REVISTAINSPIRAR movimento & sade

Ed. 35 - Vol. 7 - Nmero 3 - JUL/AGO/SET - 2015

A ATUAO DA FISIOTERAPIA PR-OPERATRIA

EM PACIENTES SUBMETIDOS CIRURGIA DE
REVASCULARIZAO DO MIOCRDIO: REVISO
SISTEMTICA

The preoperative physiotherapy action in patients submitted to myocardial

revascularization surgery: Systematic review

Elio Stein Jr1, Daniele Damaceno Strujak2

RESUMO
As doenas cardiovasculares esto entre as principais
causas de morte no mundo. Devido h esse crescente nmero,
cirurgia cardaca tornou-se um dos procedimentos mais reali-
zados a nvel mundial, por ser considerado um tratamento eficaz
a curto e mdio prazo. Porm, esse procedimento pode alterar
diretamente a funo pulmonar do paciente ocorrendo assim
s complicaes ps-cirrgicas. A fisioterapia pr-operatria
tem papel fundamental por atuar atravs de inmeras tcnicas
para preveno de tais complicaes. Devido escassez dos
estudos e a divergncia relacionada s tcnicas utilizadas para
este procedimento, verificou-se a necessidade de realizar uma
reviso sistemtica de forma a reunir e sintetizar informaes
relevantes sobre recursos disponveis atravs da fisioterapia para
preveno de eventuais complicaes ps-operatrias.
Descritores: Fisioterapia (especialidade), cuidados pr-
-operatrio, complicaes cirrgicas, revascularizao de
miocrdio.
ABSTRACT
Cardiovascular diseases are among the leading causes of
death worldwide. Due to this growing number, cardiac surgery
has become one of the most performed procedures worldwide,
to be considered effective in the short and medium term treat-
ment. However, this procedure can directly alter lung function
therefore causing the patient to post-surgical complications. The
preoperative physical therapy has a key role by acting through
numerous techniques to prevent such complications. With the
absence of studies and divergence related techniques used for
this procedure, it was needed to conduct a systematic review
in order to gather, synthesize. Relevant information about the
available resources in physiotherapy to prevent the possible
post-surgical complications.
Descriptors: Physiotherapy (specialty), Preoperative care,
Surgical complications, Revascularization of myocardium

1Fisioterapeuta, Docente do Curso de Fisioterapia Faculdade Paranaense FAPAR/ Curitiba - PR

2Acadmica do Curso de Fisioterapia Faculdade Paranaense FAPAR/ Curitiba - PR

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INTRODUO
As doenas cardiovasculares esto entre as principais cau-
sas de morte no mundo1,2. Existem vrias tcnicas de tratamentos
para essas doenas, porm, nos dias de hoje tornou-se crescente
os procedimentos cirrgicos. A cirurgia cardaca em especial a
revascularizao de miocrdio um tratamento considerado
eficaz a curto e mdio prazo1.
As complicaes pulmonares so as causas mais comuns
de morbidade e mortalidade em pacientes submetidos a cirurgias
cardacas, pois o procedimento cirrgico torcico pode alterar
a mecnica respiratria influenciando diretamente na funo
pulmonar deste indivduo3,4,5,6.
Existem estudos antigos tanto de fisioterapeutas como
de mdicos cirurgies sobre a importncia da fisioterapia pr-
-operatria para preveno destas complicaes7. Dentro desta
linha a fisioterapia pr-operatria tem sido cada vez mais requi-
sitada por atuar atravs de inmeras tcnicas para a preveno
RESULTADOS
de tais complicaes no perodo ps-operatrio1. A tabela 1 contm informaes referente aos escores
descrito na literatura que, alm de uma grande escassez, obtidos por cada estudo na escala de PEDro.
os estudos relacionados fisioterapia pr-operatria apresentam
uma grande divergncia h respeito das tcnicas utilizadas3,5,
Tabela 1 - Pontuao dos estudos no escore de PEDro
ento realizou-se a presente reviso sistemtica com objetivo
de reunir e sintetizar informaes relevantes sobre recursos
disponveis atravs da fisioterapia para preveno de eventuais
complicaes ps operatrias.

