PNEUMONIA

DAMYRIS MATTOS MEDICINA UNIVASF

DEFINIO CLNICA: Infeco do FISIOPATOLOGIA

parnquima pulmonar decorrente da
infeco por algum microrganismo A pneumonia resulta da proliferao
seja ele bacteriano, viral ou fngico. do patgeno nos espaos alveolares e
da resposta dos hospedeiro a estes
DEFINIO HISTOPATOLGICA: agentes patognicos.
Preenchimento do espao alveolar
por infiltrado necroinflamatrio e Como o microrganismo chega as vias
exsudato purulento, contendo restos areas superiores?
celulares, neutrfilos e bactrias. Aspirao do contedo
orofarngeo: forma mais comum
SE DIVIDEM EM: PNEUMONIA pelo qual o pulmo inoculado
ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC), com micro-organismos
PNEUMONIA ASSOCIADA A patognicos, chamada
SERVIOS DE SADE OU microaspirao ocorre em
NOSOCOMIAL (PASS) indivduos saudveis durante o
sono, por colonizao da
orofaringe com ,por exemplo,
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA Streptococcus pneumonia,. J a
COMUNIDADE macroaspirao ocorre em
indivduos com uma alterao
PAC aquela que acomete: sensorial, rebaixamento da
Pacientes sem histria de conscincia, anormalidade dos
internao. reflexos protetores da tosse ou
do vmito, ou at mesmo refluxo
Pacientes com >48h nos ltimos
gastresofgico substncial.
90 dias.
Inalao de partculas
Pacientes sem histrico do uso
aerossolizadas: gotculas em
de ATB EV, quimioterapia ou
suspenso que variam de 0,5 a
tratamento para lcera de
1um. Sendo os agentes
presso nos ltimos 30 dias.
patognicos mais agressivos
Pacientes NO oriundos de nessa forma de transmisso:
unidades especiais de internao Mycobacterium tuberculosis,
prolongada (asilos, home care) Legionella pneumophila, Yersinia
Pacientes que no se encontram pestis, Bacillus anthracis e
sobre tratamento em clinicas de alguns vrus.
dilise.
 Infeco da corrente sangunea: por
disseminao hematognica ou por
extenso direta dos espaos pleural
ou mediastinal infectado. Ocorrem
em casos como na sepse
estafiloccia ou na endocardite de
corao direito.
Para que ocorra a infeco o patgeno
deve ser capaz de superar diferentes
barreiras, inicialmente transpor pelos e
conchas nasais que retm partculas
maiores, a rvore brnquica que por ser
ramificada retm partculas no
revestimento das vias respiratrias, onde
atividade mucocilar e fatores
antibacterianos locais eliminam os
patgenos. Alm dos reflexos de tosse e
engasgo, da flora normal aderida a
mucosa da orofaringe. Secreo de IgA
especfica.
Se o microrganismo for suficientemente
pequeno para ser inalado at os alvolos
ainda necessitam romper a ao dos
macrfagos alveolares auxiliados por
protenas locais como A e D do
surfactante, IgG, IgM, complemento,
fibronectina, lisozima, prot ligadora do
Ferro. Sendo que o IgM ativa o sistema
complemento, capaz de destruir bactria
por lise, j o IgG opsoniza a bactria.
Mecanismos de evaso dos diferentes
patgenos:
Chlamydophila pneumoniae produz
um fator ciliosttico;
Mycoplasma pneumoniae pode
cortar o clio;
o vrus Influenza causa reduo da
depurao do muco traqueal que
pode durar at 12 semanas aps a
infeco;
Streptococcus pneumoniae produz
uma srie de fatores de virulncia,
entre eles proteases que podem
clivar a IgA, cpsula que inibe a
fagocitose, pneumolisina,
neuroaminidase, hialuronidase;
Micobactrias, Nocardia sp,
Legionella pneumophila so
resistentes atividade microbicida
dos fagcitos.
Quando a capacidade do macrfago
alveolar de fagocitar e lisar o patgeno
suplantada evidencia-se a pneumonia.
Com isso, o macrfago ativam a resposta
inflamatria para reforar as defesas das
vias areas inferiores.
A RESPOSTA INFLAMATRIA DO
HOSPEDEIRO O PRINCIPAL FATOR
DESENCADEANTE DA CLNICA DA
PNEUMONIA.
A liberao de IL-1 e TNF provoca a
febre. Quimiocinas como IL-8, C5a,
leucotrieno b4 liberados pelo endotlio e
epitlio vascular. A IL-8 e o fator de
estimulao de colnia de granulcitos
estimulam a liberao de neutrfilos e
sua atrao ao pulmo causando a
leucocitose.
A hemoptise causada porque os
mediadores inflamatrios liberados pelos
macrfagos e pelos neutrfilos levam ao
extravasamento alveolocapilar,
possibilitando at que eritrcitos
atravessem a membrana alveolocapiar,
sendo este extravasamento o
responsvel pelos infiltrados
radiogrficos e pelos estertores
detectveis ausculta. J a hipoxemia
atribuda ao preenchimento dos espaos
alveolares. A dispneia causada pela
reduo da complacncia pulmonar
secundria ao extravasamento capilar,
hipoxemia, hiperestimulao do centro
respiratrio, secrees profusas,
broncoespasmos.
HISTOPATOLOGIA
J sabemos que pneumonia o
preenchimento do espao alveolar por
infiltrado necroinflamatrio e exsudato
purulento, contendo restos celulares,
neutrfilos e bactrias.
Porm, o processo pneumnico se
instala e evolui em 4 fases:
1. Congesto: bactrias se multiplicando
rapidamente no interior dos alvolos,
vasos dilatados e ingurgitando-se de
sangue. Exsudato fibronoso, pouco
neutroflico j pode ser visto no espao
alveolar.
2. HEPATIZAO VERMELHA: 4. RESOLUO OU ORGANIZAO: o
caracteriza-se por exsudao de exsudato d lugar a um material
hemcias, neutrfilos e fibrina para o semifluido e granulado, formado por
interior dos alvolos. Espao alveolar restos celulares inflamatrios. Estes
totalmente ocupado por exsudato vo sendo consumidos por
predominante de hemcias. O aspecto macrfagos. Na maioria dos casos o
macroscpico do lobo pulmonar parnquima pulmonar retorna ao
acometido semelhante ao fgado, da normal.
o nome.
TIPOS HISTOPATOLGICOS DE
PNEUMONIA BACTERIANA:
LOBAR: consolidao alveolar
extensa, ocupando grande rea do
parnquima ou todo um lobo. Comum
com Streptococcus pneumoniae.
Padro causado por patgenos ade
alta virulncia.

