Modelos de Intervencin en los

Diferentes Campos
Cod. Asig. 1841

Unidad 5 _ Otras problemticas

Parte 4: Modelos de intervencin en los
transtornos de alimentacin

Caleta Olivia - Ro Turbio - San Julin

2012
 ndice

Unidad V Otras Problemticas .................................................................................................................................................................................... 3

5.4 Modelos de intervencin en trastornos de alimentacin ................................................................................................................................. 3
5.4.1 Introduccin ............................................................................................................................................................................................... 3
5.4.1.1 Anorexia nerviosa ............................................................................................................................................................................. 3
5.4.1.2 Bulimia .............................................................................................................................................................................................. 3
Nota ................................................................................................................................................................................................................. 4
5.4.2 Intervenciones Comportamentales y Cognitivos ....................................................................................................................................... 4
5.4.2.1 intervenciones conductuales ............................................................................................................................................................. 5
Ejemplo ............................................................................................................................................................................................................ 6
5.4.2.2 intervenciones cognitivas.................................................................................................................................................................. 6
5.4.3 Programa de intervencin ............................................................................................................................................................................ 7
5.4.3.1 Grupo de planificacin de las comidas ................................................................................................................................................ 7
5.4.3.2 Exposicin con prevencin de la respuesta ........................................................................................................................................ 7
5.4.3.3 Apoyo familiar ...................................................................................................................................................................................... 8
5.4.3.4 Terapia familiar .................................................................................................................................................................................... 8
5.4.3.5 El programa de terapia ambulatoria .................................................................................................................................................... 8
Nota ................................................................................................................................................................................................................. 9
Nota ................................................................................................................................................................................................................. 9
5.4.3.5.1 Perfiles de los pacientes en los distintos niveles de atencin: ......................................................................................................... 9
Foro Unidad 5- Parte 4 Trastrornos de la alimentacin................................................................................................................................. 10
En el aula virtual encontrarn disponible esta actividad, ingresen al foro ubicado en el tpico de la Unidad 5 y lean atentamente la
consigna......................................................................................................................................................................................................... 10
Lectura Obligatoria ........................................................................................................................................................................................ 10
Lectura Complementaria ............................................................................................................................................................................... 10
Bibliografa Consultada ............................................................................................................................................................................................. 10
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 UNIDAD V OTRAS PROBLEMTICAS

5.4 Modelos de intervencin en trastornos de alimentacin

5.4.1 Introduccin1

Interesa dedicar un apartado a los trastornos de la alimentacin ya que es una problemtica visible y
significativa en nuestra regin. Varias son sus manifestaciones, entre ellas el sobrepeso y la obesidad.
En esta ocasin trabajaremos en particular, con la clasificacin del DSM IV, en dos trastornos cada vez
ms encontrados en nuestros das y que guardan relacin con el trastorno dismrfico corporal: La
anorexia y la Bulimia.
En uno y otro es preciso reflexionar sobre la necesidad y la importancia de una figura como la del
acompaante teraputico, y sobre los aspectos tanto comportamentales y cognitivo emocionales
presentes en el cuadro y por tanto debemos conocer y tomar en cuenta, en la organizacin de una
intervencin integral basada en evidencia.
La relacin con el trastorno dismrfico, de la anorexia y la bulimia nerviosa, es el exceso de
preocupacin por el tamao y la forma del cuerpo, el temor a la gordura y en las perturbaciones de la
imagen corporal, como factores motivacionales que determinan las conductas anorxicas y bulmicas
(comer poco o dejar de comer y las conductas purgantes).
Estos componentes requieren una intervencin cognitiva y tambin comportamental.
La intervencin cognitivo-conductual intenta modificar las caractersticas cognitivas, emocionales y
conductuales de estos dos trastornos.
Las descripciones de la anorexia y la bulimia segn el DSM IV pueden resumirse en las siguientes
2
caractersticas .

5.4.1.1 Anorexia nerviosa

La anorexia nerviosa se caracteriza por el rechazo a mantener un mnimo peso del cuerpo; temor
intenso a ganar peso; una percepcin distorsionada de la imagen corporal, y amenorrea en las mujeres.
Existen dos tipos, uno con presencia de conductas bulmicas (atracones/ purgas) y el otro
restrictivo, que no presenta la conducta de atracn o purga.
Las personas con anorexia, utilizan restricciones para comer y un ejercicio excesivo para alcanzar y
mantener su bajo peso. Aproximadamente una de cada dos personas se dan atracones y luego se
purgan por medio de vmitos para impedir la ganancia de peso.

