88 Fisioterapia Brasil - Ano 2016 - Volume 17 - Nmero 1

Reviso

Evidncia cientfica das tcnicas atuais e convencionais

de fisioterapia respiratria em pediatria
Current and conventional scientific evidence of respiratory physical
therapy in pediatrics
Edlaine Aparecida Ribeiro de Oliveira*, velim Leal de Freitas Dantas Gomes, D.Sc.**

*Aluna da graduao em Fisioterapia da Universidade Nove de Julho, So Paulo, **Professora da graduao em fisioterapia, PhD
em Cincias da Reabilitao da Universidade Nove de Julho, So Paulo

Resumo
Objetivo: Revisar na literatura os ensaios clnicos realizados em
pediatria envolvendo tcnicas de fisioterapia respiratria convencio-
nal e atual. Material e mtodos: Trs bases de dados diferentes foram
usadas (Scielo, Pedro e Pubmed). A busca incluiu termos em ingls
e portugus, selecionando estudos que utilizavam tcnicas de fisio-
terapia respiratria atual ou convencional em pacientes com idades
entre 0 e 18 anos na presena de alguma doena respiratria. Resul-
tados: Dos 41 artigos encontrados na literatura, 11 foram excludos
baseados em seus resumos e 15 foram retirados do estudo por no
preencherem os critrios de incluso, restando no estudo apenas
15 artigos. Concluso: Os resultados dos estudos apresentam-se
bem controversos: alguns evidenciando os benefcios da fisioterapia
respiratria em algumas variveis clnicas e outros relatando que
a mesma no altera sobre o desfecho clnico dos pacientes, sendo
necessria a realizao de mais estudos nesta rea.
Palavras-chave: modalidade de fisioterapia, pediatria, respirao.
Abstract
Objective: To review the literature on pediatric clinical trials in-
volving conventional and current techniques of respiratory therapy.
Material and methods: Three different databases were used (Scielo,
Pedro and Pubmed). The search included key-words in English
and Portuguese, selecting studies that used current or conventional
techniques in patients aged 0-18 years with some respiratory dise-
ase. Results: Eleven out of 41 studies found in the literature were
excluded based on their abstracts and 15 were withdrawn from the
study because they did not meet the inclusion criteria, remaining
only 15. Conclusion: The results of the studies are controversial:
some authors report the evidence of benefits of respiratory therapy
in some clinical variables and others report that it does not change
clinical outcome of patients, which indicates that more studies in
this area need to be carried out.
Key-words: physical therapy modalities, pediatrics, respiration.

Recebido em 10 de novembro de 2014; aceito em 2 de dezembro de 2015.

Endereo para correspondncia: velim Leal de Freitas Dantas Gomes, LARESP, Mestrado e doutorado em Cincias da Reabilitao, Rua Vergueiro,
235/249, 2SS, 01504-001 So Paulo SP, E-mail: evelimgomes@uninove.br
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Introduo
A fisioterapia respiratria uma especialidade teraputica
que tem papel fundamental na preveno e tratamento de
complicaes pulmonares de forma acessvel que no exige
recursos sofisticados para a sua execuo [1]. Seu principal
objetivo melhorar a funo respiratria de modo a facilitar
as trocas gasosas e adequar a relao ventilao-perfuso, por
meio de tcnicas de higiene brnquica, ou seja, tcnicas que
facilitam o clearance mucociliar e a remoo de secrees,
mantendo assim a permeabilidade das vias areas [2]. A fi-
sioterapia respiratria inclui outras tcnicas como exerccios
respiratrios, mobilizao, manobras de reexpanso pulmonar
associadas com o recurso da ventilao otimizando o confor-
to do paciente e a preservao e restaurao dos volumes e
capacidades pulmonares [3].
As manobras de higiene brnquica visam o despren-
dimento e a mobilizao de secrees facilitando sua
eliminao [4,5]. Essas tcnicas podem ser classificadas
como tcnicas convencionais e atuais. As tcnicas con-
vencionais incluem drenagem postural (DP), percusso
e vibrao. A percusso e vibrao aperfeioam os efeitos
do tixotropismo por meio da propagao de ondas mec-
nicas impostas sobre a parede torcica. Assim, a secreo
se torna mais fluida para ser mobilizada at brnquios
de maior calibre e assim ser expelida ou aspirada [6]. A
DP por sua vez se beneficia do princpio fsico da ao da
gravidade para drenar secrees pulmonares em direo
a regies mais centrais da rvore brnquica, baseando-se
na anatomia pulmonar [7].
