(Sello y Firma)

FORMULARIO NICO DE
EDIFICACIN - FUE Municipalidad de: CHIMBOTE
CONFORMIDAD DE OBRA Y N de Expediente:
DECLARATORIA DE EDIFICACIN

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1. DE LA SOLICITUD DE CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

1.1 DE LA LICENCIA DE EDIFICACIN: MODALIDAD DE APROBACIN C

RESOLUCIN DE LICENCIA DE EDIFICACIN N: RESOL. DE SUB GERENCIA N 050-2015- MDNCH
TIPO DE LICENCIA: LICENCIA OBRA NUEVA ZONIFICACIN: R3
USO APROBADO: VIVIENDA COMERCIO ALTURA: 2 PISOS + AZOTEA

1.2 DE LA OBRA SIN VARIACIONES X CON VARIACIONES

Fecha de culminacin de la obra, segn documento que registre su ejecucin

Solicita conformidad de obra a nivel de casco habitable (*) SI NO

(*) Solo en edificaciones para fines de vivienda multifamiliar y segn lo establecido en el numeral 62.3 del Reglamento
de Habilitacin Urbana y Edificaciones - D.S. N 024-2008-VIVIENDA

1.3 DEL INMUEBLE:

ANCASH SANTA NUEVO CHIMBOTE

Departamento Provincia Distrito

P.J. LA LIBERTAD 14 20 JR. HIPOLITO UNANUE

Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

214.00 10.05 21.35 10.00 21.35

rea Total (m2.) Por el frente (m) Por la izquierda (m) Por el fondo (m) Por la derecha (m)

CHIMBOTE P09032123
Inscrito en el Registro de Predios de N Cdigo de Predio

o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica

2. DEL PROPIETARIO SOLICITANTE: (Segn art. 8 de la Ley N 29090)

2.1 PERSONA NATURAL: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo A - Ley 29090)

NEYRA FLORES RAQUEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

32773639
DNI / CE
Domicilio

ANCASH SANTA CHIMBOTE

Departamento Provincia Distrito

P.J. LA LIBERTAD 14 20 JR. HIPOLITO UNANUE

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
Estado Civil
Soltero(a) X Casado(a) Viudo(a) Divorciado(a)

Del (la) Cnyuge

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE

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 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 2 de

2.2 PERSONA JURDICA: (Datos de condminos deben consignarse en el Formulario nico / Anexo B - Ley 29090)

Razn Social o Denominacin RUC

Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO: PERSONA NATURAL PERSONA JURDICA

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres

DNI / CE
Domicilio

Departamento Provincia Distrito

Urbanizacin /A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.
49061744
Poder inscrito en: o en:
Asiento Fojas Tomo Ficha Partida Electrnica
6975469754FUE -
Declaratoria de Fbrica (PAG.
Registro de Mandatos Registro Mercantil Oficina Registral de: 2 de 6)

3. PROFESIONAL RESPONSABLE: RESPONSABLE OBRA CONSTATADOR X

VASQUEZ AGUILAR HARVEY KEITEL

Apellido Paterno Apellido Materno Nombres
70229309 Arquitecto X Ingeniero Civil 0355
DNI / CE Registro CAP/CIP
043-464017 949813000 HARVEY_KEITEL30@HOTMAIL.COM
10234 Telfono Celular Correo Electrnico
Domicilio
ANCASH SANTA CHIMBOTE
Departamento Provincia Distrito
P.J. SIMON BOLIVAR T 17 SIMON BOLIVAR 103
Urbanizacin / A.H. / Otro Mz Lote Sub Lote Av. / Jr. / Calle / Pasaje N Int.

4. DE LA CONFORMIDAD DE OBRA:

RESOLUCIN DE CONFORMIDAD DE OBRA N:

OBRA EJECUTADA CONFORME A LOS PLANOS APROBADOS QUE FORMAN PARTE DE LA RESOLUCIN DE

LICENCIA DE EDIFICACIN N:

INFORME DE VERIFICACIN TCNICA DE EDIFICACIN N:

Fecha Sello y Firma del Funcionario Municipal que emite la Conformidad

Pg. 56
 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 3 de 6)

5. DE LA DECLARATORIA DE EDIFICACIN:

5.1 MEMORIA DESCRIPTIVA DE LA EDIFICACIN:

RELACIN Y DESCRIPCIN DE AMBIENTES POR PISOS O NIVELES Y POR SECCIONES, DE SER EL CASO, INCLUYENDO PASADIZOS,
ESCALERAS, CLOSETS, DEPSITOS, JARDINES, PATIOS, TERRAZAS, EQUIPAMIENTOS Y OTROS. EN EL CASO DE DEMOLICIN
PARCIAL, DESCRIBIR LA EDIFICACIN REMANENTE.