5.4.1.2 Bulimia

Se caracteriza por los episodios recurrentes de atracones incontrolados, seguidos del empleo de
mtodos purgativos, que toman la forma de vmitos provocados, ejercicio excesivo, restricciones en la
comida y la utilizacin de laxantes y diurticos; enemas o frmacos;
Ocurren, como promedio, al menos dos veces a la semana durante tres meses, no son exclusivos
de episodios anorxicos y se asocian con una fuerte distorsin de la imagen corporal.
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1
Esta clase tiene su referencia en el articulo de Williamson D. A., Smith, Ch. F. & Barbin, J. M. Terapia Cognitivo conductual para
los trastornos de alimentacin. Cap. 6. Manual de tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicolgicos. Vol. 2. V. Caballo
(comp) 1998. Las citas pertenecen tambin a este artculo.
2
Se recomienda la lectura completa de estos trastornos en el DSM IV.

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 Los atracones constan de una ingesta de alimento, en un corto espacio
de tiempo, en cantidad superior a la que comera la mayora de la gente,
y la sensacin de prdida de control sobre la conducta de comer durante
el episodio de ingesta voraz.

El tipo no purgante, utiliza el ejercicio excesivo o ayuno en lugar del vmito.

Nota
Son trastornos de la alimentacin no especificados, cuando los pacientes
presentan una mezcla de las caractersticas clnicas de la bulimia y la
anorexia nerviosas y/o experimentan un trastorno de la alimentacin
menos grave.

5.4.2 Intervenciones Comportamentales y Cognitivos

Desde los aos setenta se han desarrollado y estudiado modelos cognitivo- conductuales en el
campo de la anorexia y bulimia. El modelo se basa en la idea de que la ansiedad con respecto a ganar
peso impulsa mtodos extremos para el control del peso.
Los pacientes hacen ejercicio en exceso, tienen comportamientos purgativos y restringen
su comida para controlar la ganancia de peso y reducir la ansiedad.

En la anorexia nerviosa, la inanicin conduce normalmente a la supresin del apetito y el

paciente es capaz entonces de disminuir la ingesta de caloras, reduciendo al mismo tiempo los
temores de ganar peso.

En la bulimia nerviosa, los atracones se desarrollan a menudo despus de un perodo de

restriccin de la comida, lo que da como consecuencia hambre, un apetito voraz y privacin de
energa.

La interrupcin de dicha limitacin de la comida es desencadenada a menudo por el

malestar emocional o la ingesta de alimentos prohibidos. La conducta purgante disminuye la
ansiedad que resulta de los atracones. Aquella conducta produce tambin una disminucin de
nutrientes al cuerpo y puede reducir el metabolismo de base.

Con el tiempo se desarrolla un patrn cclico de restriccin de la comida, atracones y conductas

purgantes. La intervencin cognitivo comportamental rompe este ciclo de comportamientos. Cmo?:
Las conductas purgantes y el estar a dieta, se refuerzan negativamente, disminuyendo la ansiedad
que el paciente experimenta ante la posibilidad de ganar peso. En general los atracones se mantienen
en los pacientes porque reducen el afecto negativo que produce la dieta o restriccin y por los efectos
placenteros que implica parta el paciente al comer.
No obstante estos factores, la perturbacin de la imagen corporal es la motivacin principal del
comportamiento alimentario perturbado y por tanto tambin hay que trabajar en ella. La anorexia y la
bulimia nerviosas son manifestaciones de un trastorno de la imagen corporal general similar al trastorno
dismrfico corporal.
Cmo funciona esta influencia?
Esta distorsin de la imagen corporal puede mantenerse por el sesgo de la atencin hacia
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la informacin consistente con las creencias de que la figura corporal propia no es atractiva y a
partir de all surgen cambios conductuales, tales como eludir usar cierta ropa, la restriccin de la
socializacin y la evitacin de la intimidad sexual, provenientes de los esfuerzos por disminuir la
disforia corporal.

