinambunganpelayanan 10
EP 3 3.Layananklinisdanpelayananpenunjang
yangdibutuhkandipadukandenganbaik,
sehinggatidakterjadipengulanganyangtidak
perlu. 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Petugaspemberipelayanan
memberitahukanpasiendankeluarganya
tentanghakmerekauntukmenolakatautidak
melanjutkanpengobatan. 10
tentangkonsekuensidarikeputusanmereka. 10
tentangtanggungjawabmerekaberkaitan
dengankeputusantersebut. 10
tentangtersedianyaalternatifpelayanandan
pengobatan. 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Tersediapelayanananestesilokaldan
sedasisesuaikebutuhandiPuskesmas 10
EP 2 2.Pelayanananestesilokaldansedasi
dilakukanolehtenagakesehatanyang
kompeten 10
EP 3 3.Pelaksanaananestesilokaldansedasi
dipandudengankebijakandanproseduryang
jelas 10
EP 4 4.Selamapemberiananestesilokaldansedasi
petugasmelakukanmonitoringstatusfisiologi
pasien 10
EP 5 5.Anestesilokaldansedasi,teknikanestesi
lokaldansedasiditulisdalamrekammedis
pasien 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Dokterataudoktergigiyangakan
melakukanpembedahanminormelakukan
kajiansebelummelaksanakanpembedahan 10
melakukanpembedahanminormerencanakan
asuhanpembedahanberdasarkanhasilkajian.
10
melakukanpembedahanminormenjelaskan
risiko,manfaat,komplikasipotensial,dan
alternatifkepadapasien/keluargapasien 10
EP 4 4.Sebelummelakukantindakanharus
mendapatkanpersetujuandaripasien/keluarga
pasien 10
EP 5 5.Pembedahandilakukanberdasarkan
proseduryangditetapkan 10
EP 6 6.Laporan/catatanoperasidituliskandalam
rekammedis 10
EP 7 7.Statusfisiologipasiendimonitorterus
menerusselamadansegerasetelah
pembedahandandituliskandalamrekam
medis 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Penyusunandanpelaksanaanlayanan
mencakupaspekpenyuluhankesehatan
EP 2 2.Pedoman/materipenyuluhankesehatan
mencakupinformasimengenaipenyakit,
penggunaanobat,peralatanmedik,aspek
etikadiPuskesmasdanPHBS. 10
EP 3 3.Tersediametodedanmedia
penyuluhan/pendidikankesehatanbagipasien
dankeluargadenganmemperhatikankondisi
sasaran/penerimainformasi(misalbagiyang
tidakbisamembaca
10
EP 4 4.Dilakukanpenilaianterhadapefektivitas
penyampaianinformasikepada
pasien/keluargapasienagarmerekadapat
berperanaktifdalamproseslayanandan
memahamikonsekuensilayananyang
diberikan
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Makananataunutrisiyangsesuaiuntuk
pasientersediasecarareguler 10
EP 2 2.Sebelummakanandiberikanpadapasien,
makanantelahdipesandandicatatuntuk
semuapasienrawatinap. 10
EP 3 3.Pemesananmakanandidasarkanatasstatus
gizidankebutuhanpasien 10
EP 4 4.Biladisediakanvariasipilihanmakanan,
makamakananyangdiberikankonsisten
dengankondisidankebutuhanpasien 10
EP 5 5.Diberikanedukasipadakeluargatentang
pembatasandiitpasien,bilakeluargaikut
menyediakanmakananbagipasien. 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Makanandisiapkandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10
EP 2 2.Makanandisimpandengancarayangbaku
mengurangirisikokontaminasidan
pembusukan 10
EP 3 3.Distribusimakanansecaratepatwaktu,dan
memenuhipermintaandan/ataukebutuhan
khusus 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Pasienyangpadakajianawalberadapada
risikonutrisi,mendapatterapigizi. 10
EP 2 2.Suatuproseskerjasamadipakaiuntuk
merencanakan,memberikandanmemonitor
pemberianasuhangizi 10
EP 3 3.Responspasienterhadapasuhangizi
dimonitor 10
EP 4 4.Responspasienterhadapasuhangizidicatat
dalamrekammedis 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Tersediaprosedurpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 2 2.Adapenanggungjawabdalampelaksanaan
prosespemulangandan/tindaklanjuttersebut
10
EP 3 3.Tersediakriteriayangdigunakanuntuk
menetapkansaatpemulangandan/tindak
lanjutpasien 10
EP 4 4.Dilakukantindaklanjutterhadapumpan
balikpadapasienyangdirujukkembalisesuai
denganproseduryangberlaku,dan
rekomendasidarisaranakesehatanrujukan
yangmerujukbalik.
10
EP 5 5.Tersediaprosedurdanalternatif
penangananbagipasienyangmemerlukan
tindaklanjutrujukanakantetapitidak
mungkindilakukan 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Informasiyangdibutuhkanmengenai
tindaklanjutlayanandiberikanolehpetugas
kepadapasien/keluargapasienpadasaat
pemulanganataujikadilakukanrujukanke
saranakesehatanyanglain
10
EP 2 2.Petugasmengetahuibahwainformasiyang
disampaikandipahamiolehpasien/keluarga
pasien 10
EP 3 3.Dilakukanevaluasiperiodikterhadap
prosedurpelaksanaanpenyampaianinformasi
tersebut 10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dilakukanidentifikasikebutuhandan
pilihanpasien(misalnyakebutuhan
transportasi,petugaskompetenyang
mendampingi,saranamedisdankeluarga
yangmenemani)selamaprosesrujukan.
10
EP 2 2.Apabilatersedialebihdarisatusaranayang
dapatmenyediakanpelayananrujukan
tersebut,pasien/keluargapasiendiberi
informasiyangmemadaidandiberi
kesempatanuntukmemilihsaranapelayanan
yangdiinginkan
10
EP 3 3.Kriteriarujukandilakukansesuaidengan
SOPrujukan 10
EP 4 4.Dilakukanpersetujuanrujukandari
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 1510
CAPAIAN
BAB.VII. Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKPP).
FAKTA DAN ANALISIS
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
REKOMENDASI
BAB.VIII. Manajemen Penu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Ditetapkanjenis-jenispemeriksaan
laboratoriumyangdapatdilakukandi
Puskesmas
0 10
EP 2 2.Tersediajenisdanjumlahpetugas
kesehatanyangkompetensesuaikebutuhan
danjambukapelayanan
10 10
EP 3 3.Pemeriksaanlaboratoriumdilakukanoleh
analis/petugasyangterlatihdan
berpengalaman
0 10
EP 4 4.Interpretasihasilpemeriksaan
laboratoriumdilakukanolehpetugasyang
terlatihdanberpengalaman
0 10
Jumlah 10 40 25.00%

permintaanpemeriksaan,penerimaan
spesimen,pengambilandanpenyimpan
spesimen
10
EP 2 2.Tersediaprosedurpemeriksaan
laboratorium 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauansecaraberkala
terhadappelaksanaanprosedurtersebut 10
EP 4 4.Dilakukanevaluasiterhadapketepatan
waktupenyerahanhasilpemeriksaan
laboratorium 10
pemeriksaandiluarjamkerja(pada
PuskesmasrawatinapataupadaPuskesmas
yangmenyediakanpelayanandiluarjam
kerja)
10
EP 6 6.Adakebijakandanproseduruntuk
pemeriksaanyangberisikotinggi(misalnya
spesimensputum,darahdanlainnya) 10
EP 7 7.Tersediaprosedurkesehatandan
keselamatankerja,danalatpelindungdiri
bagipetugaslaboratorium 10
EP 8 8.Dilakukanpemantauanterhadap
penggunaanalatpelindungdiridan
pelaksanaanprosedurkesehatandan
keselamatankerja 10
EP 9 9.Tersediaprosedurpengelolaanbahan
berbahayadanberacun,danlimbahmedis
hasilpemeriksaanlaboratorium 10
EP 10 10.Tersediaprosedurpengelolaanreagendi
laboratorium 10
EP 11 11.Dilakukanpemantauandantindaklanjut
terhadappengelolaanlimbahmedisapakah
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 110 0.00%

EP 1 1.PimpinanPuskesmasmenetapkanwaktu
yangdiharapkanuntuklaporanhasil
pemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktumelaporkanhasil
pemeriksaanyangurgen/gawatdarurat
diukur. 10
EP 3 3.Hasillaboratoriumdilaporkandalam
kerangkawaktugunamemenuhikebutuhan
pasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Metodekolaboratifdigunakanuntuk
mengembangkanproseduruntukpelaporan
hasilyangkritisdanpemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Prosedurtersebutmenetapkannilai
ambangkritisuntuksetiaptes 10
EP 3 3.Prosedurtersebutmenetapkanolehsiapa
dankepadasiapahasilyangkritisdari
pemeriksaandiagnostikharusdilaporkan 10
EP 4 4.Prosedurtersebutmenetapkanapayang
dicatatdidalamrekammedispasien 10
EP 5 5.Prosesdimonitoruntukmemenuhi
ketentuandandimodifikasiberdasarkanhasil
monitoring 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Ditetapkanreagensiaesensialdanbahan
lainyangharustersedia 10
EP 2 2.Reagensiaesensialdanbahanlaintersedia,
danadaprosesuntukmenyatakanjikareagen
tidaktersedia 10
EP 3 3.Semuareagensiadisimpandandidistribusi
sesuaipedomandariprodusenatauinstruksi
penyimpanandandistribusiyangadapada
kemasan 10
EP 4 4.Tersediapedomantertulisyang
dilaksanakanuntukmengevaluasisemua
reagensiaagarmemberikanhasilyangakurat
danpresisi 10
EP 5 5.Semuareagensiadanlarutandiberilabel
secaralengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkan
nilai/rentangnilairujukanuntuksetiap
pemeriksaanyangdilaksanakan 10
EP 2 2.Rentangnilairujukaniniharusdisertakan
dalamcatatanklinispadawaktuhasil
pemeriksaandilaporkan 10
EP 3 3.Pemeriksaanyangdilakukanoleh
laboratoriumluarharusmencantumkan
rentangnilai 10
EP 4 4.Rentangnilaidievaluasidandirevisi
berkalaseperlunya 10
Jumlah 0 40 0.00%

pengendalianmutupelayananlaboratorium 10
EP 2 2.Dilakukankalibrasiatauvalidasi
instrumen/alatukurtepatwaktudanoleh
pihakyangkompetensesuaiprosedur 10
EP 3 3.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
kalibrasiatauvalidasi,danmasihberlaku
10
EP 4 4.Apabiladitemukanpenyimpangan
dilakukantindakanperbaikan 10
EP 5 5.Dilakukanpemantapanmutueksternal
terhadappelayananlaboratoriumolehpihak
yangkompeten 10
EP 6 6.Terdapatmekanismerujukanspesimendan
pasienbilapemeriksaanlaboratoriumtidak
dilakukandiPuskesmas,danPuskesmas
memastikanbahwapelayanantersebut
diberikansesuaidengankebutuhanpasien
10
EP 7 7.Terdapatbuktidokumentasidilakukannya
pemantapanmutuinternaldaneksternal
10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.Terdapatprogramkeselamatan/keamanan
laboratoriumyangmengaturrisiko
keselamatanyangpotensialdilaboratorium
dandiarealainyangmendapatpelayanan
laboratorium.
10
EP 2 2.Programiniadalahbagiandariprogram
keselamatandiPuskesmas 10
EP 3 3.Petugaslaboratoriummelaporkankegiatan
pelaksanaanprogramkeselamatankepada
pengelolaprogramkeselamatandiPuskesmas
sekurang-kurangnyasetahunsekalidanbila
terjadiinsidenkeselamatan
10
EP 4 4.Terdapatkebijakandanprosedurtertulis
tentangpenanganandanpembuanganbahan
berbahaya 10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasi,analisisdantindak
lanjutrisikokeselamatandilaboratorium 10
EP 6 6.Staflaboratoriumdiberikanorientasiuntuk
prosedurdanpraktikkeselamatan/keamanan
kerja 10
EP 7 7.Staflaboratoriummendapat
pelatihan/pendidikanuntukprosedurbarudan
penggunaanbahanberbahayayangbaru,
maupunperalatanyangbaru. 10
Jumlah 0 70 0.00%