MATERIAIS E MTODOS
Com o intuito de atingir o objetivo proposto, realizou-se
uma reviso sistemtica de carter qualitativo e quantitativo,
esse mtodo permitiu realizar a busca e sintetizar estudos feitos
sobre o tema em questo.
Os artigos para esta reviso foram selecionados nas
seguintes bases de dados: BIREME, ScieLO, Portal do Capes, Segundo a Escala de PEDro onde 1 se refere a itens comtemplados e 0
os descritores selecionados foram: fisioterapia (especialidade), para os itens no contemplados.
cuidados pr-operatrio, complicaes cirrgicas e revascula-
rizao de miocrdio. Os descritores foram utilizados de forma
combinada para busca.
Nas bases de dados supracitadas foram encontrados 16
artigos. Como critrios de incluso foram utilizados artigos em
ingls e portugus, publicados no perodo entre 2005 e 2014.
Para critrio de excluso foi utilizado a Escala de PEDro
que consiste em auxiliar os utilizadores da base de dados quanto
qualidade metodolgica dos artigos selecionados atravs do
critrio de incluso, bem como avaliar a descrio estatstica.
Os artigos foram submetidos de forma ntegra e original a Es-
cala de PEDro, e os que no obtiveram pontuao mnima de
5 pontos na escala foram exclusos desta reviso, assim como
foram exclusos tambm os artigos de reviso de literatura.
Aps a anlise realizada por 2 pesquisadores, 11 artigos
foram excludos, 2 por no atingirem a pontuao mnima de
5 pontos na escala de PEDro e 9 por se tratar de artigos de
reviso, na seleo final, foram inclusos apenas 5 artigos que
contemplaram os critrios estipulados para que fosse possvel
obter o objetivo proposto para esta reviso.

