PENGOBATAN PILIHAN PADA PNEUMOTORAKS

Abstrak

Latar Belakang : Secara tradisional pneumothorax dirawat di Departemen Darurat

menggunakan tabung torakostomi. Namun hal ini prosedur yang invasif dan berisiko tinggi
mengalami komplikasi dan memperpanjang perawatan.

Diskusi : Dalam penangannya terdapat beberapa alternatif penanganan pneumotoraks yang

memiliki risiko lebih rendah dan dapat mengurangi masa inap di rumah sakit. Artikel ini
mengulas di mana penanganan yang kurang invasif, termasuk hanya observasi. Artikel ini
juga mengulas teknik untuk aspirasi sederhana dan pemasangan kateter kecil-bore (dengan
teknik Seldinger atau catheter-over-wire) dengan katup Heimlich, serta indikasi,
kontraindikasi, dan potensi risiko dan manfaat masing-masing.

Kesimpulan : Obseervasi, aspirasi sederhana, dan pemasangan kateter kecil dengan katup
Heimlich untuk pasien terpilih dapat mengurangi komplikasi, waktu, dan biaya dengan
menghindari prosedur invasif dan perawatan di rumah sakit

Kata kunci : pneumothorax; catheter aspiration; emergency department; Heimlich valve

Pendahuluan

Pneumotoraks adalah adanya udara di ruang pleura yang menyebabkan hilangnya

tekanan intrathoracic yang negatif, dan adalah kondisi yang biasa dijumpai di IGD
(Emergency Departement). Prosesnya mungkin spontan, traumatis, atau iatrogenik, dan jika
ada tekanan yang meningkat di ruang pleura, seseorang dapat berkembang menjadi
pneumotoraks dengan tekanan normal. Pneumotoraks spontan dapat dibedakan menjadi
primer, terjadi pada pasien tanpa penyakit paru-paru yang mendasarinya, dan sekunder,
melibatkan berbagai macam penyakit parenkim. Secara tradisional, thoracostomy tube telah
digunakan sebagai pengobatan untuk pneumotoraks di ED. Namun, ada alternatif pengelolaan
yang tidak terlalu invasif, khususnya dalam mengobati pneumotoraks spontan primer (PSP).

Kejadian PSP diperkirakan sebesar 18 per 100.000 pada pria dan 6 per 100.000
pada wanita. Faktor risiko PSP termasuk perawakannya tinggi, habitus tubuh tipis, jenis
kelamin laki-laki, dan merokok. Ada juga penelitian yang menunjukkan bahwa kehamilan
mungkin merupakan faktor risiko tambahan, dan kemungkinan disebabkan oleh keturunan.
PSP telah terbukti memiliki tingkat mortalitas dan kekambuhan yang lebih rendah bila
dibandingkan dengan jenis pneumotoraks lainnya. Untuk alasan ini, perawatan yang lebih
konservatif, yang dapat menyebabkan penurunan penggunaan sumber daya dan kebutuhan
akan atau durasi rawat inap, dapat dipertimbangkan di PSP, dan juga beberapa skenario
pneumotoraks lainnya.
 Alternatif untuk thoracostomy di ED meliputi observasi, aspirasi sederhana, dan
penyisipan kateter kecil; masing akan dibahas di bawah ini.

Untuk menentukan manajemen yang paling tepat, mungkin perlu terlebih dahulu
mendapatkan perkiraan ukuran pneumotoraks yang masuk akal. Cara yang paling pasti untuk
mengukur ukuran pneumotoraks adalah dengan pengukuran volume tiga dimensional dengan
menggunakan pencitraan tomografi (CT). Namun, dalam kebanyakan kasus pneumotoraks,
pencitraan CT tidak diindikasikan atau perlu, karena sepertinya tidak akan mengubah
manajemen. Oleh karena itu, perkiraan rutin ukuran pneumotoraks sering dilakukan dengan
menggunakan foto polos. Menurut American College of Chest Physicians '(ACCP) tentang
pneumotoraks kecil (<3 cm) atau besar (> 3 cm) didasarkan pada pengukuran jarak yang
sederhana dari tepi luar ruang pleura ke bagian paling apikal paru-paru yang kolaps. Menurut
British Thoracic Society (BTS) menggunakan jarak terbesar dari tepi luar ruang pleura ke
paru-paru yang kolaps di hilum untuk menentukan kecil (<2 cm) dan besar ( 2 cm).