3. HEPATIZAO CINZENTA:
hemcias comeam a se desintegrar
e o exsudato passa a ser basicamente
neutroflico e de restos celulares.
Sendo esta a fase supurativa da
pneumonia.
BRONCOPNEUMONIA: consolidao ETIOLOGIA
alveolar multifocal, mltiplos focos
acinares ou lobulares, coalescentes, Diversos agentes etiolgicos causam
predominantemente na regio a pac, podendo ser eles fngicos,
peribrnquica. Tipo mais frequente de vrais, bacterianos ou protozorios.
apresentao da pneumonia.
Qualquer agente infeccioso pode O AGENTE MAIS COMUM ( exceto
causar esse padro. para neonatos) O
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE ,
um diplococo gram-positivo.

PATGENOS DA PNEUMONIA
INFECCIOSA AGUDA:
1. Bactrias piognicas aerbicas
(quadro clnico tpico):
1. Streptococcus pneumoniae
2. Haemophilus influenzae
3. Moraxella pneumoniae
4. Klebsiella pneumoniae
5. Staphylococcus aureus
6. Streptococcus pyogenes
7. Pseudomonas aeruginosa.

2. Bactrias anaerbicas cavidade

bucal (pneumonia aspirativa):
1. Peptostreptococcus sp.
2. Fusobacterium nucleatium.
3. Prevotella sp.
4. Pseudomonas aeruginosa.

