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RESUMO HAB-CIRRGICAS 5 S.
Feridas e curativos
- Pele: formada pela derme e epiderme.

->Epiderme: possui 5 faixas celulares: (1) crnea mais externa, queratinizada (mais
ou menos queratinizada, a depender do tecido); (2) Lcida; (3) Granulosa; (4) Espinhosa (mais
espessa); (5) Basal (rica em melancitos).

->Derme: possui vasos, msculo piloeretor, tecido conjuntivo, disco de Meissner,

colgeno, etc. Possui duas camadas: (1) Camada papilar e (2) Camada reticular.

- Funes da pele: integridade do corpo; proteo contra infeces, leses ou traumas;

absorver e excretar lquidos; manter a temperatura corprea; sintetizar vit D; rgo do
sentido.

- Feridas: podem ser cirrgicas ou acidentais; podem ter espessura parcial (apenas na
epiderme) ou total (entra na derme ou no subcutneo, e s vezes em tendo ou osso).

-> Feridas abrasivas(escoriaes, raspagem) so mais superficiais, cicatrizam e

geralmente no deixam cicatrizes (geralmente s acometem a epiderme).

-> Feridas incisas (cortantes) lineares com bordas regulares. So provocadas por
agentes cortantes, como faca, bisturi, lminas, etc. Tem predomnio do comprimento sobre a
profundida, com bordas regulares e ntidas, geralmente retilneas. Na ferida incisa, o corte em
geral possui profundidade igual de um extremo outro da leso, enquanto que na ferida
cortante, a parte mediana mais profunda.

-> Feridas corto-contusa o agente no tem corte to acentuado, sendo que a fora
do traumatismo que causa a penetrao do instrumento, como por exemplo o machado.

-> Feridas perfurantes so ocasionadas por agentes longos e pontiagudos, como

prego, punhal, alfinete.

-> Feridas prfuro-contusas so as ocasionadas por arma de fogo, podendo existir

em dois orifcios, o de entrada e o de sada (quando entra e sai, chama-se transfixantes).

->Feridas lcero-contusas os mecanismos mais frequentes so a compresso (a pele

esmagada de encontro ao plano subjacente), ou por trao: por rasgo ou arranchamento
tecidual. As bordas so irregulares, com mais de um ngulo. Ex: mordida de cachorro.

->Feridas perfuro-incisas provocadas por instrumentos perfuro-cortantes que

possuem gume e ponta, ex: punhal.

-> Equimoses e hematomas na equimose, h rompimento dos capilares, porm sem

perda da continuidade da pele, sendo que no hematoma, o sangue extravasado forma uma
cavidade.

-> Feridas penetrantes quando a ferida penetra numa cavidade (ex: peritnio;
pleura).
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Cicatrizao

- Fases da cicatrizao

-> (1) Fase inflamatria (at 24h) inicia-se no exato momento da leso. O sangue
traz plaquetas, hemcias e fibrinaocorre Em seguida, os mastcitos liberam histamina, o que
causa vasodilatao. H formao de cogulo, que estabelece uma barreira impermeabilizante
que protege da contaminao. Com a leso tecidual, h liberao de histamina, serotonina e
bradicinina que causam vasodilatao e aumento do fluxo sanguneo local, formando os sinais
flogsticos.

-> (2) Fase proliferativa (at 1 ms) composta de 3 eventos que sucedem a fase
inflamatria: a) neo-angiognese, fibroplasia e epitelizao. Esta fase tem formao de tecido
de granulao (constitudo de leito capilar, fibroblastos, macrfagos, colgeno, fibronectina e
cido hialurnico. Esta fase se inicia por volta do 3 dia da leso.

-> (3) Fase de maturao (1 ano e 3 meses) nesta fase h dois eventos: (a) Contrao
da ferida e (b) remodelamento. Na contrao da ferida, os fibroblastos se tornam
miofibroblastos e puxam as bordas da ferida para cicatrizao, causando retrao da rea
lesada. No remodelamento, ocorre um equilbrio entre degradao do colgeno antigo e
sntese de novo colgeno. A nova pele jamais ser to resistente quanto anterior.

- Existem 3 processos pelos quais uma ferida pode cicatrizar, dependendo da quantidade de
tecido lesado ou danificado e da presena ou no de infeco. : (1) Cicatrizao por primeira
inteno; (2) Cicatrizao por segunda inteno e (3) Cicatrizao por terceira inteno.

-> Primeira inteno (unio primria) - este tipo de cicatrizao ocorre quando as
bordas da ferida so apostas ou aproximadas, havendo perda mnima de tecido, ausncia de
infeco e edema mnimo. Quando as feridas cicatrizam-se por primeira inteno, a formao
de tecido de granulao no visvel. Ex: ferimento suturado cirurgicamente.

-> Segunda inteno (granulao) - Neste tipo de cicatrizao ocorre perda excessiva
de tecido e presena de infeco. O processo de reparo, neste caso, mais complicado e
demorado. Esse mtodo de reparo tambm denominado cicatrizao por granulao, pois no
abscesso formam-se brotos minsculos chamados granulaes.

-> Terceira inteno (sutura secundria) - caso uma ferida no tenha sido suturada
inicialmente ou as suras se romperam e a ferida tem que ser novamente suturada. Isso feito
pelo cirurgio que, aps a drenagem do material, promove a aproximao das bordas.

**Cicatriz hipertrfica (respeita os limites da leso) X Queloide (ultrapassa os limites da leso)

->O queloide formado por uma produo descontrolada de colgeno, e este exagero
na produo faz com que a cicatriz, em vez de planta, fique em alto relevo e invada a pele
ntegra, ultrapassando os limites originais da leso. J a cicatriz hipertrfica um tipo de
cicatriz que se assemelha a um queloide, mas no to intensa e regride com o tempo,
ficando plana na maioria das vezes dps de alguns meses.

Tipos de curativos
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- Curativo um procedimento em rea lesada com objetivo de bom resultado cicatricial

proporcionando conforto e segurana ao paciente. O curativo mais simples e natural lavar
com gua e sabo (o sabo ideal o sabo neutro).

*H2O2 -> ferida superficial. Sofre efeito da catalase (presente nos tecidos e no sangue)

*Desbridamento - a remoo de tecidos desvitalizados para preparar o leito da ferida para a

cobertura definitiva. O desbridamento tem trs objetivos principais que so (1) remover o
tecido necrosado ou matria estranha do leito da ferida (otimizando potencial de cura) (2)
prevenir a infeco e (3) corrigir a restaurao irregular do ferimento.

- Enzimas cicatrizantes

-> Colagenase (solo ou com ANTB) - A colagenase indicada para o desbridamento de

feridas, digerindo e removendo o tecido necrosado e, consequentemente, promovendo o
processo de cicatrizao. O tecido necrosado est fixado superfcie da ferida atravs de
filamentos de colgeno e s pode ser removido enzimaticamente aps a digesto desses
filamentos.