As tcnicas atuais surgiram no final da dcada de 80 e
incio dos anos 90, a fim de respeitar as diferenas antomo-
-fisiolgicas de cada faixa etria. Dentre elas destacam-se o
aumento do fluxo expiratrio (AFE) por meio da variao
do fluxo expiratrio, que promove a remoo de secrees
distais (lenta) e a expirao lenta prolongada (ELPr) que se
trata de uma tcnica passiva de auxlio expiratrio ao lactente,
promovendo depurao da via area perifrica [8]. Esse des-
locamento da secreo para as vias areas de grande calibre,
facilita a eliminao por meio da tosse, que no lactente pode
ser obtido pela tosse provocada (TP), onde os receptores
mecnicos da traqueia extratorcica so estimulados, provo-
cando uma tosse reflexa. Faz parte tambm das tcnicas atuais
a expirao lenta total com a glote aberta em decbito lateral
ELTGOL e a Drenagem Autgena Assistida (DAA) que so
baseadas em princpios fisiolgicos dos diferentes nveis do
sistema respiratrio no qual o tipo de fluxo se altera, atingindo
as vias areas mdias e na periferia pulmonar onde promovem
efeitos depurativos [9].
Quando falamos sobre as tcnicas de fisioterapia respira-
tria, nos deparamos com diversos estudos com resultados
controversos, os motivos so vrios, j que a maioria deles se
baseia em desfechos de difcil comprovao e multifatoriais
como tempo de internao.
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Variveis clnicas como o VC (volume corrente) tem
sido uma varivel frequentemente usada em ensaios clnicos
como desfecho para avaliao da eficcia de tcnicas no
convencionais de fisioterapia respiratria, havendo estudos
com o aumento do VC no seu desfecho e de sua manuteno
em outros [10-12]. A avaliao da mecnica respiratria
passiva complacncia do sistema respiratrio (Csr), sua
resistncia (Rsr) e sua constante de tempo (ct) so outras
variveis que esto sendo estudadas em diversas pesquisas
em lactentes uma vez que as mesmas auxiliam no acompa-
nhamento longitudinal da funo pulmonar e na avaliao
de intervenes teraputicas [13]. Em contrapartida so
escassos os estudos que usam essas variveis nos pacientes
em respirao espontnea devido necessidade de sedao.
Escores de gravidade e sinais e sintomas respiratrios so
variveis que so passveis da ao da FR, porm refletem
seu efeito apenas em curto prazo.
O objetivo deste estudo foi revisar na literatura os en-
saios clnicos realizados em pediatria envolvendo tcnicas de
fisioterapia respiratria convencional e atual e verificar em
quais patologias foram mais utilizadas e qual foi o desfecho
principal alcanado.
Mtodologia
Foram realizadas pesquisas em trs bases de dados diferen-
tes: Scientific Electronic Library Online (Scielo; Website: http://
www.scielo.br), Physiotherapy Evidence Database (PEDro;
Website: www.pedro.org.au) e Pubmed (Website: http://www.
ncbi.nlm.nih.gov/pubmed), entre fevereiro e maio de 2014.
O perodo de busca foram artigos publicados nos ltimos 20
anos (1994 a 2014). Os termos utilizados para a busca em
ingls e portugus foram: clapping, postural drainage, suction,
slow prolonged expiratory tecnique, chest physical therapy in
children, tcnicas de fisioterapia respiratria convencionais e/
ou atuais. Foram encontrados 41 artigos, dos quais 11 foram
excludos do estudo pela anlise de seus resumos. Dos 30 arti-
gos restantes, foram selecionados apenas os que se encaixavam
nos critrios de incluso, sendo eles: a utilizao das tcnicas
atuais e/ou convencionais de fisioterapia respiratria, ensaios
clnicos envolvendo crianas com idades entre 0 e 18 anos e
na presena de doenas respiratrias.
Os artigos foram pontuados seguindo os critrios da escala
PEDro quanto qualidade metodolgica dos ensaios clnicos.
Os artigos que no estavam dentro dos critrios de inclu-
so foram retirados do estudo, sendo os critrios de excluso:
participao de adultos na amostra, artigos de reviso, crianas
com doenas cardacas e/ou neurolgicas e atuao de fisiote-
rapia motora ao invs de tcnicas respiratrias.
Resultados
Dos 30 artigos selecionados 15 integraram essa reviso.
Na tabela I esto os artigos selecionados.
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Tabela I - Artigos selecionados para reviso.