Untuk menentukan ukuran pneumotoraks sebagai persentase volume paru-paru

yang hilang, BTS menggunakan persamaan yang lebih kompleks yang memperkirakan
volume paru-paru dan hemithorax menggunakan pengukuran diameter terbesar paru-paru
yang kolpas dan hemithorax, cubing diameter ini (karena volume paru-paru dan hemithorax
kira-kira sebanding dengan diameter kubus), dan menemukan rasionya.

Dua metode pengukuran pneumotoraks lainnya karena persentase volume paru yang
hilang dengan menggunakan radiografi dada adalah metode Rhea dan metode Collins. Dalam
kedua metode tersebut, jarak ruang pleura diukur di puncak, titik tengah bagian atas paru-
paru, dan titik tengah bagian bawah paru-paru pada radiografi dada tegak untuk
memperkirakan ukuran pneumotoraks per persen dengan menggunakan nomogram. Metode
Rhea menggunakan 'jarak interpleural rata-rata', sedangkan metode Collins menggunakan
jumlah jarak ini (Tabel 1). Meskipun studi head-to-head telah menunjukkan kesepakatan
antara kedua metode ini pada pneumotoraks yang lebih kecil, metode Collins tampaknya
lebih akurat pada pneumotoraks besar.

Pengobatan

Observasi : Ada kontroversi mengenai apakah ada pneumotoraks yang tidak diobati. Hanya
dua badan profesional yang telah melaporkan panduan mengenai masalah ini dalam 10 tahun
terakhir. Sebuah laporan oleh BTS pada tahun 2003 merekomendasikan pengamatan kecil
(digambarkan sebagai <2 cm), PSP tertutup dengan gejala minimal. Rekomendasi ini
didasarkan pada penelitian yang menunjukkan hasil yang baik dengan manajemen
konservatif, dengan tingkat resolusi berkisar antara 70-80%. Versi terbaru dari pedoman BTS
pada tahun 2010 mengulangi rekomendasi yang sama ini, namun menambahkan bahwa
pasien asimtomatik dengan PSP tertentu dapat dikelola dengan observasi saja juga, namun
tidak menjelaskan lebih lanjut kriteria seleksi. Dalam sebuah pernyataan konsensus 2001,
ACCP mencapai kesepakatan bahwa pasien klinis dengan PSP kecil (<3 cm) dapat diamati
selama 3-6 jam dan dipulangkan jika radiografi dada berulang tidak menunjukkan
perkembangan pneumotoraks. Hal ini juga telah ditunjukkan bahwa pengamatan saja
mungkin sesuai untuk pasien dengan pengurangan <15% volume paru-paru, dan bahwa ada
penurunan kekambuhan pneumotoraks pada pasien dengan strategi ini bila dibandingkan
dengan pengobatan dengan torakostomi. Meskipun pengamatan dapat diindikasikan pada
pasien dengan PSP, hal ini dikontraindikasikan pada pasien dengan patologi paru yang
mendasarinya, termasuk pneumotoraks spontan sekunder (SSP), pneumotoraks traumatik,
ketegangan, atau tanda klinis yang tidak stabil.

Risiko untuk merawat PSP dengan pengamatan adalah kekambuhan dan progresi,
berpotensi mengakibatkan pneumotoraks ketegangan. Pasien yang gagal dalam bentuk
manajemen ini paling sering memerlukan perawatan dengan tabung torakostomi. Keuntungan
yang jelas dari manajemen konservatif adalah menghindari risiko dan komplikasi prosedur,
serta mengurangi biaya dan menghindari komplikasi yang berhubungan dengan rumah sakit
jika pasien dapat dipulangkan. Sedangkan ACCP menyarankan debit hanya setelah 3-6 jam
pengamatan dan film ulangi yang tidak menunjukkan perkembangan, BTS tidak memberikan
kriteria debit spesifik selain ''yang tidak terkait dengan sesak napas'', juga tidak menyebutkan
pencitraan berulang di ED . Dalam semua kasus, pelepasan dengan pengamatan saja
tergantung pada kemampuan pasien untuk melakukan follow-up yang dekat, dan instruksi
yang tepat harus diberikan segera jika gejala memburuk.

