Asuhan Keperawatan pada Ny.

M
dengan Efusi Pleura Duplex
dan Massa pada Pulmo Sinistra

Diajukan untuk Memenuhi

Tugas Praktikum Klinik Stase Keperawatan Medikal Bedah
Asuhan Keperawatan Penyakit Dalam
Ruang Cendana RS Margono Soekarjo Purwokerto

Disusun Oleh
Kelompok 5:

1. Dwi Esti Mulyaningsih (113 116 011)

2. Yusuf Arif Hidayat (113 116 023)
3. Indra Budi Sendi Pratama (113 116 033)
4. Sangid Yahya (113 116 034)
5. Anggara Setia Bella (113 116 044)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
AL-IRSYAD AL-ISLAMIYYAH CILACAP
TAHUN AKADEMIK 2016/2017
 ASUHAN KEPERAWATAN PENYAKIT DALAM PADA NY. M
DENGAN EFUSI PLEURA DUPLEX
DAN MASSA PADA PULMO SINISTRA
DI RUANG CENDANA RS MARGONO SOEKARJO PURWOKERTO

Tanggal Pengkajian : 30 November 2016

Jam Pengkajian : Pukul 06.45 WIB

A. Data Umum
1. Identitas Klien
a. Nama Inisial Klien : Ny. M
b. Umur : 69 Tahun
c. Golongan Darah :-
d. Pendidikan Terakhir : SD
e. Agama : Islam
f. Suku : Jawa
g. Status Perkawinan : Menikah 48 Tahun
h. Pekerjaan : Buruh
i. Alamat : Wanadadi RT 02/ RW II Banjarnegara
j. Diagnosa Medis : Efusi Pleura Duplex dan Massa pada
Pulmo Sinistra
2. Identitas Penanggung Jawab:
a. Nama Inisial PJ Klien : Ny. W
b. Umur : 47 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku : Jawa
f. Hubungan dengan Klien : Anak
g. Pendidikan Terakhir : SMP
k. Alamat : Wanadadi RT 02/ RW II Banjarnegara

B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama: klien mengatakan sesak
nafas jika tiduran, saat duduk sesak berkurang.
b. Riwayat penyakit sekarang: klien mengatakan sesak nafas jika tiduran,
saat duduk sesak berkurang. Klien juga mengatakan lemas, dan
aktivitasnya dibantu. Klien terpasang infus di tangan kanan, post
pemasangan WSD pada dada kiri dengan cairan WSD 400 cc, warna
merah kehitaman.
c. Faktor pencetus: efusi pleura duplex dan massa pada pulmo sinistra.
d. Lamanya keluhan: 2 minggu sebelum masuk RS.
e. Timbulnya keluhan: mendadak.

2
 2. Status kesehatan masa lalu
a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang): dua
minggu yang lalu klien masuk RS karena keluhan sesak nafas ketika
tiduran dan sesak berkurang ketika klien dalam kondisi duduk,
aktivitas dibantu oleh anaknya dan mengeluhkan badan lemas, di
RSUD Banjarnegara dilakukan pemeriksaan BTA dan rontgen thorax.
Dari hasil tes BTA (-), rontgen thorax terdapat cairan pleura (+) dan
massa di paru-paru kiri. Dilakukan tindakan pengeluaran cairan pleura
dengan menggunakan spuit.
b. Kecelakaan: tidak pernah.
3. Pernah dirawat
a. Penyakit : efusi pleura
b. Waktu : 2 minggu sebelum masuk RSMS Purwokerto
c. Riwayat Operasi : tidak ada.

