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Fisiopatologia da fibromialgia

Article January 2004

DOI: 10.5935/0104-7795.20040002

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3 authors, including:

Marcelo Riberto
University of So Paulo
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Fisiopatologia da fibromialgia
Marcelo Riberto1, Thais Rodrigues Pato1

RESUMO
A fibromialgia caracterizada por dor crnica, generalizada e pela presena de pontos dolorosos palpao de
regies especficas do corpo. Estudos concordam quanto concentrao de pacientes na quinta dcada de vida,
associao com o sexo feminino e fatores socioeconmicos como baixos nveis educacionais, baixa renda e
estar divorciado. As hipteses de alteraes anatomopatolgicas para a fisiopatologia desta sndrome foram
descartadas e os achados nesses sentido foram creditados ao sedentarismo. Os mecanismos mais aceitos para
o entendimento fisiopatolgico da fibromialgia no momento envolvem o desequilbrio entre a percepo
dolorosa e os mecanismos de modulao dessas vias aferentes. Nveis elevados de substncia P em lquor e
nveis reduzidos de serotonina e seus precursores em lquor, soro e plaquetas so sugestivos desses desequilbrios,
uma vez que a substncia P mediadora das vias aferentes enquanto a serotonina medeia a inibio da dor.
Outra explicao para a alterao da atividade da serotonina seria o polimorfismo dos receptores de serotonina,
o que pode explicar tambm o agrupamento familiar desses pacientes. Alteraes cerebrais em pores rostrais
ao tlamo poderiam ser responsveis pela percepo elevada de estmulos ambientais, com a conseqente
perverso de informaes proprioceptivas, trmicas e tteis ou pressrica em sensaes dolorosas. Finalmente,
os mecanismos reducionistas de explicao fisiopatolgica da fibromialgia no tm encontrado respaldo na
literatura e explicaes multicausais so as mais aceitas, incluindo os mecanismos psicossociais, que no foram
abordados neste artigo.

PALAVRAS CHAVE
Fibromialgia, fisiopatologia, dor generalizada, inibio da dor, serotonina.

ABSTRACT
Fibromyalgia is characterized by chronic widespread pain and the presence of tender points on palpation of
specific regions of body surface. There is some agreement in various studies on its concentration during the
fifth decade of life, association with female gender, as well as socioeconomic factors like low educational
levels, low income and being divorced. Hypothesis of anatomopathologic disorders as fisiopathologic
explanations of this syndrome have been discarded, since the morphologic alterations were attributed to
sedentary lifestyle. At the moment, the most accepted mechanisms for is fisiopathologic understanding include
the misbalance between pain perception and modulation mechanisms of afferent pathways. Elevated levels of
substance P in the liquor and reduced concentrations of serotonin and its precursors are evidence in this
direction, once substance P is a mediator of pain pathways while serotonin mediates its inhibition. Another
justification to the reduced activity of serotonin is the polimorphism of cell receptors to this substance, what
may also explain the familial grouping of these patients. Cerebral alterations, rostral to the thalamus, could also
be responsible for the elevated perception of environmental stimuli, and the perversion of proprioception,
pressure and thermal information into pain. Finally, reductionism is not an explanation for fibromyalgia, and
multiple explanations have been proposed and accepted, without the exclusion of each other, including
psychosocial factor, which have not been explored in this text.