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O quadro1 trs informaes dos ensaios clnicos selecio-
nados para esta reviso, abordando tipo de interveno fisiote-
raputica, tempo de durao da interveno, caractersticas da mais comuns segundo Leguisamo8, Herdy9, Feltrim10, so as
amostra e suas concluses.
Quadro 1 - Caractersticas dos estudos utilizados nesta reviso, publi-
cados entre 2005 e 2014, abordando a fisioterapia pr-operatria em pacientes
submetidos cirurgia de revascularizao de miocrdio.
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DISCUSSO
As complicaes pulmonares ps-operatrias (CPPs)
atelectasias, pneumonias e derrames pleurais. Segundo Am-
brozim & Cataneo11, essas complicaes esto relacionadas aos
fatores de risco pr-operatrios associados ao trauma cirrgico,
que influenciam diretamente na mecnica respiratria e ndice
de trocas gasosas dos pacientes. Dentro desta mesma linha
podemos citar o estudo realizado por Morsch12 que avaliou o
padro ventilatrio, clnico e perfil radiolgico dos pacientes que
seriam submetidos cirurgia de revascularizao de miocrdio
esses dados foram avaliados no pr-operatrio e no sexto dia
aps a cirurgia onde foi observada diminuio significativa do
Volume Expiratrio Final, Capacidade Vital Forada e da fora
muscular ventilatria, atravs desses dados Morsch12 relatou
que as principais complicaes ps-operatrias ocorreram com
maior incidncia no sexto dia aps a cirurgia quando compara-
dos ao primeiro dia. Com tal resultado Morsch12 conclui que os
pacientes que sero submetidos cirurgia de revascularizao
de miocrdio necessitam da fisioterapia pr-operatria de forma
profiltica.
Feltrim10(APUD Hulzebos) concluiu em seu artigo que
o treinamento muscular inspiratrio realizado no perodo pr-
-operatrio foi capaz de reduzir complicaes pulmonares como
pneumonia e atelectasia, devido melhora da fora e endurance
dos msculos respiratrios, sendo calculado o risco pela clas-
sificao de CPP com RR( risco relativo) de 49% e RRA (risco
relativo absoluto) de 17%, e para cada seis indivduos tratados
evitou-se uma complicao pulmonar. Herdy9 tambm relatou
a reduo na incidncia de atelectasias no ps-operatrio com
RR de 15%, em relao incidncia de pneumonia Herdy9
destacou que no grupo submetido fisioterapia pr-operatria
no houve nenhum caso de pneumonia contra sete casos regis-
trados no grupo controle. Brag13 tambm realizou um estudo
observacional em 263 pacientes, sendo que 159 fizeram parte
do grupo que recebeu fisioterapia pr-operatria e o protocolo
foi constitudo por espirometria de incentivo, exerccios de
respirao profunda, tosse e deambulao, chegando con-
cluso que a nica reduo significativa foi a atelectasia 17%
contra 36% no grupo controle. J Leguisamo8 no relatou a
diminuio nos casos de atelectasia e pneumonia no grupo que
recebeu a interveno pr-operatria, ento sugeriu a realizao
de mais estudos para verificar a eficcia do tratamento, pois, os
nmeros encontrados em seu estudo no foram suficientes para
tal comprobabilidade.
A incidncia de derrame pleural foi avaliada no estudo
de Leguisamo8 que no relatou o resultado como significativo,
porm Herdy9 descreveu a incidncia no grupo que realizou a
fisioterapia pr-operatria em 6% e no grupo controle de 13%,
corroborando com o estudo de Feltrim10 que apesar de no ter
descrito o resultado separadamente para derrame pleural, pois
separou as complicaes por graus de complicaes, relatou a
diminuio da incidncia como significativa.
Em dois estudos foi observada a restaurao dos par-
metros ventilatrios, Sobrinho14 descreveu em seu estudo que a
interveno fisioteraputica teve papel relevante, de modo que
os indivduos do grupo que recebeu a fisioterapia pr- operatria
restauraram de forma antecipada e significativa os parmetros-
ventilatrios avaliados antes da cirurgia quando comparados
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ao grupo controle, j Hinterholz15 no observou diferenas
significativas entre os grupos nas medidas de fora muscular
respiratria e ventilatria, justificando que, tal fato pode ter
ocorrido por insuficincia na quantidade das intervenes (cinco
sesses consecutivas durante uma semana), que consequente-
mente resultou em um curto programa de treinamento muscular
respiratrio, relatando que se houvesse um programa com mais
intervenes, poderia ocorrer de forma significativa o aumento
da fora muscular respiratria nos pacientes observados no gru-
po que recebeu fisioterapia pr-operatria, sugerindo ento que,
a fisioterapia pr-operatria deve ser iniciada em mdia quinze
dias antes da cirurgia, justificando-se atravs do estudo realizado
por Galvan16 e Feltrim10 que confirmam que os pacientes que
realizaram esse treinamento obtiveram ganhos significativos em