Autor Amostra Objetivo Variveis Interveno Resultado Concluso
Ano e nota PEDro
McIlwaine PM et al. N = 40 pa- Comparar os Quadro clnico e Drenagem O grupo que usou A fisioterapia
[14]. cientes com efeitos das tc- funo pulmo- postural e per- PEP demonstrou pulmonar com a
6/10 Fibrose nicas realizadas nar (CVF, VEF1 cusso versus melhora da fun- tcnica de PEP foi
Cstica entre em pacientes e FEF25-75) em presso expira- o pulmonar em superior fisiote-
6 e 17 anos com FC. intervalos de 3 tria positiva. todos os par- rapia convencio-
de idade meses durante metros. E o outro nal, sendo a mais
dividos em 2 um ano. grupo diminuiu em indicada para os
grupos. todos os parme- pacientes com fibro-
tros. se cstica.

Herry S et al. [15] N = 16 Avaliar a efic- Rx de trax antes TILA No Rx aps a Essa tcnica de-
NA crianas, cia da tcnica e depois da tcnica, a atelec- monstra ser bastan-
com mdia TILA em crianas fisioterapia. tasia foi revertida te eficaz na reverso
de idade de com atelecta- em 15 dos 16 de atelectasia.
10 dias. sias. pacientes.
Paludo C et al. [16] N= 98 Avaliar a efic- Tempo de DP, compres- No houve dife- A fisioterapia
6/10 crianas (29 cia da fisiotera- resoluo so torcica, renas significa- respiratria no
dias a 12 pia respiratria clnica, tempo percusso, tivas em termos acelera a resoluo
anos) com em crianas de internao e vibrao, tosse de tempo para a clnica das crianas
pneumonia hospitalizadas persistncia de provocada e resoluo clnica e hospitalizadas com
aguda. Fo- com pneumonia sinais e sintomas aspirao (se do tempo de inter- pneumonia aguda
ram rando- aguda. respiratrios. necessrio). nao hospitalar. e pode prolongar a
mizadas em O G1 teve maior durao da tosse e
dois grupos, durao da tosse roncos.
G1 de estu- e de roncos na
do e o G2 ausculta pulmonar
controle. do que o grupo
controle.
Lanza FC et al. [17] N= 19 Comparar a Saturao de VC, TP, DP e Reduo signifi- Concluiu-se que VC
5/10 lactentes. eficcia da pulso de oxi- aspirao cante no BSA e e TAP, associadas
tcnica de VC e gnio (SpO2), Foram ava- maior quantidade drenagem postural,
TP associadas frequncia liadas em trs de secreo re- mostraram-se efi-
DP e tcnica cardaca (FC), momentos: movida nos grupo cientes na remoo
de aspirao frequncia pr-tratamento VC+ DP e TAP + de
traqueal respiratria (f), (pr), ps- DP no ps 15 min secreo e reduo
boletim de Sil- -imediato (ps e houve reduo do desconforto
verman Ander- i) e 15 minutos da FC no ps respiratrio em
son (BSA) aps 15 min nos trs lactentes com bron-
e a quantidade finalizao do grupos. quiolite.
de secreo tratamento (ps
aspirada 15)
Pupin MK et al. [18] N= 81 lac- Comparar os FC, FR e SpO2 G1 - AFE, Considerando As tcnicas no
tentes com efeitos das antes o procedi- G2- Vibrao somente os quatro apresentaram um
4/10 BVA, foram tcnicas de AFE, mento, aps 10 associada DP tempos, houve benefcio global.
divididos em vibrao asso- min, 30 min e e G3- controle queda significativa Isoladamente no
3 grupos. ciada DP. 60 min. da FR no G1 e decorrer do tempo,
G2 em relao ao as tcnicas parecem
G3 (controle) (P = contribuir na dimi-
0,005). nuio da FR nesses
pacientes
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Gajdos et al. [19] N = 496 Avaliar a efic- Tempo de No grupo estu- A frequncia de A fisioterapia res-
lactentes cia das tcnicas internao. do foram reali- vmitos foi maior piratria no teve
hospitali- em lactentes Internaes em zadas tcnicas no grupo estudo efeito significativo
zados com hospitalizados UTI, ventilao expiratria (G1), no foi sobre o tempo de
6/10 Bronquiolite com bronquiolite artificial, o forada e tosse notada nenhuma recuperao neste
aguda, em aguda. tratamento com assistida/ diferena signifi- grupo de lactentes
2 grupos, antibiticos, Provocada. cativa quanto aos hospitalizados com
grupo de es- descrio de outros desfechos. bronquiolite.
tudo e grupo efeitos colate- Os pais relataram
controle. rais durante os que o procedi-
procedimentos mento era mais
e na percepo rduo no G1
de conforto dos comparado ao
pais. G2.
