38 Bases tertcaa y generandadea
cuando una cara humana surge frente a l. Dicho indicador, la sonri
sa, es el testimonio de la puesta en marcha de los primeros rudimen
tos del Yo y del establecimiento de la primera relacin preobjetal
an indiferenciada. La aparicin de la sonrisa marca el paso del
estadio anobjetal, dominado nicamente por el deseo de satisfacer las
necesi dades instintivas internas, al estadio preobjetal, caracterizado
por la primariedad de la percepcin externa; el principio de realidad
comien- 1.a a funcionar aun cuando todava no permite una
discriminacin fina del medio.
Segundo organizador, especificado por la aparicin de la reac
cin de angustia frente alextrao hacia el 8.0 mes (frecuentemente se
habla de angustia del 8. mes). Este segundo organizador testimonia
0
la integracin progresiva del Yo del beb (gracias a las huellas
mnsicas acumuladas) y su nueva capacidad para distinguir un Yo de
un no-Yo. Asimismo, la angustia del 8.0 mes testifica la divisin entre
madre y no madre; es decir, es la caracterlstica del establecimiento
de la relacin con el primer objeto libidinal,.la madre, en
concomitancia con la ame naza de que dicha relacin se extinga. El
rostro extrao, debido a la dis torsin QUe intr<><:Iuce en el aparato
perceptio del beb, voca el senti miento de ausencia del rostro
materno y suscita la angustia.
De este modo, el nio accede al estadio objetal y al establecimien
to de las relaciones de objetos diversificados. La discriminacin
del entorno se perfila a partir de las conductas de imitacin y de
identifi cacin con el objeto materno.
Tercer organizador, especificado por la aparicin del DO
(gesto y palabra) durante el transcurso del segundo ao. La aparicin
del DO reposa sobre huellas filogenticas y ontogenticas, a partir
del reflejo de rotacin (rooting-reflexe) y del reflejo de los puntos
cardi nales, siendo ambos reflejos de orientacin cefalgiros del nifio
hacia el pezn; y, ms tarde, sobre la reaccin de sacudida de la
cabeza, en seal de rechazo (rechazo del bibern, por ejemplo).
Segn Spitz, el acceso al DO constituye para el nio la primera
adquisicin concep tual puramente abstracta. Esto caracteriza el
acceso al mundo simb lico y lanueva capacidad para manejar
smbolos.
A partir de estos estudios sobre el desarrollo normal, Spitz
observa
distorsiones patolgicas propias de ciertas situaciones traumticas. Es
de sobras conocido el xito de sus estudios sobre el hospitalismo
(v. pgs. 361 y 426) y sobre la patologa psicosomtica del recin
naci do (v. pg. 377).
2. Margaret Malher
Estudia al nio en su interaccin con la madre y observa los pro
gresos de su individuacin. En el camino de esta autonoma M. Mal
her descubre varias fases.
Principales fuentes tericas de la paidopaiquiatrfa cUnlca 37
Fase simbitica, en el transcurso de la cual el nio est en situa
cin de dependencia absoluta respecto de la madre: se trata de una
fu sin psicosomtica que aporta al beb la ilusin de poder absoluto
y de omnipotencia. Dicha fase, segn M. Malher, se divide en un
primer perodo de algunas semanas de autismo primario normal
(que co rrespondera al estadio narcisista primario de Freud), y en un
segundo perodo simbitico propiamente dicho (del 3."al 10."
mes), cuando el beb empieza a percibir lentamente el origen externo
de sus fuentes de gratificacin.
Proceso de separacin-individuacin, el cual se inicia a partir
de los 8-1O meses y llega hasta los 2 112-3 aos. Se caracteriza
por un primer desplazamiento parcial de la catexis libidinal entre
los 10 y los 18 meses, en una poca en que los progresos de la
motricidad (debi dos al proceso madurativo) conducen al nio ms
all de la esfera sim bitica. M. Malher utiliza adems el trmino
eclosin. En un segun do desplazamiento, ms masivo, de la
catexis, el nio retira una gran parte de sus catexis de la esfera
simbitica para fijarlas en los apara tos autnomos del s( mismo y
de las funciones del Yo: locomocin, per cepcin y aprendizaje.
Adems, una larga etapa transitoria, caracteri zada por su aspecto
fluctuante e incierto, separa el acceso a la nocin de permanencia
del objeto en el sentido piagetiano (nocin adquirida en gran parte,
segn M. Malher, gracias a la sobrevaloracin de los aparatos
autnomos del s mismo y de las funciones del Yo) del acceso a la
nocin de permanenca del objeto libidinal. La permanencia del
objeto libidinal significa que la imagen materna est intrapsquica
mente disponble para el nio, dndole sostn y reconfortndole;
es decir, se ha adquirido una correcta imagen del objeto interna,
estable y segura.
El desfase entre la nocin de permanencia del objeto en sentido
piagetiano (adquirida hacia los 8-10 meses) y los azares de la perma
nencia del objeto libidinal (no adquirida hasta los 2 1/2 aos) eviden
PI cia los numerosos aplazamientos en el proceso de individuacin.
.., Dicho proceso est especficamente seiialado por perodos transitorios
8 de aproximacin al momento en que el nio teme perder su objeto li
bidinal interno.
Esto puede observarse sobre todo cuando el nio desarrolla una
il ambivalencia especialmente fuerte respecto de su objeto libidinal y ex-
11 plica las numerosas regresiones observadas en el proceso de indivi-
j duacin.
A partir de esta teora gentica centrada sobre los procesos de in
dividuacin, M. Malher describe los fracasos o las inviabilidades y
concluye en ciertas hiptesis patognicas sobre las psicosis precoces:
la psicosis autista y la psicosis smbitica (v. pg. 302). Algunos
i auto res han relacionado tambin las perturbaciones observadas en el
ado lescente con la reviviscencia de los conflictos inherentes al
procao da
o separacin-individuacin.
38 Bases tericas y general dades
E. MARGINALIDAD DE D. W.WINNICOTT
Winnicott, psicoanalista ingls de formacin peditrica, ha ocupa
do siempre un lugar singular en el campo del psicoanlisis infantil.