3. Germes atpicos (quadro clnico A

ou T):
1. Mycoplasma pneumoniae
2. Chlamydia pneumoniae
3. Legionella pneumophila

4. Vrus respiratrios (quadro clnico

atpico):
1. Influenza.
2. Parainfluenza.
3. Adenovirus
5. Outros (etiologia incomum): Tratamento recomendado com
1. Mycobacterium tuberculosis betalactmicos como penicilina G,
2. Hystoplasma capsulatum amoxicilina, ampicilina, cefuroxime,
3. Paracoccidioides braziliensis cefriaxone, cefotaxima. Macroldeos,
4. Cryptococcus neofarmans doxiciclina e fluoroquinolonas
respiratrias.
5. Pneumocystis jiroveci (HIV +)
6. Chlamydia psittaci (psitacose)
7. Coxiella burtnetti (febre Q) PNEUMONIA POR HAEMOPHILUS
INFLUENZAE: cocobacilo Gram-
OBS.: Segundo o Harrison, negativo, importante agente de
normalmente os patgenos atpicos infeco em crianas entre 3 meses e
so resistentes a antibiticos 5 anos e idosos > 65 anos, pacientes
betalactmicos, levando na com DPOC. Sendo o patgeno mais
necessidade de se tratar com um comum da pneumonia e
macroldeo, uma fluoroquinolona ou traqueobronquite do paciente com
uma trataciclina. DPOC.
Quadro clinico tpico, radiolgico de
PARTICULARIDADES DOS AGENTES broncopneumonia. Tratamento de
escolha com cefalosporina de 2
ETIOLGICOS como cefuroxime ou de 3 como
PNEUMONIA PNEUMOCCIA: ceftriaxone, ou amoxicilina-
causada pelo Streptococcus clavulanato.
pneumoniae, um diplococo Gram-
positivo, responsvel por 30-40% dos
casos de PAC aguda. Patgeno mais PNEUMONIA POR MORAXELLA
comum em todas as idades, exceto CATARRHALIS: diplococo gram-
neonatos. Quadro clnico de negativo causador em pacientes com
pneumonia tpica. Presena de escaro DPOC. Tratamento com prednisona.
de cor ferruginosa um dado a favor Quadro clinico igual ao do H.
da infeco por s.p. Fatores de risco inlfuenzae.
so doenas debilitantes, idade
avanada, IRC, neoplasias PNEUMONIA DE FRIENDLANDER por
linfoproliferativas hematolgica, Klebsiella pneumoniae: bastonete
transplante, AIDS, distrbios gram-negativo da fmilia das
imunolgicos. A principal defesa enterobacterias, altamente virulento,
contra esse patgeno a imunidade causa pneumonia grave, marcada por
humoral, atravs do sistema extenso infiltrado pulmonar, que pode
complemento. Na radiografia evoluir para pneumonia lobar. Quando
comumente se encontra acomete o lobo superior, este abaula-
broncopneumonia, mas pode algumas se na borda inferior, dando aspecto o
vezes apresentar pneumonia lobar. chamado pneumonia de lobo pesado.
Derrame pneumonico em 25-50%,
cavitaoes rarssimas.