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 5.4.2.1 intervenciones conductuales

Entre las intervenciones conductuales de incumbencia para el Acompaante teraputico, que se

implementan frente a esta situacin mencionamos entre ellas el control de atracones y la educacin en
comportamientos saludables y la ganancia de peso:
a) Estrategias para el control de atracones
ensear al paciente a: comer ms lentamente, con porciones ms pequeas, dejar comida
en el plato y tirar lo que sobra.
modificar la eleccin de alimentos y las prcticas de compra, tal como adquirir comida
cuando se tiene hambre.
b) Psicoeducar en los principios del comportamiento alimentario saludable.
1. Hacer tres comidas al da
2. No saltarse comidas
3. Comer con base en un horario coherente
4. Nunca comer a la carrera
5. Comer siempre sentado/a
6. Comer lentamente
7. Servirse porciones que vayan de moderadas a pequeas
8. No comprar comida cuando se tiene hambre
9. No utilizar los cambios en el peso para evaluar la imagen corporal
10. Establecer objetivos conductuales y adherirse a ellos
Los contratos conductuales entre el terapeuta y el paciente pueden fomentar la adherencia
a los planes de comida y especificar objetivos conductuales sobre el comportamiento de comer.

El empleo del refuerzo para aumentar la frecuencia de conductas alimenticias deseables

puede aumentar la adherencia al programa de tratamiento.

c) Aumento de peso.
La prioridad del tratamiento para la anorexia nerviosa es la ganancia de peso.
Se ha encontrado que las continencias del refuerzo operante constituyen un mtodo eficaz para
aumentar la ingesta de caloras en pacientes con anorexia internados. Se programan consecuencias
negativas si el paciente no alcanza los objetivos relativos a comer y ganar peso y positivas si lo logra.
Sobre la eleccin deseos refuerzos deben ser muy cuidadosos los medios empleados, ya que bajo
ningn modo se debe vulnerar derechos en los pacientes ni su integridad.
Es decir, un refuerzo negativo de ser suficientemente organizado para ser aversivo, sin ser la
expresin de ningn tipo de violencia hacia el paciente. Es decir, los aversivos deben incomodar lo
suficiente para provocar un cambio en la conducta, sin lastimar o vulnerar ningn derecho en el paciente.
En la modificacin de los hbitos alimenticios de los anorxicos se requiere una
retroalimentacin inmediata sobre la conducta de comer, acompaada por el refuerzo positivo y
negativo consecuente al cambio de conducta.
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Se pueden desarrollar contratos conductuales para facilitar un aumento gradual en la

frecuencia de comportamientos alimenticios sanos, mientras se fomenta una disminucin de las
conductas de comer dainas.

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 d) Tcnicas de exposicin
Una vez establecida una alianza teraputica adecuada con el paciente y la explicacin de las
razones y del formato del tratamiento. Se realiza una lista que contiene los alimentos prohibidos y se
construye una jerarqua de alimentos que provocan temor y ansiedad. Estos alimentos temidos (altos en
carbohidratos y/o grasas), son los alimentos ingeridos durante los atracones y purgados luego.
La tcnica expone al paciente a los alimentos de una forma organizada empezando con los
alimentos que provocan menos ansiedad. El acompaamiento teraputico ayuda a evitar que el paciente
se purge; que se relaje y que verbalice pensamientos y sentimientos asociados con comer alimentos que
teme; de este modo se van modificando los mtodos inapropiados para afrontar la distorsin de la
imagen corporal y las sensaciones fisiolgicas de saciedad (estar lleno).
Los pacientes aprenden tambin a atribuir la ansiedad a cogniciones errneas en vez de a
la comida. La exposicin a comer dura normalmente de 30 a 60 minutos. El deseo de purgarse
generalmente desaparece a lo largo de un perodo de dos horas. Este formato contina durante
varias intervenciones y se anima gradualmente al paciente para que contine con la exposicin a
los alimentos que teme, sin la presencia del terapeuta