Poco preocupado por situar los datos cronolgicos del desarrollo, ha
avanzado ciertas proposiciones que a su vez son poco susceptibles de
ser conceptualizadas de forma dogmtica. Dichas hiptesis, fruto de
la prctica, corresponden mejor, segn M. R. Khan, a ficciones
regu ladoras...
Al principio, un beb no existe sin su madre, su potencial innato
no puede desvelarse sino mediante los cuidados maternales. La
madre del recin nacido est ante todo abocada a lo que Winnicott
llama una enfermedad normal, la preocupacin maternal
primaria. Esta pre ocupacin proporciona a la madre la capacidad
de ponerse en el lugar de su hijo y responder a sus necesidades.
Gracias a dicha adecuacin precoz, el beb no experimenta
ninguna amenaza de aniquilacin y puede valorar su s mismo sin
peligro. En lo que a la madre se refiere, la preocupacin maternal
primaria se desarrolla lentamente durante el embarazo, permanece
durante algunas semanas despus del naci miento se extingue
progresivamente. Dicho estado puede, segn Winnicott,
compararse a un estado de replegamiento, de disociacin o incluso
a un estado esquizoide. Una vez la madre se ha recuperado de este
estado que no recuerda, acepta el hecho de no ser incondicional
mente gratificante para su hijo: se convierte simplemente en una
madre suficientemente buena, es decir, una madre con flaquezas
transitorias pero jams superiores a lo que el nif.o puede soportar.
Cuando la madre no es capaz de dejarse invadir espontneamente
por la preocupacin maternal primaria, corre el riesgo de
conducirse como una madre terapeuta, incapaz de satisfacer las
precocsirnas necesidades de su beb, usurpando constantemente su
espacio, angus tiada y culpabilizada por su fallo inicial. Entonces
cuida a su nio en vez de dejarle llevar a cabo sus propias
experiencias.
Winnicott distingue tres roles o papeles en la funcin materna, a
los cuales denomina holding, handling y object-presenting. El
holding corresponde al sostn y crianza del nifio, sostn no slo
fsico sino tambin psquico, porque el ni.o inicialmente se halla
incluido en el funcionamiento psquico de la madre. El handling
corresponde a las manipulaciones del cuerpo: cuidados higinicos, de
vestido, pero tam
bin caricias e intercambios cutneos mltiples. El object-presenting,
finalmente, caracteriza la capacidad de la madre para poner a disposi
cin de su beb el objeto en el momento preciso en que l lo
necesita, ni demasiado tarde ni demasiado pronto, de forma que el
nio adquie re un sentimiento de poder; como si hubiera creado
mgicamente un objeto. La presentacin precoz del objeto priva al
nio de la posibili dad de experimentar su necesidad y, ms tarde, de
desear; representa una irrupcin brutal en el espacio del nfio,
inupcin de la cual debe protegerse, creando un falso s mismo.
Inversamente, la presentacin
Principales fuentes tericas de la paidopslqulatria clfn ca 39
del objeto tarda en exceso conduce al beb a suprimir su deseo a fin
de no sentirse aniquilado por la necesidad y la clera. En consecuen
cia, el nio corre el riesgo de someterse pasivamente a su entorno.
Por el contrario, cuando la madre es suficientement e buena, el
nio desarrolla un sentimiento de omnipotencia y de poder:posee la
ilu sin activa de crear el mundo a su alrededor. Esta actividad
mental del nio transforma un ambiente suficientemente bueno en un
ambiente perfecto. Ello permite a la psique del nio residir en el
cuerpo, consi guiendo la unidad psique-soma, base de un s{ mismo
autntico. Frente a las ineludibles y pequeas flaquezas de la madre,
el nio experimen ta una moderada desilusin. sta es, de hecho,
necesaria. El nio se adapta a ella activamente, reemplazando la
ilusin primitiva por un rea intermedia, el rea de la creatividad
primaria: es lo que Winnicott llama el rea de transicin, cuya
caracterstica principal es el objeti vo transicional. Dicho objeto no
es interno ni externo, pertenece al mundo de la realidad, pero el
nifio lo incluye inicialmente en su mundo de ilusin y de
omnipotencia. Es anterior al establecimiento de la constatacin de la
realidad y representa el seno u objeto de la primera relacin. Dicho
objeto transitorio y, ms generalmente, este espacio transicional
constituyen el lugar de proyeccin de la ilusin, de la omnipotencia
y de la vida imaginativa del nifio. Es, por su esen cia misma, el
espacio de juego del nio (v. pg. 205).
Finalmente, la nocin de falso s mismo es especialmente difcil
de captar: es como una especie de pantalla artificial entre el
verdadero s( mismo escondido, protegido, y el medio, cuando ste es
de mala ca ldad y en exceso intrusivo. Al contrario del autntico s{
mismo, el falso s{mismo no es creativo, no proporciona al nio el
sentimiento de ser real. Puede hallarse en el origen de una
construccin defensiva contra el miedo al hundimiento y representa
el concepto lmite entre el desarrollo normal y el campo de lo
patolgico.
..,
!
F.TENDENCIAS RECIENTES
1.Continuadores de A. Freud
Aun cuando la querella entre M. Klein y A. Freud haya sido ate
nuada, el impulso dado por estas dos jefas de escuela persiste a travs
11 de los trabajos de sus continuadores. En el marco de la Hampstead cli-
nic, Joffe, Sandler y Bolland prosiguen los trabajos de A. Freud.
, A partir de una ilustracin clnica (Psychanalyse d 'un enfant de
' ' deux ans. PUF, Pars, 1973), Bolland y Sandler han intentado
estable
. cer un ndice analtico que permita analizar y codificar mejor la
i
inves- tigacin psicoanaltica de un nio. J. Joffe y A. M. Sandler
intentan distinguir en el desarrollo precoz del nio los complejos
psicopatol gcos estructurantes (posicin depresiva, evolucin de
la relacin de
u objeto) y las primeras experiencias afectivas de base; tienen en cuenta,
40 Bases tericas y generalidade&
adems, tanto las aportaciones del ambiente como la estructuracin
precoz del aparato psquico. Para J. y A. M. SandJer, el establecimiento
de las relaciones representa la bsqueda de la relacin primaria con
un buen objeto, el cual no es otro que la tentativa de mantener relacio
nes estrechas, alegres y felices con su "buen" estado afectivo de base, con
una constelacin de placer, de bienestar y de sentimientos de seguridad.