C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik

1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri: kesehatan adalah hal yang sangat
penting dalam kehidupan, tanpa kesehatan yang baik atau dengan
terganggunya kesehatan akan mengakibatkan kesulitan untuk
melakukan aktivitas sehari-hari.
b. Pengetahuan dan persepsi klien tentang penyakit dan perawatannya:
semua prosedur tindakan medis yang dilakukan di RS sangat
membantu klien dan membuat klien mudah untuk bernafas dengan
lebih baik dibanding sebelum dilakukan tindakan medis, klien sangat
patuh dengan semua instuksi dokter demi cepatnya proses
kesembuhan klien.
c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan:
kebiasaan diet yang adekuat dan diet yang sehat, pemeriksaan
kesehatan berkala jarang dilakukan, perawatan kebersihan diri sendiri
dilakukan dengan bantuan selama sakit, kemampuan klien untuk
mengontrol kesehatan yang dilakukan bila sakit klien segera dibawa
ke RS terdekat oleh keluarganya, kebiasaan hidup yang kurang sehat
tidak pernah dilakukan seperti merokok, minum minuman keras dan
meminum obat-obatan terlarang.
d. Faktor sosial ekonomi yang berhubungan dengan kesehatan
1) Penghasilan : Rp 1.800.000,00
2) Asuransi/ jaminan kesehehatan : Jamkesmas (KIS)
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : lingkungan pedesaan yang
asri dan kondisi sosial yang baik dan harmonis, jauh dari hiruk
pikuk perkotaan dan asap kendaraan bermotor maupun pabrik.

3
2. Nutrisi, cairan dan metabolik
a. Gejala subjektif
1) Diet biasa (tipe): nasi, sayur dan lauk pauk biasa dengan jumlah
makanan/ hari kurang lebih 3 porsi makanan dewasa sedang.
2) Pola diit: tinggi serat tinggi protein dan klien makan terakhir sejak
kemarin malam sebelum dilakukan tindakan pemasangan WSD.
3) Nafsu/ selera makan: baik dan tidak ada rasa mual, muntah,
maupun nyeri ulu hati, dan tidak ada alergi makanan, tidak ada
masalah mengunyah makanan.
4) Pola minum: klien terbiasa minum air putih sebelum dan sesudah
makan kurang lebih dalam sehari habis 8 gelas ukuran gelas
sedang.
5) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir tidak ada.
b. Tanda objektif
1) Suhu tubuh : 37,70C
2) BB : 48 kg
3) TB : 146 cm
4) Tidak terdapat edema, asites, distensi vena jugularis maupun
hernia.
3. Pernafasan, aktifitas dan latihan pernafasan
a. Gejala subjektif
Klien mengatakan sesak nafas jika tiduran, saat duduk sesak
berkurang.
b. Tanda objektif
1) Pernafasan : 26 kali per menit
2) Penggunaan alat bantu nafas : tidak ada
3) Batuk : tidak ada
4) Sputum : tidak ada
5) Fremitus : tidak merata
6) Sianosis : tidak ada
4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri dan latihan )
a. Gejala subjektif
Kesulitan/keluhan dalam beraktivitas: klien mengeluhkan sering
merasa lemas untuk melakukan aktivitas. Pergerakan tubuh yang
terbatas karena luka pemasangan WSD dan terdapat selang serta
tabung penampung cairan pleura, kemampuan mengubah posisi perlu
bantuan oleh perawat dan keluarga. Perawatan diri seperti mandi,
berpakaian, bersolek, dibantu oleh anaknya. Toileting (BAK/BAB)
perlu bantuan menggunakan pispot. Adanya keluhan sesak nafas
setelah beraktifitas dan klien mudah merasa kelelahan, toleransi
terhadap aktifitas kurang baik. Anggota gerak bawah terasa lemas dan
sulit untuk digerakan secara mandiri.