Konsensus ACCP merekomendasikan tindak lanjut untuk radiografi dada berulang

dalam waktu 12-48 jam setelah dikeluarkan. BTS menyarankan '' rawat jalan awal 'dan
kembali mengikuti rangkuman dada setelah 2 minggu. Kedua badan tersebut
merekomendasikan masuk untuk observasi untuk pasien tanpa tindak lanjut yang memadai.
Kami menyarankan agar observasi digunakan sebagai pengobatan lini pertama untuk PSP
kecil pada pasien yang stabil tanpa sesak napas saat istirahat. Untuk keperluan artikel ini,
pneumotoror akan didefinisikan sebagai kecil (<3 cm) atau besar (> 3 cm), berdasarkan jarak
dari tepi luar ruang pleura ke bagian paling apikal paru-paru yang roboh. Pasien ini harus
diobservasi di ED selama minimal 3 jam sebelum melakukan radiografi ulang dada berulang.
Jika perbaikan atau tidak ada perkembangan, pasien dapat dipulangkan jika dapat melakukan
follow-up dalam 48 jam.

Aspirasi Sederhana : adalah teknik yang kurang invasif dari pada tabung torakostomi yang
telah terbukti menjadi alternatif yang efektif dalam situasi tertentu, mengurangi risiko
komplikasi, dan meminimalkan ketidaknyamanan pasien, serta memperpanjang masa inap
dan mungkin menghilangkan kebutuhan akan masuk rumah sakit sama sekali. (Tabel 2).
Seperti pengamatan, aspirasi sederhana ditunjukkan pada pasien dengan PSP yang stabil dan
tertutup. Riwayat trauma atau tanda-tanda ketegangan atau instabilitas klinis merupakan
kontraindikasi terhadap aspirasi sederhana. Penyakit paru yang mendasarinya adalah
kontraindikasi relatif terhadap teknik ini.

Aspirasi sederhana dilakukan, dengan menggunakan teknik steril, dengan

memasukkan jarum berukuran 16-gauge yang terpasang pada semprotan 60-mL dengan
stopkontak 3 arah ke ruang intercostal sekunder midclavicular pasien, ruang intercostal
keempat atau kelima tengah, atau bagian belakang di bawah skapula. tepi. Sebagai alternatif,
kateter 16-gauge di atas jarum dapat digunakan dengan cara yang mirip dengan dekompresi
jarum. Setelah jarum memasuki ruang pleura, jarum itu bisa dilepas dan stopcock dan semprit
dihubungkan ke kateter. Teknik ini mungkin lebih disukai karena risiko teoritis cedera paru-
paru dari jarum pada rexpansion, sedangkan memasukkan jarum dengan semprit terpasang
memiliki keuntungan aspirasi real-time udara yang digunakan untuk menandakan memasuki
ruang pleura.

Setelah jarum atau kateter dihubungkan ke jarum suntik dan stopkontak, udara
disedot dalam penambahan 60 mL, menutup stopcap antara masing-masing aspirasi dan
mengeluarkan udara yang terkumpul, sampai ekspansi kembali paru tercapai (Gambar 1). Hal
ini biasanya diwujudkan oleh operator yang mencatat resistansi terhadap aspirasi, atau pasien
mungkin mulai batuk atau mengalami peningkatan rasa sakit lokal saat pleura bersentuhan
dengan jarum atau kateter. Pada titik ini, kateter atau jarum dilepaskan dan dressing oklusif
ditempatkan. Ulangi radiografi dada harus dilakukan segera untuk mengkonfirmasi
reexpansion. BTS menganggap aspirasi sederhana sebagai pengobatan lini pertama untuk
semua PSP yang memerlukan intervensi. Ini didefinisikan sebagai PSP yang tidak memenuhi
kriteria untuk pengamatan sendiri, karena ukuran pneumotoraks atau simtomatologi pasien.
Mereka juga menyarankan pada tahun 2003 bahwa masuk akal untuk mencoba manuver
aspirasi sederhana kedua jika yang pertama tidak berhasil; dengan asumsi bahwa hanya
sejumlah kecil udara yang disedot selama usaha pertama. Namun, pedoman 2010 menyatakan
bahwa aspirasi berulang sepertinya tidak akan berhasil dan tidak boleh dilakukan kecuali ada
kesulitan teknis dalam usaha pertama. Pedoman ACCP tahun 2001 tidak mendukung aspirasi
sederhana sebagai pengobatan lini pertama, hanya menyebutkannya sebagai kemungkinan
intervensi jika progresi pneumotoraks terjadi pada pasien yang awalnya dikelola secara
konservatif dengan observasi. Pandangan ini mungkin berkembang, namun, seperti yang lain,
termasuk beberapa penulis pernyataan ACCP awal, baru-baru ini menyukai aspirasi sebagai
pengobatan awal untuk PSP. Sebenarnya, walaupun secara tradisional pendekatan pengobatan
ini ditujukan untuk PSP, pembaruan BTS 2010 menunjukkan bahwa aspirasi sederhana dapat
dipertimbangkan pada pasien tanpa gejala dengan SSP kecil, walaupun tampaknya ada sedikit
bukti untuk mendukung saran ini.