Postiaux et al. [20] N = 20 Avaliar a efic- Escore de Wang, Foram usadas No GC a pon- As tcnicas atuais
crianas cia das tcnicas SpO2 e FC as tcnicas de tuao Wang foi de fisioterapia res-
(com idade atuais de fisiote- avaliados antes ELPr e tosse menor no T150 piratria mostraram
6/10 mdia 4,2 rapia respirat- de cada sesso provocada que em T0 (P = benefcios de curto
meses) ria em pacientes (T0), aps 30 durante 10 a 0,008). J no GE prazo para alguns
randomi- com BVA. minutos da ses- 15 minutos a pontuao foi sintomas respirat-
zados em so (T30) e aps no grupo de menor em T30 rios de obstruo
2 grupos. 120 minutos da estudo. (P = 0,001) e no brnquica em lac-
Grupo con- sesso (T150). T150 (P = 0,002). tentes com BVA.
trole (N = 8) No 5. dia hos-
e grupo de pitalar, o escore
estudo (N = Wang diminuiu no
12). GE (P = 0,002),
enquanto que isso
no aconteceu no
GC.
Rochat I et al. [21] N = 99 Avaliar a efic- Estabilidade Grupo estudo: Tempo para a es- Este estudo mostra
crianas cia da fisiotera- clnica (alimen- Elpr, AFE lenta tabilidade clnica, a ausncia de efic-
(idade pia respiratria tao, qualidade e tosse provo- foi semelhante cia das tcnicas de
mdia 3,9 em lactentes de sono, vmitos cada. para ambos os fisioterapia respira-
5/10 meses) inter- internados por e Sat 92%) grupos. A taxa de tria de expirao
nadas com bronquiolite. e mudana no melhora respira- passiva em crianas
bronquiolite, estado respira- tria, s mostrou hospitalizadas por
dividas em trio (FR, SpO2, um pouco de bronquiolite no des-
dois grupos. presena de melhora rpida da fecho estabilidade
G1 (inter- retrao, disten- nota respiratria clnica, porm me-
veno) e so torcica). no grupo (estudo) lhora da ausculta.
G2 (con- quando incluin-
trole) do propriedades
estetoacsticas.
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Castro G et al. [22] N= 29 Avaliar os efeitos Modificaes Drenagem pos- Houve melhora na A fisioterapia
pacientes da fisioterapia dos parmetros tural, vibrao, ausculta pulmonar respiratria promo-
menores de em pacientes cardiorrespira- percusso, AFE com rudos adven- veu uma melhora
NA 1 ano de peditricos, trios e escore e aspirao. tcios (p = 0,001), significante em curto
idade hospi- internados com de Downes e tiragens de modo prazo das condies
talizados por bronquiolite. identificao geral (p < 0,001), clnicas dos pacien-
bronquiolite das opinies dos e escore de Dow- tes com bronquiolite
aguda. pais. nes (p < 0,001). aguda.
E tambm dos
questionrios (p =
0,001).
Gomes ELF et al. [23] N= 30 Avaliar a efetivi- Escore clnico G1- Foram Notou-se uma A fisioterapia respi-
lactentes dade da fisiote- de Wang e seus utilizadas as reduo no escore ratria foi efetiva na
com BVA. rapia respirat- componentes: tcnicas atuais: de Wang no G1 e reduo do escore
Separados ria na reduo retraes, fre- ELPr e DRR, G2, j no G3 se clnico em lactentes
8/10 em trs do escore clnico quncia respi- G2- Tcnicas manteve inaltera- com BVA quando
grupos: G1- em lactentes ratria, sibilos convencionais: do. Em 48 horas comparada com a
Tcnicas com BVA. e condies DP modificada, aps a internao, aspirao isolada
atuais de gerais. compresso tambm houve das vias areas na
fisioterapia, expiratria, alterao tanto admisso.
G2- tcnicas vibrao e no G1 quanto no
conven- percusso e no G2, em 72 horas,
cionais de G3- aspirao apenas no G1.
fisioterapia e das VAS.
G3- aspira-
o de VAS.

