N Diagnosa NOC NIC

o Keperawatan
1. Ketidakefektifan Setelah diberikan asuhan Airway Suction
bersihan jalan nafas keperawatan ....x24 jam a. Pastikan kebutuhan oral/
berhubungan dengan : diharapkan bersihan jalan tracheal suctioning
a. Lingkungan nafas efektif dengan kriteria b. Auscultasi suara nafas sebelum
1) Perokok pasif hasil : dan sesudah suctioning
2) Mengisap asap a. Mendemonstrasikan batuk c. Informasikan pada klien dan
3) Merokok efektif dan suara nafas keluarga tentang suctioning
b. Obstruksi jalan yang bersih, tidak ada d. Minta klien nafas dalam
nafas sianosis dan dyspneu sebelum suction dilakukan
1) Spasme jalan (mampu bernafas dengan e. Berikan O2 dengan
nafas mudah, tidak ada pursed menggunakan nasal untuk
2) Mokus dalam lips) memfasilitasi suction
jumlah b. Menunjukan jalan nafas nasotrakeal
berlebihan yang paten (klien tidak f. Gunakan alat yang steril setiap
3) Eksudat dalam merasa tercekik, irama melakukan tindakan
jalan alveoli nafas, frekuensi pernafasan g. Anjurkan pasien untuk istirahat
4) Materi asing dalam rentang normal, dan nafas dalam setelah kateter
dalam jalan tidak ada suara nafas dikeluarkan dari nasotrakeal
nafas abnormal) h. Monitor status oksigen pasien
5) Adanya jalan c. Mampu i. Hentikan suction dan berikan
nafas buatan mengidentifikasikan dan oksigen apabila pasien
6) Sekresi mencegah faktor yang menunjukan bradikardi,
bertahan/sisa dapat menghambat jalan peningkatan saturasi O2, dll
ekskresi nafas
7) Sekresi dalam Airway management
bronki a. Buka jalan nafas, gunakan
c. Fisiologi tehnik chin lift atau jaw trust
1) Jalan nafas bila perlu
alergik b. Posisikan pasien untuk
 2) Asma memaksimalkan ventilasi
3) Penyakit paru c. Identifikasi pasien perlunya
obstruktif pemasangan alat jalan nafas
kronik buatan
4) Hiperplasia d. Pasang mayo bila perlu
dinding brokial e. Lakukan fisioterapi dada jika
5) Infeksi perlu
6) Disfungsi f. Keluarkan sekret dengan batuk
neuromuskular atau suction
g. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara nafas tambahan
h. Lakukan suction pada mayo
i. Berikan bronkodilator bila
perlu
j. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
k. Monitor respirasi dan status
O2
2. Ketidakefektifan pola Setelah diberikan asuhan Airway Management
nafas berhubungan keperawatan ....x24 jam a. Buka jalan nafas, gunakan
dengan diharapkan pola nafas efektif teknik chin lift atau jaw thrust
a. Deformitas dinding dengan kriteria hasil : bila perlu
dada a. Mendemonstrasikan batuk b. Posisikan pasien untuk
b. Keletihan efektif dan suara nafas memaksimalkan ventilasi
c. Hiperventilasi yang bersih, tidak ada c. Auskultasi suara nafas, catat
d. Sindrom sianosis dan dyspneu adanya suara tambahan
hipoventilasi (mampu bernafas dengan d. Identifikasi pasien perlunya
e. Ansietas mudah, tidak ada pursed pemasangan alat jalan nafas
lips) buatan
Batasan karakteristik: b. Menunjukan jalan nafas
a. Perubahan yang paten (klien tidak Oksigen therapi
kedalaman merasa tercekik, irama a. Pertahankan jalan nafas yang
pernapasan nafas, frekuensi paten
b. Bradipneu pernapasan dalam rentang b. Atur peralatan oksigenasi
c. Penurunan tekanan normal, tidak ada suara c. Monitor aliran oksigen
ekspirasi nafas abnormal) pertahankan posisi pasien
d. Penurunan c. Tanda-tanda vital dalam d. Observasi adanya tanda-tanda
ventilasi semenit rentang normal (tekanan hipoventilasi
e. Penurunan darah, nadi, pernapasan) e. Monitor adanya kecemasan
kapasitas vital pasien terhadap oksigenasi
f. Dispneu
g. Pernapasan cuping Vital sign moinitoring
hidung a. Monitor TD, nadi, suhu, dan
h. Ortopneu RR
i. Pernapasan bibir b. Catat adanya fluktuasi tekanan
j. Takipneu darah
k. Penggunaan otot c. Monitor vital sign saat pasien
aksesorius untuk berbaring, duduk, berdiri
bernapas d. Monitor TD, nadi, dan RR,
sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
e. Monitor frekuensi dan irama
pernapasan
f. Monitor pola pernapasan
abnormal
g. Monitor suhu, warna, dan
kelembaban kulit
h. Monitor sianosi perifer
i. Monitor adanya cushing triad
(tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan
 sistolik)
j. Identifikasi penyebab dari
perubahan vital sign