La exposicin con prevencin de la respuesta es un procedimiento de extincin. El purgarse es una

respuesta de escape ante el miedo y la ansiedad de ganar peso.
Otra forma de exposicin preventiva es a la tentacin, en vez de la prevencin de atracones que
vimos recin.
Se emplea para modificar directamente la conducta de los atracones.
Inicialmente se desarrolla una jerarqua de estmulos que provoquen los atracones (desde
una baja probabilidad de atracones hasta una alta). Los estmulos provocadores pueden incluir
seales afectivas, cognitivas ambientales y emocionales. Estos estmulos antecedentes se
presentan (con el terapeuta) evitando el atracn y se le pide al paciente que hable de los
pensamientos y los sentimientos relativos al deseo voraz hacia la comida y se le instruye para
que evale la fuerza de los impulsos a atracarse

Luego, se ensea al paciente a que lleve a cabo el procedimiento sin la ayuda del terapeuta.
Tambin se mejora la resistencia a la tentacin enseando a los pacientes a que realicen conductas
incompatibles en presencia de estmulos ambientales inevitables.
Ejemplo
el paciente normalmente se da un atracn mientras ve la televisin, el terapeuta
puede recomendar que llame a un/a amigo/a, que tome una ducha o que d un
paseo, en vez de ver la televisin, cuando se produce un impulso de deseo voraz
de comida.

La exposicin a la tentacin con prevencin de la respuesta es un procedimiento intensivo, que lleva

bastante tiempo, y que normalmente requiere varias sesiones a la semana y por lo tanto el auxilio de
acompaantes calificados.

5.4.2.2 intervenciones cognitivas

La modificacin de las actitudes y las creencias irracionales constituyen un componente

crucial para el tratamiento de los trastornos de la alimentacin. Se modifican las cogniciones
errneas relativas al peso e imagen corporales y a la nutricin por medio de la reestructuracin
cognitiva

La intervencin siempre tiene tres etapas:

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1. Introduccin y educacin,
2. Reestructuracin cognitiva, y
3. Prevencin de las recadas.

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 La primera etapa incluye la presentacin del modelo cognitivo y La educacin del paciente sobre la
etiologa y el mantenimiento de la bulimia nerviosa. Se habla tambin sobre los objetivos del tratamiento
y la segunda etapa se centra en el cambio cognitivo.
Se explica al paciente la relacin entre sentimientos, pensamientos y conductas, mientras
insiste en la importancia de la participacin activa. Se ensea al paciente a vigilar y registrar los
pensamientos y creencias irracionales relativos a la comida, la ganancia de peso y la imagen y el
peso corporales. El terapeuta presenta respuestas racionales como sustitutas del razonamiento
disfuncional del paciente. Se anima a ste a que considere las alternativas racionales. El realizar
conductas que pongan en duda las creencias disfuncionales puede conducir tambin a la
modificacin de las distorsiones cognitivas. Por medio de este proceso el paciente aprende a
reconocer los pensamientos distorsionados y a cuestionarlos con verbalizaciones racionales.

Las estrategias de prevencin de las recadas constituyen la tercera etapa. Se emplea una
combinacin de tcnicas cognitivas y conductuales para asegurarse que se mantienen las ganancias del
tratamiento. Por ejemplo, se puede utilizar la exposicin con prevencin de la respuesta para fortalecer
reacciones conductuales y cognitivas saludables hacia la comida.

5.4.3 Programa de intervencin

Por medio de la integracin de estas tcnicas cognitivo-conductuales en un sistema de mltiples

niveles se conforma un programa estructurado de tratamiento para los trastornos de la alimentacin, que
incluye tres niveles de atencin que pueden ser requeridos segn sean los casos: internacin,
hospitalizacin parcial (durante el da) y tratamiento ambulatorio. El tratamiento con el paciente internado
es un programa intensivo que se lleva a cabo los siete das de la semana, para los casos de mayor
gravedad. La hospitalizacin parcial incluye todo el da (de 10 a 12 horas de tratamiento al da) durante
cinco das (de lunes a viernes) de la semana. El paciente vive en su casa (o al menos fuera del hospital)
y no acude a la terapia durante el fin de semana.
En estos servicios el paciente recibe diferentes intervenciones teraputicas: grupales, individuales y
familiares.
Entre ellas:

5.4.3.1 Grupo de planificacin de las comidas

Durante tres das a la semana (lunes, mircoles y viernes), los pacientes se renen en
grupo con un dietista para la educacin sobre nutricin y la planificacin de las comidas. Se les
entrena tambin en el empleo de un programa de cambio de dieta, de modo que puedan
aprender a planificar y consumir una dieta adecuada. Cuando los pacientes entran en el
programa (Nivel 1), el dietista planifica todas sus comidas.
Cuando el paciente consuma el 10% del plan de comidas y cumpla con los otros aspectos
del programa, se permite el ascenso al Nivel II y las comidas las planifica el paciente. En el Nivel
III, el paciente planifica las comidas y vigila su adherencia al programa de cambio de dieta.