-> Fibrinolisina A fibrinolisina uma enzima ltica que hidrolisa a fibrina e exsudatos
fibrinosos em compostos separados de molculas mais simples. A ao ltica da fibrinolisina
difere de uma protease porque os produtos resultantes da quebra enzimtica so compostos
de molculas grandes que no so facilmente absorvidos pelo corpo, no produzindo ento
reaes indesejveis locais ou gerais. A fibrinolisina no ataca enzimaticamente os tecidos
saudveis e no irrita a granulao do tecido. Por isso, no h aes adversas sobre o
processo de cicatrizao e recuperao

-> Desoxirribonuclease - A desoxirribonuclease uma enzima que hidrolisa

especificamente as molculas de cido desoxirribonucleico (DNA) e
desoxirribonucleoprotenas. Estas substncias so os principais componentes dos exsudatos
purulentos e por isso a quebra em polinucleotdeos mais simples ajuda a liquefao no
processo de necrose do exsudato purulento e facilita sua remoo dos ferimentos.

- Outras substncias:

-> cido linoleico exerce um importante papel quimiotxico para macrfagos; regula
a produo de colagenase; favorece o desbridamento autoltico no leito da ferida, induzindo a
granulao e podendo acelerar o processo de cicatrizao.

-> Lecitina - A lecitina de soja, alm de proteger, mantm a hidratao dos tecidos e
auxilia nos processos cicatriciais da pele

-> Vitamina A - interfere na cicatrizao provocando lise das membranas lisossmicas,

estimulao dos fibroblastos e deposio de colgeno.

-> Vitamina E - atua como antioxidante e protege a membrana celular da ao de

radicais livres.

- Tipos de feridas:

-> Aberto So realizados em ferimentos descobertos e que no tm necessidade de

serem ocludos. Algumas feridas cirrgicas (aps 24 horas), cortes pequenos ou escoriaes,
queimaduras, etc. So curativos em feridas sem infeco, que aps tto permanecem abertos
(sem proteo de gaze). Ex.: curativo de intracath, ferida cirrgica limpa
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-> Fechado curativo que aps a limpeza da ferida e aplicao do medicamento

fechado ou ocludo com gaze ou atadura. Simples, mais comum.

-> Compressiva o que faz compresso para estancar hemorragia ou vedar bem
uma inciso. Curativos para quando a tendncia dos retalhos soltar.

-> Com irrigao nos ferimentos com infeco dentro da cavidade ou fstula, com
indicao de irrigao com solues salinas ou anti-sptico. A irrigao feita com seringa.

**A ferida cicatriza melhor quando est mida.

-> Com drenagem nos ferimentos com grande quantidade de exsudato. Coloca-se
dreno, tubos, cateteres ou bolsas de colostomias.

- Drenos so estruturas para remover lquidos ou gases de cavidade, ferida ou abscesso.

-> OBJETIVOS DOS DRENOS: (1) Permitem a sada de ar e secrees (sangue, soro, linfa, fluido
intestinais); (2) Evita infeces profundas nas incises; (3) So introduzidos quando existe ou
se espera coleo anormal de secreo.

- Tipos de drenagem:

a) Aberta dreno laminar coberto por curativo de gazes. Ex: penrose.

- Penrose: um dreno de borracha, tipo ltex, utilizado em cirurgias que implicam em
possvel acmulo local de lquidos infectados, ou no, no perodo ps-
operatrio. Seu orifcio de passagem deve ser amplo e posicionado
menor distncia da loja a ser drenada, no utilizando o dreno por
meio da inciso cirrgica e, sim, por meio de uma contrainciso.
B) Fechada em caso de leses pleuropulmonares. Ex: dreno tubular
em sistema de selo dgua.
C) Aspirao em prticas cirrgicas. Sistema de vcuo ou bomba de aspirao.
- Tipos mais comuns de dreno
A) Laminar penrose (funciona por capilaridade, no succiona)
B) Tubular
C) Suco ex: Portovac e Jackson Pratt.
- Portovac composto por um sistema fechado de drenagem ps-operatria,
de polietileno, com resistncia projetada para suco contnua e suave. Usado para drenagem
de lquido seroso ou sanguinolento.

- Jackson Pratt drenos com reservatrio JP, que funciona com presso
negativa com uma forma de pra.

Ns cirrgicos
- N cirrgico o entrelaamento organizado e inteligente das pontas do fio cirrgico com o
objetivo de uni-las e fix-las. Um n cirrgico composto
por (pelo menos) 3 semi-ns: 1 conteno; 2
fixao; 3 segurana.

- (1) Comum: pode ser Antideslizante (n quadrado) ou

Deslizante (n torto).
- (2) Duplo (de cirurgio)
- (3) Em roseta
- (4) Por toro (fios de metal)
- (5) De sapateiro
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- (6) N de ancoragem (autoblocante)

N antideslizante (quadrado) - Exercendo uma tenso uniforme nas
extremidades da sutura, assegurando que o no acabe como um quadrado e
no como duas meia-voltas (resultantes de uma tenso desigual nas duas
extremidades durante a laada). Sentidos contrrios nos semi-ns.

N deslizante (torto) no constitui um n seguro. Como segurana este n

exige, obrigatoriamente, um terceiro semin.

N de cirurgio (duplo)
- feito com primeiro semin com 2 laadas (auto-esttico). basicamente
igual ao quadrado, exceto que a primeira sutura consiste em duas laadas,
podendo tambm ser reforado pr ns adicionais. usado quando a

primeira laada do n quadrado no puder ser fixa em posio devido

tenso excessiva da borda do ferimento, usado na maioria dos
procedimentos e suturas.

- Vantagens: Propriedade auto-esttica e maior segurana; Desvantagens:

maior volume, dificuldade de apertar (maior ndice de quebra do fio); 2
semins de cirurgio no tm vantangens

N em roseta

- Especialmente usado para ancorar as extremidades de fios em suturas

intradrmicas. Frequentemente realizado com auxlio de um instrumento
cirrgicos (tcnica mista). Algumas vezes se interpe um pequeno
segmento de tubo para se evitar que o n penetre na pele (pela tenso
exercida na linha de sutura)

N por toro

- Utlizado em fios metlicos. Suas extremidades devem ser cortadas no

sentido perpendicular e encurvadas para dentro da ala de semins.
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Tcnicas para confeco de ns

Suturas interrompidas
- Nas suturas de um modo geral, deve-se usar a fora o suficiente APENAS para aproximar as
bordas da leso at que se toquem, sem fora excessiva ou insuficiente)

- Vantagens das suturas interrompidas:

(1) O desfazimento de um n NO compromete o restante da sutura;

(2) Provoca menos isquemia da sutura (menor isquemia nos espaos internos, enquanto que
na sutura contnua todo o tecido puxado, e, desta forma, h maior isquemia);

(3) So menos impermeveis (drenagem a drenagem ocorre entre os pontos. A sutura

contnua mais impermevel, h menos drenagem, o que favorece formao de edema. A
sutura interrompida prefervel, por ex, no DM em que j h uma dificuldade na circulao);

(4) H menos reao a corpo estranho (h menos fio ao longo da ferida).