Causa incomum de PAC, porm comum
em alcolicos, diabticos.
Causa de pneumonia necrosante
cavitria, podendo formar abscesso
pulmonar.
TTO: cefalosporina de 3 (ceftriaxone) ou
4 (cefepime) ou com fluoroquinolonas.
PNEUMONIA ESTAFILOCCICA:
O Staphylococcus aureus um coco
Gram-positivo, com tendncia a formar
cachos. Bactria muito virulente que
costuma causar pneumonia grave, com
letalidade elevada. Rara em adultos, afeta
grupos como usurios de drogas
endovenosas, pacientes debilitados, com
infeces abscedadas cutneas. Causa
mais comum de pneumonia hematognica
por disseminao. Importante causa de
pneumonia nosocomial.
70% ocorrem em crianas < 1 ano.
Quadro clnico agudo, quase sempre
comeando com uma broncopneumonia,
de evoluo rpida.
Tendncia por acometimento de pulmo
D e ao bilateralismo. Derrame em 40%
dos adultos e 70% das crianas.
Piopneumotrax em 25% dos casos.
Caracterstica marcante a formao de
pneumatoceles, cistos de parede fina
provenientes da passagem de ar ao
interstcio subpleural atravs de
pequenos orifcios bronquiolares.
Pode se tornar necrosante e cavitria,.
Diagnstico clnico e radiolgico.
Hemocultura positiva em 30-40% dos
casos.
Tratamento com oxacilina venosa.
Pacientes podem evoluir para sepse,
artrite, endocardite.
Letalidade alta em crianas.
PNEUMONIA POR STREPTOCOCCUS
PYOGENES: coco gram-positivo, com
tendncia a formar cadeias. Causa
incomum de pneumonia, porm frequente
em crianas escolares e adolescentes.
Geralmente vem antecedido de
faringoamigdalite aguda purulenta que
evolui para broncopneumonia com
grande incidencia de derrame
parapneumnico. Droga de escolha:
penicilina G-cristalina.
PNEUMONIA ASPIRATIVA POR
ANAERBIOS: pacientes com AVE,
convulses, intoxicao alcolica, por
exemplo, podem aspirar grande
quantidade de secreo farngea, sendo
esta pneumonia mais comum no pulmo
Direito pelo fato do bronquio direito ser
mais retificado com a traquia. Sendo o
segmento posterior do lobo superior mais
comum, seguido pelo superior do lobo
inferior. Quadro clnico de pneumonia
tpica, padro broncopneumnico
consolidativo, tendencia a formar
empiema (acmulo de pus) (90%) e
abcessos. TTO: clindamicina ou clavulin,
respectivamente.
PNEUMONIA POR LEGIONELLA Infecta entre 5-20 anos. O paciente
PNEUMOPHILA: pequeno cocobacilo pode apresentar dor na garganta, mal-
gram-negativo parasita intracelular estar, mialgia, febre baixa, cefalia,
obrigatrio. Uma das piores em tosse seca. Tosse pode se tornar
termos de gravidade e letalidade. produtiva, purulenta.
Inoculada diretamente nos alvolos. Rx: infiltrado broncopneumonico ou
Hbita naturalmente em meios intersticial. At 20% pode apresentar
aquticos, vivendo e se multiplicando um derrame pleural associado. Febre
em amebas e protozorios ciliados de entre 38 e 39C, calafrios, tremores.
gua doce. Resiste a grandes Infeces extra pulmonares: Miringite
variaes te Temperatura , pH e [O2]. bolhosa, anemia hemoltica por
Afeta principalmente maiores de 50 crioglutininas, eritema multiforme
anos, fumantes, imunodeprimidos. major (sndrome de Stevens Johnson),
Depende da imunidade celular para fenmeno de Raynaud e outras como
ser destrudo. miocardite, pericardite, ataxia
Clnica: febre alta <40, calafrios, cerebelar, Guillain-Barr, mielite