5.4.3.2 Exposicin con prevencin de la respuesta

Un miembro del equipo come con los pacientes en todas las comidas con el fin de reforzar
y apoyar la consumicin de las comidas prescritas y para prevenir que eviten comer. Igualmente,
cuando se prescriben tentempis tambin est presente un miembro del equipo. Despus de
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comer, el equipo observa al paciente durante dos horas con el fin de evitar que tenga conductas
purgantes. De este modo, en el programa para sujetos internos, se lleva a cabo un mnimo de 21
sesiones de exposicin con prevencin de la respuesta. En el programa de hospitalizacin
parcial, se da un mnimo de 15 sesiones de dicha exposicin.

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 Esta funcin puede estar a cargo de acompaantes teraputicos.

5.4.3.3 Apoyo familiar

Una vez a la semana, se invita a los miembros de la familia para que acompaen al
paciente en un grupo de apoyo familiar. El propsito de este grupo es la educacin de los
miembros de la familia sobre los problemas asociados con la anorexia y la bulimia nerviosas.
Igualmente, el grupo se disea para facilitar la comunicacin y la solucin de problemas entre los
miembros de la familia, durante un perodo de 12 semanas.

El lder del grupo presenta una breve lectura didctica sobre cada tema. Una discusin de grupo y
otros ejercicios siguen a la presentacin didctica. La secuencia de los 12 temas se repite cuatro veces
al ao.
Esta modalidad puede estar organizada por acompaantes teraputicos.
Protocolo de temas a tratar durante el proceso.
Semana 1. Los sntomas de un trastorno de la alimentacin
Semana 2. El desarrollo de los trastornos de la alimentacin
Semana 3. Superar la negacin
Semana 4. Establecimiento de objetivos y contrato conductual
Semana 5. Autorregistro de pensamientos y conductas
Semana 6. Pensamientos automticos y creencias irracionales
Semana 7. Cmo cambiar los pensamientos negativos
Semana 8. Dnde me encuentro en el proceso de recuperacin?
Semana 9. Solucin de problemas
Semana 10, Quin tiene el control, yo o el trastorno de la alimentacin?
Semana 11 La escasa estabilidad del estado de nimo y de la imagen corporal
Semana 12. Habilidades sociales y asertividad
Semana 13. Toma de decisiones y comunicacin
Semana 14. Cambios sociales positivos
Semana 15. Prevencin de las recadas
Semana 16. Evaluacin del progreso y planificacin para el futuro
Estos problemas pueden abordarse tambin en la terapia individual.
El paciente ambulatorio trabajar estos modelos con un acompaante teraputico, con el fin de
individualizar para cada sujeto el programa de terapia ambulatoria.

5.4.3.4 Terapia familiar

Los problemas familiares son muy frecuentes en las familias en las que uno o ms miembros
padecen anorexia o bulimia. En estos casos, la participacin en el grupo de apoyo familiar no es
suficiente para abordar los problemas de comunicacin, la ira y el control conductual a travs de la
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manipulacin emocional.
Hemos encontrado que la incorporacin de una serie de sesiones de terapia familiar al plan de
tratamiento es til para abordar los problemas particulares de cada familia.

5.4.3.5 El programa de terapia ambulatoria

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 Como dijimos antes es recomendable que el paciente ambulatorio participe de los mismos espacios
organizados para el paciente con hospitalizacin plena o parcial. Algunos de los programas podrn ser
realizados con la colaboracin de acompaantes teraputicos, otros, que incluyen la participacin en
grupos, requieren el apoyo y el asesoramiento para que el paciente se integre a grupos enmarcados en
instituciones u ONGs especializadas en la temtica.
Se recomienda en general que los pacientes ambulatorios, asistan semanalmente a un grupo de
apoyo familiar y a un grupo de terapia de orientacin cognitivo-conductual, durante 3 a 6 meses. En el
primer mes, es recomendable la participacin de un dietista/nutricionista y una terapia individual
semanal.
Nota
La frecuencia de la terapia individual y de grupo se adaptar a las
necesidades de los problemas y de la respuesta al tratamiento.