EP 1 1.Terdapatmetodeyangdigunakanuntuk
menilaidanmengendalikanpenyediaandan
penggunaanobat 10
EP 2 2.Terdapatkejelasanprosedurpenyediaan
danpenggunaanobat 10
EP 3 3.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawab 10
EP 4 4.Adakebijakandanproseduryang
menjaminketersediaanobat-obatyang
seharusnyaada 10
EP 5 5.Tersediapelayananobat-obatanselama
tujuhharidalamseminggudan24jampada
Puskesmasyangmemberikanpelayanan
gawatdarurat 10
EP 6 6.Tersediadaftarformulariumobat
Puskesmas 10
ketersediaanobatdibandingkandengan
formularium 10
kesesuaianperesepandenganformularium. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1.Terdapatketentuanpetugasyangberhak
memberikanresep 10
EP 2 2.Terdapatketentuanpetugasyang
menyediakanobatdenganpersyaratanyang
jelas 10
EP 3 3.Apabilapersyaratanpetugasyangdiberi
kewenangandalampenyediaanobattidak
dapatdipenuhi,petugastersebutmendapat
pelatihankhusus 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosesperesepan,
pemesanan,danpengelolaanobat
10
EP 5 5.Terdapatproseduruntukmenjagatidak
terjadinyapemberianobatyangkedaluwarsa
kepadapasien 10
EP 6 6.Dilakukanpengawasanterhadap
penggunaandanpengelolaanobatolehDinas
KesehatanKabupaten/Kotasecarateratur
10
EP 7 7.Terdapatketentuansiapayangberhak
menuliskanresepuntukobat-obattertentu
(misalpsikotropikadannarkotika) 10
EP 8 8.Adakebijakandanprosedurpenggunaan
obat-obatanpasienrawatinap,yangdibawa
sendiriolehpasien/keluargapasien 10
EP 9 9.Penggunaanobat-obatan
psikotropika/narkotikadanobat-obatanlain
yangberbahayadiawasidandikendalikan
secaraketat 10
Jumlah 0 90 0.00%

EP 1 1.Terdapatpersyaratanpenyimpananobat
10
EP 2 2.Penyimpanandilakukansesuaidengan
persyaratan 10
EP 3 3.Pemberianobatkepadapasiendisertai
denganlabelobatyangjelas(mencakup
nama,dosis,carapemakaianobatdan
frekuensipenggunaannya) 10
EP 4 4.Pemberianobatdisertaidenganinformasi
penggunaanobatyangmemadaidengan
bahasayangdapatdimengertioleh
EP 5 5.Petugasmemberikanpenjelasantentang
kemungkinanterjadiefeksampingobatatau
efekyangtidakdiharapkan
10
EP 6 6.Petugasmenjelaskanpetunjuktentang
penyimpananobatdirumah 10
penangananobatyangkedaluwarsa/rusak
10
EP 8 8.Obatkedaluwarsa/rusakdikelolasesuai
kebijakandanprosedur. 10
Jumlah 0 80 0.00%

EP 1 1.Tersediaprosedurpelaporanefeksamping
obat 10
EP 2 2.Efeksampingobatdidokumentasikan
dalamrekammedis 10
mencatat,memantau,danmelaporkanbila
terjadiefeksampingpenggunaanobatdan
KTD,termasukkesalahanpemberianobat
10
EP 4 4.KejadianefeksampingobatdanKTD
ditindaklanjutidandidokumentasikan 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Terdapatproseduruntukmengidentifikasi
danmelaporkankesalahanpemberianobat
danKNC 10
EP 2 2.KesalahanpemberianobatdanKNC
dilaporkantepatwaktumenggunakan
prosedurbaku 10
EP 3 3.Ditetapkanpetugaskesehatanyang
bertanggungjawabmengambiltindakan
untukpelaporandiidentifikasi 10
EP 4 4.Informasipelaporankesalahanpemberian
obatdanKNCdigunakanuntukmemperbaiki
prosespengelolaandanpelayananobat.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Obatemergensitersediapadaunit-unit
dimanaakandiperlukanataudapatterakses
segerauntukmemenuhikebutuhanyang
bersifatemergensi
10
EP 2 2.Adakebijakanyangmenetapkan
bagaimanaobatemergensidisimpan,dijaga
dandilindungidarikehilanganataupencurian
10
EP 3 3.Obatemergensidimonitordandiganti
secaratepatwaktusesuaikebijakan
Puskesmassetelahdigunakanataubila
kedaluwarsaataurusak 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Pelayananradiodiagnostikmemenuhi
standarnasional,undang-undangdan
peraturanyangberlaku. 10
EP 2 2.Pelayananradiodiagnostikdilakukan
secaraadekuat,teratur,dannyamanuntuk
memenuhikebutuhanpasien. 10
Jumlah 0 20 0.00%

EP 1 1.Terdapatprogramkeamananradiasiyang
mengaturrisikokeamanandanantisipasi
bahayayangbisaterjadididalamataudiluar
unitkerja 10
EP 2 2.Programkeamananmerupakanbagiandari
programkeselamatandiPuskesmas,dan
wajibdilaporkansekurang-kurangnyasekali
setahunataubilaadakejadian 10
EP 3 3.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturdanmemenuhistandarterkait,
undang-undangdanperaturanyangberlaku. 10
EP 4 4.Kebijakandanprosedurtertulisyang
mengaturpenanganandanpembuangan
bahaninfeksiusdanberbahaya. 10
EP 5 5.Risikokeamananradiasiyang
diidentifikasidiimbangidenganproseduratau
peralatankhususuntukmengurangirisiko
(sepertiaprontimah,badgeradiasidanyang
sejenis)
10
radiodiagnostikdiberiorientasitentang
prosedurdanpraktikkeselamatan 10
radiodiagnostikmendapatpendidikanuntuk
prosedurbarudanbahanberbahaya 10
Jumlah 0 70 0.00%
EP 1 1.Ditetapkanpetugasyangmelakukan
pemeriksaandiagnostik 10
EP 2 2.Tersediapetugasyangkompetendan
pengalamanyangmemadaimelaksanakan
pemeriksaanradiodiagnostik 10
EP 3 3.Petugasyangkompetendanpengalaman
yangmemadaimenginterpretasihasil
pemeriksaan. 10
EP 4 4.Petugasyangkompetenyangmemadai,
memverifikasidanmembuatlaporanhasil
pemeriksaan 10
EP 5 5.Tersediastafdalamjumlahyangadekuat
untukmemenuhikebutuhanpasien 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.KepalaPuskesmasmenetapkantentang
harapanwaktupelaporanhasilpemeriksaan. 10
EP 2 2.Ketepatanwaktupelaporanhasil
pemeriksaandiukur,dimonitor,danditindak
lanjuti 10
EP 3 3.Hasilpemeriksaanradiologidilaporkan
dalamkerangkawaktuuntukmemenuhi
kebutuhanpasien 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Adaprogrampemeliharaanperalatan
radiologidandilaksanakan 10
EP 2 2.Programtermasukinventarisasiperalatan
10
EP 3 3.Programtermasukinspeksidantesting
peralatan 10
EP 4 4.Programtermasukkalibrasidanperawatan
peralatan 10
EP 5 5.Programtermasukmonitoringdantindak
lanjut 10
EP 6 6.Adadokumentasiyangadekuatuntuk
semuatesting,perawatandankalibrasi
peralatan 10
Jumlah 0 60 0.00%
EP 1 1.X-rayfilm,reagensiadansemua
perbekalanpentingditetapkan 10
EP 2 2.X-rayfilm,reagensiadanperbekalan
pentinglaintersedia 10
EP 3 3.Semuaperbekalandisimpandan
didistribusisesuaidenganpedoman 10
EP 4 4.Semuaperbekalandievaluasisecara
periodikuntukakurasidanhasilnya. 10
EP 5 5.Semuaperbekalandiberilabelsecara
lengkapdanakurat 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Pelayananradiologidibawahpimpinan
seseorangyangkompeten 10
EP 2 2.Pelayananradiologidilaksanakanoleh
petugasyangkompeten. 10
EP 3 3.Penanggungjawabpelayananradiologi
mengembangkan,melaksanakan,
mempertahankankebijakandanprosedur,
ditetapkandandilaksanakan. 10
melakukanpengawasanadministrasi
mempertahankanprogramkontrolmutu
EP 6 6.Penanggungjawabpelayananmemantau
danme-reviewpelayananradiologiyang
disediakan 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Adaprogramkontrolmutuuntuk
pelayananradiodiagnostik,dandilaksanakan.
10
EP 2 2.Programkontrolmututermasukvalidasi
metodetes. 10
EP 3 3.Programkontrolmututermasuk
pengawasanharianhasilpemeriksaan. 10
EP 4 4.Programkontrolmututermasukperbaikan
cepatbiladitemukankekurangan. 10
EP 5 5.Programkontrolmututermasuk
pendokumentasianhasildanlangkah-langkah
perbaikan. 10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologilainyangkonsisten
dansistematis 10
EP 2 2.Terdapatstandarisasikodeklasifikasi
diagnosisdanterminologiyangdisusunoleh
Puskesmas(minimal10besarpenyakit)
10
EP 3 3.Dilakukanpembakuansingkatan-singkatan
yangdigunakandalampelayanansesuai
denganstandarnasionalataulokal
10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedurakses
petugasterhadapinformasimedis 10
EP 2 2.Aksespetugasterhadapinformasiyang
dibutuhkandilaksanakansesuaidengantugas
dantanggungjawab 10
EP 3 3.Aksespetugasterhadapinformasi
dilaksanakansesuaidengankebijakandan
prosedur 10
EP 4 4.Hakuntukmengaksesinformasitersebut
mempertimbangkantingkatkerahasiaandan
keamananinformasi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Puskesmasmempunyairekammedisbagi
setiappasiendenganmetodaidentifikasi
yangbaku 10
EP 2 2.Sistempengkodean,penyimpanan,dan
dokumentasimemudahkanpetugasuntuk
menemukanrekampasientepatwaktu
maupununtukmencatatpelayananyang
diberikankepadapasien
10
EP 3 3.Adakebijakandanprosedurpenyimpanan
berkasrekammedisdengankejelasanmasa
retensisesuaiperaturanperundanganyang
berlaku. 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Isirekammedismencakupdiagnosis,
pengobatan,hasilpengobatan,dan
kontinuitasasuhanyangdiberikan 10
EP 2 2.Dilakukanpenilaiandantindaklanjut
kelengkapandanketepatanisirekammedis 10
EP 3 3.Tersediaprosedurmenjagakerahasiaan
rekammedis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.KondisifisiklingkunganPuskesmas
dipantausecararutin. 10
EP 2 2.Instalasilistrik,kualitasair,ventilasi,gas
dansistemlainyangdigunakandipantau
secaraperiodikolehpetugasyangdiberi
tanggungjawab 10
EP 3 3.Tersediasaranauntukmenanganimasalah
listrik/apiapabilaterjadikebakaran 10
EP 4 4.Tersediakebijakandanprosedurinspeksi,
pemantauan,pemeliharaandanperbaikan
10
EP 5 5.Inspeksi,pemantauan,pemeliharaan,dan
perbaikanalatdilakukansesuaidengan
prosedurdanjadwalyangditetapkan 10
EP 6 6.Dilakukandokumentasipelaksanaan,hasil
dantindaklanjutinspeksi,pemantauan,
pemeliharaandanperbaikanyangtelah
dilakukan. 10
Jumlah 0 60 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanprosedur
inventarisasi,pengelolaan,penyimpanandan
penggunaanbahanberbahaya
10
pengendaliandanpembuanganlimbah
berbahaya 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananbahanberbahaya
10
EP 4 4.Dilakukanpemantauan,evaluasidan
tindaklanjutterhadappelaksanaankebijakan
danprosedurpenangananlimbahberbahaya
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Adarencanaprogramuntukmenjamin
lingkunganfisikyangaman 10
EP 2 2.Ditetapkanpetugasyangbertanggung
jawabdalamperencanaandanpelaksanaan
programuntukmenjaminlingkunganfisik
yangaman 10
EP 3 3.Programtersebutmencakupperencanaan,
pelaksanaan,pendidikandanpelatihan
petugas,pemantauan,danevaluasi 10
EP 4 4.Dilakukanmonitoring,evaluasidantindak
lanjutterhadappelaksanaanprogram
tersebut. 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Ditetapkankebijakandanproseduruntuk
memisahkanalatyangbersihdanalatyang
kotor,alatyangmemerlukansterilisasi,alat
yangmembutuhkanperawatanlebihlanjut
(tidaksiappakai),sertaalat-alatyang
membutuhkanpersyaratankhususuntuk
peletakannya
10
EP 2 2.Tersediaprosedursterilisasialat-alatyang
perludisterilkan 10
EP 3 3.Dilakukanpemantauanterhadap
pelaksanaanprosedursecaraberkala 10
EP 4 4.Apabilamemperolehbantuanperalatan,
persyaratan-persyaratanfisik,tehnis,maupun
petugasyangberkaitandengan
operasionalisasialattersebutdapatdipenuhi
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukaninventarisasiperalatanyang
adadiPuskesmas 10
EP 2 2.DitetapkanPenanggungjawabpengelola
alatukurdandilakukankalibrasiatauyang
sejenissecarateratur,danadabuktinya 10
EP 3 3.Adasistemuntukkontrolperalatan,
testing,danperawatansecararutin 10
EP 4 4.Hasilpemantauantersebut
didokumentasikan 10
penggantiandanperbaikanalatyangrusak
agartidakmengganggupelayanan
10
Jumlah 0 50 0.00%

