AT U A L I Z A O

Resposta imune nas leses intra-epiteliais do colo uterino

Immune response to the cervical intraepithelial lesions

A resposta imune s neoplasias intra-epiteliais cervicais muito peculiar, visto que se trata de um Mrcia Antoniazi Michelin1
Resumo

processo iniciado por um vrus e pelo prprio microambiente no qual a leso se inicia - o aparelho Hnio da Silva Oliveira2
3
reprodutor feminino. Nesta reviso, sero discutidos os principais aspectos da resposta imune envolvidos Eddie Fernando Candido Murta
na infeco pelo HPV e nas neoplasias intra-epiteliais cervicais, alm de tentar-se dar uma viso para
melhor entender os futuros tratamentos que esto sendo propostos para as neoplasias causadas por
esta infeco.

Palavras-chave
Infeces por papillomavirus
Papilloma vrus
Imunidade
Imunoterapia

Keywords
Papillomavirus Infections
Human Papillomavirus
Immunity
Immunotherapy
Abstract

The female reproductive tract has a peculiar immune response, because involve a virus infection and
the microenvironment of the uterine cervix. In this review, we will discuss the mainly aspects of immune
response to comprehend the HPV infection and the immunology of tumors induce by this virus, besides
to introduce the new concepts to understand the future therapeutics in this area.

1
PhD em Imunologia. Disciplina de Imunologia
2
Mestrando em Imunologia. Instituto de Pesquisa em Oncologia (IPON)/Disciplina de Ginecologia e Obstetrcia, Universidade
Federal do Tringulo Mineiro (UFTM), Uberaba, MG, Brasil
3
MD/PhD em Ginecologia e Obstetrcia.