4
 b. Tanda obyektif
Respon terhadap aktivitas yang teramati kurang baik dalam berespon,
status mental baik, tidak ada sikap menarik diri maupun letargi.
5. Istirahat
a. Gejala subjektif
Kebiasaan tidur klien dalam sehari semalam kurang lebih 6 sampai 7
jam perhari. Tidak ada masalah berhubungan dengan tidur seperti
insomnia maupun kurang puas atau tidak segar setelah bangun tidur.
b. Tanda objektif
Klien tidak tampak mengantuk/ mata sayu, tidak ada mata merah,
tidak sering menguap dan konsentrasi baik.
6. Sirkulasi
a. Gejala subjektif
Tidak ada riwayat hipertensi dan masalah jantung, riwayat edema
kaki, flebitis, rasa kesemutan maupun palpitasi.
b. Tanda objektif
1) Tekanan darah : 130/70 mmHg
2) Nadi : 84 kali per menit
3) Bunyi jantung : S1 dan S2 reguler
4) Warna membran mukosa : agak pucat dan sedikit kering.
7. Eliminasi
a. Gejala subjektif
Pola BAB tidak ada masalah, frekuensi 1 kali perhari, tidak ada
perubahan dalam kebiasaan BAB, hanya saja ada penggunaan alat
tertentu pispot untuk BAB di tempat tidur. tidak ada kesulitan BAB
seperti konstipasi maupun diare. Waktu BAB terakhir di RS ketika
klien berada di IGD. Tidak ada riwayat perdarahan maupun hemoroid,
riwayat inkontenensia alvi, riwayat penggunaan alat-alat (misalnya
kateter), rasa nyeri saat BAK maupun kesulitan BAK.
b. Tanda obyektif
1) Abdomen
a) Inpeksi: simetris dan tidak ada benjolan massa
b) Auskultasi: bising usus dbn 8 kali per menit
c) Perkusi: timpani pada kuadran kiri bawah dan tidak terdapat
kembung
d) Palpasi: tidak ada nyeri tekan maupun nyeri lepas, konsistensi
lembek dan tidak terdapat massa.
8. Neurosensori dan kognitif
a. Gejala subyektif: tidak ada rasa ingin pingsan, tidak ada sakit kepala,
tidak ada kesemutan, hanya saja tungkai terasa adanya kelemahan,
tidak terdapat kejang. Mata pandangan normal, sedikit mengalami
gangguan pendengaran.

5
 b. Tanda obyektif
1) Status mental dengan kesadaran komposmentis dan nilai skala
coma glasgow (GCS): respon membuka mata (E) 5, respon
motorik (M) 5 dan respon verbal (V) 5.
2) Tidak ada disorientasi.
3) Persepsi sensori: ilusi tidak ada dan halusinasi tidak ada.
4) Tidak ada penggunaan alat bantu penglihatan/ pendengaran.
5) Reaksi pupil terhadap cahaya: baik.
6) Tidak ada penampilan umum tampak kesakitan.
9. Keamanan
a. Gejala subyektif
Tidak ada alergi terhadap makanan maupun obat-obatan. Tidak ada
riwayat penyakit hubungan seksual dan tidak ada riwayat kejang.
b. Tanda obyektif
1) Suhu tubuh: 37,70C
2) Integritas jaringan: < 2 detik
3) Jaringan terluka: ada pada dada bagian kiri post pemasangan
WSD dan terdapat selang serta tabung penampung cairan pleura
dengan keluaran 400 cc dengan warna merah kehitaman.
4) Faktor resiko terpasang alat invasif: ada, yaitu pemasangan infus
pada tangan kanan dan luka post pemasangan WSD.
10. Seksual dan reproduksi
a. Gejala subyektif
Pemahaman terhadap fungsi seksual baik, tidak ada gangguan
hubungan seksual ketika masih produktif, tidak ada permasalahan
selama aktivitas seks. Tidak ada ganguan menstruasi, riwayat
kehamilan sudah berhenti menstruasi sejak usia 47 tahun, tidak ada
riwayat penyakit ginekologi.
11. Persepsi diri mekanisme koping
a. Gejala subyektif
Klien mengatakan ketika ada permasalahan dalam urusan rumah
tangga selalu dibicarakan secara baik-baik dan tidak ada perselisihan
masalah yang terlalu berarti. Klien adalah seorang perempuan yang
menjadi istri bagi suaminya dan ibu dari anak-anaknya.
b. Tanda obyektif
Status emosional yang baik dan mudah mengontrol emosi.
12. Interaksi sosial
a. Gejala subyektif
Orang terdekat dan lebih berpengaruh bagi klien adalah suami klien.
Kepada suami klien meminta bantuan jika menghadapi masalah, tidak
ada kesulitan dalam berkeluarga seperti hubungan dengan orang tua,
saudara, pasangan yang harmonis.