mialgia, cefaleia, tosse produtiva, dor transversa, poliatrite.
no peito, dispneia. Sinal de FAGET TTO: macroldeos como eitromicina,
(dissociao pulso-temperatura). 20- azitromicina ou claritromicina. Ou
50% apresentam diarreia, nausea, ainda doxicilina.
vomito. Dados alarmantes:
hiponatremia grave, elevao PNEUMONIA POR CHLAMYDIA
significativa de enzimas hepticas. ONEUMONIAE: bactrias de
Rx: Infiltrado broncopneumnico que parasistimos intracelular obrigatrio
logo evolui para condensao, por para seu ciclo vital. Transmitido pela
vezes bilateral. via respiratrio, porm baixa
Alguns pacientes podem evoluir para infectividade. Infeco geralmente
SEPSE e SDRA. subclnica com quadro de virose em
TTO: macroldeo venoso como VAS. Rouquido e sibilos so
claritromicina. Rifampicina + frequentes. Predomina em idosos (2
macroldeo ou quinolona, para casos causa branda).
de sepse. TTO: macroldeos ou doxicilina.
Letalidade entre 25-30%.
PSITACOSE: nome dado a infeco
PNEUMONIA POR MYCOPLASMA por Chlamydia psittaci, que acomete
PNEUMONIAE: aves e humanos. Apresenta tosse
seca ou mucoide, cefalia, febre e
Procaritico, envolvido por membrana mialgia. Hepatoesplenomegalia.
plasmtica trilaminar desprovido de Doxiciclina
parede celular, se adere ao epitlio
pelo antgeno P1, protena.
Transmitido pela via respiratria por PNEUMONIA VIRAL:
aerossis. O principal vrus o influenza,
seguido do parainfluenza e
adenovrus. Tropismo por clulas
epiteliais respiratrias.
Pneumonia rara, geralmente branda e
atpica., com sintomas durando de 3-5
dias. Febre 38-39C, calafrios, mialgia,
cefaleia e mal-estar. Dor de garganta,
coriza, tosse.
TTO: s indicado em casos graves e
feita com amantadina.
 MANIFESTAES CLNICAS CLNICA PARA IDOSOS:
A PAC PODE SER INDOLENTE A Quanto mais idoso e debilitado mais
FULMINANTE. distante da clnica apresentada: febre
BRANDA A FATAL. ausente ou baixa at 38,5C, ausncia
de tosse, expectorao purulenta e
TPICA:
leucocitose so comuns.
FEBRE (78%)
Muitas vezes o nico sinal
TAQUICARDIA prostrao, desorientao ou
CALARFRIO taquidispneia.
SUDORESE
TOSSE SECA OU PRODUTIVA RADIOGRAFIA DE TRAX
(82%) TPICA:
DOR TORCICA Trs situaes onde o Rx de trax
DOR PLEURTICA pode aparecer sem alterao:
AO EXAME FSICO: infiltrado retrocardaco, infiltrado
TAQUIPNIA, FR>24IPM muito tnue para ser identificado pelo
TAQUICARDIA, FC >100BPM Rx ou muito penetrado.
HIPOTENSO,
HIPERTERMIA Tax >38C
CREPITAES LOCALIZADAS O que eu costumo ver:
AO EXAME DO APARELHO Nas bacterianas comumente se v um
RESPIRATRIO: infiltrado do tipo alveolar
ESTERTORES INSPIRATRIOS broncopneumnico com mltiplas
SNDOME DE CONSOLIDAO
CARACTERIZADA POR SOM BRONQUIAL
condensaes lobulares
(SOBRO TUBRIO), AUMENTO DO coalescentes.
FRMITO TORACOVOCAL, SUBMACICEZ,
BRONCOFONIA (33 NITIDO) E A presena do branco areo se d
PECTORILQUIA FNICA. (33 pelos alvolos em volta do brnquio
SUSSURANDO ESCUTADO
NITIDAMENTE) estarem preenchidos de exsudato.
SNDROME DO DERRAME PLEURAL:
MRMURIA VESICULAR E FRMITO
TORACOVOCAL ABOLIDO; SUBMACICEZ Em alguns casos temos a
E EGOFONIA (33 NORMAL -> ESCUTO
ANASALADO) consolidao lobar.
S.Pneumoniae em crianas
EXAMES LABORATORIAIS principalmente pode apresentar
INESPECFICOS: manifestao radiolgica de