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 Resposta imune nas leses intra-epiteliais do colo uterino
Caractersticas do papillomavrus humano
(HPV)
Os papilomavrus pertencem famlia dos Papovaviridae,
possuindo tropismo por queratincitos e induzindo papilomas
como parte do seu ciclo de vida normal. Esta famlia de vrus
infecta grande variedade de organismos de forma espcie-especfica,
sendo que em humanos existem cerca de 120 subtipos descri-
tos.1 Apesar da maioria induzir papilomas benignos, existem
alguns classificados como de alto risco, que contribuem para o
desenvolvimento de cncer anogenital, como os papilomavrus
humanos (HPV) 16, 18, 45, 56, etc., que ao infectarem as clulas
2
epiteliais podem dar origem transformao maligna.
Os vrus desta espcie possuem como material gentico
uma dupla-fita de DNA de aproximadamente 8kB, sendo sua
organizao genmica, similar nos diferentes tipos de HPV. Ba-
sicamente, so trs regies principais, a primeira contendo genes
LCR (long control region) que regulam a expresso dos genes
virais; a segunda regio dos genes E (early region, E1-E7) que
controlam o ciclo de vida do vrus; e a terceira cujos genes (L1 e
L2) codificam protenas do capsdio. Entre esses, genes tm sido
de particular interesse o E6 e o E7, presentes no subtipo 16, que
o subtipo carcinognico mais prevalente.
A integrao do DNA viral pode se dar em stios frgeis do comuns (PAMPs padres moleculares associados a patgenos) e
DNA da clula hospedeira, mas pode ocorrer randomicamente com
a seqncia viral. Contudo, os eventos de integrao que promovem
a disrupo da regio E1/E2 so selecionados, pois promovem o
crescimento celular. Assim sendo, ocorre a transcrio dos genes
3
E6 e E7 para RNA e o aumento dessas protenas no interior celular
que, por sua vez, so capazes de induzir instabilidade gentica
e contribuem para a evoluo clonal do cncer, sobretudo se
no houver ao dos guardies do genoma celular, como a P53
e PRB, que quando presentes e no mutadas levam ao apoptose
das clulas alteradas, no permitindo a carcinognese.
A transmisso e infeco pelo HPV se do principalmente por
via sexual, causando aproximadamente 30 milhes de novas
infeces anualmente e esto presentes no aparelho reprodutor
1
feminino em cerca de 10% das mulheres. A maioria dos cnceres
cervicais se inicia na zona de transformao, uma regio deli-
mitada pela mucosa glandular e pela mucosa escamosa original
da crvice. O primeiro estgio do desenvolvimento maligno
a neoplasia intra-epitelial cervical (CIN) ou leso intra-epitelial
4
escamosa (SIL/LIS) , cujas clulas neoplsicas ainda no ultrapas-
saram a membrana basal e so pr-malignas. A SIL pode regredir,
persistir ou progredir para cncer invasivo, o que acontece em
aproximadamente 1 a 3% dos casos.
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Resposta imune ao HPV
Vrios componentes da resposta imune inata e adquirida
so mobilizados para o reconhecimento das infeces por HPV
e para eliminar as clulas infectadas pelo vrus. A primeira linha
de defesa consiste na resposta imune inata que ocorre na epi-
5
derme e no epitlio das mucosas , que seria, em linhas muito
gerais, a resistncia no-especfica infeco que ocorre quando
os patgenos se encontram com o sistema imune pela primeira
vez. Muitas infeces so detectadas pelo sistema imune inato
e controladas rapidamente, sendo este importante, inclusive, na
induo da resposta imune adquirida por meio da expresso de
citocinas e molculas de adeso. Essa resistncia inicial reali-
zada por clulas que no possuem a capacidade de reconhecer
especificamente o antgeno, como o fazem os linfcitos, mas
que tambm so de extrema eficincia e importncia no desen-
cadeamento da resposta imune, como, por exemplo, macrfagos,
clulas dendrticas, clulas epiteliais, leuccitos, etc. Esses tipos
celulares possuem receptores denominados receptores de reco-
nhecimentos (PRRs), que so capazes de reconhecer diferentes
microrganismos. O reconhecimento dos microrganismos pelos
PRRs possvel porque os mesmos se ligam em molculas na
superfcie desses patgenos que possuem padres moleculares
que no so apresentados pelas clulas do hospedeiro. O exemplo
clssico de PRRs o receptor toll-like do tipo 4, cujo ligante so
lipopolissacardeos (LPS) encontrados em paredes bacterianas.
Esse receptor contm um domnio intracelular anlogo ao receptor
da IL-1, cuja ligao ativa o fator de transcrio NF-kB e produo
de citocinas pr-inflamatrias.
A imunidade inata ao HPV mediada por vrios mecanismos,
incluindo induo de interferon (IFN) e ativao de macrfagos
e clulas NK (natural killer). Contudo, algumas infeces por
HPV no so rapidamente eliminadas pela imunidade da mucosa.
De fato, a expresso crnica de HPV em baixos nveis de cpias
virticas pode induzir tolerncia do epitlio infectado ao vrus
6.
em questo
Estudos recentes descrevem alguns mecanismos pelos quais o HPV
poderia interagir com o sistema imune7 e como o vrus pode evadir
8
ou inativar a resposta imune adquirida . Existem vrios mecanismos
de evaso. Primeiro, o vrus no tem fase de disseminao sangnea;
segundo, no causa lise dos queratincitos e, portanto, no induz
resposta inflamatria; e, terceiro, a produo e liberao do vrus
se do nas clulas escamosas diferenciadas que so distantes das
