PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DOLOKSANGGUL

Jln. Rumah Sakit Umum No. 1 Telp/Fax. (0633) 31022
DOLOKSANGGUL

FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :....

Umur : .......

Alamat :

Hubungan dengan pasien :...................

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohaniaan

agama/kepercayaan..

Kepada Rumah Sakit Umum Daerah Doloksanggul terhadap pasien:

Nama :...

No. RM :...

Umur : ..

Alamat :...

Demikian surat permohonan permintaan pelayanan kerohaniaan ini saya buat, atas perhatiannya
saya ucapkan terima kasih.

Doloksanggul, ..

Yang menyetujui

(___________________) (_______________________)