El tratamiento de la anorexia nerviosa normalmente empieza en un hospital debido a

posibles complicaciones mdicas a causa de la desnutricin. La decisin de hospitalizar al sujeto
depende de factores tales como el poco peso, la extensin de las conductas alimenticias poco
saludables y la presencia y gravedad de la patologa secundaria.

Nota
Antes de hospitalizar al paciente, ste y su familia deben conocer las
condiciones que determinarn el alta.

Es recomendable hacer un contrato de tratamiento para asegurar que los

objetivos son claros y especficos.

La hospitalizacin parcial viene despus de la hospitalizacin completa, para minimizar los

riesgos de recada. El paciente se encuentra en el ambiente restringido del hospital durante la
mayor parte del da y va a casa durante la noche y fines de semana. Esta estructura fomenta una
aclimatacin gradual al ambiente no estructurado de la casa, el instituto, etc.

Luego la terapia ambulatoria tiene el objetivo del mantenimiento de los beneficios del tratamiento.
Recordemos que el tratamiento ambulatorio es intensivo y requiere ms
autocontrol y responsabilidad por parte del paciente.

El tratamiento puede durar, considerando sus fases, entre dos meses y algunos pocos aos,
dependiendo de las circunstancias particulares de cada caso.
El nivel de hospitalizacin completa, es necesario para pacientes con anorexia nerviosa que tengan
un peso muy inferior al normal o para individuos que padecen importantes problemas mdicos a
consecuencia de la desnutricin o de conductas purgantes frecuentes.
Los pacientes debern trasladarse segn sea el caso, de niveles de restriccin alta hacia niveles
ms bajos o viceversa.

5.4.3.5.1 Perfiles de los pacientes en los distintos niveles de atencin:

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Pacientes internos Hospital de da Ambulatorio

Nivel de Intensivo, restringido 24 Menos restrictivo, de 10 a 12 Sin restricciones la terapia se lleva

atencin horas/da. horas cinco das/semana. a cabo dos veces a la semana.

Criterios de 1. Bajo peso corporal. 1. Peso corporal 1. Los atracones y las conductas
admisin 2. Complicaciones moderadamente bajo. purgantes ocurren menos de una

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 mdicas graves. 2. Atracones incontrolados. vez al da.
3. Conductas purgantes 3. Conductas purgantes 2. Comer restrictivo la mayora de
diarias. diarias. los das.
4. Trastornos de 4. Problemas 3. Depresin y ansiedad leves.
personalidad graves. interpersonales de 4. Perturbaciones de la imagen
5. Fracaso de moderados a graves. corporal.
tratamientos menos 5. Ansiedad y depresin 5. Temor importante hacia la
intensivos. importantes. gordura.
6 Ansiedad y depresin
graves.

Duracin
estimada
2-4 semanas 2-6 semanas 4-6 meses
del
tratamiento

Foro Unidad 5- Parte 4 Trastrornos de la alimentacin

En el aula virtual encontrarn disponible esta actividad, ingresen al foro ubicado
en el tpico de la Unidad 5 y lean atentamente la consigna.

Lectura Obligatoria
Williamson D. A., Smith, Ch. F. & Barbin, J. M. Terapia Cognitivo conductual para
los trastornos de alimentacin. Cap. 6. Manual de tratamiento cognitivo
conductual de los trastornos psicolgicos. Vol. 2. V. Caballo (comp) 1998

Lectura Complementaria
Caballlo V. E. (1998): Manual de tratamiento cognitivo conductual de los
trastornos psicolgicos. Vol. 2. Cap. 7; Cap. 8.
APA. DSM IV. Manual de Trastorno diagnstico y Estadstico de trastornos
mentales.

BIBLIOGRAFA CONSULTADA

Williamson D. A., Smith, Ch. F. & Barbin, J. M. Terapia Cognitivo conductual para los trastornos de
alimentacin.
Caballlo V. E. (1998): Manual de tratamiento cognitivo conductual de los trastornos psicolgicos.
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