- Desvantagens da sutura interrompida:

(1) Mais demorada e mais trabalhosa (sutura contnua sempre mais rpida).
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Sutura simples

- Deve-se procurar fazer os ns do mesmo lado da borda da leso, com distncia

fixa mdia de 1cm entre um ponto e outro. A distncia entre a entrada e a sada
da agulha no deve ser menor que 5mm (menos que isso tem risco alto de
soltar).

*Dica: metade da distncia entre os pontos

*O n NO pode ficar na linha de sutura (isso um princpio cirrgico),

devendo ficar lateralmente.

Sutura em X (ponto cruzado)

- Sutura Donatti (pontos em U vertical) um ponto longe e mais profunda .

Entra longo e sai longe simetricamente, depois para voltar entrar perto (mais
superficialmente) e sai perto (tbm mais superficialmente).

- Sutura em pontos de Algower um variante de Donatti.

- Sutura Wolff (pontos em U horizontal)

Suturas contnuas
- As suturas contnuas so mais rpidas, porm, se um ponto soltar, toda a sutura ir soltar (ao
contrrio das suturas interrompidas).

- Sutura contnua simples (Kurschner)

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- Sutura contnua ancorada

- Sutura contnua em U horizontal (colchoeiro/barra gregra)

- Sutura intradrmica

-
Sutu
ra
cont
nua
circu
lar
(em
bols
a de
taba
co)
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RESUMO HABILIDADES CIRRGICAS - FIOS DE SUTURA

Podem ser classificados quanto:

ORIGEM
A- Biolgico/Animal: catgut , seda.

B- Sinttico - Nylon, Poliester, Poliglactina (Vicryl)

C- Metlico - ao inoxidvel
Cirurgias em reas sseas (bucomaxila, torcicas).

ASSIMILAO
A- Absorvveis
- Curtssimo Tempo: Catgut Simples (7a 10 dias)
- Curto Tempo: Catgut cromado (15 a 20 dias)
- Mdio Tempo : Poliglactina (Vicryl) (50 a 70 dias)
- Moderado Tempo: Poliglecaprona (Monocryl) (90 a 120 dias)
- Longo Tempo: Poligliconato (Maxon) (150 a 180 dias)

B-No Absorvveis
Algodo, linha, nylon, seda, poliester, polipropileno, ao (ao o nico
totalmente no reabsorvvel).
Esses causam fibrose discreta e absoro ao longo dos anos.
**Deve-se avaliar o tempo de cicatrizao daquele tecido e o tempo de absoro do fio
utilizado**

PROPRIEDADES FSICAS
A- Estrutura
Monofilamentar (Catgut, Nylon, Poliester, Ao)
Multifilamentar (Algodo, Linho, Seda, Poliglactina)

B- Absoro de Lquidos
Catgut
Multifilamentares
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C- Dimetro
Maior = 6
0,4 mm = 0 [se for 4-0 4x mais fino]
Menor = 12-0

D- Fora Tensil [rompem mais facilmente]

Menor, nos biolgicos (Catgut, algodo, linho, seda)
Intermediria, nos sintticos (Poliglactina, Nylon)
Maior, no ao (Ao inoxidvel)

E-Coeficiente de Frico [quanto maior, mais leso tecidual]

Menor nos monofilamentares no absorvveis.
**No fgado por exemplo no se deve usar seda, porque tem alta frico
e pode les-lo**

F- Memria: quanto maior, mais rgido (nylon, polipropileno) e requer mais ns.

Catgut/Categute
Um dos fios mais usados em suturas at agora. Muito usado na
obstetrcia.
Elstico, pouco resistente.
preparado a partir de intestino delgado de caprinos ou bovinos.
um material capilar, multifilamentoso, composto de muitas tiras que
so torcidas em mquinas, polidas de maneira a ter uma superfcie regular e
macia que parecem ser de fio monofilamentoso.
tratado com formaldedo e esterilizado por radiao ionizvel.

A absoro do categute aps seu implante obedece a um mecanismo

de duas partes:
-Primeiro a perda da tenso de estiramento resulta na
separao molecular por ao de cidos hidrolticos e atividades colagenoltica;
-Segundo, a digesto e absoro so feitos por enzimas
proteolticas que ocorre tardiamente.

Devido a sua composio de colgeno, o categute estimula uma

significante reao tipo corpo estranho nos tecidos. O categute possui uma
grande variao na absoro e na perda da tenso superficial, o que o coloca
em posio de inferioridade quando comparado com os fios sintticos
absorvveis.
Uma absoro prematura acontece quando o categute
exposto s secrees cidas (pepsina) do estmago, ambiente infectado, ou
tecidos muito vascularizados.

Vantagens - muito bom manuseio, porm quando molhado, escorrega

e enfraquece.
Desvantagens - reao inflamatria que provoca ocasionando a
irregularidade na absoro.

Seda
Seda multifilamentar e d menos reao.
A seda obtida da larva do bicho da seda. Est disponvel na forma torcida ou
tranada. Pode ser tratada por imerso em leo vegetal, cera ou silicone, a fim
de diminuir a capilaridade.
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Apesar de ser classificada como uma sutura no absorvvel, ela pode ser
absorvida a longo prazo. (Sofre fagocitose em 2 anos)

Vantagens: barata, excelente manuseio, e boa segurana nos ns.

Desvantagens: maior reao tecidual que outros materiais no absorvveis.
Pode servir de "nidus" no sistema urinrio, ou promover lceras quando na luz
de rgos do sistema gastrintestinal.

A cera ou o silicone diminuem a segurana dos ns, e ela fica mais fraca
quando molhada. recomendada para unir tecidos em presena da
contaminao.

Algodo
O algodo possui fibras naturalmente torcidas.
-Vantagens: aumentar sua tenso de estiramento quando molhado.
Outras vantagens incluem uma melhor segurana nos ns que a seda, perda
lenta da tenso de estiramento (50% em 6 meses e 70% em dois anos).

-Desvantagens: provoca uma reao tecidual semelhante da seda,

potencializa infeces, muito capilar e seu manuseio no muito bom.

Vicryl (Poliglactina 910)

uma fibra sinttica, tranada, composta de cido gliclico e lctico
tem maior uso e menor reao.
Absorvido em mdia em 2 meses (at 70 dias).
Sua absoro no depende do dimetro da sutura.
mais forte que o categute, e bem tolerado em muitas condies diferentes
em feridas.

Monocryl
Similar ao vicryl, mas demora mais para ser absorvido.

Nylon
Muito bom por suas caractersticas fsicas, monofilamentar, de boa
resistncia, no quebra com n, d pouco arrasto tecidual. ( da seda que d
muito arrasto tecidual por ser multifilamentar.)
Nylon escorrega pelo tecido - ponto positivo. Menos chance de
sangramentos.
Sofre degradao enzimtica 20% ao ano.
Devido ao menor arrasto tecidual precisa de mais ns (mnimo 6)
enquanto a seda precisa de 3.

Ao Inoxidvel
atualmente a nica sutura metlica com alguma aceitao. Est disponvel
nas formas monofilamentosa ou torcida.