Dalam studi head-to-head, aspirasi sederhana telah dibandingkan dengan baik

dengan tube thoracostomy dalam pengelolaan
PSP yang stabil (15-18). Tinjauan Cochrane
pada tahun 2007 menunjukkan tidak ada
perbedaan dalam keberhasilan atau tingkat
kegagalan awal antara kedua intervensi
tersebut, sementara menunjukkan penurunan
rawat inap dengan aspirasi sederhana. Studi
tersebut juga menunjukkan tidak ada
perbedaan durasi rawat inap atau tingkat
keberhasilan 1 tahun. Tinjauan literatur
Kedokteran Darurat tahun 2008 memperkuat
temuan ini, tidak menunjukkan perbedaan
akibat kegagalan segera, kegagalan 1 minggu,
risiko komplikasi, dan tingkat kekambuhan 1
tahun. Komplikasi teoritis aspirasi jarum
meliputi perdarahan, infeksi, reaksi vasovagal,
dan emfisema subkutan. Namun, dalam
tinjauan literatur tentang lebih dari 300 kasus
aspirasi sederhana, hanya ada tiga kasus
hemothorax dan satu pneumonia yang
terdokumentasi. Tampaknya risiko komplikasi
dalam aspirasi sederhana adalah rendah. Tidak
ada bukti kuat untuk kriteria pelepasan dan
tindak lanjut yang tepat untuk pasien setelah
aspirasi sederhana. BTS hanya menyatakan
bahwa pasien harus diobservasi untuk
memastikan stabilitas klinis sebelum dibuang
dan tidak memberikan instruksi tindak lanjut
spesifik selain segera kembali dengan
pengembangan sesak napas. Karena ACCP
tidak merekomendasikan aspirasi sederhana
sebagai intervensi utama, tidak ada
rekomendasi tindak lanjut. Namun, ACCP
merekomendasikan tindak lanjut dalam 48
jam untuk radiografi ulangi dengan observasi dan pasien yang dipecat setelah pemasangan
kateter kecil, sehingga masuk akal untuk menerapkan rekomendasi yang sama ini ke aspirasi
sederhana juga. Ada juga kurangnya kesepakatan tentang apa yang dianggap '' sukses ''
aspirasi sederhana. Dalam sebuah tinjauan baru-baru ini tentang literatur tentang peran
aspirasi sederhana dalam pengelolaan PSP, penulis menunjukkan bahwa definisi kuantitatif
belum ditetapkan melampaui '' perluasan paru-paru setelah aspirasi 'lengkap' atau lengkap.
BTS merekomendasikan batas 2,5 L udara yang dikeluarkan selama aspirasi sederhana,
sedangkan penelitian lain menggunakan cutoff 4 L. Persistent pneumothorax di atas cutoff ini
dianggap sebagai indikasi penempatan kateter, mengingat kemungkinan kebocoran udara
yang terus-menerus.