Paralelamente, el nifio intenta hacer desaparecer, segn los autores,
el otro objeto afectivo primario, aquel al que estn referidos el dolor y
la infelicidad. Estos dos estados afectivos de base organizan y dirigen
el establecimiento de las diversas relaciones de objeto y, en consecuen
cia, la estructuracin del psiquismo del nio y despus del adulto.
Segn ellos, es conveniente distinguir la expresin clnica de una con
ducta y el estado afectivo de base mediante el cual dicha conducta est
articulada. As, en el nifto es recomendable separar la depresin, la in
dividualizacin y el sufrimiento, que remiten a series significantes di
ferentes (v. pg.363).
2. Continuador de M. Kleln:W. Bion
W. 64on es un psicoanalist,a ingls que ha profundizado los prime
ros estadios de la organizacin del pensamiento prolongando las teo
ras kleinianas. Las hiptesis de Bion provienen de su trabajo analtico
con pacientes adultos en profunda regresin y no de observaciones di
rectas llevadas a cabo con el nio. Bion ha elaborado una teora sobre
el aparato de. pensar los pensamientos que, en su origen, tiene como fin
descargar al psiquismo del exceso de estmulos que lo abruman. Para
Bion, lospensamientos primitivos conducen a impresiones sensoriales
o a vivencias emocionales muy primitivas y de mala calidad: los proto
pensamientos no son ms que objetos malos de los cuales el beb debe
liberarse. El pensamiento tiene su origen en el establecimiento de la
correspondencia entre una preconcepcin (por ejemplo, la preconcep
cin del seno real) y una frustracin. La tolerancia a la frustracin es,
para Bion, el .factor fundamental que determina la capacidad para for
mar pensamientos . Cuando la tolerancia es suficiente, el recin nacido
utiliza unos mecanismos que tienden a modificar la experiencia y que
conducen a la produccin de elementos ---.. En ausencia de tolerancia
a la frustracin, el beb no tiene otro recurso que el de sustraerse a la
experiencia por la expulsin de elementos -(cosas en s). Los ele
mentos ---... son las impresiones sensoriales y las vivencias emociona
les primitivas (que en otro tipo de formulacin podramos llamar los
afectos de base: Sandler, Joffe): sirven para formar los pensamientos
onricos, el pensamiento inconsciente, los suefios y los recuerdos. Los
elementos +-, por el contrario, no sirven para pensar; constituyen
ecosas en sf.., y deben ser expulsados mediante la identificacin pro
yectiva. En cuanto al aparato de pensar los pensamientos, se organiza
alrededor de dos conceptos. El primer concepto implica las nociones
de contenido-continente y el segundo la relacin dinmica entre
posi-
Principales fuentes tericas de la paldopslqulatria cllnlca 41
cin esquizoparanoide y posicin depresiva (PSD). La madre
funciona como el continente de las sensaciones del nio y su
capacidad de enso acin le permite acoger las proyecciones-
necesidades del beb otor gndoles un significado. La posicin
depresiva, por su parte, posibilita la reintegracin en el psiquismo
del nio de los elementos disociados y fragmentados de la fase
precedente.
Bion prolonga as, de manera muy interesante, las formulaciones
tericas de M.Klein y se centra en particular sobre la organizacin
del pensamiento, dominio poco explorado aparte del abordaje de los
pro cesos primarios y de los procesos secundarios, con los cuales
resulta dificil avanzar una comparacin.
V.La interaccin
Agruparemos en este ltimo apartado los estudios, cada vez ms
numerosos, en los que la interaccin didica ha sido observada. No se
trata aqu de describir las ejecuciones o la psicopatologa de un beb o
de un nio, ni tampoco la de un adulto (en general la madre), sino de
analizar el tipo de relacin que une a ambos, y de qu modo esta rela
cin estructura la vida psquica de uno y de otro. Los primeros estu
dios sobre la interaccin derivan de dos campos diferentes:
l. El enfoque llamado Sistmico, cuyo objetivo inicial es
com prender y ms tarde tratar la patologa de un paciente en el seno
de su familia (v. ms adelante).
2. Los estudios sobre las relaciones entre la madre y el beb.
Hemos resumido ya de forma sucinta los principios de las teoras
111
),
sistmicas. Centraremos ahora nuestra atencin en las interacciones
:.i entre el beb y su madre.
l' Despus de varios aos, todos los estudios y observaciones
acerca del beb, e incluso del recin nacido, muestran que no
podemos seguir considerando a este ltimo un organismo pasivo e
inerte, una especie de plastilina entregada a los cuidados
maternales, sino que, por el
8 contrario, es uno de los miembros de la relacin didica, capaz de
,\ orientarla y de influirla. Esto conduce a la nocin de que si bien el
.1 beb es ciertamente vulnerable, es tambin un compafiero dotado de
f evidente competencia. Estas dos nociones unidas, la de
vulnerabilidad y la de competencia, conducen los estudios recientes
acerca de laa Jn teracciones entre el nio y su entorno (v. la totalidad
de la 4. parto do
u esta obra, pg. 409).
 Bases tericas y generalidades
42
1.Competencia
Dicho trmino, de aparicin reciente en los estudios psicolgicos
del beb, designa la capacidad activa de ste para utilizar sus aptitu
des sensoriales y motrices a fin de influir o intentar influir sobre su
entorno. El beb nace con excelentes medios para expresar sus nece
sidades y su gratitud al medio. De hecho, puede incluso escoger entre
lo que espera de sus padres o rehusar aquello que no desea con annas
tan poderosas que, en vez de percibirle como una arcilla fcil de
mol dear, yo lo considero un ser dotado de una enorme fuerza
(Bazel ton) . Bruner propone clasificar las formas que presenta la
primera competencia en: a) formas reguladras de las intercci<?nes
con los dems miembros de la misma especie, y b) formas
1mphcadas en el dominio de los objetos, de Jos utensilios y
secuencias de acontecimien tos de organizacin espaciotemporal.