EP 1 1.Adapenghitungankebutuhantenagaklinis
diPuskesmasdenganpersyaratankompetensi
dankualifikasi. 10
EP 2 2.Adacaramenilaikualifikasitenagauntuk
memberikanpelayananyangsesuaidengan
kewenangan 10
EP 3 3.Dilakukanproseskredensialyang
mencakupsertifikasidanlisensi 10
EP 4 4.Adaupayauntukmeningkatkan
kompetensitenagaklinisagarsesuai
persyaratandankualifikasi 10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Dilakukanevaluasikinerjatenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
secaraberkala 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdantindaklanjut
terhadaphasilevaluasi 10
EP 3 3.Tenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinisberperanaktifdalam
meningkatkanmutupelayananklinis 10
Jumlah 0 30 0.00%

EP 1 1.Tersediainformasimengenaipeluang
pendidikandanpelatihanbagitenaga
kesehatanyangmemberikanpelayananklinis
10
EP 2 2.AdadukungandarimanajemenPuskesmas
bagitenagakesehatanuntukmemanfaatkan
peluangtersebut 10
EP 3 3.Jikaadatenagakesehatanyangmengikuti
pendidikanataupelatihan,dilakukanevaluasi
penerapanhasilpelatihanditempatkerja.
10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianpelaksanaan
kegiatanpendidikandanpelatihanyang
dilakukanolehtenagakesehatan.
10
Jumlah 0 40 0.00%

EP 1 1.Setiaptenagakesehatanyangmemberikan
pelayananklinismempunyaiuraiantugas
danwewenangyangdidokumentasikan
denganjelas
10
EP 2 2.Jikatidaktersediatenagakesehatanyang
memenuhipersyaratanuntukmenjalankan
kewenangandalampelayananklinis,
ditetapkanpetugaskesehatandengan
persyaratantertentuuntukdiberikewenangan
khusus
10
EP 3 3.Apabilatenagakesehatantersebutdiberi
kewenangankhusus,dilakukanpenilaian
terhadappengetahuandanketerampilanyang
terkaitdengankewenangankhususyang
diberikan
10
terhadappelaksanaanuraiantugasdan
wewenangbagisetiaptenagakesehatan
10
Jumlah 0 40 0.00%
Total Skor 10
Total EP 1720
CAPAIAN 0.58%
I. Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK).
FAKTA DAN ANALISIS

REKOMENDASI
BAB.IX.Peningkatan Mutu
Puskesmas :
Kab./Kota :
Tanggal :
Surveior :

EP 1 1.Adanyaperanaktiftenagaklinisdalam
merencanakandanmengevaluasimutu
layananklinisdanupayapeningkatan
keselamatanpasien.
10
EP 2 2.Ditetapkanindikatordanstandarmutu
klinisuntukmonitoringdanpenilaianmutu
klinis. 10
EP 3 3.Dilakukanpengumpulandata,analisis,dan
pelaporanmutuklinisdilakukansecara
berkala. 10
EP 4 4.PimpinanPuskesmasbersamatenagaklinis
melakukanevaluasidantindaklanjutterhadap
hasilmonitoringdanpenilaianmutuklinis.
10
EP 5 5.Dilakukanidentifikasidandokumentasi
terhadapKejadianTidakDiharapkan(KTD),
KejadianTidakCedera(KTC),Kondisi
PotensialCedera(KPC),maupunKejadian
NyarisCedera(KNC).
10
penangananKTD,KTC,KPC,KNC,dan
risikodalampelayananklinis. 10
EP 7 7.JikaterjadiKTD,KTC,danKNC
dilakukananalisisdantindaklanjut. 10
EP 8 8.Risiko-risikoyangmungkinterjadidalam
pelayananklinisdiidentifikasi,dianalisisdan
ditindaklanjuti. 10
EP 9 9.Dilakukananalisisrisikodanupaya-upaya
untukmeminimalkanrisikopelayananklinis 10
EP 10 10.Berdasarkanhasilanalisisrisiko,adanya
kejadianKTD,KTC,KPC,danKNC,upaya
peningkatankeselamatanpasiendirencanakan,
dilaksanakan,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 100

EP 1 1.Dilakukanevaluasidanperbaikanperilaku
dalampelayananklinisolehtenagaklinis
dalampelayananklinisyangmencerminkan
budayakeselamatandanbudayaperbaikan
yangberkelanjutan.
10
EP 2 2.Budayamutudankeselamatanpasien
diterapkandalampelayananklinis 10
EP 3 3.Adaketerlibatantenagaklinisdalam
kegiatanpeningkatanmutuyangditunjukkan
dalampenyusunanindikatoruntukmenilai
perilakudalampemberianpelayananklinis
danide-ideperbaikan
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dialokasikansumberdayayangcukup
untukkegiatanperbaikanmutulayananklinis
danupayakeselamatanpasien. 10
EP 2 2.Adaprogram/kegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasienyang
disusundandirencanakanolehtenagaklinis.
10
EP 3 3.Program/kegiatantersebutdilaksanakan
sesuairencana,dievaluasi,danditindaklanjuti
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Dilakukanidentifikasifungsidanproses
pelayananyangprioritasuntukdiperbaiki
dengankriteriayangditetapkan 10
EP 2 2.Terdapatdokumentasitentangkomitmen
danpemahamanterhadappeningkatanmutu
dankeselamatansecaraberkesinambungan
ditingkatkandalamorganisasi 10
EP 3 3.Setiaptenagaklinisdanmanajemen
memahamipentingnyapeningkatanmutudan
keselamatandalamlayananklinis 10
EP 4 4.KepalaPuskesmasbersamadengantenaga
klinismenetapkanpelayananprioritasyang
akandiperbaiki 10
klinismenyusunrencanaperbaikanpelayanan
prioritasyangditetapkandengansasaranyang
jelas 10
klinismelaksanakankegiatanperbaikan
pelayananklinissesuaidenganrencana
10
kegiatanperbaikanpelayananklinis 10
Jumlah 0 70

EP 1 1.Standar/prosedurlayananklinisdisusundan
dibakukandidasarkanatasprioritasfungsidan
prosespelayanan 10
EP 2 2.Standartersebutdisusunberdasarkanacuan
yangjelas 10
EP 3 3.Tersediadokumenyangmenjadiacuan
dalampenyusunanstandar 10
EP 4 4.Ditetapkanprosedurpenyusunan
standar/prosedurlayananklinis 10
EP 5 5.Penyusunanstandar/prosedurlayananklinis
sesuaidenganprosedur 10
Jumlah 0 50

EP 1 1.Disusundanditetapkanindikatormutu
layananklinisyangtelahdisepakatibersama 10
EP 2 2.Ditetapkansasaran-sasarankeselamatan
pasiensebagaimanatertulisdalamPokok
Pikiran. 10
EP 3 3.Dilakukanpengukuranmutulayananklinis
mencakupaspekpenilaianpasien,pelayanan
penunjangdiagnosis,penggunaanobat
antibiotika,danpengendalianinfeksi
nosokomial
10
EP 4 4.Dilakukanpengukuranterhadapindikator-
indikatorkeselamatanpasiensebagaimana
tertulisdalamPokokPikiran 10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Adapenetapantargetmutulayananklinis
dankeselamatanpasienyangakandicapai 10
EP 2 2.Targettersebutditetapkandengan
mempertimbangkanpencapaianmutuklinis
sebelumnya,pencapaianoptimalpadasarana
kesehatanyangserupa,dansumberdayayang
dimiliki
10
EP 3 3.Prosespenetapantargettersebutmelibatkan
tenagaprofesikesehatanyangterkait
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Datamutulayananklinisdankeselamatan
pasiendikumpulkansecaraperiodik
10
pasiendidokumentasikan 10
pasiendianalisisuntukmenentukanrencana
danlangkah-langkahperbaikanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien
10
Jumlah 0 30

EP 1 1.Adakejelasansiapayangbertanggung
jawabuntukpeningkatanmutulayananklinis
dankeselamatanpasien
10
EP 2 2.Terdapattimpeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasienyangberfungsi
denganbaik 10
EP 3 3.Adakejelasanuraiantugasdantanggung
jawabtim 10
EP 4 4.Adarencanadanprogrampeningkatan
mutulayananklinisdankeselamatanpasien
yangdilaksanakansesuaidenganrencana
yangdisusun
10
Jumlah 0 40

EP 1 1.Datamonitoringmutulayananklinisdan
keselamatandikumpulkansecarateratur 10
EP 2 2.Dilakukananalisisdandiambilkesimpulan
untukmenetapkanmasalahmutulayanan
klinisdanmasalahkeselamatanpasien 10
EP 3 3.Dilakukananalisispenyebabmasalah 10
EP 4 4.Ditetapkanprogram-programperbaikan
mutuyangdituangkandalamrencana
perbaikanmutu 10
EP 5 5.Rencanaperbaikanmutulayananklinisdan
keselamatanpasiendisusundengan
mempertimbangkanpeluangkeberhasilan,dan
ketersediaansumberdaya 10
EP 6 6.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
melaksanakankegiatanperbaikanyang
direncanakan 10
EP 7 7.AdakejelasanPenanggungjawabuntuk
memantaupelaksanaankegiatanperbaikan 10
EP 8 8.Adatindaklanjutterhadaphasil
pemantauanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 80

EP 1 1.Petugasmencatatpeningkatansetelah
pelaksanaankegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien 10
EP 2 2.Dilakukanevaluasiterhadaphasilpenilaian
denganmenggunakanindikator-indikator
untukmenilaiadanyaperbaikan 10
EP 3 3.Hasilperbaikanditindaklanjutiuntuk
perubahanstandar/prosedurpelayanan. 10
EP 4 4.Dilakukanpendokumentasianterhadap
keseluruhanupayapeningkatanmutulayanan
klinisdankeselamatanpasien 10
Jumlah 0 40

distribusiinformasidankomunikasihasil-
hasilpeningkatanmutulayananklinisdan
keselamatanpasien 10
EP 2 2.Prosesdanhasilkegiatanpeningkatanmutu
layananklinisdankeselamatanpasien
disosialisasikandandikomunikasikankepada
semuapetugaskesehatanyangmemberikan
pelayananklinis
10
sosialisasidankomunikasitersebut 10
EP 4 4.Dilakukanpelaporanhasilpeningkatan
keDinasKesehatanKabupaten/Kota 10
Jumlah 0 40
Total Skor 0
Total EP 580
CAPAIAN
IX.Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamantan Pasien (PMPK).
FAKTA DAN ANALISIS

