Search...

Home Askep KMB Askep TB Paru Aplikasi Nanda NIC NOC

Askep TB Paru Aplikasi Nanda NIC NOC

Ana Nurkhasanah Sunday, October 18, 2015 Askep KMB

Askep Tb Paru aplikasi Nanda NIC NOC merupakan konsep asuhan keperawatan
secara teoritis yang diberikan kepada pasien dengan masalah penyakit tb paru atau
TBC paru. Pada konsep askep tb paru pada artikel ini menggunakan konsep Nanda
NIC NOC mulai dari pengkajian, diagnose keparawatan, intervensi keperawatan
menggunakan ilmu keperawatan Nanda NIC NOC.

Data Fokus Pengkajian Keperawatan menggunakan 13 domain nanda

Untuk selanjutnya langsung saja saya paparkan bagaimana konsep Asuhan

Keperawatan TB Paru Menggunakan Aplikasi Nanda NIC NOC yang saya dapat dari
literature-literatur.

Identitas Klien

Silahkan masukkan identitas klien mulai dari nama, usia, jenis kelamin, pekerjaan,
tempat tiinggal, dan lain-lain. Identitas klien disini dapat menjadi penunjang informasi
dalam memberikan asuhan keperawatan.

Keluhan Utama
Pasien dengan tb paru biasanya sering mengeluhkan gejala seperti batu-batuk yang
berbulan-bulan dan dapat disertai darah, serta terjadi penurunan berat badan yang
drastic dalam beberapa bulan terakhir. Jika kondisi penyakit sudah parah biasanya
dapat timbul gejala sesak napas.

Riwayat penyakit masa lalu

Riwayat adanya penyakit pernapasan seperti pneumonia dan lain-lain ada atau tidak.

DATA FOKUS PENGKAJIAN ASKEP TB PARU MENGGUNAKAN 13 DOMAIN

NANDA

PROMOSI KESEHATAN
Data Subjektif:
Klien biasanya tidak tahu apa penyakitnya dan bagaimana cara mencegahnya.

DO:
KU klien tergantung dari derajat berat atau ringannya penyakit tb paru tersebut, ada
yang KUnya baik da nada juga KUnya sudah memburuk.
TD bisa naik atau normal
Nadi juga bisa naik atau nirmal
RR biasanya jika sudah kronis akan meningkat atau sesak
Suhu tubuh biasanya tinggi atau juga dapat normal

NUTRISI
DS:
BB biasanya mengalami penurunan dalam beberapa bulan terakhir.
Perubahan selera makan biasanya menjadi anoreksia

DO:
BB biasanya turun dari sebelumnya
Intake atau output setiap hari biasanya kurang jika sudah parah

ELIMINASI

Sistem Urinarius
DS:
BAK berapa jumlahnya, frekuensi, konsistensinya biasanya normal.

DO:
Biasanya tidak ada masalah

Sistem Gastrointestinal
DS:
BAB biasanya normal

DO:
Pengkajian abdomen:
Inspeksi perut datar
Palpasi perut lembek
Perkusi tidak ada distensi
Auskultasi bising usus biasanya normal

Sistem Integuman
DS:
Kelainan kulit, lesi atau sariawan ada atau tidak

DO:
Turgor kulit biasanya elastis atau kadang buruk

AKTIVITAS DAN ISTIRAHAT

Tidur dan istirahat

DS:
Klien biasanya susah tidur karena sesak atau sering batuk dan demam di malam hari

DO:
Klien biasanya tampak susah tidur

Aktivitas
DS:
Klien biasanya sering kelelahan dan sesak
ADLsnya biasanya ada yang perlu bantuan
Makan, minum, berpakaian, mandi dan toileting bagaimana

DO:
Respon terhadap aktifitas biasanya takikardi, takipneau, kelelahan dan sesak.

Kardiovaskular
DS:
BB menurun

DO:
Nadi cepat atau lambat
TD biasanya naik atau turun
Auskultasi jantung, bunyi jantung normal atau tidak

Respirasi
DS:
Sering batuk-batuk dan kadang juga hingga sesak
Karakteristik sputum biasanya kental dan jumlahnya banyak
Klien biasanya mengeluh sesak jika kondisi berat

DO:
RR biasanya meningkat
Kualitas pernapasan biasanya cepat dan dangkal
Pola napas biasanya terkadang tidak teratur
Pemeriksaan dada:
Inspeksi dada biasanya normal
Perkusi dada biasanya ada bagian yang suara redup
Auskultasi dada biasanya juga timbul wheezing jika kronis
Sputum biasanya keluar terus

PERSEPSI ATAU KOGNISI

Perhatian dan orientasi

DS:
Tingkat pendidikan sampai dimana
Kesiapan untuk mendapatkan informasi kesehatan bagaimana
Kurang pengetahuan tentang penyakit biasanya

DO:
Memori jangka panjang atau pendek bagaimana?
Kesiapan belajar?