KEY WORDS
Fibromyalgia, fisiopathology, pain, pain inhibition, serotonin

____
1 Mdico fisiatra assistente da Diviso de Medicina de Reabilitao do HClnicas da Faculdade de Medicina da USP

Enviado em Abril de 2004, aceito em Agosto de 2004

Endereo
Rua Diderot 43, Vila Mariana, So Paulo SP 04116-030 dmr@hcnet.usp.br
ACTA FISIATR 2004; 11(2): 78-81
INTRODUO
A fibromialgia uma sndrome dolorosa crnica caracterizada
pela distribuio generalizada das queixas lgicas e pela presena
de pontos dolorosos palpao de regies especficas do corpo,
conforme critrios definidos pelo colgio Norte-Americano de
Reumatologia1 e validados para o contexto brasileiro em 19982.
Alm das queixas dolorosas, vrios outros sintomas so presentes
envolvendo estruturas no pertencentes ao aparelho locomotor,
entre eles esto as alteraes do sono, cefalia, parestesia em
membros, fadiga, queixas gastrintestinais e genitourinrias3, 4.
Essa sndrome acomete pessoas de ambos sexos, porm h uma
clara associao com o sexo feminino, que corresponde a 90% dos
casos em amostras estrangeiras5, 6 e nacionais7,8. A mdia de idade
dos pacientes est ao redor da quinta dcada de vida, porm estudos
epidemiolgicos de base populacional realizados nos Estados
Unidos da Amrica sugerem que sua maior prevalncia esteja na
sexta e stima dcadas4. Condies associadas ao aparecimento da
sndrome incluem menor escolaridade e estar divorciado. Fatores
de risco descritos por Wolfe so: depresso (hospitalizao,
tratamento presente ou atual, histria familiar), nveis elevados de
somatizao e ansiedade, sensao de derrame articular, parestesia,
rigidez matinal, alterao do sono, fadiga, clon irritvel, m
percepo e satisfao com o estado de sade4, 6.
Alteraes anatomopatolgicas
A primeira descrio presente na literatura de um quadro clnico
semelhante ao da fibromialgia a de Gowers, que em 1904 descreve
uma sndrome caracterizada por dor lombar e a presena de dor
palpao de pontos dolorosos dessa regio. Sua hiptese era de
que se tratasse de um quadro inflamatrio adjacente a tais estruturas
sensveis, por isso a nomenclatura atribuda ao quadro foi de
fibrosite. Posteriormente, a investigao anatomopatolgica dos
pontos dolorosos forneceu indcios de que alteraes dessas
estruturas musculares poderiam ser responsveis pela dor
generalizada. Todavia, o aprofundamento de tais investigaes e
a comparao com achados presentes em outros grupos
populacionais permitiu evidenciar que achados no especficos
da fibromialgia, mas sim do sedentarismo e falta de atividade fsica,
que podem ser conseqncia, e no causa, do quadro doloroso. O
mesmo tem acontecido com as hipteses embasadas em leses do
aparelho locomotor, sejam musculares ou do tecido conectivo9.
Achados histolgicos de atrofia muscular pareceram explicaes
interessantes a princpio, mas no se mostraram especficas e
parecem estar mais associadas ao sedentarismo.
Distrbios da percepo da dor
O modelo fisiopatolgico que melhor descreve a fibromialgia
parte da observao de que o aparecimento dos sintomas dolorosos
ocorre de forma geralmente espontnea, simtrica e num sentido
craniocaudal, contrariando uma hiptese de leses perifricas e
sugerindo uma origem nervosa central para a sndrome 10,11.
Riberto M, Pato T R - Fisiopatologia da fibromialgia
Substratos funcionais para a hiptese de percepo dolorosa
incluem a elevao da concentrao de substncia P e os distrbios
metablicos do metabolismo da serotonina.
A substncia P (SP) um neuromodulador presente em fibras
nervosas do tipo C, no-mielinizadas. Quando estimuladas por
estmulos nociceptivos, essas fibras liberam SP num grupo
especfico de neurnios do corno posterior da medula, que passam
a responder com potenciais lentos, prolongados e com somao
temporal, num fenmeno chamado "windup". Considerando a
participao da SP nas respostas dos neurnios nociceptivos,
qualquer distrbio da sua produo, atividade funcional ou
degradao pode resultar numa percepo dolorosa defeituosa.
Russell12 comparou pessoas com fibromialgia a controles sem dor
e percebeu que no lquor dos indivduos do primeiro grupo, os
nveis de substncia P eram mais elevados, o que indica uma maior
ativao das vias aferentes dolorosas, porm esse autor no
encontrou correlao entre tal alterao e qualquer outra
manifestao clnica dessa sndrome, exceto por uma correlao
limtrofe com a contagem de pontos dolorosos.
Por outro lado, as vias descendentes inibitrias de dor, que
partem de estruturas do tronco enceflico para os diversos nveis
segmentares de medula, tambm parecem estar envolvidas na
fisiopatologia da fibromialgia. Esse conjunto de estruturas
denominado Sistema Inibidor de Dor e os principais
neurotransmissores envolvidos no seu funcionamento so a
serotonina e noradrenalina ao nvel do tronco enceflico e as
dinorfinas e encefalinas a nvel segmentar medular. Esse sistema
foi descrito com um tnus basal13, o que sugere uma atividade
constante, contudo ele tambm parece ser ativado por
condicionamento e estado motivacional. Estmulos nociceptivos
so decididamente responsveis por uma elevao do seu
funcionamento, o que o classificaria como uma ala de retro-