Vantagens: no promove reao inflamatria nos tecidos, possui maior

tenso de estiramento de todos os materiais quando implantado nos tecidos,
possui a maior segurana nos ns de todos os materiais, pode ser
autoclavado, e recomendado para tecidos com cicatrizao lenta. A forma
monofilamentosa pode ser usada em feridas contaminadas e infectadas.
Desvantagens: tendncia a cortar os tecidos, manuseio pobre
(principalmente para atar os ns), quebra quando torcido muitas vezes no
mesmo ponto e promove necrose tecidual pelo movimento dos tecidos contra
as pontas no flexveis.
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N CIRRGICO
Conteno
Fixao
Segurana

OBSERVAES IMPORTANTENTES
Os fios multifilamentares do mais reao
Quanto menos fio utilizado melhor, afinal todos os fios tm em alguma reao
A parte mais superficial da pele se cicatriza primeiro, as mais profundas
demoram mais.

MELHOR FIO DE SUTURA

1- Maior Fora Tensil
No deve quebrar
2- Menor Arrasto Tecidual
3- Menor deslizamento e Memria
4- Menor grau de Inflamao Tecidual
5- Menor multiplicao de microrganismos
- Quanto menor a absoro de
gua menor a multiplicao de
microrganismos e portanto,
menor a inflamao
6- Menor custo

TIPOS DE AGULHAS
Agulha cilndrica menos traumtica (no
desgarra como a triangular).

Coro cabeludo e sola do p - mais triangular.

As agulhas cirrgicas so feitas de ao
inoxidvel e so compostas pelo fundo, corpo e
ponta.

O dimetro das agulhas um fator importante a

ser considerado:
Deve ser comprida o suficiente para abranger os dois lados da inciso;

As agulhas mais retas so usadas em tecidos prximos a superfcie e nos intestinos.

As agulhas curvas so mais convenientes para feridas pequenas ou profundas ou em
cavidades.

O tipo da ponta tambm deve ser considerado na escolha das agulhas:

-As agulhas no traumticas so arredondadas e sem bordas e geralmente so
usadas para rgos parenquimatosos, tecido adiposo e msculo.
-as agulhas traumticas so cortantes e indicadas para tecidos com maior
resistncia como tecido fibroso e pele.

ASSEPSIA
Ausncia de matria infectante mediante mtodos fsicos e qumicos
Vestimentas (capote ou avental cirrgico)
Luvas
Campos cirrgicos
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Instrumentais
Guias (direcionadores) de foco cirrgico

**Autoclave: esterilizao mida (maioria dos instrumentos)

Esterilizao por radiao - luvas e agulhas **

ANTISSEPSIA
Procedimentos e uso de agentes qumicos profilticos evitando a colonizao
ou destruindo microrganismos patognicos por determinado tempo.
Melhor agente:
-ao bactericida e bacteriosttica
-ao permanente por vrias horas
-baixo ndice de hipersensibilidade

Agentes Antisspticos
-lcool Etlico: bactericida, fungicida, virucida e sem ao residual.
-Iodados: lcool iodado: bactericida, bacteriosttico, com ao residual
Sabe-se que causa muitas reaes e leses, de forma que quase no
mais utilizado.
-Clorexidina: efeito mais rpido e ao residual por 6 a 8 horas.
-Nitrato de prata: duas gotas a 1% em recm-nascidos.
-gua oxigenada
usada criteriosamente para remoo de detritos e depois usa-se SF.
usado apenas superficialmente (no usado em cavidades)

CLASSIFICAO DE SPAULDING
Artigos Crticos
Penetram na pele e mucosas, alm de regies estreis (sangue).
Agulhas e cateteres > tem que sofrer esterilizao

Artigos Semicrticos:
Entram em contato com pele ntegra e mucosas.
Laringoscpios, Mscaras anestsicas, tubos, endoscpios > desinfeco de
alto grau (cido peractico)

Artigos No Crticos
Entram em contato com pele ntegra
Tensimetro, oxmetro desinfeco leve (lcool)

TCNICAS DE ANTISSEPSIA
Degermaco:
Remoo de detritos e impurezas por lavagem e escovao (gua e sabo).

Fumigao
Disperso de desinfetantes

Desinfeco
Destruio ou inibio de germes patognicos com substncias antisspticas
(lcool, clorexidina)

MTODOS DE ESTERILIZAO
Fsicos
(Industrial) - Radiao ionizante (materiais termosensveis)
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(Hospitalar) - Por meio do Calor

Seco
Estufa; Flambagem

Calor mido
Fervura, autoclave.

CENTRO CIRRGICO
Unidade hospitalar para realizao de atividades cirrgicas, recuperao ps-
anestsica e ps-operatria imediata.
Setor crtico respaldado por princpios de microbiologia que
garantem menor risco de contaminao.

Escovao (antissepsia) pr-operatria

Objetivos: Remover detritos; Eliminar microbiota transitria e
reduzir a permanente.
Pr-lavagem
Unhas
Dedos individualmente
Palma das mos
Dorso das mos
Antebraos
*** Esse um passo que deve ser realizado apenas com as mos
com gua e sabo. Tem como objetivo eliminar a chamada sujidade
(detritos maiores). **

Sequncia da Antissepsia
Quadro abaixo

Existe um
sentido correto (sempre
de distal para proximal)
at o cotovelo.
Primeiro lava-se as unhas,
esfregando-as; lava
interdigital (entre todos os
dedos); dorso da mo;
regio palmar da mo;
dorso do antebrao; regio
anterior do antebrao;
cotovelo. Sempre da
parte interna para
externa ou vice-versa,
uma mo toda primeiro
depois a outra ou uma e a
outra alternado,
escovando at o cotovelo.
Aps a escovao, pode
se afirmar que a
antisepsia foi feita.
Deve durar de 2 a
5 minutos.
Aps a lavagem, ficar
sempre com as mos para cima e o enxague da mo feito sem encostar na
torneira. Est pronto para entrar para sala de cirurgia.
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No se PODE ENCOSTAR A MO EM NENHUM LOCAL MAIS APS O ENXAGUE

Ao entrar na sala, a circulante (tcnica de enfermagem), abre o capote (vestimenta

estril que no pode encostar se no contamina) e dentro dele h uma compressa.

Pegue a compressa e enxugue as mos (cada lado da compressa usado para

enxugar um membro), mantenha as mos sempre para cima.

Pegue agora o capote pelo lado certo, afaste para no contaminar, vista e amarre. Por
fim, cala a luva, tambm esteril.

Sala Cirrgica
Algum dos componentes de
uma:
- Mesa cirurgica
- Equipo para
anestesia
- Equipo de
medicamentos e mesa
auxiliar
- Eletro cautrio
- Harper
(cesto para
colocao do lixo).
- Focos cirrgicos
(os guias,
espcies de maanetas, dos
focos so estreis e, portanto,
deve atentar-se para no o
contaminar)

INSTRUMENTOS

Pinas Homeostticas
A hemostasia temporria pode ser
executada, no decorrer da cirurgia, com
instrumentos preensores, dotados de travas,
denominados pinas hemostticas. Prendem a
extremidade do vaso seccionado ate que a
hemostasia definitiva seja feita, geralmente por
ligadura feita com fios. Na medida do possvel,
devem pinar apenas o vaso, com um mnimo de
tecido adjacente. Tambm levam os nomes dos
seus criadores; sendo muito semelhantes entre si,
diferindo em pequenos detalhes. So diferenciadas,
quase sempre, pelo desenho e ranhuras da parte
interna de seus ramos preensores.