6
 b. Tanda obyektif
Kemampuan berbicara yang baik, tidak adanya penggunaan alat bantu
bicara maupun trakeotostomi, dan tidak ada perilaku menarik diri.
13. Pola nilai kepercayaan dan spritual
a. Gejala subyektif
Sumber kekuatan bagi klien adalah Allah SWT. Tidak ada perasaan
menyalahkan Tuhan, dan klien terbiasa ibadah sholat sesuai dengan
apa yang sudah menjadi kewajibannya.

D. Data Penunjang
1. Hasil Pemeriksaan Laboratorium Tanggal 29 Oktober 2016
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Darah Lengkap
Hemoglobin 12.0 g/dL 11.7 15.5
Leukosit H 11770 U/L 3600 11000
Hematokrit 36 % 35 47
Eritrosit 4.2 10^6/uL 3.8 5.2
Trombosit 294.000 /uL 150.000 440.000
MCV 87.2 fL 80 100
MCH 28.9 pg/cell 26 34
MCHC 33.1 % 32 -36
RDW 13.8 % 11.5 14.5
MPV 9.5 fL 9.4 12.3
Hitung Jenis
Basofil 0.3 % 01
Eosinofil 1.8 % 24
Batang L 0.7 % 35
Segmen H 78.5 % 50 70
Limfosit 26.8 % 25 40
Monosit 5.9 % 28
PTT 9.8 detik 9.3 11.4
APTT 32.7 detik 29.0 40.2
Kimia Klinik
SGOT 18 U/L 15 37
SGPT 39 U/L 30 65
LDH H 267 U/L 100 190
Ureum Darah L 11.0 mg/dL 14.98 38.52
Kreatinin Darah L 0.45 mg/dL 0.60 1.00
Glukosa Sewaktu 82 mg/dL <= 200
Natrium 142 mmol/L 136 145
Kalium 3.5 mmol/L 3.5 5.1
Klorida H 110 mmol/L 98 - 107
2. Hasil Pemeriksaan Patologi Klinik Tanggal 30 November 2016
Diterima : Cairan efusi pleura 8 cc, merah kecoklatan, keruh.

7
 Mikroskopik : Sediaan sitologi menunjukkan sel berkelompok,
tersebar, sel polimorfi, sitoplasma sebagian
bervacuola, inti bulat, oval, hiperkromatis, latar
belakang eritrosit, sediaan sitologi saat ini didapat
sel ganas.
Kesan Pemeriksaan : Sitologi efusi pleura: Sediaan sitologi saat ini
didapat sel ganas. Pendapat: Sitologi mengarah
adenokarsinoma.

E. Analisa Data
No. Tgl/ Jam Data Fokus Problem Etiologi TTD
1. 30/11/16 DS: Pola nafas Penumpukan ASB
07.15 Klien mengatakan tidak efektif cairan pada &
WIB sesak nafas ketika pleura YAH
tiduran dan nafas
berkurang ketika
posisi duduk
Keluarga klien
mengatakan klien
sesak nafas jika
tiduran.
Keluarga klien
mengatakan hasil
rontgen thorax
terdapat cairan
pleura + massa di
paru-paru kiri ketika
klien dirawat di
RSUD Banjarnegara
DO:
RR: 26 x/ menit
TD: 130/70 mmHg
Nadi: 84 x/ menit
2. 30/11/16 DS: Intoleransi Ketidak- ASB
07.25 Keluarga klien aktivitas seimbangan &
WIB mengatakan antara suplay YAH
aktivitas klien oksigen
dibantu oleh dengan
keluarga kebutuhan
Klien mengatakan
kaki klien terasa
lemas
DO:
Klien tampak lemas
Aktifitas di tempat
tidur tampak dibantu