Persepsi atau sensasi

DS:
Sakit kepala ada atau tidak, lokasi dan frekuensi?

DO:
Penjagaan fisik saat aktvitas tertentu ada atau tidak
Kelemahan fisik

Komunikasi
DS:
Ungkapan pasien tentang masalahnya atau rasa takut dan kegelisahannya ada atau
tidak?

DO:
Bahasa yang digunakan apa
Kejelasan pengucapan bagaimana
Kesulitan dalam menyampaikan pemikiran atau kata-kata

PERSEPSI DIRI
DS:
Rasa cemas biasanya muncul saat sesak

DO:
Biasanya tampak cemas

KOOPING DAN TOLERANSI STRESS

DS:
Kemampuan untuk mengatasi rasa cemas bagaimana
DO:
Perilaku yang menampakkan rasa cemas seperti gelisah

KEAMANAN DAN PERLINDUNGAN

DS:Kebutuhan akan selimut?
Panas atau dingin?

DO:
Suhu biasanya naik atau turun
Biasanya sering muncul keringat di malam hari

KENYAMANAN
DS:
Klien biasanya sesak jika sudah kronis

DO:
Tampak sering batuk-batuk

PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DAPAT DI LAKUKAN UNTUK MENUNJANG

DIAGNOSA KEPERAWATAN TB PARU

Laboratorium : Biasanya diperiksa kuman BTA dari BTA I hingga III.

Radiologi : biasanya dilakukan foto thorak untuk melihat paru-paru klien apakah masih
bagus atau sudah infeksi

DIAGNOSE KEPERAWATAN YANG MUNGKIN DAPAT MUNCUL PADA PASIEN TB

PARU

1. Bersihanjalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret
darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal/faringeal.
2. Ketidakefektifanpola napas berhubungan dengan hiperventilasi yang ditandai
dengan takipneau atau RR lebih dari normal
3. Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang darikebutuhan tubuh berhubungan
dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea,
anoreksia, penurunan kemampuan finansial.
 4. Kurangpengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan
dengan tidak ada yang menerangkan, interpretasi yang salah, informasi yang
didapat tidak lengkap/tidak akurat, terbatasnya pengetahuan/kognitif

INTERVENSI KEPERAWATAN PADA PASIEN TB PARU

Diagnose 1 : Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental
atau sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal/faringeal.

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Menunjukkan bersihan jalan napas yang efektif yang dibuktikan oleh,

pencegahan aspirasi, status pernapasan: ventilasi tidak terganggu dan status
pernapasan: kepatenan jalan napas
Menunjukkan status pernapasan: kepatenan jalan napas, yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:

1 Gangguan eksterm
2 Berat
3 Sedang
4 Ringan
5 Tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Kemudahan bernapas
Frekuensi dan irama pernapasan
Pergerakan sputum keluar dari jalan
napas
Pergerakan sumbatan keluar dari
jalan napas

Pasien akan:
 Batuk efektif
Mengeluarkan secret secara efektif
Mempunyai jalan napas yang paten
Pada pemeriksaan auskultasi, memiliki suara napas yang jernih
Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal
Mempunyai fungsi paru dalam batas normal
Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi keperawatan (NIC)

Pengkajian

Kaji dan dokumentasikan hal-hal berikut:

Keefektifan pemberian oksigen dan terapi lain
Keefektifan obat resep
Kecenderungan pada gas darah arteri jika tersedia
Frekuensi, kedalaman dan upaya pernapasan
Factor yang berhubungan seperti nyeri, batuk tidak efektif, mucus kental, dan
keletihan
Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui penurunan atau
ketiadaan ventilasi dan adanya suara napas tambahan

Pengisapan jalan napas (NIC):

Tentukan pkebutuhan pengisapan oral atau trakeal

Pantau status oksigen pasien dan status hemodinamik dan irama jantung
sebelum, selama dan setelah pengisapan
Catat jenis dan jumlah sekrat yang dikumpulkan

Penyuluhan untuk pasien dan keluarga

Jelaskan penggunaan yang benar peralatan pendukung

Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang larangan merokok didalam
ruangan perawatan
Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam
 Ajarkan pasien untuk mengganjal luka insisi saat batuk, kalau ada
Ajarkan pasien dan keluarga tentang makna perubahan sputum
Pengisapan jalan napas (nic): instruksikan kepada pasien dan keluarga tentang
cara melakukan pengisapan, jika perlu