Lukrafka JL et al. [24] N = 72 Avaliar a FR e escore Grupo estu- No houve dife- A fisioterapia
7/10 crianas de eficcia do uso de severidade do: Vibrao, renas significati- respiratria no tem
1 a 12 anos de fisioterapia (Febre, SpO2, compresso to- vas na compara- benefcios clni-
hospitali- respiratria retraes e rcica, Presso o dos grupos. cos para crianas
zados com em crianas radiografia de expiratria po- Alm disso, no hospitalizadas com
pneumonia hospitalizadas trax) sitiva e Huffing. houve diferena pneumonia adquiri-
adquirida na com pneumonia Grupo contro- significativa na da na comunidade,
comunida- adquirida na le: Orientaes durao da hospi- comparado ao
de. comunidade. quanto ao talizao entre os grupo controle
posicionamen- grupos controle e
to, respirao e interveno.
tosse.
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Bayle N = 236 Estudar a Tempo de Foram usadas as No foi obser- A fisioterapia res-
MS et al. crianas utilidade internao e tcnicas de ELPr, vada nenhuma piratria no foi
[25] menores de uma horas de uso de tosse provoca- diferena entre eficaz na reduo
de 7 modalidade oxignio da e vibrao os grupos refe- do tempo de inter-
meses de especfica de no grupo de rente ao tempo nao hospitalar
6/10 idade, fisioterapia estudo. de internao e porm houve
com BVA respiratria horas de oxig- reduo no tempo
foram em trata- nio. Porm, os de utilizao de
randomi- mento com pacientes com oxignio.
zados em BVA. VRS + que es-
2 gru- tavam no G1,
pos. G1 necessitaram
recebeu fi- de menos horas
sioterapia de oxignio em
respirat- relao ao G2
ria e G2 (P = 0,042).
manobras
placebo.
Reix P et N = 34 Comparar Peso do muco Grupo interven: Os dois grupos Concluiu-se que
al. [26] crianas exerccio expectorado, co: exerccios apresentaram o os exerccios
com idade fsico com funo pulmo- cicloergometro, mesmo peso de podem ser uma
mdia de tcnicas de nar Trampolim, es- muco. opo as terapias
12 anos, fisioterapia cada e Huffing. com tcnicas de
7/10 respiratria Grupo contro- FR
le: Ciclo ativo
da respirao
e compresso
torcica
Rodri- N = 48 Avaliar a Escore clnico de ELPr, tosse No houve No houve nenhu-
guez JAC crianas eficcia da Tal antes e aps provocada e uso diferenas entre ma evidncia de
et al. com fisioterapia a primeira hora do Salbutamol os grupos aps benefcios clnicos
[27] episdios respiratria, de tratamento, ou apenas o uso a primeira hora dessas tcnicas es-
agudos de usando tc- SpO2, FR,FC, do Salbutamol de tratamento pecficas de fisio-
sibilncia nicas como durao da si- para o grupo ou no nmero terapia respiratria
6/10 moderada a ELPr e o bilncia aguda, controle. de internaes. para esse tipo de
foram estmulo de temperatura e No foram tratamento.
dividas frcula. circunferncia observadas
em grupo torcica. diferenas em
controle dia 7 e 28 aps
e grupo o tratamento.
interven-
o

Gonal- N= 30 Avaliar os FC, FR e SpO2 No especifica Reduo da Fisioterapia

ves RAS lactentes parmetros avaliadas pr Observacional FR em 6 e 9 respiratria pode
et al. com BVA fisiolgicos terapia, aps min e aumento ser um tratamento
[28] entre 29 antes e 3min, 6 min e 9 da SpO2 aos eficaz que no
dias e 6 depois da min da terapia. 6 e 9 min em tem eventos adver-
meses de terapia res- comparao sos em lactentes
NA idade piratria em com antes da jovens com BVA.
pacientes fisioterapia.
com BVA.
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BVA = Bronquiolite viral aguda; FC = frequncia cardaca; FR = fre- como sinais clnicos e gravidade dos sintomas. Em desfechos
quncia respiratria; G1 = grupo um; G2 = grupo dois; G3 = grupo como tempo de internao e resoluo do quadro a resposta
trs; VAS = Vias areas superiores; ELPr = Expirao lenta prolongada; no foi satisfatria.