As pinas hemostticas mais frequentemente

utilizadas na nossa rotina so:
Kelly
Halstead
Pina hemosttica pequena, de
 16

ramos preensores delicados, prestam-se muito bem para pincamento de vasos de

menor calibre, pela sua
preciso.

Porta Agulha
Mayo-Hegar
O porta-agulhas de Mayo-Hegar e semelhante s pinas
hemostticas clssicas, e preso aos dedos pelos anis presentes em suas
hastes e possui cremalheira para travamento, em presso progressiva.
Porem a sua parte preensora e mais curta, mais larga e na sua parte
interna as ranhuras formam um reticulado com uma fenda central, no
sentido longitudinal.

Mathieu
O porta-agulhas de Mathieu difere muito do anterior, na sua forma,
por nao possuir aneis nas hastes tem a abertura da parte prensora limitada,
pois ha uma mola em forma de lamina unindo suas hastes, o que faz com
que fiquem automaticamente abertos, quando nao travados. Sao
utilizados presos a palma da mao, o que os fazem abrir, se
inadivertidamente for empregada forca excessiva durante a sua manipulacao.
Sua melhor indicacao seria para sutura de estruturas que oferecem pouca
resistencia a passagem da agulha.

Oslen
Hegar

O
porta-
agulhas
de
OLSEN
-HEGAR tem como caracteris tica reunir, num so instrumento, as funcoes do
porta-agulhas e da tesoura para corte dos fios. Abaixo da porcao
que prende agulha ha as laminas que cortam os fios. Durante a confeccao
do no instrumental, ocasionalmente o fio pode se interpor as laminas, sendo
cortado de forma acidental, motivo pelo qual muitos evitam seu uso.
 17

MEDICINA NARRATIVA

O conceito de narrativa pode ser definido como um conjunto de estruturas lingusticas

e psicolgicas transmitidas cultural e historicamente, delimitadas pelo nvel do
domnio de cada indivduo e pela combinao de tcnicas sociocomunicativas e
habilidades lingusticas.
Aspecto Histrico: Rita Charon fundou em 2000 o Programa de Medicina Narrativa na
Columbia University College of Physicians and Surgeons.
Conceito segundo Charon- 2013: uma prtica clnica fortificada pela capacidade de
saber o que fazer com as histrias.
Via de humanizao da prtica mdica
uma ferramenta para intensificar e qualificar a dimenso dialgica e hermenutica
na prtica mdica.
Relevncia: Abordagem integrada, construindo uma argumentao com base em
casos e suas experincias clnicas, discutindo e demonstrando, por meio delas, a
capacidade interpretativa e teraputica do uso da narrativa como uma ferramenta na
clnica.
Medicina narrativa e TICA: A importncia da narrativa no mundo social advm no
apenas do que as pessoas falam, mas tambm do como elas falam, na medida em
que por meio da narratividade que vamos conhecer, entender, mas, sobretudo, dar
sentido ao prprio mundo social em que vivemos

A Medicina Narrativa foi proposta por Rita Charon , como um modelo para uma
prtica mdica humana e efetiva. Essa autora criou o termo Medicina Narrativa para
designar uma medicina praticada com competncia narrativa e marcada por uma
compreenso de situaes narrativas complexas entre mdicos, pacientes, colegas e o
pblico. A doena e o ato de curar so, em parte, atos narrativos. Aqui, a doena no
vista apenas como um evento fisiopatolgico so consideradas tambm as sequelas
pessoais, emocionais, relacionais e ontolgicas da falta de sade
Necessrio para a narrativa: combinao de habilidades textuais, criativas e afetivas.
Benefcios da Medicina narrativa
Relao O mdico e ele mesmo: A reflexo sobre o que o mdico vivencia ao
cuidar dos pacientes proporciona ao profissional uma maior confiana, uma
capacidade de reconhecer e prevenir erros e o desenvolvimento do
compromisso tico com os pacientes.
O mais poderoso instrumento teraputico o prprio mdico: A Medicina
Narrativa fornece prtica mdica um instrumento para compreender como
os eventos da vida de uma pessoa influenciam o processo sade-doena, ao
mesmo tempo em que propiciam a construo e fortalecimento do vnculo
teraputico.
Auxilia o mdico a desenvolver o altrusmo, o respeito, a lealdade, a
humildade, a coragem e a confiana
Compreender o ponto de vista do paciente, imaginar o que ele est passando,
deduzir o que ele necessita, numa postura de respeito pela pessoa doente,
 18

O mdico com habilidades narrativas habitualmente confirma o valor do

paciente, prestando ateno seriamente ao que ele fala. Demonstrar
preocupao com o paciente, concentrando-se no que ele diz favorece uma
aliana teraputica efetiva. Isso, estimula o paciente a falar fluentemente
sobre a doena no contexto de sua vida, o que pode gerar benefcio
teraputico
A Medicina Narrativa ajuda a preencher o espao que separa o mdico dos
pacientes, dele mesmo, dos seus colegas e da sociedade.

CRTICA DE RITA CHARON:

A converso da histria do paciente em relatos focados exclusivamente no
estabelecimento e curso da disfuno biolgica atual. A excluso das
percepes e entendimento do paciente a respeito de sua doena e seus
efeitos na vida cotidiana aponta para uma postura que desconsidera os
medos, as dvidas e o sofrimento.
A categorizao daquilo que dito pelo paciente como subjetivo, em
contraposio objetividade dos achados de exame fsico e resultados
laboratoriais.
A transformao dos pensamentos e sentimentos dos pacientes em elementos
patolgicos por exemplo, "tristeza" traduzida em "depresso".