citocinas e clulas imunocompetentes na submucosa. Vrios so os
componentes da resposta imune que tm sido estudados.
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Inflamao
A resposta inflamatria possui papel central na imunidade
inata, sendo estimulada por citocinas pr-inflamatrias como
IL-1 e TNF-, liberadas principalmente por queratincitos. Estas
citocinas, por sua vez, estimulam mudanas nas molculas
de adeso, na permeabilidade capilar e na liberao de outras
citocinas e quimiocinas que poderiam regular negativamente
a expresso de E6 e E7 em queratincitos.
A resposta inflamatria aguda leva eliminao da infec-
o, reparo dos tecidos lesados e influncia na imunidade
adquirida; contudo, a inflamao crnica ocorre quando
a infeco persiste e um importante fator de risco para
9 16.
vrios cnceres humanos e em modelos de camundongos
associados ao HPV.
Uma caracterstica da infeco por esse vrus a ausncia
de resposta inflamatria. Estudos recentes sugerem que alguns
produtos gnicos do HPV poderiam bloquear diretamente a
atividade dos mediadores inflamatrios. A protena E6 do HPV
16 inibe a expresso de IL-18, uma citocina pr-inflamtria, e
10
liga-se competitivamente ao receptor da IL-18 . Essa mesma
protena do vrus liga-se tambm ao receptor do TNF- e
protege as clulas do apoptose11, o que no interessante se
12
forem clulas aneuplides imortalizadas. Huang et al. de-
monstraram que as protenas E6 e E7 do HPV 16 so capazes
de inibir a produo de IL-8. Em um trabalho mais recente,
7
De Andrea et al. relataram que a inibio da produo da
IL-8 e da MCP-1 (protenas quimioatraente para moncitos)
na realidade realizada pelas protenas E6 e E7 do HPV 16 e
tambm do HPV 35, contudo, protenas E6 e E7 do subtipo
5 no conseguem modular a produo dessas quimiocinas.
Apesar da infeco por HPV no induzir prontamente uma
resposta imune aguda, a expresso e liberao de citocinas
pr-inflamatrias especficas como IL-1, TNF-, IL-12, IL-10 e
TGF- esto aumentadas nas leses intra-epiteliais cervicais
de alto grau e no cncer cervical invasivo13. Contudo, quando
clulas de carcinoma cervical e clulas imortalizadas por HPV
so estimuladas in vitro, apresentam reduo das citocinas
14
pr-inflamatrias . Na anlise desses dois trabalhos, surge
um tema de extrema relevncia e que se encontra sob estudo
por vrios grupos de pesquisa: a influncia do microambiente
na produo de mediadores e, conseqentemente, na evo-
luo do tumor. Esse microambiente poderia fornecer desde
interaes com outros tipos celulares, a partir de protenas
de membrana e molculas de adeso ou at mesmo citocinas
que poderiam ser sintetizadas por clulas da resposta imune
com o intuito de destruir aquele tumor.
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Resposta imune nas leses intra-epiteliais do colo uterino
Macrfagos
Um importante componente da resposta imune inata
consiste de clulas fagocticas. O recrutamento de leuccitos
polimorfonucleares (PMNs) e moncitos para o stio da infeco
mediado pela liberao de citocinas e quimiocinas do tecido
infectado. Vrios estudos descrevem que os macrfagos esto
aumentados em infeces por HPV ou SIL/LIE e no carcinoma
cervical15 e que essas clulas esto presentes em ambos (epitlio
e estroma), sendo capazes de matar clulas transformadas por
HPV-16. Corroborando esta idia, papilomas que apresentam
regresso tm significante infiltrado de macrfagos que coram
positivamente para TNF- e isto se correlaciona com apoptose
das clulas epiteliais infectadas
A protena quimiottica para moncito (MCP-1), como o
prprio nome diz, estimula a quimiotaxia dos moncitos e est
claramente envolvida na sobrevivncia intracelular da infeco
por HPV. Todavia, a expresso de MCP-1 est diminuda em
HSIL, comparativamente ao epitlio cervical normal17, sugerindo,
portanto, que MCP-1 e macrfagos tm importante papel no
controle do desenvolvimento maligno.
Clulas natural killer (NK)
As clulas NK so uma subpopulao de linfcitos que re-
conhecem e destroem clulas danificadas e infectadas, de forma
no-especfica. Essas clulas agem pela liberao de grnulos
citotxicos na superfcie das clulas-alvo e as destroem por
induzir apoptose; liberam tambm TNF- e IFN-, aumentando
a inflamao e a resposta imune. Essa linhagem de clulas en-
contrada no estroma de SIL e pode ser ativada pelo tratamento
com citocinas para produzir clulas NK ativadas por linfocinas
(LAK). Clulas epiteliais imortalizadas por HPV-16 e linhagens
de clulas de carcinoma cervical so relativamente resistentes s
clulas NK, mas sensveis lise por clulas LAK. A lise por clulas
NK deficiente em pacientes que tm leses pr-cancerosas
ou cncer induzido por HPV18. As protenas E6 e E7 do HPV-16
inibem a habilidade das clulas NK em produzir IFN em ensaios
10
in vitro . Estes dados indicam que a infeco por HPV poderia
ser controlada por resposta eficiente das clulas NK.
Citocinas e imunidade adquirida
Os mediadores inflamatrios tais como TNF- e IL-1 esti-
mulam vrios processos importantes, incluindo maturao de
clulas dendrticas para a apresentao de antgeno e aumento da
expresso de protena MHC (complexo de histocompatilibidade
principal) classe I e II para o reconhecimento e apresentao de
antgeno aos linfcitos T. Os receptores da resposta imune inata
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 Resposta imune nas leses intra-epiteliais do colo uterino