DRR = Desobstruo rinofarngea retrgrada; DP = drenagem postural; Quanto qualidade metodolgica dos estudos a maioria
GC = grupo controle; GE = grupo estudo; VRS = Vrus respiratrio apresentou qualidade metodolgica acima da mdia (>5/10)
sincicial; VC = Volume corrente; AFE = Aumento do fluxo expiratrio; e ainda assim necessrio mais estudos de interveno que
PEP = presso expiratria positiva; TILA = Technique Insufflatoire de estejam voltados a desfechos clnicos que so de grande
Leve dAtlectasie; NA = No avaliado pela PEDro. importncia para a fisioterapia respiratria, em especial na
pediatria, e que incluam a inteno de tratar na anlise e
Quanto a qualidade metodolgica dos estudos, trs no principalmente o tamanho do efeito do desfecho alcanado.
foram avaliados 20%, 6,66% (1) recebeu nota 4, 13,33% muito importante antes do incio do estudo que o mtodo
(2) receberam nota 5, 40% (6) receberam nota 6, 13,33% seja adequado a resposta da pergunta e tambm a incluso
(2) nota 7 e 6,66% (1) nota 8. O que mostra que a maioria de avaliadores cegos.
(59,99%) dos estudos apresentaram qualidade superior a
mdia 5, porm uma nota considerada boa na escala Pedro Vibrao
maior ou igual a 7 (19,99%).
A escala Pedro no deve ser usada como uma medida da Dos 7 estudos [16-18,22-25] que usaram a vibrao
validade das concluses de um estudo. Advertimos, muito como uma das tcnicas de interveno, 5 deles obtiveram
especialmente, os utilizadores da escala Pedro de que estudos melhora significativa no desfecho final de crianas com
que revelem efeitos significativos do tratamento e que obte- pneumonia ou bronquiolite aguda. Melhorando parmetros
nham pontuao elevada nessa escala no fornecem, necessa- clnicos como frequncia respiratria, saturao de oxignio
riamente, evidncia de que o tratamento seja clinicamente til. e ausculta pulmonar. Vale lembrar que esta tcnica no foi
Adicionalmente, importa saber se o efeito do tratamento utilizada de forma isolada e sim em associao com outras
foi suficientemente expressivo para poder ser considerado tcnicas. A vibrao uma tcnica cujo princpio de ao o
clinicamente justificvel, se os efeitos positivos superam os tixotropismo e sua ao se limita a remoo de secrees em
negativos (Tabela II). vias areas de grande calibre.
Paludo et al. [16] realizaram um estudo randomizado com
Tabela II - Classificao metodolgica dos ensaios clnicos. 98 crianas com pneumonia aguda. Alm da vibrao, foi
Autor /ano Pontuao Pedro utilizada a DP, compresso torcica, percusso e a tapotagem.
McIlwaine PM et al. [14] 6/10 O estudo concluiu que a fisioterapia respiratria no acelera
Herry S et al. [15] NA a resoluo clnica (desfecho associado a outras variveis
Paludo C et al. [16] 6/10 importantes alm da fisioterapia como, por exemplo, agente
Lanza FC et al. [17] 5/10 etiolgico e complicaes) das crianas hospitalizadas com
Pupin MK et al [18] 4/10 pneumonia e pode ainda prolongar a durao da tosse e roncos
Gajdos et al [19] 6/10 que no deve ser associado a um efeito deletrio uma vez que
Postiaux et al [20] 6/10 na pneumonia a disfuno se encontra na rea de troca e a
Rochat I et al. [21] 5/10 tosse/roncos mostra que a secreo foi deslocada para vias a-
Castro G et al. [22] NA reas de grande calibre. Outros estudos seriam necessrios com
Gomes ELF et al. [23] 8/10 tcnicas que atinjam os alvolos e que promovam a variao
Lukrafka JL et al. [24] 7/10 do volume pulmonar para confirmar os efeitos da fisioterapia
Bayle MS et al. [25] 6/10 respiratria, por meio de tcnicas atuais que seriam mais re-
Reix P et al. [26] 7/10 comendadas respeitando a necessidade clnica dessas crianas.
Castro-Rodriguez JAC et al. [27] 6/10 Muitas vezes respostas divergentes so encontradas nos
Gonalves RAS et al. [28] NA estudos por no se fazer uma leitura aprofundada da disfuno
NA = No avaliado que o quadro clnico acarreta. A interveno fisioteraputica
deve ser baseada na disfuno e no no quadro clnico.