relao a fora muscular respiratria, aps intervenes dirias no perodo ps-operatrio no houve diferena significativa
no perodo de duas semanas.
A incidncia na reduo do tempo em que os pacientes
permaneceram na ventilao mecnica invasiva tambm foi
discutida por dois autores Herdy9 e Feltrim10. Herdy9 relatou a
diminuio de 5 horas nos pacientes que realizaram a fisioterapia
pr-operatria quando comparado ao grupo controle. J Feltrim10
descreveu a diferena entre os grupos de uma hora. Os dois
autores propem que tal achado se deve ao fato da abordagem
fisioteraputica pr-operatria ter influenciado positivamente
na funo dos msculos respiratrios e consequentemente na
melhora da funo pulmonar. Esses relatos tornam-se de grande
relevncia levando em considerao o estudo de Carrilho17 que
cita o excesso de tempo que os pacientes so submetidos ven-
tilao mecnica invasiva como um dos principais causadores de
complicaes sendo a pneumonia (PAV Pneumonia Associada
a Ventilao Mecnica) a mais comum delas.
Herdy9 foi o nico autor que descreveu sobre os casos
de fibrilao atrial (FA), que considerada a arritmia mais
freqente ps-cirrgica. Segundo estudo de Ferro18 a FA ocorre
nos primeiros cinco dias aps a cirurgia tendo maiores ndices
entre 24 e 72 horas. No estudo de Herdy9 houve uma reduo
de 3%quando comparados os grupos. Herdy9 associa essa
diminuio ao exerccio j que seu protocolo continha exerc-
cios progressivos com intensidade de 2 METS com aumento
da intensidade para 4 METS, subir e descer escadas alm dos
exerccios respiratrios com espirmetro de incentivo e res-
pirao com PPI, Herdy9 atribui esse resultado a melhora da
capacidade funcional que foi avaliada em seu estudo atravs do
teste de caminhada de seis minutos onde o grupo que recebeu a
interveno fisioteraputica obteve um resultado de 72 metros de
distncia contra 52 metros percorridos pelo grupo de controle,
tal associao feita por Herdy9 pode ser confirmada atravs do
estudo de Nery19 que avaliou a influncia da prtica de exerccios
fsicos em pacientes que foram submetidos revascularizao de
miocrdio, e o resultado encontrado foi favorvel aos pacientes
que foram considerados no sedentrios antes da cirurgia, Nery19
concluiu que os indivduos que realizaram atividade fsica antes
da cirurgia tiveram uma reduo no tempo de internamento e
complicaes no perodo de um ano.
Leguisamo8 realizou um estudo no qual verificou a efetivi-
dade de um programa de orientao fisioteraputica no perodo
pr-operatrio nos pacientes que aguardavam a cirurgia, o estu-
do foi realizado em 86 pacientes que foram divididos em dois
grupos, o grupo de interveno recebeu orientao por escrito
quinze dias antes da cirurgia, j o grupo de controle recebeu
somente os cuidados de rotina do hospital, ao final Leguisamo8
concluiu que o grupo que recebeu as orientaes por escrito se
mostrou mais colaborativo com o tratamento ps-operatrio e
descreveu tambm a reduo no tempo de internao destes
pacientes, e com isso relatou a reduo com gastos hospitala-
res, dentro desta mesma linha Herdy9 e Sobrinho14 chegaram
mesma concluso relacionada ao tempo de internamento dos
pacientes em seus respectivos estudos. Ainda dentro do contexto
de orientaes Garbossa20 no seu estudo verificou a orientao
pr-operatria sobre o nvel de ansiedade de pacientes, Gar-
bossa20 utilizou a escala analgica de dor para avaliar quadros
lgicos e tambm utilizou o questionrio Beck Anxiety Scale
for, para analisar os nveis de ansiedade. Ento Garbossa20 ve-
rificou que os nveis de ansiedade foram mais baixos no grupo
que recebeu as orientaes no perodo pr-operatrio, porm,
entre os grupos quando relacionados aos nveis de ansiedade.
Pode-se compreender atravs desses estudos que a fisiote-
rapia atua de forma positiva na preveno das CPPs, atravs do
treinamento muscular inspiratrio, dos exerccios respiratrios e
exerccios funcionais ajudando a reestabelecer de forma precoce
os padres ventilatrios dos pacientes submetidos a CRM e seu
possvel retorno precoce as suas AVDs. Porm, como j citado
nesta reviso encontra-se uma grande dificuldade em achar
artigos com boa qualidade metodolgica e com um protocolo
especifico para esta prtica clinica, gerando uma grande diver-
gncia sobre a melhor conduta para tal prtica.
CONCLUSO
Pelo exposto fica claro que a fisioterapia pr-operatria
de suma importncia na preveno das CPPs, porm,
apresenta-se artigos com baixa qualidade metodolgica o que
gera divergncia nas tcnicas utilizadas em tal pratica clinica.
Sugere-se que maior detalhamento metodolgico nos estudos
sejam realizados para comprovar devidamente tcnicas efetivas
nas possveis complicaes ps-operatrias as CRM.
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