PRRs tm por funo reconhecer fungos, bactrias e vrus e sua
ativao induz a liberao de citocinas do padro Th1 (T Helper
5
do tipo 1) . Regresso da infeco por HPV est associada
resposta imune mediada por citocinas do tipo Th1, que carac-
terizada por um massivo infiltrado de clulas mononucleares,
aumento das molculas de adeso e apoptose de queratincitos
infectados. Em contraste, leses por HPV persistentes no exibem
inflamao e podem desenvolver tolerncia19. O desenvolvimento
de SIL tem sido associado ao padro Th2 (T Helper do tipo 2)
de secreo de citocinas e a proporo IL-12/IL-10 se encontra
20
reduzida . Alm disso, as citocinas imunossupressivas, tais como
13
TGF- e IL-10, esto aumentadas . Os imunomoduladores tpicos
utilizados na clnica, como, por exemplo, o imiquimode, atuam
induzindo a secreo de citocinas (TNF-, IFN- e IL-12) nos
moncitos e macrfagos, sendo que essas citocinas aumentam
o padro Th1 e, conseqentemente, a resposta imune mediada
.21
por clulas
Interferons
Os interferons so uma famlia de citocinas que tm impor-
tantes funes no sistema imune. Os IFNs do tipo I incluem o
IFN- e que so produzidos pelas clulas epiteliais e contribuem
para a primeira linha de defesa antiviral, inibindo a proliferao e
induzindo apoptose das clulas infectadas por vrus (DeMarco
32
et al., 1999). Por outro lado, o IFN- produzido por clulas
T ativadas e clulas NK, sendo um importante modulador da
funo imune. Ambos os IFNs inibem a expresso de RNAm das
protenas E6 e E7 em clulas HPV imortalizadas. Os IFNs tm
sido usados para tratar a doena por HPV e algumas pacientes
respondem eficazmente22, porm, outros estudos so necessrios
para entender os mecanismos envolvidos.
Trabalhos recentes tm evidenciado que as protenas E6 e E7
do HPV16 e 18 inibem especificamente a expresso e sinalizao
do IFN23, permitindo que o vrus escape da resposta antiviral.
Assim sendo, papilomas ou SIL que expressam altos nveis de
E6 e E7 podem ser mais resistentes ao IFN. Apesar de alguns
desses estudos terem sido feitos in vitro, esta observao
feita na clnica. Pacientes que expressam altos nveis de E7 no
tecido so mais resistentes ao tratamento com IFN, enquanto
que pacientes com baixos nveis de E7 so mais sensveis. As
protenas E6 e E7 do HPV16 so reguladas positivamente durante
a progresso da SIL e essas leses podem ser mais resistentes
ao IFN. Reduo dos nveis de IFN- e pode ser observada
24
em SIL . Juntos, esses resultados indicam que a expresso em
altos nveis das protenas E6 e E7 regulam negativamente a
expresso e a sinalizao do IFN.
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Os interferons tm sido liberados em todo o mundo como
agente teraputico para o cncer, infeces virais e esclerose
mltipla. Na prtica clnica, o IFN- o mais escolhido, em
detrimento do outros, pois o que apresenta menos efeitos
colaterais. Os tumores nos quais essa terapia tem sido utilizada
vo desde leucemias crnicas, linfomas, melanomas, tumores
renais, sarcoma de Kaposi, carcinomas de ovrio e tumores de
mama. Na literatura mundial, como terapia antineoplsica, a taxa
de resposta est, em mdia, acima de 40%, a via de administrao
varia de acordo com o tumor, mas pode ser intralesional, regional
25
ou sistmica . Recentemente, publicou-se relato de caso no qual
uma paciente com cncer de vagina estadiamento I recusou o
tratamento cirrgico e radioterpico. Como alternativa, foi pro-
posto IFN- intralesional. Aps o tratamento, a leso regrediu
totalmente e aps alguns anos a paciente engravidou e teve
parto vaginal sem complicaes22. Os mecanismos pelos quais
ocorre a regresso tumoral tambm tm sido objeto de estudo,
pois a partir do seu entendimento os protocolos de tratamento
podero ser aperfeioados. Sabe-se, no entanto, que alm de
inibir a replicao do HPV e de induzir apoptose das clulas
tumorais, o principal mecanismo seria a partir da ativao de
clulas especficas do sistema imune, que teriam atividade an-
titumoral. Os estudos continuam sobre a resposta imunolgica
ao HPV e a induo do cncer cervical uterino. Com o avanar
das pesquisas, a imunoterapia poder se mostrar mais eficaz e
se tornar mais uma arma teraputica.
Concluso
Diante desses dados da literatura, fica clara a importncia
da resposta inflamatria e do sistema imune na infeco por
HPV. Entretanto, apesar de muitos trabalhos enfocarem como
essas respostas poderiam determinar o curso da infeco, os
estudos analisados em conjunto se tornam ainda pouco con-
clusivos para que se possa inferir sobre possveis mecanismos
imunolgicos responsveis pela resistncia ou susceptibilidade
a esta infeco, pois a maioria se refere a um ou outro me-
diador, investigados por tcnicas diferentes. Alm disso, no
h anlise comparativa do padro dos mesmos nos diferentes
graus da neoplasia. Paralelamente, acredita-se tambm que o
desenvolvimento de uma resposta inflamatria induzida por
outras co-infeces poderia levar predisposio pela infeco
pelo HPV. Assim sendo, existe ainda um longo caminho para
poder-se entender e utilizar o sistema imune como ferramenta
teraputica no tratamento dessas neoplasias.
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Leituras suplementares
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