Tidak ada SK merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan
klinis dan upaya peningkatan keselamatan pasien,
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
0.00%
PK).
REKOMENDASI
Buat SK merencanakan dan mengevaluasi mutu layanan klinis dan upaya
peningkatan keselamatan pasien.
REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB
NB : Halaman ini tidak perlu diisi / diketik. Skor dan Nilai akan muncul otomatis.
SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM
E.P
1 0 590
2 120 1210
3 0 320
4 370 530
5 680 1010
6 160 290
7 0 1510
8 10 1720
9 0 580
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P 1340 7760
CAPAIAN Puskesmas
Puskesmas :
Kab./ Kota :
Tanggal :
Surveior :
1
2
3
4
5
6
7
AB
otomatis.
CAPAIAN
0.00%
13.33%
0.00%
69.81%
67.33%
29.09%
0.00%
0.58%
0.00%
17.27%
BAB V. Kepemimpinan dan Manajemen Upaya Kesehatan
STANDAR,KRITERIA,PokokPikiran,ELEMENPENILAIAN
Standar:
5.1.TanggungjawabPengelolaanUKMPuskesmas
PenanggungjawabUKMPuskesmasbertanggungjawabterhadapefektivitasdanefisiensikegiatanpel
tujuanUKMPuskesmas,tatanilai,visi,misi,dantujuanPuskesmas.
Kriteria:
5.1.1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemenuhipersyaratanyangditetapkanda
dapatmengelolasesuaidengantujuanyangharusdicapai.
Pokok Pikiran:
PenanggungjawabUKMPuskesmasharuskompetenuntukmengelolaUKMPuskesmasyangmenja
dikeloladandilaksanakantepattujuan,tepatsasaran,dantepatwaktu.Penanggungjawabharusmemen
denganpedomanyangmenjadiacuandalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas.
Upayapeningkatankompetensidapatdilakukanmelaluipelatihan-pelatihanataupendidikanyangdip
Telusur
ElemenPenilaian Sasaran MateriTelusur
1.KepalaPuskesmas Penanggung Penetapan

menetapkanpersyaratan jawabUKM Penanggungjawab
kompetensiPenanggung Puskesmasdan UKMPuskesmas.
jawabUKMPuskesmas pelaksana.
sesuaidenganpedoman
penyelenggaraanUKM
Puskesmas.
2.KepalaPuskesmas
menetapkanPenanggung
jawabUKMPuskesmas
sesuaidenganpersyaratan
kompetensi.
3.KepalaPuskesmas
melakukananalisis
kompetensiterhadap
PenanggungjawabUKM
Puskesmas.
4.KepalaPuskesmas
menindaklanjutihasil
analisiskompetensi
tersebutuntukpeningkatan
kompetensiPenanggung
jawabUKMPuskesmas.
KRITERIA,PokokPikiran,ELEMENPENILAIAN
Kriteria:
5.1.2.PenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanayangbaruditugaskand
orientasipelaksanaanUKMPuskesmasagarmemahamitugaspokokdantanggungjawab.
Pokok Pikiran:
KegiatanorientasidiperlukanbagiPenanggungjawabdanpelaksanayangbaruditugaskanagardapa
jawabmereka,keterkaitandenganUKMPuskesmasyanglain,maupunketerkaitandengankeseluruhan
Telusur
1.KepalaPuskesmas
mewajibkanPenanggung
jawabUKMPuskesmas
maupunPelaksanayang
baruditugaskanuntuk
mengikutikegiatan
orientasi.
2.KepalaPuskesmas
menetapkankerangka
acuankegiatanorientasi
untukPenanggungjawab
maupunPelaksanayang
baruditugaskan.
3.Kegiatanorientasiuntuk Penanggung Pelaksanaan

Penanggungjawabdan jawabUKM orientasi.
Pelaksanayangbaru Puskesmasdan
ditugaskandilaksanakan pelaksana.
sesuaidengankerangka
acuan.
4.KepalaPuskesmas Kepala Hasilevaluasidan
melakukanevaluasi Puskesmas, tindaklanjut
terhadappelaksanaan Penanggung terhadap
kegiatanorientasi jawabUKM pelaksanaan
PenanggungjawabUKM Puskesmas, orientasi.
PuskesmasdanPelaksana pelaksana.
yangbaruditugaskan.
Kriteria:
5.1.3.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasmenetapkantuju
Puskesmasyangdikomunikasikankepadasemuapihakyangterkaitdankepadasasaran
Pokok Pikiran:
AgarUKMPuskesmasdapatdilaksanakansesuaidenganpedomandanmemenuhikebutuhandanhar
menetapkantujuanyangmengacupadapedomanyangada.
TatanilaidalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmasperludisepakatibersamaolehKepala
pelaksana,denganmemperhatikantatanilaibudayayangberlakudimasyarakat.
Tujuandantatanilaidalampengelolaandanpelaksanaandikomunikasikankepadalintasprogramda
optimalberperandalampelaksanaankegiatan.Pihakterkaitadalahsektor-sektorterkaityangikutberpe
Puskesmas.
Telusur
1.Adakejelasantujuan,
sasaran,dantatanilaidari
tiap-tiapUKMPuskesmas
yangditetapkanoleh
KepalaPuskesmas.
2.Tujuan,sasaran,dantata Penanggung Sosialisasitentang

nilaitersebut jawabUKM tujuan,sasaran,
dikomunikasikankepada Puskesmasdan tatanilai.
pelaksana,sasaran,lintas pelaksana,
programdanlintassektor sasarankegiatan
terkait. UKM,lintas
program,lintas
sektor.
3.Dilakukanevaluasi Penanggung Pelaksanaan
terhadappenyampaian jawabUKM evaluasi
informasiyangdiberikan Puskesmas. penyampaian
kepadasasaran,pelaksana, informasi.
lintasprogramdanlintas
sektorterkaituntuk
memastikaninformasi
tersebutdipahamidengan
baik.
Kriteria:
5.1.4.PenanggungjawabUKMPuskesmasbertanggungjawabterhadappencapaia
danpenggunaansumberdaya,melaluikomunikasidankoordinasiyangefektif.
Pokok Pikiran:
PenanggungjawabUKMPuskesmasmempunyaikewajibanuntukmemberikanarahandandukungan
dantanggungjawab.Arahandapatdilakukandalambentukpembinaan,pendampingan,pertemuan-pert
Komunikasidankoordinasilintasprogramdanlintassektordiperlukanuntukkeberhasilanpencapaia
lokakarya,pertemuankoordinasidikecamatan,maupunforumyanglain.
Telusur
1.PenanggungjawabUKM Pelaksana Pembinaanoleh

Puskesmasmelakukan kegiatanUKM. Penanggungjawab.
pembinaankepada
pelaksanadalam
melaksanakankegiatan.
2.Pembinaanmeliputi Penanggung Perencanaan,

penjelasantentangtujuan, jawabUKM pelaksanaan
tahapanpelaksanaan Puskesmas. pembinaankepada
kegiatan,danteknis pelaksana.
pelaksanaankegiatan
berdasarkanpedomanyang
berlaku.
3.Pembinaandilakukan Pelaksana Kesesuaianjadwal

secaraperiodiksesuai program. pelaksanaan
denganjadwalyang pembinaan.
disepakatidanpadawaktu-
waktutertentusesuai
kebutuhan.
4.Penanggungjawab Lintasprogram, Komunikasi
UKMPuskesmas lintassektor. tentangtujuan,
mengkomunikasikan tahapan,jadwal
tujuan,tahapan kegiatanUKM.
pelaksanaankegiatan,
penjadwalankepadalintas
terkait.
5.Penanggungjawab Lintasprogram, Pelaksanaan

UKMPuskesmas lintassektor. koordinasidalam
melakukankoordinasi pelaksanaan
dalampelaksanaan kegiatan.
kegiatankepadalintas
terkait.
6.Adakejelasanperan Lintasprogram, Kejelasanperan

lintasprogramdanlintas lintassektor. masing-masing
sektorterkaityang programatau
disepakatibersamadan sektorterkait.
sesuaipedoman
penyelenggaraanUKM
Puskesmas.
7.Penanggungjawab Penanggung Evaluasidan

UKMPuskesmas jawabUKM tindaklanjut
melakukanevaluasidan Puskesmas. komunikasidan
tindaklanjutterhadap koordinasilintas
pelaksanaankomunikasi programdanlintas
dankoordinasilintas sektor.
Kriteria:
5.1.5.PenanggungjawabUKMPuskesmasmengupayakanminimalisasirisikopelak
Pokok Pikiran:
PelaksanaankegiatanUKMPuskesmasdapatmenimbulkanrisikoterhadaplingkungan.Risikoterhad
PenanggungjawabdanPelaksanauntukmengupayakanlangkah-langkahpencegahandan/atauminima
lingkungan.
Yangtermasukrisikoterhadaplingkunganadalah:gangguanterhadapkondisifisik,sepertikebisingan
bahanberacun/berbahaya,limbahmedis,sampahinfeksius.
Telusur
ElemenPenilaian
1.Penanggungjawab Penanggung Identifikasirisiko.

UKMPuskesmas jawabUKM
melakukanidentifikasi Puskesmas.
kemungkinanterjadinya
risikoterhadaplingkungan
danmasyarakatdalam
2.Penanggungjawab Penanggung Analisisrisiko.

UKMPuskesmasdan jawabUKM
pelaksanamelakukan Puskesmasdan
analisisrisiko. pelaksana.
3.Penanggungjawab Penanggung Prosespenyusunan

UKMPuskesmasdan jawabUKM rencana
pelaksanamerencanakan Puskesmasdan pencegahanrisiko.
upayapencegahandan pelaksana.
minimalisasirisiko.
4.Penanggungjawab Penanggung Upayapencegahan

UKMPuskesmasdan jawabUKM danminimalisasi
pelaksanamelakukan Puskesmasdan risiko.
upayapencegahandan pelaksana.
minimalisasirisiko.
5.Penanggungjawab Penanggung Prosesevaluasi