Tpicos para a escrita:

Descrio do ambiente fsico,
Descrio do ambiente psicolgico,
Descrio da pessoa do doente,
Histria da doena atual, percepes,
Reflexo sobre a doena e a prtica mdica,
Avaliao do processo e da entrevista

O DESAFIO DA ESCRITA:
A relao mdico-paciente
Imaginar todo o contexto que o paciente est inserido ao narrar a histria
Encontrar palavras na narrativa para organizar o caos de uma doena
Medicina Narrativa: Repertrio Interpretativo
As repercusses sociais e econmicas da doena sobre o indivduo e sua
coletividade;
As expresses de culpa, o preconceito ou o risco existentes em algumas
situaes de adoecimento ou em algumas doenas;
Os sentimentos, construdos social e psicologicamente;
A perda de identidade ou de ruptura ocorrida no curso da vida por conta do
adoecimento;
Expectativas de cuidado

Para desenvolver nos estudantes as habilidades necessrias para uma relao mdico-
paciente compatvel com o modelo biopsicossocial, diversos recursos vm sendo
utilizados, como o ensino da psicologia mdica, o mtodo psicossociodramtico , os
grupos Balint e, mais recentemente, a Medicina Narrativa.
 19

O mdico est em constante contato, ora com a fragilidade, ora com a fora da vida. O
mdico tem uma posio privilegiada para se tornar escritor, uma vez que ele tem
contato com um riqussimo material humano. Tem a oportunidade de poder observar
um lado extremamente frgil da vida humana: pais com filhos malformados, crianas
com cncer, mulheres estreis, jovens deformados por queimaduras e toda sorte de
desgraas humanas. Por outro lado, pode presenciar o dom da vida no nascer uma
criana, na ressuscitao de um paciente com parada cardaca e na felicidade da cura
de uma doena maligna. Essas diversas situaes permitem um aprendizado mpar
sobre as relaes humanas
A narrativa mdica nos lana no terreno da subjetividade intrnseca relao mdico-
paciente e ao mesmo tempo nos instrumentaliza no processo de valorizao da
dimenso da palavra escrita
A Milena : (ABORDADO EM SALA DE AULA) um ensaio de Medicina Narrativa,
intitulado por Jaime Duclos H. e faz uma reflexo sobre o equilbrio que deve haver
entre a medicina interna, a cincia e a compreenso do ser humano. Ele relata sua
enriquecedora convivncia com uma paciente durante sete anos, recm falecida. Ele
descreve suas apreenses sobre o uso de formas invasivas de diagnstico e
tratamento e questiona o uso de repetidas admisses hospitalares no contexto de
uma doena crnica e progressiva. Respeitando a paciente, seus temores, suas
debilidades, suas crenas e seus valores, ele assumiu o compromisso de no intern-la.
Compromisso esse que, acredita, deve ir alm do prprio orgulho e da salvaguarda
profissional
Patografias:
Didtica baseada numa experincia vivida que passada aos outros, no sentido de
promover confiana e esperana.
Narrativas denominadas de "de positividade da mente", que toma a defesa da
necessria integrao corpo/mente, reconhecendo as funes curativas das
maneiras positivas de pensar.
Tipos de NARRATIVAS INSPIRADAS EM DOENAS:
Narrativas contingentes: apresentam crditos sobre as origens da doena, as
causas imediatas do evento mrbido e sobre os efeitos subsequentes do
adoecimento na vida cotidiana.
Narrativas morais :proporcionam descries das mudanas mediadas pela
relao indivduo, doena e identidade social, bem como dos mecanismos de
(re)estabelecimento do status moral ou de manuteno de uma distncia
social.
Narrativas centrais: revelam conexes entre as experincias leigas particulares
e nveis mais profundos de significado ligados ao sofrimento e doena

RELAO MDICO-PACIENTE NA ADOLESCNCIA

Breve reflexo sobre a medicina contempornea

Costuma-se partir do ponto de vista que a Medicina uma profisso que mesmo sustentada em bases
cientficas, como prtica em si no cientfica. No sculo XIX ganhou rigor, por conta da revalorizao dos sinais e
sintomas, da semiologia, da descrio de vrias doenas.
No sculo XX passou a ser controlada pelo Estado, com muitos investimentos para produo de
tecnologias e medicamentos, o que gerou grandes avanos. A prtica se fragmentou em especialidades e os
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mtodos diagnsticos avanaram. Surgiram procedimentos (radioimagens, endoscopias) em que pacientes e

mdicos nem chegam a se conhecer.
A prtica passa a ser direcionada pelo lado financeiro e a ser predominantemente biotecnolgica. Tudo
isso contribuiu para o deslocamento de ateno do doente para a doena. O foco inteiro passa a ser unicamente a
doena.
Houve transformao: tica deu lugar etiqueta (boas maneiras) e o paciente virou objeto, assim como
o mdico virou tcnico. A subjetividade foi deixada de lado, assim como a singularidade. A abordagem clnica foi
modificada: a histria da molstia atual deixa de investigar o que de fato molesta o sujeito e vira um questionrio
objetivo sobre um problema especfico.

Adolescncia, a mais delicada das transies

Diante de tudo que foi exposto, como abordar a adolescncia? Que desafios ela traz ao atendimento de
sade e como particularizar esse atendimento, como torn-lo singular?
O sujeito no deixar sua adolescncia em casa e possui particularidades e necessidades especiais no
atendimento a essa faixa etria, na qual est localizada a principal resistncia do pediatra e outros
profissionais.
Costuma-se dizer que os problemas comeam quando a criana entra na puberdade. De fato, ela invade o
corpo da criana, subvertendo tudo o que a sustentava at ento. A imagem do corpo e o ponto de onde
se visto sofrem mudanas. O corpo passa a ter outro estatuto. Colocam-se vrios apelos, respostas a
demandas que vm do campo do outro (do outro sexo, da sociedade, dos pais, dos professores, das
instituies).
As palavras que a criana antes tinha so insuficientes para nomear os acontecimentos em seu corpo. As
mudanas, a ecloso da puberdade, do sexo evidenciam um furo no saber, uma impossibilidade de
transmisso.
Existem duas tarefas que so praticamente desafios dessa idade, estabelecidas por Freud como centrais e
que servem de guia clnico, devendo o profissional estar atento a como o jovem as enfrenta: separao
dos pais e encontro com o real sexual. Para esse encontro, o adolescente nunca estar preparado. Diante
dessa lacuna do saber, se abrem vrias respostas possveis.

Relao mdico-paciente na adolescncia

Observa-se uma recusa, muitas vezes velada, dos profissionais de sade diante da clnica do adolescente.
Mais do que no abandonar, do que no recuar, trata-se de fazer um convite para se sentar mesa do
adolescente, resgatar seu gosto pelas palavras, para que ele possa se desvencilhar das nomeaes
impostas e inventar sua prpria lngua.
H atualmente um excesso de diagnsticos, de transtornos, cada um deles vinculado a um medicamento,
que vela as questes subjetivas, singulares. Os jovens costumam chegar no ambulatrio com etiquetas
impostas pelo discurso cientfico: diabtico descontrolado, portadora de transtorno bipolar, etc.
Na experincia clnica, o que um mdico pode oferecer ao paciente? Balint afirma que o principal
medicamento receitado o prprio mdico, mas adverte que os efeitos colaterais so desconhecidos.
O que um paciente quer quando procura um mdico? Balint afirma que toda doena tambm veculo
de um pedido de amor e de ateno. Na relao mdico-paciente, tanto o mdico como o paciente
ocupam posies diferentes, por isso preciso ateno para qual posio o mdico est tomando e vice-
versa.

Qual lugar ocupa o mdico?