La construccin es de material noble dedicada a vivienda comercio consta de:

Primer piso: Sala, comedor, cocina, internet/locutorio+ss.hh, pasadizo, jardn,

estudio, hall, dormitorio de visita con closet, ss.hh., patio, escalera que sube al
segundo piso car-port y jardn posterior.
Segundo piso: Escalera que llega del primer piso, terraza, hall, ss.hh.,
dormitorio 1 con closet, dormitorio 2 con closet, pasadizo, sala estar, biblioteca
y dormitorio principal con w. closet + ss.hh.
3er Piso: Escalera que llega del segundo pisos, terraza, hall, ss.hh., dormitorio
de servicio con closet, planchado, pasadizo, lavandera, patio tendal y terraza.
Azotea: Escalera que viene del 3er piso, Hall, azotea, lavandera, closet y bao.

La independizacin constatara:

COMERCIO 01: Sala comedor y cocina.

OFICINA 01: internet/locutorio + ss.hh.

OFICINA 02: estudio + closet, dormitorio de visita + closet

OFICINA 03: biblioteca sala star.

OFICINA 04: dormitorio principal + ss.hh.

OFICINA 05: dormitorio 1 + closet y dormitorio 2 + closet

OFICINA 06: planchado y dormitorio de servicio

AREA COMUN 01: pasadizo, hall, patio, ss.hh., escalera que va hasta el 3 piso, cochera y
jardn.

AREA COMUN 02: pasadizo, hall, terraza, ss.hh. y escalera.

AREA COMUN 3: hall, terraza, lavandera, patio tendal, pasadizo y ss.hh.

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 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 4 de 6)

1.- DE REQUERIR MAYOR ESPACIO SE DEBER ANEXAR HOJAS ADICIONALES, TODAS LAS HOJAS DEBERN SER FIRMADAS
POR EL RESPONSABLE DE OBRA O CONSTATADOR Y POR EL SOLICITANTE.
2.- EL FUNCIONARIO MUNICIPAL VISARA CADA HOJA ADICIONAL Y FIRMAR Y SELLAR AL FINAL DE LA MEMORIA DESCRIPTIVA EN
SEAL DE CONFORMIDAD, PARA SU INSCRIPCIN REGISTRAL.

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 FUE - Declaratoria de Fbrica (PAG. 5 de 6)

5.2 CUADRO DE REAS: (m2.)

PSOS Y/O NIVELES Existente Demolicin Nueva Amp. /Rem. SUB-TOTAL

(Segn Memoria Descriptiva) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.) (m2.)

1 PISO 204.24 m2 204.24 m2

2 PISO 146.77m2 147.77 m2
3 PISO 147.77 m2 147.77 m2

Pisos Superiores (*)

498.78 m2
REA TECHADA PARCIAL 498.78 m2
REA TECHADA TOTAL
(*) rea acumulada, detallar en rubro 7-Anotaciones Adicionales para Uso Mltiple

5.3 ESPECIFICACIONES TCNICAS:

PARTIDAS ESPECIFICACIONES (*) VALOR POR M2.

MUROS Y Placas de Concreto (e=10 a 15 cm), albailera armada, ladrillo C S/. 195.21
o similar con columna y vigas de amarre de concreto armado
ESTRUCTURAS COLUMNAS
TECHOS
Aligerado o losas de concreto armado horizontales. C S/. 144.00

PISOS Parquet de 2da., loseta veneciana 30x30 cm., lajas de cemento E S/. 55.01
con canto rodado.

PUERTAS Y Madera corriente con marcos en puertas y ventanas de pvc o G S/. 24.72
madera corriente.
ACABADOS VENTANAS

REVESTIMIENTOS Tarrajeo frotachado y/o yeso moldurado, pintura lavable. F S/. 53.81

BAOS Bao con maylica blanca parcial. E S/. 14.37

ELCTRICAS
Agua fra, agua caliente, corriente trifsica, telfono, gas
INSTALACIONES Y natural. D S/. 74.25
SANITARIAS

Valor por m2. (S/.) S/. 561.37

(*) Consignar la letra de la categora correspondiente segn el Cuadro de Valores Unitarios Oficiales de Edificacin vigente

5.4 VALOR DE OBRA:

TIPO DE OBRA UND REA TECHADA VALOR UNITARIO (S/.) PRESUPUESTO ESTIMADO (S/.)

EDIFICACIN NUEVA m2 358.75 m2 S/. 561.37 S/. 201,391.48

AMPLIACIN m2

REMODELACIN m2 (No corresponde) (No corresponde)

REFACCIN m2 (No corresponde) (No corresponde)
ACONDICIONAMIENTO m2 (No corresponde) (No corresponde)
PUESTA EN VALOR m2 (No corresponde) (No corresponde)
CERCADO ml (No corresponde) (No corresponde)
DEMOLICIN (*) m2

VALOR DE OBRA TOTAL (**) S/. S/. 201,391.48

(*) De tratarse de demolicin parcial: consignar valores de la edificacin remanente.
(**) No aplicable para calcular tasas y derechos

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20 09 16

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