UKMPuskesmas jawabUKM terhadapupaya
melakukanevaluasi Puskesmasdan pencegahandan
terhadapupayapencegahan pelaksana. minimalisasi
danminimalisasirisiko. risiko.
6.Jikaterjadikejadian Penanggung Kejadiantidak

yangtidakdiharapkan jawabUKM diharapkanakibat
akibatrisikodalam Puskesmasdan risiko.
pelaksanaankegiatan, pelaksana.
dilakukanminimalisasi
akibatrisiko,dankejadian
tersebutdilaporkanoleh
KepalaPuskesmaskepada
DinasKesehatan
Kabupaten/Kota.
Kriteria:
5.1.6.PenanggungjawabUKMPuskesmasmemfasilitasipemberdayaanmasyarak
pelaksanaan,sampaidenganevaluasi
Pokok Pikiran:
Dalamupayameningkatkanderajatkesehatandiwilayahkerja,perludilakukanfasilitasipembanguna
pemberdayaanmasyarakatyangmerupakansalahsatufungsiPuskesmas.Fungsitersebuttercermindal
UKMPuskesmas.
Pemberdayaanmasyarakatdapatdilakukanmulaidaripelaksanaansurveimawasdiri,keterlibatanda
evaluasi.
Dalammemfasilitasipembangunanyangberwawasankesehatandanpemberdayaan,dapatdilakukan
tersediadimasyarakat,baikleaflet,brosur,lembarbalik,danpertemuan-pertemuanyangdilakukanden
Kegiatanpemberdayaanmasyarakattersebutdirencanakandandilaksanakansesuaidengankebijakan
Telusur
1.KepalaPuskesmas
menetapkankebijakan
yangmewajibkan
Penanggungjawabdan
PelaksanaUKM
Puskesmasuntuk
memfasilitasiperanserta
masyarakatdansasaran
dalamsurveimawasdiri,
perencanaan,pelaksanaan,
monitoringdanevaluasi
pelaksanaanUKM
Puskesmas.
2.Penanggungjawab
UKMPuskesmas
menyusunrencana,
kerangkaacuan,dan
prosedurpemberdayaan
masyarakat.
3.Adaketerlibatan Tokoh Keterlibatandalam

masyarakatdalamsurvey masyarakat SMD
mawasdiri,perencanaan,
pelaksanaan,monitoring,
danevaluasipelaksanaan
UKMPuskesmas.
4.Penanggungjawab Penanggung Pelaksanaan
UKMPuskesmas jawabUKM komunikasidengan
melakukankomunikasi Puskesmas, masyarakatdan
denganmasyarakatdan pelaksana,tokoh sasaranUKM
sasaran,melaluimedia masyarakat, Puskesmas.
komunikasiyang sasaranUKM
ditetapkan. Puskesmas.
5.Adanyakegiatandalam
pelaksanaanUKM
Puskesmasyangbersumber
dariswadayamasyarakat
sertakontribusiswasta.
Standar:
5.2.PerencanaanKegiatanUKM
PerencanaankegiatanUKMPuskesmasdisusunberdasarkanperencanaanPuskesmasdanmengacupad
harapanmasyarakat.
Kriteria:
5.2.1.RencanakegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmasterintegrasidenganr
lain,dandisusunmelaluiprosesperencanaanPuskesmasdenganindikatorkinerjayangjelas,danmenc
Pokok Pikiran:
AgarpelaksanaanUKMPuskesmasdapatdilaksanakandenganlancardanmencapaitujuan,perludis
kinerjayangjelas.
PerencanaanUKMPuskesmasdilakukansecaraterintegrasimelaluitahapanperencanaanPuskesmas,
(RUK)untuktahunanggaranmendatang,danRencanaPelaksanaanKegiatan(RPK)untuktahunberja
PenyusunanRUKperlumemperhatikanwaktupelaksanaanmusrenbangdesadanmusrenbangkecam
AnggaranuntukpelaksanaankegiatandapatbersumberdariAPBN,APBD,peransertaswasta,dans
Telusur
1.Rencanauntuktahun
mendatangterintegrasi
dalamRUKPuskesmas.
2.Rencanauntuktahun
berjalanterintegrasidalam
RPKPuskesmas.
3.Adakejelasansumber
pembiayaanbaikpada
RUKmaupunRPKyang
bersumberdariAPBN,
APBD,swasta,dan
swadayamasyarakat.
4.KerangkaAcuantiap
UKMPuskesmasdisusun
olehPenanggungjawab
UKMPuskesmas.
5.Jadwalkegiatandisusun
olehPenanggungjawab
UKMPuskesmasdan
Pelaksana.
Kriteria:
5.2.2.PerencanaankegiatandalampelaksanaanUKMPuskesmasdisusunberdasark
untukpeningkatanstatuskesehatanmasyarakat.
Pokok Pikiran:
AgarUKMPuskesmasditerimaolehmasyarakatdansesuaidengankebutuhansasaran,makarencana
hasil-hasilanalisiskebutuhandanharapanmasyarakatdan/atausasaran.
Telusur
1.Kajiankebutuhan Kepala Pelaksanaankajian

masyarakat(community Puskesmas, kebutuhan
health analysis)dilakukan. Penanggung masyarakat.
jawabUKM
Puskesmas,
pelaksana.
2.Kajiankebutuhandan Kepala Pelaksanaankajian

harapansasarandilakukan Puskesmas, kebutuhansasaran.
Penanggung
jawab,
pelaksana.
3.KepalaPuskesmas, Kepala Analisis
Penanggungjawab Puskesmas, pembahasanhasil
membahashasilkajian Penanggung kajian.
kebutuhanmasyarakat,dan jawabUKM
hasilkajiankebutuhandan Puskesmas,
harapansasarandalam pelaksana.
penyusunanRUK.
4.KepalaPuskesmas, Kepala Prosespenyusunan

PenanggungjawabUKM Puskesmas, RPKdengan
Puskesmasmembahashasil Penanggung mempertimbangka
kajiankebutuhan jawabUKM nhasilkajian.
masyarakat,danhasil Puskesmas,
kajiankebutuhandan pelaksana.
harapansasarandalam
penyusunanRPK.
5.Jadwalpelaksanaan
kegiatandilaksanakan
denganmemperhatikan
usulanmasyarakatatau
sasaran.
Kriteria:
5.2.3.Perencanaankegiatanyangsedangdilaksanakandapatdirevisibilaperlu,sesu
dan/atauperubahankebutuhanmasyarakatatausasaran,sertausulan-usulanperbaikanyangrasional.P
pencapaiankegiatan,danprosespelaksanaansertamengambillangkahtindaklanjutuntukperbaikan.
Pokok Pikiran:
Perubahanrencanakegiatandimungkinkanapabilaterjadiperubahankebijakanpemerintahdan/ataup
maupunhasilmonitoringdanpencapaiankinerja.
Perubahanrencanakegiatandapatmemperhatikanusulan-usulandaripelaksana,lintasprogram,danl
Revisiterhadaprencanaharusdilakukandenganalasanyangtepatsebagaiupayapencapaianyangop
Telusur

UKMPuskesmas jawabUKM monitoring
melakukanmonitoring Puskesmas.
2.Pelaksanaanmonitoring Penanggung Pelaksanaan
dilakukandenganprosedur jawabUKM monitoring.
yangjelas. Puskesmasdan
pelaksana.
3.Dilakukanpembahasan Kepala Pembahasanhasil

terhadaphasilmonitoring Puskesmas, monitoring.
olehKepalaPuskesmas, Penanggung
PenanggungjawabUKM jawabUKM
PuskesmasdanPelaksana. Puskesmas,
pelaksana.
4.Dilakukanpenyesuaian Kepala Tindaklanjuthasil

rencanakegiatanoleh Puskesmas, monitoring
KepalaPuskesmas, Penanggung disesuaikandalam
PenanggungjawabUKM jawabUKM perencanaan
Puskesmas,lintasprogram Puskesmas, kegiatan.
danlintassektorterkait pelaksana.
berdasarkanhasil
monitoring,danjikaada
perubahanyangperlu
dilakukanuntuk
menyesuaikandengan
kebutuhandanharapan
masyarakatatausasaran.
5.Pembahasanuntuk Kepala Prosesperubahan

perubahanrencana Puskesmas, rencanakegiatan.
kegiatandilakukan Penanggung
berdasarkanproseduryang jawabUKM
jelas. Puskesmas,
pelaksana.
6.Keseluruhanprosesdan
hasilmonitoring
didokumentasikan.
7.Keseluruhanprosesdan
hasilpembahasan
perubahanrencana
kegiatan
didokumentasikan.
Standar:
5.3.PengorganisasianUpayaKe
Dalammelaksanakantugasdantanggungjawab,PenanggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksanad
yangjelas.
Kriteria:
5.3.1.UraiantugasPenanggungjawabUKMPuskesmas,danPelaksanaditetapka
Pokok Pikiran:
AgarPenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanadapatmelaksanakantugasdantanggungjaw
disusunuraiantugasyangjelasyangditetapkanolehKepalaPuskesmas.
Uraiantugasmeliputitugaspalingtidakberisi:tugas,tanggungjawab,dankewenangan,dengankeje
Uraiantugasharusdipahamiolehpengembantugas.
Telusur
1.Adauraiantugas
PenanggungjawabUKM
Puskesmasyangditetapkan
2.Adauraiantugas
Pelaksanayangditetapkan
3.Uraiantugasberisi
tugas,tanggungjawab,dan
kewenangan.
4.Uraiantugasmeliputi
tugaspokokdantugas
integrasi.
5.Uraiantugas Penanggung Pelaksanaan

disosialisasikankepada jawabdan sosialisasiuraian
pengembantugas pelaksana. tugas.
6.Dokumenuraiantugas
didistribusikankepada
pengembantugas.
7.Uraiantugas Penanggung Pelaksanaan
disosialisasikankepada jawabUKM sosialisasiuraian
lintasprogramterkait. Puskesmasdan tugas.
pelaksana,lintas
program.
Kriteria:
5.3.2.PenanggungjawabdanpelaksanaUKMPuskesmasmelaksanakantugasdant
Pokok Pikiran:
Pelaksanaantugasdantanggungjawabsesuaiuraiantugasakanmenjaminpelaksanaanprogramsesu
kinerjayangdiharapkan.
PelaksanaantugassesuaidenganuraiantugasmemberikanjaminanhukumbagiPenanggungjawab
Telusur
1.KepalaPuskesmas Kepala Monitoring

melakukanmonitoring Puskesmas, pelaksanaanuraian
terhadapPenanggung Penanggung tugas.
jawabUKMPuskesmas jawabUKM
dalammelaksanakantugas Puskesmas.
berdasarkanuraiantugas.
2.Penanggungjawab Penanggung Monitoring

UKMPuskesmas jawabUKM pelaksanaanuraian
melakukanmonitoring Puskesmas, tugas.
terhadappelaksanadalam pelaksana
melaksanakantugas program.
berdasarkanuraiantugas.
3.Jikaterjadi Kepala Tindaklanjuthasil

penyimpanganterhadap Puskesmas. monitoringuraian
pelaksanaanuraiantugas tugas.
olehPenanggungjawab
UKMPuskesmas,Kepala
Puskesmasmelakukan
tindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
4.Jikaterjadi Penanggung Tindaklanjuthasil
penyimpanganterhadap jawabUKM monitoringuraian
pelaksanaanuraiantugas Puskesmas. tugas.
olehpelaksana,
PenanggungjawabUKM
Puskesmasmelakukan
tindaklanjutterhadaphasil
monitoring.
Kriteria:
5.3.3.Uraiantugasdikajiulangsecararegulerdanjikaperludilakukanperubahan
Pokok Pikiran:
Untukmenyesuaikandenganperkembangankebutuhanmasyarakatdan/atausasaranprogramsertape
jawabdanPelaksanaperludikajiulangsecaraperiodik.
Telusur
1.Periodeuntuk
melakukankajianulang
terhadapuraiantugas
ditetapkanolehKepala
Puskesmas.
2.Dilaksanakankajian Penanggung Pelaksanaan

ulangterhadapuraian jawabUKM tinjauanulang.
sesuaidenganwaktuyang Puskesmasdan
ditetapkanolehpenangung pelaksana.
jawabdanpelaksana.
3.Jikaberdasarkanhasil Kepala Prosesdan

kajianperludilakukan Puskesmas, Pelaksanaanrevisi
perubahanterhadapuraian Penanggung uraiantugas.
tugas,makadilakukan jawabUKM
revisiterhadapuraian Puskesmas,dan
tugas. pelaksana.
4.Perubahanuraiantugas
ditetapkanolehKepala
Puskesmasberdasarkan
usulandariPenanggung
jawabUKMPuskesmas
sesuaihasilkajian.
Standar:
5.4.KomunikasidanKoordinasi
PenanggungjawabUKMPuskesmasmembinakomunikasidantatahubungankerjalintasprogramdan
pencapaianhasilyangoptimal.
Kriteria:
5.4.1.PenanggungjawabUKMPuskesmasmembinatatahubungankerjadengan
lintassektoral.
Pokok Pikiran:
Upayapeningkatanderajatkesehatanmasyarakattidakdapathanyadilakukanolehsektorkesehatans
olehsektordiluarkesehatan,demikianjugapembangunanberwawasankesehatanharusdipahamioleh
Pembinaan,komunikasi,dankoordinasiperluditetapkandenganproseduryangjelas,melaluimekani
program,danlokakaryaminitribulanuntuklintassektor,ataumekanismekoordinasiyanglain.
Telusur
1.KepalaPuskesmas Kepala Identifikasipihak

bersamadengan Puskesmas, terkaitdalamUKM
PenanggungjawabUKM Penanggung Puskesmas.
Puskesmas jawabUKM
mengidentifikasipihak- Puskesmas.
pihakterkaitbaiklintas
programmaupunlintas
sektoruntukberperanserta
aktifdalampengelolaan
danpelaksanaanUKM
Puskesmas.
2.Penanggungjawab Penanggung Identifkasiperan
UKMPuskesmasbersama jawabUKM lintasprogram.
denganlintasprogram Puskesmas,lintas
mengidentifikasiperan program.
masing-masinglintas
programterkait.
3.Penanggungjawab Penanggung Identifkasiperan

UKMPuskesmasbersama jawabUKM lintassektor.
denganlintassektor Puskesmas,lintas
mengidentifikasiperan sektor.
masing-masinglintas
sektorterkait.
4.Peranlintasprogramdan
lintassektor
didokumentasikandalam
kerangkaacuan.
5.Komunikasilintas Lintasprogram, Pertemuanlintas

programdanlintassektor lintassektor. programdanlintas
dilakukanmelalui sektor.
pertemuanlintasprogram
danpertemuanlintas
sektor.
Kriteria:
5.4.2.DilakukankomunikasidankoordinasiyangjelasdalampengelolaanUKMPuskesmas
Pokok Pikiran:
ProsesmaupunhasilpengelolaanprogramdikomunikasikanolehPenanggungjawabkepadapelaksan
agaradakesamaanpersepsiuntukefektivitaspelaksanaanprogram.
Telusur
1.KepalaPuskesmas
menetapkankebijakandan
prosedurkomunikasidan
koordinasiprogram.
UKMPuskesmas jawabUKM komunikasilintas
melakukankomunikasi Puskesmas,lintas programdanlintas
kepadapelaksana,lintas program,lintas sektor.
programterkait,danlintas sektor.
sektorterkait.