So quatro lugares possveis: do poder, do no saber, de quem demanda algo e do saber. Cada uma
depende da circunstncia.
O lugar do saber (discurso universitrio) o de tradio. H a responsabilidade tcnica de diagnosticar, de
tratar; a transmisso e a explicao so muito valorizadas. O mdico pode tambm ocupar o lugar do
poder, de quem toma decises, de quem ordena. O saber desvanece diante de casos atpicos, pois o que
vale para 100 pode no valer para 1. J o poder aceitvel quando necessrio ter responsabilidade, mas
abre caminho para desvios na relao mdico-paciente.
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Um lugar perigoso o de quem demanda, que ocorre em especial quando o paciente est no lugar da
negativa, da resistncia, nas situaes de no adeso ao tratamento. comum encaminhamento de
pacientes Medicina do adolescente, motivado pela angstia do mdico diante de no adeso ao
tratamento. Quanto maior a insistncia, maior a resistncia. O mdico pede retorno, exames e obedincia
ao tratamento, em posio de angstia.
Um lugar complicado tambm o do no-saber, isto , no saber sobre o paciente e sua subjetividade.
Esse lugar o de algum que se permite escutar, facilitando a construo do vnculo, do lao
transferencial. Pode-se saber tudo sobre a doena mas nada sobre o paciente (sofrimento, angstia,
dvidas, medos). Deve-se ter como diretriz que o adolescente o especialista de si mesmo.

Qual o lugar do adolescente?

Tambm ocupa diferentes lugares: de quem demanda, da recusa, do sujeito e do objeto. O paciente,
quando vem ao mdico, quase sempre ocupa o lugar de quem demanda. O adolescente muito raramente
ocupa esse lugar.
O adolescente costuma ocupar o lugar da recusa. Ao perguntarmos o que o levou consulta, comum a
resposta no sei ou ela me trouxe, apontando para a me. Esta sim demanda do mdico que a ajude a
conseguir a adeso do filho, a obedincia aos ideais familiares. O mdico fica na posio de confronto com
o adolescente.
Deve-se interrogar se h demanda e quem demanda (o adolescente, os pais, outros profissionais de
sade, o prprio mdico) e abrir uma janela para a escuta, propiciando a emergncia de demandas
veladas, que s emergem com a construo da relao mdico-paciente.
As demandas do paciente, alm do campo tcnico e das necessidades teraputicas, devem ser
escutadas mas no diretamente atendidas, elaboradas com o paciente e devolvidas a ele.
O adolescente deve estar no centro da relao. Os pais so acolhidos, mas o jovem o paciente em
questo. Os pais so fundamentais, fornecem informaes de grande valia, alm de terem
responsabilidade sobre a sade dos filhos.
A relao do pediatra com a criana mediada em grande parte pelos pais. Essa particularidade tende a
priorizar a relao com os pais, marginalizando at certo ponto a criana, risco maior nas crianas mais
novas. Essa conduo problemtica pois o paciente deve estar no centro da ateno, por mais novo que
seja. Os pais traro seus preconceitos e a compresso que tm da criana, sustentada em suas prprias
crenas.
Isso exige reflexo e atitude elaborada do mdico. A afirmao de que o pediatra deve ser o advogado da
criana e do adolescente bastante correta. Ao avanar da idade, em especial na adolescncia, a relao
desloca-se pro paciente, que dever ser informado de aspectos diagnsticos e teraputicos, devendo ser
implicado e responsabilizado em seus cuidados. Apesar disso os pais no sero excludos.
Comumente o mdico se embaraa com questes ticas na clnica com adolescentes. H situaes
difceis, como uso de contracepo em adolescentes muito jovens, que no querem que os pais saibam
disso. Por outro lado, os pais querem muitas vezes que o mdico ocupe o lugar de conteno de um
adolescente transgressor.
Enfim, vrias situaes podem ocorrer, para as quais no h norma clara. O clnico deve avaliar, julgar,
tomar decises, mas nunca estar totalmente seguro. O referencial deve ser sempre o compromisso com
o paciente, com a cautela de no ser s testemunha deste, nem suporte para uma postura transgressiva.
O mdico no est a servio dos pais, tem por dever manter sigilo e fazer a defesa de seu paciente, o que
no significa dar apoio ou encobrir suas atitudes equivocadas. O manejo clnico, delicado e decidido, pode
facilitar a imprescindvel e dolorosa separao dos pais. O adolescente pode deixar o lugar de objeto,
desejado ou no, para ocupar o lugar de desejante. No lugar do sujeito ele pode se responsabilizar pelas
suas palavras, atos e vida.

A transferncia: centro da relao mdico-paciente

Na prtica clnica costume dar importncia para a construo de um vnculo. Freud trabalhou o conceito
de transferncia, que permite aprofundar o que se passa na relao mdico-paciente. Na transferncia
esto duas dimenses: afetiva (lao amoroso) e suposio de saber. Na relao mdico-paciente j h
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uma suposio do saber do mdico sobre a doena, sobre o que sinto, mas o lao transferencial vai alm,
supe um saber sobre o sujeito.
Apesar do lao transferencial, ocorrer muitas vezes aleatoriamente, sem que mdico e paciente
percebam, a sua constituio merece ateno do mdico, sobretudo em algumas situaes. A
adolescncia uma dessas, em especial quando h posio de recusa.
A recusa est em vrias condies clnicas e pode estar simulada na falta de adeso ao tratamento. O lao
da transferncia pode ser facilitado pela constituio do lao afetivo e o prprio saber tcnico do mdico.
Quando algum se dispe a falar algo sobre si e o outro se dispe a escut-lo, o lao est comeando a se
estabelecer.
Escutar significa abertura de um espao que permite o adolescente falar de si, possibilitando a percepo
de demanda que ultrapassa a resposta tcnica. O mdico deve saber que escutar no s ouvir, que nem
sempre o paciente fala por palavras, que preciso estar atento e disponvel para perceber o outro.
Na direo do tratamento, alguns pontos devem ser seguidos:
o O adolescente deve ser tratado como sujeito e no objeto
o A transferncia tem o saber e o amor. H suposio do saber atribuda ao mdico, que antecede
o encontro com ele. A relao afetiva se d com quem ocupa o lugar ao qual se supe saber. O
mdico deve ser acolhedor, estar atento e evitar exageros da relao afetiva.
o A relao no pode ser padronizada e no se sustentar em protocolos. A criatividade ganha
espao.