El segundo tipo de competencia ha sido objeto de mltiples estu
dios, sobre todo gracias a los magnetfonos y a los
registros.cinemato grficos, cuya utilidad en este campo es
irreemplazable. Dichos estu dios, a menudo basados en la
metodologa utilizada ya en etologa, revelan las mltiples
..competencias del recin nacido o del beb. Ci tamos atitulo de
ejemplo (nO"'tenemos la pretensin de ser exhausti vos en un simple
prrafo de introduccin y tratndose de un campo de tanta amplitud
en el que se investiga de continuo):
1. Visin: capacidad del recin nacido para seguir con la mirada
un objeto de color vivo y fijarse en una forma estructurada (rostro,
circulo concntrico ...) durante ms tiempo que en un objetivo de un
solo color.
2. Audicin: capacidad del recin nacido de reaccionar a los soni
dos puros y sobre todo de mostrar su preferencia por los sonidos
hu manos, en especial la voz de su madre, inhibiendo
parcialmente el resto de su motricidad.
3. Olfato: capacidad de discriminacin olfativa que le permite dis
tinguir el olor de su madre, con preferencia por el olor de la leche,
en relacin con el agua azucarada.
4. Sentido del gusto: capacidad de discriminar y preferir la
leche
materna a las denominadas leches maternizadas.
S. Motricidad: capacidad de imitacin muy precoz de ciertas
nmi cas (desde la tercera semana: sacar la lengua, abrir la boca,
te.), ten der la mano hacia un objeto-diana y desplegar
comportamientos de prensin complejos, etc.
No obstante, de un beb a otro existen diferencias individuales
ex tremadamente importantes en el grado de actividad motriz, de
reacti vidad a los estmulos, de competencia para discriminar las
seales re cibidas, y sobre todo en la capacidad de excitabilidad o
de apaciguamiento (la irritabilidad y la tranquilizacin),
capacida-
Principales fuentes tertcaa de la paldopslquiatrfa cllnlca 43
des diferenciales que se hallan en la base de las escalas de
evaluacin (v. pgs. 78 y 419).
En cualquier caso, todos los autores estn de acuerdo en recono
cer la importancia de los intercambios afectivos y sociales que rodean
y condicionan el desarrollo de las distintas competencias. Transcribi
mos aqu la primera forma de competencia descrita por Bruner, aque
lla que juega el papel regulador en las interacciones humanas. En
efec to, para que el nio pueda seguir la progresin del desarrollo
de sus habilidades , es preciso que se le aseguren las relaciones
sociales ade cuadas, el tipo de sostn difuso, afectivo, pero tan vital
que sin l no sabra avanzar (Bruner).
2. La interaccin observada
El puente entre la competencia frente a los objetos, tal como aca
bamos de describirla brevemente, y la competencia interactiva, es
decir, la capacidad del beb para participar activamente en la interac
cin social, puede hallarse en el concepto de Zona proximal del
desa rrollo, de Vigotsky. Esta zona ues la distancia entre el nivel de
desa rrollo actual, que puede evaluarse segn la forma como el
nio resuelve los problemas por s solo, y el nivel de desarrollo
potencial, que puede determinarse mediante la observacin de cmo
los solucio na cuando se halla asistido por el adulto o colabora con
otros nios de ms edad. Anteriormente (v. pg. 14) hemos visto un
excelente ejem plo de esta zona proximal de desarrollo cuando
hemos hablado del gesto apuntar con el dedo y de cmo la
comprensin anticipada de la madre confiere sentido al gesto del
nio, sentido que secundaria mente organiza la simbolizacin de
dicho gesto. En esta Zona proxi mal de desarrollo podrn ejercerse
la competencia del beb y la de la madre, creando un efecto de
reforzamiento mutuo en la medida en que uno se asocia al otro, y
desorganizando la conducta del uno y de otro cuando no encuentran
la adecuada armonfa (D. Stern): A me- dida que cada uno percibe
que controlan mutuamente su estado emo
" cional, aprenden a conocerse y a influenciarse, lo que da como
resul-
11 tado una especie de reciprocidad o de interaccin afectiva
(Brazelton). Esta interaccin conductual ha sido ya descrita en
ciertos mbitos, como el de la tonicidad, mediante el dilogo
tnico entre
l madre e hijo: forma en que la madre conduce al beb, lo instala para
k amamantarlo, etc. (J. de Ajuriaguerra). Ms recientemente se ha hecho
hincapi en la naturaleza cfclica de esta interaccin (Brazelton, Stem,
,, de Ajuriaguerra, Casati), especialmente en los estados de vigilia, de
, ' atencin y de retraimiento. Esta ritmicidad, en su origen al servicio
del control y del mantenimiento de los estados fisiolgicos
i
internos, permite progresivamente al beb la incorporacin de
una serie de mensajes ms complejos, de forma que aquello que
incorpora llep A formar parte de su propio repertorio. Por el
contrario, la ausencia o
o el exceso de respuestas por parte del interlocutor aumenta de forma
44 Bases tericas y generalidades
considerable los perodos de aislamiento, llegando incluso a desorga
nizar las conductas del beb. La estimulacin excesiva provoca
retrai miento, hecho este que ha sido sobradamente observado en los
bebs vulnerables, tales como los prematuros (v. pg. 501). La no
respuesta materna Oa madre permanece con el rostro impasible
durante 2-3 mi nutos frente al nio) provoca en el beb un
desconcierto y un aisla miento todava mayores.