8
 oleh keluarga dan
perawat
RR: 28 x/ menit
TD: 130/70 mmHg
N: 84 x/ menit
CRT: 2 detik
3. 30/11/16 DS: Risiko Prosedur ASB
07.35 Klien mengatakan infeksi invasif &
WIB dipasang selang YAH
didada kiri sejak
30/11/2016, pukul
01.00 WIB
DO:
Klien terpasang
WSD pada dada kiri,
dengan keluaran
cairan berwarna
merah kehitaman
400 cc
Klien terpasang
Infus RL 20 tpm
pada tangan
kanannya
Terdapat luka
pemasagan WSD
pada dada kiri
Lekosit: 11.770
g/dL (H)
Suhu: 37,7oC

F. Prioritas Masalah
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan penumpukan cairan pada
pleura.
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara
suplay oksigen dengan kebutuhan.
3. Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif.

G. Rencana Asuhan Keperawatan

Tgl/ Dx
No NOC NIC
Jam Keperawatan
1 30/11/16 Pola nafas Setelah dilakukan tindakan Airway
07.45 tidak efektif keperawatan selama 2x24 jam management:
WIB berhubungan diharapkan pola nafas efektif. Posisikan pasien
dengan Kriteria Hasil: Respiratory untuk
penumpukan status: Ventilation memaksimalkan
cairan pada ventilasi
pleura.

9
 Indikator IR ER Identifikasi pasien
Frekuensi 2 4 perlunya
pernafasan pemasangan alat
sesuai yang jalan nafas buatan
diharapkan Auskultasi suara
Bernafas mudah 3 4 nafas, catat adanya
Tidak 3 4 suara tambahan
didapatkan Atur intake untuk
dyspnea cairan
Keterangan: mengoptimalkan
1. Keluhan Ekstrim keseimbangan.
2. Keluhan Berat Monitor respirasi
3. Keluhan Sedang dan status O2
4. Keluhan Ringan #TTD_ASB&YAH
5. Tidak Ada Keluhan
2 30/11/16 Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Activity therapy:
07.55 aktivitas keperawatan selama 2x24 jam Menentukan
WIB berhubungan diharapkan toleran terhadap penyebab toleransi
dengan aktivitas. Kriteria Hasil: Activity aktivitas (fisik,
ketidak- tolerance psikologi, atau
seimbangan Indikator IR ER motivasional)
antara suplay HR dalam 3 4 Berikan periode
oksigen dengan rentang yang istirahat selama
kebutuhan. diharapakan beraktivitas
saat beraktivitas Pantau respon
RR dalam 2 4 kardio pulmonal
rentang yang sebelum dan
diharapkan saat setelah melakukan
beraktivitas aktivitas
Laporan ADLs 2 4 Minimalkan kerja
secara mandiri kardiovaskuler
Keterangan: dengan
1. Keluhan Ekstrim memberikan posisi
2. Keluhan Berat dari tidur ke posisi
3. Keluhan Sedang setengah duduk
4. Keluhan Ringan Jika
5. Tidak Ada Keluhan memungkinkan
tingkatkan aktivitas
secara bertahap
(dari duduk, jalan,
aktivitas maksimal)
Pastikan perubahan
posisi klien secara
perlahan dan
monitor gejala dari
intoleransi aktivitas
#TTD_ASB&YAH