Aktivitas kolaboratif

Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, jika perlu

Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi atau peralatan
pendukung
Berikan oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan instruksi
Lakukan atau bantu dalam terapi aerosol, nebulizer, dan perawatan paru lainnya
sesuai protocol
Beri tahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas lain

Anjurkan aktivitas fisik untuk memfasilitasi pengeluaran secret

Anjurkan penggunaan spirometer insentif
Jika pasien tidak mampu ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur
kesisi yang lainnya setiap dua jam
Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur untuk menurunkan
kecemasan dan control diri
Berikan pasien dukungan emosi
Atur posisi pasien yang memungkinkan untuk pengembangan maksimal rongga
dada
Pengisapan nasoparing atau oroparing setiap.
Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea jika perlu
Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk mengencerkan secret
Singkirkan atau tangani factor penyebab, seperti nyeri, keletihan dan secret yang
kental

Perawatan dirumah
 Instruksikan pasien dan keluarga terlibat dalam perencanaan untuk perawatan
dirumah
Kaji kondisi rumah untuk keberadaan factor allergen
Bantu pasien dan keluarga untuk mengidentifikasi cara menghindari allergen

Untuk bayi dan anak-anak

Beri penekanan kepada orangtua bahwa batuk sangat penting bagi anak-anak
dan bahwa batuk tidak harus diredakan dengan obat
Seimbangkan kebutuhan terhadap pembersihan jalan napas dengan kebutuhan
untuk menghindari keletihan
Biarkan anak memegang stetoskop dan mendengarkan buni napasnya sendiri

Diagnose 2 : Ketidakefektifan pola napas berhubungan dengan hiperventilasi

yang ditandai dengan takipneau atau RR lebih dari normal

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan :

Menunjukkan pola pernapasan efektif yang dibuktikan oleh status pernapasan,

status ventilasi dan pernapasan yang tidak terganggu, kepatenan jalan napas
dan tidak ada penyimpangan tanda vital
Menunjukkan tidak terganggunya status pernapasan yang dibuktikan oleh
indicator sebagai berikut:

1 gangguan eksterm
2 berat
3 sedang
4 ringan
5 tidak ada gangguan
Indikator 1 2 3 4 5
Kedalaman inspirasi dan
kemudahan bernapas
Ekspansi dada simetris
Penggunaan otot aksesoris
Suara napas tambahan
Pendek napas

Pasien akan:

Menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis

Mempunyai kecepatana dan irama napas normal
Mempunyai paru dalam batas normal
Meminta bantuan pernapasan saat dibutuhkan
Mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah
Mengidentifikasi factor yang memicu ketidakefektifan pola napas, dan tindakan
yang dapat dilakukan untuk menghindarinya

Intervensi keperawatan (NIC)

Pada umumnya, tindakan keperawatan untuk diagnosis ini berfokus pada pengkajian
penyebab ketidakefektifan pernapasan, pemantauan status pernapasan, penyuluhan
mengenai penatalaksanaan mandiri terhadap alergi, membimbing pasien untuk
memperlambat pernapasan dan mengendalikan respon dirinya, membantu pasien
menjalani pengobatan pernapasan, dan menenangkan pasien selama periode dispnea
dan napas pendek.

Pengkajian

Pantau adanya pucat dan sianosis

Pantau efek obat pada status pernapasan
Tentukan lokasi dan luasnya krepitasi disangkar iga
Kaji kebutuhan insersi jalan napas
Observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien yang
terpasang ventilator

Pemantauan pernapasan
 Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan upaya pernapasan
Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot bantu,
serta retraksi otot supraklavikuler dan interkosta
Pentau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur
Pantau pola pernapasan
Perhatikan lokasi trakea
Auskultasi suara napas
Pantau peningkatan kegelisahan
Catat perubahan pada SaO2, SvO2, CO2, akhir tidal dan nila GDA jika perlu

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk

memperbaiki pola pernapasan, uraikan tehnik
Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan,
peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan,
sumber-sumber komunitas
Diskusikan cara menghindari allergen, sebagai contoh:
Memeriksa rumah untuk adanya jamur didinding rumah
Tidak menggnakan karpet dilantai
Menggunakan filter elektronik alat perapian dan AC
Ajarkan teknik batuk efektif
Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok didalam
ruangan
Instruksikan kepada pasien dan keluarga bahwa mereka harus memberitahu
nakes pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan

Aktivitas kolaboratif

Konsultasikan dengan ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan

fungsi ventilator mekanis
Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai gda, sputum,
dan sebagainya, jika perlu dan sesuai protkol
Berikan obat bronkodilator sesuai program
 Berikan terapi nebulizer ultrasonic dan udara atau oksigen yang dilembabkan
sesuai program
Berikan obat nyeri untuk mengoptimalkan pola napas