Penyisipan kateter kecil, dengan katup

Heimlich. Teknik lain yang kurang invasif,
dibandingkan dengan thoracostomy tube,
adalah penempatan kateter kecil (7-14 F). Hal
ini dapat dilakukan dengan menggunakan
teknik kateter-over-wire Seldinger atau kit
pneumotoraks kateter-over-jarum. Mirip
dengan aspirasi sederhana, teknik ini umumnya
dicadangkan untuk pneumotoraks yang stabil
dan tertutup. Ini termasuk PSP, tapi juga
pneumotoraks spontan sekunder, iatrogenik,
dan rekuren setelah pengamatan atau
pembuangan tabung dada. Sedangkan aspirasi
sederhana dikontraindikasikan pada pasien
dengan penyakit paru-paru yang mendasarinya,
seperti penyakit paru obstruktif kronik, sisipan
kateter bore kecil bisa menjadi intervensi yang
tepat pada pasien ini. Meskipun kateter kecil
tidak diindikasikan untuk pengobatan awal
pneumotoraks traumatik, ini dapat digunakan
untuk pneumotoraks berulang setelah
pembuangan tabung dada, termasuk pasca trauma. Tension pneumothorax atau instabilitas
klinis merupakan kontraindikasi terhadap pemasangan kateter kecil Sebuah studi banding
retrospektif terhadap kateter besar (20-32 F) dan kaliber kecil (6-12 F) menemukan tingkat
keberhasilan yang sama dalam mengurangi pneumotoraks, sedangkan kateter largebore
memiliki tingkat infeksi yang lebih tinggi dan tingkat komplikasi keseluruhan, 24% dan 32%,
masing-masing. . Ada '' perpindahan '' tingkat 21% dari kateter kecil dalam studi yang sama.
Dalam studi lain, komplikasi kateter small-bore yang paling sering ditemukan adalah
dislodgement tabung atau penempatan salah, yang terjadi pada 23% kasus. Namun penelitian
lain menunjukkan tingkat perpindahan 21% dan tingkat penyumbatan 9%. Meskipun
penelitian ini menunjukkan kejadian komplikasi ringan yang relatif sering terjadi, hampir
tidak ada komplikasi besar atau mengancam kehidupan.

Keuntungan lain pada kateter kecil adalah bahwa ia mungkin juga dilekatkan pada
katup Heimlich (Gambar 2). Katup flutter satu arah ini dapat membuat pasien dengan
pneumotoraks stabil menjadi kandidat terapi rawat jalan, mengingat pasien tersebut memiliki
pemahaman yang baik mengenai diagnosis dan perawatannya, serta tindak lanjut yang andal.
Perangkat lain yang mirip dengan kateter bore kecil dengan katup Heimlich adalah ventilasi
toraks, kateter poliuretan terhubung ke wadah plastik dengan katup satu arah. Studi yang
dilakukan pada tahun 1990an menunjukkan tidak ada perbedaan yang signifikan dalam
tingkat ekspansi ulang atau komplikasi antara perangkat ventilasi toraks dan torakostomi
tuba, dengan penurunan rawat inap dan biaya. Dengan mengobati pneumotoraks pada pasien
rawat jalan, penerimaan di rumah sakit dan karena itu biaya menurun, tanpa peningkatan
komplikasi atau kekambuhan yang signifikan. Kedua pedoman BTS dan ACCP
merekomendasikan kateter kecil dengan katup Heimlich untuk pneumotoraks spontan atau
iatrogenik yang tidak memenuhi kriteria untuk aspirasi sederhana (pasien dengan penyakit
paru-paru yang mendasari atau dengan 'pneumotoraks besar'), atau jika terjadi kegagalan
aspirasi sederhana.

Seldinger catheter-over-wire technique : T eknik Seldinger dilakukan dengan cara yang