alimentao negativa em relao a sensaes dolorosas14,15. Fica
demonstrado que os estmulos dolorosos seriam capazes
inicialmente de produzir a sensao desagradvel da dor, mas
posteriormente estimulariam estas vias descendentes, atuando
assim como moduladores da dor.
As alteraes do metabolismo da serotonina implicam na
reduo da atividade do Sistema Inibidor de Dor, com uma
conseqente elevao da resposta dolorosa frente a estmulos
algiognicos ou mesmo o aparecimento de dor espontnea. Nveis
reduzidos de serotonina foram detectados no lquor e soro14, 15,
assim como os nveis dos seus precursores16. O mesmo foi observado
com os nveis de receptores plaquetrios e sricos para essa
substncia.
Outra hiptese para a reduzida atividade da serotonina que
seus receptores apresentem algum tipo de diferena funcional nesses
pacientes. O polimorfismo do gene codificador de receptores para
serotonina foi identificado em pacientes com fibromialgia17 e
mais uma evidncia nesse sentido, alm de constituir uma
explicao para o habitual agrupamento familiar de pacientes
portadores de dor crnica, generalizada ou no18, 19, 20. O receptor 5-
HT3 est localizado no Sistema Nervoso Central (SNC) e Perifrico
e pode ser encontrado em vrias outras clulas. Na periferia pode
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ACTA FISIATR 2004; 11(2): 78-81
ser encontrado no sistema nervoso autonmico, em nervos
sensitivos e no sistema nervoso entrico. No SNC est localizado
em vrios stios, entre eles o hipocampo, amdala, ncleo solitrio,
ncleo vaudatus, ncleo accubens, crtex cingulado e corno
posterior da medula espinhal. Este receptor modula a liberao de
neurotransmissores e neuropeptdeos como a dopamina,
colecistoquinina, acetilcolina, GABA, substncia P e a serotonina.
Foi demonstrado seu envolvimento com a transmisso sensitiva,
regulao de funes autonmicas, processo de dor e controle da
ansiedade 21.
Desta forma, somam-se evidncias de uma atuao no
coordenada dos mecanismos de nocicepo e de inibio da dor,
resultando numa percepo aumentada da dor. Outro mecanismo
que poderia explicar tal distoro sensorial a alterao global de
ateno, na qual uma percepo global do meio ambiente elevada
por disfunes localizadas em regies mais rostrais do encfalo
causaria a perverso de estmulos trmicos, tteis e proprioceptivos
em sensaes dolorosas22. Um distrbio dessa natureza seria
responsvel por outros achados habituais entre portadores de
fibromialgia como a alterao do sono, transtornos ansiosos e outras
sndromes disfuncionais associadas a ativao simptica, onde se
incluem a cefalia tensional, clon irritvel, dor torcica atpica e
sndrome dismenorrica.
Estudos clnicos de pacientes com fibromialgia mostram que
alteraes do sono so intimamente relacionadas com a
sintomatologia somtica, mas no com a personalidade. Assim
quanto pior o sono, maior o nmero de pontos dolorosos e em
pacientes com fibromialgia23,24. As alteraes do sono tambm
foram associadas a cronificao de queixas dolorosas. A privao
do sono em pessoas saudveis capaz de induzir dolorimento
generalizado semelhante ao experimentado pelos pacientes com
fibromialgia25. Uma vez que tambm pode ser achado no sono de
pessoas normais, o padro eletroencefalogrfico de sono alfa no
especfico para pacientes com fibromialgia, apesar de poder servir
como um indicador sensvel para as queixas subjetivas e para a
queixa de sono no reparador26.
A possibilidade de que mais de um mecanismo seja responsvel
pelo aparecimento dos sintomas da fibromialgia ficou mais evidente
com o experimento de Srensen27, no qual 18 pacientes foram
medicados, por via intravenosa, com solues de lidocana,
ketamina, morfina e salina. Houve pacientes que responderam
favoravelmente a aplicao do placebo salino, enquanto outros
pacientes responderam a uma ou vrias das solues, mas no ao
placebo e, por fim, aqueles que no responderam a nenhum dos
tratamentos. Os autores a cogitaram a possibilidade de que
diferentes mecanismos fisiopatolgicos estivessem envolvidos em
cada pessoa. Este experimento auxilia o entendimento do fracasso
teraputico de muitas intervenes propostas na literatura e que
pouco diferem do placebo. Talvez a subdiviso de pacientes
conforme sua resposta a testes diagnstico-teraputicos como esses
fosse um caminho para a melhor compreenso da sndrome,
classificando os pacientes de forma mais adequada e permitindo
interveno teraputica mais efetiva.
Finalmente a fisiopatologia da fibromialgia reside sobre os
Riberto M, Pato T R - Fisiopatologia da fibromialgia
mesmos alicerces to incertos e multicausais quanto a sua etiologia.
Todavia, a importncia de fatores sociais, emocionais, familiares,
aliados a uma caracterstica de maior resposta aos estmulos
dolorosos, o baixo nvel de condicionamento cardiovascular e
performance muscular so as hipteses mais plausveis. Evidencia-
se assim, que as explicaes monocausais e positivistas devem
ceder espao para modelos multifatoriais, que permitam o
entendimento dessa sndrome como a somao de desordens que
acabam se manifestando pela associao de variados sintomas.
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