10
3 30/11/16 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan Infection control:
08.05 berhubungan keperawatan selama 2x24 jam Bersihkan
WIB dengan diharapkan infeksi tidak terjadi. lingkungan setelah
prosedur Kriteria Hasil: Risk control dipakai pasien lain
invasif. Indikator IR ER Pertahankan teknik
Mengenali 2 4 isolasi
perubahan status Batasi pengunjung
kesehatan bila perlu
Berpartisipasi 3 4 Instruksikan pada
dalam skrining pengunjung untuk
masalah kesehatan mencuci tangan
saat berkunjung dan
Menggunakan 3 4 setelah berkunjung
dukungan personal meninggalkan
untuk mengontrol pasien
risiko Gunakan sabun
Keterangan: antimikrobia untuk
1. Keluhan Ekstrim cuci tangan
2. Keluhan Berat Cuci tangan setiap
3. Keluhan Sedang sebelum dan
4. Keluhan Ringan sesudah tindakan
5. Tidak Ada Keluhan keperawatan
Pertahankan
lingkungan aseptik
selama pemasangan
alat
Ganti letak IV
perifer dan line
central dan dressing
sesuai dengan
petunjuk umum
Tingkatkan intake
nutrisi
Berikan terapi
antibiotik bila perlu
#TTD_ASB&YAH

H. Catatan Keperawatan
No Tgl/ Jam No. Dx Implementasi Evaluasi Formatif TTD
1. 30/11/16 1 Memposisikan klien S: ASB
08.15 untuk memaksimalkan - Klien mengatakan
WIB ventilasi dengan nafasnya cepat, sesak dan
mengatur posisi klien merasa tidak tenang
pada posisi semi fowler O:
- TD 140/70 mmHg, Nadi
88 kali/ menit, RR 26 kali/
menit, Suhu 37,7oC

11
 - Klien terlihat pada posisi
setengah duduk
- Klien terlihat lemah dan
lemas
2. 30/11/16 2 Memastikan perubahan S: ASB
08.25 posisi klien tidak - Klien mengatakan ingin
WIB mempengaruhi keadaan pada posisi duduk yang
sesak nafasnya semakin lebih nyaman agar sesak
parah nafasnya berkurang
- Klien mengatakan
nafasnya cepat dan ketika
beraktivitas sedikit merasa
cepat lelah
O:
- Klien terlihat kesulitan
untuk mnegubah posisi
secara mandiri
- Klien terlihat pada posisi
duduk di tempat tidur
dengan nafas yang masih
terengah-engah.
3. 30/11/16 3 Mempertahankan teknik S: ASB
08.30 aseptik (mencuci tangan - Klien mengatakan merasa
WIB dengan hand crub) tidak nyaman dengan
sebelum mengkaji luka adanya selang di dada
post pemasangan WSD kirinya dan membuat
pada dada kiri klien klien sulit untuk bergerak
secara bebas
O:
- Luka post pemasangan
WSD terlihat bersih, tidak
ada rembesan darah, tidak
ada tanda-tanda infeksi
- Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan.
4. 30/11/16 2 Membantu klien untuk S: YAH
08.45 memenuhi kebutuhan - Klien mengatakan terima
WIB nutrisi dengan kasih sudah dibantu untuk
menyediakan sarapan sarapan
untuk klien dan - Klien mengatakan siap
memotivasi klien untuk untuk menghabiskan
menghabiskan makanan makanan yang disediakan
yang disediakan O:
- Klien terlihat kooperatif
dan mencoba untuk
menyuapi makanan secara
mandiri