mirip dengan akses vena sentral (Tabel 3). Entah ruang intercostal keempat atau kelima
pertengahan atau ruang interkostal kedua midclavicular dianestesi secara lokal. Dengan
menggunakan teknik steril, jarum berukuran 18-gauge dengan jarum suntik 5 mL disisipkan
di atas tulang rusuk dan masuk ke ruang angkasa, menarik kembali jarum suntik selama
penyisipan sampai ruang pleura masuk sebagaimana dibuktikan oleh aspirasi udara. Jarum
suntik dilepas dan kawat dimasukkan melalui jarum ke ruang pleura. Jarumnya dilepas, dan
menggunakan pisau bedah nomor 11, nick dibuat di kulit. Sebuah dilator dilewatkan di atas
kawat dan dilepaskan, dan kateter kecil (8 F) dilewatkan ke kawat ke ruang pleura. Kawatnya
dilepas, dan pada saat ini kateter dapat dihubungkan ke sistem drainase pleura (Gambar 3).
Sebagai alternatif, sekali kateter kecil diposisikan, katup flutter satu arah, juga dikenal
sebagai katup Heimlich, dapat ditempatkan di ujung luar kateter, yang memungkinkan
keluarnya udara keluar dari paru-paru. Manfaat utama katup Heimlich, dibandingkan dengan
tabung dada yang ditempatkan pada segel air, adalah bahwa pasien berpotensi diperlakukan
sebagai pasien rawat jalan.
Catheter-over-needle pneumothorax kit. Teknik
ini dilakukan di lokasi dan mode yang mirip
dengan teknik Seldinger; Namun, tidak ada kawat
(Tabel 4). Sebagai gantinya, setelah jarum 18-
gauge dikonfirmasi berada di ruang pleura dengan
aspirasi udara, sebuah nick lagi dibuat di kulit dan
kateter 8 F, yang telah dimuat dengan jarum, cukup
maju melalui jarum ke arah ruang pleura Jarum
kemudian dilepas dan kateternya bisa dihubungkan
ke katup Heimlich atau sistem drainase pleura
Post-procedure Care

Pencabutan setelah penempatan kateter bore kecil dengan katup Heimlich bergantung pada
radiografi dada yang menunjukkan perluasan kembali, resolusi gejala, dan tindak lanjut yang
andal. Studi yang berbeda mengenai materi pelajaran telah menganjurkan pengulangan
radiografi pada 3-4 jam atau 4-6 jam, dengan perawatan debit dan ambulatory jika ekspansi
ulang tercapai. Semua studi merekomendasikan tindak lanjut setiap hari untuk pencitraan
ulangi, yang menyoroti pentingnya keandalan sebagai keharusan untuk dibuang. Ada
pendapat yang berbeda mengenai durasi waktu yang tepat untuk menunggu sebelum melepas
kateter. Dalam sebuah penelitian, katup ditutup setelah 6 atau 7 hari pengobatan dan
dikeluarkan jika tidak ada bukti pneumotoraks atau pneumotoraks yang persisten. Lain
merekomendasikan minimal 2 hari pengobatan, pada saat mana katup bisa ditutup dan ulangi
pencitraan dilakukan 4-6 jam kemudian, dengan pengangkatan kateter jika ekspansi ulang
tetap terjaga. Studi ini menunjukkan periode pengobatan yang lebih lama untuk
pneumotoraks yang lebih besar dan berulang.

Akhirnya, dalam penelitian lain, pasien menerima radiografi dada ulangi 1 jam
setelah penempatan kateter. Jika ada reexpansion, katup ditutup dan ini diulang lagi setelah 4-
6 jam. Jika paru-paru tetap meluas, kateter telah dilepas, pasien dipulangkan ke rumah, dan
studi rontgen dada lanjutan diperoleh 24 jam kemudian. Kegagalan reexpansion
menggunakan katup Heimlich umumnya memerlukan pelekatan kateter pada sistem drainase
pleura dan masuk ke rumah sakit. Pneumotoraks berulang dan persisten mungkin
memerlukan thoracostomy tube besar dan berpotensi, intervensi bedah

Kesimpulan

Manajemen ED pasien stabil dengan pneumotoraks atraumatik stabil terus berkembang.

Pasien-pasien ini, dan terutama mereka yang memiliki pneumotoraks spontan primer, dapat
diobati dengan manuver yang kurang invasif dan terkadang tanpa intervensi sama sekali.
Banyak Dokter Darurat mungkin ragu untuk memanfaatkan teknik ini karena kurangnya
pengalaman atau kenyamanan. Namun, literatur mendukung bahwa menggabungkan
pengamatan, aspirasi sederhana, dan pemasangan kateter kecil dengan katup Heimlich ke
dalam praktik seseorang dapat mengurangi komplikasi, waktu, dan biaya dengan menghindari
prosedur invasif dan penerimaan di rumah sakit, dan ini adalah teknik yang dapat dilakukan
dengan mudah. oleh Dokter Darurat di ED dengan pelatihan yang tepat.