Si en lo que afecta al beb la interaccin se caracteriza por su
com petencia y su capacidad de armonizacin o de modelamiento ,
segn sean las conductas maternas, por lo que concierne a la madre
la inter accin implica la capacidad de captar de entre los
comportamientos del beb las secuencias ms relevantes a las que por
anticipacin con fiere sentido. Cuando este sistema de reciprocidad
funciona debida mente, provee al nio de la informacin necesaria
para proseguir su desarrollo. Cada vez que aprende una nueva tarea,
recibe feedback de su entorno cuyo efecto es la realimentacin
interior (Brazelton) . La capacidad de la madre para otorgar
significado a las conductas del niflo mediante la anticipacin,
habilidad parecida a la ilusin antici patoria (Diatkine), depende en
gran medida del lugar preconsciente e inconsc.if nte que la madre
asigna a su beb, no nicamente al beb real, vivo, que sostiene en
sus brazos, sino al beb ideal que ocupa su imaginacin. Esto nos
conduce a la interaccin fantasmtica.
3. La Interaccin fantasmtlca
Algunos autores (Cramer, Kreisler, Lbovici) han intentado
reali zar la sntesis entre los mltiples datos suministrados por las
observa ciones de la interaccin madre-hijo y la teora
psicoanaltica. Una ten tativa de esta ndole vuelve a plantear el
problema del paso del campo de la observacin interpersonal al
campo del anlisis de los determi nantes intrapsquicos. Los
sistmicos rehsan un salto terico de este tipo, y dejan
deliberadamente en la sombra el contenido de la caja negra. Por
el contrario, ciertos terapeutas de la familia utilizan en ocasiones
conceptos psicoanalticos sin una reelaboracin rigurosa, a fin de
comprender las relaciones interindividuales , en un deslizamien to
terico cuya validez puede considerarse dudosa. Sirvindose del
concepto de interaccin fantasmtica, S. Lbovici propone un
mo delo de comprensin que engloba a la vez las observaciones
directas madre-hijo y el entramado fantasmtico intrapsquico que
subyace, organiza y da sentido a esta interaccin. Segn Lbovici,
dado que el beb es una representaci n de las imgenes
parentales, y ya que los objetos internos creados por el nio estn
modulados por estos lti mos y por tanto por las producciones
fantasmticas de la madre, todos los elementos de lo que vamos a
describir pueden ser aprehendidos bajo el nombre de interaccin
fantasmtica. Kreisler y Cramer defi nen la interaccin
fantasrntica como las caractersticas de las cate xis reciprocas
entre madre e hijo: qu representa el nio para la
Principales fuentes tericas de la paldopslqu atria cllntca 45
madre y viceversa?, qu representa la oralidad? , etc.. Se trata
por parte del observador de ser consciente de que en la interaccin
madre hijo se interfieren varios bebs: beb real-beb
fantasmtico-beb imaginario, y que dichas interferencias pueden
facilitar o trabar la adecuacin madre-hijo. El nio fantasmtico
corresponde al nio del deseo de maternidad; procede directamente
de los conflictos libidina les y narcisistas de la madre, es decir, se
halla vinculado al conflicto edfpico-maternal. El nio bnaginario es
el nio deseado; se inscribe en Ja problemtica conyugal, a la que
subyace la vida fantasmtica de la madre y del padre. Finalmente, el
nio de la realidad material es el que interacta de forma concreta
con su bagaje gentico y sus compe tencias especficas, siempre
susceptibles de entrar en resonancia con la fantasmtica maternal.
Dicha resonancia puede colmar deseos o por el contrario confirmar
los temores fantasmticos, y haciendo esto la madre otorgar un
sentido preciso a las conductas del beb y responder a estos
comportamientos en funcin de este supuesto sen tido, respuestas
que en un segundo tiempo estructurarn por s mis mas las
conductas del beb. Es a travs de este hacer interactivo que se
organiza la vida fantasmtica de la madre y del ni.o:las interaccio
nes precoces movilizan los fantasmas maternales que contribuyen por
s mismos al desarrollo epigentico de la vida fantasmtica del beb.
El estudio de las relaciones entre el fantasma del beb, el
cbeb imaginario y el que suscita los comportamientos del beb real
permi te evaluar el potencial evolutivo de la interaccin madre-hijo.
Cuando estas relaciones satisfacen los deseos y acallan los temores
es muy po sible que la interaccin resulte enriquecedora y
estimulante para ambos. Cuando confirman temores o aportan
decepciones hay un ries go de que las interacciones se inmovilicen
en conductas repetitivas, cada vez ms patolgicas. Finalmente,
cuando estas relaciones no pue den establecerse puede producirse
una catexis parcial o inefectiva del nifio.
Esta observacin terica no deja de tener importancia, puesto que
nos conduce directamente a la prctica de las terapias ccmadre-
bebn,
' en las que el papel del clnico consistir justamente en dar sentido
al comportamiento observado, mencionarlo y enunciarlo, revelando
su
M contenido. Todo transcurre como si hablara al preconscient e de la
1
: madre y a lo que va a enlazarse entre el sistema primario y el
sistema secundario del beb (v.Terapia madre-nifio, pg. 534).
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Lo normal y lo
patolgico

La cuestin acerca de lo normal y lo patolgico es algo que

afecta ms al filsofo que al mdico: este ltimo desea saber ante
todo qu es lo que puede y lo que no puede hacer por su paciente,
\ antes que preocuparse por si ste es normal o patolgico". Si
esta actitud pragmtica queda justificada en el campo de la
medicina somtica, no es as en el dominio de la psiquiatra,
campo invadido sobrada mente por problemas ticos, culturales,
sociales y polf ticos, entre otros.
El psiquiatra, en el ejercicio de su especialidad, no puede
abstraer se del contexto que delimita y define en parte su forma
de trabajo. El psiquiatra infantil se halla interpelado por idnticas
razones, a las cuales se aftade la incertidumbre acerca del
desarrollo del nio, usf como el lugar familiar y social
predeterminado que este nio ocupa.