Discusso
Percusso/Tapotagem
As principais manobras utilizadas nos estudos foram:
vibrao, percusso, DP, TP e a ELPr. Sendo abordadas nas Um estudo de Lanza et al. [17], com 19 crianas menores
doenas: BVA (Bronquiolite Viral Aguda), sibilncia recor- de 2 anos, com quadro clnico de BVA foram divididas em
rente, pneumonia e FC (Fibrose cstica). Ficou muito claro 3 grupos: Grupo vibrocompresso + DP, Grupo tapotagem
nos resultados dos estudos selecionados que a eficcia das + DP e Grupo aspirao. Como resultado, as tcnicas de
tcnicas est mais bem relacionada a desfechos em curto prazo fisioterapia respiratria como a vibrocompresso ou tapota-
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gem associadas DP determinaram reduo do desconforto
respiratrio, maior eliminao de secreo e melhora da
ausculta pulmonar.
Para Gomide et al. [29], no h uma durao comprovada
cientificamente quanto ao tempo que deve ser feita a percus-
so. Sabe-se que o tempo deve ser baseado em funo das
condies individuais de cada paciente e da ausculta pulmo-
nar. Em estudos realizados com pacientes fibrocsticos variou
de 3 a 5 minutos o tempo da interveno a cada seguimento.
Em outro estudo comparando o uso da DP associado
percusso versus a presso expiratria positiva em pacientes
com FC, o resultado foi melhor para o grupo que recebeu a
presso expiratria positiva, melhorando em todos os par-
metros a funo pulmonar [14]. Novamente a necessidade
de um correto diagnstico disfuncional para uma melhor
interveno se faz necessria para a comprovao dos reais
efeitos das tcnicas de fisioterapia.
A tapotagem ainda bastante utilizada, porm deve ficar
claro que sua eficcia limitada em doenas ou disfunes
localizadas em vias areas de pequeno e mdio calibre e espe-
cialmente nas vias areas de troca (alvolos) onde se faz neces-
srio a variao do volume pulmonar. Outro fator limitante
desta tcnica a capacidade da mo humana gerar a frequncia
necessria em hertz para que a ao proposta pela tcnica de
fluidificar as secrees para serem carreadas sejam alcanadas.
A mo gera no mximo 8 Hz e o tixotrpismo ocorre com
frequncias entre 25 a 35Hz (oscilaes por segundo) [30].
Drenagem postural (DP)
Dos estudos encontrados, a tcnica de DP foi indicada em
cinco estudos, utilizada em doenas como a BVA e pneumo-
nia. Associada a outras tcnicas ela tem o efeito de drenar as
secrees para as vias areas proximais, facilitando assim sua
remoo. Gonalves et al. [28] avaliaram 30 lactentes com
BVA, usando a tcnica de DP associada vibrao. Observou-
-se uma diminuio da FR em 6 e 9 minutos aps a terapia
e aumento da SpO2 aos 6 e 9 minutos comparados antes
da fisioterapia. Novamente melhora em parmetros clnicos
devem ser enfatizados.
Ruiz e colaboradores [30] demonstraram a superioridade
da associao das tcnicas de DP associada percusso, seguida
de aspirao traqueal quando comparada ao grupo controle
que apenas realizou a aspirao traqueal. O resultado foi uma
diminuio significativa da resistncia do sistema respiratrio.
A questo fundamental que permeia a utilizao desta
tcnica em pediatria a postura de trendlemburg em lac-
tentes por ser um risco para refluxo gastro esofgico, porm
um estudo conduzido em 1998 por Phillips et al. [31], no
obteve este resultado de aumento ou agravamento do refluxo
em crianas de 1 a 27 meses, o que deve ser questionado
se esta postura necessria e eficaz. Outro fator limitante
a manuteno das crianas por tempo necessrio em cada
postura para que o efeito acontea (15 a 20 min). Na prtica
95
clnica observamos a utilizao de uma DP modificada em
decbito lateral e associada a outras tcnicas o que inviabiliza
a avaliao desta tcnica isolada.
Tosse provocada (TP)
A TP bastante utilizada na pediatria, em lactentes, onde
no temos a colaborao de uma tosse voluntria para a re-
moo de secreo, essa mesma exercida de forma reflexa.
Nos artigos encontrados a TP foi utilizada somente quando
no houve alternativa para a expectorao das secrees, sem
a presena de efeitos adversos [19,20].
Expirao Lenta e Prolongada (ELPr)
Lanza et al. [32] avaliaram as alteraes da mecnica respi-
ratria e do volume corrente (VC) aps a realizao da tcnica
ELPr, com 18 lactentes apresentando histria de sibilncia.