3. Gangguan pertukaran Setelah diberikan asuhan Airway management

gas berhubungan keperawatan ....x24 jam
dengan diharapkan gangguan
a. Perubahan pertukaran gas berkurang
membran alveolar- dengan criteria hasil:
kapiler a. Mendemonstrasikan
b. Ventilasi-perfusi peningkatan ventilasi
dan oksigenasi yang
Batasan karakteristik adekuat
a. pH darah arteri b. Memelihara kebersihan
abnormal paru-paru dan bebas dari
b. Pernapasan tanda-tanda distress
abnormal (mis. pernapasan
kecepatan, irama, c. Mendemonstrasikan
kedalaman) batuk efektif dan suara
c. Warna kulit nafas yang bersih, tidak
abnormal (mis. ada sianosis dan dyspnea
pucat, kehitaman) (mampu mengeluarkan
d. Sianosis (pada sputum, mampu bernafas
neonatus saja) dengan mudah, tidak ada
e. Penurunan pursed lips)
karbondioksida d. tanda-tanda vital dalam
f. Diaforesis batas normal
g. Dispnea
h. Sakit kepala saat
bangun
i. Hiperkapnia
a. Buka jalan nafas, gunakan
tehnik chin lift atau jaw trust
bila perlu
b. Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
c. identifikasi pasien perlunya
pemasangan alat jalan nafas
buatan
d. lakukan fisioterapi dada jika
perlu
e. Keluarkan secret dengan batuk
atau suction
f. Auskultasi suara nafas, catat
adanya suara tambahan
g. Berikan brokodilator bila perlu
h. Atur intake untuk cairan
mengoptimalkan
keseimbangan
i. Monitoringrespirasi dan status
O2
Respiratory Monitoring
a. Monitor rata-rata, kedalaman,
irama, dan usaha respirasi
b. Catat pergerakan dada, amati
kesimetrisan, penggunaan otot
 j. Hipoksemia tambahan, retraksi otot
k. Hipoksia supraclavicular dan otot
l. Iritabilitas intercostal
m. Nafas cuping c. Monitor suara nafas seperti
hidung dengkur
n. Gelisah d. Monitor pola nafas :
o. Somnolen bradpnea, takipenia,
p. Takikardi kussmaul, hiperventilasi,
q. Gangguan cheyne stokes, biot
penglihatan e. Catat lokasi trakea
f. Monitor kelelahan otot
diafragma (gerakan
paradoksis)
g. Auskultasi suara nafas, catat
area penurunan/ tidak adanya
ventilasi dan suara tambahan
h. Tentukan kebutuhan suction
dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan
nafas utama
i. Auskultasi suara paru setelah
tindakan untuk mengetahui
hasilnya

4. Intoleransi aktivitas Setelah diberikan asuhan Activity Therapy

berhubungan dengan keperawatan selama ...x24 jam a. Bantu klien untuk
a. Ketidakseimbangan diharapkan dengan kriteria mengidentifikasi aktivitas
antara suplai dan hasil: yang mampu dilakukan
kebutuhan oksigen a. Berpartisipasi dalam b. Bantu klien untuk memilih
b. Kelemahan umum aktivitas fisik tanpa aktivitas konsisten yang
c. Tirah baring atau disertai peningkatan sesuai dengan kemampuan
 imobilisasi tekanan darah, nadi, dan fisik, psikologi, dan social
RR
Batasan karakteristik: b. Mampu melakukan
a. Respon tekanan aktivitas sehari-hari
darah abnormal (ADLs) secara mandiri
terhadap aktivitas c. Tanda-tanda vital normal
b. Respon frekuensi d. Energy psikomotor
jantung abnormal e. Level kelemahan
terhadap aktivitas f. Sirkulasi status baik
c. Ketidaknyamanan g. Status respirasi pertukaran
setelah beraktivitas gas dan ventilasi adekuat
d. Dipsnea setelah
beraktivitas
e. Menyatakan merasa
letih
f. Menyatakan merasa
lemah