LEUCOCITOSE NEUTROFLICA COM pseudotumor.
DESVIO A ESQUEDA ENTRE 15-
35.000/mm
 QUADRO CLNICO ATPICO:
Comum na Mycoplasma pneumoniae,
entre 5 e 40 anos de idade.
Instalao subaguda, sndrome gripal
como dor de garganta, mal-estar,
mialgia, cefalia, tosse seca, febre 38-
39C, tosse com piora aps a 1
semana. Tosse seca que atrapalha o
sono.
Laboratorial mostra leucocitose
neutroflica em 20% dos casos.
Raio x: infiltrado pulmonar muito
maior do que o esperado, podenso ser
broncopneumnico (micoplasma ou
clamdia) ou do tipo intersticial
reticular ou reticulonodular (viroses).
DIAGNSTICO
Diante de um caso potencial o mdico
deve se fazer duas perguntas: 1. O
paciente tem pneumonia? Em caso
afirmativo, 2. qual a sua etiologia?
Em geral, responde-se a primeira
segundo a clnica e anlise
radiolgica e a ltima depende das
tcnicas laboratoriais
complementares.
DIAGNSTICO CLNICO:
Diferencial: distrbios infecciosos e
no infecciosos como bronquite
aguda, exacerbaes agudas da
bronquite crnica, insuficincia
cardaca, embolia pulmonar e so o PSI (ndice de pneumonia
pneumonite ps radiao.
A radiografia auxilia como parmetro
para diferenciar entre PAC e outros
distrbios, estimar gravidade e
comprometimento.
DIAGNSTICO ETIOLGICO:
A etiologia no pode ser determinada
com base unicamente na clnica.
Pode ser feito por:
1. Colorao de Gram e cultura do
escarro.
2. Hemocultura.
3. Testes para antgenos.
4. Reao em cadeia da polimerase
5. Sorologia.
TODO PACIENTE COM DERRAME
PLEURAL COM ESPESSURA
SUPERIOR A 10mm NA RADIOGRAFIA
DE DECBITO LATERAL, OU DE
QUALQUER DERRAME LOCULADO
DEVE SER FEITA TORACOCENTESE.
AUMENTO DE LINFONODOS
MEDIASTINAIS E HILARES SUGERE
INFECO FNGICA, POR
MICOBACTRIA OU CNCER.
CONDUTA CLNICA
ONDE EU TRATO? AMBULATRIO OU
INTERNAO?
As diretrizes do IDSA/ATS e do
Consenso Brasileiro sugerem que se
use um escore de gravidade para
auxiliar na tomada de deciso, dentre
os inmeros os mais recomendados
severa) e o CURB-65.
Mesmo com score eu devo considerar:
estado geral do paciente, capacidade
de tomar ou no a medicao oral,
apoio que ele ter durante o
tratamento ambulatorial, presena de
comorbidades que podem ser
descompensadas como diabtes,
DPOC, ICC.
PSI: analisa 20 variveis, mais voltado
a identificar paciente sob risco baixo CURB-65: usado para avaliar a
de mortalidade. Avalia-se idade, gravidade da doena, modo mais
doenas coexistentes, anormalidades rpido que analisa 5 variveis:
do exame fsico e das anlises
laboratoriais. SIGLA VARIVEL ALTERO PONTU
AO
Pacientes so classificados em 5
grupos com as seguintes taxa de C CONFUSO PRESENTE 1
mortalidade: 1 0,1%; 2 0,6%; 3- MENTAL
2,8%; 4- 8,2% ; 5 29,2%.
U UREIA >50mg/dL 1

R RESPIRA >30 irpm 1

O
B Baixa PA PAS <90 ou 1
PAD<60mm
Hg
65 IDADE > 65 anos 1

SCORE 0: Taxa de mortalidade em 30

dias de 1,5% - ambulatorial.
SCORE 2: TM em 30 dias de 9,2% -
devem ser hospitalizados.
SCORE 3: TM global 22% - UTI.
 TRATAMENTO

AS PNEUMONIAS COMUNITRIAS O PACIENTE DEVE APRESENTAR

DEVEM SER TRATADAS POR 7-10 MELHORA ENTRE 48 A 72 HORAS. SE
DIAS EM CLNICAS BRANDAS E 10-14 O QUADRO CLNICO PIORAR APS
DIAS, CHEGANDO AT A 21 DIAS EM 72 HORAS FALHA TARDIA.
CASOS MAIS GRAVES.

PROFILAXIA: Vacina anti-influenza,

vacina antipneumoccia.