MAIS SOBRE A RELAO PACIENTE-MDICO E HUMANIZAO

Na dcada de 90 observou-se a necessidade da medicina recuperar os elementos subjetivos da

comunicao entre mdico e paciente, assumidos pela psicanlise de maneira imprpria e
esquecidos pela medicina, que seguiu um caminho predominantemente tcnico e com dados
objetivos.
Uma necessidade ainda muito recente de reduzir os efeitos nocivos de comportamentos
inadequados do mdico no contato com o paciente resultou no aumento de denncias e
tambm em aumento dos gastos com a sade. Pra reduzir os gastos, so feitos vrios estudos a
respeito da qualidade do servio de sade e das diretrizes de reorganizao do modelo
assistencial, incluindo o ponto de vista dos usurios do servio.
A relao paciente-mdico considerada produtora de ansiedade, principalmente pelas classes
populares, porque no costumam ter critrio objetivo de avaliao. Atualmente a relao
mdico-paciente tem sido focalizada como um aspecto-chave para a melhoria da qualidade do
servio de sade e desdobra-se em vrios componentes, como a personalizao da assistncia,
humanizao do atendimento e direito informao.
No Brasil s dois estudos merecem destaque, o primeiro sendo o de Sucupira (1981). Nessa
poca o Brasil tinha predominantemente 3 sistemas em paralelo: previdncia social, medicina
de grupo e centros de sade estaduais e municipais.
A anlise da autora, que tem como objeto o atendimento em puericultura, indica um padro de
escolha da clientela resultante da avaliao do problema desencadeador da necessidade de
busca do servio em confronto com as caractersticas dos sistemas de ateno disponveis. Foi
considerada condies fsicas, acessibilidade, eficcia, disponibilidade de profissionais e
medicamentos.
A concluso do estudo foi que a populao optava por servios mais adequados s necessidades
geradoras da busca do atendimento, incluindo aspectos da dimenso relacional.
Outro estudo foi o de Schraiber (1993), que analisou a tecnologia na medicina. O mdico passou
a valorizar a cincia e assim intelectualizar o saber. A medicina teria passado pela
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universalizao dos seus atos, tendo como objeto da sua cincia o doente que, nesta condio,
perdeu suas diferenas sociais para ser objeto do saber reconhecido cientificamente.

Mdicos como pacientes

So vrios exemplos de mdicos que relataram suas experincias. So poucos, mas os que
escreveram revelam como a formao mdica intensamente orientada para aspectos que se
referem anatomia, fisiologia, patologia e clnica, desconsiderando a histria da pessoa doente,
o apoio moral e psicolgico.
O primeiro ponto para reflexo diante disso relativo ao comportamento profissional do
mdico que deve incorporar cuidados ao sofrimento do paciente, talvez divergindo do mdico
clnico. No significa que ele tenha que virar psiclogo ou psicanalista, mas que, alm do suporte
tcnico-diagnstico, se faz necessrio sensibilidade pra conhecer a realidade do paciente,
estratgias que facilitem a adaptao ao estilo de vida exigido pela doena.
Isso exige implementao de mudanas visando a aquisio de competncias na formao dos
mdicos que, enquanto restrita ao modelo biomdico, encontra-se impossibilitada de considerar
a experincia do sofrimento como integrante da sua relao profissional.

Humanizao da prtica mdica

A doena interpretada no modelo biomdico como desvio de variveis biolgicas em relao
norma. Este modelo mecanicista considera os fenmenos complexos como constitudos por
princpios simples, isto , relao de causa-efeito, distino cartesiana entre mente e corpo,
minimizao dos aspectos sociais, psicolgicos e comportamentais.
A comunicao verbal e no-verbal os problemas que surgiram foram: a) incompreenso por
parte do mdico das palavras usadas pelo paciente pra expressar dor e sofrimento; b) falta ou
dificuldade de transmitir informao adequada ao paciente; c) dificuldade do paciente em aderir
ao tratamento.
Kleinman sugere que o mdico procure, primeiramente, compreender o modo de vida dos
pacientes e de seus familiares e em segundo lugar observe como interpretam a doena. O
processo de estabelecimento das relaes humanas com os pacientes concorre pra desenvolver
o sentimento de responsabilidade do mdico, bem como melhorar os resultados e a adeso ao
tto.
O vnculo tambm importante nesse sentido. O mdico que acompanha por muito tempo os
mesmos pacientes conhecer melhor uma determinada comunidade e a histria das famlias.
Ainda hoje os mdicos informam muito pouco sobre o estado de sade e as possibilidades de
tto, tendo um relacionamento paternalista, na qual o paciente depende do julgamento e das
ideias do mdico. Reivindicaes de movimentos mudaram isso, fazendo o mdico adotar um
modelo informativo.
O paciente passa a ser informado do diagnstico da prpria doena, as dificuldades de cura e
cabe a ele, a partir disso, decidir sobre o tto. O mdico, apesar disso ter trazido benefcios, passa
a ser um simples tcnico, que d informaes corretas pro paciente.
Superar esses dois modelos significa assumir um modelo de comunicao que implique
passagem de comunicao unidirecional para bidirecional, que vai alm do direito informao.
Esse terceiro modelo, comunicacional, exige mudana de atitude do mdico, no intuito de
estabelecer uma relao emptica e participativa que oferea ao paciente a possibilidade de
decidir na escolha do tto.

Possibilidade da abordagem Hermenutica

Em um passado prximo, com tradio de valorizao exagerada da cincia, se menosprezava a
experincia pessoal. As fontes de paixo explcitas do profissional eram a cincia e a arte. No
dava pra reconhecer a trajetria do ferido, do doente que tinha se tornado mdico, e com esta
marca se aproximava mais daquele que lhe procurava.
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Essa negao pode estar vinculada a uma certa necessidade de superioridade, de diferenciao:
observa-se, porm, que algumas formaes exigem que o profissional passe pela condio de
usurio.
Muitas abordagens psicoterpicas consideram como parte do processo de formao a
experincia enquanto usurio da tcnica, o lugar de paciente, de cliente. Um exemplo a
psicanlise: o psicanalista passa por processo teraputico motivado por angstia semelhante
quela que leva um cliente ao consultrio. Ele experimentou a trajetria da cura que ele
acompanha nos seus pacientes.
Nisso que entra a hermenutica. O processo de entender que o mundo construdo com lngua,
lingustica, significados, signos, os processos de comunicao do e entender que a compresso
de uma linguagem no est restrita linguagem verbal, mas inclui a corporal e a gestual.
O processo hermenutico composto de compreenso e explicao como duas fases
recorrentes e complementares. Tanto mdico quanto paciente esto na condio de explicar e
compreender a si mesmos e ao outro. Na medida em que o mdico assimila e assume esta
compreenso, se aproxima do paciente, recorre s vrias fontes de explicao e compreenso
da situao, inclusive a prpria histria.
Nessa perspectiva Bibeau considera que a interpretao pressupe um campo semntico
partilhado: vive-se um exerccio de partilha e aquele que interpreta a si mesmo pode ser um
ponto de vista possvel pro campo semntico. A interpretao no t acima do interpretado:
cada expresso concorre com sua interpretao.
Com isso tem-se uma nova proposta para a relao mdico-paciente: o mdico interpreta a
queixa trazida inicialmente pelo paciente, mas experimenta um exerccio de partilha do seu
saber com a queixa daquele que busca ajuda, e sua interpretao influenciada pelo paciente
como influencia a queixa.
necessrio o conhecido baseado no s na autoridade da cincia, mas uma nova concepo de
conhecimento mdico articulado com uma postura de autoridade-submissa daquele que
identifica na condio de paciente, cliente, usurio um saber decorrente da prtica ou da
experincia.
Nessa progresso de perspectivas faz-se um crculo hermenutico de explicaes, tomando uma
compreenso da experincia do doente, instaurado enquanto exerccio de partilha e fortemente
vinculada s relaes interpessoais constitudas na unidade ambulatorial ou hospitalar como um
todo, mas principalmente na relao como mdico, representante do saber intelectualizado,
tecnologizado e detentor de cura.