UKMPuskesmasdan jawabUKM koordinasi.
pelaksanamelakukan Puskesmas,
koordinasiuntuktiap pelaksana
kegiatandalam program,lintas
pelaksanaanUKM program,lintas
Puskesmaskepadalintas sektor.
programterkait,lintas
sektorterkait,dansasaran.

UKMPuskesmas jawabUKM evaluasiterhadap
melakukanevaluasi Puskesmas. pelaksanaan
terhadappelaksanaan koordinasilintas
koordinasidalam programdanlintas
pelaksanaankegiatan. sektor.
Standar:
5.5.KebijakandanProsedurPengelolaan
KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedurdalampelaksanaanUKMPuskesmas
Kriteria:
5.5.1.Peraturan,kebijakan,kerangkaacuan,prosedurpengelolaanUKMPuskesma
pelaksanaanditetapkan,dikendalikandandidokumentasikan.
Pokok Pikiran:
AgarpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmassesuaidengantujuandanpentahapanyangdiren
kebijakan,kerangkaacuan,proseduryangdijadikansebagaiacuan.
Peraturanperundangandanpedoman-pedomansebagaidokumeneksternalyangdigunakansebagaia
yangditetapkanolehKepalaPuskesmasharusdidokumentasikan.
Format-formatdokumenyangdigunakandalampengelolaanUKMPuskesmasharusditetapkan.
KegiatanpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmasharusdicatat.Catatanhasilpengelolaandan
dikendalikan.
Pengendaliandokumenmeliputi:penomoran,tanggalterbit,catatantentangrevisi,pemberlakuan,dan
Telusur
ElemenPenilaian
1.KepalaPuskesmas
menetapkanperaturan,
kebijakan,danprosedur
yangmenjadiacuan
pengelolaandan
pelaksanaanUKM
Puskesmas.
2.Peraturan,kebijakan,
prosedur,danformat-
formatdokumenyang
digunakandikendalikan.
3.Peraturanperundangan
danpedoman-pedoman
yangmenjadiacuan
dikendalikansebagai
dokumeneksternal.
4.Catatanataurekaman
yangmerupakanhasil
pelaksanaankegiatan
disimpandandikendalikan.
Kriteria:
5.5.2.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedurevaluasikepatuhanter
dalampengelolaandanpelaksanaanUpayaPuskesmas.
Pokok Pikiran:
Agarsasarandantujuanyangtelahditetapkandicapaidenganoptimal,makapengeloladanpelaksana
ditetapkan.
Kepatuhanterhadapketentuanyangberlakuperludimonitordandievaluasisesuaidengankebutuhan.
Telusur
1.KepalaPuskesmas Kepala Monitoring
menetapkankebijakan Puskesmas. pengelolaandan
monitoringkesesuaian pelaksanaanUKM
pengelolaandan Puskesmassesuai
pelaksanaanUKM kerangkaacuan,
Puskesmasterhadap rencanadan
peraturan,pedoman, prosedur.
kerangkaacuan,rencana
kegiatan,danprosedur
2.KepalaPuskesmas
menetapkanprosedur
monitoring.
3.Penanggungjawab Penanggung Pemahaman

UKMPuskesmas jawabUKM terhadapkebijakan
memahamikebijakandan Puskesmas. danprosedur
prosedurmonitoring. monitoring.

UKMPuskesmas jawabUKM monitoring.
melaksanakanmonitoring Puskesmasdan
sesuaidenganketentuan pelaksana.
yangberlaku.
5.Kebijakandanprosedur Kepala Evaluasiterhadap

monitoringdievaluasi Puskesmas. kebijakandan
setiaptahun. prosedur
monitoring.
Kriteria:
5.5.3.KepalaPuskesmasmenetapkankebijakandanprosedurevaluasikinerjaUKM
Penanggungjawab.
Pokok Pikiran:
Agarsasarandantujuanyangtelahditetapkantercapaisecaraoptimal,makakepalaPuskesmasdanP
melakukanevaluasikinerja
Ketentuanyangberupakebijakandanprosedurpenilaiankinerjaperluditetapkanuntukmemperlanca
Puskesmas
Telusur
ElemenPenilaian
1.KepalaPuskesmas
menetapkankebijakan
evaluasikinerjatiapUKM
Puskesmas.
2.KepalaPuskesmas
menetapkanprosedur
evaluasikinerja.

UKMPuskesmas jawabUKM terhadapkebijakan
memahamikebijakandan Puskesmas. danprosedur
prosedurevaluasikinerja. evaluasikinerja.

UKMPuskesmas jawabUKM evaluasikinerja.
melaksanakanevaluasi Puskesmas.
kinerjasecaraperiodik
sesuaidenganketentuan
yangberlaku.
5.Kebijakandanprosedur
evaluasiterhadapUKM
Puskesmastersebut
dievaluasisetiaptahun.
Standar:
5.6.AkuntabilitaspengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas
KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasmenunjukkanakuntabiltasdalampengelo
Kriteria:
5.6.1.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanmoni
periodik
Pokok Pikiran:
MonitoringdalamprosespengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmasperludilakukansecaraperio
jawabUKMPuskesmasuntukmenjagaagarpelaksanaankegiatansesuaidengankerangkaacuandanr
dantargetyangditetapkan.
Telusur
1.KepalaPuskesmasdan Kepala Pelaksanaan
PenanggungjawabUKM Puskesmas, monitoring.
Puskesmasmelakukan Penanggung
monitoringsesuaidengan jawabUKM
proseduryangditetapkan. Puskesmas.
2.Hasilmonitoring Kepala Hasildantindak

ditindaklanjutiuntuk Puskesmas, lanjuthasil
perbaikandalam Penanggung monitoring.
pengelolaandan jawabUKM
pelaksanaankegiatan. Puskesmas.
3.Hasilmonitoringdan
tindaklanjutperbaikan
didokumentasikan.
Kriteria:
5.6.2.PenanggungjawabUKMPuskesmasmenunjukkanakuntabilitasdalammenge
memberikanpengarahankepadapelaksanasesuaidengantatanilai,visi,misi,dantujuanPuskesmas.
Pokok Pikiran:
AkuntabilitasmerupakanbentuktanggungjawabPenanggungjawabdalammelaksanakankegiatan,s
Akuntabilitasditunjukkandalampencapaiankinerjadenganmenggunakanindikator-indikatoryangte
Puskesmas(PKP).Penanggungjawabmempunyaikewajibanuntukmempertanggungjawabkanpenca
melakukantindaklanjutuntukperbaikan.
PenanggungjawabUKMPuskesmasmempunyaikewajibanuntukmemberikanarahanpadapelaksan
Telusur
1.Penanggungjawab Pelaksana. Arahantentang

UKMPuskesmas pelaksanaan
memberikanarahankepada kegiatanUKM.
pelaksanauntuk
2.Penanggungjawab Penanggung Kajianpencapaian

UKMPuskesmas jawabUKM kinerja.
melakukankajiansecara Puskesmas,
periodikterhadap pelaksana.
pencapaiankinerja.
3.Penanggungjawab Penanggung Tindaklanjuthasil
UKMPuskesmasbersama jawabUKM penilaiankinerja.
pelaksanamelakukan Puskesmasdan
tindaklanjutterhadaphasil pelaksana.
penilaiankinerja.
4.Hasilkajiandantindak
lanjutdidokumentasikan
dandilaporkankepada
KepalaPuskesmas.
5.Dilakukanpertemuan Penanggung Pembahasanhasil

untukmembahashasil jawabUKM penilaiankinerja.
penilaiankinerjabersama Puskesmas,
denganKepalaPuskesmas. pelaksana.
Kriteria:
5.6.3.KepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasmelakukanperte
Pokok Pikiran:
KepalaPuskesmasbersamaPenanggungjawabUKMPuskesmasperlumelakukanpenilaianterhadap
sedikitduakalisetahun.
Penilaiankinerjadimaksudkanuntukmenunjukkanakuntabilitasdalampengelolaandanpelaksanaan
jikahasilpenilaiankinerjatidakmencapaitargetyangdiharapkan.
PenilaiantersebutdilakukandalamrapatKepalaPuskesmasbersamadenganPenanggungjawabUKM
Telusur
1.KepalaPuskesmasdan Kepala Penilaiankinerja.

PenanggungjawabUKM Puskesmas,
Puskesmasmelakukan Penanggung
penilaiankinerjasesuai jawabUKM
dengankebijakandan Puskesmas.
prosedurpenilaiankinerja.
2.Dilaksanakanpertemuan Kepala Pelaksanaan

penilaiankinerjapaling Puskesmas, pertemuan
sedikitduakalisetahun. Penanggung penilaiankinerja.
jawabUKM
Puskesmas.
3.Hasilpenilaiankinerja
ditindaklanjuti,
didokumentasikan,dan
dilaporkan.
Standar:
5.7.Hakdankewajibansasaran
Adakejelasanhakdankewajibansasaran
Kriteria:
5.7.1.Hakdankewajibansasaranditetapkandandisosialisasikankepadasasaransert
dalampelaksanaanUKMPuskesmas.
Pokok Pikiran:
UpayaKesehatanMasyarakatdilaksanakanbertujuanuntukmeningkatkanderajatkesehatanmasyara
padakebutuhanmasyarakatpadaumumnya,dansasaranpadakhususnya.
Hakdankewajibansasaranharusditetapkan,danmenjadipertimbangandalampengelolaandanpela
prosespemberdayaanmasyarakatsesuaidengantujuanPuskesmas.
Telusur
1.KepalaPuskesmas
menetapkanhakdan
kewajibansasaransesuai
dengankerangkaacuan.
2.Hakdankewajiban Sasaran, Sosialisasihakdan

sasarandikomunikasikan pelaksana,lintas kewajibansasaran.
kepadasasaran,pelaksana, program,lintas
lintasprogramdanlintas sektor.
sektorterkait.
Kriteria:
5.7.2.AdaaturanyangjelasyangmengaturperilakuPenanggungjawabUKMPuske
danpelaksanaankegiatan.Aturantersebutmencerminkantatanilai,visi,misi,dantujuanPuskesmasse
Puskesmas.
Pokok Pikiran:
PerludisusunaturanyangmengaturperilakuPenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanayan
Puskesmas,sertatujuandarimasing-masingUKMPuskesmas.
AdanyaaturantersebutakanmengarahkanPenanggungjawabdanPelaksanadalammemberikanpela
AturantersebutmerupakanbagiandariperaturaninternalPuskesmas
Telusur
1.KepalaPuskesmas Kepala Aturan,tatanilai,

menentukanaturan,tata Puskesmas, budayadalam
nilaidanbudayadalam Penanggung pelaksanaanUKM
pelaksanaanUKM jawabUKM Puskesmas.
Puskesmasyangdisepakati Puskesmas.
bersamadengan
PenanggungjawabUKM
PuskesmasdanPelaksana.