Aktivitas lain

Hubungkan dan dokumentasikan semua data hasil pengkajian

Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, jika perlu
Tenagkan pasien selama periode gawat napas
Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode gawat napa
Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan secret
Minta pasien untuk mengubah posisi, batuk dan napas dalam setiap.
Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan
ansietas dan meningkatkan perasaan kendali
Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup,
Atur pusisi pasien untuk mengoptimalkan pernapasan
Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

Perawatan dirumah

Jika menggunakan ventilator atau alat bantu elektrik lainnya, kaji kondisi rumah
untuk keamanan listrik dan beritahu jasa pelayanan yang bermanfaat sehingga
mereka segera mendapat bantuan pada kondisi listrik padam

Untuk bayi dan anak-anak

Selau ingat bahwa bai baru lahir harus bernapas melalui hidung, bahwa
pernapasan normal adalah abdomen, dan karena pernapasannya tidak teratur,
saudara harus menghitung pernapasannya selama satu menit penuh.
Untuk meminimalkan risiko sinrom kematian bayi mendadak, bai sebaiknya
diletakkan dalam posisi berbaring telentang atau tidur miring, bukan posisi
telungkup
 Anak-anak tetap bernapas per abdomen sampai usia sekitar 5 tahun dan
diameter jalan napas mereka yang lebih kecil meningkatkan resiko obstruksi
jalan napas

Diagnose 3 : Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan

berhubungan dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum,
dispnea, anoreksia, penurunan kemampuan finansial.

Tujuan dan kriteria hasil (NOC)

Setelah diberikan perawatan pasien akan menunjukkan:

Memperlihatkan status gizi: asupan makanan dan cairan, yang dibuktikan oleh indicator
sebagai berikut:
1 Tidak adekuat
2 Sedikit adekuat
3 Cukup adekuat
4 Adekuat
5 Sangat adekuat
Indicator 1 2 3 4 5
Makanan oral, pemberian
makanan lewat selang, atau
nutrisi parenteral total
Asupan cairan oral atau IV

Mempertahankan berat badan. Kg ata bertambahkg pada..(tglnya)

Menjelaskan komponen gizi adekuat
Mengungkapkan tekad untuk mematuhi diet
Menoleransi diet yang dianjurkan
Mempertahankan masa tubuh dan berat badan dalam batas normal
Memiliki nilai laboratorium dalam batas normal
Melaporkan tingkat energy yang adekuat
Intervensi keperawatan (NIC)

Intervensi untuk semua ketidakseimbangan nutrisi:

Pengkajian

Tentukan motivasi pasien untuk mengubah kebiasaan makan

Pantau nilai laboratotium, khususnya transferin, albumin, dan elektrolit

Manajemen nutrisi:

Ketahui makanan kesukaan pasien

Tentukan kemampuan pasien untuk memenuhi kebutuhan nutrisi
Pantau kandungan nutrisi dan kalori pada catatan asupan
Timbang pasien pada interval yang tepat

Penyuluhan untuk pasien/keluarga

Ajarkan metode untuk perencanaan makan

Ajarkan pasien dan keluarga tentang makanan yang berizi dan tidak mahal
Manajemen nutrisi: berikan informasi yang tepat tentang kebutuhan nutrisi dan
bagaimana memenuhinya

Aktivitas kolaboratif

Diskusikan dengan ahli gizi dalam menentukan kebutuhan protein pasien yang
mengalami ketidakadekuatak asupan protein
Diskusikan dengan dokter kebutuhan stimulasi nafsu makan, makanan lengkap,
pemberian makanan melaui selang, atau nutrisi parenteral total agar asupan
kalori yang adekuat dapat dipertahankan
Rujuk kedokter untuk menentukan penyebab gangguan nutrisi
Rujuk ke program gizi dikomunitas yang tepat jika pasien tidak dapat memenuhi
asupan nutrisiyang adekuat
 Manajemen nutrisi; tentukan dengan melakukan kolaborasi dengan ahli gizi jika
diperlukan jumlah kalori, dan jenis zat gizi yang dibutuhkan untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi.

Aktivitas lain

Buat perencanaan makan sesuai dengan selera pasien

Dukung anggota keluarga untuk membawa makanan kesukaan pasien
Suapi pasien jika perlu
Manajemen nutrisi: berikan pasien minuman dan kudapan bergizi tinggi protein,
tinggi kaori yang siap dikonsumsi dan ajarkan pasien tentang cara membuat
jadwal makan jika perlu

Itulah tadi konsep Asuhan Keperawatan Pada Pasien Tb Paru mudah-mudahan dapat
bermanfaat bagi anda.