Hari/ Dx Keperawatan
Tanggal
Nyeri Akut (00132)
Faktor yang berhubungan:
agen cedera biologis 1. Kontrol Nyeri (1605)
agen cedera fisik
agen cedera kimiawi
2.
Tujuan Rencana Intervensi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2 x 24 Manajemen Nyeri (1400)
jam diharapkan pasien membaik dengan indikator: Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, onset, frekuensi, kualitas, intensitas dan faktor
pencetus
Indikator A T Kolaborasi pemberian terapi analgetik
- Mengenali kapan nyeri Gunakan strategi komunikasi teraupetik untuk mengetahui
terjadi pengalaman nyeri dan sampaikan penerimaan pasien terhadap
- Menggunakan teknik nyeri
nonfarmakologi Berikan informasi mengenai nyeri, seperti penyebab nyeri,
- Melaporkan nyeri yang berapa lama nyeri akan dirasakan dan antisipasi dari
terkontrol ketidaknyamanan akibat prosedur
Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi
Ket: 1 = Tdk pernah menunjukan respon pasien terhadap ketidaknyamanan
2 = Jarang menunjukan Kurangi atau eliminasi faktor yang dapat mencetuskan atau
3 = Kadang-kadang menunjukan meningkatkan nyeri
4 = Sering menunjukan Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi
5 = Secara konsisten menunjukan Motivasi pasien untuk istirahat atau tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
Tingkat Nyeri (2102)
Indikator A T
- Mengerang&menangis
- Ekspresi nyeri wajah
- Tidak bisa istirahat
- TTV
Ket: 1 = Berat
2 = Cukup berat
3 = Sedang
4 = Ringan
5 = Tidak ada
No Diagnosa keperawatan Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
1. Nyeri akut berhubungan NOC : NIC :
dengan kerusakan jaringan.
Pain Level, Pain Management
Definisi : Pain control,
Lakukan pengkajian nyeri
Comfort level
Sensori yang tidak secara komprehensif
menyenangkan dan termasuk lokasi,
pengalaman emosional karakteristik, durasi,
yang muncul secara aktual Setelah dilakukan tindakan frekuensi, kualitas dan
atau potensial kerusakan keperawatan selama 1 X 24 faktor presipitasi
jaringan atau jam, nyeri pasien Observasi reaksi nonverbal
menggambarkan adanya berkurang dari ketidaknyamanan
kerusakan (Asosiasi Studi Kriteria Hasil : Gunakan teknik komunikasi
Nyeri Internasional): terapeutik untuk
serangan mendadak atau Mampu mengontrol mengetahui pengalaman
pelan intensitasnya dari nyeri (tahu penyebab nyeri pasien
ringan sampai berat yang nyeri, mampu Kaji kultur yang
dapat diantisipasi dengan menggunakan tehnik mempengaruhi respon nyeri
akhir yang dapat diprediksi nonfarmakologi untuk Evaluasi pengalaman nyeri
dan dengan durasi kurang mengurangi nyeri, masa lampau
dari 6 bulan. mencari bantuan) Evaluasi bersama pasien
Melaporkan bahwa dan tim kesehatan lain
Batasan karakteristik :
nyeri berkurang tentang ketidakefektifan
- Laporan secara verbal dengan menggunakan kontrol nyeri masa lampau
atau non verbal manajemen nyeri Bantu pasien dan keluarga
Mampu mengenali untuk mencari dan
- Fakta dari observasi nyeri (skala, intensitas, menemukan dukungan
- Posisi antalgic untuk frekuensi dan tanda Kontrol lingkungan yang
menghindari nyeri nyeri) dapat mempengaruhi nyeri
Menyatakan rasa seperti suhu ruangan,
- Gerakan melindungi nyaman setelah nyeri pencahayaan dan
berkurang kebisingan
- Tingkah laku berhati- Tanda vital dalam Kurangi faktor presipitasi
hati rentang normal nyeri
Pilih dan lakukan
- Muka topeng
penanganan nyeri
- Gangguan tidur (mata (farmakologi, non
sayu, tampak capek, farmakologi dan inter
sulit atau gerakan personal)
kacau, menyeringai) Kaji tipe dan sumber nyeri
untuk menentukan
- Terfokus pada diri intervensi
sendiri Ajarkan tentang teknik non
- Fokus menyempit farmakologi
(penurunan persepsi Berikan analgetik untuk
waktu, kerusakan mengurangi nyeri
proses berpikir, Evaluasi keefektifan kontrol
penurunan interaksi nyeri
dengan orang dan Tingkatkan istirahat
lingkungan) Kolaborasikan dengan
dokter jika ada keluhan dan
- Tingkah laku distraksi, tindakan nyeri tidak berhasil
contoh : jalan-jalan, Monitor penerimaan pasien
menemui orang lain tentang manajemen nyeri
dan/atau aktivitas,
aktivitas berulang-
ulang) Analgesic Administration

- Respon autonom Tentukan lokasi,

(seperti diaphoresis, karakteristik, kualitas, dan