UKMPuskesmasdan jawabUKM terhadapaturan,
Pelaksanamemahami Puskesmasdan tatanilai,dan
aturantersebut. pelaksana. budayadalam
penyelenggaraan
UKMPuskesmas.

UKMPuskesmasdan jawabUKM aturan,tatanilai,
Pelaksanamelaksanakan Puskesmasdan danbudayadalam
aturantersebut. pelaksana. penyelenggaraan
UKMPuskesmas.
4.Penanggungjawab Penanggung Tindaklanjutjika

UKMPuskesmas jawabUKM pelaksanaantidak
melakukantindaklanjut Puskesmasdan sesuaidengan
jikapelaksanamelakukan pelaksana. aturan,tatanilai,
tindakanyangtidaksesuai danbudaya.
denganaturantersebut.
an dan Manajemen Upaya Kesehatan Masyarakat
80%terpenuhi

20%-79%terpenuhisebagian
kPikiran,ELEMENPENILAIAN
<20%tidakterpenuhi

ngelolaanUKMPuskesmas
bterhadapefektivitasdanefisiensikegiatanpelaksanaanUKMPuskesmassejalandengan
Puskesmas.

smasmemenuhipersyaratanyangditetapkandanmelakukanpeningkatankompetensiagar
i.
untukmengelolaUKMPuskesmasyangmenjaditanggungjawabnya,agarupayatersebut
ntepatwaktu.Penanggungjawabharusmemenuhipersyaratanyangditetapkansesuai
ndanpelaksanaanUKMPuskesmas.
uipelatihan-pelatihanataupendidikanyangdipersyaratkansebagaiPenanggungjawab.
Dokumen
DokumendiPuskesmas DokumenEksternal Skor
sebagaiacuan
SKpersyaratan Pedoman
kompetensi penyelenggaraanUKM
Penanggungjawab Puskesmas. 0
UKMPuskesmas. 5

10
SKpenetapan
Penanggungjawab 0
UKM. 5

10
Hasilanalisis
kompetensi. 0
5

10
Rencanapeningkatan
kompetensi.
0
5

10
80%terpenuhi

ran,ELEMENPENILAIAN 20%-79%terpenuhisebagian
<20%tidakterpenuhi

kesmasdanPelaksanayangbaruditugaskandiPuskesmasharusmengikutikegiatan
tugaspokokdantanggungjawab.
danpelaksanayangbaruditugaskanagardapatmemahamiapayangmenjaditanggung
glain,maupunketerkaitandengankeseluruhantugaspokokdanfungsiPuskesmas.
Dokumen
sebagaiacuan
SKKepalaPuskesmas
tentangkewajiban
mengikutiprogram
0
orientasi. 5

10
Kerangkaacuan
programorientasiyang
ditetapkanolehKepala 0
Puskesmas. 5

10
SOPdanbukti
pelaksanaanorientasi
(laporanpelaksanaan 0
orientasi). 5

10
Hasilevaluasidan
tindaklanjutterhadap
pelaksanaanorientasi.
0
5

10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi

gungjawabUKMPuskesmasmenetapkantujuandantatanilaidalampelaksanaanUKM
yangterkaitdankepadasasaran
anpedomandanmemenuhikebutuhandanharapansasaran,makaKepalaPuskesmasperlu
da.
uskesmasperludisepakatibersamaolehKepalaPuskesmas,Penanggungjawab,dan
gberlakudimasyarakat.
aandikomunikasikankepadalintasprogramdanlintassektorterkaitagarmerekadapat
kaitadalahsektor-sektorterkaityangikutberperandalampenyelenggaraanUKM
Dokumen
sebagaiacuan
Tujuan,sasaran,tata
nilaiUKMPuskesmas
yangdituangkandalam 0
kerangkaacuan 5

programkegiatan
10
UKM.
Buktipelaksanaan
komunikasitujuan,
sasarandantatanilai
kepadapelaksana, 0
sasaran,lintasprogram, 5
danlintassektor.
10
Hasilevaluasidan
tindaklanjutterhadap
sosialisasitujuan,
sasaran,dantatanilai.
0
5

10
80%terpenuhi

ran,ELEMENPENILAIAN
<20%tidakterpenuhi

esmasbertanggungjawabterhadappencapaiantujuan,pencapaiankinerja,pelaksanaan,
koordinasiyangefektif.
ajibanuntukmemberikanarahandandukunganbagipelaksanadalammelaksanakantugas
tukpembinaan,pendampingan,pertemuan-pertemuan,maupunkonsultasidalam
ektordiperlukanuntukkeberhasilanpencapaiankinerjaantaralainmelaluiforummini
forumyanglain.
Dokumen
sebagaiacuan
SOPdanbukti
pelaksanaan 0
pembinaan. 5

10
Kerangkaacuan
pembinaan,danbukti
pembinaan. 0
5

10
Buktipelaksanaan
pembinaandanjadwal
pelaksanaan 0
pembinaan. 5

10
Kerangkaacuan,
tahapan,jadwal
kegiatanUKM,dan
buktisosialisasi. 0
5

10
Buktipelaksanaan
koordinasilintas
programdanlintas
0
sektor. 5

10
Kerangkaacuan
programmemuatperan
lintasprogramdan 0
lintassektor. 5

10
Buktihasilevaluasidan
tindaklanjut
pelaksanaan
komunikasidan 0
koordinasilintas 5
programdanlintas
sektor. 10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
esmasmengupayakanminimalisasirisikopelaksanaankegiatanterhadaplingkungan.
ulkanrisikoterhadaplingkungan.Risikoterhadaplingkunganperludiidentifikasioleh
langkah-langkahpencegahandan/atauminimalisasirisikopelaksanaankegiatanterhadap
gguanterhadapkondisifisik,sepertikebisingan,suhu,kelembaban,pencahayaan,cuaca,
us.
Dokumen
Skor
sebagaiacuan
Hasilidentifikasirisiko
terhadaplingkungan
danmasyarakatakibat
pelaksanaankegiatan 0
UKM. 5

10
Hasilanalisisrisiko.
0
5

10
Rencanapencegahan
danminimalisasirisiko. 0
5

10
Rencanaupaya
pencegahanrisikodan 0
minimalisasisrisiko 5
denganbukti
pelaksanaan. 10
Hasilevaluasiterhadap
upayapencegahandan
minimalisasirisiko. 0
5

10
Buktipelaporandan
tindaklanjut.
0
5

10
80%terpenuhi
ran,ELEMENPENILAIAN
<20%tidakterpenuhi
esmasmemfasilitasipemberdayaanmasyarakatdansasaranmulaidariperencanaan,
ahkerja,perludilakukanfasilitasipembangunanyangberwawasankesehatandan
ungsiPuskesmas.Fungsitersebuttercermindalamperencanaandanpelaksanaankegiatan
pelaksanaansurveimawasdiri,keterlibatandalamperencanaankegiatan,monitoringdan
kesehatandanpemberdayaan,dapatdilakukankomunikasidenganberbagaimediayang
danpertemuan-pertemuanyangdilakukandenganmelibatkanperansertamasyarakat.
kandandilaksanakansesuaidengankebijakan,kerangkaacuan,danproseduryangjelas.
Dokumen
sebagaiacuan
SKKepalaPuskesmas
tentangkewajiban
Penanggungjawab
UKMPuskesmasdan
pelaksanauntuk
memfasilitasiperan
sertamasyarakat. 0
5

10
Rencana,kerangka
acuan,SOP
pemberdayaan 0
masyarakat. 5

10
SOPpelaksanaanSMD,
Dokumentasi
pelaksanaanSMD,dan 0
hasilSMD 5

10
SOPkomunikasi
denganmasyarakatdan
sasaranUKM 0
Puskesmas. 5

10
Buktiperencanaandan
pelaksanaanUKM
Puskesmasyang 0
bersumberdari 5
swadaya
masyarakat/swasta. 10
80%terpenuhi

kPikiran,ELEMENPENILAIAN 20%-79%terpenuhisebagian
<20%tidakterpenuhi

5.2.PerencanaanKegiatanUKMPuskesmas
rkanperencanaanPuskesmasdanmengacupadapedomanuntukmemenuhikebutuhandan

ksanaanUKMPuskesmasterintegrasidenganrencanapelaksanaanUKMPuskesmasyang
sdenganindikatorkinerjayangjelas,danmencerminkanvisi,misi,dantujuanPuskesmas.
ndenganlancardanmencapaitujuan,perludisusunrencanaterintegrasidenganindikator
grasimelaluitahapanperencanaanPuskesmas,yaitupenyusunanRencanaUsulanKegiatan
PelaksanaanKegiatan(RPK)untuktahunberjalan.
anaanmusrenbangdesadanmusrenbangkecamatan.
erdariAPBN,APBD,peransertaswasta,danswadayamasyarakat
Dokumen
sebagaiacuan
RUKPuskesmas
dengankejelasan 0
kegiatantiapUKM. 5

10
RPKPuskesmas,
dengankejelasan 0
5
kegiatantiapUKM.

10
RUKdanRPK.
0
5

10
Kerangkaacuan
kegiatantiapUKM. 0
5

10
Jadwalkegiatantiap
UKM. 0
5

10
80%terpenuhi

ran,ELEMENPENILAIAN
<20%tidakterpenuhi
laksanaanUKMPuskesmasdisusunberdasarkankebutuhansasarandanpihak-pihakterkait
esuaidengankebutuhansasaran,makarencanapelaksanaankegiatanperlumemperhatikan
an/atausasaran.
Dokumen
sebagaiacuan
Hasilkajiankebutuhan
masyarakat.
0
5

10
Hasilkajiankebutuhan
danharapansasaran. 0
5

10
Hasilanalisiskajian
kebutuhandanharapan
masayarakatdan
0
sasaran 5

10
RPKPuskesmas.
0
5

10
Jadwalpelaksanaan
kegiatanapakahsesuai
0
denganusulan 5
masyarakat/sasaran.
10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
angdilaksanakandapatdirevisibilaperlu,sesuaidenganperubahankebijakanpemerintah
sertausulan-usulanperbaikanyangrasional.Penanggungjawabwajibmemonitor
gambillangkahtindaklanjutuntukperbaikan.
adiperubahankebijakanpemerintahdan/atauperubahankebutuhanmasyarakatdansasaran,
an-usulandaripelaksana,lintasprogram,danlintassektorterkait.
nyangtepatsebagaiupayapencapaianyangoptimaldarikinerja.
Dokumen
sebagaiacuan
Hasilmonitoring
0
5

10
SOPmonitoring,jadwal
danpelaksanaan 0
monitoring. 5

10
SOPpembahasanhasil
monitoring,bukti
pembahasan, 0
rekomendasihasil 5
pembahasan.
10
Hasilpenyesuaian
rencana.
0
5

10
SOPperubahanrencana
kegiatan.
0
5

10
Dokumentasihasil 0
monitoring. 5

10
Dokumentasiproses
danhasilpembahasan. 0
5

10
80%terpenuhi
<20%tidakterpenuhi
5.3.PengorganisasianUpayaKesehatanMasyarakat
ggungjawabUKMPuskesmasdanpelaksanadipandudenganuraiantugasdankewenangan
wabUKMPuskesmas,danPelaksanaditetapkanolehKepalaPuskesmas.
nadapatmelaksanakantugasdantanggungjawabdenganbaikdalammencapaitujuan,perlu
palaPuskesmas.
anggungjawab,dankewenangan,dengankejelasantentangtugaspokokdantugasintegrasi.
Dokumen
sebagaiacuan
Dokumenuraiantugas
Penanggungjawab. 0
5