De hecho, al psiquiatra infantil se le pide que explore a un peque
: tlo paciente, el cual, generalmente, no lo ha solicitado. Asimismo,
se
1( le ruega que haga desaparecer un comportamiento que la familia, la
\ t"scuela, los vecinos o la asistente social no juzgan correcto de
acuer ' do con unos criterios puramente externos y de adaptacin. A

l su vez, lI psiquiatra considera, en su evaluacin, unos factores muy

distin tos: capacidad de sublimacin en un sector, importancia de las
con tracatexis defensivas, ductilidad o rigidez del conjunto del

miento mental, valoracin del nivel de conflicto en funcin de la

funciona-

r-<lad, etctera.
J Los criterios de normalidad no pueden limitarse a la evaluacin
de Ja conducta que ha motivado la exploracin y resumirse en una
simple
:. <."numeracin de sntomas.

o
50 Bases tericas y generandades
l. Lo normal y lo patolgico: problemas
generales
Segn Canguilhem, resulta evidente que lo normal y lo patolgico
constituyen dos trminos indisociables de una misma pareja antitti
ca: no puede definirse uno sin el otro. El problema aumenta en
cuanto se le agrupa una confusin sostenida por la fontica entre lo
anormal (del latn norma: escuadra) y la anomala (de la raz griega
o.a}..o' : liso, sin aspereza). Las relaciones entre los trminos
anomala, anor mal y patolgico deben, pues, ser precisadas.
Las diversas definiciones posibles de lo normal giran todas
alrede
dor de cuatro puntos de vista:
l. Lo normal referido a la salud, opuesto a la enfermedad.
2. Lo normal como media estadstica.
3. Lo normal como ideal o utopa a realizar o hacia la que
dirigir-
se.
4. Lo normal en tanto que proceso dinmico, capaz de retornar a
un derminado equilibrio.
Confundir normal y salud, oponindoles anormal y enfermedad,
constituye evidentemente una posicin esttica que no corresponde a
la dimensin dinmica de la mayora de las enfermedades: el paciente
diabtico antes de la descompensacin o el asmtico antes de la crisis
son normales en el sentido de ausencia de sntomas. La enfermedad
no puede reducirse slo a sus signos lesionales. Debe considerarse
tambin la potencialidad para revestir la salud, lo cual nos acercara a
la definicin de normal como proceso.
Asimilar lo normal al promedio es, ante todo, confundir lo
anor mal y la anomala; o sea, confinar al campo patolgico todo
aquello que no se halle en la zona media de la curva de Gauss. Los
sujetos de talla pequea, los individuos superdotados en el campo
intelectual,
son patolgicos? En psiquiatra, adems, no puede olvidarse la pre
sin cultural, so pena de considerar anormal toda conducta que se
desve del promedio. Desde este punto de vista, los resistentes
france ses durante la ocupacin eran anormales, al igual que
la.mayora de hombres llamados progresistas.
Remitir lo normal a un modefo o utopa es instaurar ipso facto un
sistema de valores, una normalidad ideal; quizs aquella con la que
suean los polticos, los administrativos o los padres y maestros para
sus nios. Si tal ideal est definido por el grupo social, ste tiende a
confundirlo ms o menos con la norma estadstica. Si consiste en un
sistema de valor personal (ideal del Yo), conviene precisar cmo fun
ciona, puesto que es de sobras conocida cierta enfermedad de
idealis mo (patologa narcisista), Jo que implica definir un
funcionamiento mental normal.
Lo normal y lo patolgico 51
Considerar normal el proceso de adaptacin, es decir, la
capacidad de reaccionar con objeto de recuperar el equilibrio perdido
, represen ta introducir una valoracin dinmica. No obstante, en el
rea psico social, dicha definicin conlleva el riesgo de reducir el
concepto de normalidad a un estado de aceptacin, sumisin o
conformismo con las exigencias sociales. La capacidad de
adaptacin o lo que podra mos llamar adaptabilidad sera para
algunos mejor criterio que la adaptacin misma. Quedan por definir
los criterios de esta capacidad, con lo que corremos el riesgo de
remitirnos otra vez a lo normal, sea como medio, sea como utopa.
Como podemos ver, no existe una definicin simple y satisfactoria
de lo normal; cada uno de los marcos de referencia escogidos ofrece
excepciones, en las que se insina la patologa. En realidad, normal y
patolgico son dependientes entre s, tanto como puedan serlo en bio
loga gentica el azar y la necesidad (J. Monod): la necesidad de
la reproduccin ejerce la necesaria presin normativa, mientras que
la posibilidad de evolucin implica una desviacin aleatoria.
De hecho, el mdico no se halla confrontado a un problema teri
co, sino a una eleccin prctica: es decir, ante tal o cual paciente,
debe intervenir o abstenerse? La paidopsiquiatria ms que ninguna
otra especialidad est enfrentada a dicho dilema, puesto que la sinto
matologa actual del nio no prejuzga en absoluto su futuro estado
como adulto. La paidopsiquia tra debe hallar un sistema de evalua
cin, ms all de las conductas sintomticas.
11. El problema de lo normal y lo
patolgico en la psicopatologa del nio
'i Mientras el ejercicio de la paidopsiquiatra se ha limitado a la
prctica de algn tipo de terapia en un gabinete privado, la cuestin
sobre lo normal o lo patolgico ha sido secundaria. Por el contrario,
1 la considerable extensin de la prctica de la psiquiatra infantil y
sus aplicaciones a la higiene mental de la poblacin han dado
resultados
11 de eficacia indudable, pero obtenidos con un alto coste social, lo que
j hace necesarios cambios estratgicos. Ya ha pasado Ja poca en que
se poda desear que todo nio siguiera un psicoanlisis
profilctico. Dicha posicin encerraba un profundo error sobre la
funcin misma del anlisis de un nio, error justificado por aquel
i
entonces dada la confusin o la incertidumbre en el campo especfico
del psicoanlisis y de la educacin. (Vanse los debates entre M .