12
5. 30/11/16 3 Mempertahankan teknik S: DEM
10.30 aseptik dan memberikan - Klien mengatakan
WIB terapi injeksi antibiotik bersedia untuk disuntik
ceftriaxon 1 gram O:
melalui selang infus - Klien terlihat kooperatif
sesuai kolaborasi dengan - Ceftriaxon 1 gram masuk
dokter via bolus
6. 30/11/16 1 Memonitor respirasi dan S: IBSP
15.30 status oksigen klien - Klien mengatakan masih
WIB sesak nafas dan sulit
untuk mengatur posisi
tidur yang nyaman karena
adanya selang WSD
O:
- RR: 25x/ menit
- Suhu: 37,4oC
7. 30/11/16 2 Memotivasi klien untuk S: SY
20.30 mengatur perubahan - Klien mengatakan masih
posisi secara mandiri sulit untuk mengubah
mulai dari posisi posisi secara mandiri
setengah duduk ke posisi O:
duduk dan anjurkan klien - Klien terlihat mencoba
untuk istirahat mengubah posisi namun
sulit
- RR: 24 x/ menit
8. 01/12/16 1 Memonitor respirasi dan S: ASB
08.00 status oksigen klien - Klien mengatakan sudah
WIB mulai berkurang sesaknya
dan semalam sudah bisa
tidur meski dengan posisi
setengah duduk
O:
- RR: 24x/ menit
- CRT: < 2 detik
9. 01/12/16 2 Memotivasi klien untuk S: YAH
09.00 latihan mengubah posisi - Klien mengatakan sudah
WIB secara mandiri dan mulai bisa mengubah
menyediakan bantuan posisi secara mandiri dan
ketika klien tetap dipantau oleh
membutuhkan anaknya
O:
- Klien nampak lebih
nyaman untuk mengubah
posisi
10. 01/12/16 2 Membantu klien untuk S: YAH
12.00 memenuhi kebutuhan - Klien mengucapkan
WIB nutrisi klien terima kasih dibantu
untuk makan siang

13
 O:
- Klien terlihat lahap
makannya dan dapat
menghabiskan porsi yang
disediakan oleh RS
11. 01/12/16 3 Memantau kondisi luka S: DEM
16.00 post operasi pemasangan - Klien mengatakan luka
WIB WSD dengan operasinya sudah sangat
memperhatikan teknik membantu klien karena
aseptik setelah klien dipasang
selang maka nafas klien
terasa lebih nyaman dan
tidak terlalu sesak lagi
O:
- Mencuci tangan sebelum
dan sesudah melakukan
tindakan
- Luka operasi bersih, tidak
ada rembesan darah, tidak
ada tanda-tanda infeksi
12. 01/12/16 3 Mengganti botol isi S: IBSP
17.00 cairan pleura dengan - Klien mengatakan
WIB botol baru cairannya belum pernah
dibuang dari botol
- Klien mengatakan
bersedia untuk diganti
botol isi cairan dari paru-
parunya
O:
- Cairan pleura berwarna
merah kehitaman 500cc
sudah terbuang dan
digantikan dengan botol
baru
13. 01/12/16 1 Memantau respirasi klien S: DEM
19.00 dan mengauskultasi suara - Klien mengatakan sudah
WIB nafas semakin mudah untuk
bernafas dan sesak
berkurang karena cairan
paru-parunya berangsur
berkurang
O:
- RR: 23 x/ menit
- Tidak ada suara nafas
tambahan
14. 01/12/16 2 Membantu klien S: SY
22.30 menemukan posisi yang - Klien mengatakan sudah
WIB nyaman untuk tidur dan mulai bisa untuk

14
 menyediakan bantuan mengubah posisi secara
untuk klien mandiri
O:
- Klien terlihat sudah
mengantuk dan klien
nampak mampu untuk
mengatur posisi nyaman
untuk tidur secara mandiri
- RR: 23 x/ menit
- HR: 82 x/ menit
- Klien tampak lebih
nyaman istirahatnya