Aps o tratamento houve um aumento significativo do VC
e reduo da frequncia respiratria (FR), porm, no houve
mudanas nos valores da mecnica respiratria como com-
placncia. O estudo concluiu que a fisioterapia respiratria
capaz de melhorar os parmetros de VC e FR em lactentes
nessas condies. Gomes et al. [23] encontraram reduo da
gravidade por meio de escore clnico dos lactentes com BVA
que foram submetidos a tcnicas convencionais e atuais, po-
rm as crianas que foram tratadas com ELPr apresentaram
reduo importante das tiragens e retraes o que justifica o
achado de Lanza et al. [32] em relao ao aumento no VC
e suspiros.
Postiaux [33] em 1995, utilizou a ELPr e a TP em com-
binao com aerossolterapia (atrovent brometo de ipatrpio
e salbutamol) analisando a mecnica respiratria e os sons
pulmonares. A fisioterapia respiratria apresentou resultado
significativo referente taxa de sibilncia desses lactentes que
foi reduzida. J para Castro-Rodriguez [27], o uso da ELPr
junto com a TP no obteve benefcio nenhum em comparao
ao tratamento isolado com Salbutamol, em uma amostra de
48 lactentes com episdios agudos de sibilncia moderada.
Segundo Postiaux [9], para constatar a efetividade desta
tcnica preciso uma boa avaliao seguindo a ausculta pul-
monar ou simplesmente o aparecimento de tosse espontnea,
que nos confirma a mobilizao das secrees de distal para
proximal.
Os efeitos da ELPr esto mais evidentes na literatura por
ter avaliado mecnica respiratria durante a tcnica e a funo
pulmonar dos lactentes, alm disso a tcnica envolvida nos
ensaios clnicos de melhor qualidade [32,34].
Tcnica de Expirao Forada (TEF)
Gajdos et al. [19] conduziram um estudo multicntrico
com 496 lactentes (ensaio clnico randomizado) utilizando a
tcnica de expirao forada, neste estudo no foi encontrado
96
benefcio da Fisioterapia respiratria. importante lembrar que
a tcnica que foi utilizada nesse estudo, no indicada para
crianas com menos de 24 meses de idade, e, quando utilizada
junto com a drenagem postural clssica, pode aumentar o risco
de vmitos e de refluxo gastroesofgico alm de promover inter-
rupo do fluxo expiratrio nesta populao [8]. A combinao
destas tcnicas nesse estudo podem no ter beneficiado para a
melhora do desconforto respiratrio desses pacientes, alm de
ser fisiologicamente contra indicada para lactentes esta tcnica
no adequada para remoo de secreo das vias areas de
pequeno e mdio calibre como a disfuno promovida pela
BVA [23]. Desta forma sugerem-se novos estudos sobre as
tcnicas de fisioterapia respiratria respeitando as diferenas
anatomofisiolgicas apresentadas nas crianas.
Outra questo que pode ter contribudo para a reduo da
nota neste estudo de Gajdos [19] foi o desfecho relacionado
a tempo de internao o que j foi anteriormente discutido
como um desfecho multifatorial de difcil atribuio fisio-
terapia respiratria na BVA.
Dentre as outras tcnicas de fisioterapia respiratria vistas
nos estudos, destaca-se a tcnica inspiratria para reverso da
atelectasia (TILA), sendo uma tcnica bastante eficaz para
reverso de atelectasia, porm s h dois estudos sobre ela e
h necessidade de maiores investigaes principalmente com
maior rigor metodolgico [15,35].
Concluso
A presente reviso analisou os resultados sobre a interven-
o das tcnicas de fisioterapia respiratria atual e convencio-
nal em pediatria. As tcnicas mais usadas dentro dos estudos
foram: Vibrao, DP, ELPr e TP. As doenas mais pesquisadas
foram bronquiolite, pneumonia e atelectasias.
Deve-se ressaltar que cada tcnica h sua indicao pre-
cisa, na qual deve ser considerado o diagnstico disfuncional
realizado mediante ausculta pulmonar para assim escolher
a tcnica que seja eficaz para determinada disfuno. Os
resultados dos estudos apresentam-se bem controversos,
alguns evidenciando os benefcios da fisioterapia respiratria
em algumas variveis clnicas e desfechos em curto prazo e
outros relatando que a mesma no altera o desfecho clnico
dos pacientes. Entretanto, os achados nos diversos estudos
mostram que o recurso teraputico seguro, reduz a gravidade
do quadro clnico/disfuncional e no traz efeitos deletrios
para a funo respiratria em pacientes peditricos. No en-
tanto, imprescindvel a realizao de mais estudos de boa
qualidade nesta rea principalmente enfatizando o tamanho
do efeito destas intervenes.
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