Klen y A. Freud, en
los afios treinta;) Pero en nuestra poca la higiene mental debe tam
o bin preocuparse , no nicamente de su rendimiento en estricto aontl
52 Bases tericas y generalidades
do comercial. sino tambin de su eficacia. Algunas evaluaciones
esta dsticas a gran escala debieran incitarnos a reflexionar:
1. La frecuencia de las debilidades llamadas limite vara en
funcin de la edad. Disminuye de forma considerable en la edad
adulta: quiere ello decir que la inteligencia aumenta con la edad?,
o simplemente significa que los criterios de evaluacn aplicados l
nio slo toan en consideracin su estado? En trminos ms
polticos, no es la sim ple asistencia a la escuela, la que designa a un
cierto nmero de escola res como dbiles? (dado que la norma
escolar no se corresponde con la
norma estadstica de desarrollo) (v. la discusin sobre el cr. pg. 170).
2. El desigual y constante reparto de sexos en la poblacin de
la consulta de paidopsiquiatra constituye un problema mayor: 70_
% nios, 30 % nias. Debe concluirse que ser chico es ms
patolgico que ser chica o que la normalidad ideal y/o social
corresponde mejor a las capacidades y necesidades de la nia?
Este problei:ria es o s agudo cuanto que la distribucin sexual de
la poblacin ps1qmtnca adulta es la inversa (mayoxia de mujeres
en relacin con los hombres). (Y. la discusin sobre la psicopatologa
diferenciada de los sexos.)
Mlis all de cualquier enfoque individual, estas simples constata
ciones estadsticas justifican la reflexin sobre el campo de actividad
del paidopsiquiatra. Dicha reflexin se resume en el siguiente
interro gante: los nii\os vistos por el. paidopsiquiatra representan la
futura clientela en potencia de la consulta para adultos o son
fundamental mente diferentes? Los estudios epidemiolgicos incitan
a pensar que debemos creer en la segunda alternativa. Surgen
entonces nuevas cuestiones en un intento de explicar dicha
diferencia: es imputable tal hecho a la eficacia de la accin de los
paidopsiquiatras? Refleja el desfase de la demanda de una consulta
establecida para aquellos nios que, temporalmente, no se adecuan a
un modelo ideal de desarrollo (segn los educadores o los padres)
pero que ms adelante sern adul tos sin problemas? Es evidente que
estas cuestiones son fundamenta les al hablar de higiene mental de la
poblacin.
Por el contrario, frente a un nio concreto, la evaluacin de lo
nor
mal y lo patolgico se plantea de forma diferene; har qu reco_nocer
el sntoma considerar su importancia y su funcin dinmica e inten
tar situar! en el seno de la estructura. Finalmente, valorar dicha es
tructura dentro del marco de la evolucin gentica y dentro del am
biente. De esta cudruple evaluacin, sintomtica, estructural,
1 lt1ral y al enfoque gentico.
gentica y ambiental, procede cualquier enfoque paidopsiquitrico.
A. NORMALIDAD Y CONDUCTA SINTOMTICA
La primera preocupacin del paidopsiquiatra enfrentado a una
conducta inusual es, ante todo, evaluar su carcter patolgico o
nor-
Lo normal y lo patolgico 53
mal; en realidad, los trminos de esta alternativa no son los ms ade
cuados. Seria preferible reemplazarla por la interrogacin siguiente:
esta conducta manifiesta (mentalizada o actuada) tiene en el seno del
funcionamiento mental del nio un poder patgeno o asume un papel
organizador? De hecho, distinguir una conducta normal de una pato
lgica supone introducir en el campo del funcionamiento mental una
solucin de continuidad que, desde Freud, sabemos que no existe.
Widlocher ha sealado acertadamente que el mdico se comporta con
frecuencia como si existieran dos tipos heterogneos de conducta: el
primero caracterizado por las conductas-sntomas propios del domi
nio patolgico, el segundo por las conductas existenciales propias de
la normalidad.
La experiencia clnica ms sencilla pone d,e evidencia la falacia
de dicha actitud. Tanto si se trata de operaciones del pensamiento
inter no (fobia, obsesiones) como de conductas externas (paso al
acto, tar tamudez, etc.), hallamos siempre un hilo de continuidad
subyacente a las diversas conductas humanas, desde aquellas que son
testimonio de las preformas organizadoras del psiquismo hasta las
que se observan en los estados patolgicos estructurados. El estudio
de las fobias (v. pg. 339) o de los rituales (v. pg. 343) lo
demuestra. Incluso en una conducta en apariencia ms desviada,
como la tartamudez, hallamos una fase de desarrollo en la que el
tartamudeo podra calificarse de fi siolgico (v. pg. 131).
La descripcin semiolgica y la observacin de una conducta no
bastan para definir su papel patgeno u organizador. Deben ir unidas
a la evaluacin econmica y dinmica. El punto de vista econmico
consiste en evaluar en qu medida la conducta incriminada no es ms
que una formacin reactiva o, por el contrario, implica una catexis de
sublimacin. En otras palabras, en qu medida el Yo ha sido parcial
mente amputado de sus funciones por el compromiso sintomtico?, o
al contrario en qu medida podr introducir dicha conducta en su
potencial de intereses o de catexis diversas? El enfoque dinmico y
ge-
( ntico pretende valorar la eficacia con la que la corn;lucta
sintomtica
\ \ujeta la angustia conflictiva, autorizando as la continuacin del
mo l vimiento madurativo. O, por el contrario, si se muestra
ineficaz para t'ncadenar la ansiedad que resurge sin cesar, suscitando
1
nuevas con ductas sintomticas y trabando el movimiento
madurativo. Estas dos rnncepciones del sntoma, econmica por un
lado y gentica por el
otro, deben complementarse. De hecho, nos remiten al enfoque
estruc-
J Queda por resolver el dificil problema de la ausencia aparente de
('onducta desviada, en el sentido de la norma estadstica. En realidad,
todas las encuestas epidemiolgicas sistemticas muestran que la au-
l
11encia de todo sntoma en un nif\o es una eventualidad tanto ms rara
<uanto ms difundidos se hallan las exploraciones clnicas y los tests
psicolgicos. De hecho, muchos nios crecen sin presentar aparente
1 mente sntoma alguno: evidentemente, no acuden a la consulta.
Po.re
54 Bases tericas y generalldades
la mayora, la normalidad sintomtica es el reflejo de su salud
mental. Pero, para aigunos, esta normalidad superficial no es otra
cosa que un sntoma adaptativo, la organizacin en fal so-sel{ segn
Winnicott, la sumisin a las presiones y a las exigencias del medio.