I. Catatan Perkembangan
No Tgl/ Jam Dx. Keperawatan Evaluasi Sumatif TTD
1. 01/12/16 Pola nafas tidak S: ASB,
23.00 efektif - Klien mengatakan sudah mulai YAH,
WIB berhubungan berkurang sesaknya dan semalam sudah DEM,
dengan bisa tidur meski dengan posisi setengah IBSP,
penumpukan cairan duduk SY
pada pleura. - Klien mengatakan sudah semakin
mudah untuk bernafas dan sesak
berkurang karena cairan paru-parunya
berangsur berkurang
O:
- RR: 23x/ menit
- CRT: < 2 detik
- Tidak ada suara nafas tambahan
A: Respiratory status: Ventilation:
Teratasi
Indikator IR ER
Frekuensi pernafasan sesuai 4 4
yang diharapkan
Bernafas mudah 4 4
Tidak didapatkan dyspnea 4 4
Keterangan:
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak Ada Keluhan
P: Lanjutkan Intervensi:
Monitor frekuensi dan irama pernafasan
secara berkala dan catat adanya kelainan
irama nafas
Kaji suara nafas dan respiratori klien
sebelum dan sesudah beraktivitas

15
2. 01/12/16 Intoleransi aktivitas S: ASB,
23.15 berhubungan - Klien mengatakan sudah mulai bisa YAH,
WIB dengan ketidak- mengubah posisi secara mandiri dan DEM,
seimbangan antara tetap dipantau oleh anaknya IBSP,
suplay oksigen - Klien mengucapkan terima kasih sudah SY
dengan kebutuhan. dibantu untuk makan siang
- Klien mengatakan sudah mulai bisa
untuk mengubah posisi secara mandiri
tanpa bantuan untuk tidur malam
O:
- Klien nampak lebih nyaman untuk
mengubah posisi tanpa adanya bantuan
- Klien terlihat lahap makannya dan
dapat menghabiskan porsi yang
disediakan oleh RS
- Klien terlihat sudah mengantuk dan
klien nampak mampu untuk mengatur
posisi nyaman untuk tidur secara
mandiri
- RR: 23 x/ menit
- HR: 82 x/ menit
- Klien tampak lebih nyaman istirahatnya
A: Activity tolerance: Teratasi
Indikator IR ER
HR dalam rentang yang 4 4
diharapakan saat
beraktivitas
RR dalam rentang yang 4 4
diharapkan saat
beraktivitas
Laporan ADLs secara 4 4
mandiri
Keterangan:
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak Ada Keluhan
P: Lanjutkan Intervensi:
Motivasi klien untuk mulai melakukan
aktivitas di luar tempat tidur seperti
berlajar berjalan dan mengubah posisi
dari tidur ke duduk, dari duduk ke
berdiri secara mandiri
3. 01/12/16 Risiko infeksi S: ASB,
23.30 berhubungan - Klien mengatakan luka operasinya YAH,
WIB dengan prosedur sudah sangat membantu klien karena DEM,
invasif. setelah klien dipasang selang maka IBSP,

16
 nafas klien terasa lebih nyaman dan SY
tidak terlalu sesak lagi
- Klien mengatakan cairannya belum
pernah dibuang dari botol
- Klien mengatakan bersedia untuk
diganti botol isi cairan dari paru-
parunya
O:
- Mencuci tangan sebelum dan sesudah
melakukan tindakan
- Luka operasi bersih, tidak ada
rembesan darah, tidak ada tanda-tanda
infeksi
- Cairan pleura berwarna merah
kehitaman 500cc sudah terbuang dan
digantikan dengan botol baru
A: Risk control: Belum Teratasi
Indikator IR ER

Mengenali perubahan status 3 4

kesehatan
Berpartisipasi dalam 4 4
skrining masalah kesehatan
Menggunakan dukungan 3 4
personal untuk mengontrol
risiko
Keterangan:
1. Keluhan Ekstrim
2. Keluhan Berat
3. Keluhan Sedang
4. Keluhan Ringan
5. Tidak Ada Keluhan
P: Lanjutkan Intervensi:
Batasi pengunjung bila perlu
Instruksikan pada pengunjung untuk
mencuci tangan saat berkunjung dan
setelah berkunjung meninggalkan
pasien
Ganti letak IV perifer dan line central
dan dressing sesuai dengan petunjuk
umum

17