10
Dokumenuraiantugas
0
pelaksana.
5

10
Isidokumenuraian 0
tugas. 5

10
Isidokumenuraian 0
tugas. 5

10
Buktipelaksanaan 0
sosialisasiuraiantugas. 5

10
Buktipendistribusian 0
uraiantugas. 5

10
Buktipelaksanaan
sosialisasiurairantugas
padalintasprogram. 0
5

10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
naUKMPuskesmasmelaksanakantugasdantanggungjawabsesuaidenganuraiantugas.
gasakanmenjaminpelaksanaanprogramsesuaidenganpedomandanmencapaihasil
rikanjaminanhukumbagiPenanggungjawabdanPelaksana.
Dokumen
sebagaiacuan
Hasilmonitoring
pelaksanaanuraian
tugas. 0
5

10
Hasilmonitoring.
0
5

10
Buktitindaklanjut.
0
5

10
Buktitindaklanjut.
0
5

10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
regulerdanjikaperludilakukanperubahan
nmasyarakatdan/atausasaranprogramsertaperubahanregulasi,uraiantugasPenanggung
.
Dokumen
DokumenEksternal Skor
DokumendiPuskesmas sebagaiacuan
SKKepalaPuskesmas
tentangkajianulang 0
uraiantugas,SOP 5
kajianulanguraian
tugas. 10
Buktipelaksanaan
kajianulangdanHasil 0
tinjauanulang. 5

10
Uraiantugasyang
direvisi.
0
5

10
Ketetapanhasilrevisi
uraiantugas.
0
5

10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
asidantatahubungankerjalintasprogramdanlintassektoruntukpelaksanaandan
skesmasmembinatatahubungankerjadenganpihakterkaitbaiklintasprogram,maupun
dapathanyadilakukanolehsektorkesehatansendiri,programkesehatanperludidukung
anberwawasankesehatanharusdipahamiolehsektorterkait.
andenganproseduryangjelas,melaluimekanimelokakaryaminibulananuntuklintas
,ataumekanismekoordinasiyanglain.
Dokumen
sebagaiacuan
Hasilidentifikasipihak Pedoman
terkaitdanperan penyelenggaraanUKM
masing-masing. Puskesmas.
0
5

10
Uraianperanlintas
programuntuktiap
programPuskesmas. 0
5

10
Uraianperanlintas
sektoruntuktiap
programPuskesmas. 0
5

10
Kerangkaacuan
programmemuatperan 0
lintasprogramdan 5

lintassektor. 10
Buktipelaksanaan
pertemuanlintas
programdanlintas 0
sektor. 5

10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
elasdalampengelolaanUKMPuskesmas
sikanolehPenanggungjawabkepadapelaksanasertalintasprogramdanlintassektorterkait
nprogram.
Dokumen
sebagaiacuan
SKKepalaPuskesmas
danSOPtentang 0
mekanismekomunikasi 5
dankoordinasi
program. 10
Buktipelaksanaan
komunikasilintas
programdanlintas 0
sektor. 5

10
Buktipelaksanaan
koordinasi.
0
5

10
Hasilevaluasi,rencana
tindaklanjut,dantindak
lanjutterhadap 0
pelaksanaankoordinasi 5
lintasprogramdan
lintassektor. 10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
olaan
dalampelaksanaanUKMPuskesmas
aacuan,prosedurpengelolaanUKMPuskesmasyangmenjadiacuanpengelolaandan
ikan.
esuaidengantujuandanpentahapanyangdirencanakan,makaharusjelasperaturan,
agaiacuan.
idokumeneksternalyangdigunakansebagaiacuan,kebijakan,kerangkaacuandanprosedur
entasikan.
olaanUKMPuskesmasharusditetapkan.
asharusdicatat.CatatanhasilpengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmasharus
erbit,catatantentangrevisi,pemberlakuan,dantandatanganKepalaPuskesmas.
Dokumen
Skor
sebagaiacuan
SKKepalaPuskesmas
danSOPpengelolaan
danpelaksanaanUKM 0
Puskesmas. 5

10
PanduanPengendalian
dokumenKebijakan 0
danSOP. 5

10
SOPPengendalian
dokumeneksternaldan
pelaksanaan 0
pengendaliandokumen 5
eskternal.
10
SOPdanbukti
Penyimpanandan
pengendalianarsip 0
perencanaandan 5
penyelenggaraanUKM
10
Puskesmas.
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
kebijakandanprosedurevaluasikepatuhanterhadapperaturan,kerangkaacuan,prosedur
denganoptimal,makapengeloladanpelaksanaperlumematuhisegalaketentuanyangtelah
onitordandievaluasisesuaidengankebutuhan.
Dokumen
sebagaiacuan
SKKepalaPuskesmas
tentangmonitoring
pengelolaandan
pelaksanaanUKM
Puskesmas.Hasil 0
monitoringpengelolaan 5
danpelaksanaanUKM
Puskesmas. 10
SOPmonitoring,jadwal
0
danpelaksanaan
5
monitoring.
10
0
5

10
Hasilmonitoring.
0
5

10
monitoring. 5

10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
kebijakandanprosedurevaluasikinerjaUKMPuskesmasyangdilaksanakanoleh
secaraoptimal,makakepalaPuskesmasdanPenanggungjawabUKMPuskesmasperlu
ankinerjaperluditetapkanuntukmemperlancarkegiatanpenilaiankinerjatiap-tiapUKM
Dokumen
Skor
sebagaiacuan
SKevaluasikinerja
0
UKM 5

10
SOPevaluasikinerja. 0
5

10
0
5

10
SOPevaluasikinerja,
hasilevaluasi.
0
5

10
evaluasiUKM 5
Puskesmas.
10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
elaksanaanUKMPuskesmas
masmenunjukkanakuntabiltasdalampengelolaandanpelaksanaanprogram
gungjawabUKMPuskesmasmelakukanmonitoringterhadapUKMPuskesmassecara
UKMPuskesmasperludilakukansecaraperiodikolehKepalaPuskesmasdanPenanggung
nkegiatansesuaidengankerangkaacuandanrencanayangdisusun,danmencapaisasaran
Dokumen
sebagaiacuan
SOPmonitoring
kesesuaianproses
0
pelaksanaanprogram 5
kegiatanUKM.Bukti
pelaksanaanmonitoring 10
Hasilmonitoring,
rencanatindaklanjut
danbuktitindaklanjut 0
hasilmonitoring. 5

10
Dokumentasihasil
0
monitoringdantindak 5
lanjut.
10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi

esmasmenunjukkanakuntabilitasdalammengeloladanmelaksanakanUKMPuskesmas,dan
antatanilai,visi,misi,dantujuanPuskesmas.
nggungjawabdalammelaksanakankegiatan,sesuaidenganrencanayangdisusun.
nganmenggunakanindikator-indikatoryangtelahditetapkandalamPenilaianKinerja
ajibanuntukmempertanggungjawabkanpencapaiankinerjakepadaKepalaPuskesmasdan
jibanuntukmemberikanarahanpadapelaksanauntukmenjaminkeberhasilanprogram.
Dokumen
sebagaiacuan
Buktipelaksanaan
pengarahankepada 0
pelaksana. 5

10
Buktipelaksanaan
kajian. 0
5

10
Buktipelaksanaan
tindaklanjut. 0
5

10
Dokumentasihasil
kajiandanpelaksanaan 0
5
tindaklanjut.

10
Buktipelaksanaan
pertemuanpenilaian 0
kinerja. 5

10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
gungjawabUKMPuskesmasmelakukanpertemuanpenilaiankinerjasecaraperiodik
Puskesmasperlumelakukanpenilaianterhadappencapaiankinerjasecaraperiodik,paling
untabilitasdalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas,danmelakukanperbaikan
harapkan.
smasbersamadenganPenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksana.
Dokumen
sebagaiacuan
Hasilpenilaiankinerja.
0
5

10
Kerangkaacuan,SOP
pertemuanpenilaian 0
kinerja,bukti 5
pelaksanaanpertemuan.
10
Buktitindaklanjut,
laporankeDinas 0
5
Kesehatan
Kabupaten/Kota. 10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi

tapkandandisosialisasikankepadasasaransertasemuapihakyangterkait,dandilaksanakan
untukmeningkatkanderajatkesehatanmasyarakatmelaluikegiatan-kegiatanyangberfokus
padakhususnya.
njadipertimbangandalampengelolaandanpelaksanaanUKMPuskesmas,sehinggaterwujud
Puskesmas.
Dokumen
sebagaiacuan
SKhakdankewajiban
sasaran. 0
5

10
SOPsosialisasihakdan
kewajibansasaran. 0
5

10
80%terpenuhi

<20%tidakterpenuhi
gaturperilakuPenanggungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanadalamprosespengelolaan
ntatanilai,visi,misi,dantujuanPuskesmassertatujuandarimasing-masingUKM
ungjawabUKMPuskesmasdanPelaksanayangsesuaidengantatanilai,visi,misi,tujuan
esmas.
gjawabdanPelaksanadalammemberikanpelayanankepadasasaran.
nalPuskesmas
Dokumen
sebagaiacuan
SKaturan,tatanilai,
budayadalam
pelaksanaanUKM
Puskesmas. 0
5

10
0
5

10
0
5

10
Buktitindaklanjut.
0
5

10

fORMAT SA UKM

Uploaded by

Document Information

Original Title

Copyright

Available Formats

Share this document

Share or Embed Document

Sharing Options

Did you find this document useful?

Is this content inappropriate?

Copyright:

Available Formats

fORMAT SA UKM

Uploaded by

Copyright:

Available Formats

BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Kriteria.1.1.1. Elemen Penilaian SKOR SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

Kriteria 1.1.2. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.1.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.1 SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.2. SKOR SKOR Maksimal

1.2.3. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.4. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.5. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.2.6. SKOR SKOR Maksimal

Kriteria 1.3.1. SKOR SKOR Maksimal

KRITERIA 2.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 2.1.2. SKOR

KRITERIA 2.1.3. SKOR

KRITERIA 2.1.4. SKOR

KRITERIA 2.1.5. SKOR

KRITERIA 2.2.1. SKOR

KRITERIA 2.2.2. SKOR

KRITERIA 2.3.1. SKOR

KRITERIA 2.3.2. SKOR

KRITERIA 2.3.3. SKOR

KRITERIA 2.3.4. SKOR

KRITERIA 2.3.5. SKOR

KRITERIA 2.3.6. SKOR

KRITERIA 2.3.7. SKOR

KRITERIA 2..3.8 SKOR

KRITERIA 2.3.9. SKOR

KRITERIA 2.3.10. SKOR

KRITERIA 2.3.11. SKOR

KRITERIA 2.3.12. SKOR

KRITERIA 2.3.13. SKOR

KRITERIA 2.3.14. SKOR

KRITERIA 2.3.15. SKOR

KRITERIA 2.3.16. SKOR

KRITERIA 2.3.17. SKOR

KRITERIA 2.4.1. SKOR

KRITERIA 2.4.2. SKOR

KRITERIA 2.5.1. SKOR

KRITERIA 2.5.2. SKOR

KRITERIA 2.6.1. SKOR

Total Skor 120

SKOR Maksimal FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 3.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 3.1.2. SKOR

KRITERIA 3.1.3. SKOR

KRITERIA 3.1.4. SKOR

KRITERIA 3.1.5. SKOR

KRITERIA 3.1.6. SKOR

KRITERIA 3.1.7. SKOR

FAKTA DAN ANALISIS

KRITERIA 4.1.1. Elemen Penilaian SKOR

KRITERIA 4.1.2. SKOR

KRITERIA 4.1.3. SKOR

KRITERIA 4.2.1. SKOR

KRITERIA 4.2.2. SKOR

KRITERIA 4.2.3. SKOR

KRITERIA 4.2.4. SKOR

KRITERIA 4.2.5. SKOR

KRITERIA 4.2.6 SKOR

KRITERIA 4.3.1. SKOR