Estos nios con formistas, aparentemente adaptados, se revelan
incapaces de cons truir una organizacin psquica interna coherente
y de elaborar los inevitables conflictos del desarrollo. A titulo de
ejemplo, en las crisis graves de la adolescencia, cuando se cuestionan
los fundamentos de la identidad narcisista (depresin grave o
episodio psictico agudo), no es raro encontrar en los antecedentes
infantiles de dichos pacientes un aparente blanco, una especie de
normalidad insulsa y sin relieve. De niftos, han atravesado todas las
situaciones conflictivas sin problema evidente. Eran amables,
buenos, no difciles; evolucionaban sin pro blemas. Ciertamente,
estas frases paternas pueden ser defensivas, en un intento de
enmascarar o negar antiguas dificultades, pero, en una proporcin
importante de los casos, parece cierto que el nifto se ha de sarrollado
con uniformidad asintomtica, lo cual no tiene por qu con
fundirse con la salud mental.
'
B. NOR MALIDAD Y ENFOQUE ESTRUCTURAL
Ms all de la evaluacin sintomtica, es conveniente referirse a
la estructura mental. Freud, en los primeros, ha demostrado, al
desci frar el significado inconsciente de los comportamientos
mentales, que la conducta del insensato est tan cargada de
sentido como la del individuo sano. A continuacin, basndose en la
eficacia del psicoan lisis ms que en el significado de la conducta
de los pacientes, intro dujo una lnea divisoria entre los individuos
con una organizacin mental de tipo psictico (las psiconeurosis
narcisistas de Freud) Y los individuos con estructura neurtica.
Freud no establece diferencia alguna entre el hombre sano Y el
hombre neurtico: ambos presentan idntico conflicto edpico, utili
'zan el mismo tipo de defensas (represin, desplazamiento, aislamien
to, conversin) y han atravesado en la infancia los mismos estadios
madurativos. La nica diferencia entre el individuo neurtico sano Y
el individuo neurtico enfermo radica en la intensidad de las pulsio
nes, del conflicto y de las defensas, intensidad de la cual son testigos
los puntos de fijacin neurticos y la reltiva rigi.dez de las deensas.
La compulsin de repeticin, caracterstica esencial del.neurtico
.e fermo, representa el elemento mrbido ms caracterstico. La
defi1- cin de la normalidad como proceso adaptativo corresponde
ampha mente a dicho cuadro, pudiendo definirse la salud como la
capacidad para utilizar la gama ms extensa posible de mecanismos
psfquicos en
funcin de las necesidades.
En el nio, las relaciones existentes entre el complejo de Edipo,
como estadio madurativo del desarrollo, y la neurosis, como
organiza-
Lo normal y lo patolgico 56
dor patolgico, no son precisamente sencillas (v. la discusin , pgi
na 352). No obstante, todos los autores estn de acuerdo en reconocer
que la nica diferencia es, de hecho, cuantitativa (funcin econnca (
del sntoma). '
Sumergindose en lo ms profundo y precoz de la organizacin
del psiquismo infantil, M. K.lein ha descrito la fase
esquizoparano de . En el transcurso de dicha fase los fantasmas
y los mecanismos defensivos erigidos contra la angustia resultante
de estos fantasmas son anlogos (segn M. K.lein) a los que se
observan en los pacientes psicticos: imagen sdica de devoracin
y de aniquilamiento en el transcurso de la escena primitiva,
escisin, idealizacin , proyeccin persecutiva, etc. La angustia
inevitable proviene de dichos conflictos arcaicos y en parte se
mantiene gracias a los mecanismos de defensa arcaicos; la neurosis
infantil no es ms que la buena manera de curar l'Stas angustias
arcaicas. No hay aqu, todava, distincin cualitativa fundamental
entre el desarrollo normal y el desarrollo patolgico tal como se
entiende en el campo de los estados psicticos. Lanica dife rencia
es cuantitativa: la intensidad de las pulsiones agresivas puede de
hecho provocar una angustia tal que bloquee la evolucin madura
tiva. Los diversos estados patolgicos no son tan distintos de los
esta dios madurativos normales correspondientes al nivel alcanzado
en el momento del bloqueo evolutivo. La evaluacin de lo patolgico
reposa
-;obre el anlisis de los factores que interfieren precisamente la buena
marcha de la maduracin y del despliegue de la neurosis. Respecto a
l'Sto, M. Klein subraya la importancia de la inhibicin de las tenden
cias epistemofflicas y de la represin de la vida imaginativa.
Estas breves referencias de Freud y M. Klein son interesantes por
que demuestran que no puede trazarse una lnea divisoria entre lo nor
mal y lo patolgico basndonos nicamente en la estructura mental
dll ni.o. La utilizacin de trminos propios de la patologa (fase es
q11i1.0paranoide, defensa manaca, posicin depresiva) para designar
unos estadios normales de la gradacin madurativa, necesarios duran-
f ll' d crecimiento del nio, nos muestra hasta qu punto la sola
refe
" rl'ncia estructural resulta insuficiente.
1 Conviene interrogarse, ahora, acerca de la nocin de estructura
l
nwntal en psicopatologfa infantil. Ms an que en el adulto, la
defi n1dn de estructura mental de un ni.o est llena de
vaguedad; esta l"'llructura nunca se muestra con idntica claridad.
En efecto, la deli
lt 1111tacin de las conductas patolgicas es mucho ms incierta, las po-
11fhles relaciones entre conductas diversas parecen siempre mucho
J 1111."nos consistentes que en patologa adulta. La constante intrinca
l'ln de los movimientos de progresin y de regresin impide el esta
hlcimiento de un contorno ms o menos preciso. El funcionamien-
1
to psquico incompleto no permite la referencia a un modelo estable
v terminado. El hecho de que existan momentos crticos en el deso-
1rollo explica la existencia de trastornos estructurales prolongadot.
l.u dependencia prolongada del entorno puede provocar modtrlco-