perubahan tekanan derajat nyeri sebelum
darah, perubahan nafas, pemberian obat
nadi dan dilatasi pupil) Cek instruksi dokter tentang
jenis obat, dosis, dan
frekuensi
- Perubahan autonomic
dalam tonus otot
(mungkin dalam
rentang dari lemah ke
kaku)
- Tingkah laku ekspresif
(contoh : gelisah,
merintih, menangis,
waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh
kesah)
- Perubahan dalam nafsu
makan dan minum
Faktor yang berhubungan :
Agen injuri (biologi, kimia,
fisik, psikologis)
Cek riwayat alergi
Pilih analgesik yang
diperlukan atau kombinasi
dari analgesik ketika
pemberian lebih dari satu
Tentukan pilihan analgesik
tergantung tipe dan beratnya
nyeri
Tentukan analgesik pilihan,
rute pemberian, dan dosis
optimal
Pilih rute pemberian secara
IV, IM untuk pengobatan
nyeri secara teratur
Monitor vital sign sebelum
dan sesudah pemberian
analgesik pertama kali
Berikan analgesik tepat
waktu terutama saat nyeri
hebat
Evaluasi efektivitas
analgesik, tanda dan gejala
(efek samping)
Rencana Keperawatan
No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi
1. Nyeri akut b/d agen injuri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (1400)
(fisik, kelainan muskulo keperawatan selama x 24 1. Lakukan pengkajian nyeri secara kom-prehensif
skeletal dan system jam nyeri berkurang / hilang (lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas,
syaraf vaskuler dengan kriteria : dan faktor presipitasi).
2. Observasi reaksi non verbal dari
Batasan karakteristik : Tingkat nyeri (2102) ketidaknyamanan.
Verbal - Melaporkan nyeri ber- 3. Gunakan teknik komunikasi terapetik untuk
Menarik nafas pan-jang, kurang / hilang mengetahui pengalaman nyeri klien.
merintih - Frekuensi nyeri berku-rang 4.
/ Kaji kultur / budaya yang mempengaruhi respon
Mengeluh nyeri hilang nyeri.
Motorik - Lama nyeri berkurang 5. Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau.
- Menyeringaikan wajah.- Ekspresi oral berkurang / 6. Evaluasi bersama klien dan tim kesehatan lain
- Langkah yang ter-seok- hilang tentang ketidak efektifan kontrol nyeri masa
seok - Ketegangan otot berku-rang lampau.
- Postur yang kaku / tidak / hilang 7. Bantu klien dan keluarga untuk mencari dan
stabil - Dapat istirahat menemukan dukungan.
- Gerakan yang amat - Skala nyeri berkurang / 8. Kontrol lingkungan yang dapat mempe-ngaruhi
lambat atau terpaksa menurun nyeri (suhu ruangan, pencahayaan, dan
Respon autonom kebisingan)
- Perubahan vital sign Kontrol Nyeri (1605) 9. Kurangi faktor presipitasi nyeri.
- Mengenal faktor-faktor 10. Pilih dan lakukan penanganan nyeri
penyebab (farmokologi, non farmakologi dan inter-
- Mengenal onset nyeri personal)
- Jarang / tidak pernah 11. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk me-nentukan
melakukan tindakan intervensi.
pertolongan dengan non 12. Ajarkan tentang teknik non farmakologi.
analgetik 13. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri.
- Jarang / tidak pernah 14. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
menggunakan analgetik 15. Tingkatkan istirahat
- Jarang / tidak pernah 16. Kolaborasi dengan dokter jika ada keluhan dan
melaporkan nyeri kepa-da tindakan nyeri tidak berhasil.
tim kesehatan. 17. Monitor penerimaan klien tentang mana-jemen
- Nyeri terkontrol nyeri.
-
 Tingkat kenyamanan (2100) Andministrasi Analgetik (2210)
- Klien melaporkan kebu- 1. Tentukan lokasi, karateristik kualitas, dan derajat
tuhan istirahat tidur tercukupi nyeri sebagai pemberian obat.
- Melaporkan kondisi fisik 2. Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan
baik fekkuensi.
- Melaporkan kondisi psikis 3. Cek riwayat alergi
baik 4. Pilih analgenik yang diperlukan atau kombinasi
dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu.
5. Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan
beratnya nyeri.
- 6. Tentukan analgetik pilihan rute pemberian dan
- dosis optimal.
7. Pilih rute pemberian secara iv-im untuk
pengobatan nyeri secara teratur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah
pemberian analgesik pertama kali
9. Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
nyeri hebat.
10. Evaluasi efektifitas analgesik tanda dan gejala
(efek sampingan)